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12.11.2013 1 Sylt Bad Griesbach St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover 2165209/12 Asklepios Westklinikum (Hamburg) Behandlung der arteriellen Hypertonie - Möglichkeiten und Grenzen Alessandro Cuneo Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern: Essentielle Hypertonie http://www.gbe-bund.de/oowa921- install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=32415666&numme r=663&p_sprache=D&p_indsp=6024&p_aid=28462926#SOURCES 2012

12.11.2013 Behandlung der arteriellen Hypertonie ... · Kempner Diät (Reis, Obst) Lumbodorsale Sympathektomie 1950ger Rauwolfia serpentina Ganglionblocker Angiotensin II Rezeptor

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12.11.2013

1

Sylt Bad Griesbach St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover

2165209/12

Asklepios Westklinikum (Hamburg)

Behandlung der arteriellen Hypertonie -

Möglichkeiten und Grenzen

Alessandro Cuneo

Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern: Essentielle Hypertonie

http://www.gbe-bund.de/oowa921-

install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=32415666&numme

r=663&p_sprache=D&p_indsp=6024&p_aid=28462926#SOURCES

2012

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Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern: Essentielle Hypertonie

http://www.gbe-bund.de/oowa921-

install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=32415666&numme

r=663&p_sprache=D&p_indsp=6024&p_aid=28462926#SOURCES

Häufigste Diagnosen in Prozent der Behandlungsfälle in Arztpraxen in Nordrhein - Allgemeinmediziner-: Essentielle Hypertonie

http://www.gbe-

bund.de/gbe10/express.prc_expr?p_aid=73283024&p_uid=gast&p_sprachkz=D&p_var=0&nummer=638&p_indsp=&p_ityp=H&p_hlpnr=2&p_lfd_nr=16&p_s

prache=D&p_news=&p_janein=J

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Geschätzte Anteile der Erkrankungen, die potenziell durch

Änderungen der Lebensgewohnheiten vermeidbar wären

{Willett, 2002, Science, 296, 695-8}

Hypertensiver Notfall - Symptomatik

{Zampaglione et al., 1996, Hypertension, 27, 144-7}

systolisch >180 oder

diastolisch >120 mmHg

verbunden mit drohendem

Organschaden

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Hypertonus Risikofaktor für Hypertensive Notfälle

{Zampaglione et al., 1996, Hypertension, 27, 144-7}

Definition und Klassifikation von

Praxisblutdruckwerten (mmHg)

Blutdruck Systolisch Diastolisch

Optimal < 120 und < 80

Normal 120-129 und/oder 80-84

Hoch normal 130-139 und/oder 85-89

Hypertonie Grad 1 140-159 und/oder 90-99

Hypertonie Grad 2 160-179 und/oder 100-109

Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110

Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}

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Stratifizierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos in

Kategorien

{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}

Andere

Risikofaktoren,

Asymptomatischer

Endorganschaden

oder Erkrankung

Blutdruck (mmHg)

Hochnormal

SBD 130-139

oder DBD 85-89

Hypertonie 1°

SBD 140-159

oder DBD 90-99

Hypertonie 2°

SBD 160-179

oder DBD 100-109

Hypertonie 3°

SBD ≥ 180

oder DBD ≥ 110

Kein zusätzlicher

Risikofaktor Niedriges Risiko Moderates Risiko Hohes Risiko

1-2 Risikofaktoren Niedriges Risiko Moderates Risiko Moderates- bis

hohes Risiko Hohes Risiko

≥ 3 Risikofaktoren

Niedriges-

moderates

Risiko

Moderates- bis

hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko

Endorganschaden,

Niereninsuffizienz 3

oder Diabetes

Moderates- bis

hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko

Hohes- sehr

hohes Risiko

Symptomatische KHK,

Niereninsuffizienz ≥4

oder Diabetes mit

Endorganschaden/Risi

kofaktoren

Sehr hohes

Risiko

Sehr hohes

Risiko

Sehr hohes

Risiko

Sehr hohes

Risiko

Blutdruckziele - bei hypertensiven Patienten

Zielwerte

(mmHg) Empfehlungen

Syst. <140 Patienten mit niedrigem - moderaten Risiko und < 80 IB

Syst. <140 Patienten mit Diabetes IA

Syst. <140 Patienten mit Z.n. TIA oder Schlaganfall IIaB

Syst. <140 Patienten mit KHK IIaB

Syst. <140 Patienten mit diabetischer oder nicht-diabetischer NI IIaB

Syst. 140-150 ältere <80 Jahre mit syst. RR ≥160 mmHg IA

Syst. <140 -

individuell rüstige ältere <80 Jahre vs. gebrechliche ältere <80 Jahre IIbC

Syst. 140-150 >80 Jahre und RR ≥160 mmHg, wenn dazu in der Lage IB

Diast. <90 immer empfohlen, außer bei Diabetikern <85 mmHg,

anzuraten ist ein diastolischer Druck 80-85 mmHg IA

{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}

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Reduzierung der Todesfälle verursacht durch kardiovaskuläre

Erkrankungen in Beziehung zur wissenschaftlichen Fortschritten

ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

NHBPEP National High Blood Pressure Education Program

Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63

Fortschritte in der Behandlung des arteriellen Hypertonus

{Chobanian, 2009, N Engl J Med, 361, 878-87}

1940ger

Thiocyanate (Nitroprussid-Natrium)

Kempner Diät (Reis, Obst)

Lumbodorsale Sympathektomie

1950ger

Rauwolfia serpentina

Ganglionblocker

Veratrum Alkaloide

Hydralazin (Dhydralazin)

Guanethidin

Thiaziddiuretika (HCT)

1960ger

α2-Adrenerge Rezeptor Agonisten

(Clonidin, Moxonidin, Methyldopa)

Spironolacton

β-Adrenerge Rezeptorantagonisten (β-

Blocker)

Karotissinustimulation (AP)

1970ger

α1-Adrenerge Rezeptor Antagonisten (Urapidil)

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitioren

(ACE-Hemmer)

1980ger

Calcium Antagonisten

1990ger

Angiotensin II Rezeptor Blocker (AT-

Blocker)

Endothelin Rezeptor Antagonisten

2000er

Renin Inhibitoren

DASH Diät

2010er

Renale Enervierung

Barorezeptor Stimulation

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Schema CPU - AWHH

{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}

unverzügliche Blutdrucksenkung

der MAD sollte um 25 % in Minuten

bis Stunden gesenkt werden

Maligne Hypertonie

{Lane et al., 2009, Am J Hypertens, 22, 1199-204}

Die maligne Hypertonie ist ein hypertensiver Notfall

klinisch definiert als sehr hoher Blutdruck in Zusammenhang mit

ischämischen Organschaden: Auge, Niere, Herz, Gehirn

Häufigkeit ist gering, die absolute Anzahl der Fälle hat sich in den letzten 40

Jahren nicht verändert

Die 5 Jahres Überlebensrate nach Diagnosestellung einer malignen

Hypertonie hat sich signifikant verbessert

Niedrigere Blutdruckziele

Strengere Blutdruckkontrollen

Neue antihypertensive Medikamente

Der Endorganschaden kann teilweise unter Behandlung regredient sein,

jedoch bleibt die Langzeitprognose schlecht, besonders wenn eine

eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt

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Sekundärer Hochdruck

Obstruktives Schlafapnoesyndrom

Chronische Nierenerkrankungen

Primärer Hyperaldosteronismus

Nierenarterienstenose

Phäochromozytom

Cushing-Syndrom

Hyperparathyreoidismus

Coarctation aortae

Schwergradige periodische Atmung vom Cheyne-Stokes-Typ mit

schwergradigen O2-Entsättigungen bis 76 % bei einer durchschnittlichen O2-

Sättigung von 91 % - 82-jährige Frau

zur Verfügung gestellt von N. Muth, Schlaflabor, AWHH

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Therapie

Das primäre Behandlungsziel des arteriellen Hypertonus ist die

Verhinderung kardiovaskulärer Erkrankung und Tod

Begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren steigern das mit dem

Hypertonus verbundene Risiko und machen eine noch aggressivere

Behandlung erforderlich

{August, 2003, N Engl J Med, 348, 610-617}

Therapeutischer Ansatz in der Initiierung der

antihypertensiven Therapie

{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}

Risikofaktoren,

Begleiterkrankungen,

Endorganschäden

Blutdruck (mmHg)

Hochnormal

SBD 130-139

oder DBD 85-89

Hypertonie 1°

SBD 140-159

oder DBD 90-99

Hypertonie 2°

SBD 160-179

oder DBD 100-109

Hypertonie 3°

SBD ≥ 180

oder DBD ≥ 110

Keine zusätzlichen

Risikofaktoren

Keine RR Intervention

Lebensstiländerung mehrere

Monate

Danach: + RR Medikamente bis

<140/90

Lebensstiländerung

mehrere Wochen

Danach: + RR

Medikamente bis <140/90

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Sofort: + RR

Medikamente bis

<140/90

1-2 Risikofaktoren

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Keine RR Intervention

Lebensstiländerung mehrere

Wochen

Danach: + RR Medikamente bis

<140/90

Lebensstiländerung

mehrere Wochen

Danach: + RR

Medikamente bis <140/90

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Sofort: + RR

Medikamente bis

<140/90

≥ 3 Risikofaktoren

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Keine RR Intervention

Lebensstiländerung mehrere

Wochen

Danach: + RR Medikamente bis

<140/90

Lebensstiländerung

+ RR Medikamente bis

<140/90

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Sofort: + RR

Medikamente bis

<140/90 Endorganschaden,

Niereninsuffizienz 3 oder

Diabetes

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Keine RR Intervention

Lebensstiländerung

+ RR Medikamente bis <140/90

Lebensstiländerung

+ RR Medikamente bis

<140/90

Symptomatische KHK,

Niereninsuffizienz ≥4 oder

Diabetes mit

Endorganschaden/Risikof

aktoren

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Keine RR Intervention

Lebensstiländerung

+ RR Medikamente bis <140/90

Lebensstiländerung

+ RR Medikamente bis

<140/90

Lebensstiländerung

mehrere Monate

Sofort: + RR

Medikamente bis

<140/90

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10

Effekt der Blutdrucksenkung

Die Vorteile der Blutdrucksenkung wurden zunächst für kurzfristige

Behandlung des malignen Hypertonus gezeigt, danach konnten diese für

alles Stadien des Hypertonus nachgewiesen werden

Studien, die Patienten mit Stadium 1 oder 2 des arteriellen Hypertonus

eingeschlossen hatten, zeigten, dass eine

Senkung des systolischen Blutdrucks um 10-12 mmHg

und des diastolischen Drucks um 5-6 mmHg

das Risiko eines Schlaganfalls um 40 %,

das Risiko einer koronaren Herzerkrankung um 16 %

und das Risiko des kardiovaskulären Todes um 20 %

reduzieren konnten

{Kannel, 1992, Eur Heart J, 13 Suppl G, 34-42}

2417406/13

37-jährige Frau

Anamnese

BMI 23 kg/m2

Gesundheitsuntersuchung —> Blutdruck erhöht

zur Bestätigung Durchführung einer LZ-Blutdruckmessung

Gesamt im Mittel 160/100 mmHg

Tag im Mittel 162/104 mmHg, Nacht 154/87 mmHg

Absenkung 5/17 %

Medikation: Cipralex 10 mg und L-Thyroxin 75 µg

Vater Schlaganfall mit 55 Jahren, Hypertonus und Schwester Hypertonus

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37-jährige Frau - Causal Glomerulär Albumin G1/A2

Laborparameter

Serum / Plasma

CRP (<5,0 mg/l) 0,8

Kreatinin (0,6-1,1 mg/dl 0,8

GFR (CKD-EPI > 60 ml/min) >90

Natrium (135-145 mmol/l) 139

Kalium (3,4-4,5 mmol/l) 4,14

HbA1c (DCCT; 4,8-5,9) 5,2

Triglyzeride (< 150 mg/dl) 55

Cholesterin (< 200 mg/dl) 168

HDL-Choleseterin (>45 mg/dl) 50

LDL-Choleseterin (<130 mg/dl) 108

Blutbild (EDTA - Blut)

Leukozyten (3,5-9,8 /nl) 5,3

HB (13,5-17,5 g/dl) 13,9

Thrombozyten (140-360 /nl) 321

Hormone

TSH (0,27-4,20 mU/l) 1,03

Urin-Untersuchungen

U-Kreatinin (0,36-1,5 g/l 2,05

Laborparameter

Urin-Teststreifen

U-Leukozyten (negativ /µl)

negativ

U-Erythrozyten (negativ /µl) negativ

U-Nitrit (negativ) negativ

U-Glukose (<0,5 g/l) <0,5

U-Eiweiß (negativ g/l) negativ

U-Ketonkörper (negativ) negativ

U-pH-Wert (5,0-7,5) 7,0

Proteinurie-Diagnostik

U-Eiweiß (<150 mg/l) 176

U-Albumin (<20 mg/l) 62

U-Eiweiß/Krea (<100 mg/g Krea) 85,9

U-Albumin/Krea (<20 mg/g Krea) 30,3

Endokrinologie

Aldosteron (40-310 ng/l stehend) 178

Renin direkt (5,1-38,7 pg/ml aufrecht) 20,4

Aldosteron/Renin (ARQ ≤50) 8,7

Metanephrin (Plasma <90 pg/ml) 42

Normetanephrin (Plasma <180 pg/ml) 20

37-jährige Frau

FCDS

NA rechts im Abgang unauffällig (RI 0,64)

NA links unauffällig (RI 0,69)

Nieren bds normal groß

MRT NA

Keine hämodynamisch relevanten Stenosen der NA

bis knapp 3 cm distal des Abgangs aus der Aorta

abdominalis, keine fibromuskuläre Dyspepsie

Apnea Link

Apnoe/Hypopnoe-Index 2 (<5/h)

Risikoindikator 4 (<5)

Niedrigste Entsättigung 94 %

TTE LV nicht dilatiert, keine Hypertrophie

Aortenwurzel unauffällig

Fundoskopie Fundus hypertonicus I°, Papillenexcavation

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Lebensstilmodifikation - Training

EvaluatioN eines Vorhersageparameters Der medizinischen

LeistUngsdiagnostik füR den TrAiningserfolg von PatienteN mit arteriellem

Hypertonus durch Bestimmung der Critical power-KurvE (ENDURANCE-

Register)

Cuneo & Schneider: Prüfprotokoll 1.5- ENDURANCE-Register {Fagard, 2011, Prog Cardiovasc Dis, 53, 404-11}

Vorgehen bei Hypertonie

{Appel et al., 1997, N Engl J Med, 336, 1117-24}

RR 140-159/90-99mmHg RR 160/100mmHg

Lebensstilmodifikationen

Alkoholkarenz

DASH DIät (Früchte, Gemüse, wenig Fett)

Körperliche Aktivität (5-7x/Woche)

Salzreduktion (5g/Tag)

Gewichtskontrolle (BMI<25kg/m2)

Kombinationstherapie für die meisten

Patienten

+ Lebensstilmodifikation

ACE-Hemmer

AT1-Blocker

beta-Blocker

Ca-Kanalblocker

Diuretikum

Beginn einer Monotherapie

ACE-Hemmer

AT1-Blocker

beta-Blocker

Ca-Kanalblocker

Diuretikum

Hinzufügen einer 3. Substanz

Compliance überprüfen

Dosisoptimierung

Hinzufügen einer 2. Substanz Hinzufügen einer vierten Substanz/Indikation

zur technischen Blutdruckbehandlung

Hinzufügen einer 3. Substanz

Compliance überprüfen

Dosisoptimierung

Überprüfung eines sekundären arteriellen

Hypertonus

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Indikationen zur Therapie

{Appel et al., 1997, N Engl J Med, 336, 1117-24}

Diabetes mellitus ACEI, AT1B, CA

Zustand nach Schlaganfall

Zustand nach Myokardinfarkt

Angina pectoris

Herzinsuffizienz

Chronische Niereninsuffizienz

Alle RR-senkenden Klassen

BB, ACEI

BB, CA

Diuretika, BB, ACEI, AT1B,

Aldosteronantagonisten

AT1B, ACEI

Schwangere Frauen - Präeklampsie

{Regitz-Zagrosek et al., 2011, European Heart Journal, 32, 3147-3197}

Labetalol* i.v. ist das Medikament der Wahl

Metoprolol wird auch empfohlen

Nitroprussidnatrium oder Nitroglycerin als i.v. Medikation

Schwangerschaft

α-Methyldopa

Nifedipin

*Labetalol besitzt eine Arzneimittel-Zulassung für Österreich.

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Aktuelle Technologie Stand Mai 2013

Technologie

Medtronic

Simplicity

CVRx Barostim

neo system

St. Jude Medical

EnligHTN

Covidien One

Shot

Boston Scientific

Vessix

ReoCor Mecial

Paradise

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EnligHTN

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EnligHTN - 4 Minuten Ablationszeit

GREAT - GSR Veränderung des Praxisblutdrucks in

Bezug zum Ausgangswert

Boehm | ESC 2013

Mahfoud F et al., Eur Heart J 2013 April

* ≥ 150 mm Hg in Diabetes † ≥ 100 mm Hg DBP

p < 0.001 for all values except; P = 0.001 SBP ≥ 180, 12m; p = 0.0005 DBP ≥ 180, 12m

n=612 n=468 n=78 n=391 n=313 n=51 n=91 n=79 n=9

≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180†

3 months 6 months 12 months

mm

HG

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17

GREAT - Global SIMPLICITY registry (GSR)

Veränderung des 24-LZ-RR in Bezug auf den Praxis Ausgangsblutdruck

Boehm | ESC 2013

Mahfoud F et al., Eur Heart J 2013 April

p < 0.0001 for all time points except; p=0.0456 SBP ≥ 140 mm Hg, p=0.7611 DBP ≥ 140 mm Hg (12m); p=0.0677 SBP ≥ 160/150 mm Hg, p=0.7838 DBP ≥ 160/150 mm Hg (12m); p=0.0001 and p=0.0036 SBP ≥ 180/100 mm Hg (3m + 6m) and p=0.0007 and p=0.0017 DBP ≥ 180/100 mm Hg (3m + 6m) ** Sample size for >180/100 at 12 months too small to be shown (n=2)

n=288 n=198 n=35 n=181 n=132 n=25 n=24 n=18

3 months 6 months 12 months

≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥180† ≥160*

mm

HG

**

SIMPLICITY

Ergebnisse – Veränderung des Praxisblutdrucks über 36 Monate (N=88)

Krum | ESC 2013

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…keine so neue Idee

{Braunwald, 2011, EuroPCR}

Barorezeptorstimulation

{Briasoulis and Bakris, 2013, EuroIntervention, 9, R136a-R139}

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19

Barorezeptorstimulation

{Briasoulis and Bakris, 2013, EuroIntervention, 9, R136a-R139}

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Kooperation mit

Hausarzt

Hohe prozedurale

Expertise

PTA in Bereitschaft

Regionale Hypertonusversorgung in AWHH

Patientenmanagement

Sekundäre Hypertonie

Diagnostik

Untersuchung der

Nierenfunktion

Dialyse in Bereitschaft

Ambulante

Patienten-

untersuchung

Hypertensiologe

Nephrologe

Interventioneller

Kardiologe/

Radiologe

40

Website zuletzt besucht 01.11.2013

Kooperationspartner im

Hypertoniezentrum:

Hypertensiologe I: Dr. Alessandro Cuneo

Hypertensiologe II: Dr. Rainer Zahorsky

Endokrinologie Asklepios Klinik St. Georg,

Medizinische Klinik I, Prof. Dr. med. Dirk

Müller-Wieland Ansprechpartner: Prof. Dr.

Martin Merkel

Kooperationspartner

Nephrologie Asklepios Klinik Altona, Dr.

med. K. Ahmadi-Simab Ansprechpartnerin:

A. von Elling

Kooperationspartner Neurologie Asklepios

Klinik Altona, Prof. Dr. Joachim Röther

Kooperationspartner Radiologie; Visiorad

im Asklepios Westklinikum Dr. Maik

Jörgensen

Kooperationspartner Labormedizin,

Medilys im Asklepios Westklinikum Dr. H.-

J. Lögering

Kooperationspartner Pädiatrie Asklepios

Klinik Nord Priv.-Doz. Dr. Norbert Veelken

Kooperationspartner Gynäkologie,

Asklepios Klinik Altona Frauenklinik Prof.

Dr. Volker Ragosch