2014 01 10 Skriptum Pflegeprozess

Pflegeprozess 2014

Dagmar Khleitner, MHPE 2

Inhalt

1. Pflegemodelle ................................................................................................... 3

2. Pflegeprozess und Pflegediagnosen ................................................................ 5

2.1 Kybernetischer Regelkreis ................................................................................. 8

2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung ........................ 8

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen ................... 15

2.1.3 Pflegeziele festlegen .................................................................................. 24

2.1.4 Planung der Pflegemanahmen ............................................................... 29

2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen ....................................................... 31

2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege ............................... 33

2.2 Pflegedokumentation ................................................................................... 34

3. Literaturverzeichnis: ........................................................................................ 39

Pflegeprozess 2014


1. Pflegemodelle

Definition: Ein Pflegemodell ist ein systematisches, konstruiertes, auf einer

wissenschaftlichen Grundlage basierendes und logisch aufgebautes Konzept, das

die grundstzlichen Komponenten der Krankenpflege, ihre theoretische Basis und

die erforderlichen Werthaltungen bei der Anwendung in der Praxis definiert

Pflegemodelle machen Aussagen zu folgenden Punkten:

1. Mensch

2. Umgebung/Umwelt

3. Gesundheit und Krankheit

4. Pflege

Bedrfnis-

modell

Was tun Pflegepersonen

Aufgabenorientiert

Es werden pflegerische Interventionen mit

dem Vorliegen eines Defizits in der

Bedrfnisbefriedigung des Patienten

begrndet.

Henderson V.

Roper N.

Krohwinkel M.

Orem D. usw.

Interaktions-

modell

Wie tun Pflegepersonen was sie tun.

Sie stellen den Patienten als Menschen und

die Beziehung (Interaktion) zwischen

Patient und Pflegekraft in den Mittelpunkt

der Pflege

Peplau H.

Orlando I. J.

Wiedenbach E.

usw.

Pflege-

Ergebnis-

modell

Warum tun Pflegepersonen was sie tun.

Der Ansatz dieser Modelle ist in der

Systemtheorie zu finden

Johnson D.

Levine M.

Rogers M.

Pflegeprozess 2014


Florence Nightingale

(1820 1910) war eine auergewhnlich gebildete Frau aus den hheren

gesellschaftlichen Kreisen Englands. Im Krimkrieg wurde sie weltbekannt, als sie

1854 1856 mit einer gruppe von Krankenschwestern in den Lazaretten von

Skutarie (ein Vorort von Istanbul) nicht nur fr eine bessere Pflege, sondern auch fr

eine bessere Organisation, mehr Hygiene und eine bessere Ernhrung der

Verletzten sorgte. Zu ihren Verdiensten zhlt unter anderem die Grndung einer

Krankenpflegeschule am St. Thomas Hospital in London 1860. Sie gilt als

Wegbereiterin moderner Krankenpflege. (Schweikardt, 2012, S. 2)

Quelle: http://www.cnmr.org.uk/FlorenceNightingaleFoundation

Theorie zur Erhaltung der Gesundheit:

Die Regenerierung des Krpers zu ermglichen, durch Manipulation der Umgebung

der Person. Die Umgebung der Person wird verndert, dazu gehren angemessener

Geruschpegel, Ernhrung, Hygiene, Licht, Komfort, Sozialisation und Hoffnung

Arbeitsauftrag:

Bitte prsentieren Sie im Team (4 Personen) je ein Pflegemodell und erstellen Sie fr

ihre Kollegen ein Handout (2 Seiten DIN A4, inkl. Bibliographie Angaben)

Als Medien knnen Sie Power Point, Plakat, etc. verwenden. Die Prsentation sollte

15 Minuten nicht berschreiben, achten Sie darauf, dass jeder Teilnehmer einen Teil

prsentiert.

Whlen Sie dazu eines von den angegebenen Pflegemodellen aus:

Orem Dorothea

Nancy Roper

Bhm Erwin

Krohwinkel Monika

Henderson Virginia

Leininger Madeleine

Prsentation am 21.02.104

Pflegeprozess 2014


2. Pflegeprozess und

Pflegediagnosen

Der Pflegeprozess beschreibt die Ablufe, bei der einen Pflegeperson die

pflegerelevanten Probleme des zu Pflegenden erkennt,

diese erfasst und Manahmen planen,

um realistisch gesetzte Pflegeziele zu erreichen.

Die geplanten Pflegemanahmen werden durchgefhrt,

anschlieend kontrolliert und ausgewertet.

Im sterreichischen Gesundheits- und Krankenpflegegesetz von 1997 festgelegt, als

eigenverantwortlicher Bereich der Pflege!

( 5 Pflegedokumentation, 14 Eigenverantwortlicher Ttigkeitsbereich)

Problemlsende Anstze:

Weniger rational Problemlsende Anstze:

Versuch und Irrtum

Tradition

Intuition

Rational Problemlsende Anstze:

Wissenschaft

Allgemein problemlsend dieser Ansatz ist das Fundament des Pflegeprozesses

Pflegeprozess 2014


Pflegeprozess besteht aus 2 wichtigen Prozessen:

Einem Beziehungsprozess und einem Problemlsungsprozess!

1. Der Beziehungsprozess:

Die Beziehung zwischen dem Pflegebedrftigen und der Pflegeperson beginnt mit

der Kontaktaufnahme. Die Pflegeperson kann hier bereits bewusst versuchen, die

Wechselseitigkeit des Kontaktes zu frdern, indem sie eine gute Atmosphre schafft.

Hierzu gehrt neben seinem hflichen und freundlichen Auftreten selbstverstndlich,

dass Akzeptanz der Person vermittelt wird. Ein Patient/Klient sollte spren, dass er

willkommen ist und als Selbstbestimmter Mensch seine Bedrfnisse uern darf.

Der Beziehungsprozess zwischen dem Pflegebedrftigen und dem Pflegenden wird

von beiden Personen in mehrfacher Hinsicht beeinflusst, oft sogar geprgt. Es sind

dies z.B.:

die Beziehung zu sich selbst und zu anderen Menschen (wer sich selbst nicht

leiden kann, erfhrt hufig auch von anderen Ablehnung)

das Ausma der Kontaktfreudigkeit und der Fhigkeit, auf andere zuzugehen;

Offenheit, Ehrlichkeit, Toleranz und Wertschtzung gegenber anderen

Menschen;

Lebenserfahrung, Alter (ein lebenserfahrener Erwachsener hat eventuell

Schwierigkeiten, den Rat einer jugendlichen Pflegeperson anzunehmen; junge

Erwachsene Pflegepersonen gehen mit Krankheit und Tod oft anders um als

ltere Kollegen);

Krankheitserleben (wird Krankheit z.B. als Bestrafung, Chance zur

Sinnfindung oder als Resultat eines unsoliden Lebenswandels gesehen);

Berufserfahrung der Pflegeperson, Vertrauenswrdigkeit, Ausstrahlung

menschlicher Wrme (strahlt sie Ruhe und Sicherheit aus; hat sie gute

Tipps; kann sie pflegerische / medizinische Sachverhalte erklren, geht sie

auf die Bedrfnisse ein);

Sympathie /Antipathie (geprgt z.B. durch Eigenschaften, Umgangsformen,

persnliche Hygiene);

Pflegeverstndnis (Organ- und krankheitsbezogen oder ganzheitlich orientiert;

Pflege als Hilfe zur Selbsthilfe)

Pflegeprozess 2014


Einflussnehmende Faktoren im Beziehungsprozess Pflege:

Pflegende

Person

Pflegebedrftige Person

und seine

Angehrigen

Diese und hnliche Faktoren entscheiden, ob sich eine partnerschaftliche und

vertrauensvolle Beziehung entwickelt oder ob das Verhltnis von Distanz und

Misstrauen geprgt wird.

Der Beziehungsprozess ist ein dynamischer, er passt sich in Art und Umfang stndig

den jeweiligen Bedingungen an. ber die Beziehung kann die aktive Teilnahme des

Pflegebedrftigen an seiner Gesundung gefrdert werden.

2. Problemlsungsprozess

Individuelle Situation des Menschen wird ermittelt, um seine Probleme unter

Bercksichtigung seiner Ressourcen systematisch zu lsen!

Der Pflegeprozess ist eine systematische Abfolge von Schritten zur Planung und zur

Erleichterung der Durchfhrung von Pflege.

Persnlichkeit

Sympathie/Antipathie

Lebenserfahrung/-

geschichte

Pflegeverstndnis

Erwartungen

Rollenverhalten

Einstellung zu Gesundheit

und Krankheit

Probleme des

Pflegebedrftigen

Kommunikationsbereit=

schaft

Kommunikationsfhigkeit

Zielsetzung

Pflegeprozess 2014


2.1 Kybernetischer Regelkreis

2.1.1 Einschtzen des Pflegebedarfs, Informationssammlung

Aufgenommen werden alle Informationen, die fr den Pflegenden oder deren

Angehrige bezglich seiner knftigen Pflege und Betreuung bedeutsam sind und

sein knnen.

Die Qualitt der Ttigkeiten, die auf die Anamnese folgen (insbesondere

diagnostischer Prozess, Pflegediagnosen und Planung der Pflege), hngen

mageblich von der Vollstndigkeit und Richtigkeit der erhobenen Informationen

ab

1.

Informations=

sammlung

2.

Pflegeprobleme

bzw.

Pflegediagnose

3. Pflegeziele

festlegen 4.

Planung

5. Durchfhrung

6. Evaluierung

Pflegeprozess 2014


Komponente der Pflegeanamnese:

Informationen vor dem persnlichen Erstkontakt

Aufbau einer professionellen Pflegebeziehung

Ersteinschtzung

bermittlung von Informationen an den Betroffenen

Anamnesegesprch

Beobachtung

Krperliche Untersuchung

Hinzuziehen von Literatur

Konsultation von ExpertInnen

Sie dient 1. Zur Ermittlung krankheitsbedingter Pflegebedrftigkeit

2. Zum Erkennen individueller Ressourcen

3. Zur Erfassung der individuellen Gewohnheiten und Wnsche

4. Zur Ermittlung der sozialen Situation

5. Zum Erfassen der Erwartungen des Pflegebedrftigen

6. Zum Erfassen etwaiger Vorerfahrungen

7. Zur Einschtzung, wie der Patient seine Krankheit erlebt und wie er

damit umgeht

Pflegeprozess 2014


Die Pflegeperson erhlt direkte und indirekte Daten subjektive und

objektive Daten!

Direkte Daten

Betroffene

PatientInnen

KlientInnen

HeimbewohnerInnen

Aktiv (Gesprch)

Passiv (krperliche

Untersuchung, Beobachtung)

Indirekte Daten

Vertrauensperson(en)

Personal anderer sozialer

Einrichtungen

ExpertInnen

Krankengeschichte

Literatur

Eigenes Wissen, persnl.

Erfahrung

INFORMATIONEN

Objektive Daten

(Alle beobachtbaren und

messbaren Phnomene)

Laborparameter

Radiologische, bakteriologische,

histologische

Untersuchungsbefunde

Krpergewicht

RR, Puls, Atemfrequenz

Harnmenge

Hautdefekte etc.

Subjektive Daten

(Vom Patienten geuerte

unmittelbare Empfindungen

Symptome)

Schmerzen, Krmpfe

Mdigkeit

Schwche, Erschpfung

Durst, Hunger

Hoffnungs- und Machtlosigkeit

Pflegeprozess 2014


Teilen Sie richtig zu: direkte Informationsquelle (aktiv oder passiv),

indirekte Informationsquelle, objektive Information oder subjektive Information

Information Zuteilung

Sie haben den Patienten abgewogen, er

wiegt 74 kg

Der Patient klagt ber heftige Schmerzen

Sie entnehmen aus den Transferpapieren

das Gewicht des PatientIn

Der Patient klagt ber Heihunger

Sie haben die Hautlsion abgemessen,

sie ist 6 cm lang und 4 cm breit

Der Patient klagt ber Mdigkeit

Sie haben bei dem Patienten den

Blutdruck gemessen, er betrgt 120/80

Die Ehefrau des Patienten berichtet ber

Appetitlosigkeit ihres Mannes

Sie entnehmen aus den Transferpapieren

die Gre des Patienten

Der Patient fhlt sich erschpft

Der Ehemann der Patientin berichtet ber

ein abnormes Schlafbedrfnis der P.

Der Patient fhlt sich machtlos

Sie haben den Patienten abgemessen, er

ist 184 cm gro

Sie erheben beim Patienten die

Atemfrequenz

Pflegeprozess 2014


Das Pflegeanamnesegesprch

Durch jedes Gesprch entsteht eine Beziehung!

Das Erstgesprch hat zum Ziel, den Patienten nher kennen zu lernen, es entsteht

dadurch ein Gefhl, jemand hat Zeit fr mich und nimmt meine Bedrfnisse wahr.

Gleichzeitig versucht die Pflegeperson diejenigen Informationen zu erhalten, die fr

die Planung der Pflege von Bedeutung sind

Der Zeitpunkt und die Dauer des Anamnesegesprches mssen individuell auf den

Klienten bzw. die Klientin und auf die Situation (die Umgebungsfaktoren) abgestimmt

werden.

Es werden folgende Arten der Pflegeanamnese bzw. Assessments (unter

Assessment versteht man die Sammlung und Interpretation von pflegerelevanten

Informationen Inkl. Bewertung / Einschtzung des Gesundheitszustandes des oder

der Betroffenen) unterschieden:

Umfassendes Assessment

Fokusassessment

Screeningassessment

Fortlaufendes Assessment

Umfassendes Assesment:

Eine umfangreiche, grndliche, pflegespezifische Datensammlung, die viel Zeit

in Anspruch nimmt. Schwerpunkt in der Geriatrie, die Biografieerhebung, um eine

individuelle richtige Pflegeintervention auswhlen zu knnen.

Fokusassessment:

Auch gezieltes Assessment! Daten im Zusammenhang mit bestimmten

Problemen werden eingeholt (vom Klienten geuert oder von der Pflegeperson

erfasst)

Screeningassessment:

eine Filteruntersuchung zur Krankheitsfrherfassung

1.Krankheitsvorbeugung (Primrprvention) = Gesundheits- oder Wellnessdiagnose

2.Risikofaktoren (Sekundr- und tertirprventiv) = Hoch Risiko Diagnose

Fortlaufendes Assessment:

Findet bei jeder Begegnung, insbesondere bei Pflegehandlungen statt!

Pflegeprozess 2014


Smtliche Daten mssen laufend aktualisiert werden, damit die Pflegemanahmen

richtig und auf dem neuesten Stand sind.

Wichtig fr das Anamnesegesprch:

1.Sich richtig vorstellen (Name und Funktion)

2.Nach offenen Bedrfnissen fragen

3.Sich Zeit nehmen

a) Eine ruhige aufmerksame Zuwendung

b) Zeitmangel wirkt sich negativ auf die Kommunikation aus

c) Vorher Zeitpunkt und Dauer klren

4.Intimsphre wahren

5.Auf gleicher Ebene kommunizieren

6.Das Gesprchsanliegen klar formulieren

7.Ein Gesprch fhren nicht interviewen (Wechsel von Sprecher- und Hrerrolle)

Keine Phrasen auswendig lernen, stattdessen offen, ehrlich und interessiert in

das Gesprch gehen.

8.Den richtigen Fragentyp whlen

a)Offene Fragen (Fragen die nicht mit ja oder nein beantwortet werden knnen)

b)Halboffene Fragen

c)Geschlossenen Fragen

d)Suggestivfragen

9.Die richtigen Fragen stellen

10. Geben Sie dem Patienten gengend Zeit, um zu antworten. Haben Sie keine

Angst vor Sprechpausen.

11. Will der Patient nicht antworten, ist dies zu respektieren

12. Gesprchsende

Pflegeprozess 2014


Diagnostische Prozess

Der diagnostische Prozess ist der Weg von der Informationssammlung, also dem 1.

Schritt im Pflegeprozess, bis zur Erstellung der Pflegediagnose(n), also dem zweiten

Schritt. Dabei werden nur das Ergebnis der Informationssammlung und die erstellten

Pflegediagnosen schriftlich in der Pflegedokumentation festgehalten. Die

Zwischenschritte, bei denen aus den Informationen eine oder mehrere Diagnosen

gewonnen werden spielen sich nur im Kopf der Pflegeperson ab.

Einzelne Schritte zur Diagnosefindung:

Erhebung der Pflegeanamnese

Schrittweise Analyse der gesamten Information

Diagnostische Hypothese(n) bilden

Hypothesenbezogene Informationssammlung

Hypothesen testen ( sie zu verifizieren oder zu falsifizieren sie zu besttigen

oder zu widerlegen oder durch neue Erkenntnisse abzundern) -

Pflegediagnosen stellen

Beispiel:

Herr Huber sitzt am Bettrand und atmet hrbar schneller und sichtlich oberflchlicher.

Nachdem Ihnen diese Atemform aufgefallen ist, fhren Sie einen systematischen

Kurzcheck der Atmung durch. Sie beurteilen die Hautfarbe im Gesicht, die

Lippenfarbe und jene der Fingerngel, Sie halten Ausschau nach Schwei auf der

Stirn und beobachten die Nasenflgel, sehen sich die Sitzposition an, zhlen die

Atemfrequenz etc. Ihre vorlufige Annahme ist ein ungengender Atemvorgang oder

Atemnot. Nun holen Sie weitere Informationen dazu ein. Sie suchen in der

Krankenakte nach mglichen Ursachen bzw. Hinweisen und fragen Hr. Huber, seit

wann er so schnell atmet oder wie er sich im Moment fhlt. Antwortet Hr. Huber,

dass er dachte, zu spt zum vereinbarten Gesprchstermin mit der Ditassistentin zu

kommen und deshalb sei er sehr rasch die drei Stockwerke hochgelaufen, indem er

jeweils zwei Stufen auf einmal genommen habe, sonst habe er nie Probleme mit der

Atmung, und haben Sie auch keine anderen Anhaltspunkte gefunden, knnen Sie die

diagnostische Hypothese verwerfen. Besttigt er hingegen Ihre Vermutung mit der

Pflegeprozess 2014


uerung wie Ja, ich fhle es bereits seit Tagen, ich bekomme immer weniger Luft

und dgl., ist das ein Hinweis fr eine Besttigung der Hypothese.

Das Durchlaufen des diagnostischen Prozess entscheidet ber die Qualitt der

erstellten Pflegediagnosen. Ohne Diagnostik knnen keine Pflegediagnosen erstellt

werden.

2.1.2 Pflegeproblem / Pflegeressource Pflegediagnose erfassen

In der Pflege wurde frher von Pflegeproblemen (zweiter Schritt des

Pflegeprozesses) gesprochen. Erst aufgrund der amerikanischen Entwicklung, die

stark verzgert auch in Europa in Gang kam, wurde der Begriff Pflegediagnose

eingefhrt.

Definition der Pflegediagnose nach NANDA:

Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Reaktionen von

Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle

Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlage fr

die Auswahl pflegerischer Interventionen, um Ziele zu erreichen,

fr welche die Pflegekraft verantwortlich ist (NANDA 1990)

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association

In dieser Definition sind drei Kernpunkte enthalten:

Pflegepersonen beurteilen die Reaktionen des Patienten auf

Gesundheitsprobleme oder Lebensprozesse

Pflegepersonen whlen Manahmen aus, die sich auf menschliche

Reaktionen richten, die in der Pflegediagnose beschrieben werden

Pflegepersonen sich fr die Ergebnisse beim Patienten verantwortlich, welche

aus den Pflegediagnosen abgeleitet werden.

Pflegeprozess 2014


Wenn wie den Gegenstand der Pflege, die pflegerischen Probleme, Ziele

und Handlungen nicht benennen, dann knnen wir sie auch nicht

kontrollieren, nicht finanzieren, beforschen, unterrichten und in

berufspolitische Forderungen umsetzen. Norma M. Lang,

amerikanische Pflegeprofessorin

Gegenberstellung: Medizinische Diagnose / Pflegediagnose

Bezeichnet Krankheit und Organstrung Bezeichnet menschliche Reaktionen auf

aktuelle oder potentielle

Gesundheitsprobleme

Gewhnlich Beschreibung von der Krankheit

eines Patienten ohne Bercksichtigung

seiner Beziehungen zur Familie/Umwelt

Beschreibt die Familie als Funktionseinheit

(z. B. gestrte Familienbeziehung)

Verndert sich nicht, bis die KH geheilt ist Knnen sich stndig ndern, wann immer

sich das Reaktionsmuster des Patienten

ndert

Bezieht sich nur auf pathophysiologische

Vernderungen

Bezieht sich auf das Verhalten des Patienten

und die physiologische Reaktionen bei

Gesundheitsproblemen oder im

Lebensprozess

Fallen rechtlich in rztliches Aufgabengebiet Fallen rechtlich in pflegerisches

Aufgabengebiet

Pflegeprozess 2014


Arten von Pflegediagnosen:

Klassifizierte Pflegediagnosen Frei formulierte Pflegediagnosen

Aktuelle Pflegediagnosen

Risiko-Diagnosen

Gesundheitsdiagnosen

aktuelle Probleme

potentielle Probleme

Aktuelle Pflegediagnose

Eine aktuelle Pflegediagnose liegt dann vor, wenn die Pflegeperson bestehende

Zeichen und/oder Symptome erkennt, die durch pflegerische Handlungen beeinflusst

werden knnen, unabhngig davon, ob der oder die Betroffene aktiv oder passiv am

diagnostischen Prozess teilnehmen kann. Dazu sollte zumindest ein urschlicher

Faktor identifiziert werden.

PSR Schreibformat fr klassifizierte Pflegediagnosen:

P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll

kurz und przise ausgedrckt werden.

= tiologie (Ursache), beeinflussende, beisteuernde, in Beziehung stehenden

oder verursachenden Faktoren.

S = Symptome beschreiben

R = Ressourcen erfassen

Frei-Formulierung von Problemen:

Die Probleme sollen klar, eindeutig und verstndlich beschrieben werden.

Die Pflegeperson soll angeben, was ihrer Meinung nach der Grund oder die

Ursache fr das Problem sein knnte und wie sich das Problem darstellt

(Symptome).

Die Angabe des Grundes ist wichtig fr die nachfolgende Planung der

Pflegemanahmen, weil dadurch bereits Hinweise fr die pflegerische Intervention

gegeben werden. Jedes Problem soll extra beschrieben werden.

ZB. Zu wenig Nahrungsaufnahme wegen Schluckbeschwerden.

Temperaturschwankungen aufgrund der Erkrankung oder die Ursache ist nicht

bekannt:

P: Harninkontinenz, : ist uns nicht bekannt, aufgrund des Alters? S: sprt den

Harndrang gelegentlich, kann Harnausscheidung nicht kontrollieren.

Pflegeprozess 2014


tiologische Gruppen:

pathophysiologische (biologische oder psychologische) wie Immunschwche,

Lhmungen, sensorische Defizite etc.

behandlungsbedingte (z.B. Medikamenten-[neben-] wirkungen, Gipsverbnde,

chirurgische Eingriffe)

situationsbedingte aufgrund der Umgebung/Umwelt, Persnlichkeit, aufgrund

von Lebenserfahrungen, Rollen und dgl. (Mdigkeit, Schmerzen, Motivation)

und

alters- sowie entwicklungsbedingte Faktoren (z.B. Muskelschwche oder

motorische Beeintrchtigung bei lteren Menschen)

Pro Pflegediagnose soll immer nur ein Pflegeproblem behandelt werden, sollen

mindestens ein oder mehrere tiologische Faktoren genannt und Zeichen und

Symptome zur Klrung der individuellen PatienInnensituation angegeben werden

Normalerweise mindestens 3 objektive und 3 subjektive

Symptome!!

Beispiel fr eine klassifizierte aktuelle PD nach POP:

Pflegediagnose 50052

Problem oder Titel z. B. Krperliche Mobilitt, beeintrchtigt

Bestimmungswort = Beeintrchtigt

Thematische Gliederung: Aktivitt und Ruhe

Definition: Der Zustand, in dem ein Patient Einschrnkungen bei eigenstndigen

zielgerichteten Bewegungen

tiologie (mgliche Ursachen): Neuromuskulrer Schaden Schwche der linken

oberen und unteren Extremitt

Symptome (Merkmale Kennzeichen): kann nicht alleine aufstehen kann mit der

linken Hand nicht greifen

Ressourcen: z. B. Wille zum verbessern der Situation, untersttzt die Therapie

Pflegeprozess 2014


Risiko-Diagnose

Kann die diplomierte Pflegeperson keine Zeichen und Symptome einer

Pflegebedrftigkeit erkennen, kann sie aber aufgrund ihres Wissens, ihrer Erfahrung

oder anhand von Risikoeinschtzungsskalen (z.B. Bradenskala) einen oder mehrere

Risikofaktoren ausmachen, kann sie eine Gefhrdungsdiagnose stellen.

Beschreiben vorhersehbare, noch nicht eingetretene Zustnde

Ursachen knnen aus der pers. Geschichte, aktuellen Situation, dem Umfeld

und der Zustandsbezeichnung (Alter...) vermutet werden

Manchmal hat ein Risikofaktor so groen Einfluss auf die Entstehung eines

Problems, dass sein Vorhandensein best. Personengruppen als HR-Gruppen

prdisponiert (Adipositas, Alkoholiker...)

Beispiel:

Ein junges, normalgewichtiges Unfallopfer, das aufgrund einer Beinverletzung ans

Bett gefesselt ist, ist kaum gefhrdet, einen Dekubitus zu entwickeln, im Gegensatz

zu einem lteren Patienten in der gleichen Situation, der bergewichtig ist und noch

weitere Risikofaktoren hinsichtlich der Dekubitusgefhrdung aufweist.

PRFR Schreibformat fr klassifizierte Risiko-Diagnosen:

P = steht dabei fr Pflegeproblem, Pflegediagnose, Pflegediagnosetitel und soll

kurz und przise ausgedrckt werden.

RF = fr die ermittelten Risikofaktoren

R = Ressourcen

Beispiel fr eine klassifizierte Risiko-Diagnose nach POP:


P: Flssigkeitsdefizit, Risiko

Thematische Gliederung: Wasser

Definition: Der Zustand, bei dem ein Patient der erhhten Gefahr eines (intravasalen,

intrazellulren oder interstitiellen) Flssigkeitsverlusts ausgesetzt ist.

RF: bermiger Verlust, z.B. bei Verbrennungen, Gastroenteritis, etc.

R: Patient kann selbstndig trinken

Pflegeprozess 2014


Gesundheitsdiagnose

Sind Bestandteile der Gesundheitsfrderungen

Definition nach NANDA:

Klinische Beurteilung einer Einzelperson, einer Gruppe (Familie) oder einer

Gemeinschaft, deren Gesundheitszustand sich in einem bergangsstadium zu

einem besseren Gesundheitszustand befindet.

Beispiel fr eine klassifizierte Gesundheitsdiagnose nach POP:


Titel: Ernhrung, Entwicklung der Ressourcen

Thematische Gliederung: Nahrung

Definition:

Ein Pflegephnomen, bei dem ein Mensch die Mglichkeit fr ein ausgewogenes

Ernhrungsverhalten, das den krperlichen, psychischen und sozialen Bedrfnissen

im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gerecht wird, strken und erweitern

mchte.

Entscheidungshilfe zur Auswahl der Pflegediagnosenart

Informationssammlung

Sind Zeichen und/oder Symptome vorhanden?

Ja nein

Aktuelle Pflegediagnose Sind Risikofaktoren identifizierbar?

Knnen tiologische Faktoren ja nein

Ausgemacht werden?

Ja nein Gefahr fr.... weder aktuelle c

Risiko bzgl. ... noch Risikodiagnose

Mit beisteuernden unbekannter Herkunft

Faktoren

Pflegeprozess 2014


Der Verwendung von Pflegehandbchern und dem Pflegediagnosenorientierte

Anamnesebogen (pdo AB) vereinfacht die Entscheidungshilfe.

Verhaltensweisen im Umgang mit klassifizierten Pflegediagnosen:

Studieren Sie jene Pflegediagnosen, die am hufigsten in Ihrem

Arbeitsbereich vorkommen.

Arbeiten Sie nur mit jenem Pflegediagnosetitel, die auch Ihre KollegInnen

verstanden und akzeptiert haben.

Stimmen Sie sich mit erfahrenen KollegInnen ab.

Freie Formulierung versus Klassifizierung

Laut Goossen (niederlndischer Forscher und Berater) braucht es um die

Gesundheitspolitik zu beeinflussen, Pflegedaten in einer standardisierten und

strukturierten Form, die eine statistische Auswertung zulassen. Es sind also Struktur,

Ordnungsschemata oder Klassifikationssysteme erforderlich.

Ziele Der Klassifikationen sind:

die Entwicklung einer gemeinsamen Pflegefachsprache, um die

Kommunikation zu verbessern,

die Festlegung exakter und vergleichbarer Beschreibungen in der

Pflegedokumentation,

die Schaffung klinischer Datenbanken mit Pflegedaten fr Qualittssicherung

und Pflegeforschung,

eine Einflussnahme auf die Gesundheitspolitik durch Pflegedaten und

die detaillierte Leistungsbeschreibung und Trends in der Pflege

Derzeit gibt es in den USA folgende Klassifikationssysteme: NMDS, NANDA, HHCC,

Omaha System, NIC und NOC. Zunehmend gewinnt IVNP eine weltweit

zunehmende Bedeutung.

Im diagnostischen Prozess ist auch sehr wichtig die Ressourcen des Klienten der

Klientin zu erfassen!

Pflegeprozess 2014


Formulierung von frei formulierten aktuellen Pflegediagnosen:

Fallbeispiel PSR-Format

Frau Huber (46 Jahre, berufsttig,

verheiratet, 2 Kinder, kein

Selbstpflegedefizit), erhlt die dritte Serie

einer Chemotherapie. Sie klagt ber

enorme Schmerzen beim Essen und

Trinken. Bei der Mundinspektion knnen

wir Blschen, offene Stellen auf der

Zunge sowie eine trockene, entzndete

Mundschleimhaut erkennen.

P:

:

S:

R:

Frau Altendorfer (32 Jahre, med.

Diagnose: Asthma bronchiale, kann ihre

Inhalationshilfen selbstndig verwenden,

kennt atmungserleichternde Positionen)

sitzt am Bettrand, als Sie das Zimmer

betreten. Sie zeigt eine dunkelrote

Gesichtsfarbe mit blassem Munddreieck

und ringt sichtlich nach Luft.

P:

:

S:

R:

Sie messen bei Herrn Mayer (87 Jahre,

med. Diagnose: Hypertonie) den

Blutdruck. Dabei uert er, dass er seit

kurzem friert und er das Gefhl hat ihm

sei sehr kalt. Sie beobachten, dass er

zittert. Sie messen sofort mit dem

Digitalthermometer axillar die

Temperatur, das Ergebnis ist 38,1C.

P:

:

S:

R:

Pflegeprozess 2014


Erkennen von Ressourcen:

Die Ressourcen gehen grundlegend mit der Fragestellung: Was kann der Patient

eigenstndig einher, sind jedoch noch weitgreifender. Ressourcen haben starken

Einfluss auf die Zielsetzung und die Auswahl der Pflegemanahmen; z.B.: wenn eine

Patientin sich das Gesicht oder den Oberkrper selbst waschen kann, werden

Zielsetzungen und Pflegemanahmen anders gelagert sein, als bei einer Patientin,

die diese Fhigkeit nicht aufweist.

Ressourcen sind Hilfsmittel des Patienten!

Bei jedem Patienten sind die Ressourcen individuell verschieden, diese

mssen aktuell erfasst und fortlaufend ergnzt werden.

Ressourcen beeinflussen den Genesungsprozess positiv und helfen der

Patientin, die grtmgliche Selbstndigkeit zu erreichen. Bercksichtigte

Ressourcen steigern das Selbstwertgefhl des Patienten.

Erst durch die Bercksichtigung der Ressourcen wirkt Pflege aktivierend und

nicht abnehmend.

Pflegeprozess 2014


2.1.3 Pflegeziele festlegen

Wer nicht wei, wo er hin will,

darf sich nicht wundern,

wenn er ganz woanders ankommt

(Mark Twain)

Nachdem die Pflegeperson ein Problem erfasst und formuliert hat, muss sie eine

ebenso deutliche Aussage ber das zu erwartende Ergebnis = Ziel machen.

Das Ziel ist die erwnschte oder realistischer weise zu erwartende Vernderung. Die

Sichtweise des Patienten ist dazu wesentlich.

Pflegemanahme(n)

Erforderliche

Leistung(en)

Vom Ist- zum Sollzustand im Pflegeplan!

Es ist sinnvoll, eine Zeitgrenze anzugeben, in welcher das Ziel erreicht werden soll;

dies ermglicht eine Zielkontrolle in bestimmten Abstnden!

Ohne Zeitgrenze sind die erwarteten Ergebnisse wertlos, da sie endlos sind.

Die Zeitgrenze dient als Richtlinie fr die Bewertung des Erfolges oder

Misserfolges der Pflegehandlungen.

Wenn es nicht mglich ist, ein Datum fr die endgltige Lsung eines Problems

anzugeben, so sind die zeitlichen Intervalle in welchen kontrolliert werden soll, in

die Zeitspalte einzusetzen. (ZG = Zeitgrenze und KG = Kontrollgrenze)

Die Kontrolle in bestimmten Abstnden sichert dem Patienten die Evaluation seines

Fortschrittes. Die Pflegeperson wird bei der Durchsicht des Pflegeplanes der Spalte

der Zeitgrenze besondere Beachtung schenken, um zu sehen, welche Pflege bei

einem Patienten auszuwerten ist. (ZG)

Pflegediagnose

IST- Zustand

Aktueller Zustand

Pflegeziel

SOLL- Zustand

Angestrebter

Zustand

Pflegeprozess 2014


Kontrolle 2 mal tglich bedeutet, dass die Pflegeperson im Tagdienst und im

Nachtdienst entsprechend zu berichten hat.

Kontrolle tgl. bedeutet, dass von der Pflegeperson im Tagdienst das Ergebnis der

Auswertung zu dokumentieren ist. (KG)

Wird ein erwartetes Ergebnis zu der festgesetzten Zeit nicht erreicht, so stellt sich die

Frage: Warum nicht?

War das Ziel unrealistisch? Macht der Patient wohl Fortschritte, aber eben langsamer

oder schneller? Hat es irgendwelche Komplikationen gegeben?

Die Zielinformation dient gleichzeitig als Kriterium und somit als Mastab, um die

Wirksamkeit der geplanten Manahmen beurteilen zu knnen und um den

Unterschied zwischen Ist-Zustand und Soll-Zustand zu messen.

Pflegeziele knnen fr folgende Bereiche angestrebt werden:

Physischer, psychischer, geistiger und sozialer Zustand

Knnen

Wissen

messbare Befunde

Verhalten und Entwicklungsprozess

Die Pflegeziele mssen realistisch, erreichbar, passend, positiv und berprfbar

sein und dem entsprechen, was dem Patienten tatschlich zu erreichen mglich ist.

Sie sollen exakt, detailliert und so knapp wie mglich formuliert werden.

Der einfachste Weg ein Pflegeziel zu formulieren, ist zu beschreiben was der Patient

tun wird, wenn er das Ziel erreicht hat.

Der Pflegeprozess ist erst dann sinnvoll, wenn Pflegeziele von Patienten und

Pflegeperson bereinstimmen. Erst dann kann von echter Zusammenarbeit

gesprochen werden!

Der Patient und seine Angehrigen sollen aktiv an der Pflegeplanung mitgestalten,

das ist fr eine ganzheitliche Pflege notwendig!

Pflegeprozess 2014


Ein Pflegeziel beschreibt ein Ergebnis, welches erreicht werden soll. Es sagt nicht

aus, was wir vermeiden, verhindern und nicht erreichen wollen! Daher ist die

verneinende Form bei der Formulierung von Pflegezielen nach Mglichkeit zu

vermeiden. Beispielsweise ist die Formulierung Intakte Haut, der Formulierung

kein Hautdefekt vorzuziehen. Das folgende Comic verdeutlicht, warum es allgemein

sinnvoller ist auszusagen was wir wollen, anstatt was wir nicht wollen.

Sollten jedoch Schwierigkeiten mit dieser Formulierung auftreten, so ist die

verneinende Form zu whlen: Besser verneinend formulieren, als gar nicht.

Einteilung der Pflegeziele:

a) Nahziele oder auch Kurzzeitziele: Beschreibung der einzelnen Pflegeschritte,

die zum Fernziel fhren! Wer sich an den Nahzielen orientiert bleibt stets auf dem

Weg zum Fernziel! Das Nahziel eines Betroffenen in der Langzeitpflege kann sich

aber durchaus auf zwei bis drei Monate beziehen, whrend in der Akut- oder

Kurzzeitpflege ein Nahziel in der Regel innerhalb einiger stunden bis weniger

Tage erreicht werden soll.

b) Fernziele oder Langzeitziele: Es beinhaltet bergeordnete Ziele der Pflege und

beschreibt den Zustand der nach Ablauf des gesamten Pflegeprozesses erreicht

sein soll. Sie beziehen sich auf die individuell maximal mgliche

Pflegeprozess 2014


Wiederherstellung von Gesundheit/Wohlbefinden/Lebensqualitt und sollten

ausschlielich in Kombination mit Nahzielen eingesetzt werden. Fr Fernziele ist

nur schwer ein konkreter Zeitpunkt vorhersagbar, bis zu dem sie erreicht werden

knnen. PatientInnen wie Pflegepersonen empfinden sie dadurch als weniger

lebensnah und erstrebenswert. Wenn Fernziele eingesetzt werden, was im

Einzelfall durchaus sinnvoll sein kann, so sollten diese mit besonderer Sorgfalt

realittsnah formuliert werden.

Pflegeziele knnen drei verschiedene Absichten verfolgen:

die Zustanderhaltung, Beispiel: Frau Renner zeigt an allen

dekubitusgefhrdeten Arealen (beide Ohren, Schulterbltter, Ellbogen, Hften,

Sakralbereich, Knchel) intakte Haut. (Erhaltungsziel)

die Zustandsverbesserung, Beispiel: Herr Meier gibt Schmerzen kleiner gleich

vier auf einer Skala von null bis zehn bis heute Abend (18.00 Uhr) an. Oder:

Herr Ritter kennt bis nchste Woche (konkretes Datum) die meisten

cholesterinfreien und armen Nahrungsmittel. (Ziele zu

Zustandsverbesserung)

die Zustandsverarbeitung, Frau Mller kann bis bermorgen (konkretes

Datum) ber ihre Angst vor der Zukunft reden. (Bewltigungsziel)

Jedes Pflegeziel soll folgende Komponente enthalten:

Zu Beginn die Nennung des Patienten bzw. der Patientin

eine Beschreibung des konkreten Verhaltens, das der oder die Betroffene

zeigen soll,

die Kriterien, anhand derer beurteilt werden kann, ob das Pflegeziel erreicht

wurde,

die Bedingungen/Hilfsmittel, mit denen das Verhalten erreicht werden soll,

eine konkrete Zeitangabe.

Pflegeprozess 2014


Beispiel:

Der Patient/die

Patientin

Das

konkrete

Verhalten

Kriterien der

Bemessung

Bedingungen Zeitangabe

Fr. Meier geht mind. 100 m Mit 2

Unterarmkrcken

ZG: in 2

Tagen

Zielformulierung:

PD: Beeintrchtigter Atemvorgang

: aufgrund eines Tracheobronchealen Infektes

S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot

S: (objektive) Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe, Perorale Zyanose

R: Patient nimmt Kutscherstellung ein

Formulieren Sie das Pflegziel!

PD: Vernderte Mundschleimhaut

: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Zytostatika)

S: (subjektiv) Schmerzen in der Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und

Schluckschwierigkeiten

S: (objektiv) orale Lsionen, Mundgeruch, belegte Zunge, Weie Belge

R: Patient kann Mundhygiene nach Anleitung selbstndig durchfhren

Formulieren Sie das Pflegeziel!

Pflegeprozess 2014


PD: Flssiger Stuhl

: aufgrund von Medikamentennebenwirkung (Antibiotikum)

S: (subjektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, Bauchschmerzen und Krmpfe

S: (objektiv) 3 x pro Stunde Stuhlabgang, vermehrte Darmgerusche und

Schleimbeimengungen

R: Patient mchte Dit einhalten

Formulieren Sie ein Pflegeziel!

PD: erhhte Krpertemperatur

: aufgrund einer Infektion

S: (subjektiv) Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Hitzegefhl

S: (objektiv) erhhte Atemfrequenz, warme Haut, gertete Haut

R: Patient zeigt Bereitschaft sich die Temperatur zu kontrollieren

Formulieren Sie ein Pflegeziel!

2.1.4 Planung der Pflegemanahmen

Nachdem klar ist, was erreicht werden soll (Zielsetzung), muss man berlegen, wie

es erreicht werden kann.

Pflegemanahmen und interventionen sind Handlungen, die auf die

Aufrechterhaltung, Verbesserung oder Wiederherstellung des

Gesundheitszustandes, der Lebensqualitt oder des Wohlbefindens abzielen.

Pflegemanahmen werden auch als Pflegeinterventionen bezeichnet. Sie

beinhalten eine vollstndige oder teilweise Untersttzung in den Lebensaktivitten.

Sie knnen als eigentliche Pflegeverordnung (= sind Verordnungen in Bezug auf

die Pflege, die von diplomierten Pflegepersonen angegeben werden und die dazu

dienen, ein Problem bis zu einem bestimmten Zeitpunkt zu lsen.) betrachtet

werden, die eingehalten und kontrolliert werden mssen.

Pflegeprozess 2014


Mit der schriftlichen Fixierung der Pflegemanahmen soll verhindert werden dass

jede Pflegeperson unterschiedliche Pflegemanahme durchfhrt.

Die Interaktion zwischen Patient und planender Pflegekraft ist in dieser Phase von

groer Wichtigkeit. Der Patient soll bei der Planung der Manahmen mit einbezogen

werden, sofern er bei Bewusstsein und entscheidungsfhig ist.

Pflegemanahmen knnen:

beratend

anleitend

in Teilbereichen untersttzend

oder die vollstndige bernahme beinhalten!

Anhand der fnf W-Fragen kann die Durchfhrung der Pflegemanahmen

konkret beschrieben werden:

Was? ( Welche Pflegemanahmen?)

Wann? ( Zu welchem Zeitpunkt )

Wie oft? ( Mit welcher Hufigkeit )

Wie? ( Welche Technik, Welches Vorgehen?)

Womit? ( Welche Pflegehilfsmittel )

Wer?

Formulierung von Pflegeverordnungen:

Die Manahmen sind konkret zu beschreiben.

Art, Vorgangsweise und zeitliche Abstnde sind anzugeben.

Die Formulierung soll kurz und knapp, jedoch fr alle Pflegenden verstndlich

sein.

Die Zahl der Ttigkeiten, die verordnet werden, kann unterschiedlich sein.

Es kann eine Manahme mehrere Probleme beeinflussen. Es kann aber auch sein,

dass mehrere Manahmen gesetzt werden mssen, um ein Ziel zu erreichen.

Die Pflegemanahmen sind von der Pflegeperson, die sie angegeben hat, zu

unterschreiben. Damit wird ausgedrckt, dass diese Person verantwortlich dafr ist.

Das Wissen, wer die Verordnung gegeben hat, macht es fr die anderen

Pflegeprozess 2014


Pflegepersonen leichter, irgendwelche Vorschlge fr nderungen oder

berprfungen des Pflegeplanes mit der betreffenden Pflegeperson zu besprechen.

Man unterscheidet zwischen:

1. Standardisiertem Pflegeplan

Dies ist ein Plan in welchem die Probleme, die bei den meisten Patienten mit einer

bestimmten Erkrankung oder einer bestimmten Altersgruppe oder nach einer

bestimmten Operation auftreten, eingetragen sind.

Durch diese Plne besteht jedoch die Gefahr, routinehaft, ohne Bercksichtigung der

Individualitt des einzelnen Patienten vorzugehen..

Jede Abweichung vom typischen Verlauf ist ein individuelles Patientenproblem und

muss daher als eigenes Problem mit einbezogen werden.

Natrlich mssen die standardisierten Pflegeplne immer wieder neu berarbeitet

werden!

2. Individueller Pflegeplan

Dieser orientiert sich an den individuellen Problemen und Zielen des Patienten;

2.1.5 Durchfhrung der Pflegemanahmen

Immer aber kann erst dann gehandelt werden, wenn bekannt ist, wozu und wie

gehandelt werden soll. (Kappelmller, 1993, S.65)

Die Pflegeplanung dient als Grundlage fr die Durchfhrung der Pflege. Sie ist

notwendig, damit eine einheitliche Vorgehensweise in der Pflege des

Menschen eingehalten und somit das gemeinsame Pflegeziel erreicht werden

kann.

Die Durchfhrung der geplanten Manahmen bilden den Kern des

Pflegeprozesses.

Whrend der Durchfhrung beobachtet die Pflegeperson, ob Vernderungen

durch die pflegerische Interventionen eintreten.

Pflegeprozess 2014


Die geplante Pflegemanahme gilt als verbindlich fr das gesamte

Pflegeteam. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese wie festgelegt

durchgefhrt wird.

Begrndete Abweichungen von der geplanten Manahme mssen schriftlich

fixiert werden.

Der Pflegebericht dient in diesem Zusammenhang dazu, Beobachtungen

und durchgefhrte Pflegemanahmen zu dokumentieren, um diese

nachweisen und die Wirksamkeit der Manahmen berprfen zu knnen. Die

Dokumentation der Durchfhrung erfolgt dabei mittels Handzeichen.

Eine nicht dokumentierte Manahme ist rechtlich gesehen eine

nicht durchgefhrte Manahme!!!

Beeinflussende Faktoren bei der Umsetzung der Pflegemanahmen:

Die Fhigkeiten und Fertigkeiten der handelnden Pflegeperson(en)

Das Zeitmanagement

Das Pflegeverstndnis

Die Ablauforganisation, insbesondere das Stationsorganisationssystem

Der Betroffene

Der inhaltlich beste und fehlerfrei formulierte Pflegeplan muss nicht automatisch die

beste Pflegequalitt bedeuten. Die Art und Weise, wie die geplanten Manahmen

tatschlich durchgefhrt werden, wird mageblich darber entscheiden, wie der

Patient oder die Patientin auf die Interventionen reagiert.

Pflegeprozess 2014


2.1.6 Evaluation Auswertung und Beurteilung der Pflege

Problembezogene Auswertung bedeutet, sich im Pflegebericht zu uern, inwieweit

sich die Pflegeprobleme verndert haben und welche Pflegemanahmen oder

Umstnde dieses bewirkten. Es werden alle Beobachtungen/ Wahrnehmungen, die

man am Klienten oder der Klientin macht, dokumentiert, wenn sie Einfluss auf die

Pflege und den Gesundheitsprozess haben.

Die Evaluation hat stets den Regelkreis vor Augen:

Die Pflegeperson sollte sich folgende Fragen stellen:

Waren sie gesammelte Informationen vollstndig?

Wurden die Probleme und Ressourcen richtig erfasst?

War die Planung Patienten orientiert?

Waren die Ziele erreichbar, mussten neue Ziele geplant werden?

Wurde der Patient bzw. die Patientin in die Planung und die Umsetzung mit

einbezogen?

Gelang es, sich den zielen anzunhern oder gar, sie zu erreichen?

Ist die Durchfhrung der Pflegemanahmen nachvollziehbar?

Wurden die angeordneten Pflegeinterventionen von smtlichen beteiligten

KollegInnen getragen (durchgefhrt)?

Verlief die Durchfhrung zur Zufriedenheit des Klienten bzw. der Klientin?

Kann der pflegerische Krankheitsverlauf des Patienten nachvollzogen werden?

Definitionen

Es gibt verschiedene Arten der Evaluation:

die gleichzeitige

die formative

die objektive und subjektive

die formale und informelle

Vernderungen in der Pflegesituation, die im Pflegeplan Bercksichtigung finden,

sind im Datum und Handzeichen zu dokumentieren. So sind neue Pflegeprobleme

bzw. Ressourcen im Pflegeplan zu ergnzen, ebenso erreichte Pflegeziele und

dadurch nicht mehr bentigte Pflegemanahmen zu kennzeichnen.

Pflegeprozess 2014


Eine zustzliche Start- und Stopp- Spalte dient dem Eintragen des Datums und des

Handzeichens der Pflegeperson.

2.2 Pflegedokumentation

Sinn und Zweck der Pflegedokumentation:

Fr den Pflegebedrftigen:

Durch die Verbesserung des Informationsstandes der Mitarbeiter und durch

eine einheitlich vorbildliche Vorgehensweise in der pflegerischen Versorgung

(Pflegebericht, Pflegeprozess), wird die Versorgung des Pflegebedrftigen

verbessert

Fr die Pflegeeinrichtung:

Eine Pflegdokumentation, die den Vorstellungen und Vorgaben des

Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung entspricht, sichert die

finanziellen Grundlagen einer Pflegeeinrichtung.

Nicht nachweisbare Leistungen sind fr die Pflegesatzverhandlung nicht

relevant.

Eine optimale Pflegedokumentation sichert Arbeitspltze.

Fr die Pflegeperson:

Rechtliche Absicherung: Nur was schriftlich vorgelegt werden kann, hat

juristischen Bestand.

Leistungsnachweis: Pflegerische Leistungen gelten als erledigt, wenn sie

auch dokumentiert wurden.

Informationsfunktion: Pflegedokumentation ist das wichtigste Planungs- und

Kommunikationsmittel in der Pflege. Alle fr die pflege und Therapie

relevanten Informationen mssen deshalb allen Beteiligten zur Verfgung

gestellt werden.

Arbeitslaufplanung: Durch das farbige Reitersystem ist es rasch mglich,

sich einen berblick ber die zu erledigenden Aufgaben (z.B.

Blutzuckerkontrollen, RR-Messung) einer Schicht zu verschaffen.

Pflegeprozess 2014


Arbeitsablufe knnen verkrzt werden (z.B. Dienstbergabezeiten).

Fr die Umsetzung einer geplanten, zielgerichteten, kontinuierlicheren,

nachvollziehbaren und am Pflegebedrftigen orientierten Pflege

(Pflegeprozessmodell) ist eine schriftliche Dokumentation notwendig.

Pflegerische Prozesse knnen dargestellt, analysiert und ggf. verbessert

werden. Pflegeaufwndige Ttigkeiten werden belegt und pflegefremde

Ttigkeiten aufgedeckt.

Prinzipien der Pflegedokumentation

Die Dokumentation erstreckt sich ber alle Informationen, Beurteilungen,

Beobachtungen, Manahmen, Ergebnisse und Plne, die fr die Betreuung

eines pflegebedrftigen notwendig sind.

Die Pflegedokumentation muss sich am Pflegeprozess orientieren:

Pflegediagnose(n)

Pflegeziel

Pflegemanahmen

Die Pflegedokumentation ist die Aufgabe aller Mitarbeiter im Pflegebereich.

Werden Dokumentationen handschriftlich vorgenommen, muss auf der Station

eine Namenskrzelliste ausliegen. Es muss klar ersichtlich sein, welches

Handzeichen welcher Pflegeperson zugeordnet ist.

Anamnesebogen

Pflegeplan

Pflegedurchfhrungsnachweis

Pflegebericht

Infomations

sammlung

Diagnose

Planung

Durch

fhrung

Evaluation

Pflegeprozess 2014


Handelt es sich um ein EDV-gesttztes Dokumentationssystem, sollte jeder,

der einen Eintrag vornimmt, durch ein mitarbeiterspezifisches Passwort

Zugriff zu den Unterlagen erhalten. Auch hier muss jeder Eintrag einem

Mitarbeiter zuzuordnen sein.

Die Pflegedokumentation darf nicht verflscht werden: Die Eintragungen

sind mit Tinte oder Kugelschreiber vorzunehmen (kein Tipp-Ex, keine

berklebungen, keine Radierungen, kein Eintrag mit Bleistift).

Korrekturen mssen so vorgenommen werden, dass der Originaleintrag

erkennbar bleibt (waagrechter Strich).

Dokumentationen sollten nicht fr andere Pflegende oder Berufsgruppen

vorgenommen werden.

Die Eintragungen in der Pflegeplanung sind zeitnah und kontinuierlich

vorzunehmen.

Die Eintragungen sind patientenbezogen zu formulieren.

Die Dokumentation hat klar und wertfrei zu erfolgen.

Die Unterlagen zur Pflegedokumentation sollten bersichtlich gefhrt sein.

Alle Eintragungen mssen gut leserlich und verstndlich aufgezeigt sein.

Die Formulierung muss knapp und przise, jedoch lckenlos und

nachvollziehbar sein.

Die Formulierungen in der Pflegedokumentation ergibt sich als Antwort auf die

W-Fragen. Aus der Dokumentation muss ersichtlich sein:

Qualifikation und Namenszeichen - wer?

Manahme - was?

Uhrzeit - wann?

In welcher Form - wie?

Begrndung - warum?

Das Dokumentationssystem muss einheitlich gefhrt sein. Die Stecksignale

(z.B. blau Mitteilung fr Frhschicht, grn = Mitteilung fr Sptschicht) mssen

fr alle verbindlich sein.

Alle Eintragungen sind mit Datum und Uhrzeit zu versehen.

Alle Eintragungen sind mit dem Handzeichen der Person, die den Eintrag

vornimmt, abzuzeichnen.

Pflegeprozess 2014


Der Anamnesebogen

Beispiel eines Aufbaus eines Anamnesebogens anhand des

Pflegediagnoseorientierten Anamnesebogen nach POP (pdo AB)

Bbelegt den Aufnahmezustand eines Patienten

Ist Bestandteil der KG

Wird im Nachhinein nicht mehr verndert

Ist nach dem Selbstfrsorgebedrfnissen von D. Orem strukturiert

Verbindet die Pflegeanamnese mit der PD

Thematische Gliederung (nach Orem) erleichtert die Strukturierung der subjektiven

und objektiven Daten

Rechts oben Quick Infofeld um eine rasche Info zu

ermglichen

Die rechte Spalte grenzt die in Frage kommenden Pflegediagnosen ein

Links ersichtlich ist die Pflegeanamnese:

Verneint der Patient Probleme in diesem Themenbereich, erbrigen sich weitere

Fragen

Werden Probleme angegeben, ist ein zielorientiertes Fragen unerlsslich

Der PP wird Raum gegeben, ihre Eindrcke unter dem Punkt Beobachtungen der

Pflegenden zu vermerken

Der Pflegebericht

Der Pflegebericht ist ein Bericht ber den Verlauf und die Wirkung der Pflege und

ber das Befinden des Patienten. Spricht man bei der Zielsetzung vom Soll, so

muss der Pflegebericht die Ist-Situation wiedergeben.

Im Pflegebericht muss folgendes beinhaltet sein:

Physische, psychische und soziale Begebenheiten und Reaktionen des

Patienten, die beobachtet werden ( z.B.: Erbrechen, Motorische Unruhe,

Schmerzen,...)

Pflegeprozess 2014


Die Wirkung einer Manahme muss beschrieben werden (z.B.: Nach

Verabreichung eines Schmerzmittels ist zu dokumentieren, ob die Schmerzen

besser geworden sind oder nicht,....)

Besondere Vorkommnisse ( z.B.: Krampfgeschehen)

Die Eintragungen mssen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen versehen

werden,

Sie sollten. kurz und przise sein, und ohne Wertung der Person geschehen. Es

sollte also die konkrete Situation beschrieben werden!

Bestimmen Sie die Dokumentationszustndigkeit auf

der Station und vergleichen Sie diese mit den

gesetzlichen Grundlagen (GuKPFG)

Berufsgruppe

angeben

1. Fieberkurve

2. Laborblatt

3. Physiotherapeutische Interventionen in der Fieberkurve

4. Flssigkeitsbilanzblatt

5. Vitalparameterblatt

6. Pflegedurchfhrungsnachweis

7. Patienten-Lagerungsnachweis

8. Arztbrief

9. Laboranforderungsschein

10. Pflegeanamnese

11. Standbuch (Patientenaufnahmen und entlassungen)

12. rztlicher Dekurs auf der Rckseite der Fieberkurve

13. Pflegebericht

14. Glasgow Coma Scale

15. Merkblatt zum Aufklrungsgesprch (z.B. bestimmte

Untersuchungen, Operationsaufklrung, medikamentse

Therapiemanahmen, ...)

16. Wunddokumentation

Pflegeprozess 2014


17. Transfusionsanforderungszettel

18. Pflegetransferbericht

19. Pflegeplan (Diagnosen, - ziele und - manahmen)

Arbeitsbltter in Anlehnung an Leoni-Scheiber C., 2005, Didaktik Pflegeprozess

3. Literaturverzeichnis:

Budnik, B. (1999). Pflegeplanung leicht gemacht. 2. vollst. berar. Auflage.

Mnchen: Urban & Fischer.

Kappelmller, I. (1993). Der Pflegeprozess. 3. Auflage. Wien: Facultas.

Leonie-Scheiber, C. (2004). Der angewandte Pflegeprozess. Wien: Facultas.

Schweikardt, C. und Schulze-Jaschok, (2011). Florence Nightingale, Bemerkungen

zur Krankenpflege. 2. Auflage. Frankfurt am Main: Mabuse.

Schewior-Popp, S., Sitzmann, F., Ullrich, L. (Hrsg.), (2012). Thiemes Pflege Das

Lehrbuch fr Pflegende in Ausbildung. 12. Auflage, Stuttgart: Thieme.

Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J. et al. (2003). Praxis der Pflegediagnosen. 3. vollst.

berar. Auflage. Wien: Springer.

Stefan, H. Allmer, F. Eberl, J.et al. (2009). POP Praxis Orientierte Pflegediagnostik.

Wien: Springer.

Pflegeprozess 2014


Arbeitsblatt:

Legen Sie anhand der folgenden Pflegediagnosen die Pflegeziele fest:

Pflegediagnose Pflegeziel ZG Pflegemanahmen

Freihalten der Atemwege,

beeintrchtigt

10012

: Tracheobronchialer Infekt

S: (subjektive) Pat klagt ber Atemnot

S: (objektive) Gebrauch der

Atemhilfsmuskulatur, Tachy-Dyspnoe

Perorale Zyanose

R: Patient nimmt Kutscherstellung ein

Pflegeprozess 2014


Mundschleimhaut, verndert

40142

: Medikamentennebenwirkung

(Zytostatika)

S: (subjektiv) Schmerzen in der

Mundhhle, Mundtrockenheit, Ess- und

Schluckschwierigkeiten

S: (objektiv) orale Lsionen,

Mundgeruch, belegte Zunge, Weie

Belge

R: Patient kann Mundhygiene nach

Anleitung selbstndig durchfhren

Pflegeprozess 2014


Durchfall

40032

: Nebenwirkung von Medikamenten

(Antibiotikum)

S: (subjektiv) 3 x pro Stunde

Stuhlabgang, Bauchschmerzen und

Krmpfe

S: (objektiv) 3 x pro Stunde

Stuhlabgang, vermehrte

Darmgerusche und

Schleimbeimengungen

R: Patient ist bereit eine Dit

einzuhalten

Pflegeprozess 2014


Krpertemperatur, erhht

70042

: Erkrankung, Infektion

S: (subjektiv) Gliederschmerzen,

Kopfschmerzen, Hitzegefhl

S: (objektiv) erhhte Atemfrequenz,

warme Haut, gertete Haut

R: Patient misst die Temperatur

selbstndig

Pflegeprozess 2014


Soziale Interaktion, beeintrchtigt

60022

: soziokulturelle Unterschiede

S: (subjektiv) Spricht ber Unbehagen

in sozialen Situationen, Aussagen ber

die Unfhigkeit, ein zufrieden stellendes

Gefhl der Zugehrigkeit, der

Anteilnahme, des Interesses zu erleben

S: (objektiv) Beobachtete Anwendung

erfolgloser Verhaltensweisen bei

sozialen Interaktionen, Erkennen von

Unbehagen in sozialen Situationen

R: Patient uert den Willen der

sozialen Integration

Documents

2014 01 10 Skriptum Pflegeprozess