FALLBERICHT

Im Februar 2013: 68-jähriger Patient

Hochgradige Abgangsstenose rechte ACI (80%)

Verschluss der linken ACI mit Hirninfarkt 1988Verschluss der linken ACI mit Hirninfarkt 1988

Arterieller Hypertonus 180/100 mm Hg

2-fach Medikation

Duplex-Sonographie: hochgradige NAS bds.

Serum-Kreatinin: 1,3 mg/dl, GFR 50 ml/min

2-Gefäß KHK mit koronarer Stent-PTA 2012

THERAPIESTRATEGIE

Carotis-Stent-PTA rechts am 13.02.2013

Bilaterale renale Stent-PTA am 15.02.2013

CAROTIS-STENT PTA LINKS: 13.02.2013

BILATERALE NIERENARTERIENSTENOSE

Welcher Befund stellt ein Problem für die renale Stent-PTA dar ?

WELCHER BEFUND STELLT EIN PROBLEM FÜR DIE RENALE STENT-PTADAR?

1. Die poststenotische Ektasie der NA

2. Die Morphologie der rechten NAS

3. Die Morphologie der linken NAS

4. A. suprarenalis inferior dextra

5. Es besteht kein besonderes Problem

BILATERALE STENTANGIOPLASTIE:15.02.2013

8 F Brite Tip Guide be BMS Palmaz blue 6/12mm Cobalt-Chrom

RENALE STENT-PTA RECHTS

be BMS Palmaz blue 6/18 mm Cobalt-Chrom Residualstenose rechts 30%, links 0%A. suprarenalis inferior nicht dargestellt

POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF

Abfall des Serum-Kreatinins von1,8 mg/dl auf 1,3 mg/dl

Abfall des RR von 180/100 auf 140/90 mm Hg

Neurologisch unverändertNeurologisch unverändert

Nebennieren-Hormondiagnostik unauffällig

Subjektiv beschwerdefrei

Ambulante Duplex-Kontrollen

WIEDERVORSTELLUNG JANUAR 2018 (60 MO)

Nicht kontrollierbarer Hypertonus 200/110 mm Hg

Serum-Kreatinin 2,7 mg/dlSerum-Kreatinin 2,7 mg/dl

ACC/ACI-Stent rechts frei perfundiert

Duplex der Nieren: In-Stent-Rezidivstenose beidseits

AORTORENOVASOGRAMM 05.02.2018

WELCHE DIAGNOSEN STELLEN SIE?

1. In Stent-Rezidiv-Stenose

beidseits

2. Stentfraktur rechts2. Stentfraktur rechts

3. Stentfraktur beidseits

4. Dislokation Stent links

5. Remodelling rechte NA

6. 1, 2 und 5

REMODELLING DER RECHTEN NA NACH STENTFRAKTUR

POBA LINKE NA

5/40 mm (Fixation) 6/20 mm

POBA UND STENTING RECHTE NA

POBA 5/20 mm

be Palmaz blue 6/18 mm 6 mm compliant balloon

REZIDIVSTENOSE BDS. MIT STENTFRAKTUR RECHTS 05.02.2018

vor nach Reintervention

WIE IST DER WEITERE VERLAUF?

1. Kein Effekt auf arterielle Hypertonie

2. Kein Effekt auf Nierenfunktion2. Kein Effekt auf Nierenfunktion

3. Keine weitere Rezidivstenose

4. Rezidivstenose rechte NA

5. Rezidivstenose linke NA

6. Rezidivstenose beide NA

POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF

Abfall des Serum-Kreatinin von 2,7 mg/dl

auf 1,8 mg/dl (begleitende Hydratation)auf 1,8 mg/dl (begleitende Hydratation)

Abfall des RR von 200/110 auf 140/90 mm Hg

Duplex-Befund der Nieren seitengleich normalisiert

WIEDERVORSTELLUNG OKTOBER 2018

Nicht kontrollierbarer Hypertonus 190/90 mm Hg

Serum-Kreatinin am 02.10.2018: 2,4 mg /dlSerum-Kreatinin am 02.10.2018: 2,4 mg /dl

Subjektiv Schwindel

2. REZIDIV IN-STENT RESTENOSE BDS. 14.11.2018

2. REZIDIV IN-STENT RESTENOSE BDS. 14.11.2018

POBA5/40 mm

POBA6/20 mm

maximalerreichbareWeite der6 mm be Stents

POSTINTERVENTIONELLER VERLAUF

Abfall RR auf 160/85 mm Hg am Entlassungstag

Antihypertensive Medikation unverändertAntihypertensive Medikation unverändert

Abfall Serum-Kreatinin auf 1,2 mg/dl

Subjektiv beschwerdefrei

ES STELLEN SICH FOLGENDE FRAGEN

Sind Stentfrakturen nach renaler PTA häufig?

Sind sie häufiger links oder rechts?

Gibt es Risikofaktoren hierfür?

Wie sollten renale Stentfrakturen therapiert werden?

Was sollte man nicht tun?

RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW

AutorJahr

Alterm/w

R/L ostialeStenose

StentDm/L Typ

RS

Baguet 2003 74 m L Nein 6/28 se NA

Sahin 2005 55 w L Nein 5/17 be 0%

Bessias 2005 47 m L Nein 6/17 be 30%Bessias 2005 47 m L Nein 6/17 be 30%

Robertson 2008 83 m R Ja 7/18 be 40%

Cohen 2008 73 w L NA 6/18 be NA

Nallusamy 2008 20 m R + L Ja NA be NA

Chua 2009 73 m R Ja 5/18 be 0%

Schuurman 2009 71 m L Ja 6/14 be 30%

Tanaka 2011 80 m R Ja 5/18 be 0%

Huppert 2018 68 m R Ja 6/18 be 30%

N=11 Stent# 60a 9/11 w 6L 5R 7/11 ostial 10/11 be 4/7 RS

RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW

AutorJahr

Risikofaktoren Latenz(Monate)

FrakturTyp

Komplikation Therapie

Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass

Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA

Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass

Robertson 2008 AngulationOstialer Kalk

12 1 Restenose Stenting beOstialer Kalk

Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se

Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA

Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be

Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation

Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine

Huppert 2018 AngulationOstialer Kalk

60 3 Restenose Stenting be

N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/113 oder 4

8/11 Restenose 4/11 Stenting

KALSSIFIKATION DER STENTFRAKTUREN

Typ 1Fraktur einer einzelnen Strebe

Typ 2Frakturen mehrerer Streben in verschiedenen LokalisationenFrakturen mehrerer Streben in verschiedenen Lokalisationen

Typ 3Frakturen mehrerer benachbarter Streben mit Separation inzwei Stentfragmente

Typ 4Dislokation von Stentfragmenten

RENALE STENTFRAKTUREN LITERATUR-REVIEW

AutorJahr

Risikofaktoren Latenz(Monate)

FrakturTyp

Komplikation Therapie

Baguet 2003 ZF Entrapment 36 NA Restenose Bypass

Sahin 2005 Angulation 2 3 Restenose POBA

Bessias 2005 Angulation 0,8 3 Thrombose Bypass

Robertson 2008 AngulationOstialer Kalk

12 1 Restenose Stenting beOstialer Kalk

Cohen 2008 Angulation 5 4 Restenose Stenting se

Nallusamy 2008 Takayasu 24 1 Restenose POBA

Chua 2009 Angulation 24 4 Restenose Stenting be

Schuurman 2009 Ostialer Kalk 10 4 Pseudonaeurysma Embolisation

Tanaka 2011 Keine 6 4 Keine Keine

Huppert 2018 AngulationOstialer Kalk

60 3 Restenose Stenting be

N=11 Stent# 6/11 Angulation variabel 7/113 oder 4

8/11 Restenose 4/11 Stenting

RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN

Angulation der NA postostial – „mobile Niere“

„MOBILE“ NIERE

Draney et al. (2005) Three-dimensional analysis of renal artery bendingmotion during respiration. J Endovasc Ther 12:380-6

Methodik: ceMRA, MIP, center lines

Nieren 10-13 mm

Nierenarterien 1 cm postostial 2,5 mm

Nierenarterienostien 0,2-0,3 mm

Cranio-caudale und dorso-ventrale BewegungExspiration/Inspiration

RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN

Angulation der NA postostial – „mobile Niere“

Kalkplaque an ostialer Stenose

Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium

RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN

Hebelwirkung am ostialen Kalkplaque

RISIKOFAKTOREN RENALER STENTFRAKTUREN

Angulation der NA postostial – „mobile Niere“

Kalkplaque an ostialer Stenose

Unvollständige Entfaltung des Stents am Ostium

Entrapment der Nierenarterien

ENTRAPMENT DER NIERENARTERIEN

Ostiale oder truncale Kompression der Nierenarterie zwischen

ZF-Schenkel und Aorta

Hoher Abgang der NA prädestiniertHoher Abgang der NA prädestiniert

im CT Lagebezug: Aorta-NA-Zwerchfellschenkel

in der DSA descendierender Verlauf der NA neben der Aorta

Thony et al. (2005) Renal artery entrapment by diaphragmatic crus.Eur Radiol 15:1841-9

FAZIT I

Frakturen renaler Stents sind selten (mitgeteilt?)

Die Häufigkeit ist seitengleich

Es gibt offensichtliche Risikofaktoren: Es gibt offensichtliche Risikofaktoren:

- Entrapment am ZF Schenkel (selten): no Stents!

- Elongation der NA postostial (hypermobile Niere)

- grobe Kalkplaques caudal am Ostium der NA

- an der ostialen Stenose unvollständig entfaltete Stents

Renale Stentfrakturen sind meist hochgradig (Typ 3 und 4)

ELONGIERTE NA UND KALKPLAQUE FÜHREN ZUR STENTFRAKTUR

Stentfraktur Typ 3

FAZIT II

Die Latenz bis zur Fraktur ist variabel (1-60 Mo.)

Stentfrakturen der NA führen fast immer zu Restenosen

Weitere Komplikationen sind möglich: akute Thrombosen,Stentfragmentationen, PseudoaneurysmataStentfragmentationen, Pseudoaneurysmata

Therapie ist abhängig vom Frakturtyp- Typ 1 und 2: Ballonangioplastie- Typ 3: koaxiales Stenting- Typ 4: Fragment bergen oder belassen

VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT !