Langenbecks Arch Chir 355 (Kongrel3bericht 1981) Langenbecks Archiv • r C, hirurgie © Springer-Verlag 1981

19. Radiologische Diagnostik und Strahlentherapie

H. Poppe

Radiologische Klinik der Universit/it, Robert-Koch-Stral3e 40, D-M00 G6ttingen

Radiodiagnostics and Radiotherapy

Summary. Radiodiagnostic procedures such as xeroradiography, lymphography, angiography, and computer tomography are valuable directives for indication and technical modalities for surgical intervention of soft tissue tumors. In the treatment of fibro-, lipo-, leiomyosarcoma, malignant synovial sarcoma, malignant schwannoma or mesenchymoma, radiotherapy plays only an "adjuvant" role. It is well established in the therapy of malignant hemangioendo- thelioma and hemangiopericytoma.

Key words: Malignant soft tissue tumors - Radiodiagnostics - Radiotherapy - Oncology.

Zusammenfassung. Diagnostische Verfahren wie Xeroradiographie, Lymphographie, Angio- graphie und Computer-Tomographie k6nnen wertvolle Hinweise zur Indikation und den technischen Modalitfiten einer chirurgischen Intervention bei malignen Weichteiltumoren geben. Der Strahlentherapie kommt im Rahmen der Behandlung von Fibro-, Lipo-, Leiomyo-, Synovialsarkomen, von malignen Schwannomen und Mesenchymomen im aUgemeinen nur eine ,,adjuvante" Rolle zu. Bei malignen H~imangio-Endotheliomen und -Pericytomen hat sie ihren festen Platz im Therapiekonzept.

SehlUsselwiirter: Maligne Weichteil-Tumoren - Radiodiagnostik - Radiotherapie - Onko- logie.

Radiodiagnostische Verfahren kfnnen in gewissen Grenzen im Rahmen der pr~ibioptischen Diagnostik von malignen Tumoren der Weichteile in Form einer r6ntgenologischen Nativdiagno- stik oder der Computer-Tomographie einen Beitrag leisten.

Kontrastuntersuchungen des Lymphstrom- und der Gef~il3systeme sind des weiteren im Stande, gewisse Hilfen, etwa zum Grad der biologischen Dignit~it oder einer Metastasierung zu geben.

Dem Aussagewert der Lymphographie sind insofern gewisse Grenzen gesetzt, als trotz verfeinerter Lymphangiographie-Techniken nicht alle Lymphstrombahnen des K6rpers erreichbar sind. Angiographische oder computertomographische Untersuchungs-Verfahren unterliegen eben- falls Einschrfinkungen.

Auch ohne kontrastgebende Verfahren kann die sogenannte Weichteildiagnostik mit relativ energiearmen Strahlenqualitfiten fihnlich dem Verfahren der Mammographie ob der M6glichkeit zur Wiedergabe auch geringer Dichte-Unterschiede einen raumfordernden ProzeB der Weichteile abbilden. So ist z. B. wegen seiner geringeren spezifischen Dichte ein lipomat6ser ProzeB gegenfiber der spezifisch dichteren Muskulatur darzustellen (Abb. 1).

Das bildgebende Verfahren der Elektroradiographie - in den westlichen L~ndern meist als Xeroradiographie bezeichnet - bietet wegen der gegen~iber Emulsionen von R6ntgenfilmen anders gearteten Kontrastmodulations-fJbertragungsfunktion nach allgemeiner Erfahrung eine bessere M6glichkeit zur Abbildung von Strukturen zwischen verschiedenen Dichten (z. B. Knochen ./. Gewebe) (vgl. Abb. 2). Die Xeroradiographie verdient wegen dieser spezifischen Eigenschaften eine gr613ere als bisher genutzte Verwendung.

Kontrastgebende Verfahren, z.B. im Rahmen einer Angio-/Phlebo- oder Lymphographie k6nnen bei Tumoren in den Weichteilen mit besonderem Aussagewert eingesetzt werden.

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Abb. 1. R6ntgenbild eines hfihnereigrol3en Lipom mit deutlicher Abgrenzungsm6glichkeit gegen/iber der Weichteilmuskel-Manschette infolge der gegeniiber Muskulatur geringeren SchwS.chung der R6ntgenstrahlung durch die spezifische Dichte yon Fett

Vor allem selektive Kathetertechniken mit der M6glichkeit zur Abbildung der arteriellen Strombahnen k6nnen uns plastische Einblicke am Kriterium einer Analyse von z. B. Verdr~ingungs- oder Umschlie6ungspNinomenen etc. geben. Die Ausbildung sogenannter ,,Shunt's" in Gef~i6- strombahnen, die Entwicklung endotumoraler Gef~i6seen, Kaliberschwankungen und Gef'~i6ab- brfiche in Tumorarealen lassen in einem gewissen Ausma6 sogar eine Aussage fiber die biologische Dignitiit eines Tumors zu (vgl. Abb. 3, 4).

Der zweckentsprechende Einsatz einer Radiodiagnostik vermag dem Operateur in der prdbioptischen Phase bessere Beurteilungsm6glichkeiten als alle anderen physikalischen (z. B. Sonographie etc.) Untersuchungsverfahren zu bieten. Es ist somit m6glich, sich schon vor der operativen Intervention eine bessere Vorstellung fiber das individuelle operative Vorgehen zu verschaffen.

Viele Chirurgen haben sich fiber ein neuartiges axiales Schichtaufnahmeverfahren, die Computer-Tomographie, ihr eigenes Urteil bilden und den Wert der M6glichkeit zur Darstellung sogenannter transversaler Tomogramme als Beitrag zur pdioperativen Diagnostik erkennen k6nnen. Seit der 1976 auch in Deutschland allerorts erfolgten Installation von Computer- Tomographen, die sich eines von Godfried Hounsfield inaugurierten Schichtaufnahmeverfahrens bedienen, ist die CT im Spektrum radiologischer Untersuchungsmethoden nicht mehr zu missen.

Charakteristische Eigenschaften der Computer-Tomographie (CT) k6nnen mit Erfolg zu einer gewebsspezifisehen Differenzierung eingesetzt werden. Den jeweiligen Geweben zugeordnete, charakteristische Schw~ichungsfaktoren, z.B. yon Blut, Fett, Muskulatur oder dichteren Weich- geweben sind anhand ihrer spezifischen Sehwiiehungswerte an sogenannten Hounsfield-Einheiten (HE) oder Delta-Nummern megtechnisch exakt bestimmbar (s. Legende zu Abb. 5). Sie sind in differenzierten Analysen in der Lage, etwa mittels Histogrammen sogar fiber Strukturen eines z. B. tumor6sen Weichteilprozesses Aufschlfisse zu vermitteln.

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Abb. 2. Demonstrationsbeispiel fiir die Vorteile der Xeroradiographie ./. Film-Radiographie. G~nseei-grol3es Liposarkom mit deutlicher Abgrenzung gegenfiber dem subcutanen Fettgewebe, der Haut und der Muskulatur (s. a. Legende zu Abb. 5)

Das Computer-Tomogramm (Abb. 6) bringt besser als eine Xeroradiographie oder eine Weichteildiagnostik mittels R6ntgenfilm wurmartige und stippchenf6rmige, endotumorale Verkal- kungen in einem malignen Synovialom zur Darstellung.

Die Rolle der Strahlentherapie bei malignen Weichteiltumoren

Eingangs sollte als Ergebnis einer kritischen Sichtung der Literatur und unter Wfirdigung eigener Erfahrungen herausgestellt werden, dab eine echte Verbesserung der Behandlungsergebnisse in den letzten 10 Jahren nur f/ir eine einzige Gruppe, das Rhabdomyosarkom im Kindesalter durch eine Therapiekombination: Multicyclische Polychemotherapie ./. Strahlentherapie zu verzeichnen ist.

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Abb. 3. Demonstrationsbeispiel ffir den Aussagewert der Angiographie mittels der Darstellung einer mS.Big vascularisierten ,,Kapsel" eines Liposarkom (s. a. Legende zu Abb. 5)

Abb. 4. Demonstrationsbeispiel ffir den Aussagewert der Angiographie zum Grad der biologischen Dignitfit eines malignen Weichteiltumors (malignes Synovialorn). Zahlreiche endotumorale Gef'~iBneubildungen, Gef/iB- Shunt's und Gef/iBabbrfiche als charakteristisches Zeichen ffir das Vorliegen eines malignen Tumors (s. a. Legende zu Abb. 6)

Im Rahmen der Primdrbehandlung von Weichteilsarkomen kommt fiir die Mehrzahl der Fibro-, Lipo-, Leiomyo-, Synovialsarkome, der malignen Schwannome und Mesenchymome auch heute noch der Strahlentherapie eine ,,adjuvante Rolle" zu.

Dabei sollte ber~cksichtigt werden, dab mitgeteilte Erfolgsergebnisse nur dann in der Lage sind, Rfickschlfisse auf den Wert eines Behandlungsverfahrens zu geben, wenn deren Selektion unter differenzierten Gesichtspunkten, z. B. unter Berficksichtigung des jeweiligen feingeweblich exakt bestimmten Geschwulsttyps aufgeschlfisselt wurde.

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Abb. 5o Demonstrationsbeispiel fox die Aussagem6glichkeit der Compu- ter-Tomographie mit der M6glich- keit zur Messung der jeweils ort- spezifischen Dichte. Die in der ,,Region of Interest (RoI)" im Histogramm ermittelte Dichte yon

- 39 Delta-Nr. (= Hounsfield- Einheiten [HE]) ergibt den charakte- ristischen Wert f/Jr Fettgewebe. Die apfelsinengroBe lipomat6se Ge- schwulst ist deutlich gegen/iber der Haut, den Muskelsepten und der Muskulatur abzugrenzen (s. a. Legende zu Abb. 2, 3)

Abb. 6. Wurmartige und t/ipfelige endotumorale Verkalkungen in einem malignen, parafemoralen Synovialom mit gegeniiber einer Filmradiographie besseren Wieder- gabe der sekund~iren Geschwulstver- kalkungen (s. a. Legende zu Abb. 4)

So muBte z. B. Gerner (1975) bei 19 Fibrosarkomen nach jeweils lokaler Excision in 84~, bei 12 Fibrosarkomen nach weiter Excision in 50~, bei 15 Liposarkomen nach Lokalexcision in praktisch allen Fallen, bei 8 Liposarkomen nach sogenannter ,,weiter" Excision in 50 ~o und bei 15 Leiomyosarkomen nach Lokalexcision in 80 ~o resp. bei 13 Leiomyosarkomen nach ,,weiter" Excision in 54 ~ Lokalrezidive feststellen.

Die 5- resp. 10-Jahre-l]berlebensrate (J~R) dieser Geschwulsttr/iger variierte zwischen 1 7 - 43 ~ bei Leiomyosarkomen und 3 8 - 55 ~ bei Fibrosarkomen.

In der Statistik von Shin (1975) muBte bei malignen Tumoren an den Extremit/iten in 7 ~ sogar nach Amputation (106 Beobachtungen) noch ein Lokalrezidiv konstatiert werden. In 115 Beobachtungen von Shin mit einer Excision weit im Gesunden waren immer noch 2 8 ~ Lokalrezidive festzustellen.

Desai hat vor 7 Jahren (1974) bei 1092 operierten Weichteilsarkomen, bei denen in 27 ~o eine zus~itzliche p. op. Bestrahlungsbehandlung vorgenommen worden war, die hohe Quote von 58 ~ (!) an Lokalrezidiven herausheben miissen.

Fibrosarkome sind nach Soule (1974) ebenfalls mit einer Lokalrezidivrate von 47~o (93 Beobachtungen) behaftet.

Bei Liposarkomen ist nach fibereinstimmender Auffassung der Literatur die Rezidivgefahr besonders groB.

Gupta z.B. hat aus einer Sammelstatistik von 200 einschl/igigen Beobachtungen mit fiberwiegend chirurgischer Therapie den SchluB ziehen m/issen, dab 53 - 58 ~o wegen eines Rezidivs erneut behandelt werden muBten. Der alleinige operative E!ngriffist entsprechend den Erfahrungen von Gupta (113 eigene Beobachtungen) mit einer 5-JUR von nur 5 0 ~ charakterisiert; die Mortalit~itsrate im Verlauf von 10 Jahren wurde von ihm mit 53 ~ ermittelt.

Von den Tendosynovialsarkomen ist nach nahezu ~bereinstimmendem Tenor - zitiert sei nur die Publikation von Hajden (1977) - die hohe lokale Rezidivrate in der Gr613enordnung von 60

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an einem repr~isentativen Krankengut yon insgesamt 221 Patienten (davon 85 mit lokaler Excision) hervorzuheben.

Es hat den Anschein, dab eine kombinierte chirurgisch-strahlentherapeutische Behandlung bei diversen Weichteilsarkomen im Stande ist, die Quote der Lokalrezidivraten zu senken.

Am Kriterium der 5-JOR lgBt sich eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse erwarten. Bei 100 Patienten mit diversen Weichteilsarkomen konnte Suit (1977) nach einer solchen kombinierten Therapie in 52 ~o nach Ablauf yon 5 Jahren Symptomfreiheit feststellen. In 20 ~o war es trotz kombinierter Therapie zu Lokalrezidiven gekommen.

Shin hat 1975 am Beispiel der Liposarkome der Extremit~iten mit fortgeschrittenem Befall darauf hinweisen kSnnen, dab 9 von 11 Beobachtungen nach 5 Jahren noch symptomfrei kontrolliert werden konnten. Unter 22 von Gupta (1970) beobachteten Liposarkomen waren 10 nach aussehliefllicher Bestrahlungsbehandlung noch 5 Jahre symptomfrei.

Mitteilungen ~iber solche Behandlungsergebnisse sind jedoch unter dem Vorbehalt zu sehen, dab gerade Liposarkome durch einen auBerordentlich langsamen Verlauf charakterisiert sein kSnnen und somit Statistiken mit einer 5jfihrigen Symptomfreiheit resp. Angaben zur 5-JUR kein absolutes Kriterium fiir den Wert einer Behandlungsmethode abgeben k6nnen.

Im Gegensatz zu vielen Tumoren epithelialer Genese sind die meisten Weichteilsarkome (Ausnahme: Rhabdomyosarkome) relativ bis weitgehend radioresistent.

Bisher - zugegebenermaBen jedoch nur im geringen Umfang - gemachte Erfahrungen mit einer Neutronen- resp. Neutronen-Photonen-Therapie lassen bei einigen Typen von malignen Tumoren der Weichteile bessere Ergebnisse am Kriterium der lokalen Rezidivrate erwarten und damit auch auf eine h6here Oberlebensrate hoffen.

Die relativ geringe Radiosensibilit~it von malignen Weichteilsarkomen ist darauf zur/ickzuftih- ren, dab mit einer ad~iquaten Strahlendosis nur eine bestimmte Zellpopulation des Geschwulstpro- zesses mit geringerer Wahrscheinlichkeit, als das bei epithelialen Tumoren der Fall ist, beherrschbar wird. Man benStigt entsprechend der ,,Tourniquet-Technik" (14 fraktionierte Bestrahlungen im Zeitraum von 43 Tagen) eine Dosis von 140 Gy. Mit dem Ziel eines entsprechenden Behandlungser- gebnisses muB man eine ftir Tumoren epithelialer Genese nur in Ausnahmef'~illen erforderliche Gesamtdosis von 70 Gy, z. B. in Form einer fraktionierten Bestrahlung im Verlaufeines Zeitraumes von 50 Tagen zur Anwendung bringen.

Bei kritischer Durchsicht der Literatur ist leider festzustellen, dab ein ffir viele Tumoren epithelialer Genese selbstverst~indliches ,,Grading" oder ,,Staging" als Obligo fiir Sarkome der Weichteile kaum berficksichtigt wird. 1979 von der Deutschen Gesellschaft fiir Chirurgie ausgesprochene Empfehlungen zur histologischen Klassifikation, zur Stadieneinteilung etc., - etwa in Anlehnung an Vorschl~ige des American Joint Committee for Cancer Staging and End- Results-Report werden bisher nicht in gebfihrendem MaB beriicksichtigt.

Nur ein exaktes Grading und Staging diirfte Chirurgen und Strahlentherapeuten in der Zukunft in den Stand versetzen, den Wert verschiedener Behandlungsverfahren am Kriterium der erzielten Resultate kritisch zu iiberpr/ifen.

Literatur beim Verfasser