Upload
fuzzymouse
View
10
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
- Seite 1 von 2 -
Datum
Personalnummer/Arbeitsgebiet
Mitteilende Stelle
Bearbeiter/in
Telefon
Name
Vorname
Geburtsdatum
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg 70730 Fellbach
Erklärung über Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten nach § 77 LBeamtVGBW
Angaben über Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten
Bitte geben Sie den Werdegang ab dem allgemeinen Schulabschluss unter Angabe des erreichten Schulabschlusses an.
Beschäftigungsumfang
Ausbildung und Beruflicher Werdegang
von bis
Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort Wehrdienst/Zivildienst Bei selbständiger Tätigkeit: Art und Ort Zeiten ohne Beschäftigung Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhältnis jeweils mit Rechtsgrund V
ollb
esch
äfti
gu
ng
Beu
rlau
bu
ng
oh
ne
B
ezü
ge
Tei
lzei
t in
% o
der
ta
tsäc
hl.
Stu
nd
en-
zah
l/R
egel
stu
nd
en
LB
V 2
200
– 09
/11
- Seite 2 von 2 -
Tätigkeit oder Ausbildung im Ausland
Erfolgt eine Ausbildung oder Beschäftigung/Tätigkeit im Ausland?
ja
Wenn ja, wo?
nein
unbekannt
Besteht insoweit eine Anwartschaft oder ein Anspruch auf Rente oder Versorgung?
ja
nein
unbekannt
Abfindung
Ist für eine frühere Dienstzeit eine Abfindung aus öffentlichen Mitteln gewährt worden?
ja
nein
unbekannt
Ist die Abfindung an den früheren Dienstherrn/Arbeitgeber zurückgezahlt worden?
ja
nein
unbekannt
Sonstiges
Unterschrift Stempel
Erläuterungen zu 2.: 1. Die Angaben sind in zeitlicher Reihenfolge lückenlos darzustellen. 2. Reicht der Vordruck nicht aus, so sind die weiteren Angaben auf einem zusätzlichen Blatt zu machen. 3. Es sind jeweils gesondert mit genauen Daten (von Tag/Monat/Jahr bis Tag/Monat/Jahr) alle nach dem allgemeinen
Schulabschluss liegende Zeiträume anzugeben, z.B.
Ausbildungszeiten mit Angabe Abschluss (ggf. auch Promotion, Habilitation),
Wehrdienst, Zivildienst,
Zeiten als Selbständiger, Arbeitnehmer (im öffentlichen Dienst mit Eingruppierung) und ggf. Angaben über Zu-gehörigkeit zu einem anderen Alterssicherungssystem als die gesetzliche Rentenversicherung (z.B. berufsständi-sche Versorgungseinrichtungen, Versicherungsträger, Pflichtversicherung, Beteiligung Arbeitgeber, Beitragser-stattung),
Öffentlich-rechtliche Dienstverhältnisse (Art des Rechtsverhältnisses, letzte Amtsbezeichnung / Besoldungs-gruppe, Zeiten ohne Bezüge bzw. Zeiten mit anteiligen Bezügen mit Rechtsgrund und versorgungsrelevanten Daten, Nachversicherung, Beitragserstattung, Beteiligung früherer Dienstherrn an der Versorgungslast),
Sonstige Zeiten (z.B. Hausfrau, ohne Berufstätigkeit, Kinderbetreuung, arbeitslos).
Beispiel:
Beschäftigungsumfang
Ausbildung und Beruflicher Werdegang
von bis
Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort Wehrdienst/Zivildienst Bei selbständiger Tätigkeit: Art und Ort Zeiten ohne Beschäftigung Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhältnis jeweils mit Rechtsgrund V
ollb
esch
äftig
ung
Beu
rlaub
ung
ohn
e
Bez
üge
Tei
lzei
t in
% o
der
ta
tsäc
hl. S
tund
en-
zahl
/Reg
els
tun
den
23.05.1996 Abitur
01.04.1997 06.11.2001 Studium an der PH Karlsruhe
06.11.2001 Erste Staatsprüfung für das Lehramt an GHS
07.11.2001 31.03.2002 Ohne Berufstätigkeit
01.04.2002 31.12.2002 Grundwehrdienst
01.01.2003 31.07.2004 Vorbereitungsdienst (Referendariat)
31.07.2004 Zweite Staatsprüfung für das Lehramt an GHS
01.08.2004 31.07.2005 Lehrer im Arbeitnehmerverhältnis, Land Ba-Wü
01.08.2005 Ernennung zum Lehrer