2. Tarifbedingungen Tarif AktiMed Plus 100 (AMP100U ... · Der Tarif AMP100U gehört zur →Produktgruppe UNI. Außerdem sieht der Tarif den Aufbau eines →Übertragungswerts vor

2. Tarifbedingungen

Unter Ziffer 2 (Tarifbedingungen) sind Art und Höhe der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und-ausschlüsse geregelt. Hier finden Sie außerdem die Bestimmungen über die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit sowie weitere Beson-derheiten für diesen Tarif.

Die Tarifbedingungen gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Regelungen (Teil A Ziffer 1) zum Baustein Krankheitskosten-Versicherungsowie, falls vereinbart, mit den Sonderbedingungen (Teil A Ziffer 3).

Tarif AktiMed Plus 100 (AMP100U) - Einzelversicherung

Dieser Tarif gehört zur Tarif-Serie AktiMed. Er hat die Kurzbezeichnung AMP100U.

Der Tarif AMP100U gehört zur →Produktgruppe UNI. Außerdem sieht der Tarif den Aufbau eines →Übertragungswerts vor.

2.1 Erforderliche Eigenschaft der versichertenPerson (Aufnahmefähigkeit)

Welche Voraussetzung muss die zu versichernde Person beiAbschluss des Tarifs erfüllen (Aufnahmefähigkeit)?

Der Tarif kann nur für Personen abgeschlossen werden, derenständiger Wohnsitz in Deutschland liegt.

2.2 Leistungsvoraussetzungen und Leis-tungsumfang

2.2.1 Ambulante Behandlung in Deutschland

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.1.1 Welcher besondere Versicherungsfall gilt zusätz-

lich und welcher Zeitpunkt ist für das Entstehender versicherten Aufwendungen maßgeblich?

2.2.1.2 Unter welchen Leistungserbringern kann die ver-sicherte Person wählen (Grundsätze)?

2.2.1.3 In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflichtvon unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?

2.2.1.4 Für welche Untersuchungs- und Behandlungsme-thoden leisten wir?

2.2.1.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerärztlichen Behandlung?

2.2.1.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerärztlichen künstlichen Befruchtung?

2.2.1.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerHeilbehandlung durch Heilpraktiker?

2.2.1.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerPsychotherapie?

2.2.1.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer So-ziotherapie?

2.2.1.10 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei alterna-tiv-medizinischen Verfahren?

2.2.1.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Hilfsmit-tel (ohne Sehhilfen)?

2.2.1.12 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Sehhil-fen?

2.2.1.13 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer am-bulanten Anschlussheilbehandlung im Rahmeneiner medizinischen Rehabilitation?

2.2.1.14 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerspezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung?

2.2.1.15 Welche weiteren Aufwendungen ersetzen wir beieiner ambulanten Heilbehandlung?

2.2.1.16 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Kranken-transporte, Krankenfahrten und Fahrten einesNotarztes?

2.2.1.17 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei ambulan-ter Behandlung wegen Schwangerschaft und beiambulanter Entbindung?

2.2.1.18 Müssen Wartezeiten verstrichen sein, bevor derVersicherungsschutz beginnt?

Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Behand-lung Versicherungsschutz nach den folgenden Regelungen.

2.2.1.1 Welcher besondere Versicherungsfall gilt zusätz-lich und welcher Zeitpunkt ist für das Entstehender versicherten Aufwendungen maßgeblich?

(1) Besonderer VersicherungsfallZusätzlich zu den in Ziffer 1.1.1 Absatz 1 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein genannten Versicherungsfällen gilt als Versi-

Teil A - Baustein Krankheitskosten-Versicherung2. Tarifbedingungen - Tarif AktiMed Plus 100 (AMP100U)

B4U239300Z0 (03) 01.17 - Januar 2017 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Seite 1 von 26

cherungsfall auch der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsab-bruch wegen• medizinisch notwendiger Indikation (zum Beispiel bei Gefahr für

das Leben der Schwangeren) oder• kriminologischer Indikation (zum Beispiel bei Schwangerschaft

aufgrund einer Vergewaltigung).

(2) Maßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der Aufwendun-genMaßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der versicherten Auf-wendungen ist das Datum, an dem die →versicherte Person be-handelt worden ist oder eine Leistung bezogen hat.


Wenn nicht unsere vorherige →schriftliche Zusage nach Ziffer2.2.1.3 erforderlich ist, kann die →versicherte Person unter folgen-den Leistungserbringern frei wählen.

(1) Auswahl von Ärzten oder HeilpraktikernDie →versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelas-senen oder den in Krankenhaus-Ambulanzen oder medizinischenVersorgungszentren tätigen, approbierten Ärzten sowie den Heil-praktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes (Heil-prG).

(2) Auswahl von juristischen PersonenDie Aufwendungen für Leistungen von folgenden →juristischenPersonen sind ebenfalls versichert:• Institute, die auf Veranlassung eines Arztes physikalisch-medizi-

nische Leistungen, Labor- oder Röntgenleistungen erbringen,und

• medizinische Versorgungszentren.

Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben,weil die →versicherte Person andere juristische Personen in An-spruch genommen hat.


(1) Besonderheiten bei Psychotherapie

a) ZusageerfordernisZusätzlich zu den in Ziffer 2.2.1.2 genannten Leistungserbringernhat die →versicherte Person die freie Wahl unter den approbiertenPsychologischen Psychotherapeuten und den approbierten Kinder-und Jugendlichen-Psychotherapeuten, wenn• diese in eigener Praxis tätig sind,• über einen entsprechenden Fachkunde-Nachweis verfügen und• wir vor Behandlungsbeginn eine →schriftliche Zusage gegeben

haben.

Wenn der Leistungserbringer in eigener Praxis tätig ist, über einenentsprechenden Fachkunde-Nachweis verfügt und wir nach denvertraglichen Bestimmungen zur Leistung verpflichtet sind, erteilenwir die schriftliche Zusage.

b) Ausnahme vom ZusageerfordernisVom Zusageerfordernis nach Absatz a) gilt folgende Ausnahme:

Auf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns nicht, wenn der Leistungserbringer zur ver-tragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

(2) Besonderheiten bei SoziotherapieZusätzlich zu den in Ziffer 2.2.1.2 genannten Ärzten hat die →ver-sicherte Person bei einer Soziotherapie die freie Wahl unter dengeeigneten nichtärztlichen Leistungserbringern (zum Beispiel Sozi-alpädagogen, Fachkrankenschwestern oder -pfleger für Psychia-trie), wenn wir vor Behandlungsbeginn• eine ärztliche Verordnung sowie einen Betreuungsplan erhalten

und• eine →schriftliche Zusage gegeben haben.

Welche Leistungserbringer geeignet sind, ist in Ziffer 2.2.1.9 Absät-ze 1 und 2 geregelt.

Um die Zusage erteilen zu können, prüfen wir, ob und in welchemUmfang wir nach den vertraglichen Bestimmungen zur Leistungverpflichtet sind. Soweit diese Prüfung ergibt, dass wir leistungs-pflichtig sind, erteilen wir die schriftliche Zusage.

Die Soziotherapie richtet sich an Menschen, die wegen einerschweren psychischen Erkrankung außer Stande sind, medizini-sche Leistungen selbstständig zu nutzen. Sie soll diese in die Lageversetzen, andere ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen inAnspruch zu nehmen. Hierzu umfasst die Therapie Trainings- undMotivationsmethoden sowie Koordinierungsmaßnahmen.

(3) Besonderheiten bei künstlicher BefruchtungFür Maßnahmen im Rahmen der künstlichen Befruchtung leistenwir nur, wenn wir vor Behandlungsbeginn• einen Therapie- und Kostenplan erhalten und• eine →schriftliche Zusage gegeben haben.


(4) Besonderheiten bei ambulanten Anschlussheilbehandlun-genWenn bei einer Weiterbehandlung, die zeitlich eng mit der voran-gegangenen akuten stationären Heilbehandlung der →versichertenPerson zusammenhängt,• eine ambulante Weiterbehandlung medizinisch notwendig ist

und• der Behandlungserfolg nicht auch durch einzelne ärztliche oder

physikalisch-medizinische Maßnahmen (siehe Ziffer 2.2.1.15Absatz 1 b)) erzielt werden kann (ambulante Anschlussheilbe-handlung),

leisten wir nur, wenn wir vor Beginn der Weiterbehandlung eine→schriftliche Zusage gegeben haben.

Ob ein enger zeitlicher Zusammenhang vorliegt, bestimmt sichnach der zu behandelnden Erkrankung oder Unfallfolge. Unabhän-gig davon liegt er immer vor, wenn die versicherte Person die am-bulante Anschlussheilbehandlung innerhalb von 2 Wochen be-ginnt, nachdem die akute stationäre Heilbehandlung beendet wor-den ist.

Um die Zusage erteilen zu können, prüfen wir, ob und in welchemUmfang wir nach den vertraglichen Bestimmungen zur Leistungverpflichtet sind. Zu diesem Zweck können wir verlangen, dass Sieuns dafür einen Befundbericht vorlegen. Soweit diese Prüfung er-gibt, dass wir leistungspflichtig sind, erteilen wir die schriftliche Zu-sage.


Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über-wiegend anerkannt sind, sowie für• Schröpfen,• Akupunktur zur Schmerztherapie,• Chirotherapie,• Eigenblut-Behandlung und• therapeutische Lokalanästhesie.

Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, die sichin der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oderdie angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methodenoder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Wir können jedoch unsereLeistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendungvorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel ange-fallen wäre.



2.2.1.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerärztlichen Behandlung?

(1) Aufwendungen für ambulante HeilbehandlungBei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung -mit Ausnahme von künstlicher Befruchtung (siehe dazuZiffer 2.2.1.6) und Psychotherapie (siehe dazu Ziffer 2.2.1.8) sowieambulanter Anschlussheilbehandlung (siehe dazu Ziffer 2.2.1.13) -ersetzen wir 100 Prozent der Aufwendungen für ärztliche Leistun-gen, die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ) berechnungsfähig sind.

Zu den ärztlichen Leistungen zählen zum Beispiel Beratungen, Be-suche (einschließlich Hausbesuche), Untersuchungen, Sonderleis-tungen (zum Beispiel Anlegen von Verbänden, Blutentnahmen, In-jektionen und sonografische Leistungen), Operationen, Dialysenund Heimdialysen sowie Wegegelder und Reiseentschädigungendes Arztes.

Ebenfalls zu den ärztlichen Leistungen zählen operative Maßnah-men zur Sehschärfen-Korrektur (zum Beispiel Lasik, Lasek oderLinsen-Implantation).

Die Aufwendungen für ärztliche Vergütung sind bis zu den Höchst-sätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Wirsind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weilder versicherte Höchstsatz überschritten worden ist.

(2) Aufwendungen für Vorsorge-UntersuchungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für medizinisch not-wendige ärztliche Vorsorge-Untersuchungen zur Früherkennungvon Krankheiten (zum Beispiel Vorsorge-Untersuchungen nach ge-setzlich eingeführten Programmen, allerdings ohne die dort gelten-den Altersbeschränkungen), die nach der jeweils geltenden Ge-bührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.


(3) Aufwendungen für SchutzimpfungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Schutzimpfungen,• die von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut

empfohlen werden - mit Ausnahme von Reise-Impfungen, Mala-ria-Prophylaxe sowie Impfungen wegen der beruflichen Tätigkeitder →versicherten Person -, sowie

• gegen Hepatitis B, auch wenn es sich um eine Reise-Impfungoder eine Impfung wegen beruflicher Tätigkeit handelt,

die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)berechnungsfähig sind, einschließlich der Aufwendungen für denImpfstoff.


2.2.1.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerärztlichen künstlichen Befruchtung?

(1) Spezielle LeistungsvoraussetzungenDer Ersatz von Aufwendungen für eine medizinisch notwendigekünstliche Befruchtung nach den Absätzen 2 bis 4 setzt voraus,dass• bei der →versicherten Person eine organisch bedingte Sterilität

vorliegt,• nach Feststellung durch einen Facharzt für Gynäkologie eine

hinreichende Erfolgswahrscheinlichkeit für die Herbeiführungder Schwangerschaft besteht und

• die weibliche Person, die behandelt werden soll, zum Behand-lungsbeginn noch nicht 41 Jahre alt ist.

(2) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für ärztliche Leistun-gen, die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ) berechnungsfähig sind.


(3) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtDer Ersatz von Aufwendungen für künstliche Befruchtung ist aufhöchstens 4 Versuche pro →versicherte Person und reprodukti-onsmedizinischem Verfahren (zum Beispiel Insemination nach hor-moneller Stimulation, In-Vitro-Fertilisation oder In-Vitro-Fertilisationmit Intracytoplasmatischer Spermieninjektion) begrenzt. Wir sindnicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil dieversicherte Anzahl an Versuchen pro versicherte Person und re-produktionsmedizinischem Verfahren überschritten worden ist.

Außerdem sind wir nicht leistungspflichtig, wenn wir versicherteLeistungen für reproduktionsmedizinische Verfahren erbracht ha-ben, die bereits zu 2 Geburten geführt haben.

(4) Nachrangige Leistungspflicht bei anderen Leistungsträ-gernWenn für den Partner der →versicherten Person, für den bei unskeine →substitutive Krankheitskosten-Versicherung abgeschlos-sen ist, bei• einer Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs (SGB),• einem anderen privaten Krankenversicherer oder• einem sonstigen LeistungsträgerAnspruch auf Leistungen für reproduktionsmedizinische Verfahrenbesteht, geht dieser Anspruch unserer Leistungspflicht vor. Wirsind in diesem Fall nur für solche Aufwendungen leistungspflichtig,die nach Vorleistung des anderen Leistungsträgers verbleiben.

2.2.1.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerHeilbehandlung durch Heilpraktiker?

(1) Versicherte LeistungenBei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung -mit Ausnahme von künstlicher Befruchtung und Psychotherapie(siehe dazu Ziffer 2.2.1.8) sowie ambulanter Anschlussheilbehand-lung - ersetzen wir 100 Prozent der Aufwendungen für Behandlun-gen durch Heilpraktiker, die nach dem jeweils aktuellen Gebühren-verzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Heilpraktikern sind bis zuden Höchstbeträgen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker(GebüH) erstattungsfähig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Auf-wendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetragüberschritten worden ist.

(2) Versicherter HöchstbetragDer Ersatz von Aufwendungen für Behandlungen durch Heilprakti-ker und für damit zusammenhängend verordnete Arzneimittel istauf höchstens 1.000 Euro pro →versicherte Person und Versiche-rungsjahr begrenzt. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendun-gen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschrit-ten worden ist.

2.2.1.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerPsychotherapie?

(1) Versicherte LeistungenBei einer medizinisch notwendigen ambulanten Psychotherapie giltFolgendes:

a) ErstattungsprozentsätzeWir ersetzen pro →versicherte Person und Versicherungsfall• 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zur

30. Sitzung.• 70 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen ab der

31. Sitzung.

Die Erstattungsprozentsätze beziehen sich auf alle Sitzungen, diedie versicherte Person für den →schwebenden Versicherungsfallin Anspruch nimmt. Zusätzlich gilt die Höchstgrenze unserer Leis-tungspflicht nach Absatz 2.



b) Erstattungsfähige Aufwendungen

aa) Ärztliche LeistungenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen,die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)berechnungsfähig sind.


bb) Behandlungen durch HeilpraktikerErstattungsfähig sind die Aufwendungen für Behandlungen durchHeilpraktiker, die nach dem jeweils aktuellen Gebührenverzeichnisfür Heilpraktiker (GebüH) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Heilpraktikern sind bis zuden Höchstbeträgen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker(GebüH) erstattungsfähig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Auf-wendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetragüberschritten worden ist.

Beim Ersatz von Aufwendungen für Behandlungen durch Heilprak-tiker berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab-satz 2.

cc) Leistungen durch Psychologische Psychotherapeutenoder durch Kinder- und Jugendlichen-PsychotherapeutenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für Leistungen durch Psy-chologische Psychotherapeuten oder durch Kinder- und Jugendli-chen-Psychotherapeuten, die nach der jeweils geltenden Gebüh-renordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) berechnungsfähigsind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Psychologischen Psy-chotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeutensind bis zu den Höchstsätzen erstattungsfähig, die sich aus derGebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kin-der- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) in Verbindung mitder Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergeben. Wir sind nicht leis-tungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicher-te Höchstsatz überschritten worden ist.

(2) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtDer Ersatz von Aufwendungen für Psychotherapie ist auf höchs-tens 50 Sitzungen pro →versicherte Person und Versicherungsjahrbegrenzt. Die Begrenzung nach Satz 1 gilt einschließlich versuchs-weiser Erstbehandlungen (probatorische Sitzungen). Wir sind nichtleistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil die versi-cherte Anzahl an Sitzungen überschritten worden ist.

2.2.1.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer So-ziotherapie?

Wenn Maßnahmen im Rahmen einer ambulanten Soziotherapievon einem Arzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Zu-sätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbe-handlung:

(1) Versicherte LeistungWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für folgende Sozio-therapie:• Es handelt sich um eine Soziotherapie nach der jeweils gelten-

den Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß §92 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

• Sie wird von geeigneten nichtärztlichen Leistungserbringern(zum Beispiel Sozialpädagogen, Fachkrankenschwestern oder -pfleger für Psychiatrie) erbracht (siehe dazu auch Absatz 2).

(2) LeistungsvoraussetzungenFür den Anspruch nach Absatz 1 müssen folgende Leistungsvor-aussetzungen erfüllt sein:

• Schwere psychische ErkrankungDie →versicherte Person leidet an einer schweren psychischenErkrankung im Sinne der Richtlinie des Gemeinsamen Bundes-

ausschusses (zum Beispiel Schizophrenie). Sie ist wegen dieserErkrankung nicht in der Lage, ärztliche oder ärztlich verordneteLeistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen.

• Ersetzung, Vermeidung oder Verkürzung von Krankenhausbe-handlungEine stationäre Heilbehandlung der versicherten Person ist ge-boten, aber nicht ausführbar. Wenn das nicht der Fall ist, mussdie Soziotherapie eine stationäre Heilbehandlung vermeidenoder verkürzen.

• Geeigneter LeistungserbringerDie Soziotherapie wird von einem Leistungserbringer erbracht,der einen Vertrag nach § 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch(SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenndieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischenPerson organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht.

(3) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtDer Ersatz von Aufwendungen für Soziotherapie ist pro →versi-cherte Person und Versicherungsfall auf höchstens 120 Stundeninnerhalb von 3 Kalenderjahren begrenzt. Die Begrenzung nachSatz 1 gilt einschließlich von Probestunden. Wir sind nicht leis-tungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil die versicher-te Höchstdauer überschritten worden ist.

2.2.1.10 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei alterna-tiv-medizinischen Verfahren?

Wenn ambulante alternativ-medizinische Verfahren von einem Arzterbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungen für am-bulante alternativ-medizinische Verfahren, die von einem Heilprak-tiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstattungsfähig. Zu-sätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbe-handlung:Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für alternativ-medizi-nische Verfahren, die von• Hebammen,• Entbindungspflegern oder• Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenzberu-

feerbracht werden, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 ge-nannten Leistungserbringer verordnet worden sind.

2.2.1.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Hilfsmit-tel (ohne Sehhilfen)?

Wir bieten Versicherungsschutz nach den folgenden Absätzen fürjedes Hilfsmittel, das für die →versicherte Person im Versiche-rungsfall medizinisch notwendig ist.

Dabei erfasst der Versicherungsschutz die Aufwendungen für denBezug des jeweiligen Hilfsmittels, die Aufwendungen für die Repa-ratur und Wartung des Hilfsmittels sowie für die notwendige Unter-weisung der versicherten Person in den Hilfsmittelgebrauch.

Aufwendungen für den Gebrauch des Hilfsmittels sind dagegennicht versichert.

(1) Verordnung als LeistungsvoraussetzungDie Aufwendungen für Hilfsmittel - mit Ausnahme von Sehhilfen(siehe dazu Ziffer 2.2.1.12) - nach den Absätzen 2 bis 4 sind er-stattungsfähig, wenn das Hilfsmittel von einem in Ziffer 2.2.1.2 Ab-satz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden ist.

(2) Aufwendungen für orthopädische Schuhe, Hörhilfen undPerücken

a) Orthopädische SchuheWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für orthopädischeSchuhe. Der Ersatz dieser Aufwendungen ist auf höchstens 2.000Euro pro →versicherte Person und Versicherungsjahr begrenzt.

Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben,weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist.



b) HörhilfenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Hörhilfen. Dassind Hörgeräte (apparativ) einschließlich dazugehörender Ohr-pass-Stücke (Otoplastik). Der Ersatz dieser Aufwendungen ist pro→versicherte Person und Hörhilfe wie folgt begrenzt:• auf höchstens 3.500 Euro bei Aufwendungen für teilimplantierte

knochenverankerte Hörhilfen (BAHA-Hörhilfen).• auf höchstens 1.500 Euro bei Aufwendungen für sonstige Hörhil-

fen.


c) PerückenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Perücken beikrankhaftem Haarausfall. Der Ersatz dieser Aufwendungen ist aufhöchstens 500 Euro pro →versicherte Person und Perücke be-grenzt.


(3) Aufwendungen für weitere HilfsmittelWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• Bandagen,• Blutdruck-Messgeräte,• Blutzucker-Messgeräte,• orthopädische Einlagen,• Bruchbänder,• Kompressionsstrümpfe,• Gehhilfen,• Tens-Geräte,• Inhalationsgeräte,• Peak-Flow-Meter,• Milch-Pumpen,• konfektionierte Therapie-Schuhe und• orthopädische Schuhzurichtungen.

(4) Aufwendungen für Hilfsmittel, bei denen wir eingeschaltetwerden sollen

a) Aufwendungsersatz zu 80 Prozent (Grundsatz)Wir ersetzen 80 Prozent der Aufwendungen für alle sonstigenHilfsmittel (auch für lebenserhaltende Hilfsmittel), die nicht in denAbsätzen 2 und 3 enthalten sind.

b) Aufwendungsersatz zu 100 ProzentWir ersetzen jedoch 100 Prozent der Aufwendungen, wenn dasHilfsmittel nach Absatz a)• über uns bezogen oder beschafft worden ist,• über uns weder bezogen noch beschafft werden kann oder• im Rahmen einer unfall- oder notfallbedingten Behandlung in-

nerhalb von 2 Tagen nach dem Unfall oder Notfall bezogen wer-den musste.

2.2.1.12 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Sehhil-fen?

(1) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• Brillengläser,• Brillenfassungen und• Kontaktlinsen,wenn die Sehhilfe von einem Facharzt für Augenheilkunde verord-net worden ist oder eine Refraktionsbestimmung vorliegt, die voneinem Optiker durchgeführt worden ist.

(2) Versicherter HöchstbetragDer Ersatz von Aufwendungen für Sehhilfen ist auf höchstens 250Euro pro →versicherte Person innerhalb von 24 Monaten begrenzt.

Die maximale Erstattungshöhe ermitteln wir, indem• wir das Datum zugrunde legen, an dem die Sehhilfe bezogen

worden ist, für die Aufwendungsersatz geltend gemacht wird,und

• von diesem Datum ausgehend alle Erstattungen für den Bezugvon Sehhilfen der versicherten Person aus den zurückliegenden24 Monaten berücksichtigen.

Der Anspruch auf Aufwendungsersatz und die individuelle Erstat-tungshöhe hängen somit jeweils von den Erstattungen der letzten24 Monate ab.


2.2.1.13 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer am-bulanten Anschlussheilbehandlung im Rahmeneiner medizinischen Rehabilitation?

Wichtige Indikationen für eine Anschlussheilbehandlung sind zumBeispiel:• Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs (Kardiologie),• degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustände nach Ope-

rationen sowie Unfallfolgen an den Bewegungsorganen (Ortho-pädie),

• neurologische Krankheiten und Zustände nach Operationen amGehirn, Rückenmark und an peripheren Nerven (Neurologie)und

• onkologische Krankheiten (Erste Krebsnachsorge).

Bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Anschlussheilbe-handlung (siehe dazu Ziffer 2.2.1.3 Absatz 4) gilt Folgendes:

(1) Spezielle LeistungsvoraussetzungDer Ersatz von Aufwendungen für eine medizinisch notwendigeambulante Anschlussheilbehandlung nach den Absätzen 2 und 3setzt voraus, dass diese in einer Rehabilitationseinrichtung durch-geführt wird.

Rehabilitationseinrichtungen nach Satz 1 sind Einrichtungen, diemit einem gesetzlichen Sozialversicherungsträger (zum Beispielgesetzliche Kranken- oder Rentenversicherungsträger) einen Ver-sorgungsvertrag über die Durchführung von Leistungen zur ambu-lanten medizinischen Rehabilitation abgeschlossen haben.

Wir sind auch leistungspflichtig, wenn die Rehabilitationseinrich-tung nach Satz 1 in der Rechtsform einer →juristischen Person or-ganisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 giltin diesem Fall nicht.

(2) Aufwendungen für Leistungen der Rehabilitationseinrich-tung

a) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• ärztliche Leistungen, die als Bestandteil der Leistungen der Re-

habilitationseinrichtung berechnet werden,• die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln sowie• Beratungs- und Schulungsleistungen (zum Beispiel Ernährungs-

oder Sozialberatung, Patientenschulung und Gesundheitsbil-dung).

b) Versicherte Höchstbeträge

aa) Neurologische und geriatrische AnschlussheilbehandlungWenn eine neurologische oder geriatrische Anschlussheilbehand-lung durchgeführt wird, ist der Ersatz von Aufwendungen für Leis-tungen der Rehabilitationseinrichtung auf höchstens 200 Euro pro→versicherte Person und Behandlungstag begrenzt. Wir sind nichtleistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versi-cherte Höchstbetrag überschritten worden ist.

bb) Sonstige AnschlussheilbehandlungWenn eine andere als die in Absatz aa) genannte Anschlussheilbe-handlung durchgeführt wird, ist der Ersatz von Aufwendungen fürLeistungen der Rehabilitationseinrichtung auf höchstens 150 Europro →versicherte Person und Behandlungstag begrenzt. Wir sindnicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil derversicherte Höchstbetrag überschritten worden ist.



(3) Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistun-genZusätzlich ersetzen wir 100 Prozent der Aufwendungen für geson-dert berechnete ärztliche Leistungen, die nach der jeweils gelten-den Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.


2.2.1.14 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerspezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung?

(1) Versicherte LeistungWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für ärztliche und pfle-gerische Leistungen einer spezialisierten ambulanten Palliativ-Ver-sorgung im Sinne des § 37 b Absätze 1 bis 3 Fünftes Buch Sozial-gesetzbuch (SGB V).


• Unheilbare ErkrankungDie →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort-schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da-durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist. Sie benötigt deshalbeine besonders aufwändige Versorgung.

• Ärztliche VerordnungDie spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung ist ärztlich ver-ordnet worden. Die Einschränkung auf Vertrags- und Kranken-hausärzte nach § 37 b Absatz 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialge-setzbuch (SGB V) gilt dabei nicht.

• Geeigneter LeistungserbringerDie spezialisierte ambulante Palliativ-Versorgung wird von ei-nem Leistungserbringer erbracht, der einen Vertrag nach § 132d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Wirsind auch leistungspflichtig, wenn dieser Leistungserbringer inder Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. DerAusschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesemFall nicht.

2.2.1.15 Welche weiteren Aufwendungen ersetzen wir beieiner ambulanten Heilbehandlung?

(1) Aufwendungen für Heilmittel, Verbandmaterialien, Arznei-mittel sowie Harntest- und Bluttest-Streifen

a) ErstattungsprozentsätzeWir ersetzen• 90 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für Heilmittel,

Verbandmaterialien, Arzneimittel sowie Harntest- und Bluttest-Streifen nach den Absätzen b) und c), bis die Eigenbeteiligungvon 500 Euro erreicht wird.

• 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für Heilmit-tel, Verbandmaterialien, Arzneimittel sowie Harntest- und Blut-test-Streifen nach den Absätzen b) und c), wenn die Eigenbetei-ligung von 500 Euro erreicht worden ist.

b) Erstattungsfähige Aufwendungen für physikalisch-medizini-sche Leistungen (Heilmittel)Wenn physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel) von einemArzt erbracht werden, gilt Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1. Aufwendungenfür physikalisch-medizinische Leistungen (Heilmittel), die von ei-nem Heilpraktiker erbracht werden, sind nach Ziffer 2.2.1.7 erstat-tungsfähig. Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen am-bulanten Heilbehandlung:

aa) Versicherte LeistungenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für physikalisch-medizini-sche Leistungen (Heilmittel), die• im Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP100U (siehe Ziffer 2.7.1)

aufgeführt sind,

• von Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenz-berufe erbracht werden und

• von einem in Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1 genannten Leistungserbrin-ger verordnet worden sind.

bb) Versicherter HöchstbetragDie Aufwendungen für Heilmittel sind höchstens bis zu dem Betragerstattungsfähig,• der den jeweils geltenden beihilfefähigen Höchstbetrag für das

erbrachte Heilmittel,• der sich nach § 23 Absatz 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV)

ergibt,um nicht mehr als 30 Prozent übersteigt. Wir sind nicht leistungs-pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherteHöchstbetrag überschritten worden ist.

c) Erstattungsfähige Aufwendungen für Verbandmaterialien,Arzneimittel sowie Harntest- und Bluttest-StreifenWir ersetzen die Aufwendungen für die in den Absätzen aa) undbb) genannten Produkte, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.1.2 Ab-satz 1 genannten Leistungserbringer verordnet worden sind.

Beim Ersatz von Aufwendungen für Arzneimittel nach den Absät-zen aa) und bb), die von einem Heilpraktiker verordnet wordensind, berücksichtigen wir den Höchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.7 Ab-satz 2.

aa) Erstattungsfähige Aufwendungen (Grundsatz)Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Verbandmaterialienund zugelassene, aus der Apotheke bezogene Arzneimittel im Sin-ne des Arzneimittelgesetzes, sofern sie zur Erkennung, Beseiti-gung oder Linderung von Krankheiten medizinisch notwendig sind.Außerdem sind die Aufwendungen für Harntest- und Bluttest-Strei-fen - jeweils zum Selbsttest - erstattungsfähig. Hierzu gehörennicht Schwangerschaftstests.

bb) Besonderheiten bei bestimmten Nährstoffen und Nährmit-telnAufwendungen für diätetische Nährstoffe und medikamentenähnli-che Nährmittel sind nur unter einer der folgenden Voraussetzun-gen erstattungsfähig:

• Vermeidung schwerer gesundheitlicher SchädenDer diätetische Nährstoff ist zwingend erforderlich, um schweregesundheitliche Schäden, zum Beispiel bei Enzymmangelkrank-heiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden.

• Enterale ErnährungDie →versicherte Person benötigt das medikamentenähnlicheNährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation einevollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr über den Magen-Darm-Trakt erforderlich ist (enterale Ernährung). Medikamenten-ähnliche Nährmittel nach Satz 3 sind Sondennahrung, Amino-säure-Mischungen, Eiweiß-Hydrolysate und Elementar-Diäten.

• Parenterale ErnährungDie versicherte Person benötigt das medikamentenähnlicheNährmittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation einevollständige oder ergänzende Nahrungszufuhr außerhalb desVerdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). DieErnährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Bei-spiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spuren-elemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöseZufuhr).

cc) Nicht erstattungsfähige AufwendungenWenn es sich nicht um Arzneimittel nach Absatz aa) oder bestimm-te Nährstoffe und Nährmittel nach Absatz bb) handelt, besteht kei-ne Leistungspflicht für Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungsergän-zungsmittel und Mittel, die vorbeugend genommen werden, sowiefür kosmetische Präparate, auch wenn sie ärztlich oder von einemHeilpraktiker verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten.

d) Prozentuale EigenbeteiligungPro →versicherte Person und Kalenderjahr ist bei Aufwendungenfür Heilmittel, Verbandmaterialien, Arzneimittel sowie Harntest- undBluttest-Streifen eine Eigenbeteiligung von 10 Prozent der erstat-



tungsfähigen Aufwendungen, jedoch höchstens 500 Euro verein-bart.

(2) Aufwendungen für häusliche Krankenpflege (einschließlichBehandlungspflege)

a) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für eine medizinischnotwendige häusliche Krankenpflege nach der jeweils geltendenRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

Die häusliche Krankenpflege umfasst danach• die Grundpflege, die Behandlungspflege sowie die hauswirt-

schaftliche Versorgung, wenn dadurch eine medizinisch notwen-dige stationäre Heilbehandlung der →versicherten Person ver-mieden oder verkürzt wird, oder

• medizinische Leistungen, die die ambulante ärztliche Behand-lung der versicherten Person ermöglichen und deren Ergebnissichern sollen, wie zum Beispiel Wundversorgung, Injektionenoder Katheterwechsel.

b) LeistungsvoraussetzungenFür den Anspruch nach Absatz a) müssen folgende Leistungsvor-aussetzungen erfüllt sein:

• Ärztliche VerordnungDie häusliche Krankenpflege ist ärztlich verordnet worden. EineEinschränkung auf Vertrags- und Krankenhausärzte nach derRichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt dabeinicht.

• Geeigneter LeistungserbringerDie Krankenpflege wird von einem Leistungserbringer erbracht,der einen Vertrag nach § 132 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch(SGB V) geschlossen hat. Wir sind auch leistungspflichtig, wenndieser Leistungserbringer in der Rechtsform einer →juristischenPerson organisiert ist. Der Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz2 Satz 2 gilt in diesem Fall nicht.

• Keine anderweitige VersorgungDie Krankenpflege erfolgt, soweit die →versicherte Person nichtdurch eine im Haushalt lebende Person im erforderlichen Um-fang gepflegt und versorgt werden kann.

c) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtDie Aufwendungen sind pro →versicherte Person maximal bis zudem Betrag erstattungsfähig, den der Leistungserbringer nach sei-ner Vergütungsvereinbarung nach § 132 a Fünftes Buch Sozialge-setzbuch (SGB V) verlangen kann.

2.2.1.16 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Kranken-transporte, Krankenfahrten und Fahrten einesNotarztes?

(1) Aufwendungen für Krankentransporte und Krankenfahrten

a) LeistungsvoraussetzungDie Aufwendungen für Krankentransporte nach Absatz b) undKrankenfahrten nach Absatz c) sind nur erstattungsfähig, wenndiese wegen• ambulanter Dialyse,• ambulanter Strahlentherapie bei Krebserkrankungen,• ambulanter Chemotherapie,• ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit oder• eines Unfalls oder Notfallsder →versicherten Person erfolgen.

b) Aufwendungen für KrankentransporteWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für medizinisch not-wendige Transporte der →versicherten Person zum und vomnächstgelegenen geeigneten Arzt, Physiotherapeuten oder Kran-kenhaus• im Rettungswagen,• im Rettungshubschrauber oder

• durch Transportunternehmen, wenn die versicherte Person ausmedizinischen Gründen notwendigerweise von medizinisch aus-gebildetem Personal begleitet worden ist.

Jeder Arzt, Physiotherapeut oder jedes Krankenhaus innerhalb ei-ner Entfernung von 100 Kilometern gilt als nächstgelegen im Sinnevon Satz 1. Dieser Leistungserbringer muss zudem geeignet sein.Wenn innerhalb dieser Entfernung ein solcher Leistungserbringernicht verfügbar ist, sind Transporte zum und vom nächstgelegenengeeigneten Arzt, Physiotherapeut oder Krankenhaus erstattungsfä-hig.

c) Aufwendungen für Krankenfahrten

aa) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für medizinisch not-wendige Fahrten der →versicherten Person zum und vom nächst-gelegenen geeigneten Arzt, Physiotherapeuten oder Krankenhaus• im Taxi,• in öffentlichen Verkehrsmitteln oder• im privaten Fahrzeug.

Jeder Arzt, Physiotherapeut oder jedes Krankenhaus innerhalb ei-ner Entfernung von 100 Kilometern gilt als nächstgelegen im Sinnevon Satz 1. Dieser Leistungserbringer muss zudem geeignet sein.Wenn innerhalb dieser Entfernung ein solcher Leistungserbringernicht verfügbar ist, sind Fahrten zum und vom nächstgelegenengeeigneten Arzt, Physiotherapeut oder Krankenhaus erstattungsfä-hig.

bb) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtDer Ersatz von Aufwendungen für Krankenfahrten wegen ärztlichbescheinigter Gehunfähigkeit ist für die Hin- und Rückfahrt auf ins-gesamt höchstens 50 Euro pro →versicherte Person und Fahrt be-grenzt. Wenn diese Krankenfahrten im privaten Fahrzeug erfolgen,legen wir für die Ermittlung des Erstattungshöchstbetrags 0,30 Eu-ro pro gefahrenem Kilometer zugrunde. Wir sind nicht leistungs-pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherteHöchstbetrag überschritten worden ist.

(2) Aufwendungen für Fahrten des NotarztesWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für die Fahrten einesNotarztes wegen einer unfall- oder notfallbedingten Behandlungder →versicherten Person.

2.2.1.17 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei ambulan-ter Behandlung wegen Schwangerschaft und beiambulanter Entbindung?

Wir ersetzen entsprechend der tariflichen Leistungszusage für einemedizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung (Ziffern 2.2.1.5Absatz 1, 2.2.1.7, 2.2.1.10 bis 2.2.1.12 und 2.2.1.15) 100 Prozentder Aufwendungen für• medizinisch notwendige ambulante Untersuchungen und Be-

handlungen wegen Schwangerschaft und• ambulante Entbindung und Hausentbindungeinschließlich der Aufwendungen für Geburtsvorbereitung undRückbildungsgymnastik sowie für die mit vorstehenden Leistungenzusammenhängenden Leistungen durch Hebammen und Entbin-dungspfleger, die nach der jeweils geltenden amtlichen Gebühren-ordnung für Hebammen und Entbindungspfleger berechnungsfähigsind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Hebammen und Entbin-dungspflegern sind bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebüh-renordnung für Hebammen und Entbindungspfleger erstattungsfä-hig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verblei-ben, weil der versicherte Höchstsatz überschritten worden ist.


Die Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absätze 1 und 2 der AllgemeinenRegelungen zum Baustein entfallen. Sie müssen hierzu keinen An-trag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 der All-gemeinen Regelungen zum Baustein stellen.



2.2.2 Stationäre Behandlung in Deutschland

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.2.1 Welcher besondere Versicherungsfall gilt zusätz-

lich und welcher Zeitpunkt ist für das Entstehender versicherten Aufwendungen maßgeblich?




2.2.2.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetzoder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

2.2.2.6 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir er-satzweise ein Krankenhaustagegeld?

2.2.2.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus nicht dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

2.2.2.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären Anschlussheilbehandlung im Rahmeneiner medizinischen Rehabilitation?

2.2.2.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerHospiz-Versorgung?

2.2.2.10 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Kranken-transporte?

2.2.2.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei stationä-rer Behandlung wegen Schwangerschaft und beistationärer Entbindung?

2.2.2.12 Welche Leistungen sind für das gesunde Neuge-borene unmittelbar nach der Entbindung versi-chert?


Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen stationären Behand-lung Versicherungsschutz nach den folgenden Regelungen.

2.2.2.1 Welcher besondere Versicherungsfall gilt zusätz-lich und welcher Zeitpunkt ist für das Entstehender versicherten Aufwendungen maßgeblich?

(1) Besonderer VersicherungsfallZusätzlich zu den in Ziffer 1.1.1 Absatz 1 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein genannten Versicherungsfällen gilt als Versi-cherungsfall auch der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsab-bruch wegen• medizinisch notwendiger Indikation (zum Beispiel bei Gefahr für

das Leben der Schwangeren) oder• kriminologischer Indikation (zum Beispiel bei Schwangerschaft

aufgrund einer Vergewaltigung).

(2) Maßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der Aufwendun-genMaßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der versicherten Auf-wendungen ist das Datum, an dem die →versicherte Person be-handelt worden ist oder eine Leistung bezogen hat.



(1) Auswahl von ÄrztenDie →versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelas-senen oder den in medizinischen Versorgungszentren tätigen, ap-probierten Ärzten.

(2) Auswahl von juristischen PersonenDie Aufwendungen für Leistungen von folgenden →juristischenPersonen sind ebenfalls versichert:

• Institute, die auf Veranlassung eines Arztes Labor- oder Rönt-genleistungen erbringen, und

• medizinische Versorgungszentren.


(3) Auswahl von KrankenhäusernWenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist,kann die →versicherte Person unter allen öffentlichen und privatenKrankenhäusern frei wählen, die• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische

Möglichkeiten verfügen und• Krankengeschichten führen.


(1) Besonderheiten bei Krankenhäusern, die auch Kuren oderSanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszentenaufnehmen

a) ZusageerfordernisBei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Kran-kenhäusern, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durch-führen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzun-gen von Ziffer 2.2.2.2 Absatz 3 erfüllen, leisten wir nur, wenn wirvor Behandlungsbeginn eine →schriftliche Zusage gegeben ha-ben.

b) Ausnahmen vom ZusageerfordernisVom Zusageerfordernis nach Absatz a) gelten folgende Ausnah-men:

aa) NotfallbehandlungAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbe-handlung der →versicherten Person wegen eines Notfalls (zumBeispiel akut lebensbedrohender Zustand) - auch bei Notfalleinwei-sung - medizinisch notwendig ist.

bb) Akute Behandlung während des AufenthaltsAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns auch nicht, soweit eine sofortige stationäreHeilbehandlung der →versicherten Person wegen einer akuten Er-krankung medizinisch notwendig ist, die während des Aufenthaltsin dem Krankenhaus nach Absatz a) eintritt und nicht mit dem ur-sprünglichen Behandlungszweck zusammenhängt.

cc) Einziges Krankenhaus in der Nähe zum WohnsitzAußerdem berufen wir uns auf das Erfordernis unserer vorherigen→schriftlichen Leistungszusage nicht, wenn das Krankenhausnach Absatz a) das einzige geeignete Krankenhaus mit Versor-gungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreisvon 20 Kilometern vom Wohnsitz der →versicherten Person ist.

dd) Tuberkulose-ErkrankungenBei Tuberkulose-Erkrankungen (Tbc-Erkrankungen) leisten wir imvertraglichen Umfang auch bei stationärer Behandlung in Tuberku-lose-Heilstätten und Tuberkulose-Sanatorien.

(2) Besonderheiten bei deutschen Krankenhäusern, die nichtdem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatz-verordnung unterliegenBei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in einemKrankenhaus in Deutschland, das nicht dem Krankenhausentgelt-gesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV)unterliegt, leisten wir nur, wenn wir vor Behandlungsbeginn eine→schriftliche Zusage gegeben haben.

Um die Zusage erteilen zu können, prüfen wir, ob und in welchemUmfang wir nach den vertraglichen Bestimmungen zur Leistungverpflichtet sind. Zu diesem Zweck können wir verlangen, dass Sieuns dafür einen Kostenvoranschlag mit Befundbericht vorlegen.



Soweit diese Prüfung ergibt, dass wir leistungspflichtig sind, ertei-len wir die schriftliche Zusage.

Wir leisten auch ohne unsere vorherige schriftliche Zusage im tarif-lichen Umfang, wenn die stationäre Heilbehandlung wegen einesNotfalls der →versicherten Person notwendig ist.

(3) Besonderheiten bei stationären Anschlussheilbehandlun-genWenn bei einer Weiterbehandlung, die zeitlich eng mit der voran-gegangenen akuten stationären Heilbehandlung der →versichertenPerson zusammenhängt,• der Behandlungserfolg nicht auch durch ambulante Maßnahmen

erzielt werden kann und• eine teil- oder vollstationäre Weiterbehandlung medizinisch not-

wendig ist (stationäre Anschlussheilbehandlung),leisten wir nur, wenn wir vor Beginn der Weiterbehandlung eine→schriftliche Zusage gegeben haben.

Ob ein enger zeitlicher Zusammenhang vorliegt, bestimmt sichnach der zu behandelnden Erkrankung oder Unfallfolge. Unabhän-gig davon liegt er immer vor, wenn die versicherte Person die sta-tionäre Anschlussheilbehandlung innerhalb von 2 Wochen beginnt,nachdem die akute stationäre Heilbehandlung beendet worden ist.

Um die Zusage erteilen zu können, prüfen wir, ob und in welchemUmfang wir nach den vertraglichen Bestimmungen zur Leistungverpflichtet sind. Zu diesem Zweck können wir verlangen, dass Sieuns dafür einen Befundbericht vorlegen. Soweit diese Prüfung er-gibt, dass wir leistungspflichtig sind, erteilen wir die schriftliche Zu-sage.


Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über-wiegend anerkannt sind, sowie für• Schröpfen,• Akupunktur zur Schmerztherapie,• Chirotherapie,• Eigenblut-Behandlung und• therapeutische Lokalanästhesie.


2.2.2.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetzoder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

Bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung er-setzen wir folgende Aufwendungen (auch für vor- und nachstatio-näre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a des FünftenBuchs Sozialgesetzbuch - SGB V):

(1) Aufwendungen für wahlärztliche LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für wahlärztlicheLeistungen, die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung fürÄrzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für wahlärztliche Vergütung sind bis zum 5,0fa-chen Gebührensatz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstat-tungsfähig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, dieverbleiben, weil der versicherte Gebührensatz überschritten wor-den ist.

(2) Aufwendungen für Wahlleistung Unterkunft im Zweibett-ZimmerWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für

• die gesondert berechnungsfähige Unterkunft im Zweibett-Zim-mer,

• einen Telefonanschluss,• die Miete für Radio und Fernsehen sowie• die vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung.

Wenn die →versicherte Person in einem Einbett-Zimmer unterge-bracht war, ersetzen wir die Aufwendungen, die bei einer Unter-kunft im Zweibett-Zimmer angefallen wären.

(3) Aufwendungen für belegärztliche LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für belegärztlicheLeistungen, die nach der jeweils geltenden Gebührenordnung fürÄrzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für belegärztliche Vergütung sind bis zu denHöchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfä-hig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verblei-ben, weil der versicherte Höchstsatz überschritten worden ist.

(4) Aufwendungen für Leistungen durch Beleghebammen undBelegentbindungspflegerWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Leistungen durchBeleghebammen oder Belegentbindungspfleger, die nach der je-weils geltenden amtlichen Gebührenordnung für Hebammen undEntbindungspfleger berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Beleghebammen undBelegentbindungspflegern sind bis zu den Höchstsätzen der amtli-chen Gebührenordnung für Hebammen und Entbindungspflegererstattungsfähig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendun-gen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstsatz überschrittenworden ist.

(5) Aufwendungen für allgemeine KrankenhausleistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für allgemeine Kran-kenhausleistungen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berech-nungsfähig sind.

Hierzu zählen auch die Aufwendungen für allgemeine Kranken-hausleistungen für die Begleitperson der →versicherten Person,wenn die Mitaufnahme der Begleitperson medizinisch notwendigist. Wenn die versicherte Person zu Beginn der stationären Heilbe-handlung jünger als 10 Jahre ist, gilt die Mitaufnahme der Begleit-person als medizinisch notwendig.


Anstelle des Aufwendungsersatzes zahlen wir ersatzweise einKrankenhaustagegeld von bis zu 80 Euro für jeden Tag einer medi-zinisch notwendigen vollstationären Heilbehandlung in einem Kran-kenhaus, das dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder derBundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt, wie folgt:

(1) Keine gesondert berechnungsfähige UnterkunftWir zahlen 40 Euro, wenn auf die gesondert berechnungsfähigeUnterkunft im Ein- oder Zweibett-Zimmer verzichtet wird.

Wir zahlen jedoch nur 20 Euro, wenn die →versicherte Personnoch nicht 16 Jahre alt ist.

(2) Keine wahlärztlichen oder belegärztlichen LeistungenWir zahlen 40 Euro, wenn• auf gesondert berechnungsfähige wahlärztliche Leistungen ver-

zichtet wird und• kein Aufwendungsersatz für gesondert berechnungsfähige be-

legärztliche Leistungen geltend gemacht wird.


(3) AusnahmenEs besteht kein Anspruch auf ersatzweises Krankenhaustagegeldnach Absatz 1



• für den Tag, an dem die →versicherte Person aus dem Kran-kenhaus entlassen wird, oder

• für die Dauer der Behandlung der versicherten Person auf derIntensiv- oder Säuglingsstation.

Es besteht außerdem kein Anspruch auf ersatzweises Kranken-haustagegeld nach den Absätzen 1 und 2• für Tage vollständiger Abwesenheit aus dem Krankenhaus oder,• wenn sich die stationäre Behandlung auf weniger als 24 Stun-

den je Tag erstreckt (teilstationäre Behandlung).

2.2.2.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus nicht dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

Bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung -mit Ausnahme von stationärer Anschlussheilbehandlung (siehe da-zu Ziffer 2.2.2.8) - ersetzen wir folgende Aufwendungen:

(1) Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistun-gen (ohne belegärztliche Leistungen)Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für gesondert berech-nete ärztliche Leistungen - mit Ausnahme von belegärztlichen Leis-tungen (siehe dazu Absatz 2) - , die nach der jeweils geltendenGebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für diese gesondert berechnete ärztliche Ver-gütung sind bis zum 5,0fachen Gebührensatz der Gebührenord-nung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Wir sind nicht leistungs-pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Ge-bührensatz überschritten worden ist.



(3) Aufwendungen für Leistungen durch Beleghebammen undBelegentbindungspflegerWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Leistungen durchBeleghebammen oder Belegentbindungspfleger, die nach der je-weils geltenden amtlichen Gebührenordnung für Hebammen undEntbindungspfleger berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für die Vergütung von Beleghebammen undBelegentbindungspflegern sind bis zu den Höchstsätzen der amtli-chen Gebührenordnung für Hebammen und Entbindungspflegererstattungsfähig. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendun-gen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstsatz überschrittenworden ist.

(4) Aufwendungen für Krankenhausleistungen

a) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• die Unterkunft im Zwei- oder Mehrbett-Zimmer,• die Verpflegung,• die Krankenhauspflege,• die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln,• medizinisch begründete Nebenkosten, zu denen auch die Kos-

ten für die medizinisch notwendige Mitaufnahme einer Begleit-person der →versicherten Person gehören, sowie

• die als Bestandteil der Krankenhausleistungen berechneten An-teile für Leistungen durch am Krankenhaus angestellte Ärzte.

Wenn die versicherte Person zu Beginn der stationären Heilbe-handlung jünger als 10 Jahre ist, gilt die Mitaufnahme der Begleit-person als medizinisch notwendig.

b) Versicherter HöchstbetragWenn die stationäre Heilbehandlung nicht wegen eines Notfalls der→versicherten Person notwendig ist, ist unsere Leistung wie folgtbegrenzt:

Die Aufwendungen nach Absatz a) sind maximal bis zu dem Be-trag erstattungsfähig, der• das maßgebliche Entgelt für allgemeine Krankenhausleistungen,• das nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der

Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnungsfähig ist,um nicht mehr als 50 Prozent übersteigt.

Maßgeblich für die Berechnung ist das Entgelt, das das Kranken-haus der Maximalversorgung, das dem Wohnsitz der versichertenPerson am nächsten gelegen ist, für ihre Behandlung berechnethätte.

Das Krankenhaus der Maximalversorgung ist ein Begriff aus dergesetzlichen Krankenhausplanung und bezeichnet ein Kranken-haus, das ein umfassendes und differenziertes Leistungsangebotsowie entsprechende medizinisch-technische Einrichtungen vorhält(zum Beispiel Universitätsklinikum).


2.2.2.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären Anschlussheilbehandlung im Rahmeneiner medizinischen Rehabilitation?

Wichtige Indikationen für eine Anschlussheilbehandlung sind zumBeispiel:• Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs (Kardiologie),• degenerativ-rheumatische Krankheiten und Zustände nach Ope-

rationen sowie Unfallfolgen an den Bewegungsorganen (Ortho-pädie),

• neurologische Krankheiten und Zustände nach Operationen amGehirn, Rückenmark und an peripheren Nerven (Neurologie)und

• onkologische Krankheiten (Erste Krebsnachsorge).

Bei einer medizinisch notwendigen stationären Anschlussheilbe-handlung (siehe dazu Ziffer 2.2.2.3 Absatz 3) in einem Kranken-haus, das dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder derBundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt, gilt Ziffer 2.2.2.5.

Zusätzlich gilt bei einer medizinisch notwendigen stationären An-schlussheilbehandlung in einem Krankenhaus, das nicht demKrankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) unterliegt:

(1) Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistun-gen (ohne belegärztliche Leistungen)Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für gesondert berech-nete ärztliche Leistungen - mit Ausnahme von belegärztlichen Leis-tungen (siehe dazu Absatz 2) - , die nach der jeweils geltendenGebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für diese gesondert berechnete ärztliche Ver-gütung sind bis zum 5,0fachen Gebührensatz der Gebührenord-nung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Wir sind nicht leistungs-pflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Ge-bührensatz überschritten worden ist.




a) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für



• die Unterkunft,• die Verpflegung,• die Krankenhauspflege,• die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln,• medizinisch begründete Nebenkosten, zu denen auch die Kos-




b) Versicherter HöchstbetragDie Aufwendungen nach Absatz a) sind maximal bis zu dem Be-trag erstattungsfähig, den das Krankenhaus, in dem die →versi-cherte Person behandelt worden ist, für die günstigste Unterkunftfür privat krankenversicherte Personen berechnet. Wir sind nichtleistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versi-cherte Höchstbetrag überschritten worden ist.

2.2.2.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einerHospiz-Versorgung?

(1) Versicherte LeistungWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für die stationäreVersorgung der →versicherten Person in Hospizen.


• Unheilbare ErkrankungDie →versicherte Person leidet an einer nicht heilbaren, fort-schreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung, dass da-durch ihre Lebenserwartung begrenzt ist.

• Versorgung in einem HospizDie versicherte Person wird in einem Hospiz versorgt. Ein Hos-piz ist eine selbstständige Einrichtung mit dem eigenständigenVersorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheitenin der letzten Lebensphase palliativ-medizinische Behandlungzu erbringen. Wir sind auch leistungspflichtig, wenn das Hospizin der Rechtsform einer →juristischen Person organisiert ist. DerAusschluss nach Ziffer 2.2.2.2 Absatz 2 Satz 2 gilt in diesemFall nicht.

• Keine anderweitige VersorgungEine stationäre Behandlung der versicherten Person im Kran-kenhaus ist nicht medizinisch notwendig und eine ambulanteVersorgung im Haushalt oder der Familie der versicherten Per-son kann nicht erbracht werden.

(3) Vorrangige Leistungspflicht der Pflege-PflichtversicherungWenn für die →versicherte Person aus der privaten Pflege-Pflicht-versicherung Anspruch auf Leistungen besteht, geht dieser An-spruch unserer Leistungspflicht vor. Wir sind in diesem Fall nur fürsolche Aufwendungen leistungspflichtig, die nach Vorleistung derprivaten Pflege-Pflichtversicherung verbleiben.

2.2.2.10 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Kranken-transporte?

Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für medizinisch not-wendige Transporte der →versicherten Person zum und vomnächstgelegenen geeigneten Krankenhaus• im Rettungswagen,• im Rettungshubschrauber oder• durch Transportunternehmen, wenn die versicherte Person aus

medizinischen Gründen notwendigerweise von medizinisch aus-gebildetem Personal begleitet worden ist.

Jedes Krankenhaus innerhalb einer Entfernung von 100 Kilome-tern gilt als nächstgelegen im Sinne von Satz 1. Dieses Kranken-haus muss zudem geeignet sein. Wenn innerhalb dieser Entfer-nung kein geeignetes Krankenhaus verfügbar ist, sind Transporte

zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus erstat-tungsfähig.

2.2.2.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei stationä-rer Behandlung wegen Schwangerschaft und beistationärer Entbindung?

Wir ersetzen entsprechend der tariflichen Leistungszusage für einemedizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung (Ziffern 2.2.2.5und 2.2.2.7) 100 Prozent der Aufwendungen für• medizinisch notwendige stationäre Untersuchungen und Be-

handlungen wegen Schwangerschaft und• stationäre Entbindung im Krankenhaus oder Entbindungsheim.

Außerdem gilt Ziffer 2.2.2.6 für die Zahlung eines ersatzweisenKrankenhaustagegelds entsprechend.

2.2.2.12 Welche Leistungen sind für das gesunde Neuge-borene unmittelbar nach der Entbindung versi-chert?

Wenn das gesunde Neugeborene unmittelbar nach der stationärenEntbindung im Krankenhaus versorgt wird, gilt Folgendes:

• Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für Unterkunft undVerpflegung des Neugeborenen.

• Der Aufwendungsersatz erfolgt nach diesem, für dessen Eltern-teil bei uns abgeschlossenen Tarif.

Dies setzt voraus, dass das gesunde Neugeborene nachZiffer 1.8.4 Absatz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Bausteinbei uns versichert worden ist.

Unsere Leistungspflicht für eine medizinisch notwendige Heilbe-handlung des Neugeborenen wegen Krankheit oder Unfallfolgenrichtet sich jedoch ausschließlich nach den für das Neugeboreneabgeschlossenen Krankheitskosten-Tarifen.



2.2.3 Ambulante und stationäre zahnärztlicheBehandlung in Deutschland

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.3.1 Welche Geltung hat unsere Leistungszusage für

ambulante und stationäre zahnärztliche Behand-lung in Deutschland?

2.2.3.2 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-cherten Aufwendungen maßgeblich?




2.2.3.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Zahnbe-handlung und Zahnprophylaxe?

2.2.3.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Inlays,Zahnersatz, Gnathologie und Kieferorthopädie?

2.2.3.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir für zahntech-nische Leistungen?

2.2.3.9 Welche Höchstbeträge gelten für alle versicher-ten Leistungen?

2.2.3.10 In welchen Fällen empfehlen wir, einen Heil- undKostenplan vorzulegen?

2.2.3.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären zahnärztlichen Behandlung in einemKrankenhaus, das dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?




2.2.3.13 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären zahnärztlichen Behandlung in einemKrankenhaus, das nicht dem Krankenhausent-geltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnungunterliegt?


Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Be-handlung Versicherungsschutz nach den folgenden Regelungen.

2.2.3.1 Welche Geltung hat unsere Leistungszusage fürambulante und stationäre zahnärztliche Behand-lung in Deutschland?

Bei Aufwendungen für ambulante und stationäre zahnärztliche Be-handlung in Deutschland gilt unabhängig davon, ob die Behand-lung von einem• Zahnarzt,• Arzt oder• Mund-Kiefer-Gesichtschirurgenerbracht wird, ausschließlich unsere Leistungszusage nachZiffer 2.2.3.

2.2.3.2 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-cherten Aufwendungen maßgeblich?

Maßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der versicherten Auf-wendungen ist das Datum, an dem die →versicherte Person be-handelt worden ist oder eine Leistung bezogen hat.



(1) Auswahl von Ärzten oder ZahnärztenDie →versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelas-senen oder den in Krankenhaus-Ambulanzen oder medizinischenVersorgungszentren tätigen, approbierten Ärzten und Zahnärzten.

(2) Auswahl von juristischen PersonenDie Aufwendungen für Leistungen von folgenden →juristischenPersonen sind ebenfalls versichert:• Institute, die auf Veranlassung eines Arztes oder Zahnarztes La-

bor- oder Röntgenleistungen erbringen, und• medizinische Versorgungszentren.


(3) Auswahl von KrankenhäusernWenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist,kann die →versicherte Person unter allen öffentlichen und privatenKrankenhäusern frei wählen, die• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische

Möglichkeiten verfügen und• Krankengeschichten führen.


(1) Besonderheiten bei Krankenhäusern, die auch Kuren oderSanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszentenaufnehmen

a) ZusageerfordernisBei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Kran-kenhäusern, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durch-führen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzun-gen von Ziffer 2.2.3.3 Absatz 3 erfüllen, leisten wir nur, wenn wir

vor Behandlungsbeginn eine →schriftliche Zusage gegeben ha-ben.

b) Ausnahmen vom ZusageerfordernisVom Zusageerfordernis nach Absatz a) gelten folgende Ausnah-men:

aa) NotfallbehandlungAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbe-handlung der →versicherten Person wegen eines Notfalls (zumBeispiel akut lebensbedrohender Zustand) - auch bei Notfalleinwei-sung - medizinisch notwendig ist.

bb) Akute Behandlung während des AufenthaltsAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns auch nicht, soweit eine sofortige stationäreHeilbehandlung der →versicherten Person wegen einer akuten Er-krankung medizinisch notwendig ist, die während des Aufenthaltsin dem Krankenhaus nach Absatz a) eintritt und nicht mit dem ur-sprünglichen Behandlungszweck zusammenhängt.

cc) Einziges Krankenhaus in der Nähe zum WohnsitzAußerdem berufen wir uns auf das Erfordernis unserer vorherigen→schriftlichen Leistungszusage nicht, wenn das Krankenhausnach Absatz a) das einzige geeignete Krankenhaus mit Versor-gungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreisvon 20 Kilometern vom Wohnsitz der →versicherten Person ist.

(2) Besonderheiten bei deutschen Krankenhäusern, die nichtdem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatz-verordnung unterliegenBei medizinisch notwendiger ambulanter oder stationärer Heilbe-handlung in einem Krankenhaus in Deutschland, das nicht demKrankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) unterliegt, leisten wir nur, wenn wir vor Be-handlungsbeginn• einen Heil- und Kostenplan erhalten und• eine →schriftliche Zusage gegeben haben.



Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über-wiegend anerkannt sind.


2.2.3.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Zahnbe-handlung und Zahnprophylaxe?

Wir ersetzen die versicherten Aufwendungen bis zu den nachZiffer 2.2.3.9 vorgesehenen Höchstbeträgen wie folgt:Bei einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Behandlung er-setzen wir folgende Aufwendungen, die nach der jeweils geltendenGebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Gebührenordnung fürÄrzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für zahnärztliche und ärztliche Vergütung sindbis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte(GOZ) und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig.Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben,weil der versicherte Höchstsatz überschritten worden ist.

(1) Aufwendungen für ZahnbehandlungWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für



• allgemeine zahnärztliche Leistungen,• konservierende Leistungen (einschließlich Kunststoff-, Kompo-

sit- und Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllungen),• zahnchirurgische Leistungen,• Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des

Parodontiums,• professionelle Zahnreinigung,• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-

und Nachbehandlungen sowie• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängend verordne-

ten Arzneimittel, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.3.3 Absatz 1genannten Leistungserbringer verordnet und aus der Apothekebezogen worden sind.

Professionelle Zahnreinigung ist die• Entfernung der Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen,• Reinigung der Zahnzwischenräume,• Entfernung des Biofilms,• Oberflächenpolitur sowie• Fluoridierung.

(2) Aufwendungen für ZahnprophylaxeWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• zahnärztliche Leistungen gemäß dem Abschnitt des Gebühren-

verzeichnisses der jeweils geltenden Gebührenordnung fürZahnärzte (GOZ), der prophylaktische Leistungen regelt,

• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-und Nachbehandlungen sowie

• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängend verordne-ten Arzneimittel, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.3.3 Absatz 1genannten Leistungserbringer verordnet und aus der Apothekebezogen worden sind.

2.2.3.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Inlays,Zahnersatz, Gnathologie und Kieferorthopädie?

Wir ersetzen die versicherten Aufwendungen bis zu den nachZiffer 2.2.3.9 vorgesehenen Höchstbeträgen wie folgt:Bei einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Behandlung er-setzen wir folgende Aufwendungen, die nach der jeweils geltendenGebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Gebührenordnung fürÄrzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für zahnärztliche und ärztliche Vergütung sindbis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte(GOZ) und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig.Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben,weil der versicherte Höchstsatz überschritten worden ist.

(1) Aufwendungen für InlaysWir ersetzen 75 Prozent der Aufwendungen für• Inlays (Einlagefüllungen),• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-



(2) Aufwendungen für ZahnersatzWir ersetzen 75 Prozent der Aufwendungen für• prothetische Leistungen, insbesondere Kronen, Teilkronen und

Keramik-Verblendschalen (Veneers), Prothesen, Brücken undStiftzähne,

• implantologische Leistungen für bis zu 6 Implantate pro Kiefer,einschließlich auf Implantaten sitzendem Zahnersatz (Suprakon-struktionen) und die hiermit zusammenhängend anfallendenchirurgischen Leistungen, zum Beispiel dem Aufbau des Kiefer-knochens,

• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-und Nachbehandlungen sowie

• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängend verordne-ten Arzneimittel, wenn sie von einem in Ziffer 2.2.3.3 Absatz 1genannten Leistungserbringer verordnet und aus der Apothekebezogen worden sind.

(3) Aufwendungen für funktionsanalytische und -therapeuti-sche Leistungen (Gnathologie)Wir ersetzen 75 Prozent der Aufwendungen für• funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen (Gnatholo-

gie) einschließlich Aufbiss-Behelfen und Schienen,• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-



(4) Aufwendungen für kieferorthopädische LeistungenWir ersetzen 75 Prozent der Aufwendungen für• kieferorthopädische Leistungen für →versicherte Personen, die

noch nicht 21 Jahre alt sind,• die mit vorstehenden Leistungen zusammenhängenden Vor-



Die Altersbegrenzung auf 21 Jahre gilt nicht in den folgenden Fäl-len:

• UnfallBei zahnärztlichen Heilbehandlungen, die wegen eines Unfallserforderlich werden. Als Unfall gilt nicht, wenn durch Nahrungs-aufnahme (zum Beispiel Biss auf einen Kirschkern) ein Schadenan den Zähnen verursacht wird.

• Schwere ErkrankungBei zahnärztlichen Heilbehandlungen, die wegen einer angebo-renen Missbildung des Gesichts oder der Kiefer, einer skeletta-len Dysgnathie oder einer verletzungsbedingten Kieferfehlstel-lung erforderlich und im Rahmen einer kombiniert kieferchirur-gisch-kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden.

In diesen Fällen ersetzen wir die Aufwendungen nach Satz 1, auchwenn die verunfallte oder schwer erkrankte versicherte Person be-reits älter als 21 Jahre ist.

2.2.3.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir für zahntech-nische Leistungen?

Wir ersetzen die Aufwendungen für zahntechnische Leistungen• bis zu den nach Ziffer 2.2.3.9 vorgesehenen Höchstbeträgen• im Rahmen der tariflichen Leistungszusage nach Ziffern 2.2.3.6

und 2.2.3.7wie die Aufwendungen für die Leistungen, in deren Zusammen-hang sie erbracht worden sind.

Die Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind erstat-tungsfähig, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Ta-rifs AMP100U für zahntechnische Leistungen (siehe Ziffer 2.7.2)aufgeführt sind.

Bei der Berechnung der erstattungsfähigen Aufwendungen legenwir maximal die darin genannten Höchstbeträge zugrunde. Wirsind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weilder versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist.

2.2.3.9 Welche Höchstbeträge gelten für alle versicher-ten Leistungen?

(1) Höchstbeträge ab VersicherungsbeginnWährend der ersten 48 Monate ab Versicherungsbeginn des TarifsAMP100U gelten bei Aufwendungen nach Ziffern 2.2.3.6 bis2.2.3.8 pro →versicherte Person folgende Erstattungshöchstbeträ-ge:• 750 Euro während der ersten 12 Monate

(1. Leistungsabschnitt)• 1.500 Euro während der ersten 24 Monate

(2. Leistungsabschnitt)• 2.250 Euro während der ersten 36 Monate

(3. Leistungsabschnitt)



• 3.000 Euro während der ersten 48 Monate(4. Leistungsabschnitt)

Für Aufwendungen, die den Erstattungshöchstbetrag des jeweili-gen Leistungsabschnitts übersteigen, besteht kein Anspruch aufAufwendungsersatz. Dieser übersteigende Teil kann auch nicht zueinem späteren Zeitpunkt mit einem Erstattungshöchstbetrag einesfolgenden Leistungsabschnitts verrechnet werden.

(2) Keine Erstattungshöchstbeträge bei unfallbedingten Be-handlungenDie Erstattungshöchstbeträge nach Absatz 1 gelten nicht für zahn-ärztliche Heilbehandlungen, die wegen eines Unfalls erforderlichwerden. Als Unfall gilt nicht, wenn• durch Nahrungsaufnahme (zum Beispiel Biss auf einen Kirsch-

kern) ein Schaden an den Zähnen verursacht wird oder• beim Reinigen herausnehmbaren Zahnersatzes ein Schaden

entsteht.

(3) Anrechnung bisheriger Versicherungsdauer bei Tarifwech-selWenn die →versicherte Person von einem bei uns abgeschlosse-nen Tarif, der Leistungen für zahnärztliche Heilbehandlung be-inhaltet, in Tarif AMP100U wechselt, wird die Versicherungsdauerim bisherigen Tarif auf die Dauer der ab Versicherungsbeginn gel-tenden Erstattungshöchstbeträge im Tarif AMP100U angerechnet.

Die Leistungen, die nach bisherigen Tarifen erbracht worden sind,werden bei Aufwendungsersatz nach Tarif AMP100U bis zu demErstattungshöchstbetrag angerechnet, der sich aus Satz 1 ergibt.

Die Sätze 1 und 2 gelten nicht, wenn die versicherte Person auseinem Krankheitskosten-Tarif, der als Zusatzversicherung zur Ver-sicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossenworden ist, in Tarif AMP100U wechselt.

2.2.3.10 In welchen Fällen empfehlen wir, einen Heil- undKostenplan vorzulegen?

Wir empfehlen, uns bei folgenden Leistungen einen Heil- und Kos-tenplan nach Befunderhebung einzureichen:• Inlays nach Ziffer 2.2.3.7 Absatz 1,• Zahnersatz nach Ziffer 2.2.3.7 Absatz 2,• funktionsanalytischen und -therapeutischen Leistungen (Gnatho-

logie) nach Ziffer 2.2.3.7 Absatz 3,• kieferorthopädischen Leistungen nach Ziffer 2.2.3.7 Absatz 4 so-

wie• zahntechnischen Leistungen nach Ziffer 2.2.3.8.

Wir informieren Sie unverzüglich über den Umfang der erstattungs-fähigen Aufwendungen. Die Aufwendungen für die Erstellung desHeil- und Kostenplans ersetzen wir tarifgemäß.

2.2.3.11 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären zahnärztlichen Behandlung in einemKrankenhaus, das dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

Bei einer medizinisch notwendigen stationären zahnärztlichen Be-handlung ersetzen wir folgende Aufwendungen:

(1) Aufwendungen für wahlärztliche LeistungenWir ersetzen die Aufwendungen für wahlärztliche Leistungen ent-sprechend der tariflichen Leistungszusage für eine medizinischnotwendige ambulante zahnärztliche Behandlung (Ziffern 2.2.3.6bis 2.2.3.9).

(2) Aufwendungen für Wahlleistung Unterkunft im Zweibett-ZimmerWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• die gesondert berechnungsfähige Unterkunft im Zweibett-Zim-

mer,• einen Telefonanschluss,• die Miete für Radio und Fernsehen sowie• die vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung.

Wenn die →versicherte Person in einem Einbett-Zimmer unterge-bracht war, ersetzen wir die Aufwendungen, die bei einer Unter-kunft im Zweibett-Zimmer angefallen wären.

(3) Aufwendungen für belegärztliche LeistungenWir ersetzen die Aufwendungen für belegärztliche Leistungen ent-sprechend der tariflichen Leistungszusage für eine medizinischnotwendige ambulante zahnärztliche Behandlung (Ziffern 2.2.3.6bis 2.2.3.9).

(4) Aufwendungen für allgemeine KrankenhausleistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für allgemeine Kran-kenhausleistungen, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berech-nungsfähig sind.

Hierzu zählen auch die Aufwendungen für allgemeine Kranken-hausleistungen für die Begleitperson der →versicherten Person,wenn die Mitaufnahme der Begleitperson medizinisch notwendigist. Wenn die versicherte Person zu Beginn der stationären Heilbe-handlung jünger als 10 Jahre ist, gilt die Mitaufnahme der Begleit-person als medizinisch notwendig.


Anstelle des Aufwendungsersatzes zahlen wir ersatzweise einKrankenhaustagegeld von bis zu 80 Euro für jeden Tag einer medi-zinisch notwendigen vollstationären zahnärztlichen Heilbehandlungin einem Krankenhaus, das dem Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unter-liegt, wie folgt:

(1) Keine gesondert berechnungsfähige UnterkunftWir zahlen 40 Euro, wenn auf die gesondert berechnungsfähigeUnterkunft im Ein- oder Zweibett-Zimmer verzichtet wird.


(2) Keine wahlärztlichen oder belegärztlichen LeistungenWir zahlen 40 Euro, wenn• auf gesondert berechnungsfähige wahlärztliche Leistungen ver-

zichtet wird und• kein Aufwendungsersatz für gesondert berechnungsfähige be-

legärztliche Leistungen geltend gemacht wird.


(3) AusnahmenEs besteht kein Anspruch auf ersatzweises Krankenhaustagegeldnach Absatz 1 für den Tag, an dem die →versicherte Person ausdem Krankenhaus entlassen wird.

Es besteht außerdem kein Anspruch auf ersatzweises Kranken-haustagegeld nach den Absätzen 1 und 2• für Tage vollständiger Abwesenheit aus dem Krankenhaus oder,• wenn sich die stationäre Behandlung auf weniger als 24 Stun-

den je Tag erstreckt (teilstationäre Behandlung).

2.2.3.13 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei einer sta-tionären zahnärztlichen Behandlung in einemKrankenhaus, das nicht dem Krankenhausent-geltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnungunterliegt?

Bei einer medizinisch notwendigen stationären zahnärztlichen Be-handlung ersetzen wir folgende Aufwendungen:

(1) Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistun-genWir ersetzen die Aufwendungen für ärztliche Leistungen entspre-chend der tariflichen Leistungszusage für eine medizinisch notwen-dige ambulante zahnärztliche Behandlung (Ziffern 2.2.3.6 bis2.2.3.9).




a) Versicherte LeistungenWir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für• die Unterkunft im Zwei- oder Mehrbett-Zimmer,• die Verpflegung,• die Krankenhauspflege,• die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln,• medizinisch begründete Nebenkosten, zu denen auch die Kos-




b) Versicherter HöchstbetragWenn die stationäre Heilbehandlung nicht wegen eines Notfalls der→versicherten Person notwendig ist, ist unsere Leistung wie folgtbegrenzt:

Die Aufwendungen nach Absatz a) sind maximal bis zu dem Be-trag erstattungsfähig, der• das maßgebliche Entgelt für allgemeine Krankenhausleistungen,• das nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der

Bundespflegesatzverordnung (BPflV) berechnungsfähig ist,um nicht mehr als 50 Prozent übersteigt.

Maßgeblich für die Berechnung ist das Entgelt, das das Kranken-haus der Maximalversorgung, das dem Wohnsitz der versichertenPerson am nächsten gelegen ist, für ihre Behandlung berechnethätte.

Das Krankenhaus der Maximalversorgung ist ein Begriff aus dergesetzlichen Krankenhausplanung und bezeichnet ein Kranken-haus, das ein umfassendes und differenziertes Leistungsangebotsowie entsprechende medizinisch-technische Einrichtungen vorhält(zum Beispiel Universitätsklinikum).




2.2.4 Behandlung im Ausland

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.4.1 Welche Geltung hat unsere Leistungszusage für

Behandlung im Ausland?2.2.4.2 Was gilt bei einem vorübergehenden Aufenthalt

im außereuropäischen Ausland?2.2.4.3 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei Behand-

lungen im Ausland?2.2.4.4 Welche besondere Informationspflicht müssen

Sie beachten?2.2.4.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Rück-

transporte, Überführung oder Bestattung?2.2.4.6 Welche Serviceleistungen erbringen wir?2.2.4.7 Müssen Wartezeiten verstrichen sein, bevor der

Versicherungsschutz beginnt?

Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen Behandlung, dembesonderen Versicherungsfall nach Ziffern 2.2.1.1 Absatz 1 und2.2.2.1 Absatz 1 sowie bei Tod im Ausland Versicherungsschutznach den folgenden Regelungen.

2.2.4.1 Welche Geltung hat unsere Leistungszusage fürBehandlung im Ausland?

Unsere Leistungszusage nach Ziffer 2.2.4 gilt unabhängig davon,ob die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt insAusland verlegt oder sich im Ausland nur vorübergehend aufhält,soweit in diesen Fällen Versicherungsschutz vereinbart ist.

Wir erbringen die Tarifleistungen auch bei Krankheiten (einschließ-lich chronischer Erkrankungen) oder Unfallfolgen, die bereits zuBeginn des Auslandsaufenthalts bestehen. Das gilt auch dann,wenn im Ausland eine erhebliche Verschlimmerung des Gesund-heitszustands eintritt.

2.2.4.2 Was gilt bei einem vorübergehenden Aufenthaltim außereuropäischen Ausland?

Nach diesem Tarif besteht Versicherungsschutz in allen europäi-schen Ländern (siehe Ziffer 1.1.7 Absatz 1 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein).

Bei einem vorübergehenden Aufenthalt außerhalb Europas gilt fürdiesen Tarif aber nicht Ziffer 1.1.7 Absatz 2 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein. Stattdessen gilt Folgendes:

(1) Dauer des Versicherungsschutzes (Grundsatz)Es besteht Versicherungsschutz nach Ziffer 2.2.4 während der ers-ten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuro-päischen Ausland (6monatiger Versicherungsschutz).

Wenn es medizinisch notwendig ist, die →versicherte Person überdie ersten 6 Monate hinaus medizinisch zu behandeln, bestehtVersicherungsschutz, solange eine Rückreise ihre Gesundheit ge-fährden würde.

(2) Zusätzliche AusdehnungsvereinbarungDie Dauer des Versicherungsschutzes für einen vorübergehendenAufenthalt außerhalb Europas kann durch eine gesonderte Verein-barung über den 6monatigen Versicherungsschutz nach Absatz 1hinaus ausgedehnt werden (Ausdehnungsvereinbarung).

Dabei können Sie von uns unter folgenden Voraussetzungen denAbschluss einer Ausdehnungsvereinbarung für die →versichertePerson verlangen:• Sie stellen den Antrag auf Ausdehnung, bevor die versicherte

Person ins außereuropäische Ausland reist, spätestens jedochbevor für sie der 6monatige Versicherungsschutz abgelaufen ist.

• Die Ausdehnungsvereinbarung soll höchstens für 5 ununterbro-chene Jahre im Anschluss an den 6monatigen Versicherungs-schutz gelten.

In diesem Fall werden wir Ihren Antrag annehmen, können aber fürdie Ausdehnung einen angemessenen Beitragszuschlag verlan-gen. Die Höhe dieses Zuschlags ist von dem Land abhängig, indem sich die versicherte Person vorübergehend aufhält. Sie müs-sen den Zuschlag nicht weiter zahlen, sobald die Ausdehnungsver-einbarung endet. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die versicher-te Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt nach Europa zurückver-legt.

2.2.4.3 Welche Aufwendungen ersetzen wir bei Behand-lungen im Ausland?

Wenn nach den Allgemeinen Regelungen zum Baustein(Ziffern 1.1.7 und 1.1.8) und nach Ziffer 2.2.4.2 Versicherungs-schutz bei Auslandsaufenthalten besteht, ersetzen wir die Aufwen-dungen, welche nach Ziffern 2.2.1 bis 2.2.3 auch für Behandlungeninnerhalb Deutschlands versichert sind. Dabei gilt im EinzelnenFolgendes:

(1) Entsprechend der Leistungszusage für Behandlungen inDeutschland (Grundsatz)Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Pro-zentsätzen, die nach Ziffern 2.2.1 bis 2.2.3 für Behandlungen inDeutschland vereinbart sind, soweit die Aufwendungen für die Be-handlung im Ausland den dort ortsüblichen Kosten entsprechen.



Dabei gilt keine Begrenzung unserer Leistungspflicht nach Ziffern2.2.1 bis 2.2.3 auf• die Gebührensätze nach jeweils geltenden Gebührenordnungen

oder Gebührenverzeichnissen,• die Höchstbeträge nach Ziffern 2.2.2.7 Absatz 4 b) und 2.2.3.13

Absatz 2 b) sowie• die Höchstbeträge nach den in Ziffer 2.7 genannten Verzeichnis-

sen.

(2) Besonderheiten bei Reisen zum Zweck der Behandlung ineinen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Euro-päischen WirtschaftsraumsDer sich nach Absatz 1 ergebende Erstattungsprozentsatz redu-ziert sich um 20 Prozent, wenn die →versicherte Person zumZweck der Behandlung in einen Staat außerhalb der EuropäischenUnion oder des Europäischen Wirtschaftsraums reist. Das giltnicht, wenn• die medizinisch notwendige Behandlung in Deutschland nicht

oder nur teilweise durchführbar ist oder• wir vor Reiseantritt eine →schriftliche Zusage gegeben haben.

2.2.4.4 Welche besondere Informationspflicht müssenSie beachten?

Sie müssen uns ohne schuldhaftes Zögern nach Beginn einer sta-tionären Behandlung der →versicherten Person im Ausland infor-mieren.

2.2.4.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Rück-transporte, Überführung oder Bestattung?

(1) RücktransporteWir ersetzen 100 Prozent aller Aufwendungen für einen Rücktrans-port der →versicherten Person (auch im Ambulanzflugzeug)• an den ständigen, vor Einreise in das Ausland vorhandenen

Wohnsitz oder• in das von dort nächsterreichbare geeignete Krankenhaus,einschließlich der Aufwendungen für die Begleitung beim Rück-transport durch eine andere Person.

Der Aufwendungsersatz setzt voraus, dass• der Rücktransport medizinisch notwendig ist oder• nach Abstimmung des Vertragsarztes unserer Notrufzentrale mit

dem behandelnden Arzt die Krankenhausbehandlung der versi-cherten Person im Ausland voraussichtlich länger als 14 Tagedauern wird.

Für den Rücktransport muss das jeweils kostengünstigste Trans-portmittel gewählt werden, wenn medizinische Gründe nicht entge-genstehen. Wir ersetzen die Aufwendungen ohne Abzug von Kos-ten, die durch die ursprünglich geplante Rückreise entstanden wä-ren.

(2) Überführung oder Bestattung bei Tod im AuslandWenn die →versicherte Person im Ausland stirbt, ersetzen wir100 Prozent aller unmittelbaren Aufwendungen einer Überführungdes Verstorbenen an den ständigen, vor Einreise in das Auslandvorhandenen Wohnsitz. Wir ersetzen die Aufwendungen ohne Ab-zug von Kosten, die durch die ursprünglich geplante Rückreise ent-standen wären.

Wenn der Verstorbene im Ausland bestattet wird, ersetzen wir100 Prozent der unmittelbar für die Bestattung entstandenen Auf-wendungen. Der Aufwendungsersatz für die Bestattung ist maxi-mal auf die Höhe der Aufwendungen begrenzt, die für eine Über-führung nach Satz 1 angefallen wären.

2.2.4.6 Welche Serviceleistungen erbringen wir?

Im Versicherungsfall erbringen wir folgende Serviceleistungen:• Telefonischer 24-Stunden-Service an 365 Tagen• Nennung und Vermittlung von Ärzten und Kliniken im Ausland• Dolmetscher-Service

Wenn für die →versicherte Person eine stationäre Heilbehand-lung medizinisch notwendig wird, setzen wir uns mit den behan-delnden Ärzten in Verbindung und übersetzen für die versichertePerson die Angaben zur Krankheitsbezeichnung und zu den

therapeutischen Maßnahmen. Diese Leistungen erbringen wir inallen gängigen Weltsprachen.

• BetreuungWir stellen über einen von uns beauftragten Arzt den Kontaktzwischen dem jeweiligen Hausarzt der versicherten Person undden behandelnden Krankenhausärzten her. Während des Kran-kenhausaufenthalts sorgen wir für die Übermittlung von Informa-tionen zwischen diesen beteiligten Ärzten. Diese Leistungen er-bringen wir in allen gängigen Weltsprachen.

• Information der Angehörigen der versicherten Person• Kostenübernahme-Garantie und Direkt-Abrechnung

Wir geben gegenüber dem Krankenhaus, soweit erforderlich, ei-ne Kostenübernahme-Garantie ab und übernehmen im Auftragder versicherten Person die Abrechnung mit dem Krankenhausund den behandelnden Ärzten.

• Organisation des Krankenrücktransports• Organisation der Bestattung im Ausland oder Überführung aus

dem Ausland.



2.2.5 Leistungen für Organtransplantationen

Wir bieten bei Organtransplantationen Versicherungsschutz nachden folgenden Regelungen.

2.2.5.1 Welche Leistungen erbringen wir bei Organtrans-plantationen?

Bei einer medizinisch notwendigen Organtransplantation erbringenwir die Versicherungsleistungen nach den folgenden Absätzen. Ei-ne Organtransplantation nach Satz 1 ist die operative Übertragungvon Organen oder Geweben einer anderen lebenden Person (Or-ganspender) auf die →versicherte Person.

(1) Aufwendungen für Behandlungen

a) Behandlung der versicherten PersonFür Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Organtransplan-tation bei der →versicherten Person erbracht werden, gelten Zif-fern 2.2.1 und 2.2.2 sowie Ziffer 2.2.4.

b) Behandlung des Organspenders

aa) Tarifliche Leistungszusage (Grundsatz)Die tarifliche Leistungszusage für eine medizinisch notwendigeHeilbehandlung der versicherten Person (Ziffern 2.2.1 und 2.2.2sowie Ziffer 2.2.4) gilt entsprechend für• Leistungen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Ent-

nahme des zu übertragenden Organs oder Gewebes erbrachtwerden,

• einschließlich der damit zusammenhängenden Vor- und Nach-behandlungen des Organspenders (auch bei medizinischenKomplikationen, die sich unmittelbar bei der Organ- oder Gewe-beentnahme ergeben).

bb) Besonderheit bei höherem oder umfassenderem Versiche-rungsschutz des OrganspendersSoweit der Organspender nach der für ihn bestehenden privatenoder gesetzlichen Krankenversicherung• einen Anspruch auf Versicherungsleistungen für eine medizi-

nisch notwendige Heilbehandlung hat,• die höher oder umfassender sind als die Versicherungsleistun-

gen nach Ziffern 2.2.1 und 2.2.2 sowie Ziffer 2.2.4,gilt Folgendes:

Für die in Absatz aa) genannten Leistungen ist statt der tariflichenLeistungszusage nach Ziffern 2.2.1 und 2.2.2 sowie Ziffer 2.2.4 derUmfang des Versicherungsschutzes nach der für den Organspen-der bestehenden Krankenversicherung maßgeblich.



(2) Aufwendungen für die Bereitstellung des gespendeten Or-gans oder GewebesZusätzlich ersetzen wir 100 Prozent der Aufwendungen für die Be-reitstellung des gespendeten Organs oder Gewebes, die im Rah-men des Transplantationsgesetzes (TPG) berechnungsfähig sind.

Dies setzt voraus, dass die Leistungen nicht als Bestandteil derEntgelte für allgemeine Krankenhausleistungen berechnet wordensind.

(3) Entschädigung wegen Arbeitsunfähigkeit des Organspen-ders

a) Verdienstausfall des Organspenders (Grundsatz)Wenn der Organspender infolge der Organ- oder Gewebeentnah-me arbeitsunfähig ist und insoweit einen Verdienstausfall hat, er-setzen wir ihm den uns nachgewiesenen tatsächlichen Verdienst-ausfall. Als Verdienstausfall gilt das aus der beruflichen Tätigkeiterzielte Netto-Einkommen des Organspenders.

Zusätzlich zahlen wir für die Zeit des Verdienstausfalls eine Ent-schädigung in Höhe der für den Organspender zu zahlenden nach-gewiesenen Beiträge für• die gesetzliche Krankenversicherung und soziale Pflege-Pflicht-

versicherung oder die →substitutive Krankenversicherung,• die gesetzliche oder private Rentenversicherung oder das be-

rufsständische Versorgungswerk sowie• die gesetzliche Arbeitslosenversicherung,soweit die Beiträge nicht bereits über das Netto-Einkommen ausberuflicher Tätigkeit abgedeckt sind.

b) Entgeltfortzahlung durch den ArbeitgeberWenn der Organspender während der Arbeitsunfähigkeit jedoch ei-nen Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch denArbeitgeber hat, zahlen wir keine Entschädigung nach Absatz a).

Stattdessen ersetzen wir für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit dem Ar-beitgeber des Organspenders die tatsächliche Entgeltfortzahlungund die von ihm für folgende Absicherungen des Organspendersanteilig übernommenen Beiträge in der nachgewiesenen tatsächli-chen Höhe:• die gesetzliche Krankenversicherung und soziale Pflege-Pflicht-

versicherung oder die →substitutive Krankenversicherung,• die gesetzliche Rentenversicherung oder das berufsständische

Versorgungswerk und• die betriebliche Alters- und Hinterbliebenen-Versorgung.

Der Anspruch nach Satz 2 besteht nur, wenn der Arbeitgeber diesbei uns beantragt.

(4) Vorrangige Leistungspflicht anderer LeistungsträgerWenn für den Organspender gegenüber anderen LeistungsträgernAnspruch auf Leistungen für die Organ- oder Gewebespende be-steht, geht dieser Anspruch insoweit unserer Leistungspflicht vor.Wir sind in diesem Fall nur für solche Aufwendungen und Entschä-digungen leistungspflichtig, die nach Vorleistung des anderen Leis-tungsträgers verbleiben.


Die allgemeine Wartezeit nach Ziffer 1.1.3 Absatz 1 der Allgemei-nen Regelungen zum Baustein entfällt. Sie müssen hierzu keinenAntrag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 derAllgemeinen Regelungen zum Baustein stellen.

2.2.6 Pflege-Pauschale

Wir bieten bei Pflegebedürftigkeit Versicherungsschutz nach denfolgenden Regelungen.

2.2.6.1 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir einePflege-Pauschale?

Wir zahlen eine einmalige Pflege-Pauschale von 3.000 Euro, wenn

• die →versicherte Person pflegebedürftig nach § 14 Elftes BuchSozialgesetzbuch (SGB XI) ist und

• für sie die Zuordnung mindestens zu Pflegegrad 3 nach § 15 Elf-tes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) nachgewiesen worden ist.


Die allgemeine Wartezeit nach Ziffer 1.1.3 Absatz 1 der Allgemei-nen Regelungen zum Baustein entfällt. Sie müssen hierzu keinenAntrag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 derAllgemeinen Regelungen zum Baustein stellen.

2.2.7 Vorsorge-Pauschale

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.7.1 Welche Vorsorge-Pauschale ist vereinbart?2.2.7.2 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir die

Vorsorge-Pauschale?2.2.7.3 Wann wird die Vorsorge-Pauschale ausgezahlt?

2.2.7.1 Welche Vorsorge-Pauschale ist vereinbart?

Anstelle des Aufwendungsersatzes nach diesem Tarif zahlen wireine Pauschale für die im Verzeichnis zur Vorsorge-Pauschale desTarifs AMP100U (siehe Ziffer 2.7.3) aufgeführten Vorsorge-Unter-suchungen (Vorsorge-Pauschale).

Bei der Berechnung der Pauschal-Zahlung legen wir die darin ge-nannten Beträge und Zeit-Intervalle zugrunde.

2.2.7.2 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir dieVorsorge-Pauschale?

Wir zahlen die Vorsorge-Pauschale nach Ziffer 2.2.7.1, wenn allefolgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

(1) Ärztliche BestätigungSie müssen durch eine ärztliche Bestätigung nachweisen, dass die→versicherte Person die im Verzeichnis zur Vorsorge-Pauschaledes Tarifs AMP100U (siehe Ziffer 2.7.3) aufgeführten Vorsorge-Un-tersuchungen in Anspruch genommen hat. Die ärztliche Bestäti-gung muss auf einem Coupon erfolgen, den wir Ihnen auf Anfragezusenden.

(2) Kein AufwendungsersatzIn dem Versicherungsjahr, in dem die Vorsorge-Untersuchungdurchgeführt worden ist, sind für die →versicherte Person keineAufwendungen - auch nicht für Vorsorge-Untersuchungen - aus ei-ner bei uns abgeschlossenen →substitutiven Krankheitskosten-Versicherung ersetzt worden.

(3) Keine AnwartschaftsversicherungDie Vorsorge-Untersuchungen sind nicht während der Dauer einer→Anwartschaftsversicherung durchgeführt worden. Maßgeblich istdas Datum, an dem die Vorsorge-Untersuchung durchgeführt wor-den ist.

(4) Bestehende Krankheitskosten-Versicherung ohne Bei-tragsrückstand im FolgejahrFür die →versicherte Person muss am 30. Juni des Folgejahrs beiuns noch eine →substitutive Krankheitskosten-Versicherung ohneBeitragsrückstand bestehen.

Wir zahlen die Vorsorge-Pauschale jedoch auch, wenn die substi-tutive Krankheitskosten-Versicherung vor dem 30. Juni des Folge-jahrs endet, weil die versicherte Person gestorben oder in der ge-setzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig gewordenist.

Wir können einheitlich für alle im Tarif AMP100U versicherten Per-sonen mit Anspruch auf Zahlung der Vorsorge-Pauschale auf dieVoraussetzung nach Satz 1 verzichten.



2.2.7.3 Wann wird die Vorsorge-Pauschale ausgezahlt?

Wir zahlen die Vorsorge-Pauschale nach dem 30. Juni des Folge-jahrs aus.

Wenn wir auf die Voraussetzung nach Ziffer 2.2.7.2 Absatz 4 ver-zichten, können wir die Vorsorge-Pauschale vor dem 30. Juni desFolgejahrs auszahlen.

2.2.8 Vermittlung von Spezialisten

Inhalt dieses Abschnitts:2.2.8.1 Was sind Spezialisten im vertraglichen Sinne?2.2.8.2 Wann wird ein Termin bei einem Spezialisten ver-

mittelt?2.2.8.3 Wann gilt die Vermittlung als erfüllt?

2.2.8.1 Was sind Spezialisten im vertraglichen Sinne?

Spezialisten im vertraglichen Sinne sind• in Deutschland tätige Ärzte,• die bezüglich der im Diagnose- und Therapieverzeichnis des Ta-

rifs AMP100U (siehe Ziffer 2.7.4) genannten Diagnosen renom-miert und anerkannt und

• von uns in die Vermittlung aufgenommen worden sind.

Uns steht es frei zu entscheiden, welche Spezialisten in die Ver-mittlung aufgenommen werden. Dadurch ergibt sich auch, an wel-chem Ort die Spezialistenleistung nach dem Diagnose- und Thera-pieverzeichnis erbracht wird. Die von uns vermittelte Spezialisten-leistung wird außerdem nicht unbedingt im nächstgelegenen geeig-neten Krankenhaus erbracht.

Es besteht kein Anspruch auf die Vermittlung eines anderen re-nommierten Arztes, der nicht zu den von uns benannten Spezialis-ten gehört.

2.2.8.2 Wann wird ein Termin bei einem Spezialisten ver-mittelt?

(1) Voraussetzungen für die Vermittlung

a) Vorherige fachärztliche UntersuchungFür die →versicherte Person besteht Anspruch auf Vermittlung ei-nes Termins bei einem Spezialisten im vertraglichen Sinne, wennuns →schriftlich oder telefonisch mitgeteilt worden ist, dass einFacharzt• bei der versicherten Person eine Diagnose aus dem Diagnose-

und Therapieverzeichnis des Tarifs AMP100U (siehe Ziffer2.7.4) festgestellt und

• die der Diagnose im Verzeichnis zugeordnete Therapie zumin-dest als Behandlungsmöglichkeit bewertet hat.

Ein Krankheitsverdacht, der durch fachärztliche Untersuchung be-gründet ist, ist aber auch ausreichend, wenn eine Diagnose erstdurch die ihr im Verzeichnis zugeordnete Therapie sicher festge-stellt werden kann.

b) Anspruch auf Aufwendungsersatz und TransportfähigkeitNeben den Voraussetzungen nach Absatz a) muss für den Versi-cherungsfall, für den ein Termin vermittelt werden soll, ein An-spruch auf Aufwendungsersatz nach Ziffer 2.2.1 oder Ziffer 2.2.2für die →versicherte Person bestehen. Außerdem muss die versi-cherte Person transportfähig sein.

(2) Höchstgrenze unserer LeistungspflichtPro Versicherungsfall wird nur einmalig ein Termin bei einem Spe-zialisten vermittelt.

2.2.8.3 Wann gilt die Vermittlung als erfüllt?

(1) Benennung des TerminsDie Vermittlung ist erfüllt, wenn wir einen Termin bei einem Spezia-listen im vertraglichen Sinne benannt haben. Das gilt unabhängigdavon, ob die →versicherte Person diesen Termin wahrnimmt.

Wenn die versicherte Person den Termin mit dem Spezialistenselbst vereinbart, ist die Vermittlung erfüllt, wenn wir ihr den Spe-zialisten im vertraglichen Sinne benannt haben.

(2) Vertretung des SpezialistenDie Vermittlung gilt auch dann als erfüllt, wenn der vermittelte Spe-zialist im vertraglichen Sinne unvorhergesehen verhindert ist unddie Spezialistenleistung von seinem ständigen Vertreter erbrachtwird.

Die Verhinderung ist unvorhergesehen, wenn der Spezialist durch• Krankheit,• eine unplanbare berufliche Verpflichtung, der aufgrund seines

Anstellungsvertrags oder einer Güterabwägung Vorrang einzu-räumen ist, oder

• durch vergleichbare gravierende Gründeverhindert ist.

(3) Endgültige Festlegung der TherapieDie Vermittlung ist auch erfüllt, wenn der vermittelte Spezialist imvertraglichen Sinne keine der in dem Diagnose- und Therapiever-zeichnis des Tarifs AMP100U (siehe Ziffer 2.7.4) der Diagnose zu-geordnete Therapie erbringt. In diesem Fall besteht die Spezialis-tenleistung in der endgültigen Festlegung der aus Sicht des Spe-zialisten erforderlichen Therapie.

2.2.9 Service bei Behandlungsfehlern

Welchen Service bieten wir bei Behandlungsfehlern?

Bei entsprechenden ärztlichen oder zahnärztlichen Verdachtsfällenberaten wir Sie kostenlos rund um das Thema "Behandlungsfeh-ler". Wir können Ihnen dabei helfen festzustellen, ob die Behand-lung durch Ihren Arzt oder Zahnarzt nach den Regeln der ärztli-chen oder zahnärztlichen Kunst erfolgt ist.

2.3 Leistungsausschlüsse und Leistungsein-schränkungen

Inhalt dieses Abschnitts:2.3.1 In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht aus-

geschlossen?2.3.2 Welche eingeschränkte Leistungspflicht besteht

bei Entwöhnungsmaßnahmen?2.3.3 In welchen Fällen können wir unsere Leistungen

auf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

2.3.1 In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht aus-geschlossen?

Wir leisten nichta) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen sowie To-desfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.

Wir leisten dennoch, wenn die →versicherte Person außerhalbDeutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wirdund aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, gehindert ist, dasbetroffene Gebiet zu verlassen.

Das Kriegsereignis gilt zum Beispiel als überraschend, wenn dasdeutsche Auswärtige Amt für das Reiseziel und die Reisezeit keineReisewarnung wegen eines Kriegs oder eines bevorstehendenKriegs veröffentlicht hat. Wenn eine solche Warnung erst währendder Reise veröffentlicht wird, gilt das Kriegsereignis bis dahin alsüberraschend.

Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissennach Satz 1.

b) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen sowie To-desfälle, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt worden sind.



c) für Krankheiten und Unfälle, die die →versicherte Person beisich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat, einschließlich deren Fol-gen.

d) wenn die Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker,Leistungserbringer einer spezialisierten ambulanten Palliativ-Ver-sorgung, in Krankenhäusern oder Hospizen durchgeführt wird, de-ren Rechnungen wir aus wichtigem Grund vom Aufwendungser-satz ausgeschlossen haben. Dies setzt voraus, dass wir Sie vorEintritt des Versicherungsfalls über den Leistungsausschluss be-nachrichtigt haben. Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein→schwebender Versicherungsfall vorliegt, sind wir nicht leistungs-pflichtig für die Aufwendungen, die nach Ablauf von 3 Monaten seitder Benachrichtigung entstanden sind.

e) für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspart-ner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten und Auslagenersetzen wir tarifgemäß.

f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Un-terbringung.

g) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.

h) für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitations-träger.

i) für Behandlungen durch Ärzte und Zahnärzte, denen in Deutsch-land oder in einem anderen Mitgliedstaat des Europäischen Wirt-schaftsraums die Legitimation zur Ausübung des Arzt- oder Zahn-arztberufs entzogen worden ist.

2.3.2 Welche eingeschränkte Leistungspflicht bestehtbei Entwöhnungsmaßnahmen?

(1) ZusageerfordernisWir leisten grundsätzlich nicht für Entwöhnungsmaßnahmen ein-schließlich Entwöhnungskuren. Wir leisten dennoch für eine Ent-wöhnungsmaßnahme, soweit wir unsere Leistungen vor Behand-lungsbeginn →schriftlich zugesagt haben.

Wir erteilen unsere Zusage, wenn folgende Voraussetzungen er-füllt und wir nach den übrigen vertraglichen Bestimmungen zurLeistung verpflichtet sind:

• EntwöhnungsmaßnahmeEs handelt sich um eine stationäre oder ambulante Behandlung,die darauf abzielt, die →versicherte Person aus der Bindung anDrogen, Alkohol oder andere Suchtmittel zu lösen (Entwöh-nungsmaßnahme). Die Entwöhnung erfolgt aber nicht aus-schließlich wegen einer Nikotinsucht der versicherten Person.

• Hinreichende ErfolgsaussichtFür die Entwöhnungsmaßnahme besteht - gegebenenfalls nachBegutachtung durch einen von uns beauftragten Arzt - eine hin-reichende Erfolgsaussicht.

• Höchstens insgesamt 3 Entwöhnungsmaßnahmen in der Ver-tragslaufzeitWir haben für die versicherte Person während der gesamten beiuns zurückgelegten Versicherungszeit Aufwendungsersatz fürhöchstens 2 Entwöhnungsmaßnahmen erbracht. Das bedeutet,dass wir Versicherungsschutz höchstens für insgesamt 3 Ent-wöhnungsmaßnahmen bieten. Das gilt unabhängig davon, obdie Entwöhnungsmaßnahmen ambulant oder stationär durchge-führt werden.

Der Umfang unserer vorherigen Leistungszusage hängt darüberhinaus davon ab, ob es sich um die erste Entwöhnungsmaßnahmeoder um die zweite und dritte Entwöhnungsmaßnahme handelt(siehe Absatz 2).

(2) Umfang unserer LeistungspflichtEs besteht keine Leistungspflicht für Entwöhnungsmaßnahmen,soweit diese zur Behandlung einer Nikotinsucht der →versichertenPerson erbracht werden. Wenn die versicherte Person nikotinsüch-

tig und daneben von einem anderen Suchtmittel abhängig ist, leis-ten wir somit nur für die Entwöhnung von dem anderen Mittel.

a) Aufwendungsersatz für EntwöhnungsmaßnahmenSoweit wir unsere Leistungen zuvor →schriftlich zugesagt haben,ersetzen wir pro →versicherte Person• 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die erste

Entwöhnungsmaßnahme.• 70 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für die zweite

und dritte Entwöhnungsmaßnahme.

Erstattungsfähig sind die folgenden Aufwendungen:

aa) Ambulante EntwöhnungsmaßnahmeSoweit eine ambulante Entwöhnungsmaßnahme durchgeführtwird, sind die Aufwendungen entsprechend der tariflichen Leis-tungszusage für eine ambulante Behandlung nach Ziffer 2.2.1 er-stattungsfähig.

bb) Stationäre EntwöhnungsmaßnahmeSoweit eine stationäre Entwöhnungsmaßnahme durchgeführt wird,sind die Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen er-stattungsfähig. Die Aufwendungen sind jedoch nur bis zu den fol-genden Höchstbeträgen erstattungsfähig:

1. Entwöhnung in Krankenhäusern mit VersorgungsvertragWenn die Entwöhnungsmaßnahme in einem Krankenhaus durch-geführt wird, das einen Versorgungsvertrag zur medizinischen Re-habilitation nach § 111 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)abgeschlossen hat, sind die Aufwendungen pro →versicherte Per-son und Behandlungstag maximal bis zu dem Betrag erstattungsfä-hig, der den nach § 111 Absatz 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch(SGB V) maßgeblichen Tagessatz nicht übersteigt.

2. Entwöhnung in Krankenhäusern ohne VersorgungsvertragWenn die Entwöhnungsmaßnahme in einem Krankenhaus durch-geführt wird, das keinen Versorgungsvertrag zur medizinischenRehabilitation nach § 111 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)abgeschlossen hat, gilt Folgendes:

Die Aufwendungen sind pro →versicherte Person und Behand-lungstag maximal bis zu dem Betrag erstattungsfähig, der dennach § 111 Absatz 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)maßgeblichen Tagessatz,• den das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag zur medizi-

nischen Rehabilitation nach § 111 Fünftes Buch Sozialgesetz-buch (SGB V),

• das dem Wohnsitz der versicherten Person am nächsten gele-gen ist,

• für ihre Behandlung berechnet hätte,nicht übersteigt.

b) Vorrangige Leistungspflicht anderer LeistungsträgerWenn für die →versicherte Person gegenüber anderen Leistungs-trägern (zum Beispiel der gesetzlichen Rentenversicherung) An-spruch auf Leistungen besteht, geht dieser Anspruch unseren Leis-tungen vor. Wir sind in diesem Fall nur für solche Aufwendungenleistungspflichtig, die nach Vorleistung des anderen Leistungsträ-gers verbleiben.

2.3.3 In welchen Fällen können wir unsere Leistungenauf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

(1) Unser Recht zur Herabsetzung unserer LeistungenWir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betragherabsetzen,• wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die

Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendigeMaß übersteigt oder

• wenn für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder fürsonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart wordensind, eine unangemessen hohe Vergütung berechnet wird.

(2) Bemessungskriterien zur Bestimmung der angemessenenVergütungAufwendungen nach• der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ),• der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ),



• der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeutenund Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP),

• den amtlichen Gebührenordnungen für Hebammen und Entbin-dungspfleger und

• dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)sind nur angemessen, wenn sie nach den dort festgelegten Be-messungskriterien medizinisch gerechtfertigt sind.

Andere Aufwendungen für Behandlung in Deutschland gelten alsangemessen, wenn sie das in Deutschland übliche Maß nicht über-steigen. Aufwendungen für Behandlung im Ausland (siehe dazuZiffer 2.2.4) gelten als angemessen, wenn sie das dort ortsüblicheMaß nicht übersteigen.

2.4 Umstellungsrecht bei Eintritt gesetzlicherKrankenversicherungspflicht

Inhalt dieses Abschnitts:2.4.1 Welches Recht zur Umstellung des Versiche-

rungsschutzes haben Sie bei Eintritt der gesetzli-chen Krankenversicherungspflicht?

2.4.2 Wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchge-führt?

2.4.3 Wann müssen Sie die Umstellung beantragen?2.4.4 Was gilt bei Anspruch auf Familienversicherung

oder Heilfürsorge?

Ergänzend zu den Regelungen über den Wechsel in einen ande-ren Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz nach den Ziffern1.8.1 bis 1.8.3 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein habenSie folgendes weiteres Recht zur Umstellung des Versicherungs-schutzes für die nach diesem Tarif →versicherte Person:

2.4.1 Welches Recht zur Umstellung des Versiche-rungsschutzes haben Sie bei Eintritt der gesetzli-chen Krankenversicherungspflicht?

Wenn die →versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversi-cherung versicherungspflichtig wird, haben Sie nicht nur ein Kündi-gungsrecht nach Ziffer 1.9.3 Absätze 1 und 3 der Allgemeinen Re-gelungen zum Baustein. Sie können in diesem Fall außerdem vonuns verlangen, dass wir Ihren Antrag auf Abschluss anderer Krank-heitskosten-Tarife für die versicherte Person annehmen (Umstel-lung des Versicherungsschutzes).

Der Versicherungsschutz kann nur auf Krankheitskosten-Tarifeumgestellt werden,• die für den Neuzugang geöffnet sind,• bei denen die versicherte Person die Voraussetzungen für die

→Versicherungsfähigkeit nach den Tarifbedingungen (Teil AZiffer 2) erfüllt und

• die maximal die gleichen Leistungsbereiche umfassen wie TarifAMP100U.

2.4.2 Wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchge-führt?

Bei der Umstellung des Versicherungsschutzes werden die ausdem Vertrag erworbenen Rechte der →versicherten Person sowiederen Alterungsrückstellung in entsprechender Anwendung von §204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) angerechnet.

Wenn Sie die Umstellung des Versicherungsschutzes in einenKrankheitskosten-Tarif beantragen, der höhere oder umfassendereLeistungen als Tarif AMP100U beinhaltet, sind wir berechtigt, fürdiese Leistungen eine erneute Gesundheitsprüfung vorzunehmen.Wenn ein erhöhtes Risiko bei der versicherten Person vorliegt,können wir für die Erweiterung des Versicherungsschutzes nachunseren für die Risikobewertung maßgeblichen Grundsätzen einenLeistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlagund insoweit auch eine Wartezeit verlangen.

2.4.3 Wann müssen Sie die Umstellung beantragen?

(1) Frist bei Kündigung zum Eintritt der VersicherungspflichtWenn Sie die →substitutive Krankheitskosten-Versicherung für die→versicherte Person zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche-rungspflicht wirksam kündigen, gilt Folgendes:

• Sie können die Umstellung des Versicherungsschutzes nach Zif-fer 2.4.1 gleichzeitig mit der Kündigung beantragen.

• Sie können die Umstellung aber auch beantragen, nachdem Siedie substitutive Krankheitskosten-Versicherung für die versicher-te Person bereits gekündigt haben. In diesem Fall müssen Sieden Antrag jedoch spätestens zum Ende des dritten Monatsnach Eintritt der Versicherungspflicht stellen.

(2) Frist bei Ihrer späteren KündigungWenn Sie die →substitutive Krankheitskosten-Versicherung für die→versicherte Person später als 3 Monate nach Eintritt der Versi-cherungspflicht wirksam kündigen, können Sie die Umstellung desVersicherungsschutzes nach Ziffer 2.4.1 nur gleichzeitig mit derKündigung beantragen.

(3) Zeitpunkt der UmstellungWenn Ihr Antrag nach Absatz 1 oder Absatz 2 fristgerecht bei unseingeht, stellen wir den Versicherungsschutz zum Zeitpunkt derBeendigung der →substitutiven Krankheitskosten-Versicherungum.

2.4.4 Was gilt bei Anspruch auf Familienversicherungoder Heilfürsorge?

Die Regelungen nach Ziffern 2.4.1 bis 2.4.3 gelten auch bei• gesetzlichem Anspruch auf Familienversicherung oder• nicht nur vorübergehendem Anspruch auf Heilfürsorge aus ei-

nem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

2.5 Erfolgsunabhängige Beitragsrückerstat-tung

Welche erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung ist verein-bart?

(1) Höhe der AuszahlungWir zahlen ab dem ersten Versicherungsjahr eine erfolgsunabhän-gige Beitragsrückerstattung. Diese beträgt jährlich 15 Prozent desvon Ihnen• für das jeweilige Versicherungsjahr• für den Tarif AMP100U• ohne gesetzlichen Beitragszuschlaggezahlten Beitrags. Die Anwartschaftsversicherung nimmt an derBeitragsrückerstattung jedoch nicht teil.

(2) Voraussetzungen der AuszahlungDer Anspruch nach Absatz 1 setzt voraus, dass für die →versicher-te Person• für das gesamte abgelaufene Versicherungsjahr von uns keine

Leistungen mit Ausnahme der Vorsorgepauschale nach Ziffer2.2.7 bezogen worden sind, und

• am 30. Juni des Folgejahrs bei uns noch eine →substitutiveKrankheitskosten-Versicherung ohne Beitragsrückstand besteht.Wir zahlen die vereinbarte erfolgsunabhängige Beitragsrück-erstattung jedoch auch, wenn die →substitutive Krankheitskos-ten-Versicherung vor dem 30. Juni des Folgejahrs endet, weildie versicherte Person gestorben oder in der gesetzlichen Kran-kenversicherung versicherungspflichtig geworden ist.

(3) Fälligkeit der AuszahlungWir zahlen die vereinbarte erfolgsunabhängige Beitragsrückerstat-tung nach dem 30. Juni des Folgejahrs aus.



2.6 Besonderheit für die Kindernachversiche-rung

Welche Besonderheit gilt für die Nachversicherung von leibli-chen Kindern?

Nach Maßgabe von Ziffer 1.8.4 Absatz 1 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein kann das neugeborene Kind eines bei unsversicherten Elternteils zur Versicherung angemeldet werden. Er-gänzend dazu gilt Folgendes:

(1) Mindestvertragsdauer des ElternteilsNach Ziffer 1.8.4 Absatz 1 b) der Allgemeinen Regelungen zumBaustein muss der Elternteil am Tag der Geburt mindestens 3 Mo-nate bei uns versichert sein. Grundsätzlich ist dafür der vereinbarteVersicherungsbeginn maßgeblich.

Wenn der Antrag auf Abschluss der Krankenversicherung für denElternteil jedoch bereits vor dem vereinbarten Versicherungsbe-ginn angenommen worden ist, rechnet die 3-Monatsfrist von derAntragsannahme an.

(2) Maßgeblicher Versicherungsschutz des ElternteilsAbweichend von Ziffer 1.8.4 Absatz 1 c) der Allgemeinen Regelun-gen zum Baustein können Sie unter folgenden Bedingungen aucheinen höheren oder umfassenderen Versicherungsschutz wählen:

Wenn für den bei uns versicherten Elternteil am Tag der Geburtdes zu versichernden Kindes der Tarif AMP100U abgeschlossenist, können Sie für die Versicherung des Neugeborenen den Ab-schluss eines leistungsstärkeren Tarifs der Tarif-Serie AktiMed imAbsicherungsniveau "Plus" verlangen. Zum Absicherungsniveau"Plus" gehören alle Krankheitskosten-Tarife der →ProduktgruppeUNI mit der Bezeichnung "AktiMed Plus".

Satz 2 gilt jedoch nicht, wenn für den Tarif, der für die Versiche-rung des Neugeborenen gewählt wird, Annahmevergünstigungengelten. Annahmevergünstigungen können insbesondere in den Be-sonderen Regelungen zum Gruppenversicherungs- oder zum Kol-lektivvertrag enthalten sein.



2.7 Anlagen

Inhalt dieses Abschnitts:2.7.1 Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP100U2.7.2 Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechni-

sche Leistungen des Tarifs AMP100U2.7.3 Verzeichnis zur Vorsorge-Pauschale des Tarifs

AMP100U2.7.4 Diagnose- und Therapieverzeichnis für Vermitt-

lungsleistungen des Tarifs AMP100U

2.7.1 Heilmittelverzeichnis des Tarifs AMP100U

Wichtige Informationen:Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderungder Verhältnisse im Gesundheitswesen können wir dieses Ver-zeichnis nach Ziffer 1.7.2 der Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein anpassen.

Leistungen, die nicht im Heilmittelverzeichnis enthalten sind, sindnicht erstattungsfähig. Die Aufwendungen für die im Heilmittelver-zeichnis genannten Leistungen sind nur bis zum versichertenHöchstbetrag nach Ziffer 2.2.1.15 Absatz 1 b) bb) erstattungsfähig.

LeistungPhysiotherapie - InhalationenInhalationstherapie als Einzel-InhalationInhalationstherapie als Raum-Inhalation in einer Gruppe, je Teil-nehmerInhalationstherapie als Raum-Inhalation in einer Gruppe - jedochbei Anwendung ortsgebundener Heilwässer, je TeilnehmerRadon-Inhalation im StollenRadon-Inhalation mittels Hauben - Krankengymnastik, BewegungsübungenKrankengymnastische Behandlung (auch auf neurophysiologi-scher Grundlage, Atemtherapie) als Einzelbehandlung - ein-schließlich der erforderlichen MassageKrankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischerGrundlage bei nach Abschluss der Hirnreife erworbenen zentralenBewegungsstörungen als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minu-tenKrankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischerGrundlage bei angeborenen oder bis zum 14. Geburtstag erwor-benen zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbehandlung, min-destens 45 MinutenKrankengymnastik in einer Gruppe (2 bis 8 Personen) - auch or-thopädisches Turnen -, je TeilnehmerKrankengymnastik in einer Gruppe bei zerebralen Dysfunktionen(2 bis 4 Personen), mindestens 45 Minuten, je TeilnehmerKrankengymnastik (Atemtherapie) bei Behandlung von Mukoviszi-dose als Einzelbehandlung, mindestens 45 MinutenKrankengymnastik (Atemtherapie) in einer Gruppe (2 bis 5 Perso-nen) bei Behandlung schwerer Bronchialerkrankungen, mindes-tens 45 Minuten, je TeilnehmerBewegungsübungenKrankengymnastische Behandlung/Bewegungsübungen im Bewe-gungsbad als Einzelbehandlung - einschließlich der erforderlichenNachruheKrankengymnastische Behandlung/Bewegungsübungen in einerGruppe im Bewegungsbad (bis 5 Personen), je Teilnehmer - ein-schließlich der erforderlichen NachruheManuelle Therapie zur Behandlung von Gelenkblockierungen,mindestens 30 MinutenChirogymnastik - einschließlich der erforderlichen NachruheErweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), mindestens 120 Mi-nuten, je BehandlungstagGerätegestützte Krankengymnastik (einschließlich MedizinischemAufbautraining - MAT - oder Medizinischer Trainingstherapie -

MTT), je Sitzung für eine parallele Einzelbehandlung (bis zu 3Personen mindestens 60 Minuten)Extensionsbehandlung (zum Beispiel Glisson-schlinge)Extensionsbehandlung mit größeren Apparaten (zum BeispielSchrägbrett, Extensionstisch, Perl´sches Gerät, Schlingentisch) - MassagenMassagen einzelner oder mehrerer Körperteile, auch Spezial-Massagen (Bindegewebs-, Segment-, Periost-, Bürsten- und Co-lon-Massage)Manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder- Großbehandlung, mindestens 30 Minuten- Ganzbehandlung, mindestens 45 Minuten- Ganzbehandlung, mindestens 60 Minuten- Kompressionsbandagierung einer ExtremitätUnterwasserdruckstrahl-Massage - einschließlich der erforderli-chen Nachruhe - Packungen, Hydrotherapie, BäderHeiße Rolle - einschließlich der erforderlichen NachruheWarm-Packung eines oder mehrerer Körperteile - einschließlichder erforderlichen Nachruhe - bei Anwendung wieder verwendba-rer Packungsmaterialien- bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide ohneVerwendung von Folie oder Flies zwischen Haut und Peloid alsTeil-Packung- bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide ohneVerwendung von Folie oder Flies zwischen Haut und Peloid alsGroß-PackungSchwitz-Packung - einschließlich der erforderlichen NachruheKalt-Packung- zum Beispiel Anwendung von Lehm oder Quark- bei Anwendung einmal verwendbarer natürlicher Peloide ohneVerwendung von Folie oder Flies zwischen Haut und PeloidHeublumensack, Peloid-KompresseWickel, Auflagen, Kompressen, auch mit ZusatzTrocken-PackungTeil-Guss, Teilblitz-Guss, Wechselteil-GussVoll-Guss, Vollblitz-Guss, Wechselvoll-GussAbklatschung, Abreibung, AbwaschungAn- oder Absteigendes Teilbad - einschließlich der erforderlichenNachruheAn- oder Absteigendes Vollbad (Überwärmungsbad) - einschließ-lich der erforderlichen NachruheWechsel-Teilbad - einschließlich der erforderlichen NachruheWechsel-Vollbad - einschließlich der erforderlichen NachruheBürstenmassagebad - einschließlich der erforderlichen NachruheNaturmoor-Halbbad - einschließlich der erforderlichen NachruheNaturmoor-Vollbad - einschließlich der erforderlichen NachruheSandbäder - einschließlich der erforderlichen Nachruhe - TeilbadSandbäder - einschließlich der erforderlichen Nachruhe - VollbadSole-Photo-Therapie - einschließlich der erforderlichen NachruheMedizinische Bäder mit Zusätzen- Teilbad (Hand-, Fußbad) mit Zusatz- Sitzbad mit Zusatz - einschließlich der erforderlichen Nachruhe- Vollbad, Halbbad mit Zusatz - einschließlich der erforderlichenNachruhe- weitere Zusätze, je ZusatzGashaltige Bäder- Gashaltiges Bad (zum Beispiel Kohlensäurebad, Sauerstoffbad)- einschließlich der erforderlichen Nachruhe- Gashaltiges Bad mit Zusatz - einschließlich der erforderlichenNachruhe- Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad) - einschließlich dererforderlichen Nachruhe- Radon-Bad - einschließlich der erforderlichen Nachruhe- Radon-Zusatz, je 500 000 Millistat



- Kälte- und WärmebehandlungEisanwendung, Kältebehandlung (zum Beispiel Kompresse, Eis-beutel, direkte Abreibung)Eisanwendung, Kältebehandlung (zum Beispiel Kaltgas, Kaltluft)großer GelenkeEisteilbadHeißluftbehandlung oder Wärmeanwendung (Glühlicht, Strahler -auch Infrarot -) eines oder mehrerer Körperteile - ElektrotherapieUltraschallbehandlung - auch PhonophoreseBehandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit hochfre-quenten Strömen (Kurz-, Dezimeter- oder Mikrowellen)Behandlung eines oder mehrerer Körperabschnitte mit niederfre-quenten Strömen (zum Beispiel Reizstrom, diadynamischerStrom, Interferenzstrom, Galvanisation)Gezielte Niederfrequenzbehandlung, Elektrogymnastik bei spasti-schen oder schlaffen LähmungenIontophoreseZwei- oder VierzellenbadHydroelektrisches Vollbad (zum Beispiel Stangerbad), auch mitZusatz - einschließlich der erforderlichen Nachruhe - LichttherapieBehandlung mit Ultraviolettlicht- als Einzelbehandlung- in einer Gruppe, je TeilnehmerReizbehandlung eines umschriebenen Hautbezirkes mit Ultravio-lettlichtReizbehandlung mehrerer umschriebener Hautbezirke mit Ultra-violettlichtQuarzlampen-Druckbestrahlung eines FeldesQuarzlampen-Druckbestrahlung mehrerer Felder - ErgotherapieFunktionsanalyse und Erstgespräch, einschließlich Beratung undBehandlungsplanung, einmal je BehandlungsfallEinzelbehandlung- bei motorischen Störungen, mindestens 30 Minuten- bei sensomotorischen/perzeptiven Störungen, mindestens 45 Mi-nuten- bei psychischen Störungen, mindestens 60 MinutenHirnleistungstraining als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minu-tenGruppenbehandlung- mindestens 45 Minuten, je Teilnehmer- bei psychischen Störungen, mindestens 90 Minuten, je Teilneh-mer - LogopädieErstgespräch mit Behandlungsplanung und -besprechungen, ein-mal je BehandlungsfallStandardisierte Verfahren zur Behandlungsplanung einschließlichAuswertung, nur auf spezielle ärztliche Verordnung bei Verdachtauf zentrale Sprachstörungen, einmal je BehandlungsfallAusführlicher BerichtEinzelbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen,- mindestens 30 Minuten- mindestens 45 Minuten- mindestens 60 MinutenGruppenbehandlung bei Sprech-, Sprach- und Stimmstörungenmit Beratung des Patienten und gegebenenfalls der Eltern, je Teil-nehmer- Kindergruppe, mindestens 30 Minuten- Erwachsenengruppe, mindestens 45 Minuten - PodologieHornhautabtragung an beiden Füßen

Hornhautabtragung an einem FußNagelbearbeitung an beiden FüßenNagelbearbeitung an einem FußPodologische Komplexbehandlung an beiden Füßen (Hornhautab-tragung und Nagelbearbeitung)Podologische Komplexbehandlung an einem Fuß (Hornhautabtra-gung und Nagelbearbeitung)Besuch mehrerer Patienten derselben sozialen Gemeinschaft(zum Beispiel Altenheim) in unmittelbarem zeitlichen Zusammen-hang, je Person - Hausbesuche/WegegeldÄrztlich verordneter HausbesuchWegegeld (nur bei ärztlich verordnetem Hausbesuch) bei Benut-zung eines Kraftfahrzeuges in Höhe von 0,30 Euro je Kilometerbis maximal 50 Kilometer oder ansonsten die niedrigsten Kostendes regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittels bis maximal 50Kilometer

2.7.2 Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechni-sche Leistungen des Tarifs AMP100U

Wichtige Informationen:Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderungder Verhältnisse im Gesundheitswesen können wir dieses Ver-zeichnis nach Ziffer 1.7.2 der Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein anpassen.

Aufwendungen für Leistungen, die nicht im Preis- und Leistungs-verzeichnis für zahntechnische Leistungen enthalten sind, oder Be-träge, soweit sie über den genannten liegen, sind nicht erstattungs-fähig.

Wir legen dem Aufwendungsersatz den erstattungsfähigen Höchst-betrag im Preis- und Leistungsverzeichnis zuzüglich der jeweilsgültigen Mehrwertsteuer zugrunde.

Im Zusammenhang mit der Herstellung von zahntechnischen Leis-tungen anfallende Materialkosten (Kosten für Edelmetall, Prothe-senzähne, Konfektionsteile) sind in Höhe der Herstellerpreise zu-züglich der jeweils gültigen Mehrwertsteuer erstattungsfähig. Dar-über hinaus fallen Materialkosten, die nach der jeweils geltendenGebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als gesondert berech-nungsfähig aufgeführt sind, unter den Versicherungsschutz.

Leistung Erstattungsfä-higer Höchst-betrag in Euro

Abformpfosten/Modellimplantat repositionen undaufschrauben, je Implantatpfosten

16,30

Abutment individuell, inkl. bearbeiten 54,60Aufbiss-Schiene/Knirscher-Schiene/Bissfüh-rungsplatte/Okklusionsschiene

182,00

Aufstellen/Umstellen Grundeinheit 35,10Aufstellen je Zahneinheit 9,00Aufwand bei Suprastruktur auf Implantat 54,60Auswerten eines Registrats 7,80Basis aus Kunststoff/Basis tiefgezogen 31,20Basis unterfüttern 85,80Basisteil unterfüttern 49,40Basis erneuern 104,00Bisswall aus Wachs 13,00Bohrschablone 201,40Brückenglied aus Keramik 118,30Brückenglied gegossen, auch für Keramik- oderKunststoffverblendung

70,20

Deckgold aufbrennen, nur im Frontzahnbereich(Zahn 13 - 23/33 - 43)

10,40

Diagnostisches Aufstellen/Diagnostisches Model-lieren, je Zahn

16,90

Dublieren Einzelstumpf/Modell oder Modellteil 10,40



Einarmige Klammer/Inlayklammer/Interdental-klammer/Knopfklammer/Approxi-malklammer/Auflage/Bonyhardklammer ohne Auflage/ Kralle

15,60

Erweitern einer Prothese, Kunststoffbasis, Metall-basis, Aufbiss-Schiene Grundeinheit

45,50

Fertigstellen Grundeinheit 78,00Fertigstellen je Zahneinheit 5,90Formteil für provisorische Versorgung, je Kiefer-hälfte

41,60

Friktionsstift inkl. Bohrung und Fräsung 20,80Gebogene Retention, je Retention 13,00Gegossene Retention (je Retention), Anker fürKlebebrücke

32,50

Guss-Inlay/Galvano-Inlay (ohne Verblendung) -einflächig

78,00

Guss-Inlay/Galvano-Inlay (ohne Verblendung) -zweiflächig

88,40

Guss-Inlay/Galvano-Inlay (ohne Verblendung) -dreiflächig

102,70

Guss-Inlay/Galvano-Inlay (ohne Verblendung) -mehrflächig

109,20

Guss-Onlay/Guss-Teilkrone 101,40Hilfsteil in Abdruck/an Basis (z. B. Röntgenkugel,Bohrhülse)

11,10

Implantatausgleichskrone gegossenen 72,20Individuell charakterisieren, nur im Frontzahnbe-reich (Zahn 13 - 23/33 - 43)

19,50

Individueller Löffel/Funktionslöffel 37,70Individuelles Geschiebe 153,40Instandsetzung einer Prothese, Kunststoffbasis,Metallbasis, Aufbiss-Schiene Grundeinheit

45,50

Kaufläche nach gnathologischen Kriterien gestal-tet

35,10

Keramik-Inlay/Presskeramik-Inlay/Glaskeramik-Inlay - einflächig

162,50

Keramik-Inlay/Presskeramik-Inlay/Glaskeramik-Inlay - zweiflächig

175,50

Keramik-Inlay/Presskeramik-Inlay/Glaskeramik-Inlay - dreiflächig

195,00

Keramik-Inlay/Presskeramik-Inlay/Glaskeramik-Inlay - mehrflächig

195,00

Keramik-Krone/Presskeramik-Krone/Glaskera-mik-Krone

169,00

Keramik-Teilkrone/Presskeramik-Teilkrone/Glas-keramik-Teilkrone/Keramik-Teilonlay/Presskera-mik-Onlay/Glaskeramik-Onlay

192,40

Keramik-Verblendschale/Keramik-Veneer 192,40Keramik-Verblendung 99,20Konfektionsabutment, inkl. bearbeiten oder er-gänzen

22,60

Konfektionsgeschiebe 111,80Krone, Brückenglied, Inlay aufpassen, auf Kon-trollmodell

10,40

Krone gegossen/Krone für Verblendung/Wurzel-kappe/Galvano-Krone

94,90

Kronen- oder Brückengliedreparatur 44,20Kunststoff-Inlay/Kunststoff-Onlay 65,00Kunststoff-Krone 83,20Kunststoff-Verblendung 71,50Leistungseinheit Sprung, Bruch aus Metall 28,60Leistungseinheit Sprung, Bruch, Wiederbefesti-gung eines Zahns, Basisteil aus Kunststoff

10,40

Leistungseinheit, Erneuerung Zahn/Klammer ein-arbeiten

13,00

Leistungseinheit, Kunststoffsattel lösen und wie-derbefestigen

19,50

Lötfreie Verbindung 11,70Lötung/Schweißverbindung 18,20

Mehraufwand für Einstellen nach Zentrik-Regis-trat

10,40

Meso-/Mesiostruktur auf Implantat 72,20Mess-Schablone/Implantat-/Kontroll-Schablone 41,60Metallarmierung für provisorische Versorgung/Retention

44,20

Metallbasis - Oberkiefer, Unterkiefer 126,10Miniplastschiene 78,00Modell 15,60Modell oder Zahnkranz bearbeiten 3,90Modell untersockeln 9,10Modell vermessen 7,20Modellimplantat repositionieren 11,10Modellmontage in Artikulator 16,90Modellpaar sockeln, dreidimensional 42,90Modellpaar trimmen, okklusionsbezogen 20,80Montage eines Gegenkiefermodells 10,40Neuadjustieren/Umarbeiten einer vorhandenenSchiene oder Prothese

107,90

Provisorische Krone, Brückenglied, Stiftzahn, On-lay, Inlay, Teilkrone

52,00

Radieren nach System 6,50Registrierhilfen/Registrat/Zentrikplatte/ Bissplatte 31,20Remontage Prothetik (Einartikulieren und Ein-schleifen)

66,30

Remontage-Modell 32,50Reponieren eines Stumpfes 4,90Riegel 222,30Rillen-Schulter-Geschiebe 155,40Rohbrandeinprobe, je Zahneinheit 10,40Rückenschutzplatte/Zahn oder Kaufläche zahn-farben hergestellt oder aus Metall

52,00

Schubverteilungsarm 97,50Schulter aus Keramik/Glas, nur im Frontzahnbe-reich (Zahn 13 - 23/33 - 43)

28,60

Selektives Einschleifen 40,30SET-UP/WAX-UP je Zahn 13,00Silikonschlüssel 4,60Sonderausführungen Prothesenbasis (Sonder-kunststoffe verarbeiten, Gitter/Bügel einarbeiten)

54,60

Spezialmodell 42,90Split-Cast Sockel an Modell 19,50Steg, Grundeinheit 49,40Steg, Längeneinheit 10,40Steggeschiebe 152,60Stiftaufbau 50,70Stumpf einschließlich aller stumpfvorbereitenderMaßnahmen und Dowelpin

22,20

Stumpf scannen, digitieren, digitalisieren 75,10Stumpfmodell/Sägemodell 16,90Teleskop-Krone/Konus-Krone 265,50Übertragen einer Wachsaufstellung auf Metallba-sis

5,20

Übertragungskappe 44,20Umlaufende Fräsung 14,30Umstellen je Zahneinheit 7,70Unterfütterbarer Abschlussrand 15,60Versandkosten in nachgewiesener Höhe Verschraubung/Verbolzung 58,50Wurzel-/Sattelpontic, je Zahneinheit 39,00Wurzelstift gegossen 44,20Zahn diagnostisch beschleifen oder radieren 6,50Zahn zahnfarben hinterlegen, je Zahn 8,50Zahnfarbenbestimmung insgesamt 26,00Zahnfleisch je Zahneinheit 54,60



Zahnfleischmaske, abnehmbar - je Kieferhälfte/Frontzahnbereich

23,40

Zahnkranz ausgießen 13,00Zuschlag für Arbeiten unter Stereomikroskop, jeZahneinheit

32,50

Zweiarmige Klammer/Bonwill-Klammer/Bony-hard-Klammer mit Auflage/J-Klammer/Überwurf-Klammer

26,00

Zweitstumpf aus Kunststoff inkl. Übertragung insArbeitsmodell

18,20

- Kieferorthopädie

Adamsklammer 20,80Aufbiss-Kappe aus Kunststoff, je Zahn 32,50Aufbiss-Kappe aus Metall, je Zahn 62,40Außenbogen individuell, auch Lipbumper, je Kie-fer

71,50

Basis für Einzelkiefergerät 84,50Basis für Funktions-Kiefer-Orthopädisches Gerät(FKO-Gerät)

149,50

Basis für schiefe Ebene aus Kunststoff 62,40Basis für schiefe Ebene aus Metall 101,40Coffin-Feder 39,00Doppelbogen-Klammer 20,80Doppelplatten-Führungssporn/-Steg 45,50Dorn 13,00Dreiecksklammer 13,00Druckfeder, Zugfeder 19,50Facebow anpassen 16,90Feder 18,20Funktions-Kiefer-Orthopädisches Gerät (FKO-Gerät), voreinschleifen

26,00

Frontaler oder lateraler Aufbiss, hart je Kieferhälf-te/Frontzahngebiet

20,80

Frontaler oder lateraler Aufbiss, weich je Kiefer-hälfte/Frontzahngebiet

49,40

Funktionsfähigmachen einer Schraube ohneTrennen der Basis

10,40

Grundbogen Oberkiefer oder Unterkiefer 39,00Grundeinheit Instandsetzung KFO-Basis/-Gerät 39,00Häkchen 13,00Haltesporn 13,00Headgear individuell, je Kiefer 72,20Interokklusal-Stop 10,40KFO Platte, voreinschleifen 10,40Kinnkappe mit Retentionshaken 97,50Kunststoffschild 36,40Labialbogen, auch modifiziert oder intermaxillär,je Kiefer

40,30

Lingualbogen, je Kiefer 39,00Lingualer Frontalbogen 26,00Lückenhalter 23,40Montage eines Modellpaares in Fixator 13,00Palatinalbogen 49,40Pelotte, je Kieferhälfte 36,40Positioner 182,00Protrusionsbogen, je Kiefer 26,00Retentionsschiene 84,50Schiefe Ebene aus Metall oder Kunststoff, jeZahneinheit

32,50

Schraube einarbeiten 41,60Spezialschraube (Einzelzahn- Sektoren-, asym-metrischen Bewegung)

31,20

Spezialschraube zur Metallverbindung 41,60Spike 9,10Sporn aktiv, Rücklaufsporn, Führungssporn 15,60

Stop 18,20Trennen einer Basis 19,50U-Bügel, Federbügel 45,50Verarbeiten eines Schlosses oder eines Röhr-chens

18,20

Vorbiss oder Rückbiss 23,40Vorhofplatte 130,00Zugfeder 19,50Zungengitter, je Kieferhälfte/Frontzahngebiet 28,60

2.7.3 Verzeichnis zur Vorsorge-Pauschale des TarifsAMP100U

Wichtige Information:Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderungder Verhältnisse im Gesundheitswesen können wir dieses Ver-zeichnis nach Ziffer 1.7.2 der Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein anpassen.

Vorsorge-Untersu-chung

Zeitintervall PauschaleEuro

Vorsorgeuntersuchungen für MännerGesundheitsuntersu-chung für Männer- Mindestalter: 35Jahre

einmal innerhalb von2 aufeinander folgen-den Versicherungs-jahren

75,00

Krebsvorsorge fürMänner (Grundsatz)- Mindestalter: 45Jahre

einmal pro Versiche-rungsjahr

40,00

Hautkrebs-Screeningfür Männer- Mindestalter: 35Jahre


35,00

Darmspiegelung fürMänner- Mindestalter: 55Jahre

einmal innerhalb von10 aufeinander fol-genden Versiche-rungsjahren

270,00

Vorsorgeuntersuchungen für FrauenKrebsvorsorge fürFrauen (Grundsatz)- Mindestalter: 21Jahre


60,00

Krebsvorsorge fürFrauen (Grundsatz)- Mindestalter: 50Jahre


70,00

Hautkrebs-Screeningfür Frauen- Mindestalter: 35Jahre


35,00

Gesundheitsuntersu-chung für Frauen- Mindestalter: 35Jahre


75,00

Mammographie fürFrauen- Mindestalter: 50Jahre


125,00

Darmspiegelung fürFrauen- Mindestalter: 55Jahre

einmal innerhalb von10 aufeinander fol-genden Versiche-rungsjahren

270,00

2.7.4 Diagnose- und Therapieverzeichnis für Vermitt-lungsleistungen des Tarifs AMP100U

Wichtige Information:Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderungder Verhältnisse im Gesundheitswesen können wir dieses Ver-



zeichnis nach Ziffer 1.7.2 der Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein anpassen.

Diagnose

Vereinfachte Krank-heitsbezeichnung

Therapie

- Nicht-maligne ErkrankungenErkrankungen des GefäßsystemsAortenaneurysma Aussackung der Haupt-

Schlagader oder Rissder Innenhaut derSchlagader

Operation

Karotisstenose Verengung der Hals-Schlagader

Operation

Stenosen der Be-cken- und Beinarteri-en

Gefäßverengung oderGefäßverschluss derBecken- und Bein-Schlagadern

Shunt- oder By-pass-Operation

Erkrankungen des HerzensHerzklappen-Erkran-kungen

Herzklappen-Erkran-kungen

Herzklappen-Ope-ration

Stenosen der Ko-ronargefäße

Verengung oder Ver-schluss von Herzkranz-gefäßen

Koronare Bypass-Operation

Erkrankungen des BewegungsapparatsArthropathien (Hüfte,Knie)

Erkrankungen des Hüft-und Kniegelenks

Einsatz eineskünstlichen Ge-lenks

Bandscheibenpro-laps

Bandscheibenvorfall Operation

Erkrankungen des NervensystemsMultiple Sklerose Chronisch-entzündliche

Erkrankung des zentra-len Nervensystems

MedikamentöseEinstellung

- MalignomeMaligne Erkrankungen der AtemwegeBronchialkarzinom Lungenkrebs Operation, Chemo-

therapieLarynxkarzinom Kehlkopfkrebs Operation Maligne Erkrankungen des VerdauungstraktesKolorektales Karzi-nom

Dick- und Enddarm-krebs

Operation

Magenkarzinom Magenkrebs OperationÖsophaguskarzinom Speiseröhrenkrebs Operation Maligne Erkrankungen der Niere und ableitende HarnwegeHarnblasenkarzinom(inklusive Urethra-karzinom)

Harnblasenkrebs (biseinschließlich Harnröh-re)

Operation

Nierenkarzinom (in-klusive Ureterkarzi-nom)

Nierenkrebs (ein-schließlich Harnleiter)

Operation

Maligne Erkrankungen des weiblichen Genitals und der BrustMammakarzinom Brustkrebs OperationOvarialkarzinom Eierstockkrebs OperationUteruskarzinom Gebärmutterkrebs Operation Maligne Erkrankungen des männlichen GenitalsMaligne Hodentumo-re

Hodenkrebs Operation

Prostatakarzinom Prostatakrebs Operation Maligne Erkrankung der Haut und Schleimhäute

Malignes Melanom Schwarzer Hautkrebs Operation Neoplasien des zentralen NervensystemsIntrakranielle Tumo-re (primär, keine Me-tastasen)

Geschwulst im Gehirnoder an den Gehirnhäu-ten

Operation

Intraspinale Tumore(primär, keine Meta-stasen)

Geschwulst im Rücken-mark oder an den Rü-ckenmarkshäuten

Operation



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2. Tarifbedingungen Tarif AktiMed Plus 100 (AMP100U ... · Der Tarif AMP100U gehört zur →Produktgruppe UNI. Außerdem sieht der Tarif den Aufbau eines →Übertragungswerts vor