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12.11.2013
1
Sylt Bad Griesbach St. Georg (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover
2165209/12
Asklepios Westklinikum (Hamburg)
Behandlung der arteriellen Hypertonie -
Möglichkeiten und Grenzen
Alessandro Cuneo
Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern: Essentielle Hypertonie
http://www.gbe-bund.de/oowa921-
install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=32415666&numme
r=663&p_sprache=D&p_indsp=6024&p_aid=28462926#SOURCES
2012
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Ausgewählte Hauptdiagnosen und ihre 10 häufigsten Nebendiagnosen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern: Essentielle Hypertonie
http://www.gbe-bund.de/oowa921-
install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=i&p_aid=32415666&numme
r=663&p_sprache=D&p_indsp=6024&p_aid=28462926#SOURCES
Häufigste Diagnosen in Prozent der Behandlungsfälle in Arztpraxen in Nordrhein - Allgemeinmediziner-: Essentielle Hypertonie
http://www.gbe-
bund.de/gbe10/express.prc_expr?p_aid=73283024&p_uid=gast&p_sprachkz=D&p_var=0&nummer=638&p_indsp=&p_ityp=H&p_hlpnr=2&p_lfd_nr=16&p_s
prache=D&p_news=&p_janein=J
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Geschätzte Anteile der Erkrankungen, die potenziell durch
Änderungen der Lebensgewohnheiten vermeidbar wären
{Willett, 2002, Science, 296, 695-8}
Hypertensiver Notfall - Symptomatik
{Zampaglione et al., 1996, Hypertension, 27, 144-7}
systolisch >180 oder
diastolisch >120 mmHg
verbunden mit drohendem
Organschaden
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Hypertonus Risikofaktor für Hypertensive Notfälle
{Zampaglione et al., 1996, Hypertension, 27, 144-7}
Definition und Klassifikation von
Praxisblutdruckwerten (mmHg)
Blutdruck Systolisch Diastolisch
Optimal < 120 und < 80
Normal 120-129 und/oder 80-84
Hoch normal 130-139 und/oder 85-89
Hypertonie Grad 1 140-159 und/oder 90-99
Hypertonie Grad 2 160-179 und/oder 100-109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90
{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}
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Stratifizierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos in
Kategorien
{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}
Andere
Risikofaktoren,
Asymptomatischer
Endorganschaden
oder Erkrankung
Blutdruck (mmHg)
Hochnormal
SBD 130-139
oder DBD 85-89
Hypertonie 1°
SBD 140-159
oder DBD 90-99
Hypertonie 2°
SBD 160-179
oder DBD 100-109
Hypertonie 3°
SBD ≥ 180
oder DBD ≥ 110
Kein zusätzlicher
Risikofaktor Niedriges Risiko Moderates Risiko Hohes Risiko
1-2 Risikofaktoren Niedriges Risiko Moderates Risiko Moderates- bis
hohes Risiko Hohes Risiko
≥ 3 Risikofaktoren
Niedriges-
moderates
Risiko
Moderates- bis
hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko
Endorganschaden,
Niereninsuffizienz 3
oder Diabetes
Moderates- bis
hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko
Hohes- sehr
hohes Risiko
Symptomatische KHK,
Niereninsuffizienz ≥4
oder Diabetes mit
Endorganschaden/Risi
kofaktoren
Sehr hohes
Risiko
Sehr hohes
Risiko
Sehr hohes
Risiko
Sehr hohes
Risiko
Blutdruckziele - bei hypertensiven Patienten
Zielwerte
(mmHg) Empfehlungen
Syst. <140 Patienten mit niedrigem - moderaten Risiko und < 80 IB
Syst. <140 Patienten mit Diabetes IA
Syst. <140 Patienten mit Z.n. TIA oder Schlaganfall IIaB
Syst. <140 Patienten mit KHK IIaB
Syst. <140 Patienten mit diabetischer oder nicht-diabetischer NI IIaB
Syst. 140-150 ältere <80 Jahre mit syst. RR ≥160 mmHg IA
Syst. <140 -
individuell rüstige ältere <80 Jahre vs. gebrechliche ältere <80 Jahre IIbC
Syst. 140-150 >80 Jahre und RR ≥160 mmHg, wenn dazu in der Lage IB
Diast. <90 immer empfohlen, außer bei Diabetikern <85 mmHg,
anzuraten ist ein diastolischer Druck 80-85 mmHg IA
{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}
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Reduzierung der Todesfälle verursacht durch kardiovaskuläre
Erkrankungen in Beziehung zur wissenschaftlichen Fortschritten
ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
NHBPEP National High Blood Pressure Education Program
Nabel EG, Braunwald E. N Engl J Med 2012;366:54-63
Fortschritte in der Behandlung des arteriellen Hypertonus
{Chobanian, 2009, N Engl J Med, 361, 878-87}
1940ger
Thiocyanate (Nitroprussid-Natrium)
Kempner Diät (Reis, Obst)
Lumbodorsale Sympathektomie
1950ger
Rauwolfia serpentina
Ganglionblocker
Veratrum Alkaloide
Hydralazin (Dhydralazin)
Guanethidin
Thiaziddiuretika (HCT)
1960ger
α2-Adrenerge Rezeptor Agonisten
(Clonidin, Moxonidin, Methyldopa)
Spironolacton
β-Adrenerge Rezeptorantagonisten (β-
Blocker)
Karotissinustimulation (AP)
1970ger
α1-Adrenerge Rezeptor Antagonisten (Urapidil)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitioren
(ACE-Hemmer)
1980ger
Calcium Antagonisten
1990ger
Angiotensin II Rezeptor Blocker (AT-
Blocker)
Endothelin Rezeptor Antagonisten
2000er
Renin Inhibitoren
DASH Diät
2010er
Renale Enervierung
Barorezeptor Stimulation
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Schema CPU - AWHH
{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}
unverzügliche Blutdrucksenkung
der MAD sollte um 25 % in Minuten
bis Stunden gesenkt werden
Maligne Hypertonie
{Lane et al., 2009, Am J Hypertens, 22, 1199-204}
Die maligne Hypertonie ist ein hypertensiver Notfall
klinisch definiert als sehr hoher Blutdruck in Zusammenhang mit
ischämischen Organschaden: Auge, Niere, Herz, Gehirn
Häufigkeit ist gering, die absolute Anzahl der Fälle hat sich in den letzten 40
Jahren nicht verändert
Die 5 Jahres Überlebensrate nach Diagnosestellung einer malignen
Hypertonie hat sich signifikant verbessert
Niedrigere Blutdruckziele
Strengere Blutdruckkontrollen
Neue antihypertensive Medikamente
Der Endorganschaden kann teilweise unter Behandlung regredient sein,
jedoch bleibt die Langzeitprognose schlecht, besonders wenn eine
eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt
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Sekundärer Hochdruck
Obstruktives Schlafapnoesyndrom
Chronische Nierenerkrankungen
Primärer Hyperaldosteronismus
Nierenarterienstenose
Phäochromozytom
Cushing-Syndrom
Hyperparathyreoidismus
Coarctation aortae
Schwergradige periodische Atmung vom Cheyne-Stokes-Typ mit
schwergradigen O2-Entsättigungen bis 76 % bei einer durchschnittlichen O2-
Sättigung von 91 % - 82-jährige Frau
zur Verfügung gestellt von N. Muth, Schlaflabor, AWHH
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Therapie
Das primäre Behandlungsziel des arteriellen Hypertonus ist die
Verhinderung kardiovaskulärer Erkrankung und Tod
Begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren steigern das mit dem
Hypertonus verbundene Risiko und machen eine noch aggressivere
Behandlung erforderlich
{August, 2003, N Engl J Med, 348, 610-617}
Therapeutischer Ansatz in der Initiierung der
antihypertensiven Therapie
{Mancia et al., 2013, European Heart Journal}
Risikofaktoren,
Begleiterkrankungen,
Endorganschäden
Blutdruck (mmHg)
Hochnormal
SBD 130-139
oder DBD 85-89
Hypertonie 1°
SBD 140-159
oder DBD 90-99
Hypertonie 2°
SBD 160-179
oder DBD 100-109
Hypertonie 3°
SBD ≥ 180
oder DBD ≥ 110
Keine zusätzlichen
Risikofaktoren
Keine RR Intervention
Lebensstiländerung mehrere
Monate
Danach: + RR Medikamente bis
<140/90
Lebensstiländerung
mehrere Wochen
Danach: + RR
Medikamente bis <140/90
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Sofort: + RR
Medikamente bis
<140/90
1-2 Risikofaktoren
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Keine RR Intervention
Lebensstiländerung mehrere
Wochen
Danach: + RR Medikamente bis
<140/90
Lebensstiländerung
mehrere Wochen
Danach: + RR
Medikamente bis <140/90
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Sofort: + RR
Medikamente bis
<140/90
≥ 3 Risikofaktoren
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Keine RR Intervention
Lebensstiländerung mehrere
Wochen
Danach: + RR Medikamente bis
<140/90
Lebensstiländerung
+ RR Medikamente bis
<140/90
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Sofort: + RR
Medikamente bis
<140/90 Endorganschaden,
Niereninsuffizienz 3 oder
Diabetes
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Keine RR Intervention
Lebensstiländerung
+ RR Medikamente bis <140/90
Lebensstiländerung
+ RR Medikamente bis
<140/90
Symptomatische KHK,
Niereninsuffizienz ≥4 oder
Diabetes mit
Endorganschaden/Risikof
aktoren
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Keine RR Intervention
Lebensstiländerung
+ RR Medikamente bis <140/90
Lebensstiländerung
+ RR Medikamente bis
<140/90
Lebensstiländerung
mehrere Monate
Sofort: + RR
Medikamente bis
<140/90
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Effekt der Blutdrucksenkung
Die Vorteile der Blutdrucksenkung wurden zunächst für kurzfristige
Behandlung des malignen Hypertonus gezeigt, danach konnten diese für
alles Stadien des Hypertonus nachgewiesen werden
Studien, die Patienten mit Stadium 1 oder 2 des arteriellen Hypertonus
eingeschlossen hatten, zeigten, dass eine
Senkung des systolischen Blutdrucks um 10-12 mmHg
und des diastolischen Drucks um 5-6 mmHg
das Risiko eines Schlaganfalls um 40 %,
das Risiko einer koronaren Herzerkrankung um 16 %
und das Risiko des kardiovaskulären Todes um 20 %
reduzieren konnten
{Kannel, 1992, Eur Heart J, 13 Suppl G, 34-42}
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37-jährige Frau
Anamnese
BMI 23 kg/m2
Gesundheitsuntersuchung —> Blutdruck erhöht
zur Bestätigung Durchführung einer LZ-Blutdruckmessung
Gesamt im Mittel 160/100 mmHg
Tag im Mittel 162/104 mmHg, Nacht 154/87 mmHg
Absenkung 5/17 %
Medikation: Cipralex 10 mg und L-Thyroxin 75 µg
Vater Schlaganfall mit 55 Jahren, Hypertonus und Schwester Hypertonus
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37-jährige Frau - Causal Glomerulär Albumin G1/A2
Laborparameter
Serum / Plasma
CRP (<5,0 mg/l) 0,8
Kreatinin (0,6-1,1 mg/dl 0,8
GFR (CKD-EPI > 60 ml/min) >90
Natrium (135-145 mmol/l) 139
Kalium (3,4-4,5 mmol/l) 4,14
HbA1c (DCCT; 4,8-5,9) 5,2
Triglyzeride (< 150 mg/dl) 55
Cholesterin (< 200 mg/dl) 168
HDL-Choleseterin (>45 mg/dl) 50
LDL-Choleseterin (<130 mg/dl) 108
Blutbild (EDTA - Blut)
Leukozyten (3,5-9,8 /nl) 5,3
HB (13,5-17,5 g/dl) 13,9
Thrombozyten (140-360 /nl) 321
Hormone
TSH (0,27-4,20 mU/l) 1,03
Urin-Untersuchungen
U-Kreatinin (0,36-1,5 g/l 2,05
Laborparameter
Urin-Teststreifen
U-Leukozyten (negativ /µl)
negativ
U-Erythrozyten (negativ /µl) negativ
U-Nitrit (negativ) negativ
U-Glukose (<0,5 g/l) <0,5
U-Eiweiß (negativ g/l) negativ
U-Ketonkörper (negativ) negativ
U-pH-Wert (5,0-7,5) 7,0
Proteinurie-Diagnostik
U-Eiweiß (<150 mg/l) 176
U-Albumin (<20 mg/l) 62
U-Eiweiß/Krea (<100 mg/g Krea) 85,9
U-Albumin/Krea (<20 mg/g Krea) 30,3
Endokrinologie
Aldosteron (40-310 ng/l stehend) 178
Renin direkt (5,1-38,7 pg/ml aufrecht) 20,4
Aldosteron/Renin (ARQ ≤50) 8,7
Metanephrin (Plasma <90 pg/ml) 42
Normetanephrin (Plasma <180 pg/ml) 20
37-jährige Frau
FCDS
NA rechts im Abgang unauffällig (RI 0,64)
NA links unauffällig (RI 0,69)
Nieren bds normal groß
MRT NA
Keine hämodynamisch relevanten Stenosen der NA
bis knapp 3 cm distal des Abgangs aus der Aorta
abdominalis, keine fibromuskuläre Dyspepsie
Apnea Link
Apnoe/Hypopnoe-Index 2 (<5/h)
Risikoindikator 4 (<5)
Niedrigste Entsättigung 94 %
TTE LV nicht dilatiert, keine Hypertrophie
Aortenwurzel unauffällig
Fundoskopie Fundus hypertonicus I°, Papillenexcavation
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Lebensstilmodifikation - Training
EvaluatioN eines Vorhersageparameters Der medizinischen
LeistUngsdiagnostik füR den TrAiningserfolg von PatienteN mit arteriellem
Hypertonus durch Bestimmung der Critical power-KurvE (ENDURANCE-
Register)
Cuneo & Schneider: Prüfprotokoll 1.5- ENDURANCE-Register {Fagard, 2011, Prog Cardiovasc Dis, 53, 404-11}
Vorgehen bei Hypertonie
{Appel et al., 1997, N Engl J Med, 336, 1117-24}
RR 140-159/90-99mmHg RR 160/100mmHg
Lebensstilmodifikationen
Alkoholkarenz
DASH DIät (Früchte, Gemüse, wenig Fett)
Körperliche Aktivität (5-7x/Woche)
Salzreduktion (5g/Tag)
Gewichtskontrolle (BMI<25kg/m2)
Kombinationstherapie für die meisten
Patienten
+ Lebensstilmodifikation
ACE-Hemmer
AT1-Blocker
beta-Blocker
Ca-Kanalblocker
Diuretikum
Beginn einer Monotherapie
ACE-Hemmer
AT1-Blocker
beta-Blocker
Ca-Kanalblocker
Diuretikum
Hinzufügen einer 3. Substanz
Compliance überprüfen
Dosisoptimierung
Hinzufügen einer 2. Substanz Hinzufügen einer vierten Substanz/Indikation
zur technischen Blutdruckbehandlung
Hinzufügen einer 3. Substanz
Compliance überprüfen
Dosisoptimierung
Überprüfung eines sekundären arteriellen
Hypertonus
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Indikationen zur Therapie
{Appel et al., 1997, N Engl J Med, 336, 1117-24}
Diabetes mellitus ACEI, AT1B, CA
Zustand nach Schlaganfall
Zustand nach Myokardinfarkt
Angina pectoris
Herzinsuffizienz
Chronische Niereninsuffizienz
Alle RR-senkenden Klassen
BB, ACEI
BB, CA
Diuretika, BB, ACEI, AT1B,
Aldosteronantagonisten
AT1B, ACEI
Schwangere Frauen - Präeklampsie
{Regitz-Zagrosek et al., 2011, European Heart Journal, 32, 3147-3197}
Labetalol* i.v. ist das Medikament der Wahl
Metoprolol wird auch empfohlen
Nitroprussidnatrium oder Nitroglycerin als i.v. Medikation
Schwangerschaft
α-Methyldopa
Nifedipin
*Labetalol besitzt eine Arzneimittel-Zulassung für Österreich.
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Aktuelle Technologie Stand Mai 2013
Technologie
Medtronic
Simplicity
CVRx Barostim
neo system
St. Jude Medical
EnligHTN
Covidien One
Shot
Boston Scientific
Vessix
ReoCor Mecial
Paradise
12.11.2013
15
29
EnligHTN
12.11.2013
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EnligHTN - 4 Minuten Ablationszeit
GREAT - GSR Veränderung des Praxisblutdrucks in
Bezug zum Ausgangswert
Boehm | ESC 2013
Mahfoud F et al., Eur Heart J 2013 April
* ≥ 150 mm Hg in Diabetes † ≥ 100 mm Hg DBP
p < 0.001 for all values except; P = 0.001 SBP ≥ 180, 12m; p = 0.0005 DBP ≥ 180, 12m
n=612 n=468 n=78 n=391 n=313 n=51 n=91 n=79 n=9
≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180†
3 months 6 months 12 months
mm
HG
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GREAT - Global SIMPLICITY registry (GSR)
Veränderung des 24-LZ-RR in Bezug auf den Praxis Ausgangsblutdruck
Boehm | ESC 2013
Mahfoud F et al., Eur Heart J 2013 April
p < 0.0001 for all time points except; p=0.0456 SBP ≥ 140 mm Hg, p=0.7611 DBP ≥ 140 mm Hg (12m); p=0.0677 SBP ≥ 160/150 mm Hg, p=0.7838 DBP ≥ 160/150 mm Hg (12m); p=0.0001 and p=0.0036 SBP ≥ 180/100 mm Hg (3m + 6m) and p=0.0007 and p=0.0017 DBP ≥ 180/100 mm Hg (3m + 6m) ** Sample size for >180/100 at 12 months too small to be shown (n=2)
n=288 n=198 n=35 n=181 n=132 n=25 n=24 n=18
3 months 6 months 12 months
≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥160* ≥180† ≥140 ≥180† ≥160*
mm
HG
**
SIMPLICITY
Ergebnisse – Veränderung des Praxisblutdrucks über 36 Monate (N=88)
Krum | ESC 2013
12.11.2013
18
…keine so neue Idee
{Braunwald, 2011, EuroPCR}
Barorezeptorstimulation
{Briasoulis and Bakris, 2013, EuroIntervention, 9, R136a-R139}
12.11.2013
19
Barorezeptorstimulation
{Briasoulis and Bakris, 2013, EuroIntervention, 9, R136a-R139}
38
12.11.2013
20
Kooperation mit
Hausarzt
Hohe prozedurale
Expertise
PTA in Bereitschaft
Regionale Hypertonusversorgung in AWHH
Patientenmanagement
Sekundäre Hypertonie
Diagnostik
Untersuchung der
Nierenfunktion
Dialyse in Bereitschaft
Ambulante
Patienten-
untersuchung
Hypertensiologe
Nephrologe
Interventioneller
Kardiologe/
Radiologe
40
Website zuletzt besucht 01.11.2013
Kooperationspartner im
Hypertoniezentrum:
Hypertensiologe I: Dr. Alessandro Cuneo
Hypertensiologe II: Dr. Rainer Zahorsky
Endokrinologie Asklepios Klinik St. Georg,
Medizinische Klinik I, Prof. Dr. med. Dirk
Müller-Wieland Ansprechpartner: Prof. Dr.
Martin Merkel
Kooperationspartner
Nephrologie Asklepios Klinik Altona, Dr.
med. K. Ahmadi-Simab Ansprechpartnerin:
A. von Elling
Kooperationspartner Neurologie Asklepios
Klinik Altona, Prof. Dr. Joachim Röther
Kooperationspartner Radiologie; Visiorad
im Asklepios Westklinikum Dr. Maik
Jörgensen
Kooperationspartner Labormedizin,
Medilys im Asklepios Westklinikum Dr. H.-
J. Lögering
Kooperationspartner Pädiatrie Asklepios
Klinik Nord Priv.-Doz. Dr. Norbert Veelken
Kooperationspartner Gynäkologie,
Asklepios Klinik Altona Frauenklinik Prof.
Dr. Volker Ragosch