18
10.11.2017 1 Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. Stefan Frantz Auskultation des Herzens Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Physikalische Untersuchung des Herzens 2 Tasten des Herzspitzenstoßes 3 Aus: Bickley LS: Bates‘ großes Untersuchungsbuch. Thieme Stuttgart 4 Kardiale Auskultation 5 Membran vs. Trichter 6 Membran Trichter Membran Auskultation des gesamten Herzens Fester Druck auf Thorax Für hohe Töne (S1, S2), Aorten- und Mitralinsuffizienz Trichter Herzspitze & parasternal links leichte Auflage auf Thorax Für tiefe Töne (S3, S4); Mitralstenose

10 Klappenvitien Hauptvorlesung 2017...Atrio-ventrikular Klappen Klappen zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln Öffnen und erlauben den Blutfluss vom Vorhof in die Kammer während

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10.11.2017

1

Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz

Auskultation des Herzens

Inspektion

Palpation

Perkussion

Auskultation

Physikalische Untersuchung des Herzens

2

Tasten des Herzspitzenstoßes

3Aus: Bickley LS: Bates‘ großes Untersuchungsbuch. Thieme Stuttgart 4

Kardiale Auskultation

5

Membran vs. Trichter

6

Membran

Trichter

Membran Auskultation des gesamten

Herzens

Fester Druck auf Thorax

Für hohe Töne (S1, S2), Aorten- und Mitralinsuffizienz

Trichter Herzspitze & parasternal links

leichte Auflage auf Thorax

Für tiefe Töne (S3, S4); Mitralstenose

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2

Untersuchung am liegenden, entspannten

Patienten in angenehmer Umgebungstemperatur

Auskultation: Untersuchungspunkte Auskultation: Untersuchungspunkte

Interkostalraum Vitium

2. ICR re Aortenvitien

2. ICR li Pulmonalvitien

3. ICR li (Erbscher Punkt)

4. ICR re Trikuspidalvitien

5. ICR li Mitralvitien

Carotis Fortleitung Aortenvitien, Carotisstenose

Merkspruch: Anna Pulmonalis trinkt Milch um 22:45 Uhr

8

Auskultation in Linksseitenlage

9

Anwendung für

S3, S4 Mitralstenose

Sitzend, vornübergebeugt

10

Anwendung für

Aorteninsuffizienz

Herzzyklus – atriale Systole

11

Herzzyklus – isovolumetrische Kontraktion

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3

Herzzyklus – schnelle Auswurfphase

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Herzzyklus – langsame Auswurfphase

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Herzzyklus – isovolumetrische Relaxation

15

Herzzyklus – schnelle Ventrikelfüllung

16

Herzzyklus – langsame Ventrikelfüllung

17

Druckkurven

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4

Herztöne entstehen durch Vibrationen, die durch rasches An- und Abfluten des Blutstroms im kardiovaskulären System hervorgerufen werden.

Physiologische Herztöne

19

Physiologische Herztöne

20

1. Herzton (S1): Anspannung der Ventrikelwand► Schluss der Mitralklappe/(Trikuspidalklappe)

► 1. Segment: Mitralklappenschluss

► 2. Segment: Trikuspidalklappenschluss

2. Herzton (S2): Anspannung der Gefäßwurzel► Schluss der Aortenklappe (A2)/

Pulmonalklappe (P2)

► 1. Segment: Aortenklappenschluss

► 2. Segment: Pulmonalklappenschluss

Zuordnung der Herztöne zu EKG, Aortendruck, Apexkardiogramm & Jugularvenenpuls

21

AOP: Aortendruckpulskurve; AKG = Apexkardiogramm; KP = Karotispulskurve; LSR = linker Sternalrand; ÖT = Öffnungston;

Apex Linker Sternalrand

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 69

Physiologische Spaltung des 2. Herztons

22Aus: Bickley LS: Bates‘ großes Untersuchungsbuch. Thieme Stuttgart

3. Herzton (S3) (Diastole)► niederfrequent, mit Trichter über Apex

► entsteht im linken Ventrikel am Ende der schnellen Füllungsphase

► Bei Kindern physiologisch

► Bei Erwachsenen: Funktion des linken Ventrikels

Mitralöffnungston (MÖT) (frühdiastolisch)► hochfrequent, mit Membran am unteren

linken Sternalrand bis Apex Mitralstenose

Midsystolischer Klick (Systole)► mit Membran über Erb/Apex

Mitralklappenprolaps

Pathologische Herztöne

23

Austreibungston/Ejection Click (Frühe Systole):

► mit Membran über 2. ICRre bei Aortenstenose

4. Herzton (S4) (Prä-systolisch) ► niederfrequent, mit Trichter über Apex in

Linksseitenlage

► starke Vorhofkontraktion Ventrikelwandanspannung bei geschädigtem linken Ventrikel

Pathologische Herztöne

24

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5

Herzgeräusche entstehen durch hörbare Vibrationen, die bei

gesteigerter Turbulenz aufgrund eines beschleunigten

Blutflusses durch normale oder pathologische Öffnungen

eines Blutflusses durch eine verengte oder irreguläre Öffnung

in eine dilatierte Kammer oder ein Gefäß oder eines

Rückwärtsflusses durch eine insuffiziente Herzklappe, einen

Ventrikelseptumdefekt oder einen erhaltenen Ductus

arteriosus verursacht werden.

Auskultation: Herzgeräusche (1)

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 79

25

Auskultation: Herzgeräusche (2)

26

1. Zeitliches Auftreten: systolisch diastolisch kontinuierlich

2. Dauer früh-, mid/ meso-, spät-, holo/ pan-systolisch, -diastolisch

3. Konfiguration Bandförmig Crescendo-Decrescendo Spindelförmig

4. Lokalisation (Punctum maximum)

5. Ausstrahlung

6. Intensität

Grad Beschreibung

1/6 Nur zu hören, wenn länger eingehört

2/6 Leise, sofort hörbar

3/6 mittellaut

4/6 fühlbar

5/6 Hörbar, wenn Stethoskop vom Thorax abgehoben

6/6 Ohne Stethoskop hörbar

Intensität von Herzgeräuschen

27

Pathophysiologie von Herzgeräuschen: Aortenstenose

28Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75

29

Pathophysiologie von Herzgeräuschen: Mitralinsuffizienz

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75

Pathophysiologie von Herzgeräuschen

30

Mitral-insuffizienz

Aorten-stenose

Aorten-insuffizienz

Mitral-stenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie; McGraw-Hill. Deutsche Ausgabe: M. Möckel ABW-Wissenschaftsverlag Berlin, S. 75

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6

Häufige Herzgeräusche

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

31Loscalzo J: Harrisons Kardiologie 32

Häufige Herzgeräusche

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

PräsystolischesCrescendo

Apex:Mitralstenose

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

33Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

34

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

35

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

36

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

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7

Häufige Herzgeräusche

37

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

38

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

39

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

40

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

41

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

Häufige Herzgeräusche

42

Präsystolisches Crescendo

Apex:Mitralstenose

Holo-/Pan-Systolikum Apex:Mitralinsuffizienz

Ejection Click + Spindelförmiges Systolikum

2.ICR re:Aortenstenose

Ejection Click +Spindelförmiges Systolikum

2.ICR li:Pulmonalstenose

Diastolisches Decrescendo

2.ICR re:Aorteninsuffizienz

MÖT + annähernd band-förmiges Diastolikum

Apex:Mitralstenose

Loscalzo J: Harrisons Kardiologie

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8

Welches Geräusch hören Sie?

43

1. Aortenklappenstenose

2. Aortenklappeninsuffizienz

3. Mitralklappenstenose

4. Mitralklappeninsuffizienz

Differentialdiagnosen

Medizinische Klinik und Poliklinik IDirektor: Prof. Dr. Stefan Frantz

Klappenvitien im Erwachsenenalter

Atrio-ventrikular Klappen

Klappen zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln

Öffnen und erlauben den Blutfluss vom Vorhof in die Kammer während der Diastole

Schließen und Verhindern den Rückfluss von Blut vom Ventrikel in die Vorhöfe in der Systole

Segelklappen Mitralklappe: 2 Segel

Trikuspidalklappe: 3 Segel

Atrio-ventrikular Klappen Taschenklappen

Klappen zwischen linkem Ventrikel und Aorta bzw. rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie

Öffnen und erlauben den Blutfluss vom Ventrikel in die Aorta/ Pulmonalarterie während der Systole

Schließen und Verhindern den Rückfluss von Blut in den Ventrikel während der Diastole

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9

Taschenklappen Klappen-Ebene

Häufigkeit betroffener Klappen

Nkomo et al, Lancet, 2006

Betroffen Klappen in Europa

Iung et al, EHJ, 2003

Aortenklappe Mitralklappe Multiple Klappen Trikuspidal- bzw. Pulmonalklappe

Überleben mit Klappenerkrankung

Nkomo et al, Lancet, 2006

Aortenstenose

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10

Ein normale Aortenklappe ist über 2 cm² groß

Normale Aortenklappe

Die Klappe ist stark verengt, wenn sie <1 cm² ist

Was ist eine Aortenstenose?

Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

Heart Team

Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

Heart Team

Luftnot: Dyspnoe Angina pectoris

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Bewusstlosigkeit: Synkope

Angina pectoris

Schwindel, Synkope

Dyspnoe

Symptomatik: Trias!

Diagnostik: Auskultation Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

V.a. Aortenstenose

Heart Team

Aortenklappenstenose – Graduierung

Je enger ein durchströmterQuerschnitt ist, desto höherist die Geschwindigkeit beigleichem Volumen

Kontinuitätsgleichung: Der Fluss (Volumen/Zeit) ist

konstant.

A1 x v1 = A2 x v2

Aortenklappenstenose – Graduierung

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Aortenklappenstenose – Graduierung

Mittlerer Gradient (mmHg)

Fluss-geschwindig-

keit

Fläche (cm²)

Normal 1,0 – 2,0 >2,5

Leicht <20 2,5 – 2,9 >1,5

Mittel 20-40 3,0 – 4,0 1,0 – 1,5

Schwer >40 >4,0 <1,0

Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

V.a. Aortenstenose

V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit

Heart Team

Transösophageale Echokardiographie: Normale Aortenklappe

Normalbefund Aortenstenose

Transösophageale Echokardiographie: Aortenstenose

Normalbefund Aortenstenose

Transösophageale Echokardiographie Transösophageale Echokardiographie

Normalbefund Aortenstenose

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13

Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

V.a. Aortenstenose

V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit

Heart Team

Nachweis Therapiebedürftigkeit

Invasive Diagnostik

Invasive Druckgradientenmessung bei Aortenstenose

Linker Ventrikel

Aorta

vor OP nach OP

Diagnostischer Pfad

AnamneseKlinische Untersuchung

EKG, Labor, TTE

TEE / 3D-TEE

Herzkatheter

V.a. Aortenstenose

V.a. Therapiebedürftigkeit oder Nachweis Therapiebedürftigkeit

Nachweis Therapiebedürftigkeit

Heart Team

Nachweis / Ausschluss KHK

Prognose bei Aortenstenose

Konservativ keine Veränderung der Prognose bei symptomatischem Patienten

Kathetergestützter Klappenersatz (TAVI)

Offen operativ Herzchirurgie

Therapie

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Hohes Lebensalter

Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion

Niereninsuffizienz

Z.n. Schlaganfall

Lungenfunktionsstörungen

Vorherige Bypass-OP

Entscheidung über weiteres Vorgehen (OP, TAVI) abhängig von Risikofaktoren

Risikofaktoren für Herzklappen-OPTAVITranscatheter-Aortic Valve Implantation

TAVITranscatheter-Aortic Valve Implantation

TAVI TAVI-Operation

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Partner Trial

Leon et al, NEJM, 2010

TAVI in Europa

Vergleich TAVI vs. offene Operation bei Hochrisiko-Kollektiv

Adams et al, NEJM, 2014

Nebenwirkungen

Empfehlung der TAVI Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

Mitralinsuffizienz

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MitralklappenanatomieMitralinsuffizienzPathogenese

Anatomische Angriffspunkte Klappensegel Sehnenfäden Papillarmuskel Mitralklappenring

Erkrankungen: Endokarditis Rheumatisches Fieber Mitralklappenprolaps Myokardinfarkt Ventrikeldilatation (rel. MI)

Ursachen der Mitralinsuffizienz

Normal FunktionelleMI

Mitralklappen-prolaps

“Flail Leaflet“

Mitralinsuffizienz – Symptome

Akute Mitralinsuffizienz Das Herz und die Lungengefäße können sich nicht

adaptieren

akute Dyspnoe bis hin zum Lungenödem

Chronische Mitralinsuffizienz Durch die langsame Entstehung können sich das Herz

und die Lungengefäße zunächst anpassen, erst wenn die Kompensation überschritten ist kommt es zu Symptomen

Dyspnoe, Palpitationen, Leistungsschwäche

Mitralinsuffizienz – Auskultation

Apikal holosystolisches Geräusch

Ausstrahlung in die Axilla

S1 S2 S1

Mitralinsuffizienz

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Medikamentös: ACE-Hemmer Ca++-Antagonisten

Interventionell: Mitraclip

Chirurgisch: Mitralklappenersatz Mitralklappenrekonstruktion

Therapie Mitralinsuffizienz

VoelkerKlappenfehler Teil 2 Folie 97

Niedrigere operative Mortalität

Verbesserte Langzeitprognose

Reduziertes Risiko der Endokarditis

Weniger thromboembolische Komplikationen

Besserer Erhalt der LV-Funktion

MitralklappenrekonstruktionVorteile

98

Auftreten von Symptomen

LV <60 %

LVESD > 45 mm

LA-Vergrößerung

Auftreten von Vorhofflimmern

OP-Indikation bei Mitralinsuffizienz

99

Mitraclip

Mitraclip Op Mitraclip Prozedur

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JaNein

Operation (Wiederherstellung wenn möglich)

Symptome

Nein

LVEF ≤60% oder LVESD ≥45 mm

Ja

LVEF >30%

Kein Ansprechen auf medizinische Therapie

Nein

Neues Auftreten oder AF oder SPAP >50mmHg

Ja Nein

Medizinische Therapie

Behandlung der Herzinsuffizienz/ Mitraclip

Nein

Ja

Nein

Follow-up

Hohe Wahrscheinlichkeit dauerhafter Reparatur, geringes chirurgisches

Risiko, und Vorhandensein von Risikofaktoren

JaNein

Dauerhafte Klappenreparatur ist wahrscheinlich und geringe

Komorbidität

JaJa

Therapiealgorithmus schwere chron. MI