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Datum

Personalnummer/Arbeitsgebiet

Mitteilende Stelle

Bearbeiter/in

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Geburtsdatum

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen

Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg 70730 Fellbach

Erklärung über Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten nach § 77 LBeamtVGBW

Angaben über Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten

Bitte geben Sie den Werdegang ab dem allgemeinen Schulabschluss unter Angabe des erreichten Schulabschlusses an.

Beschäftigungsumfang

Ausbildung und Beruflicher Werdegang

von bis

Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort Wehrdienst/Zivildienst Bei selbständiger Tätigkeit: Art und Ort Zeiten ohne Beschäftigung Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhältnis jeweils mit Rechtsgrund V

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Tätigkeit oder Ausbildung im Ausland

Erfolgt eine Ausbildung oder Beschäftigung/Tätigkeit im Ausland?

ja

Wenn ja, wo?

nein

unbekannt

Besteht insoweit eine Anwartschaft oder ein Anspruch auf Rente oder Versorgung?

ja

nein

unbekannt

Abfindung

Ist für eine frühere Dienstzeit eine Abfindung aus öffentlichen Mitteln gewährt worden?

ja

nein

unbekannt

Ist die Abfindung an den früheren Dienstherrn/Arbeitgeber zurückgezahlt worden?

ja

nein

unbekannt

Sonstiges

Unterschrift Stempel

Erläuterungen zu 2.: 1. Die Angaben sind in zeitlicher Reihenfolge lückenlos darzustellen. 2. Reicht der Vordruck nicht aus, so sind die weiteren Angaben auf einem zusätzlichen Blatt zu machen. 3. Es sind jeweils gesondert mit genauen Daten (von Tag/Monat/Jahr bis Tag/Monat/Jahr) alle nach dem allgemeinen

Schulabschluss liegende Zeiträume anzugeben, z.B.

Ausbildungszeiten mit Angabe Abschluss (ggf. auch Promotion, Habilitation),

Wehrdienst, Zivildienst,

Zeiten als Selbständiger, Arbeitnehmer (im öffentlichen Dienst mit Eingruppierung) und ggf. Angaben über Zu-gehörigkeit zu einem anderen Alterssicherungssystem als die gesetzliche Rentenversicherung (z.B. berufsständi-sche Versorgungseinrichtungen, Versicherungsträger, Pflichtversicherung, Beteiligung Arbeitgeber, Beitragser-stattung),

Öffentlich-rechtliche Dienstverhältnisse (Art des Rechtsverhältnisses, letzte Amtsbezeichnung / Besoldungs-gruppe, Zeiten ohne Bezüge bzw. Zeiten mit anteiligen Bezügen mit Rechtsgrund und versorgungsrelevanten Daten, Nachversicherung, Beitragserstattung, Beteiligung früherer Dienstherrn an der Versorgungslast),

Sonstige Zeiten (z.B. Hausfrau, ohne Berufstätigkeit, Kinderbetreuung, arbeitslos).

Beispiel:

Beschäftigungsumfang

Ausbildung und Beruflicher Werdegang

von bis

Art, Dienstherr/Arbeitgeber, Ort Wehrdienst/Zivildienst Bei selbständiger Tätigkeit: Art und Ort Zeiten ohne Beschäftigung Beurlaubung / Teilzeit im Beamtenverhältnis jeweils mit Rechtsgrund V

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23.05.1996 Abitur

01.04.1997 06.11.2001 Studium an der PH Karlsruhe

06.11.2001 Erste Staatsprüfung für das Lehramt an GHS

07.11.2001 31.03.2002 Ohne Berufstätigkeit

01.04.2002 31.12.2002 Grundwehrdienst

01.01.2003 31.07.2004 Vorbereitungsdienst (Referendariat)

31.07.2004 Zweite Staatsprüfung für das Lehramt an GHS

01.08.2004 31.07.2005 Lehrer im Arbeitnehmerverhältnis, Land Ba-Wü

01.08.2005 Ernennung zum Lehrer