3. aktualisierte Auflage 2017 · PDF file6 Mamma Mia! Tumorist nicht gleichTumor Diagnose Brustkrebs Seite 31 Genetischer Brustkrebs Seite 45 3 Editorial 4 Vorwort 6 Inhalt 1 Tumorbiologie

Tumor ist nichtgleich TumorOrientierungshilfe zur individuellen Brustkrebstherapie

3. aktualisierte Auflage 2017

Das Brustkrebsmagazinwww.mammamia-online.de

Mamma

MIA!

Dieses Heft ist allen Frauen gewidmet, deren Lebendurch eine Brustkrebserkrankung auf den Kopf gestelltwurde.

Ein besonderer Dank gilt den Betroffenen, die durcheine Studienteilnahme den wissenschaftlichen Fort-schritt unterstützen sowie den Wissenschaftlern, derenZiel die Erforschung neuer Brustkrebstherapien ist.

a

Januar 2017

www.mammamia-online.de 3

Liebe Leserin, lieber Leser!

Bereits zum zweiten Mal haben wir nun unseren Ratge-ber „Tumor ist nicht gleich Tumor – Orientierungshilfezur individuellen Brustkrebstherapie“ aktualisiert. Beider Überarbeitung wurde uns bewusst, dass sich dieBrustkrebstherapie seit Erscheinen der ersten Ausgabeim Jahr 2011 enorm weiterentwickelt hat. Ein großerDank gilt an dieser Stelle all den Wissenschaftlerinnenund Wissenschaftlern, die dem Brustkrebs den Kampfangesagt haben und mit unermüdlichem Eifer versuchen,wirkungsvolle Mittel gegen diese Krankheit zu finden, diesich unaufhaltsam auszubreiten scheint.

So konnte in den letzten Jahrzehnten zwar nicht die Erkran-kungshäufigkeit verringert werden, die Heilungschancenwurden jedoch verbessert. In den Fokus der Wissenschaftist neben der Heilung auch zunehmend die Lebensqualitätvon Krebskranken gerückt, was eine sehr positive Entwick-lung ist. Vor allem in der metastasierten Situation, wenn dieKrankheit nicht mehr heilbar ist, spielt das eine große Rolle.Heutzutage werden nicht mehr alle Krebspatienten unge-achtet der Ansprechrate und der Nebenwirkungen gleichbehandelt, wir sprechen vielmehr von einer „risikoadaptier-ten“ Behandlung – so wenig wie möglich, so viel wie nötig.So werden immer mehr Frauen brusterhaltend operiert,Lymphknoten werden nicht mehr grundsätzlich entfernt.Die klassische Strahlentherapie kann in günstigen Fällendurch eine intraoperative Bestrahlung ersetzt werden,wodurch sich die Bestrahlungsdauer erheblich verkürzt.Genetische Untersuchungen des Tumorgewebes können

„Hochrisiko-“ und „Niedrigrisikopatienten“ unterscheiden.Das erlaubt eine bessere Prognoseabschätzung und somitbedachte Verordnung der Chemotherapie. Hinzu kommenneue Wirkstoffe, die Tumorzellen gezielt angreifen, ohneallzu große Nebenwirkungen zu verursachen.

Die neuesten Entwicklungen der zielgerichteten, perso-nalisierten Brustkrebstherapie werden in diesem Ratge-ber vorgestellt. Dabei wird klar, dass es auf der einen Seitegroße Fortschritte gibt, auf der anderen Seite aber nochgroßer Bedarf an weiteren Forschungen herrscht. So gibtes immer noch Tumorarten, die schwer oder gar nicht be-handelbar sind. Außerdem sollten neue Erkenntnisse vielschneller Einzug in den klinischen Alltag finden.

Ein weiterer Punkt kann nicht oft genug betont werden:Ein gesunder Lebensstil kann das Rückfallrisiko senken.Gesunde Ernährung, weitgehender Alkoholverzicht undregelmäßige Bewegung sind hier die Schlüsselfaktoren.Das sollte jede Frau verinnerlichen. Und: Die Früherken-nung muss weiter verbessert werden! Noch immer gibtes zu viele Frauen, deren Tumor bei Diagnosestellungbereits inoperabel ist oder Metastasen gebildet hat.Früherkennung rettet Leben – sagen Sie es weiter! a

Herzliche Grüße,

Eva Schumacher-Wulf

Editorial

4 Mamma Mia! Tumor ist nicht gleich Tumor


Entscheidende Innovationen der letzten Jahre habenzu neuen Strategien in Diagnostik und Behandlung desMammakarzinoms geführt und werden in die klinischePraxis integriert. Hierzu zählen Fortschritte in der mole-kularen und bildgebenden Diagnostik, der primären undrekonstruktiven Brustchirurgie sowie in der Strahlenthe-rapie und neue Entwicklungen in der medikamentösenBrustkrebstherapie mit zunehmender Individualisierungim Sinne einer maßgeschneiderten und zielgerichtetenTherapie.

Die zunehmende Umsetzung von Erkenntnissen ausklinischer und Grundlagenforschung macht eine neueStandortbestimmung für die Diagnostik und Therapiedes Mammakarzinoms notwendig.

Für eine bestmögliche Behandlung und flächendeckendeVersorgungsqualität in der Frauenheilkunde engagiert

sich die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie undGeburtshilfe e.V. bereits seit 1995. Zunächst als Stel-lungnahmen veröffentlicht, haben sich daneben heutestrukturierte Handlungsempfehlungen zu spezifischenBereichen in der Frauenheilkunde etabliert. Beispielhafthierfür kann die S3-Leitlinie zu Diagnostik, Therapie undNachsorge der Patientin mit Mammakarzinom genanntwerden.

Eine umfangreiche und aktuelle Zusammenstellung wis-senschaftlicher Forschungsergebnisse bietet Ihnen dievorliegende Broschüre „Tumor ist nicht gleich Tumor“. a

Herzliche Grüße,

Prof. Dr. Birgit Seelbach-GöbelPräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologieund Geburtshilfe e.V.



Jährlich erkranken etwa 75.000 Frauen in Deutschlandan Brustkrebs. Jede zehnte Frau ist bei Diagnosestellungjünger als 45 Jahre. Die Heilungschancen haben sich inden vergangenen Jahren stetig verbessert und liegeninzwischen bei über 90 Prozent, wenn die Erkrankungim Frühstadium erkannt wird. Geschichten von Promi-nenten – wie Angelina Jolie, die sich wegen ihres ge-netisch bedingt sehr hohen Brustkrebsrisikos für eineprophylaktische beidseitige Mastektomie entschied unddies öffentlich machte – rufen regelmäßig ein großesMedienecho hervor. Auch dadurch erfahren Themenwie Brustkrebsfrüherkennung oder Chancen und Risikenvon Brustkrebstherapien zunehmend breite öffentlicheAufmerksamkeit.

Da Tumor jedoch nicht gleich Tumor, müssen wir das

jeweils optimale Verfahren und den individuellen Versor-gungsweg für die einzelne Frau finden. Dabei überlegendie behandelnden Ärzte, welche Diagnostik für wen amsinnvollsten ist oder welche innovativen, systemischenErkrankungsstadien Erfolg versprechend sind.

Die Motivation der Patientin trägt wesentlich zu ihremGenesungserfolg bei. Wenn wir die an Brustkrebs er-krankte Patientin frühzeitig miteinbeziehen und dabeioptimal aufklären und beraten, haben wir die bestenVoraussetzungen, den Brustkrebs klug zu behandeln. a

Es grüßt Sie herzlich,

Prof. Dr. Rüdiger Schulz-WendtlandPräsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V.

Vorwort


Diagnose Brustkrebs Seite 31 Genetischer Brustkrebs Seite 45

3 Editorial4 Vorwort6 Inhalt

1 Tumorbiologie

9 TumorbiologieDen Tumor besser verstehenProf. Dr. med. Andreas Schneeweiss,NCT Heidelberg

13 PathologieDie Rolle des Pathologen bei derTherapieentscheidungProf. Dr. med. H. H. Kreipe, MedizinischeHochschule Hannover

18 Translationale ForschungVon der präklinischen Forschung zurklinischen AnwendungUniv.-Prof. Dr. Nadia Harbeck, Brustzentrum derUniversität München

2 Zielgerichtete Therapien

21 BrustkrebsEine Krankheit mit vielen GesichternPD Dr. med. B. Ataseven, Klinik für Gynäkologie &Gynäkologische Onkologie Essen

25 Das Gießkannenprinzip ist outDie Entwicklung zielgerichteter TherapienProf. Dr. med. Volkmar Müller, Klinik undPoliklinik für Gynäkologie Hamburg

3 Primäre Situation

31 Diagnose BrustkrebsWegweiser bei der ErsterkrankungProf. Dr. med. Volker Möbus, Klinikum FrankfurtHöchst

4 Metastasierte Situation

37 Metastasierter BrustkrebsAktuelle BehandlungsempfehlungenProf. Dr. med. H.-J. Lück, Gynäkologische-onkologische Praxis Hannover

5 Triple negativer Brustkrebs

41 Das triple negative MammakarzinomEigenschaften und TherapiemöglichkeitenPD Dr. Cornelia Liedtke, UniversitätsklinikumSchleswig-Holstein Lübeck


Brustkrebs bei der jungen Frau Seite 51

6 Familiärer Brustkrebs

45 Genetischer BrustkrebsDiagnose, Behandlung und ProphylaxeProf. Dr. Rita Schmutzler, UniversitätsklinikumKöln

PD Dr. med. Kerstin Rhiem, UniversitätsklinikumKöln

7 Brustkrebs bei der jungenFrau

51 Brustkrebs bei der jungen FrauBesonderheiten und TherapieoptionenPD Dr. med. Marc Thill, Agaplesion MarkusKrankenhaus, Frankfurt am Main

56 ReproduktionsmedizinChancen für den Kinderwunsch nachKrebsProf. Dr. Michael von Wolff, Inselspital Bern,Frauenklinik Bern

8 Medizinische Studien

59 Medizinische StudienDie Basis wissenschaftlichen FortschrittsProf. Dr. Gunter von Minckwitz, GBG ForschungsGmbH Neu-Isenburg

9 Austausch mit Betroffenen

65 Selbsthilfe, Internetforen,soziale Netzwerke & Co.Der Austausch mit anderen BetroffenenEva Schumacher-Wulf

10 Anhang

67 Autorenverzeichnis70 Wichtige Adressen72 Glossar78 Tumorklassifikationen82 Impressum

Inhalt

1 Tumorbiologie


Mamma Mia! Tumorbiologie

Zielgerichtete Krebstherapien stehen im Fokus der Wis-senschaft. Das Ziel: Patienten sollen so individuell wiemöglich behandelt und das „Gießkannenprinzip“ (allebekommen das Gleiche) vermieden werden. Um eine ziel-gerichtete und gut verträgliche Therapie entwickeln zukönnen, müssen die Forscher den Tumor und im Idealfallauch den gesunden Körper zunächst kennen und verste-hen. Dafür werden Zellen auf molekularer Ebene genauuntersucht, um deren Beschaffenheit, Besonderheiten,Lebenszyklus sowie Interaktion mit anderen Zellen ken-nenzulernen. Wissenschaftler haben in den vergangenenJahren weitreichende Erkenntnisse über die Tumorbio-logie erforscht, viele Fragen sind aber auch noch offen.Mamma Mia! sprach mit dem Onkologen Professor Dr.Andreas Schneeweiss, Sektionsleiter Gynäkologische On-kologie im Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen(NCT) des Universitätsklinikums in Heidelberg, über denaktuellen Stand der Wissenschaft.

Mamma Mia!: Die Wissenschaft legt seit einigen Jahreneinen Forschungsschwerpunkt auf die individualisierteKrebsbehandlung. Fachleute sprechen von einer zielge-richteten oder besser personalisierten Therapie. Welchekonkreten Erkenntnisse liegen heute vor?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Ziel der Wissenschaft ist es, dieunterschiedlichen Tumoren sowie die Eigenschaften dergesunden Zellen und Organe verschiedener Patientin-nen viel genauer zu charakterisieren und ihr Verhaltenbesser zu verstehen. Dies ist die entscheidende Voraus-setzung für eine individualisierte oder personalisierteBehandlung. So untersuchen wir die molekularen Musterder Zellen auf verschiedenen Ebenen. Wir befassen unsmit dem Erbgut der Zellen (Genom), den reversiblenVeränderungen am Erbgut (Epigenom), Veränderungenan den Boten-Molekülen für die Proteinproduktion(Transkriptom), den Proteinen selbst (Proteom) und denStoffwechselprodukten (Metabolom). Die Eigenschaften

der Zellen spiegeln sich in den Mustern dieser Moleküle,den so genannten Signaturen, wider. Die Signaturen derTumorzellen könnten uns bessere Auskünfte geben überdie Aggressivität des Tumors und das Ansprechen aufverschiedene Therapien als die herkömmlichen Faktoren.Auch das Verhalten der normalen Zellen der erkranktenPatientin könnte besser vorhergesagt werden. Am wei-testen erforscht sind beim Brustkrebs die Muster derBoten-Moleküle der Brustkrebszelle, die so genanntenGen-Expressions-Signaturen.

Mamma Mia!: Welche Forschungseinrichtungen sind ander Aufschlüsselung der Tumorzellen beteiligt und werträgt die Kosten der Grundlagenforschung?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Zunächst müssen Grundla-genforscher in öffentlich geförderten Instituten wiebeispielsweise im Deutschen KrebsforschungszentrumHeidelberg (DKFZ) oder anderen nationalen und inter-nationalen Forschungseinrichtungen oder in Einrichtun-gen der forschenden pharmazeutischen Industrie neueHypothesen aufstellen und Ansatzpunkte definieren.Die Kosten tragen also die öffentliche Hand und privateUnternehmen. Öffentliche und private Einrichtungenarbeiten häufig in größeren Netzwerken zusammen. DieRichtungen, in welche die Grundlagenforscher zielen,ergeben sich aus den Problemen, die klinisch tätige Ärz-te bei der alltäglichen Behandlung von Krebspatientenhaben.

Mamma Mia!: Wie geht es weiter, wenn es neue Erkennt-nisse in der Grundlagenforschung gibt?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Neue Hypothesen und Ansätzewerden zunächst an Tumorzelllinien und Tieren mit spon-tanen oder induzierten Krebserkrankungen überprüft. Er-härten sich die Hypothesen, werden klinische Studien mitbetroffenen Krebspatienten gestartet. Bestätigen auch

TumorbiologieDen Tumor besser verstehen



diese klinischen Studien einen eindeutigen Nutzen beimkrebskranken Menschen, ist eine neue Therapiemög-lichkeit geboren. Die enge Zusammenarbeit zwischenGrundlagenforschern und klinisch tätigen Ärzten isteine Grundvoraussetzung für den raschen Transfer neuerErkenntnisse aus der Grundlagenforschung in den klini-schen Alltag. Diese Kooperation ist damit der Schlüsselzur Verwirklichung unseres Traumes der personalisiertenTherapie, das heißt der individuell auf jeden Patientenund seine Krebserkrankung zugeschnittenen Behandlung.Aus diesem Grund wurden in Deutschland Krebszentrenwie das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen (NCT)Heidelberg nach dem Vorbild der amerikanischen Com-prehensive Cancer Center geschaffen, in denen Grundla-genforscher und klinisch tätige Ärzte unter einem Dachzusammenarbeiten.

Mamma Mia!: Inwiefern beeinflusst die Tumorbiologie inder Praxis heutzutage die Therapieentscheidung?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Derzeit gibt es im Wesentlichenzwei Ansatzpunkte für eine zielgerichtete Therapie in dertäglichen Praxis. Zum einen wird das Zellwachstum durcheine Rezeptorblockade (beim Brustkrebs zum Beispiel desHormonrezeptors oder HER2/neu-Rezeptors) oder durcheine Störung von Signalübertragungen innerhalb der Zellegehemmt. Zum anderen wird versucht, die Tumorgefäßeam Wachstum zu hindern (Angiogenesehemmung). Der

Entwicklung dieser Therapieformen ging eine intensiveForschung an Tumorzellen voraus. Weitere Ansatzpunktein der Zukunft werden sein die Wiederherstellung der na-türlichen Wachstumshemmung von Tumorzellen und diegezielte Beeinflussung von Stoffwechselvorgängen, diefür Invasion, Streuung und Erbgutkontrolle verantwort-lich sind. Ein weiterer, extrem interessanter Ansatzpunktist die Aufhebung der durch den Tumor ausgelöstenBlockade einer spontanen Immunantwort durch so ge-nannte Checkpoint-Inhibitoren. Die vielversprechendenErgebnisse bei Tumoren mit einer starken spontanenImmunantwort haben schon zur Zulassung zum Beispielbeim metastasierten Malignen Melanom und Bronchial-karzinom geführt.

Die Tumorbiologie kann die Therapieentscheidung aberauch indirekt beeinflussen, denn sie hat eine prognosti-sche und prädiktive Bedeutung. So haben beispielsweisedie Arbeiten mit den Proteasen (Faktoren, die zum Abbaudes umgebenden Gewebes beitragen) uPA und seinemInhibitor PAI-1 sehr vielversprechende Ergebnisse ge-bracht. Im Jahr 2007 wurde die Bestimmung des uPA- undPAI-1-Gehalts im Primärtumor einer Patientin sogar in dieEmpfehlungen der American Society of Clinical Oncology(ASCO) aufgenommen. Danach wird empfohlen, den uPA/PAI-1-Test für die Prognoseabschätzung von neu an Brust-krebs erkrankten Frauen ohne Lymphknotenbefall undmit hormonabhängigen, kleinen Tumoren einzusetzen,um die angemessene Therapie auszuwählen. Eine hoheuPA- oder PAI-1-Aktivität spricht für einen aggressiverenTumor. So würde man in diesem Fall eher eine Chemothe-rapie verordnen als bei Patientinnen mit einem niedrigenuPA- und PAI-1-Wert.

Mamma Mia!: Werden diese Werte heute schon stan-dardmäßig ermittelt?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Teilweise ja, es gibt Standardfak-toren, die immer bestimmt werden. So wird beispielswei-se immer untersucht, ob Hormonrezeptoren und HER2/neu-Rezeptoren vorhanden sind. Schwieriger wird es mitFaktoren, die am Frischgewebe untersucht werden müs-sen. Dazu zählen zum Beispiel die uPA- und PAI-1-Werte.Diese Untersuchung scheitert häufig an organisatori-schen und logistischen Hürden. Die Bestimmung von uPA



und PAI-1 muss an frischem, in Stickstoff oder Trockeneisgelagertem Tumorgewebe erfolgen. Nicht alle Klinikenhaben die Möglichkeit, das Gewebe entsprechend zu kon-servieren. Bisher sind die Institute darauf eingerichtet,Gewebeproben in Paraffin einzulegen. Es sollte für diesenTest jedoch maximal zehn Minuten nach der Entnahmegefroren sein. Dabei sollte es sich genau genommenum das Gewebe aus der Operation handeln. Wir wissennoch nicht abschließend, ob bei Stanzgewebe gleicheErgebnisse erzielt werden können. Die Studien befasstensich ausschließlich mit dem herausoperierten Gewebe.Für Krankenhäuser gibt es ein fertiges Kit, das diese Vor-gehensweise ermöglicht. Patientinnen sollten in jedemFall vor der Operation fragen, welche Möglichkeiten dasKrankenhaus bietet.

Mamma Mia!: Was schätzen Sie, ab wann neue mole-kulare Tests in den Leistungskatalog der Krankenkassenaufgenommen werden?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Die Phase-III-Studie MINDACThat zum ersten Mal in einer prospektiv geplanten Un-tersuchung bewiesen, dass durch eine Gen-Expressions-Signatur, in diesem Fall der so genannten „Amsterdam-Si-gnatur“ (nach dem Ort, an dem sie entwickelt wurde), beiknapp der Hälfte der Patientinnen mit einem hormonre-zeptorpositiven, HER2/neu-negativen Mammakarzinomund Befall von maximal drei axillären Lymphknoten, dienach klassischen Kriterien eine Chemotherapie bräuchten,auf diese verzichtet werden kann, ohne ihre Prognose zuverschlechtern. Bei der Amsterdam-Signatur handelt essich um ein Muster aus 70 Molekülen, das an Frischgewe-be bestimmt werden muss. Bei dieser MINDACT-Studiewurde vor der Behandlung die Amsterdam-Signatur ausdem Tumorgewebe bestimmt. Zusätzlich wurden alleherkömmlichen Prognosefaktoren gemessen. Wichendie beiden Prognoseabschätzungen voneinander ab,wurde entweder anhand der herkömmlichen Faktorenoder anhand der Amsterdam-Signatur behandelt. DiePatienten, die nach klassischen Kriterien eine Indikationzur Chemotherapie hatten, nach der Amsterdam-Sig-natur aber nicht, profitierten nicht von der adjuvantenChemotherapie. Von anderen Signaturen fehlen bisher Er-gebnisse aus prospektiv randomisierten Vergleichen mitden klassischen Prognosefaktoren. Es wird aber erwartet,

dass diese Signaturen auch eine verbesserte Prognose-abschätzung erlauben.

Mamma Mia!: Können Patientinnen diese Signatur auchbestimmen lassen, wenn sie nicht in der Studie sind? Sokönnten sie langfristig auf diese Daten zurückblicken.

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Es gibt die Möglichkeit, dieseUntersuchung in bestimmten pathologischen Institutenoder privaten Labors durchführen zu lassen. Der Test kos-tet aber sehr viel Geld und wird von den Krankenkassennicht automatisch bezahlt. Ich würde den Betroffenendaher empfehlen, sich in einem zertifizierten Brustzen-trum beraten zu lassen, ob ein solcher Test bei ihnensinnvoll ist. Dann kann auch besprochen werden, welcherTest durchgeführt werden sollte und das entsprechendeGewebe kann gewonnen werden. Man sollte immer nureinen dieser Multigentests durchführen, da verschiedeneTests durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen kom-men können, die dann nur verwirren und nicht helfen.Tumorgewebe einfrieren zu lassen ist darüber hinausimmer eine gute Idee, um in der Zukunft jederzeit dieMöglichkeit zu haben, weitere Faktoren des Tumors zubestimmen, falls dies relevant würde.

Mamma Mia!: Wie können Patientinnen ihre Gewebepro-ben einfrieren lassen?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Es gibt einige Kliniken, die überdie Möglichkeit verfügen, Frischgewebe tiefgekühlt zuverwahren. Es handelt sich hier hauptsächlich um dieoben genannten Krebskliniken nach dem Vorbild der ame-rikanischen Comprehensive Cancer Center. Diese Zentrenverfügen über Tumorbanken. Weiterhin gibt es in einigenStädten die PATH (Patients Tumorbank of Hope, www.stiftungpath.org). Am besten sprechen die Betroffenendieses Thema vor der Operation in ihrem Krankenhaus an.

Mamma Mia!: Was können Frauen tun, deren Gewebebereits in Paraffin eingelegt wurde?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Einige dieser Gen-Expressions-Signaturen können auch an dem in Paraffin konserviertenGewebe bestimmt werden (Recurrence Score, PAM50classifier, Endopredict). In Nordamerika läuft derzeit eine



Studie (genannt TAILORx), in der der Recurrence Score ausParaffingewebe bestimmt wird. Es soll überprüft werden,ob der Recurrence Score eine Aussage über den Nutzeneiner adjuvanten Chemotherapie erlaubt. Es konnteschon gezeigt werden, dass Patientinnen ohne befalleneLymphknoten und einem sehr niederen Recurrence Scorevon < 11 nicht von einer Chemotherapie profitieren. DieErgebnisse für Patienten mit einem intermediären Re-currence Score von 12 bis 25 aus dieser Studie werdenfrühestens 2017 erwartet.

Mamma Mia!: Gibt es weitere, erfolgversprechende An-sätze im Bereich der Tumorbiologie, die vielleicht in denkommenden Monaten oder Jahren für die Brustkrebsbe-handlung relevant werden könnten?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Es gibt vielfältige Ansätze, dienicht in den kommenden Monaten, aber in den kommen-den Jahren relevant werden könnten. Wir müssen das„Gießkannenprinzip“ der Krebsbehandlung zugunsteneiner stärker individualisierten, zielgerichteten Therapieverlassen.

Vielversprechende Ansätze (neben anderen) sind:a Die Behandlung molekular definierter Subgruppen

mit gezielten Kombinationstherapien (zum Beispieldie Therapie bestimmter HER2/neu-positiver Brust-krebsformen mit Trastuzumab und einer weiterenAnti-HER2-Therapie wie Lapatinib oder Pertuzumab.Alle diese Substanzen sind schon für die Behandlungdes HER2/neu-positiven, metastasierten Brustkrebseszugelassen, eine genauere Definition, welcher Brust-krebs auf welche Kombination besonders anspricht,gelang bisher aber nicht).

a Die Therapie anhand genetischer Veränderun-gen anstelle morphologischer Kriterien (zumBeispiel die Therapie von BRCA-defizientenBrustkrebsformen mit PARP-Hemmern; PARP =Poly-(ADP-Ribose)-Polymerase).

a Die Bestimmung neuer Zielstrukturen und derengezielte Beeinflussung (zum Beispiel des „Insulin-likeGrowth Factor-Rezeptors“ und seines Signalweges).

a Die Charakterisierung und gezielte Ausschaltung derKrebsstammzelle.

a Das gezielte Ausnutzen der immunologischen

Interaktionen zwischen dem Krebspatient und seinerKrebserkrankung.

Mamma Mia!: Was erhoffen Sie sich für die Zukunft?Inwiefern wird die Erforschung der Tumorbiologie IhrerMeinung nach die Brustkrebsbehandlung verändern?

Prof. Dr. A. Schneeweiss: Der Traum ist die personalisier-te, das heißt für jede Patientin und ihre Krebserkrankungindividuell zugeschnittene Therapie. Diesem Ziel werdenwir immer näher kommen, aber nicht in großen Sprün-gen, sondern in kleinen Schritten. Neben der Finanzie-rung, der Erforschung und Anwendung dieser Therapienwird ein Hauptproblem die Verarbeitung der riesigenDatenmengen, die durch neue Hochdurchsatzverfahreninnerhalb kürzester Zeit bei jeder Patientin und ihrerKrebserkrankung individuell erhoben werden können.Es ist jetzt schon möglich, innerhalb weniger Tage dasgesamte Erbmaterial einer individuellen Krebserkran-kung zu entschlüsseln. Daraus werden sich viele neueAnsatzpunkte für eine personalisierte Therapie ergeben.Vor uns liegt ein aufregender, aber auch mühsamer undlangwieriger Weg mit hohen wissenschaftlichen, struktu-rellen und finanziellen Hürden. Diese Hürden müssen wirgemeinsam überwinden. Wir sind es den Betroffenen undihren Familien schuldig. a es

Kontakt

Prof. Dr. med. Andreas SchneeweissSektionsleiter GynäkologischeOnkologieNationales Centrum fürTumorerkrankungenUniversitäts-KlinikumIm Neuenheimer Feld 46069120 HeidelbergTel.: +49 (0)6221 56-36051Fax: +49 (0)6221 56-7920E-Mail: [email protected]



Ob eine Veränderung der Brust gut- oder bösartig ist,kann nicht durch eine Sonographie oder eine Mammo-graphie, sondern nur durch eine Gewebeuntersuchungentschieden werden. Für diese Untersuchung gibt es einespezialisierte Facharztausbildung, die mit sechs Jahreneine der längsten ist und als Pathologie bezeichnet wird.Die Facharztbezeichnung führt immer wieder zu Verwir-rung, denn statt der erwarteten Obduktionstätigkeitbedeutet Pathologie heute in mehr als 99 Prozent derFälle die Untersuchung von Gewebeproben zur Diagno-sestellung von Erkrankungen von lebenden Personen.

Für die Untersuchung des Gewebes (von Geweben leitetsich der Begriff Histologie ab) benutzen die Pathologenein Mikroskop, an dem sie den Großteil ihres Arbeitsta-

ges zubringen. Bevor das Gewebe unter dem Mikroskopuntersucht werden kann, muss es eine spezielle Aufberei-tung und Anfärbung durchlaufen, die 24 bis 48 Stundenin Anspruch nimmt. Daher liegt nicht sofort nach einerProbeentnahme eine Diagnose vor.

Folgende für die Patientin und ihre Ärzte entscheiden-den Informationen stammen aus der pathologischenUntersuchung:

1. Gut- oder bösartig?

Mit Dignität wird die Gut- oder Bösartigkeit (Benignitätoder Malignität) der Gewebsveränderung bezeichnet.Zumeist wird aus einem fraglichen Herd in der Brust

PathologieDie Rolle des Pathologen bei der Therapieentscheidung



(Mamma) zunächst eine Stanz- oder Vakuumbiopsiegewonnen. Deren mikroskopische Untersuchung durchdie Ärzte für Pathologie legt fest, ob es sich um einenbösartigen oder gutartigen Tumor handelt. Falls es einbösartiger Tumor ist, und das sind in der weiblichen Brustin den allermeisten Fällen Karzinome, beurteilen die Pa-thologen auch, ob der Prozess noch auf die Milchgängebeschränkt und damit nicht metastasierungsfähig ist („insitu“) oder ob er bereits invasiv und damit die Gefahr derStreuung gegeben ist.

2. Größe und Ausbreitung des Tumors?

Wurde ein Karzinom operiert, untersucht die Pathologiealle entnommenen Gewebe. Daran wird die Größe desKarzinoms ausgemessen. Die Größe eines Tumors ist nachwie vor ein Faktor, der in die Entscheidung „Chemothe-rapie ja oder nein“ einfließt. Maßgeblich für die Größen-bestimmung ist wieder ausschließlich der pathologische,nicht der radiologische oder sonographische Befund.

Schließlich wird die Ausbreitung erfasst: Hat der TumorLymph- und Blutgefäße infiltriert oder liegen Absiedelun-gen in einem oder mehreren axillären Lymphknoten vor?Das Ausbreitungsstadium wird nach dem „TNM-System“angegeben. T 1 bis 4 bezeichnet dabei die Tumorgröße,N das Ausmaß des metastatischen axillären Lymphkno-tenbefalls, M wird fast immer von der Klinik bestimmtund bezeichnet das Vorliegen von Fernmetastasen (TNM-System: siehe Seite 78).

3. Abstand zu den Rändern?

Eine wichtige Frage, die in der Pathologie durch die mi-kroskopische Untersuchung des operierten Tumors ent-schieden wird, ist die, ob der Prozess komplett entferntwerden konnte. Dazu müssen die Ränder des Operations-präparates gesondert untersucht und die Tumorfreiheitund der Abstand des Tumors zum gesunden Gewebefestgelegt werden. Ist dieser zu klein, muss eventuell eineNachresektion erfolgen.



4. Aggressivität des Tumors?

Wie groß die Aggressivität beziehungsweise Ausbrei-tungstendenz eines Karzinoms ist, lässt sich ebenfallsmikroskopisch abschätzen. Dies geben die Pathologenmit dem so genannten „Grading“ an, das in drei Stufen,niedrig (G1), mittel (G2) und hoch maligne (G3) erfolgt.Hieran bemisst sich vor allem die Notwendigkeit einerChemotherapie. Ob eine alleinige Hormontherapie aus-reicht oder es einer zusätzlichen Chemotherapie bedarf,hängt aber nicht nur vom Grad ab. Allerdings spricht G1eindeutig gegen die Notwendigkeit einer Chemotherapieund G3 eher dafür. Aus Studien haben wir gelernt, dassder histologische Grad das Risiko mindestens ebensozuverlässig angibt wie die sehr viel kostenträchtigerenGenexpressionsprofile. Wird der Tumor allerdings einem„mittleren“ Grad (G2) zugeordnet, hilft er für die Ent-scheidung für oder gegen Chemotherapie nicht weiter.

Die wichtigste Frage, die sich an die Diagnose Mamma-karzinom anschließt, ist heute somit: Um was für einMammakarzinom handelt es sich? Es gibt eher harmloseund sehr gefährliche Vertreter unter den Mammakar-zinomen, was manchmal mit dem „Haustier-“ und dem„Raubtierkrebs“ anschaulich umschrieben wird. Dieharmlosen, also die „Haustierkarzinome“, sind in derMehrzahl und sind mit einer Hormontherapie ausrei-chend behandelt, benötigen also keine zusätzliche Che-motherapie. Die Festlegung, wie gefährlich ein Karzinomwirklich ist, stellt eines der größten Herausforderungenin der Behandlung von Brustkrebs dar. Es gibt einerseitsFrauen, deren Tumoren zum Hochrisiko-Typ gehören undintensiver behandelt werden müssen, und andererseitsPatientinnen mit Niedrigrisiko-Typ, bei denen nach derOperation außer Hormontherapie keine weitere Therapienötig ist. Die erwähnten Messinstrumente der Pathologie(Tumorgröße, Ausbreitung, Grading) können diese Unter-scheidung in vielen aber nicht allen Fällen genau treffen.

Sehr wichtig für die Risikoabschätzung ist die Wachs-tumsgeschwindigkeit eines Karzinoms, die sich mit demAnteil teilungsaktiver Zellen abschätzen lässt. Dazu be-nutzt die Pathologie den Marker Ki-67. Sind zehn Prozentoder weniger eines Tumors Ki-67 positiv, liegt ein niedri-ges Risiko vor; reagieren mehr als 25 Prozent der Zellen

positiv, besteht ein hohes, zwischen diesen Werten einmittleres Risiko. Karzinome mit einem Grad 1 haben fastimmer einen Ki-67 Wert von 10 Prozent oder weniger,hier kann auf Chemotherapie verzichtet werden. Karzi-nome mit einem Grad 3 haben zumeist Ki-67 Werte vonüber 25 Prozent. Bis zu 80 Prozent teilungsaktiver Zellenkommen vor; hier sind die Aussichten, mit Chemothera-pie den Tumor zu treffen, besonders hoch.

Liegt ein mittleres Risiko (G2, Ki-67 bei 15 bis 25 Prozent)vor, fehlen eindeutige Kriterien für oder gegen eineChemotherapie. Hilfe verspricht man sich von moleku-larbiologischen Verfahren, die die Genaktivität messen.Das so genannte „Genprofiling“ kann einen Beitrag zurUnterscheidung von Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Typenleisten. Verschiedene kommerzielle Verfahren sindverfügbar. Eine regelhafte Kostenübernahme durch diegesetzlichen Kassen besteht jedoch nicht, so dass dieBestimmung beantragt werden muss. Die deutschenLeitlinien, unter anderem die Therapieempfehlungender AGO-Mamma (Arbeitsgemeinschaft GynäkologischeOnkologie), sehen die Studienlage nicht ausreichendfür eine routinemäßige Anwendung. Nur wenn man mitden konventionellen Kriterien zur Abschätzung der Tu-moraggressivität (Tumorgröße, Ausbreitungsstadium,histologischer Typ und Grad, Rezeptorausstattung undKi-67 Wert) nicht weiter kommt, kann der Einsatz vonGenexpressionsprofilen in Erwägung gezogen werden.Die Gründe für diese für die Betroffenen sicher überra-schende, vielleicht sogar befremdliche Zurückhaltung derLeitlinien sind die folgenden:a Jeder der verfügbaren kommerziellen Teste misst

etwas anderes und die Ergebnisse stimmen nur mäßigüberein (70 Prozent). So kann sich nach dem einenTest ein hohes, Chemotherapie pflichtiges Risiko er-geben. Wird derselbe Tumor mit einem anderen Testuntersucht, kann das Gegenteil, also ein niedrigesRisiko dabei herauskommen.

a Bei einem Teil der Tests gibt es eine relativ großeMittelgruppe, wo die Werte, ähnlich wie bei G2, garnicht weiterhelfen bei der Entscheidung für odergegen Chemotherapie.

a Die Tests können nicht vorhersagen, ob eine Chemo-therapie tatsächlich nützen wird.

a Die wichtigste Leistung der Tests könnte sein, das



eindeutig niedrige Risiko zu erkennen und somitdie Entscheidung gegen eine Chemotherapie, zumBeispiel bei einem histologischen Tumorgrad 2, zuunterstützen. Aber aus Studien wissen wir, dassdie Tests nur einen kleinen Teil der Niedrigrisiko-karzinome tatsächlich identifizieren (Anteil unter20 Prozent). Mit einem anderen Test (Endopredict)würden 50 Prozent der Patientinnen aus einer Studie,bei der man klinisch meinte, auf Chemotherapieverzichten zu können (an dieser Studie wurde derTest entwickelt), Chemotherapie pflichtig.

a Die Tests sind nicht für jede Form des Mammakarzi-noms geeignet. Zumeist sind sie nur bei Östrogen-rezeptor positiven Fällen anwendbar.

a In Zeiten begrenzter ökonomischer Ressourcenmüssen diagnostischer Mehrwert und Kosten (biszu 3.500 € pro Test) in Relation gesetzt werden, weilhohe Kosten für die Tests an anderer Stelle fehlendeGelder bedeuten.

Aufgrund dieser Einschränkungen empfehlen die Leitlini-en (AGO und voraussichtlich auch die im Dezember 2016überarbeitete S3 Leitlinie) die Tests nicht regelhaft, son-dern nur bei Tumoren, deren Ausbreitungsrisiko und damitdie Notwendigkeit einer Chemotherapie mit den üblichenMitteln nicht sicher bestimmbar ist. In den beiden Leitli-nien werden die folgenden kommerziellen Teste genannt:a der „Recurrence Score“ von Genomic Health (mit dem

höchsten Empfehlungsgrad, da durch prospektiveStudien validiert),

a Mammaprint (70 Gene) von Agendia (ebenfallspospektiv validiert),

a Endopredicta Prosigna

5. Zielstrukturen für gezielte Therapienvorhanden?

Eine weitere wichtige Frage, die die Pathologie nachder Krebsdiagnose zu beantworten hat, ist die nach

Tripel negativ(„Basal“) ~15%Chemotherapie

Gut differenziertER+ („Luminal A“)Endokrine Therapie

Schlecht differenziert ER++HER2 („Luminal B“)Chemoendokrine Therapie +Anti-ii HER2

HER2Typ 15%Chemotherapie+ Anti-ii HER2

HER2+ER+

Ki-67< 20%PR > 20%

~50% ER+

~50%E

R-

Ki-#" &%$!)( ' %$!

ER-/HER2-

Abbildung 1



der Behandelbarkeit mit zielgerichteter Therapie. ÜberJahrzehnte hat sich die klinische Krebsforschung daraufkonzentriert, empirische Kombinationen unspezifischerzytotoxischer Wirkstoffe zu testen. In den letzten Jahrensind wir Zeugen einer revolutionären Umwälzung in deronkologischen Therapie geworden, die durch die spezi-fisch gegen Targetmoleküle gerichtete medikamentöseIntervention herbeigeführt wurde. Der therapeutischeSchlag soll gegen die Achillesferse eines Tumors gerich-tet werden, wie Oberflächenmarker, mutierte Onkogeneoder Tyrosinkinasen, was freilich im individuellen Fallbekannt sein muss. Beim Mammakarzinom sind zweiZielmoleküle von entscheidender Wichtigkeit: der Ös-trogenrezeptor und der Rezeptor für den epidermalenWachstumsfaktorrezeptor 2 (HER/2). Gegen beide Struk-turen stehen wirksame Medikamente zur Verfügung, mitdenen sich das Tumorwachstum gezielt hemmen lässt.Circa 75 Prozent der Mammakarzinome sind positiv fürden Östrogenrezeptor und 15 Prozent für HER/2. Sindbeide Rezeptoren nicht vorhanden und fehlt auch nochder Progesteronrezeptor, liegt ein so genannter „triplenegativer“ Tumor vor, der besonders aggressiv ist (sieheKapitel 5, Seite 40).

Eine spezifisch gegen Zielmoleküle gerichtete Therapiehat die präzise und korrekte Identifikation potenziellerTargetmoleküle im Tumor zur Voraussetzung. Bei der ge-webebasierten Analyse setzt die Pathologie eine Reihevon Verfahren ein, die die Unterscheidung von Tumor-und Umgebungszellen ermöglichen, wie Immunhistoche-mie, Polymerasekettenreaktion (PCR) oder FluoreszenzIn-situ-Hybridisierung (FISH). Alle Methoden können amFormalin fixierten und Paraffin eingebetteten Gewebeerfolgen, als das fast alle Tumorproben vorliegen. Patho-logien, die für zertifizierte Brustzentren (der DeutschenKrebsgesellschaft) tätig sind, unterziehen sich regelmä-ßig einer externen Qualitätskontrolle hinsichtlich derZuverlässigkeit ihrer Bestimmungsverfahren.

Entsprechend dem Vorhandensein von Zielmolekülen füreine medikamentöse Therapie in einem Tumor werdendie Mammakarzinome zurzeit folgendermaßen eingeteilt(Abbildung 1):a Luminaler Typ: ist positiv für den Östrogen- und

den Progesteronrezeptor. Innerhalb des Typs gibt es

zwei Untergruppen A und B. Luminal A weist eineKi-67 Positivität von unter 20 Prozent auf. Luminal Bliegt bei oder über 20 Prozent und/oder verfügt übereine geringe Progesteronrezeptorexpression (unter20 Prozent).

a HER2-Typ: Zeigt eine Überexpression von HER2 (3+)und/oder eine Amplifikation des HER2-Gens.

a Tripel negativer Typ: Zeigt weder eine Positivität fürÖstrogen- noch den Progesteronrezeptor (unter einProzent) und ist auch negativ für HER2.

Es ist zu erwarten, dass die Liste möglicher Targetmo-leküle zukünftig weiter wachsen wird und dass sich diePathologie daher der wachsenden Herausforderungausgesetzt sehen wird, unmittelbar und direkt die The-rapie beeinflussende Informationen aus dem Gewebedurch den Nachweis von Zielmolekülen zu gewinnen undbereitzustellen. a

Kontakt

Prof. Dr. med. H. H. KreipeInstitut für PathologieMedizinische HochschuleCarl-Neuberg-Straße 130625 HannoverTel.: +49 (0)511 532-4500 oder -4501Fax: +49 (0)511 532-5799E-Mail: [email protected]



Den großen Durchbruch gibt es in der Krebstherapie nochnicht. Nach wie vor sind einige Krebsarten nicht heilbar.Es gibt jedoch große Fortschritte. Die Überlebensratensteigen, was zum einen mit einer verbesserten Diagnos-tik und zum anderen mit einer verbesserten Therapiezusammenhängt. Grundlage neuer Therapien ist eineintensive Forschung, die meist im Labor beginnt und erstnach Jahren intensiver Beobachtungen beim Menscheneingesetzt wird. Dieser Prozess wird als „translationaleForschung“ bezeichnet. Eine in der Brustkrebsforschungführende Wissenschaftlerin ist Prof. Dr. Nadia Harbeck,die Leiterin des Brustzentrums der Universität München(LMU). Mamma Mia! sprach mit ihr über den Forschungs-standort Deutschland.

Mamma Mia!: Frau Professorin Harbeck, was genauverbirgt sich hinter dem Begriff der „translationalenForschung“?

Prof. Dr. Nadia Harbeck: Bei der translationalen Forschunggeht es darum, Erkenntnisse, die wir im Labor beziehungs-weise in klinischen Studien erlangen, so schnell wie mög-lich in die klinische Praxis umzusetzen. Die medizinischeForschung beginnt meist im Reagenzglas, anschließendgilt es zu testen, ob die erlangten Ergebnisse auch beimMenschen anwendbar sind. In diesem Prozess arbeiteninterdisziplinäre Teams aus der präklinischen Forschungund der Klinik zusammen.

Translationale ForschungVon der präklinischen Forschung zur klinischen Anwendung



Mamma Mia!: Das klingt nach einem sehr aufwendigen,kostenintensiven Projekt.

Prof. Dr. Nadia Harbeck: Ja, das ist es auch. Ziel bei denmeisten Forschungsvorhaben ist ja die Entwicklung neuerWirkstoffe, die einige Millionen Euro kosten kann. Bevorein Wirkstoff zugelassen wird, müssen verschiedeneStudien mit – je nach Fragestellung – mehreren tausendPatienten durchgeführt werden.

Mamma Mia!: Wer finanziert das?

Prof. Dr. Nadia Harbeck: Nun, in der Regel kooperierenUniversitätskliniken beziehungsweise andere akademi-sche Forschungseinrichtungen mit der Industrie. DieFinanzierungsfrage gestaltet sich jedoch immer wiederals schwierig, zumal verschiedene Interessen gewahrtbleiben müssen – das akademische Interesse im Sinneder wissenschaftlichen Unabhängigkeit, das Interesse derPatienten sowie das der Industrie. Meiner Meinung nachmüssen hier alle Beteiligten noch etwas Scheu verlierenund in einen offenen Dialog treten. Je größer die Trans-parenz ist, desto weniger Vorbehalte und Missverständ-nisse wird es geben. Ein weiterer wichtiger Schritt wärein Deutschland eine aktive Beteiligung der Kostenträgerim Gesundheitssystem an der Finanzierung der klini-schen Studien – letztlich kommen Verbesserungen ander Therapie gerade auch den Krankenkassen und ihrenVersicherten zu Gute.

Mamma Mia!: Wenn Sie in die Zukunft blicken – wie wirdsich die Forschungslandschaft in Deutschland künftiggestalten?

Prof. Dr. Nadia Harbeck: Ich denke, dass die internationaleZusammenarbeit weiter ausgebaut werden wird, so dasswir immer mehr von Studien, die im Ausland durchge-führt werden, profitieren können oder auch wegweisen-de Studien in Deutschland durchführen können. Das hättemöglicherweise die Folge, dass wir bestimmte Wirkstoffeschneller einsetzen können. Ein weiterer Trend, den wir inden USA beobachten, ist, dass immer mehr akademischeForscher und Institutionen selbst Firmen gründen, umsich Patente zu sichern. Das wird sicherlich auch hierzu-lande zunehmen.

Mamma Mia!: Was müsste Ihrer Meinung nach inDeutschland verbessert werden, um die translationaleForschung zu fördern?

Prof. Dr. Nadia Harbeck: Ein großes Problem ist, dassKliniker auch an Universitätskliniken immer weniger Zeitfür die Forschung haben. Der Klinikalltag lässt einfachkeinen Raum für größere Forschungsprojekte bezie-hungsweise sie gestalten sich aufgrund des Zeitmangelsoft als sehr langwierig. Meiner Meinung nach sollte jedeUniversitätsklinik über eine eigene Forschungsabtei-lung verfügen, in der sich die Mitarbeiter voll und ganzder Forschung widmen können. Zusätzlich sollte es dieMöglichkeit für Kliniker geben, für Forschung teilweisefreigestellt zu werden. Das setzt jedoch einen Struktur-wandel voraus, denn derzeit haben die meisten Klinikenmit einer Stellenknappheit zu kämpfen. Es gibt einenweiteren Punkt, der mir auf der Seele brennt: 70 bis 80Prozent des forschenden Nachwuchses sind Frauen, fürdie sich das Berufsbild „klinische Forschung“ nach wievor nur schwierig mit Familie vereinbaren lässt. Dadurchverlieren wir viele kompetente Nachwuchskräfte. Hierwünsche ich mir mehr Flexibilität auch seitens der Ar-beitgeber. Eigentlich sollte es möglich sein, gerade auchin einer Universitätsklinik, Beruf und Familie vereinbarenzu können. a es

Kontakt

Univ.-Prof. Dr. Nadia HarbeckBrustzentrum der UniversitätMünchenKlinik und Poliklinik fürFrauenheilkunde und GeburtshilfeMarchioninistraße 1581377 MünchenE-Mail: [email protected]

2 ZielgerichteteTherapien


Mamma Mia! Zielgerichtete Therapien

Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat gezeigt, dass essich bei Brustkrebs nicht um eine einzelne, immer gleichverlaufende Erkrankung handelt. Vielmehr dürfen wirheute davon ausgehen, dass Brustkrebs eine vielseitigeErkrankung mit verschiedenen Untergruppen darstellt.Genetische Untersuchungen am Tumorgewebe zeigendeutliche Unterschiede zwischen den Gruppen, die so-mit auch die verschiedenen klinischen Ausprägungen,wie auch die Aggressivität und Prognose der Erkrankungwiedergeben. Das Ziel derartiger Grundlagenforschungund Entwicklung von Genexpressionsprofilen ist, mög-lichst individuell für jeden Patienten beziehungsweiseseinen/ihren Tumor die Prognose abzuschätzen undeine angepasste Therapie für jeden einzelnen Patientenauszusprechen.

Derzeit gehören zur standardmäßigen Untersuchungbeim Brustkrebs die mikroskopische Bestimmung vonTumorgröße, Tumortyp (am häufigsten invasiv-duktaloder invasiv-lobulär), der Differenzierungsgrad (Gra-ding) sowie die Bestimmung der Hormonrezeptoren(Östrogen/Progesteron) und des HER2-Status (Wachs-tumsfaktor auf der Zelloberfläche). Daneben werdenzur Festlegung der Behandlung die Information überdie Achsel-Lymphknoten und das Patientenalter heran-gezogen. Grundsätzlich ist bekannt, dass trotz dieserInformationen dennoch nicht in zufriedenstellendemMaße die Vorhersage über das individuelle Patientenri-siko getroffen werden kann. Vielmehr ist die Biologiedes einzelnen Tumors hierfür bedeutend. Somit beste-hen nur sehr begrenzte Möglichkeiten, die absoluteErforderlichkeit und den Nutzen einer Chemotherapieoder Antihormontherapie individuell vorherzusagen.Leider wird aus diesem Grunde bei einem großen Teilder Patienten übertherapiert, allerdings besteht auchdie Gefahr der Untertherapie. In Zukunft soll durchdie molekularpathologische/-genetische Analyse desTumorgewebes dieses Problem besser gelöst werden.

Vor etwa fünfzehn Jahren haben amerikanische Forscherder Universität von North Carolina eine neue Methode be-schrieben und das genetische Profil von vielen Brustkrebs-tumoren untersucht. Die Wissenschaftler haben zum ers-ten Mal zeigen können, dass morphologisch verschiedeneBrustkrebstumoren mit molekular-genetisch unterschied-lichen Subtypen übereinstimmen und diese Subtypen sichin ihrem genetischen Muster deutlich unterscheiden. Siekonnten auf diese Weise folgende fünf Untergruppendefinieren, die sich hinsichtlich ihres Verhaltens und ihrerAggressivität und Prognose unterscheiden:a Luminal-A-Karzinomea Luminal-B-Karzinomea „normal breast-like“ Karzinomea „basal-like“ Karzinomea HER2-positive Karzinome

Weitere Untersuchungen in den folgenden Jahren bele-gen, dass auch innerhalb der oben genannten fünf Unter-gruppen wiederum Untergliederungen möglich sind. Imklinischen Alltag ist es jedoch (noch) nicht routinemäßigetabliert, dass Genanalysen/Expressionsprofile vom Tu-morgewebe durchgeführt werden, um eine Einteilungdes Tumors in eine der oben genannten Gruppe vorzu-nehmen. Stattdessen wird eine histopathologische Ein-teilung auf Basis von Hormonrezeptor- und HER2-Statusgemeinsam mit dem Grad der Aggressivität (Grading)und der Profilerationseigenschaft (Ki-67) des Tumorsvorgenommen. Studien konnten zeigen, dass hiermiteine relativ hohe Übereinstimmung mit dem Genexpres-sionsprofil geschaffen werden kann. Die ursprünglichenGenexpressionsanalysen wurden unter Auswertung meh-rerer hundert bis tausend Gene vorgenommen. Somitwaren/sind sie jedoch sehr zeit- und kostenaufwändig.Zudem müssten diese Bestimmungen aus Tumorfrisch-gewebe erfolgen, wodurch ein einfacher Umgang und dieUmsetzung in der klinischen Routine nicht problemlosgegeben waren. In den letzten Jahren konnten technische

BrustkrebsEine Krankheit mit vielen Gesichtern


Mamma Mia! Zielgerichtete Therapienglimm herapienM giem Zielgem lgma geammmMamma Mia! Zielgerichtete Therapien

Verbesserungen vorgenommen werden, wodurch es zumeinen möglich ist, auch an Paraffin-fixiertem Gewebe dieAnalysen durchzuführen und durch eine Kondensierungder Gene einen „einfacher“ umsetzbaren Testkit herzu-stellen. Kommerziell erwerbliche Gen-Tests werden daherimmer häufiger zur Abschätzung der Prognose dieserErkrankung und Entscheidung über die Notwendigkeiteiner Chemotherapie, insbesondere bei Patientinnen mithormonrezeptorpositivem und HER2-negativem Karzi-nom, im klinischen Alltag herangezogen.

Eine deutliche Vereinfachung der Untersuchungsme-thode zur flächendeckenden Anwendung ist dringenderforderlich. Zusätzlich muss in Studien der Nutzendieser molekulargenetischen Untersuchung für die Pati-entinnen bewiesen werden, um so die Individualisierungder Krebstherapie aufgrund molekularer Marker desTumors zu ermöglichen. Einige vielversprechende Test-systeme hierzu sind bereits auf dem Markt und werdenteilweise bereits in die klinische Therapieentscheidungmit eingebunden.



Luminal-B-Karzinome

Die Luminal-B-Karzinome sind im Gegensatz dazu zwarebenfalls hormonrezeptorpositiv, jedoch zumeist nurgering. Verglichen mit Luminal-A-Typen sind Luminal-B-Tumoren aggressiver, weisen ein geringeres Ansprechenauf antihormonelle Therapie auf und haben eine schlech-tere Prognose.

Die molekulare/genetische Unterteilung bietet also dieMöglichkeit, die große Gruppe der hormonrezeptorpo-sitiven Mammakarzinome in mehrere biologisch unter-schiedliche Gruppen einzuteilen, woraus sich therapeuti-sche Einflüsse ergeben.

Die hormonrezeptornegativen Mammakarzinome kön-nen mindestens in zwei biologisch unterschiedlicheUntergruppen eingeteilt werden, nämlich „basal-like“und HER2/neu-positive Tumoren, welche insgesamt imVergleich zu den luminalen Karzinomen eher einen ag-gressiven klinischen Verlauf zeigen, insbesondere wenneine zielgerichtete Therapie unterlassen wird.

„Basal-like“-Karzinome

Die „basal-like“ Karzinome zeigen oft weder Östrogen-und Progesteronrezeptoren noch HER2/neu-Aktivität.Sie werden heutzutage als „triple negative“ Mammakar-zinome bezeichnet, wenngleich bekannt ist, dass hierzwischen den genetischen („basal-like“) und mikrosko-pischen („triple negativ“) Merkmalen zwar eine Über-schneidung, aber nicht eine völlige Deckung vorliegt.Diese Tumoren sind meist schnellwachsend und mit einerungünstigen klinischen Prognose einhergehend. Geziel-te Therapiemöglichkeiten außer einer Chemotherapiebestanden lange Zeit nicht. Derzeit werden neue Sub-stanzen, die in den Genreparaturmechanismus eingreifen(PARP-Inhibitoren), bei diesen Tumoren getestet. Darüberhinaus wird diskutiert, ob diese Tumoren eventuell besserauf eine platin-haltige Chemotherapie ansprechen.

HER2-positive Karzinome

Bei den HER2-positiven Karzinomen ist ein Wachstums-faktor auf der Zelloberfläche vermehrt vorhanden. Diese

Luminale Karzinome

Luminale Karzinome bilden die größte Gruppe von Mam-makarzinomen, die sich auf Basis einer Genchip-basiertenDiagnostik identifizieren lassen. Diese Karzinome weisenin der konventionellen Aufarbeitung des Tumorgewebeseine Ausprägung der Hormonrezeptoren (Östrogen- und/oder Progesteron) auf.

Luminal-A-Karzinome

Die Untergruppe der Luminal-A-Karzinome, die sichdurch eine starke Ausprägung des Östrogenrezeptorsund Progesteronrezeptors an der Zelloberfläche und so-mit durch eine besonders gute Prognose auszeichnet, istam besten charakterisiert. Meist sind diese Tumoren gutdifferenziert (G1) verbunden mit geringer Wachstumsge-schwindigkeit und entsprechend geringer Aggressivität.Die Prognose dieser Tumoren ist im Vergleich zu denanderen Subtypen mit Abstand am besten.



Tumoren zeichnen sich ebenfalls durch einen aggressivenVerlauf aus. Erfreulicherweise wurden in den letztenJahren für diesen Tumortyp neue Therapieinnovationengefunden. Heute besteht für diese Art von Brusttumoreneine zielgerichtete Therapiemöglichkeit („anti-HER2-Therapie“), die zu sehr guten Heilungsverbesserungenbeitragen kann.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Gen-Analysen am Tumorgewebe in Zukunft eine ganz we-sentliche Ergänzung der bisherigen histopathologischenund immunhistochemischen Diagnostik beim Brustkrebsdarstellen werden. Die wichtigsten Voraussetzungen fürden routinemäßigen Einsatz bestehen in einer weiterenStandardisierung und Vereinfachung der Methoden undin der gezielten Auswahl jener Marker, denen die größ-te prognostische Information zukommt. Je besser dieSignalwege in der Krebszelle verstanden werden, umsoindividueller kann in Zukunft die Therapie auf den einzel-nen Patienten abgestimmt werden. Zudem müssen die

Kosten dieser Testverfahren für eine flächendeckendeAnwendung deutlich gesenkt werden. a

Autorin

PD Dr. med. B. AtasevenKlinik für Gynäkologie &Gynäkologische OnkologieKliniken Essen-MitteEvangelische Huyssens-StiftungHenricistraße 9245136 EssenTel.: +49 (0)201 174-34001Fax: +49 (0)201 174-34000E-Mail: [email protected]



Krebsbehandlungen nach dem Gießkannenprinzip sindout. Der Fokus der Wissenschaft liegt auf der individu-alisierten Tumortherapie. Immer mehr zielgerichteteTherapien werden entwickelt. Neue Antikörper, kleineMoleküle („small molecules“) und Hemmsubstanzenunterschiedlicher Signalwege werden in der Brustkrebs-therapie eingesetzt. Professor Dr. Volkmar Müller vomUniversitätsklinikum Hamburg Eppendorf erläutert imGespräch mit Mamma Mia!, welche Therapieoptionenheute zur Verfügung stehen und wo es noch Therapie-lücken gibt.

Mamma Mia!: Herr Professor Müller, als erste zielgerich-tete Brustkrebstherapie kann die Antihormontherapiebezeichnet werden, die gezielt zur Behandlung von hor-monabhängigen Tumoren eingesetzt wird. Wann wurdediese Therapieoption entdeckt und wie hat sie sich seit-her weiterentwickelt?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Schon um 1850 wurde in medi-zinischen Fachzeitschriften beschrieben, dass Brutkrebsbei jüngeren Frauen in Abhängigkeit vom Menstruations-zyklus mehr oder weniger stark wächst. Ein englischerChirurg hat dann Fälle von betroffenen Frauen beschrie-ben, bei denen nach einer Entfernung der Eierstöcke auchdie Tumoren kleiner wurden. Es hat dann weit mehr als100 Jahre gedauert, bis man anfing zu begreifen, welcheMechanismen hier zugrunde liegen. Um 1970 wurde derÖstrogenrezeptor entdeckt, die „Antenne“ für das Hor-mon. Mehr als zwei Drittel aller Brustkrebstumoren habenRezeptoren für weibliche Sexualhormone (Östrogen oderProgesteron). Wenn Hormone an diese Moleküle binden,kommt es zu vielen verschiedenen Signalen in der Zelle.In Brustkrebszellen führen diese Signalwege zu einemschnelleren Wachstum. Die Unterdrückung des durch Ös-trogene ausgelösten Signalweges ist ein sehr wirksamerAnsatzpunkt für Medikamente, die dann das Wachstumder Krebszellen hemmen. Es gelang, Verfahren für die

Bestimmung der Hormonrezeptoren im Tumorgewebeeinzuführen, was die Grundlage für eine zielgerichteteTherapie war: Es wird untersucht, ob das Ziel vorhandenist und blockiert es dann.

Das erste Medikament, das gezielt gegen die Östrogen-wirkung eingesetzt wurde, war Tamoxifen. Tamoxifenist ein Antiöstrogen, also ein Medikament, das an dieÖstrogenrezeptoren bindet und in Brustkrebszellen weit-gehend die Aktivierung von östrogenabhängigem Wachs-tum hemmt. In einigen Zellen des Köpers wirkt Tamoxifenjedoch wie ein Östrogen, man nennt dieses Medikamentdeshalb auch einen selektiven Östrogenrezeptor-Modula-tor (SERM). Das kann durchaus positiv sein, beispielsweisein den Knochen, wo Östrogene vor Osteoporose schüt-zen. In anderen Organen, wie zum Beispiel der Gebär-mutter, ist das nicht so erwünscht. Es wurde beobachtet,dass Frauen unter der Einnahme von Tamoxifen häufigerGebärmutterkrebs entwickeln, auch wenn die positivenEffekte des Medikaments überwiegen und Tamoxifenfür viele Situationen das Medikament der Wahl bleibt.So wurde viel an der Entwicklung neuer Medikamentegearbeitet, die einen anderen Wirkungsmechanismus als

Das Gießkannenprinzip ist outDie Entwicklung zielgerichteter Therapien



Tamoxifen und seine Verwandten haben. Zugelassen istdas Antiöstrogen Fulvestrant, das nach Bindung an denRezeptor dazu führt, dass dieser in der Zelle abgebautwird und somit auch nicht mehr aktiv werden kann. Diesist ein wichtiger Fortschritt für die Behandlung von Frau-en mit Metastasen. Andere Medikamente mit ähnlichemWirkungsmechanismus sind in der Entwicklung.

Frauen nach den Wechseljahren, deren Eierstöcke keineHormone produzieren, haben immer noch Östrogene imBlut, auch wenn die Konzentration viel niedriger ist alsvor den Wechseljahren. Krebszellen gewöhnen sich anden niedrigen Östrogenspiegel und können so auch mitweniger Östrogenen weiterwachsen. Durch so genannteAromatasehemmer kann die Östrogenbildung im Körpergehemmt werden und die Östrogenspiegel unter die vonFrauen nach den Wechseljahren gesenkt werden. Dasführt zu einer Wachstumshemmung von Krebszellen.Die Aromatasehemmer spielen mittlerweile eine wichti-ge Rolle in der Behandlung von Brustkrebs und sind einewichtige Ergänzung in unserem Therapiearsenal.

Bei Frauen vor den Wechseljahren kann man die Funktionder Eierstöcke ohne Operation mit Medikamenten aus-schalten. Diese Medikamente heißen GnrH-Analoga undunterdrücken das Hormonsignal für die Produktion vonÖstrogen.

Grundsätzlich ist es ein Problem der Antihormontherapie,dass trotz vorhandener Rezeptoren die Medikamentenach einiger Zeit manchmal nicht mehr wirken. Es ent-wickelt sich eine so genannte Resistenz, vergleichbar mitder von Bakterien gegen Antibiotika. In den letzten Jahrenhaben wir begonnen zu verstehen, dass hierfür die Akti-vierung von alternativen Signalwegen in der Zelle verant-wortlich ist. Der Östrogenrezeptor wird also unabhängigvon Östrogenen „angeschaltet“. Einige dieser Signalwe-ge sind Ansatzpunkt neuer Medikamente. Everolimusist eine Substanz, die zuerst für die Unterdrückung desImmunsystems nach Organtransplantationen eingesetztwurde. Später wurde entdeckt, dass dieses Medikamentein Signal hemmt, das zu der geschilderten Resistenzunter einer laufenden Antihormontherapie führt. DasMedikament ist in Kombination mit einem Aromatase-hemmer für die Behandlung von Frauen mit Metastasen

zugelassen, deren Krebs nach einer Antihormontherapiewieder zu wachsen beginnt. Man kann damit die Dauerbis zum erneuten Voranschreiten der Erkrankung deutlichverlängern und den Einsatz einer Chemotherapie verzö-gern. Wie auch andere neue Medikamente macht Evero-limus aber spezifische Nebenwirkungen. Es ist wichtig,diese möglichen Nebenwirklungen mit den Patientinnengut zu besprechen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Hemmung von bestimm-ten Signalen zur Zellteilung. Das Wachstum von Krebszel-len beruht auf einer übermäßigen Zellteilung und diesewird sehr komplex reguliert. Eine solche „Stellschraube“sind so genannte Cyclin-abhängige Kinasen, abgekürztCDK. Medikamente, die hier angreifen, haben in großenStudien eine deutliche Verbesserung der Wirksamkeit ei-ner Antihormontherapie gezeigt. Als erstes Medikamentdieser Gruppe wurde Palbociclib in Kombination mit ei-ner Antihormontherapie für die Behandlung von Frauenmit Metastasen zugelassen. Ein weiteres Medikament(Ribociclib) ist recht weit in der klinischen Entwicklungfortgeschritten. Diese beiden Substanzen machen zwarebenfalls spezifische Nebenwirkungen, sind aber für dieFrauen subjektiv gut verträglich.

Diese Entwicklungen stellen einen großen Fortschritt darund wir erwarten hier noch weitere neue Substanzen.

Mamma Mia!: Die Entdeckung der HER2-Rezeptoren kannals weiterer Meilenstein in der Brustkrebsbehandlungbezeichnet werden, da sie eine direkte Angriffsfläche fürzielgerichtete Therapien bieten. Wann wurden diese Re-zeptoren entdeckt und welche Therapieoptionen stehenzur Verfügung?

Prof. Dr. Volkmar Müller: 1987 veröffentlichte die ame-rikanische Arbeitsgruppe von Denis Slamon eine Unter-suchung, die einen Rezeptor beschrieb, der bei circa 20Prozent der Brusttumoren im Übermaß vorhanden war:HER2. Frauen mit einem Tumor, der vermehrt HER2 hatte,waren häufiger an ihrer Krebserkrankung verstorben, einHinweis auf eine Rolle dieses Rezeptors für ein besondersaggressives Krebswachstum. In der Folge gelang es, einenAntikörper zu entwickeln, der an den Rezeptor bindetund dessen Funktion für ein aggressives Krebswachstum



blockiert. Dieser Antikörper wurde so verändert, dass ervom menschlichen Immunsystem erkannt wird und ohnegroße Gefahr einer allergischen Reaktion bei Menschenangewendet werden kann. Trastuzumab wurde dann beiFrauen mit Metastasen eines HER2-postiven Brustkrebseszusammen mit einer Chemotherapie eingesetzt. Es wardie erste Therapie, die nachweisbar das Leben von Frauenmit Metastasen verlängert hat. In der Folge haben großeStudien den Einsatz in der adjuvanten Begleittherapie beieiner Ersterkrankung ohne Metastasen untersucht undgefunden, dass die Heilungsrate durch die Gabe zusätz-lich zur Chemotherapie deutlich verbessert werden kann.

Auf der Suche nach Mechanismen, die Zellen wider-standsfähig gegen eine Therapie mit Trastuzumabmachen, wurde ein weiterer Antikörper entwickelt, derdie Aktivierung von HER2 hemmt. Pertuzumab bindetebenfalls an HER2 und hemmt dessen Wechselspiel mitanderen Rezeptoren dieser Gruppe. Bei Frauen mit Me-tastasen kann der zusätzliche Einsatz von Pertuzumab inKombination mit Trastuzumab das Leben gegenüber deralleinigen Gabe von Trastuzumab nochmals verlängern,ein weiterer Durchbruch. Für Frauen mit einer Ersterkran-kung ist das Medikament bereits für eine Therapie vorder Operation zugelassen, eine große Studie zum Einsatznach der Operation ist abgeschlossen und wir warten aufdie Ergebnisse.

Innovativ ist auch der Ansatz, Trastuzumab mit einemChemotherapie-Medikament zu koppeln. So wird dasMedikament T-DM1 von den Krebszellen über denHER2-Rezeptor aufgenommen und setzt das Chemothe-rapeutikum Emtansine überwiegend nur hier frei. Dasfunktioniert in der Behandlung von Metastasen sehr gut,auch wenn die Zellen bereits gegen Trastuzumab resis-tent sind. Hier war noch einmal eine Verlängerung desÜberlebens gegenüber einer Standardtherapie möglich,dazu mit deutlich weniger Nebenwirkungen als die derVergleichstherapie. Studien zum Einsatz bei Frauen ohneMetastasen sind teilweise schon abgeschlossen, Ergeb-nisse stehen aber noch aus.

Ein weiterer Ansatzpunkt gegen HER2 ist die Blockadedes Signalweges innerhalb der Zelle. Dies ist mit so ge-nannten Tyrosinkinase-Inhibitoren möglich. Lapatinib

ist hier zugelassen, wird allerdings angesichts der obengeschilderten Möglichkeiten meist erst nach Versagenanderer Therapieansätze verwendet. Weitere Medika-mente dieser Gruppe werden in Studien untersucht.

Mamma Mia!: Gibt es weitere zielgerichtete Therapie-formen bei Brustkrebs, die standardmäßig zum Einsatzkommen?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Tumoren und auch deren Me-tastasen benötigen eine Versorgung durch Blutgefäße.Bevacizumab ist ein Antikörper gegen einen Botenstoffder Blutgefäßbildung, der VEGF genannt wird. Das Me-dikament verlängert bei Frauen mit Metastasen dieWirksamkeit der Chemotherapie. Das Medikament stelltsomit eine zusätzliche Therapieoption dar. Es gibt andereNebenwirkungen als die einer Chemotherapie, beispiels-weise Bluthochdruck.

Mamma Mia!: Gibt es Therapielücken, also Tumorarten,für die derzeit kein geeigneter Wirkstoff zur Verfügungsteht?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Immer noch unbefriedigend sinddie Behandlungsmöglichkeiten bei Tumoren, die wederÖstrogen- oder Progesteronrezeptoren haben und auchnicht HER2-positiv sind. Diese Form von Brustkrebs wirdtriple negativ genannt. Hier gibt es bislang keine Thera-pie, die ein spezifisches Ziel auf den Tumoren angreiftund bei manchen Frauen wirkt auch die Chemotherapienahezu nicht. Für uns als Spezialisten ist hier sicher dergrößte Verbesserungsbedarf. Glücklicherweise gibt eshier einige erfolgversprechende Entwicklungen.

Ein weiteres Problemfeld ist die zunehmende Häufigkeitvon Hirnmetastasen. Das hat vermutlich damit zu tun,dass unsere Therapie in der Behandlung von Metastasenbesser wirkt, aber nicht so gut im Gehirn ankommt. Hiermüssen wir dringend die Forschung verbessern.

Mamma Mia!: Welche neuen Wirkstoffe werden derzeitin Studien untersucht?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Es gibt eine unglaubliche Füllevon Ansätzen und Medikamenten, die sich in verschie-



denen Phasen der Entwicklung befinden. Besonders rele-vant finde ich drei Aspekte:1. Die Aktivierung des Immunsystems: Es ist schon

länger bekannt, dass sich Krebszellen vor demImmunsystem „verstecken“, indem sie Signale aus-senden, die Immunzellen bremsen. Diese Signale sindim Körper wichtig, damit das Immunsystem nichtkörpereigene Zellen angreift. So genannte Check-point-Inhibitoren heben nun diese Blockade auf undmachen Krebszellen wieder für das Immunsystemsichtbar. Das funktioniert bei anderen Tumorerkran-kungen wie Hautkrebs sehr gut. Bei Brustkrebs gibtes bislang nur Ergebnisse aus sehr kleinen Studien mitZeichen einer Wirksamkeit, größere Studien laufennoch.

2. Medikamente, die die Reparatur der Erbinformationhemmen, so genannte PARP-Inhibitoren. Brustkrebs-zellen bei einigen Frauen können Schäden in ihrerErbinformation (DNA) nicht so gut wie normale Zellenreparieren. Das betrifft insbesondere solche Zellenmit einer Veranlagung für erblichen Brustkrebs durchVeränderung der Gene BRCA1 und BRCA2 und darüberhinaus möglichweise auch noch andere Tumoren.PARP-Inhibitoren werden in Studien untersucht unddie ersten Ergebnisse kleinerer Studien lassen daraufhoffen, dass wir hier einen Ansatz auch für Frauenmit triple negativem Brustkrebs nutzen können.

3. Ein weiterer Signalweg für stärkeres Zellwachstumführt über so genannte PI3-Kinasen. Hemmer dieserMoleküle werden insbesondere bei hormonrezeptor-positivem Brustkrebs untersucht.

Mamma Mia!: In Verbindung mit zielgerichteten The-rapien werden häufig die hohen Kosten angesprochen,die diese Behandlungen verursachen. Wie stehen Sie zudieser Diskussion?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Ich denke, eine offene Diskussionüber die Kosten ist notwendig. Wir werden angesichts dervielen neuen Möglichkeiten auch darüber reden müssen,ob alles Machbare wirklich sinnvoll ist. In diesem Zusam-menhang ist schon ein Verfahren zur Kosten-Nutzen-Bewertung in Deutschland und anderen Ländern in dieWege geleitet worden. Das aktuelle Verfahren ist, ausmeiner Sicht, leider teilweise praxisfremd, aber wird sich

sicher noch besser einspielen. Wir sollten gemeinsameine Situation verhindern, in der die optimale Therapienur noch Menschen zur Verfügung steht, die dafür selbstbezahlen können. Ich habe allerdings auch den Wunschnach einer offeneren Diskussion auch von Seiten derPolitik und weniger Diffamierung der Ärzte. Jeder, derschwerkranke Patientinnen und ihre Familien erlebt,möchte möglichst gut helfen. Und das ist in vielen Fällendurch neue Medikamente möglich.

Mamma Mia!: Was bringt Ihrer Meinung nach die Zu-kunft? Wo geht die Reise hin?

Prof. Dr. Volkmar Müller: Vision für die Zukunft ist si-cher eine individuellere Therapie. Wir werden besserverstehen, wer für welche Therapie in Frage kommt unddadurch hoffentlich auch unnötige Therapien vermei-den. Ohne Frage ist eine Spezialisierung der Ärzte/innennotwendig, um die neuen Medikamente mit optimalerErfahrung einsetzen zu können. Dies ist eine Herausfor-derung. Besser informierte Patientinnen sind sicher einTeil des Fortschrittes und ich denke, dieses Heft trägtdazu bei. a es

Kontakt

Prof. Dr. med. Volkmar MüllerKlinik und Poliklinik für GynäkologieUniversitätsklinikumHamburg-EppendorfMartinistraße 5220246 HamburgTel.: +49 (0)40 7410-57606Fax: +49 (0)40 7410-40070E-Mail: [email protected]

JETZTabonnieren!

Mamma

aMIA!Das EierstockkrebsmagazinFür Frauen, die mitreden wollen!

Bestellung unter:

Telefon +49 (0)89 [email protected] direkt auf www.mammamia-online.de

572-online.de

4 190411 704508

0 1

1/2017Januar bis MärzD/A: 4,50 €CH: 6,60 SFr.LU: 5,40 €

NACHSORGEAktuelle Empfehlungen im Überblick

BRCA1/2-GENANALYSENeue EinschlusskriterienERNÄHRUNGSMYTHEN

Der Fakten-Check

Das

Eier

stoc

kkre

bsm

agaz

in

Das Eierstockkrebsmagazin

www.mammamia-online.de

aMam

ma

Mia!

ALT

3 Primäre Situation


Mamma Mia! Primäre Situation

Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung droht die Welt derBetroffenen zusammenzubrechen. Dennoch werden –gerade in diesem schwierigen Moment – Entscheidungengefordert, die einen klaren Verstand voraussetzen. ImGespräch mit Professor Dr. Volker Möbus vom KlinikumFrankfurt Höchst zeigt Mamma Mia! die ersten Schrittenach der Diagnosestellung auf.

Mamma Mia!: Herr Professor Möbus, welche Vorgehens-weise würden Sie einer Frau empfehlen, die soeben dieDiagnose Brustkrebs erhalten hat?

Prof. Dr. Volker Möbus: Erfreulicherweise haben Frauen,die neu an einem Mammakarzinom erkranken, heutzu-tage sehr gute Heilungschancen. Zu bedenken ist aller-dings, dass die Therapie des Mammakarzinoms ungleichkomplexer und differenzierter ist als vor zehn Jahren.Dies hängt im Wesentlichen damit zusammen, dasswir nicht mehr von „dem Mammakarzinom“ sprechen,sondern ebenso wie bei anderen soliden Tumorerkran-kungen von so genannten „Subtypen“, die sich in ihrentumorbiologischen Eigenschaften und in der Behandlungstark unterscheiden. Beim Mammakarzinom kennen wirheutzutage vier Haupttypen, nämlich das hormonrezep-torpositive Mammakarzinom mit langsamer Wachstums-rate, das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom mitschneller Wachstumsrate, das HER-2 positive Mammakar-zinom und das triple negative Mammakarzinom. Diesevier Haupttypen teilen sich aber bereits schon wieder inweitere kleinere Subtypen auf. Hinzu kommt, dass sichdas klinische Spektrum zum Zeitpunkt der Erstdiagnoseauch stark unterscheidet. Der Ausgangsbefund reicht vonsehr kleinen Tumoren mit einer Größe von wenigen Milli-metern, die zum Beispiel im Screening entdeckt wurdenund nicht tastbar sind, bis hin zu großen Tumoren, dienicht mehr brusterhaltend operiert werden können. Dieoperative und die medikamentöse Therapie des Mamma-karzinoms sowie ihre zeitliche Abfolge (OP gefolgt von

adjuvanter Therapie oder neoadjuvante Vorbehandlunggefolgt von der OP) ist in Abhängigkeit von den Subtypenund ihrer Tumorbiologie sowie der Größe des Tumors zumZeitpunkt der Diagnosestellung sehr different. Bei derNeudiagnose eines Mammakarzinoms ist es sicherlich fürdie Patientin von Vorteil, wenn sie sich zur Festlegung derTherapie in einem anerkannten Brustzentrum vorstellt,das von der DKG/DGS (Deutsche Krebsgesellschaft/Deut-sche Gesellschaft für Senologie) zertifiziert ist. Auch dasEinholen einer Zweitmeinung ist in vielen Fällen gerecht-fertigt und sinnvoll.

Mamma Mia!: Der Trend in der Medizin entwickelt sichimmer mehr zu einer zielgerichteten Brustkrebstherapie.Welche Tumoreigenschaften beziehungsweise Biomarkersind Ihrer Meinung nach für eine Therapieentscheidungsinnvoll?

Prof. Dr. Volker Möbus: Die adäquate Therapieentschei-dung hängt im Wesentlichen von zwei Faktoren ab:Das sind einmal die biologischen Tumoreigenschaften,worunter wir zum Beispiel die Expression des Hormon-rezeptors, den Nachweis des Onkoproteins HER2 oderdie Wachstumsrate des Tumors (Ki-67) verstehen. Nurwenn der Tumor hormonrezeptorpositiv ist, kommt erfür eine Antihormontherapie in Frage, nur bei einer Über-expression des Onkoproteins HER2 ist eine zielgerichteteTherapie mit dem Antikörper Trastuzumab sinnvoll. DieAntikörpertherapie gegen HER2 wird immer gekoppeltmit einer Chemotherapie, da sich hierdurch die größteEffizienz erzielen lässt. Die Wachstumsrate des Tumors istein weiteres Entscheidungskriterium dafür, ob bei einemhormonrezeptorpositiven Tumor zusätzlich zur Antihor-montherapie auch eine Chemotherapie indiziert werdensoll. Daneben spielen natürlich auch noch die „klassischen“Prognosefaktoren wie die Größe des Tumors, Grading, dieAnzahl der befallenen Lymphknoten oder der Nachweisvon Tumorzellen in Lymph- und Blutgefäßen eine Rolle für

Diagnose BrustkrebsWegweiser bei der Ersterkrankung



die Therapieentscheidung. Auch im Jahre 2017 gilt weiter-hin, dass die Anzahl der befallenen Lymphknoten unver-ändert den wichtigsten prognostischen Faktor darstellt.Beides zusammen, die biologischen Eigenschaften desTumors und die Bewertung des Rezidivrisikos entscheidendarüber, welche medikamentöse Therapie und welcheNachbestrahlung die Patientin benötigt. Bei hormonre-zeptorpositiven Tumoren mit mittlerem (intermediären)Risikoprofil ist die Entscheidung zwischen einer alleinigenantihormonellen Therapie oder einer Kombination vonChemotherapie und Antihormontherapie manchmal sehrschwierig. In solchen Fällen kann der Einsatz von MultigenAssays, wie zum Beispiel dem Oncotype-DX, dem Endo-Predict, Prosigna oder MammaPrint sehr hilfreich sein. Alldiese vier Testverfahren sind in Deutschland zugelassen,die Kostenübernahme durch die Kassen ist zuweilen nochproblematisch.

Mamma Mia!: In welchen Fällen empfehlen Sie vor derOperation eine Chemotherapie und wann würden Sie sieeher danach verordnen?

Prof. Dr. Volker Möbus: Wir wissen, dass der kurative Ef-fekt der Chemotherapie unabhängig davon ist, ob diesevor oder nach der Operation gegeben wird. Dies habenmehrere Studien eindeutig belegt. Die Indikation zurneoadjuvanten Chemotherapie (Gabe der Chemothera-pie vor der Operation) ist in den letzten Jahren immergroßzügiger gestellt worden. Neoadjuvant behandeltwerden nicht nur Patientinnen mit großen Tumoren oderKontraindikation gegen eine primäre Operation, wie demso genannten inflammatorischen Mammakarzinom. InAbhängigkeit von der Tumorbiologie sind es insbeson-dere auch HER2-positive und triple negative Karzinome,die bevorzugt neoadjuvant behandelt werden sollten.Bei Patientinnen mit einem HER2-positivem Karzinom,das bekanntlich zusätzlich zur Chemotherapie immereine zielgerichtete Antikörpertherapie erhält, gibt esseit anderthalb Jahren auch eine Zulassung für einenzweiten Antikörper (Pertuzumab), was die Effektivität derneoadjuvanten Chemotherapie noch einmal verbessert.Ob dieser Antikörper auch für die adjuvante Behandlungzugelassen werden wird, erfahren wir nächstes Jahr.Auch Patientinnen mit einem triple negativen Mamma-karzinom, die aufgrund der fehlenden Rezeptoren keiner

zielgerichteten Therapie zugeführt werden können, sol-len bevorzugt neoadjuvant behandelt werden. Die histo-pathologische Komplettremission (kein Nachweis mehrvon Tumorzellen in der Brust oder den axillären Lymph-knoten) gilt für diese beiden Subtypen als „Surrogat-marker“ für das rezidivfreie und das Gesamtüberleben.Ein Vorteil der neoadjuvanten Chemotherapie ist auch dieschnelle Beurteilung des klinischen Ansprechens, insbe-sondere bei dem Einsatz von neuen Medikamenten unterStudienbedingungen.

Seit wenigen Jahren haben wir auch so genannte post-neoadjuvante Studien zur Verfügung. In diese Studienwerden Patientinnen eingeschleust, die nach der neo-adjuvanten Chemotherapie keine pathologische kom-plette Remission ihres Tumors in der Brust oder in denLymphknoten haben. Für dieses Risikokollektiv erwartenwir durch eine Fortführung der Systemtherapie nachneoadjuvanter Therapie und Operation eine weitere Ver-besserung ihrer Heilungschancen.

Einziges Problem der neoadjuvanten Chemotherapie ist inmeinen Augen der Umstand, dass die genaue Anzahl derbefallenen Lymphknoten häufig nicht mehr bekannt ist.Die meisten Zentren verzichten auf eine Objektivierungdes Lymphknotenstatus vor Beginn der neoadjuvantenChemotherapie, da die histopathologische Komplettre-mission im Bereich der Brust und im Bereich befallenerLymphknoten wichtig ist, um die Effektivität der neoad-juvanten Chemotherapie beurteilen zu können. Anderer-seits wissen wir aber auch, dass insbesondere Patientin-nen mit vier und mehr befallenen Lymphknoten von einerdosisintensivierten und dosisdichten Chemotherapie pro-fitieren. Dies haben mehrere Studien unabhängig vonei-nander bewiesen. Auch das Ausmaß der Strahlentherapiehängt vom Lymphknotenstatus ab. Bei ein bis drei tumo-rös befallenen Lymphknoten muss eine Nachbestrahlungder so genannten Supra- und Infraclaviculärregion nichtin allen Fällen obligat erfolgen, bei vier und mehr befal-lenen Lymphknoten ist diese absolut notwendig. Wenndie Kenntnis des axillären Lymphknotenstatus sinnvollerscheint, dann sollten die Wächterlymphknoten vor demBeginn der neoadjuvanten Chemotherapie entfernt wer-den oder zumindest suspekte Lymphknoten vor Beginnder neoadjuvanten Chemotherapie biopsiert werden.



Mamma Mia!: Thema Operation: Falls die Brust nichterhalten werden kann – empfehlen Sie eine sofortige Re-konstruktion oder würden Sie den Betroffenen eher emp-fehlen, diese zu einem späteren Zeitpunkt anzugehen?

Prof. Dr. Volker Möbus: Eine Sofortrekonstruktion mitEinlage von subpectoralen Expanderprothesen unterden Brustmuskel und die Deckung durch ein Netzin-terponat ist fast immer möglich. Manchmal kann auchder komplette Hautmantel mit dem Mamillenkomplexbelassen werden („skin sparing Mastektomie“), sodass eine sofortige Rekonstruktion der Brust mit einerSilikonprothese möglich ist. Wenn heutzutage einebrusterhaltende Therapie nicht mehr möglich ist, mussman allerdings bedenken, dass trotz der Amputationrelativ häufig die Indikation zu einer Nachbestrahlungder Thoraxwand gestellt werden wird. Durch die Nach-bestrahlung der Thoraxwand kann das kosmetische Er-

gebnis der primären Rekonstruktion negativ beeinflusstwerden, beispielsweise durch das vermehrte Auftretenvon Kapselkontrakturen. Das Gleiche gilt leider auchfür die sekundäre Prothesenrekonstruktion nach statt-gefundener Thoraxwandbestrahlung. Alternativen zurRekonstruktion mit Expander und Silikonprothesen sinddie Wiederherstellung der Brust über gestielte oder freieLappenplastiken, also eine Geweberekonstruktion mitEigengewebe. Hierfür werden heutzutage kaum nochLappen vom Rücken benutzt, vielmehr benutzt man ei-nen Lappen vom Unterbauch, den so genannten „TRAM-Flap“ oder freie Lappen, beispielsweise den DIEP-Flap.Solche Rekonstruktionen mit Eigengewebe sind deut-lich aufwendiger als die Rekonstruktion mit Prothesen.Wenn eine Indikation zur primären Rekonstruktion mitEigengewebe getroffen wird, dann muss sich der Ope-rateur absolut sicher sein, dass durch die Entfernung derBrust der invasive Tumor und seine Vorstufen allseits im



Gesunden entfernt werden können. Es wäre fatal, wennnach dieser aufwendigen Operation der Pathologe eineResektion des Tumors nicht im Gesunden beschreibenwürde. Im Zweifelsfall sollte daher die Rekonstruktionmit Eigengewebe immer im Intervall erfolgen. Was fürdie Patientin die beste Lösung ist, hängt vom Alter, denWünschen der Patientin, Nikotinabusus ja/nein, der Grö-ße des Tumors und anderen Faktoren ab und muss jeweilsim Einzelfall entschieden werden.

Mamma Mia!: Thema Antihormontherapie: Wie lautendie Empfehlungen bezüglich des Einsatzes von Aromata-sehemmern versus Tamoxifen? Wie lange soll die Antihor-montherapie gegeben werden?

Prof. Dr. Volker Möbus: Bei postmenopausalen Frauen istdie sequenzielle Antihormontherapie mit zweieinhalbJahren Tamoxifen gefolgt von zweieinhalb Jahren Aro-matasehemmern oder der umgekehrten Sequenz mitzweieinhalb Jahren Aromatasehemmern gefolgt vonzweieinhalb Jahren Tamoxifen der Mindeststandard. Beiprämenopausalen Frauen sind Aromatasehemmer alleinenicht wirksam, können allerdings bei hohem Risiko in Ein-zelfällen mit einem GnRH-Analogon gekoppelt werden,wodurch die Funktion der Eierstöcke stillgelegt wird. ImGegensatz zur postmenopausalen Frau ist bei der präme-nopausalen Patientin die Gabe von Tamoxifen über fünfJahre unverändert der Goldstandard. Kommen die Frauenunter Tamoxifen eindeutig in die Wechseljahre, so sollteunbedingt auf einen Aromatasehemmer umgesetzt wer-den. Wir verfügen über eine Reihe von randomisiertenStudien, die eindeutig belegen, dass eine Verlängerungder Antihormontherapie auf zehn Jahre nochmals effek-tiver ist als die Begrenzung auf fünf Jahre. Da bei denhormonrezeptorpositiven Tumoren, egal ob diese eineniedrige oder hohe Proliferation aufweisen, über die Jahreunverändert ein niedriges Rezidivrisiko besteht, stellt dieFortführung der Antihormontherapie insbesondere beiFrauen mit erhöhtem Rezidivrisiko eine ganz entschei-dende therapeutische Option dar. Allerdings kann eineTherapieverlängerung von fünf auf zehn Jahre nur dannangestrebt werden, wenn die Nebenwirkungen unter derAntihormontherapie für die Patientin auch tolerabel sind.Seit letztem Jahr verfügen wir erstmals über eine Studie,die gezeigt hat, dass 15 Jahre einer Antihormontherapie

nochmals effektiver sind als zehn Jahre. Ab welcher Ein-nahmedauer die Antihormontherapie beendet werdenkann, hängt also von diesen beiden entscheidenden Fak-toren ab, nämlich dem Risiko der Patientin auf ein Rezidivund der subjektiven Verträglichkeit der Antihormonthe-rapie. Bei hohem Risiko und guter Verträglichkeit gilt dieklare Aussage: Je länger, desto besser.

Mamma Mia!: Sollten Betroffene Ihrer Meinung nachgrundsätzlich versuchen, an einer Studie teilzunehmen?Oder würden Sie nur einer bestimmten Patientengruppedie Studienteilnahme empfehlen?

Prof. Dr. Volker Möbus: Die Teilnahme an einer Studie istfür die Patientin immer von Vorteil. Nur in einer Studie ha-ben die Patientinnen die Möglichkeit, neue Medikamentezu erhalten, die noch nicht zugelassen sind, aber mög-licherweise die Therapie des Mammakarzinoms weiteroptimieren werden. Daher empfehlen wir den Patientin-nen uneingeschränkt die Studienteilnahme. Alle Studiensind national und international von Ethik-Kommissionenüberprüft worden, so dass keine Patientin Angst habenmuss, durch die Teilnahme an einer randomisierten Studieeinem Risiko ausgesetzt zu werden. Allerdings muss diePatientin es akzeptieren – genauso wie der behandeln-de Arzt – dass sie keinen Einfluss darauf hat, welchemStudienarm sie zugeteilt wird. Manche Patientinnenempfinden es als problematisch, eine Therapie nach dem„Zufallsprinzip“ zu erhalten.

Mamma Mia!: Was empfehlen Sie Patientinnen mit ei-nem triple negativen Tumor?

Prof. Dr. Volker Möbus: Das triple negative Mammakarzi-nom ist der einzige „Subtyp“, bei dem es keine Möglich-keiten einer zielgerichteten Therapie gibt. Patientinnenmit einem triple negativen Mammakarzinom sollten mithöchster Priorität eine neoadjuvante Chemotherapievor der Operation erhalten. Wir wissen zum Beispielaus Studien zur neoadjuvanten Chemotherapie, dassdie Patientinnen, die hierdurch eine histopathologischeKomplettremission erzielen, eine sehr gute Prognosehaben, während der Nachweis von einem Resttumor inder Brust oder der Axilla prognostisch ungünstig ist. DieChemotherapie muss über mindestens sechs bis acht



die Untersuchung auf eine Mutation der Brustkrebsgeneuneingeschränkt empfohlen werden (Anmerkung der Re-daktion: Weitere Informationen zur genetischen Testungfinden sie im Beitrag „Familiärer Brustkrebs“ auf Seite44). a es

Kontakt

Prof. Dr. med. Volker MöbusChefarzt der Klinik für Gynäkologieund Geburtshilfe Klinikum FrankfurtHöchstGotenstraße 6–865929 Frankfurt am Main-HöchstTel.: +49 (0)69 3106-2339Fax: +49 (0)69 3106-2555E-Mail: [email protected]

Zyklen erfolgen, im Idealfall unter Studienbedingungen.Heutzutage wissen wir auch, dass die Hinzunahme einesvierten Medikamentes (Carboplatin) die Wahrscheinlich-keit einer Komplettremission nochmals erhöht. Auchso genannte dosisdichte Regime sind bei dem triplenegativen Karzinom möglicherweise effektiver als einekonventionelle Chemotherapie. Auch verfügen wir heuteüber so genannte „postneoadjuvante Studien“ für die Pa-tientinnen, die keine komplette Remission im Bereich derBrust und der Axilla haben. Dies wird die Therapie in derZukunft weiter bereichern. Man muss zudem berücksich-tigen, dass insbesondere junge Frauen mit einem triplenegativen Mammakarzinom ein erhöhtes Risiko für eineMutation der Brustkrebsgene BRCA1 und BRCA2 haben(Anmerkung der Redaktion: Weitere Informationen zumtriple-negativen Brustkrebs finden sie im Beitrag „Triple-negativer Brustkrebs“ Seite 40).

Mamma Mia!: Wann sollten sich Frauen, bei denen mög-licherweise ein erhöhtes familiäres Risiko vorliegt, mitdem Thema „Mutation“ und einer möglichen Genunter-suchung befassen?

Prof. Dr. Volker Möbus: Ein beratendes Erstgespräch istbei allen Frauen indiziert, welche anamnestisch die Risiko-kriterien des deutschen Konsortiums für familiären Brust-und Eierstockkrebs erfüllen. Diese Risikokriterien sind imInternet nachzulesen. Eine belastende Familienanamneseliegt zum Beispiel vor, wenn mindestens zwei Frauen anBrustkrebs in einer Familie erkrankt sind, und eine derbeiden Frauen bei Ersterkrankung 50 Jahre und jüngerwar oder in einer Familie eine Brust- und eine Eierstock-krebserkrankung vorliegt. Im genetischen Erstgesprächwird dann entschieden, ob eine Mutationsanalyse auf dieBrustkrebsgene BRCA1 und BRCA2 sinnvoll ist. Erst dasWissen um die Bedeutung und die Konsequenzen einergenetischen Testung auf das Vorliegen einer prädisponie-renden Mutation sowie das Wissen um die verschiedenenpräventiven Maßnahmen erlauben der Frau eine souverä-ne Entscheidung für oder gegen eine genetische Testung.Wie bereits angedeutet, haben Frauen mit einem triplenegativen Karzinom und jünger als 40 Jahre ein deutlicherhöhtes Risiko, eine Mutation für BRCA1/2 und weitereGene aufzuweisen. Diesen Frauen kann mit dem heutigenWissen auch ohne Vorliegen einer familiären Belastung

4 MetastasierteSituation


Mamma Mia! Metastasierte Situation

Metastasierter BrustkrebsAktuelle Behandlungsempfehlungen

Eine Metastasierung ist das Schreckensszenario allerBrustkrebspatientinnen. Die Krankheit geht in ein chro-nisches Stadium über, eine Heilung ist meist nicht mehrmöglich. Bei Brustkrebspatientinnen treten Metastasen –wenn überhaupt – am häufigsten an den Knochen (ossäreMetastasen, etwa 75 Prozent aller Metastasen) und an in-neren Organen (viszerale Metastasen, davon Lunge 15 bis20 Prozent und Leber 10 Prozent) auf. Obwohl Metastasenmeist nicht geheilt werden können, gibt es Therapiemög-lichkeiten, die Hoffnung machen. Mamma Mia! sprachmit dem gynäkologischen Onkologen Professor Dr. Hans-Joachim Lück aus Hannover über aktuelle Behandlungs-möglichkeiten und Therapieempfehlungen.

Mamma Mia!: Herr Professor Lück, können Sie uns inetwa sagen, bei wie vielen Patientinnen es überhaupt zueiner Metastasierung kommt? In welchem Zeitraum nachErstdiagnose treten Metastasen hauptsächlich auf? Gibtes Tumorarten, die häufiger metastasieren als andere?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Das hängt nicht unmaßgeb-lich vom Stadium zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ab. Wirkönnen davon ausgehen (es gibt kein zentrales Krebsre-gister), dass rund 20 Prozent der Frauen eine Metastasie-rung erfahren werden. Die Gruppe, die besonders häufigvertreten ist, sind die „triple negativen“ Karzinome. DieSituation für die HER/2-positiven Mammakarzinome hatsich seit der Einführung von Trastuzumab (Herceptin)erheblich verbessert. Wir wissen aber auch, dass ein hor-monrezeptorpositives Karzinom noch nach vielen Jahrenmetastasieren kann.

Mamma Mia!: Auf welche Symptome müssen Patientin-nen bei der symptomorientierten Nachsorge achten?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Die häufigste Metastasen-lokalisation sind die Knochen. Bei Knochenmetastasengeht eine Schmerzsymptomatik häufig viele Monate der

Diagnose voraus. Veränderungen von Essgewohnheitenoder Nahrungsunverträglichkeiten können ein Zeichenfür einen Leberbefall sein. Plötzlich auftretende rascheErschöpfung oder Atemnot können auf einen Lungen-oder Rippenfellbefall hindeuten. Diese Symptome sindnicht beweisend, aber sie sollten Anlass für eine weiter-führende Diagnostik sein.

Mamma Mia!: Welche Therapieformen gibt es bei Kno-chen-, Leber-, Lungen- und Hirnmetastasen?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Da es sich beim metastasier-ten Karzinom um eine systemische (den ganzen Körperbetreffende) Erkrankung handelt, steht die systemischeTherapie im Vordergrund. Diese richtet sich im Wesentli-chen nach der Dringlichkeit des Wirkungseintrittes (Aus-maß der Beschwerden), der Lokalisation der Metastasenund der Anzahl der Metastasen (Einzelherd oder viele ineinem Organ). Neben den systemischen Therapien (An-tihormontherapie, Chemotherapie, Immuntherapie) ste-hen noch die Strahlentherapie und auch die Operation alsOption zur Verfügung.

Mamma Mia!: Sind Knochenmetastasen generell besserheilbar als andere Metastasen?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Nein, aber Knochenmetasta-sen sind zunächst einmal nicht lebensbedrohlich.

Mamma Mia!: Ist es sinnvoll, bei einer Metastasierungerneut den Hormonstatus zu bestimmen? Wenn ja, wiewird er bestimmt? Werden Gewebeproben aus den Meta-stasen genommen? Gibt es andere Möglichkeiten?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Grundsätzlich ist es sinnvoll,den Rezeptorstatus an der Metastase zu bestimmen, dawir inzwischen wissen, dass es bei den Hormonrezeptorenin bis zu 40 Prozent der Fälle zu Veränderungen kommen



kann. Beim HER2-Rezeptor ist der Veränderungsgrad ge-ringer, aber immer noch vorhanden. Die Gewebeprobensollten aus den am leichtesten zugänglichen Metastasengewonnen werden. Auch Gewebeentnahmen aus demKnochen sind möglich, diese benötigen eine spezielleAufarbeitung, damit die Rezeptoren bestimmt werdenkönnen.

Mamma Mia!: Wie hoch ist die Chance auf komplet-te Heilung durch Chemo- und beziehungsweise oderAntihormontherapie?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: In der metastasierten Situa-tion kann nicht von Heilung gesprochen werden. Es gibtallerdings Patientinnen, die sehr lange auf eine Therapieansprechen. Mit „lange“ meine ich viele Jahre. Wir habenzum Beispiel Patientinnen mit HER/2-positivem Mamma-karzinom, die mehr als zwölf Jahre unter Therapie sind

und kein erneutes Wachstum des Tumors gezeigt haben.Wir haben Frauen mit Knochenmetastasen, welcheebenfalls mehr als zehn Jahre bei guter Lebensqualitätbehandelt werden.

Mamma Mia!: Werden Metastasen häufig von Schmer-zen begleitet? Was können Patientinnen gegen Schmer-zen tun?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Die unterschiedlichstenMetastasenlokalisationen können zu Schmerzen führen.Am häufigsten sind sicher die Schmerzen, die durchKnochenmetastasen hervorgerufen werden. Aber auchLymphknotenmetastasen können Schmerzen verur-sachen, wenn sie das umgebende Gewebe durch ihreGrößenzunahme unter Spannung setzen oder direkt aufeinen Nerv drücken. Lebermetastasen verursachen dannSchmerzen, wenn sie das die Leber überziehende Bauch-fell beeinträchtigen. Da es ganz unterschiedliche Schmer-zen sind, die durch Metastasen verursacht werden, sollteversucht werden, die optimalen Schmerzmedikamenteeinzusetzen. Zum Beispiel sind bei Knochenmetastasennicht-steroidale Antiphlogistika häufig besser wirksamals Metamizol (Novalgin). Bewährt hat sich, frühzeitigund systematisch eine Schmerztherapie einzuleiten.Auch sollten keine Ängste vor Morphinen bestehen.

Mamma Mia!: Antikörper und kleine Moleküle sind der-zeit im Fokus der Forschung. Können Sie uns einen

kurzen Überblick über neue Entwicklungengeben?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: Das stimmt.Antikörper sind aus meiner Sicht

dabei von besonderem Interesse.Sie haben im Allgemeinen eine

sehr spezifische Wirkung, unddie Nebenwirkungen sindüberschaubar. Insbesonderehaben sich mit den Antikör-

pern in den letzten Jahrenneue Optionen entwickelt. Zum

einen konnte gezeigt werden, dassdie Kombination von Antikörpern zu

einer Verbesserung der Gesamtaktivität

Metastasen lokalisieren

Gehirn

Lymphknoten

oberhalb desSchlüsselbeins

Lunge,Rippenfell

Leber

Haut

Knochen

BeckenWirbelsäuleRippenSchädel



führt beziehungsweise Unwirksamkeiten aufgehobenwerden können (Beispiel: Trastuzumab-Pertuzumab).Zum anderen können Antikörper als Transporter für eineChemotherapie benutzt werden. Dabei wird der Anti-körper, der an die Tumorzelle gebunden hat, von dieseraufgenommen. Bei dieser Aufnahme wird ein Zytostati-kum, welches an den Antikörper gebunden ist, ebenfallsaufgenommen und in der Zelle freigesetzt. Die vom Zyto-statikum verursachten Nebenwirkungen sind sehr gering,da von der Substanz nichts in der Blutbahn ist.

Kleine biologisch aktive Substanzen können ebenfallszu einer Verbesserung der Gesamtwirkung beitragen.Hierfür gab es auf dem San Antonio Breast Cancer Sym-posium interessante Beispiele, allerding in der primärenBehandlungssituation. Die Kombination von Trastuzumabmit dem Tyrosinkinasehemmer Lapatinib beispielsweisekonnte die Effektivität einer Chemotherapie mit Trastu-zumab deutlich steigern. Die Tyrosinkinasen der heutigenGeneration sind im Allgemeinen multifaktoriell, das heißtsie blockieren mehrere Rezeptoren. In der Summe sindallerdings die Ergebnisse bescheiden. Insbesondere des-halb, weil diese Substanzen erhebliche Nebenwirkungenverursachen (Haut, Darm).

In den letzten Jahren sind weitere Behandlungsoptionenfür das hormonrezeptorpositive, metastasierte Mamma-karzinom hinzugekommen. Das sind der mTor-InhibitorEverolimus (Afinitor) sowie die CDK4/6-Inhibitoren (Pal-bociclib, Ribociclib). Durch die Kombination dieser Sub-stanzen mit einer antiöstrogenen Therapie kann derenWirkung deutlich verbessert werden. Diese Verbesserungist sowohl in der Erstlinie als auch in der Zweit- oder Dritt-linie nachweisbar. Als erste Substanz wurde Palbociclibzugelassen.

Mamma Mia!: Können Sie uns etwas über den Wirkme-chanismus der CDK4/6-Inhibitoren sagen? Für welchePatientinnen kommen diese Medikamente in Frage?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: CDK4/6-Hemmer sind Sub-stanzen, welche zu einer Hemmung des Zellzyklus führen.Es besteht beim hormonrezeptorpositiven Mammakarzi-nom ein besonders enger Zusammenhang zwischen denCyclinkinasen und der Regulation des Zellzyklus. Werden

diese gehemmt kommt der Zellzyklus zum Stehen, dasWachstum des Tumors stagniert. Das Wirkprinzip bedingtauch die Hauptnebenwirkung, die Leukopenie/Neutrope-nie, also die Verringerung der weißen Blutkörperchen(ähnlich wie bei einer Chemotherapie). Allerdings ist derAnteil an Frauen, der eine febrile Neutropenie entwickelthat, in den bisherigen Studien gering. Auch die zweiteSubstanz dieser Klasse, das Ribociclib, unterscheidet sichnicht vom Palbociclib. Diese Therapie ist geeignet fürFrauen mit einem metastasierten, hormonrezeptorposi-tiven Brustkrebs. Sie können in der Erstlinie (in Kombi-nation mit Letrozol) und in der Zweit- oder Drittlinie (inKombination mit Fulvestrant) eingesetzt werden.

Mamma Mia!: Sie erwähnten den Antikörper Pertu-zumab. Können Sie uns etwas über dessen Wirkmecha-nismus sagen?

Prof. Dr. Hans-Joachim Lück: HER2-Rezeptoren werdendurch eine Dimerisierung aktiviert. Unter Dimerisierungverstehen wir, dass sich der HER2-Rezeptor mit ande-ren Mitgliedern der HER-Rezeptor-Familie verbindet.Dieser Dimerisierungsvorgang wird durch Pertuzumabblockiert. Somit kann der HER2-Rezeptor auch nicht ak-tiviert werden, so dass beispielsweise seine Stimulationdes Tumorwachstums unterbleibt. a es

Kontakt

Prof. Dr. med. H.-J. LückGynäkologische-onkologische PraxisPelikanplatz 3330177 HannoverTel.: +49 (0)511 6555-280Fax: +49 (0)511 6555-2816E-Mail: [email protected]

5 Triple negativerBrustkrebs


Mamma Mia! Triple negativer Brustkrebs

Das triple negativeMammakarzinomEigenschaften und Therapiemöglichkeiten

Patientinnen mit triple negativem, also dreifach negativemBrustkrebs stellen etwa 15 Prozent aller Brustkrebsfälle dar.Charakteristisch für diese Tumorart ist, dass sowohl Öst-rogen- als auch Progesteron- sowie HER2/neu-Rezeptorenfehlen. Das macht die Behandlung dieser eher aggressivenErkrankung sehr schwierig, weil viele bisher zugelasse-ne, zielgerichtete Therapien nicht angewandt werdenkönnen. Als einzige systemische Therapieform bleibt dieChemotherapie, deren Nutzen ebenfalls begrenzt ist. Beimfortgeschrittenen/metastasierten Brustkrebs wird zudemder Blutgefäßbildungshemmer Bevacizumab eingesetzt.Mamma Mia! sprach mit PD Dr. Cornelia Liedtke vom Uni-versitätsklinikum Lübeck über Chancen und Hoffnungen inder Behandlung des triple negativen Brustkrebses.

Mamma Mia!: Frau Dr. Liedtke, was ist typisch für triplenegative Tumoren? Ist es richtig, dass diese Tumorartsehr aggressiv ist?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Ja, das ist generell richtig. Esbesteht bei dieser Erkrankung eine höhere Rezidivwahr-scheinlichkeit als bei anderen Tumorarten – und wennRezidive auftreten, so werden sie in der Regel schonnach kurzer Zeit diagnostiziert. Auch ein Fortschreitender Krankheit in Form von Metastasen, insbesondere aninneren Organen, ist häufiger als bei anderen Tumoren.Somit haben diese Patienten im Vergleich zu anderenBetroffenen eine eher schlechtere Prognose.

Mamma Mia!: Haben denn alle Patientinnen mit triplenegativem Brustkrebs eine schlechte Prognose?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Nein, nicht alle haben eine glei-chermaßen schlechte Prognose. Aus Studien, in denen

Patientinnen vor der Operation mit Chemotherapiebehandelt worden sind, wissen wir, dass Patientinnenmit triple negativem Brustkrebs eine höhere Ansprech-wahrscheinlichkeit gegenüber Chemotherapie haben. Dieso genannte pathologische Komplettremissionsrate, dasheißt der Anteil an Patientinnen, bei denen sich zum Zeit-punkt der Operation keine bösartigen Zellen in der Brustmehr nachweisen lassen, ist bei triple negativem Brust-krebs gegenüber anderen Brustkrebsarten am höchsten.

Mamma Mia!: Umso wichtiger ist ja, dass die Betroffenenrichtig behandelt werden. Welche Behandlungsstrategienstehen derzeit zur Verfügung?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Zurzeit bleibt die Chemotherapiedie wichtigste etablierte Therapieoption für Patientinnenmit triple negativem Brustkrebs. In verschiedenen Stu-dien wird derzeit untersucht, ob bei diesen Patientin-nen andere Chemotherapie-Kombinationen eingesetztwerden sollten als bei anderen Brustkrebsarten. EineSubstanzgruppe, die bei triple negativem Brustkrebsbesonders wirksam zu sein scheint, sind so genannte pla-tinhaltige Chemotherapeutika in Ergänzung zu der sonststandardmäßig eingesetzten Kombination aus Taxanenund Anthrazyklinen. Daher werden platinhaltige Chemo-therapien bei vielen Patientinnen mit triple negativemMammakarzinom eingesetzt.

Mamma Mia!: Gibt es für Patientinnen mit triple ne-gativem Mammakarzinom denn keine zielgerichtetenTherapieansätze?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Antihormonelle oder gegen HER2-gerichtete Wirkstoffe können bei diesem Tumortyp nicht



eingesetzt werden. Neben der Chemotherapie bestehtdie Möglichkeit einer Behandlung mit dem antiangioge-netischen Wirkstoff Bevacizumab (Handelsname Avastin).In verschiedenen internationalen Studien konnte gezeigtwerden, dass Bevacizumab auch bei triple negativen Tu-moren wirksam ist. Dieser Wirkstoff wird im Rahmenvon Studien auch präoperativ beziehungsweise adjuvanteingesetzt. Bevacizumab ist jedoch keine speziell auf dentriple negativen Brustkrebssubtyp ausgerichtet Substanz.Vielmehr hemmt Bevacizumab generell die Bildung vonBlutgefäßen – und das eben auch bei dieser Tumorart.Darüber hinaus werden verschiedene neue Behandlungs-ansätze derzeit in klinischen Studien untersucht.

Mamma Mia!:Welche Ansätze sind das?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Einerseits sind dies Hemmstoffeder so genannten PARP-(Poly-ADP-Ribose-Polymerase).Diese werden insbesondere bei Patientinnen mit einer

BRCA1- oder BRCA2-Mutation untersucht, also bei Frau-en mit einer erblichen Brustkrebsvariante. Es ist bekannt,dass diese Tumoren einen defekten DNA-Reparaturme-chanismus haben. Die PARP-Hemmer setzen einen weite-ren Reparaturmechanismus außer Kraft: Sie hemmen dasPARP-Enzym, das normalerweise den oben beschriebenenDefekt ausgleichen kann. Die Krebszellen werden durchdie Störung ihrer DNA-Reparaturmechanismen abgetö-tet, gesunde Zellen werden hingegen nicht beeinträch-tigt. Deshalb treten auch relativ wenige Nebenwirkungenauf. Da ein enger Zusammenhang zwischen erblichemBrustkrebs und dem triple negativen Brustkrebs besteht(triple negativer Brustkrebs ist bei Patientinnen mit erb-lichem Brustkrebs sehr viel häufiger), hoffen wir, dassPARP-Hemmer auch bei triple negativen, nicht-erblichenBrustkrebserkrankungen wirksam sein können. ErsteStudienergebnisse stützen dies. Es werden jedoch wei-tere Untersuchungen abgeschlossen werden müssen,ehe die Frage danach, ob und bei welchen Patientinnen



mit triple negativem Mammakarzinom PARP-Inhibitoreneingesetzt werden können, zweifelsfrei beantwortetwerden kann.

Mamma Mia!: Darüber hinaus werden bei vielen Tumorenderzeit Hoffnungen auf so genannte „Immuntherapien“gesetzt – trifft dies auch für Patientinnen mit triple ne-gativem Mammakarzinom zu?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Immuntherapien sind gerade beimtriple negativen Mammakarzinom von besonderem Inter-esse – einerseits aufgrund weniger Therapiealternativen,andererseits aufgrund der Tatsache, dass diese Tumorenim Vergleich zu anderen Mammakarzinomen vermehrtDNA-Mutationen (Schänden in der Erbsubstanz) zeigen.Wir gehen derzeit davon aus, dass die Wirksamkeit vonImmuntherapien von der Menge an Mutationen in derZelle abhängt.

Mamma Mia!: Und wie funktionieren dieseImmuntherapien?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Es wird davon ausgegangen, dassTumorzellen und Immunzellen auf ihrer Oberfläche Re-zeptoren besitzen, die nach dem Schlüsselloch-Schloss-Prinzip verhindern, dass eine Tumorzelle mit vielenDNA-Mutationen vom Körper abgestoßen und abgetötetwerden kann. Eines dieser Systeme ist die Verbindung vonPD-1 und PD-L1. Durch eine Hemmung von PD-L1 und/oder PD-1 wird dieser Erkennungsmechanismus unterbro-chen, die Tumorzelle vom Immunsystem als körperfremdangesehen (das heißt demaskiert) und abgetötet. Dassdieses Prinzip funktioniert, haben wir bei anderen Tumo-rerkrankungen (zum Beispiel beim schwarzen Hautkrebs(malignen Melanom)) gesehen. Der Nachweis, dass diesauch beim triple negativen Mammakarzinom funktio-niert, steht zwar noch aus, erste Studiendaten lassen aberhoffen, dass dies sehr gut möglich ist.

Mamma Mia!: Und können diese neuen Substanzenschon für Patientinnen rezeptiert werden?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Nein, bislang sind diese Substan-zen nur im Rahmen klinischer Studien verfügbar. Für denFall, dass eine Patientin die Möglichkeit zur Studienteil-

nahme erhält, sollte ihr hierzu dringend geraten werden.

Mamma Mia!: Und gibt es sonst noch andere Ideen?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Bei einer kleinen Gruppe triplenegativer Mammakarzinome kann einer Überexpressiondes Androgenrezeptors nachgewiesen werden, das heißtdes Rezeptors für männliche Hormone, welche auch beiFrauen in geringer Menge vorhanden sind. Diese Tumorenhaben zwar unter den triple negativen Mammakarzino-men eine relativ günstige Prognose – dennoch könnenauch bei dieser Subgruppe Rückfälle auftreten. Hier wirdderzeit der Einsatz antiandrogener Therapien diskutiert,also Therapien, bei denen die Wirkung der männlichenHormone bei der Frau unterdrückt wird. Auch dies sollteaber bislang nur in klinischen Studien untersucht werden.

Mamma Mia!: Was erhoffen Sie sich für die Zukunft?

PD Dr. Cornelia Liedtke: Nun, zunächst hoffe ich, dass diePrognose von Patientinnen mit einem triple negativenTumor durch den Einsatz maßgeschneiderter Chemo-therapien sowie auch neuer Wirkstoffe generell ver-bessert werden kann. Darüber hinaus hoffe ich, dass esuns gelingt, Prognosefaktoren und Ansprechparameter(so genannte „Prädiktivfaktoren“) zu definieren, die esuns ermöglichen, das derzeit verfügbare therapeutischeRepertoire möglichst individuell, das heißt den Bedürf-nissen der Patientin beziehungsweise den Eigenschaftenihrer Tumorerkrankung entsprechend, einzusetzen. a es

Kontakt

PD Dr. Cornelia LiedtkeUniversitätsklinikumSchleswig-HolsteinKlinik für Frauenheilkunde undGeburtshilfe (Gynäkologie)Ratzeburger Allee 160, Haus 1223538 LübeckE-Mail: [email protected]

6 FamiliärerBrustkrebs


Mamma Mia! Familiärer Brustkrebs

Genetischer BrustkrebsDiagnose, Behandlung und Prophylaxe

Brustkrebs kann genetisch sein. Fünf bis zehn Prozentaller Brustkrebsfälle werden auf eine Mutation in Hochri-sikogenen zurückgeführt. Von so genannten „Krebsfami-lien“ ist die Rede. Das sind Familien, in denen immer wie-der Krebserkrankungen auftreten. Meist handelt es sichum Brust- oder Eierstockkrebs, es gibt jedoch auch einegenetische Veranlagung für Darm- oder andere Krebsar-ten. Fragen zum Thema beantworten Frau Prof. Dr. RitaSchmutzler und Frau PD Dr. Kerstin Rhiem vom ZentrumFamiliärer Brust- und Eierstockkrebs der Uniklinik Köln.

Welche Gene sind für Brustkrebs verantwortlich?

Es handelt sich hauptsächlich um die beiden Gene BRCA1und BRCA2. BRCA kommt von Breast Cancer (Brustkrebs).Das erhöhte Erkrankungsrisiko resultiert dabei nichtaus dem Vorhandensein dieser Gene. Sie sind bei jedemMenschen als Reparatur-Gene vorhanden und leistenwährend des ganzen Lebens wichtige Arbeit. Das Risikoist vielmehr auf ihre Fehlerhaftigkeit, eine so genannteMutation, zurückzuführen. Mutationen in den Genen füh-ren zum Funktionsausfall und können so die Entstehungvon Krebs begünstigen. Bis vor kurzem waren lediglichdie Gene BRCA1 und BRCA2 bekannt. 2010 wurde dannRAD 51C, ein drittes Risikogen, durch das DeutscheKonsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs identi-fiziert. Mittlerweile sind weitere Risikogene entdeckt, diemittels so genannter Genpanel-Analysen (TruRisk® Paneldes Deutschen Konsortiums) untersucht werden. Dabeihandelt es sich vermutlich um Gene mit geringerer Be-deutung für den Erhalt der normalen Zellfunktion. DerenMutationen wirken somit weniger aggressiv (moderateRisikogene).

Wie unterscheiden sich die BRCA1-, BRCA2- und andereGenmutationen?

Sie unterscheiden sich in verschiedenen Punkten. Tumo-

ren von BRCA1-Mutationsträgerinnen haben ein typi-sches feingewebliches Aussehen, sodass häufig schon derPathologe auf eine Erblichkeit des Tumors schließen kann.Der Tumor ist überwiegend triple negativ (Östrogen- undProgesteronrezeptoren sowie HER2/neu-negativ) undentdifferenziert (Grading 3). Häufig sind diese Tumo-ren sowohl in der Bildgebung (zum Beispiel Ultraschall,Mammographie) als auch in der Histopathologie glatt be-grenzt, was zu einer Fehldiagnose als gutartige Verände-rung führen kann. Das lebenslange Brustkrebsrisiko einerMutationsträgerin ist deutlich höher (etwa 60 von 100Frauen) als das einer Frau ohne eine genetische Belastung(etwa 10 von 100 Frauen). Die Frauen erkranken meistschon jung und haben auch ein erhöhtes lebenslangesEierstockkrebsrisiko (30 bis 40 Prozent). Die BRCA2- undRAD 51C-Tumoren sind häufiger hormonrezeptorpositivund zeigen ein niedriges Grading (G2). Das Risiko, an Ei-erstockkrebs zu erkranken, liegt lebenslang bei ungefähr20 Prozent.

Bei welchen Frauen liegt die Vermutung nahe, dass dieErkrankung möglicherweise durch eine Genmutationbegünstigt wurde?

In der Regel finden sich in Familien, in denen eine Genmu-tation besteht, mehrere Fälle von Brust- oder Eierstock-krebs. Das Deutsche Konsortium Familiärer Brust- undEierstockkrebs hat so genannte Einschlusskriterien fest-gelegt. Wenn einer dieser Punkte zutrifft, bieten wir einegenetische Testung an, da wir eine Genmutation vermu-ten. Bei den Kriterien handelt es sich um folgende Punkte:

Unter Verwandten in einer Linie der Familie (väterlichoder mütterlich) liegt eine der folgenden Konstellationenvor:a drei Frauen mit Brustkrebs, unabhängig vom Altera zwei Frauen mit Brustkrebs, davon eine Erkrankung

vor dem 51. Lebensjahr



a eine Frau mit Brustkrebs und eine Frau mitEierstockkrebs

a zwei Frauen mit Eierstockkrebsa ein Mann mit Brustkrebs und eine Frau mit Brust-

oder Eierstockkrebsa eine Frau mit Brustkrebs vor dem 36. Geburtstaga eine Frau mit bilateralem Brustkrebs, wobei die

Ersterkrankung vor dem 51. Geburtstag wara eine Frau mit Brust- und Eierstockkrebs

Neu hinzugekommen sind zwei Einschlusskriterien ausaktuellen wissenschaftlichen Projekten des DeutschenKonsortiums (zum Beispiel AGO-Studiengruppe), bei de-nen sich unabhängig von der Familiengeschichte, alleinaufgrund des individuellen Tumortyps eine Wahrschein-lichkeit für das Vorliegen einer BRCA1- beziehungsweiseBRCA2-Mutation ergibt. Diesen Frauen wird bei folgenderKonstellation an den 17 Konsortialzentren eine Testungangeboten:a eine Frau, die bis zum 50. Geburtstag an triple

negativem Brustkrebs erkrankt ista eine Frau, die bis zum 80. Geburtstag an Eierstock-

krebs erkrankt ist

Wenn möglich, suchen wir in den belasteten Familien zu-nächst immer eine „Indexpatientin“, also eine erkranktePerson. Denn bei einer nicht erkrankten Person aus einerFamilie mit einem erhöhten Krebsvorkommen besteht janach den Erbregeln zu 50 Prozent die Möglichkeit, dasssie die Genmutation der Familie nicht geerbt hat. Derprimäre Ausschluss einer Mutation bei einer Gesundenwürde also keine Entlastung bedeuten. Finden wir hin-gegen eine Mutation bei einer Erkrankten und könnendiese Mutation bei einer Gesunden aus dieser Familieausschließen, dann können wir diese Frauen im Falle vonBRCA1/2 beruhigen. Sie haben dann kein erhöhtes Risikomehr. Für die moderaten Risikogene kann derzeit nurbei auch rechnerisch geringem Erkrankungsrisiko eineEntlastung ausgesprochen werden. Ist das individuellerechnerische Risiko einer Frau ohne Mutation in einer Fa-milie mit Nachweis einer Mutation in einem moderatenRisikogen erhöht, wird ihr die Aufnahme in die intensi-vierte Brustkrebsfrüherkennung angeboten. Sollten die„Indexpatientinnen“ jedoch verstorben sein, hat sichbisher keine Möglichkeit einer Testung mit Option auf

eine Entlastung gegeben. Dies ist nun anders. Wenn nochNormalgewebe aus einer vorangegangenen Operationvorliegt, das üblicherweise zehn Jahre aufbewahrt wird,kann mit den neuen Methoden auch hier eine Analyse mitdem TruRisk-Genpanel® durchgeführt werden.

Wenn nun eine Familienangehörige zu Ihnen kommt, dieEinschlusskriterien gegeben sind und sie ins Programmaufgenommen wird, was geschieht dann?

Zunächst führen wir ein ausführliches Beratungsge-spräch. Dabei handelt es sich keineswegs um eine direk-tive Beratung, die zu einem Gentest drängt. Vielmehrklären wir umfassend auf. Die Entscheidung, ob einGentest durchgeführt wird oder nicht, liegt allein beider Betroffenen. Auf Wunsch führen wir dann den Testanhand einer Blutprobe durch und besprechen, sobalddas Ergebnis vorliegt, die weitere Vorgehensweise. BeiEntscheidungsschwierigkeiten bieten wir auch eine be-gleitende psychologische Beratung an.

Können sich auch Männer testen lassen?

Selbstverständlich können sich auch Männer testenlassen. Die Wahrscheinlichkeit der Vererbung ist ge-schlechtsunabhängig. Sie haben allerdings ein im Ver-gleich zu den Mutationsträgerinnen deutlich niedrigeresErkrankungsrisiko. Häufig liegt hier der Grund für denTest darin, dass sie Kinder haben.

Werden die Kosten des Tests von den Krankenkassenübernommen?

In der Regel ja. Wir haben Verträge mit den gesetzlichenKrankenkassen geschlossen, wonach eine Kostenüber-nahme garantiert ist. Privat Versicherte müssen dieKostenübernahme im Voraus mit ihrer Kasse abklären.Während die gesetzlichen Kassen auch für Präventions-leistungen aufkommen, erklären sich private Kassen nichtimmer für Präventionsmaßnahmen, worunter dieser Testfällt, zuständig.

Wo sollten sich möglicherweise betroffene Frauen undMänner testen lassen – in universitären Zentren oder inprivaten Laboren?



Das Problem bei den privaten Laboren ist, dass über denTest hinaus nicht viel geschieht. Wir arbeiten hier in denuniversitären Zentren interdisziplinär. So befunden immersowohl Humangenetiker als auch Gynäkologen, die dienächsten Präventions- beziehungsweise Therapieschrittemit der Patientin besprechen, das Testergebnis gemein-sam. Wie bereits erwähnt, wird dieser Prozess psycholo-gisch begleitet. Dazu kommt, dass wir sehr viel Erfahrungmit der Einordnung von genetischen Veränderungen inden untersuchten Genen haben. Immerhin 30 Prozentder gefundenen Mutationen, insbesondere in den neuenRisikogenen, können bisher noch nicht eindeutig auf ihre

krankheitsauslösende Wirkung kategorisiert werden. Dasist natürlich eine schwierige Situation. Daher haben wirim Konsortium eine „Task Force“ gegründet, die sich mitdieser Kategorisierung befasst. Dafür haben wir mehrereTausend Genbefunde in einer großen nationalen Datenbankdokumentiert und kooperieren eng mit hochrangigen Wis-senschaftlern im Ausland. Selbstverständlich wird hier auchder Datenschutz gewährleistet, da die Dokumentationpseudonymisiert erfolgt. Eine Zuordnung der Mutation zuder betreffenden Person ist also nur über das behandelndeZentrum möglich. Wir haben in den Zentren ein so genann-tes „Recall-System“ entwickelt. Alle sechs Monate werden



unklare genetische Varianten erneut durch unsere Exper-ten überprüft. Wenn eine eindeutige Klassifizierung mög-lich ist, werden die Betroffenen umgehend eingeladen, ineinem Beratungsgespräch dieses Ergebnis zu erfahren unddie möglichen therapeutischen beziehungsweise präventi-ven Optionen zu diskutieren.. Um den betroffenen Familieneinen leichten Zugang zu einer Gentestung zu verschaffen,haben wir mit zertifizierten Brustzentren Kooperationsver-träge geschlossen. Die ärztlichen Kolleginnen und Kollegensind speziell von uns geschult, die Aufklärung und Beratungrund um den Gentest durchzuführen. Die Gentestung undBewertung der Ergebnisse nebst klinischen Empfehlungenerfolgt in den Konsortialzentren.

Aus Angst vor einer schlechten Nachricht verzichten vieleFrauen auf den Gentest. Vergeben sie dadurch nicht diewichtige Chance einer prophylaktischen Behandlung?

Wir finden den Gentest sinnvoll, weil es heutzutage vieleMöglichkeiten gibt, das Krebsrisiko trotz Vorhandenseineiner Genmutation zu reduzieren. Zum einen können wirBetroffene engmaschiger kontrollieren. Zum anderengibt es auch operative Maßnahmen zur Risikoreduktion.Wenn eine Frau aus einer belasteten Familie kommt, kanndie Aussicht auf eine Entlastung bei prädiktiv negativemGentest oder eine risikoreduzierende Maßnahme eineChance darstellen.

Operative Maßnahmen, das klingt nach sehr rabiatenEingriffen – insbesondere bei jungen Frauen, deren Fa-milienplanung noch nicht abgeschlossen ist …

Die Entscheidung für solche Eingriffe ist sicherlich nichteinfach. Sie sollten daher nur nach intensiver Beratungund reiflicher Überlegung durchgeführt werden. Beijungen Frauen mit Kinderwunsch versuchen wir, dasindividuelle Risiko aufgrund der Familienanamnese zubestimmen. So sind beispielsweise Erkrankungsalter undErkrankungsverlauf bei Mitgliedern oft ähnlich. Für Frau-en, die bereits an Brustkrebs erkrankt sind, besteht auchein erhöhtes Zweiterkrankungsrisiko der anderen Brustoder der Eierstöcke. In einer aktuellen Untersuchung desKonsortiums konnten wir als Erste weltweit zeigen, dassdas Zweiterkrankungsrisiko wesentlich durch das betrof-fene Gen und das Alter bei Ersterkrankung bestimmt

wird. So hat zum Beispiel eine Brustkrebspatientin miteiner BRCA1-Mutation, die erstmals vor dem 40. Le-bensjahr erkrankte, eine 50-prozentige Wiedererkran-kungswahrscheinlichkeit in den kommenden 25 Jahren,während eine BRCA2-Mutationsträgerin, die nach dem50. Lebensjahr erkrankte, nur ein etwa 15-prozentigesRückfallrisiko in diesem Zeitraum hat.

Entfernung der Eierstöcke – bedeutet das verfrühteWechseljahre?

Nicht wirklich. Wir wissen heute, dass wir den Frauen eineniedrig dosierte Hormonersatztherapie geben können,ohne das Erkrankungsrisiko wieder zu erhöhen. Denn dievon uns empfohlene Dosis liegt weit unter der im Körperproduzierten Menge. Ist die Gebärmutter vorhanden,gibt man Östrogen und Gestagen, wenn nicht, dann rei-chen Östrogene aus.

Sie sprachen von prophylaktischer Entfernung des Brust-drüsengewebes. Welche Möglichkeit einer Brustrekon-struktion gibt es in diesem Fall?

Der Brustdrüsenkörper kann zum einen durch ein Sili-konimplantat ersetzt werden, zum anderen ist aber aucheine Rekonstruktion aus Eigengewebe möglich. JedeTechnik hat Vor- und Nachteile, die individuell bespro-chen werden müssen. Wir besprechen mit der Patientinalle Möglichkeiten und empfehlen dann einen Arzt, derbei der gewünschten Technik erfahren ist. Dabei arbeitenwir mit Operateuren aus ganz Deutschland zusammen.Die Kostenübernahme muss im Voraus mit der Kasseabgeklärt werden. Bisher hatten wir allerdings kaum Pro-bleme. Etwas unklar ist, ob die Brustwarze mit entferntwerden sollte. Es werden derzeit Operationsmethodenentwickelt, die das Drüsengewebe so weit aus der Ma-mille entfernen können, dass sie erhalten bleiben könnte.

Gibt es bezüglich der Behandlung von Frauen mit Brust-krebs Besonderheiten, wenn eine Genmutation vorliegt?Welche Therapien machen Sinn?

Die Behandlung des familiären Brustkrebses ist Gegenstandderzeitiger und sicher weiterer zukünftiger Forschungspro-jekte. Laboruntersuchungen und erste klinische Erfahrun-



gen deuten darauf hin, dass solche Chemotherapien ambesten wirken, die das Erbgut der Zelle direkt angreifen.So haben bei einer Genmutation beispielsweise Platinde-rivate Wirkung gezeigt, die bei sporadischem Brustkrebsnur im metastasierten Stadium eingesetzt werden. Ta-xane hingegen, die die Zellteilung stören und auf die diesporadische Erkrankung in der Regel gut anspricht, zeigenbei Patientinnen mit einer Mutation weniger Wirkung.Anthrazykline wiederum scheinen bei beiden Arten desBrustkrebses zu wirken. Es erfordert aber noch weitereklinische Untersuchungen, um diese Aussagen zu unter-mauern und möglichst optimale Behandlungskonzeptefür die Mutationsträgerinnen zu entwickeln. Ein andererAnsatz ist die Entwicklung einer spezifischen Therapiegegen das genetisch bedingte Mamma- beziehungsweiseOvarialkarzinom, indem deren besondere Eigenschaftenals therapeutischer „Angriffspunkt“ genutzt werden. Dieso genannten PARP-Inhibitoren stellen einen wichtigenSchritt in diese Richtung dar. Sie blockieren zusätzlich zudem durch den BRCA1- oder BRCA2-Gendefekt gehemmtenDNA-Reparaturmechanismus den Ablauf eines weiteren Re-paraturmechanismus in den Tumorzellen. Dadurch könnenSchädigungen des Erbgutes nicht mehr repariert werden,und es kommt zum Zelltod. Die PARP-Inhibitoren schädi-gen kaum gesunde Zellen, haben daher wesentlich wenigerNebenwirkungen als die klassische Chemotherapie. Für dasplatin-sensitive high grade seröse Ovarialkarzinomrezidivbei BRCA-Mutationsträgerinnen ist dieses Medikamentbereits zugelassen. Für Brustkrebspatientinnen mit einerBRCA-Mutation wird es derzeit in vielen Studien auf seineWirksamkeit hin überprüft.

Wäre es nicht auch denkbar, dieses Medikament in derProphylaxe einzusetzen?

Zwar liegen uns noch keine Daten vor, es ist aber durchausdenkbar. Möglicherweise könnten mit diesem Medika-ment zukünftig Mikrotumoren ausgemerzt werden. Dazusind aber noch umfangreiche klinische Studien erforder-lich, die sicherstellen müssen, dass das Medikament beigesunden Mutationsträgerinnen auch langfristig keineungünstigen Wirkungen hat.

Das „Designer-Baby“ aus England ging vor einiger Zeitdurch die Presse: Mittels einer Präimplantationsdiagnos-

tik wurde einer Frau eine befruchtete Eizelle eingesetzt,bei der eine Mutation im BRCA1-Gen im Voraus ausge-schlossen wurde. Von elf befruchteten Eizellen waren fünfmutationsfrei. Davon wurden der Frau zwei in die Gebär-mutter verpflanzt, wobei sich nur eins einnistete. Wie istIhre persönliche Meinung zu solchen „Designer-Babies“?

Auch ein Baby mit einer ererbten BRCA-Mutation ist eingesundes Baby. Die Erkrankung tritt erst im Erwachse-nenalter auf, wobei bis 40 Prozent der Mutationsträgerin-nen nie an Brust- oder Eierstockkrebs erkranken. Wer einegewisse Lebenserfahrung und vielleicht Kinder hat, derweiß, dass das Leben viele solcher Risiken birgt und sichweder das Schicksal noch das Lebensglück durch solcheEin- oder Vorgriffe steuern lassen. Wir tun in unseremberuflichen Leben alles dafür, den betroffenen Frauen zuhelfen, die Erkrankung zu vermeiden beziehungsweise zubesiegen. Aber jedes einzelne dieser Leben ist es wert,gelebt zu werden. a es

Kontakt

Prof. Dr. Rita SchmutzlerDirektorinZentrum Familiärer Brust- undEierstockkrebsUniversitätsklinikum KölnKerpener Straße 3450931 KölnTel.: +49 (0)221 478-86509Fax: +49 (0)221 478-86510E-Mail: [email protected]

PD Dr. med. Kerstin RhiemZentrum Familiärer Brust- undEierstockkrebsUniversitätsklinikum KölnKerpener Straße 3450931 KölnTel.: +49 (0)221 478-86509E-Mail: [email protected]

7 Brustkrebs beider jungen Frau


Mamma Mia! Brustkrebs bei der jungen Frau

Brustkrebs bei der jungen FrauBesonderheiten und Therapieoptionen

Die Brustkrebserkrankung bei jungen Frauen unterschei-det sich in vielerlei Hinsicht von der Erkrankung post-menopausaler Frauen. Da sind nicht nur medizinischeUnterschiede, es gibt auch aufgrund der Lebenssituationweit mehr Entscheidungen zu treffen, als das in einemspäteren Erkrankungsalter der Fall ist. PD Dr. med. MarcThill, Chefarzt an der Klinik für Gynäkologie und Geburts-hilfe am Agaplesion Markus Krankenhaus in Frankfurt/M.beleuchtet im Gespräch mit Mamma Mia! die Situationjunger Frauen mit Brustkrebs.

Mamma Mia!: Immer mehr junge Frauen erkranken anBrustkrebs, so ist immer wieder zu hören. Ist das tatsäch-lich so?

PD Dr. Marc Thill: Der Altersgipfel liegt nach wie vor bei65 bis 69 Jahren, und Brustkrebs ist eine Erkrankung derälteren Frau. Allerdings sind drei von zehn Frauen jüngerals 55 Jahre, so die Statistik des Robert-Koch-Institutes.Von einer Zunahme bei den jüngeren Frauen lässt sichjedoch nicht sprechen.

Mamma Mia!: Inwiefern unterscheidet sich die Behand-lung einer prämenopausalen von der einer postmenopau-salen Frau?

PD Dr. Marc Thill: Wenn eine junge, offensichtlich präme-nopausale Frau zu mir kommt, gehen mir sofort folgendeGedanken durch den Kopf: Wahrscheinlich wird sie einenaggressiven Tumor haben, möglicherweise ein weiterfortgeschrittenes Stadium und damit meist eine Indikati-on zur Chemotherapie. Außerdem muss mit einer solchenPatientin über den Schutz der Fruchtbarkeit und eine ge-netische Beratung gesprochen werden. Es ist eine echteHerausforderung, terminlich alles unter einen Hut zubringen, was in den kommenden Wochen für die Patientinansteht. Und es bedarf einer sehr intensiven Betreuungder Frauen, die verständlicherweise häufig überfordert

sind. Im Prinzip müssen wir schon vor der Chemotherapie,die eigentlich zeitnah beginnen sollte, den Port legen, dasStaging sowie gegebenenfalls fruchtbarkeitserhaltendeMaßnahmen durchführen, wie beispielsweise die Entnah-me von Eizellen nach vorheriger hormonellen Stimulationoder die Entnahme von Eierstockgewebe. Die genetischeBeratung können wir zeitlich noch etwas nach hintenschieben, aber nicht in allzu weite Ferne. (Anmerkungder Redaktion: Weitere Informationen zur genetischenTestung finden Sie im Beitrag „Familiärer Brustkrebs“auf Seite 44).

Mamma Mia!: Wenn Sie sagen, dass junge Frauen häufigaggressivere Tumoren haben, um welche Tumorart han-delt es sich dann?

PD Dr. Marc Thill: Junge Frauen haben oft triple negativeTumoren, sie sind häufiger HER2-positiv beziehungs-weise Luminal-B-like. Luminal-B-like bedeutet, dass dieTumoren zwar hormonabhängig sind, aber über einehohe Proliferation, also eine schnelle Zellteilung, verfü-gen. Sie haben einen eher hohen Ki-67-Wert von über35 Prozent.

Mamma Mia!: Was bedeutet das für die Therapie?

PD Dr. Marc Thill: Nun, die oben erwähnten Tumorar-ten sprechen recht gut auf eine Chemotherapie an. Beitriple-negativen und HER2-positven Tumoren ist diesemit wenigen Ausnahmen immer zu empfehlen und nachneuestem Standard in der Regel neoadjuvant, also vor derOperation durchzuführen. Bei hormonrezeptorpositivenTumoren wägen wird sorgfältig die Vor- und Nachteileeiner Chemotherapie ab, wobei wir sie bei einem hohenKi-67 von über 35 oder 40 Prozent auf jeden Fall befür-worten. Im Zweifel kann ein Genexpressionstest bei derEntscheidungsfindung hilfreich sein. Ein sehr großerTumor kann auch Grund für eine neoadjuvante Chemo-



therapie sein. Bildet sich der Tumor durch die Therapiezurück, ist eine brusterhaltende Therapie eher möglich.

Mamma Mia!: Welche Chemo- beziehungsweise Antikör-pertherapie wird hier durchgeführt?

PD Dr. Marc Thill: Bei der neoadjuvanten Chemotherapiehaben wir den Vorteil, dass wir gut überprüfen können,ob der Tumor auf eine Therapie anspricht oder nicht.Gewünschtes Ziel einer neoadjuvanten Chemotherapieist eine pathologische Komplettremission (pCR). Das be-deutet, dass der Tumor komplett verschwunden ist undauch vom Pathologen kein Tumorgewebe nachgewiesenwerden kann. Erreichen wir das, hat die Patientin einebessere Prognose. Die pCR versuchen wir, mit einer andas Ansprechen des Tumors angepassten Chemotherapiezu erreichen. So beginnen wir beispielsweise bei einemtriple negativen Brustkrebs mit einer EC-Chemotherapie(Epirubicin und Cyclophosphamid) und überprüfen die Tu-morgröße unter Chemotherapie, beispielsweise mittels

Ultraschall. Wird der Tumor darunter gut kleiner, dannfolgt standardmäßig ein wöchentliches Taxan. Sollte derTumor nicht darauf ansprechen, wird eine platinhaltigeTherapie ergänzt. HER2-positive Tumoren werden neoad-juvant mit der so genannten doppelten Blockade behan-delt, das ist eine Kombination aus Trastuzumab (Handels-name Herceptin) und Pertuzumab (Handelsname Perjeta).Diese Kombination ist sehr wirksam. So konnte gezeigtwerden, dass Patientinnen, die Pertuzumab zusätzlich zuTrastuzumab erhielten, nahezu doppelt so häufig eine pCRerreichten als die Frauen, die kein Pertuzumab erhielten.

Mamma Mia!: Welche Therapie empfehlen Sie prämeno-pausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Tumor?

PD Dr. Marc Thill: Eine prämenopausale Patientin würdeich, solange die Patientin tatsächlich prämenopausal istund Tamoxifen gut toleriert, grundsätzlich einmal mitfünf bis zehn Jahren Tamoxifen (ATLAS- und aTTom-Studie) behandeln. Die publizierten Studien dazu zeigen



eine signifikante Verbesserung des rezidivfreien und desGesamtüberlebens. Ist die Patientin jünger als 35 Jahreund hat, was bei fast allen Patientinnen in diesem Alterzutrifft, eine Chemotherapie erhalten, wird zusätzlichein GnRH-Analogon für die Zeit von bis zu fünf Jahreneingesetzt. Nach neueren Daten kann bei diesen Pati-entinnen mit weiter prämenopausalen Hormonwertennach Chemotherapie auch eine Kombination aus Aro-matasehemmer und einem GnRH-Analogen gegebenwerden. Bestehen Kontraindikationen für Tamoxifen undkeine Indikation für die Kombination aus einem Aroma-tasehemmer plus einem GnRH-Analogon, so erhält diePatientin das GnRH-Analogon alleine. Eine erweiterte ad-juvante Therapie mit zehn Jahren Tamoxifen schlage ichPatientinnen mit mittlerem und hohem Rückfallrisiko vor,die die Therapie gut tolerieren und die auch eine entspre-chende Motivation mitbringen. Wir wissen doch alle, dasseine Therapie, die nicht eingenommen wird, ineffektiv istund daher unterlassen werden sollte. Eine GnRH-Therapiehingegen wird nach spätestens fünf Jahren beendet.

Mamma Mia!: Sie sprachen noch den Erhalt der Frucht-barkeit an. Was gilt es zu beachten?

PD Dr. Marc Thill: Wichtig ist, dass bereits vor der erstenChemotherapie Entscheidungen getroffen werden müs-sen. In Anbetracht der Kürze der Zeit und natürlich desSchocks durch die Diagnose an sich ist es nicht einfach,in diesen Fällen die Weichen für die nächsten Jahre zustellen. Nicht alle Frauen haben überhaupt einen Partneroder sie haben einen Partner, mit dem sie sich noch nieGedanken über ein mögliches Kind gemacht haben. Jenachdem, ob sie sich dafür, beziehungsweise für welchefertilitätserhaltende Maßnahme sie sich entscheidet,müssen alle notwendigen Schritte in die Wege geleitetwerden. Hinsichtlich einer parallel zur Chemotherapie ge-gebenen GnRH-Analoga-Therapie ist die Datenlage nachwie vor uneinheitlich. Es gibt jedoch einige Arbeiten undMetaanalysen, die zum Schutz der Eierstöcke eine solcheTherapie empfehlen. Dennoch, eine Beeinflussung desChemotherapieeffektes kann nicht ausgeschlossen wer-den. Daher erfolgt eine Empfehlung zum GnRH-Analoga-Einsatz nur individuell (Anmerkung der Redaktion: EinenÜberblick über fertilitätserhaltenden Maßnahmen gibt esim Beitrag „Reproduktionsmedizin“ auf Seite 56).

Mamma Mia!: Wie sieht es denn mit Verhütung nachBrustkrebs aus?

PD Dr. Marc Thill: Obwohl die Datenlage limitiert ist, sinddie Empfehlungen in den Leitlinien einheitlich und Frauensollten, unabhängig vom Hormonrezeptorstatus, keineVerhütungsmittel nehmen, die Hormone enthalten. Ambesten sind also eine Kupferspirale oder die bekanntenBarrierenmethoden. Es ist an dieser Stelle ganz wich-tig zu betonen, dass ein Ausbleiben der Periode nachder Chemotherapie nicht bedeutet, dass die Frau nichtschwanger werden kann. Der erste Eisprung nach derMenstruationspause geht ja immer der ersten Blutungvoraus.

Mamma Mia!: Wenn es nun gelungen ist, die Fruchtbar-keit zu erhalten, erhöht dann eine Schwangerschaft nichtdas Rückfallrisiko?

PD Dr. Marc Thill: Die bisherige Datenlage konnte keinenNachteil für eine Schwangerschaft zeigen, auch nichtbei hormonabhängigen Tumoren. Wir wissen nur, dassdas Risiko, eine Fehlgeburt zu haben, leicht erhöht ist.Ich empfehle meinen Patientinnen aber, bei einem nichthormonabhängigen Tumor zumindest zwei, besser dreiJahre ab der Ersterkrankung zu warten, da in dieser Zeitdie meisten Rückfälle auftreten. Frauen mit hormonab-hängigem Tumor sollten – wenn möglich – aufgrund dermindestens fünfjährigen antihormonellen Therapie ehernoch länger warten. Dies ist jedoch eine sehr individuelleEntscheidung, die die Patientin nach Abwägung der Chan-cen und Risiken selbst treffen muss.

Mamma Mia!: Sollte nun doch in der Schwangerschaftein Rückfall auftreten oder sogar die Erstdiagnose in derSchwangerschaft liegen – was passiert dann?

PD Dr. Marc Thill: Bei den meisten Patientinnen mit inder Schwangerschaft aufgetretenem Mammakarzinomergibt sich die Indikation zu einer adjuvanten/neoad-juvanten Chemotherapie Allerdings sollte erst nachAbschluss der 14. SSW mit der Verabreichung dieser Che-motherapie begonnen werden, da ein früherer Beginn miteinem deutlich erhöhten Abort- und Fehlbildungsrisikoeinhergeht. Anthrazykline und Taxane gehören dabei zu



den Substanzen, die im zweiten und dritten Trimenonverabreicht werden dürfen. Die Entbindung sollte dreibis vier Wochen nach Ende der Chemotherapie und aus-reichender kindlicher Reife geplant werden. Zum jetzigenZeitpunkt gibt es keine Empfehlung zur Verabreichungeiner zielgerichteten Therapie in der Schwangerschaft.Eine antihormonelle Therapie ist in der Schwangerschaftkontraindiziert.

Mamma Mia!: Junge Frauen haben durch Chemo- oderAntihormontherapie häufig Probleme mit trockenenSchleimhäuten, was zu Beschwerden beim Geschlechts-verkehr führen kann. Haben Sie einen Tipp für dieseFrauen?

PD Dr. Marc Thill: Es gibt verschiedene Möglichkeiten,diese Beschwerden zu lindern. Zum einen können hor-monfreie Gleitgels hilfreich sein. Diese können rezeptfreierworben werden. Sollte das nicht helfen, können auchhormonhaltige Zäpfchen angewandt werden – übrigensauch bei hormonabhängigen Tumoren. Das haben einigeStudien belegt. Die lokal verabreichten Hormone werdennicht relevant über die Scheidenschleimhaut ins Blutaufgenommen. Es handelt sich hier um „Estriol“-Zäpfchen

(0,003 mg Estriol/Zäpfchen, Handelsname: Gynoflor oderOekolp 0,003). Ich würde diese Option allerdings nicht alsdauerhafte, sondern eher vorübergehende Maßnahmeempfehlen. Sehr wichtig ist in diesem Zusammenhang,dass Frauen den Mut haben, über ihre Beschwerdenzu sprechen. Nur dann können wir nach einer Lösungsuchen. a es

Kontakt

PD Dr. med. Marc ThillChefarztKlinik für Gynäkologie undGeburtshilfeAgaplesion Markus KrankenhausWilhelm-Epstein-Straße 460431 Frankfurt am MainTel.: +49 (0)69 9533-2228Fax: +49 (0)69 9533-2733E-Mail: [email protected]

Weitere Informationen finden Sie unterwww.mammamia-online.de

Komme ich aus einer Krebsfamilie? – Fast jeder, der eineKrebserkrankung nicht nur am eigenen Leib, sondernauch bei seinen nächsten Verwandten erlebt hat, stelltsich wohl früher oder später diese Frage. Aber diese Sorgekann auch die gesunden Familienmitglieder treffen. DieUngewissheit, ob womöglich meine Familie und damitauch ich selbst betroffen sein könnte, kann bereits einegroße seelische Belastung darstellen.

Der Ratgeber „Komme ich aus einer Krebsfamilie?“ bietetInformationen zum „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“.

Der Ratgeber ist für unsere Leserinnen kostenlos. SendenSie eine Bestellung und einen DIN-A4-Rückumschlag mitIhrer Adresse und

a 1,45 € Frankierung für Zusendungen innerhalbDeutschlands

a 5,00 € Geldschein für Zusendungen innerhalb der EU

an folgende Adresse:

Leserservice Mamma Mia!Postfach 13 6382034 DeisenhofenTel.: +49 89 85853-572Fax: +49 89 85853-62572E-Mail: [email protected]

„Komme ich aus einer Krebsfamilie?“Der Ratgeber



Eine Krebserkrankung zieht immer einschneidende Ver-änderungen mit sich. Trifft sie junge Frauen, werden dieseoft jäh in ihrer Lebens- und Familienplanung unterbro-chen. Die Therapien lassen keinen Raum für eine Schwan-gerschaft. Auch ist unklar, wie sich die Fruchtbarkeit derFrauen verändert. Dennoch bleibt für die Zeit danacheine Chance: Die Frauen können beispielsweise Eizelleneinfrieren lassen. Doch was müssen sie dabei beachten?Wo finden sie geeignete Kinderwunschzentren? Antwortgibt das im Mai 2006 gegründete Netzwerk FertiPRO-TEKT. Mamma Mia! sprach mit Professor Dr. Michael vonWolff, ärztlicher Leiter des Projekts.

Mamma Mia!: Herr Prof. von Wolff, an wen sollten sichFrauen wenden, wenn sie an Krebs erkranken, bevor ihrKinderwunsch abgeschlossen ist?

Prof. Dr. Michael von Wolff: An ein versiertes Kinder-wunschzentrum, das alle Maßnahmen zum Erhalt derFertilität anbietet – und diese zu einem angemessenenPreis durchführt. Das Zentrum sollte eng mit den be-handelnden Onkologen zusammenarbeiten und ein inte-griertes Konzept zur Erhaltung der Fertilität ermöglichen.Zentren, die diese Qualitätskriterien erfüllen, finden sieauf der Homepage des Netzwerks FertiPROTEKT unterwww.fertiprotekt.de.

Mamma Mia!: Welche Möglichkeiten haben die Frauen?

Prof. Dr. Michael von Wolff: Beginnt die Chemotherapieerst nach einer Frist von zwei Wochen, können nacheiner Hormonstimulation Eizellen aus den Eierstöckenabgesaugt und – befruchtet oder unbefruchtet – tiefge-

ReproduktionsmedizinChancen für den Kinderwunsch nach Krebs



froren eingelagert werden. Ist der Zeitpuffer kürzer alszwei Wochen, kann Eierstockgewebe bei einer Bauchspie-gelung entnommen und eingefroren werden. Ergänzendist eine Behandlung mit GnRH-Analoga während derChemotherapie möglich, was die Frauen künstlich in dieWechseljahre versetzt. Dies soll die Schädigung der Eier-stöcke verringern.

Mamma Mia!: Ist es nicht ausreichend, die Eierstöckewährend der Chemotherapie mit GnRH-Analoga zuschützen?

Prof. Dr. Michael von Wolff: GnRH-Analoga scheinen tat-sächlich das Risiko für einen kompletten Funktionsverlustder Eierstöcke zu reduzieren. Diese Behandlung wird abernicht als alleinige Maßnahme empfohlen, da sie zu unsi-cher ist.

Mamma Mia!: Welche Risiken haben die Chemo- undStrahlenbelastung für eine spätere Schwangerschaft?

Prof. Dr. Michael von Wolff: Werden Keimzellen ein-gelagert, so ist das Risiko nicht größer als bei jederkünstlichen Befruchtung. Wird die Patientin von alleineschwanger, wurden bisher keine erhöhten Risiken fürdie Nachkommen nachgewiesen. Eine Schwangerschaftsollte jedoch erst sechs, besser zwölf Monate nach derChemotherapie eintreten. Aus onkologischer Sicht soll essinnvoll sein, noch länger zu warten – bis die Patientin mitgroßer Sicherheit von der Krebserkrankung geheilt ist.

Mamma Mia!: Wie hoch ist überhaupt die Möglichkeit,nach einer Chemo- und Strahlentherapie schwanger zuwerden, wenn keine Maßnahmen zum Schutz der Fertili-tät durchgeführt wurden?

Prof. Dr. Michael von Wolff: Das Risiko, dass die Eierstöckeaufgrund einer Chemotherapie ihre Funktion einstellen,wird altersabhängig auf 20 bis 80 Prozent geschätzt. Istdie Patientin sehr jung, ist das Risiko eher gering. Mitzunehmendem Alter steigt es deutlich an. Da auch dieArt der Chemotherapie entscheidend ist, können keinepauschalen Aussagen gemacht werden.

Mamma Mia!: Steigt bei hormonabhängigen Tumoren

das Rezidivrisiko durch fertilitätserhaltende Maßnahmenoder durch eine Schwangerschaft?

Prof. Dr. Michael von Wolff: Es ist nicht davon auszuge-hen, dass eine kurzzeitige hormonelle Stimulation, wiesie zur Entnahme von Eizellen notwendig ist, die Prog-nose der Patientin verschlechtert. Gleiches gilt für eineSchwangerschaft, so dass es inzwischen sogar unterStudienbedingungen möglich ist, eine gegebenenfallserforderliche antihormonelle Nachbehandlung für eineSchwangerschaft zu unterbrechen. Dies darf aber nur inAbsprache mit dem Onkologen erfolgen. a es

Kontakt

Prof. Dr. Michael von WolffInselspital Bern, FrauenklinikAbteilung für Gynaekologische Endo-krinologie und ReproduktionsmedizinEffingerstrasse 102CH-3010 BernTel.: +41 (0)31 632 1303 (Sekretariat)Fax: +41 (0)31 632 1305E-Mail: [email protected]

8 MedizinischeStudien


Mamma Mia! Medizinische Studien

Medizinische StudienDie Basis wissenschaftlichen Fortschritts

Studien sind die Basis wissenschaftlichen Fortschritts.Darüber sind sich alle einig. Für ihre Durchführung wer-den freiwillige Patienten benötigt, die an den Studienteilnehmen. Prinzipiell erachten viele Betroffenen dieTeilnahme an Studien als Vorteil, weil sie nach neuestenmedizinischen Erkenntnissen und mit neuen Wirkstoffenbehandelt werden. Es gibt jedoch einige Fragen, die im-mer wieder auftauchen. Wer steckt eigentlich hinter ei-ner Studie? Inwiefern werden die Interessen der Auftrag-geber bei der Durchführung der Studie berücksichtigt?Wer stellt sicher, dass auch Patientenrechte gewahrtwerden? Mamma Mia! sprach mit Professor Dr. Guntervon Minckwitz von der German Breast Group, einer in-ternational tätigen Forschungseinrichtung, die mit derDurchführung medizinischer Studien beauftragt wird.

Mamma Mia!: Herr Professor von Minckwitz, Sie leitenseit 2003 die German Breast Group, die sich mit natio-nalen und internationaler Brustkrebsstudien befasst. Wiesieht Ihre Tätigkeit konkret aus?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: In unserer akademischenForschungseinrichtung werden Brustkrebsstudien ge-plant, organisiert und durchgeführt. Wir ermitteln mitHilfe unserer Expertengremien zunächst den Bedarf anneuen Therapien beziehungsweise Wirkstoffen. Stehtdie Fragestellung fest, muss die Finanzierung der Studiegeklärt werden. Anschließend wird ein ausführliches Pro-tokoll über den Studieninhalt verfasst, das verschiedenenGremien und Kommissionen zur Genehmigung vorgelegtwird.

Mamma Mia!: Sie erwähnten Expertengremien. WelcheGremien gibt es?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Wir arbeiten mit fünfExpertengremien, auch Subboards genannt, zusammen.Diese befassen sich mit Themen der neoadjuvanten,

adjuvanten, palliativen und operativen/strahlenthera-peutischen Brustkrebstherapie sowie der translationalenForschung. Die translationale Forschung ist die Schnitt-stelle zwischen präklinischer Forschung und klinischerEntwicklung, also der Übergang vom Labormodell hin zurAnwendung am Menschen. Wir versuchen, wenn möglich,für jede Studie einen Studienleiter aus einem unserer Gre-mien zu finden. Das hat den Vorteil, dass wir die Daten-bankhoheit haben, mehr Einfluss nehmen können sowieüber alle Publikationsrechte verfügen.

Mamma Mia!: Wie geht es weiter, wenn die Studien-durchführung von allen relevanten Gremien und Kom-missionen genehmigt wurde?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Dann werden Patientin-nen rekrutiert. Statistiker berechnen, welche Fallzahlenzur Beantwortung der Fragestellung gebraucht werden.Die benötigte Fallzahl, also die Anzahl der Patienten ineiner Studie, ist von der Fragestellung abhängig. Sollbeispielsweise eine Aussage über Überlebenszahlenermittelt werden, ist die Fallzahl höher als bei einer Stu-die, in der das Ansprechen auf eine bestimmte Therapieuntersucht wird. In Phase-II-Studien wird zum Beispieluntersucht, ob eine Therapie überhaupt Wirkung zeigt.Dafür werden eher weniger Teilnehmer benötigt. Willman dann jedoch mittels einer Phase-III-Studie den Be-weis erbringen, dass Betroffene von einer neuen Therapietatsächlich profitieren, werden sehr viele Teilnehmerbenötigt.

Mamma Mia!: Können Sie das in absoluten Zahlenbeziffern?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Das ist sehr schwierig,weil es so viele verschiedene Studien gibt. So schwankendie Teilnehmerzahlen je nach Fragestellung von 50 bis10.000.



Mamma Mia!: Das klingt nach enormen Kosten …

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Die Kosten für Studiensind in der Tat enorm. Zwar gibt es auch hier große Un-terschiede, aber wir müssen mit 3.000 bis über 20.000Euro pro Studienteilnehmer rechnen. Ein großer Teil derKosten entsteht durch Genehmigungsverfahren, dieEthikkommission, Versicherungen und andere bürokrati-sche Verpflichtungen. Eine der größten Brustkrebsstudi-en, die derzeit läuft, ist die Aphinity-Studie. Diese Studieuntersucht die Wirksamkeit eines neuen Medikaments,dem Antikörper Pertuzumab (Handelsname Perjeta), alszweite Antikörpertherapie zusätzlich zu Trastuzumab(Handelsname Herceptin) in der Nachbehandlung vonFrauen, die Brustkrebs haben und deren TumorzellenHER2/neu-positiv getestet sind. Die Gesamtkosten fürdiese Studie liegen deutlich über einer Milliarde Euro.Wenn man sich diese Kosten vor Augen führt wird klar,warum Medikamente zunächst geschützt und häufigsehr teuer sind. Die Entwicklungskosten müssen ebenwieder reingeholt werden.

Mamma Mia!: Wer entscheidet, welche Studienart beider jeweiligen Fragestellung am besten geeignet ist?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Unsere Experten ent-scheiden aus ihrer Erfahrung heraus von Fall zu Fall,welche Studienform gewählt wird. Oftmals ergibt sichdie Antwort schon aus der Fragestellung. So unterschei-den wir beispielsweise prospektive und retrospektiveUntersuchungen. Die prospektive Studie wird im Vor-aus geplant, so können wir alle Messgrößen festlegen.Bei der retrospektiven Studie werden Daten analysiert,

die vor Beginn der Untersuchung erhoben wurden. Dienächste Frage ist, ob wir eine Placebo kontrollierte Studiedurchführen können. Das bedeutet, dass ein Studienarmmit einem Scheinmedikament behandelt wird. Auch die„Verblindung“ ist ein Entscheidungsfaktor. Diese ist danngegeben, wenn weder der Patient noch der Arzt weiß,welches Medikament zum Einsatz kommt. Auch dieseMethode ist nicht immer durchführbar.

Mamma Mia!: Placebo, Verblindung … Ist es nicht schwer,Patienten zur Teilnahme einer Studie zu bewegen, bei dersie nicht wissen, ob und wenn ja welchen Wirkstoff siebekommen?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Natürlich bedarf es guterAufklärungsarbeit, um Betroffene zu überzeugen. MeineArgumente für eine Studienteilnahme sind folgende:Heutzutage glaubt kaum mehr jemand an den „Gott inWeiß“. Gerade in der Brustkrebstherapie gibt es vieleBehandlungswege, insbesondere bei einem fortgeschrit-tenen Stadium. Als Studienteilnehmerin kann sich einePatientin sicher sein, dass die Therapie gut durchdachtist, dass es explizite Vorgaben gibt und die Durchführungstrukturiert ist. Die Patientin wird mit einbezogen, besseraufgeklärt und betreut. Der behandelnde Arzt hat sichim Vorfeld intensiv mit der Therapie befasst. Er hat eingroßes Interesse am Verlauf der Therapie und wird sichdaher intensiv um die Patientin kümmern. Die Patientinhat außerdem die Möglichkeit, eine potenziell bessereTherapie zu bekommen. Dazu kommt ein vielleicht alt-ruistischer Ansatz: Jede Patientin profitiert heute vonStudien, die in der Vergangenheit durchgeführt wurden.Jede wissenschaftliche Erkenntnis kam nur durch dieMitwirkung Betroffener zustande. Auch künftige Genera-tionen werden sich über Entwicklungen freuen, die heuteerarbeitet werden.

Kontrollierte Studie

Eine neue Behandlungsform muss stets mit einerherkömmlichen Art der Behandlung oder einemScheinmedikament (Placebo) verglichen werden.Denn allein die Tatsache, dass ein Patient an einerStudie teilnimmt, könnte das Ergebnis der Studieverfälschen. Eine „kontrollierte Studie“ hat somitmehrere „Kontrollgruppen“.

Randomisierte Studie

Bei einer „randomisierten Studie“ erfolgt die Zu-teilung in die verschiedenen Kontrollgruppen nichtdurch den Studienleiter, sondern von einer zentralenStelle aus nach dem Zufallsprinzip.



Mamma Mia!: Sie sagen, die Patientin könnte von einermöglicherweise besseren Therapie profitieren. Wenn sienun aber im Arm der herkömmlichen Therapie ist undsich die neue Therapie als besser erweist, hat sie keinenVorteil. Was geschieht in so einem Fall?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Wir vergleichen ja immerden Goldstandard mit einer experimentellen Therapie.Stellt sich nun im Studienverlauf heraus, dass die Teil-nehmerinnen von der experimentellen Therapie einenwesentlich größeren Nutzen haben, wird diese selbst-verständlich auch der Vergleichsgruppe angeboten.Ein unabhängiges Komitee, bestehend aus Ärzten undPatientenvertretern, prüft regelmäßig, ob der Standardnoch aktuell ist. Ansonsten wird nachträglich korrigiert,was für Wissenschaftler natürlich problematisch ist. Hierzählen jedoch ethische Gesichtspunkte. So gab es beieiner Herceptin-Studie den Fall, dass Frauen nachträglichin den Herceptin-Arm wechselten, weil die Ansprechra-te so groß war. Ist die Erwartung an die experimentelleTherapie sehr hoch, können auch mehr Teilnehmer denWirkstoff statt Placebo bekommen. In manchen Studienist das Verhältnis 2:1.

Mamma Mia!: Was passiert, wenn das Studienergebnisnegativ verläuft? Zum Beispiel erregte vor ein paar Jah-ren eine Studie mit Tibolon großes Aufsehen. Die Studiewurde abgebrochen, weil unter der Einnahme von Tibolonvermehrt Rezidive auftraten. Der Nachricht über diesesErgebnis sickerte jedoch nur langsam zu den Betroffe-nen durch. Wie kann es sein, dass solche Ergebnisse nichtweitreichend publiziert werden?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Nun, die Verantwortungder Bekanntmachung solcher Vorfälle liegt beim durch-führenden Hauptverantwortlichen der Studie. Es gibtmittlerweile die Vorschrift, das Ergebnis einer Studiein knapper Form auf entsprechenden Homepages (zumBeispiel clinicaltrials.gov) zu veröffentlichen. Das ersetztaber nicht eine Publikation in einer Fachzeitschrift miteinem ordnungsgemäßen Review durch andere Experten.Diese kann jedoch theoretisch Jahre nach Studienabbruchbeziehungsweise in einem kleinen Blatt veröffentlichtwerden, so dass niemand wirklich davon hört. Die Ethik-kommission wird jedoch stets ein Auge auf die Studien-durchführung haben und gegebenenfalls veranlassen,dass eine Studie abgebrochen wird, dass ein Wirkstoffvom Markt genommen oder die Zulassung geändert wird.Bei der German Breast Group haben wir keine Problememit der Veröffentlichung negativer Ergebnisse. Da wirakademisch ausgerichtet sind, sind auch negative Ergeb-nisse publizierbar.

Mamma Mia!: Entstehen durch Publikationen nega-tiver Ergebnisse keine Interessenkonflikte mit IhrenAuftraggebern?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Unsere Auftraggeberwissen unsere unabhängige, akademische Forschung zuschätzen und sie ist wichtig für sie. Theoretisch wäre derVersuch einer Einflussnahme denkbar, jedoch würden wir

Blinde, doppelblinde Studie

Von einer blinden Studie spricht man dann, wennder Patient nicht weiß, welches Medikament ereinnimmt. So kann verhindert werden, dass seineErwartungen das Studienergebnis beeinflussen. Ineiner doppelblinden Studie wissen weder Patientnoch Arzt, in welcher Kontrollgruppe der Teilnehmerist. Erst bei Komplikationen wird offen gelegt, mitwelchem Wirkstoff der Patient behandelt wird.



1 Fokus Krankheit

Am Anfang steht die Entscheidung, fürPatienten, die an einer bisher nicht gutbehandelbaren Krankheit leiden, ein neuesMedikament zu entwickeln.

2 Suche nach dem Angriffspunkt

Pharmaforscher ermitteln einen geeignetenAngriffspunkt (Target) im Krankheitsge-schehen. Das ist meist ein körpereigenesMolekül, an dem ein Wirkstoff ansetzenund so die Krankheit heilen, lindern oder ihrFortschreiten hinauszögern können. Geht esum eine Infektionskrankheit, kommen auchMoleküle des Erregers in Betracht.

3 Suche nach Ausgangssubstanzen

Es werden Anhaltspunkte dafür gesucht,wie ein Wirkstoff aussehen könnte. EineMöglichkeit: Screening. Hierbei werden biszu zwei Millionen Substanzen – eine nachder anderen – mit den Targetmolekülenzusammengebracht. Substanzen, die sich andas Target binden und damit eine Wirkunghaben könnten, werden Hits genannt.

6 Studien mit wenigenGesunden: Phase 1

Nun kann der Wirkstoff beim Menschenerprobt werden. Dazu wird mit gesundenFreiwilligen geprüft, wie sich geringe Mengendes Wirkstoffs im Körper verhalten und abwelcher Konzentration sie beginnen, merklichNebenwirkungen zu verursachen.

7 Entwicklung derDarreichungsform

Für den Wirkstoff wird eine Darreichungs-form entwickelt, z. B. eine Tablette, einZäpfchen, Spray oder Wirkstoffpflaster.Erst dadurch wird aus dem Wirkstoff ein„richtiges“ Medikament.

8 Studie mit wenigenKranken: Phase 2

Von etwa 100 bis 500 Patienten, die freiwilligan den Studien teilnehmen, erhalten einigedas neue Medikament, die anderen eine Ver-gleichsbehandlung. Die Ärzte untersuchenWirksamkeit, Verträglichkeit, und die richtigeDosierung.

uns hierdurch nicht beeinflussen lassen. Wir sind inter-national stark genug, um hinter unserer Unabhängigkeitstehen zu können.

Mamma Mia!: In Internetforen gibt es von Zeit zu ZeitBerichte von Frauen, die aus Studien ausgeschlossenwerden, weil sich beispielsweise trotz der Einnahmevon Medikamenten Metastasen bildeten. Ist es gängigePraxis, dass Teilnehmerinnen mit nicht vorhersehbarem

Verlauf ausgeschlossen werden?

Prof. Dr. Gunter von Minckwitz: Nein, definitiv nicht. Im Ge-genteil, es ist sehr schwierig, Patientinnen aus Studien zuentlassen. Das geht nur, wenn es der ausdrückliche Wunschder Betroffenen ist. Und selbst dann bleiben die Daten, diebisher erhoben wurden, bestehen. Es gibt jedoch in derOnkologie den Grundsatz, dass Therapien, die nicht dengewünschten Erfolg bringen, abgebrochen werden. Denn



Kontakt

Prof. Dr. Gunter von MinckwitzGBG Forschungs GmbHMartin-Behaim-Straße 1263263 Neu-IsenburgTel.: +49 (0)6102 7480-411Fax: +49 (0)6102 7480-111E-Mail: [email protected]

5 Test auf Wirkungen und Verträglichkeit

Aussichtsreiche Substanzen müssen überprüft werden,ob sie wirklich wirksam und unbedenklich sind. Dazusind Tests auf Giftigkeit und andere Schadwirkungenin Zellkulturen und Tieren erforderlich. Nur die Sub-stanzen, die sich hier bewähren, kommen als möglicheWirkstoffe in Betracht.

4 Durch Optimierung zum Wirkstoffkandidaten

Die Optimierung verläuft in mehreren Runden. Zunächst wird anhand der Hitsub-stanzen ermittelt, wie eine gut ans Target bindende Substanz aussehen müsste.Solche Substanzen werden dann chemisch synthetisiert und umfassend getestet.Kriterien sind u. a. ihre Löslichkeit, Target-Bindung und dass sie im Blut nicht soschnell abgebaut werden, dass sie nicht wirken können.

In nachfolgenden Runden werden Varianten der Substanz hergestellt, wobeiErfahrung und Computersimulationen bei der Wahl aussichtsreicher Veränderungenhelfen; auch sie werden getestet. So geht es fort, bis ein paar Substanzen so guteTestergebnisse zeigen, dass sie als Wirkstoff taugen könnten.

9 Studien mit vielenKranken: Phase 3

Ärzte in Kliniken vieler Länder erproben dasMedikament mit mehreren tausend Pati-enten. Diese erhalten wieder entweder dasneue Medikament oder eine Vergleichsbe-handlung. Untersucht werden Wirksamkeit,Verträglichkeit und Wechselwirkungen mitanderen Medikamenten.

10 Begutachtung durchZulassungsstellen

Experten der Zulassungsbehörden prüfen dieErgebnisse der durchgeführten Labortestsund der Studien zum Nachweis der Wirksam-keit, der Verträglichkeit und der technischenQualität (u. a. Reinheit) des Medikaments.Fällt diese Prüfung positiv aus, erhält dasMedikament die Zulassung.

11 Anwendung, Beobachtung,neue Studien

Das Medikament kann nun von Ärztenverordnet werden. Diese achten zusammenmit dem Hersteller und den Behörden aufNebenwirkungen, insbesondere seltenauftretende. Die Packungsbeilage wirdlaufend aktualisiert. Könnte das Medikamentbei weiteren Erkrankungen helfen, werdenneue klinische Studien begonnen.

schließlich haben alle Therapien auch Nebenwirkungen. Sokann es schon mal sein, dass eine Medikation abgesetztwird. Das bedeutet aber nicht, dass die Patientin ausge-schlossen wird. Es würde jedoch auch keinen Sinn machen,die Patientin weiter mit einem Wirkstoff zu behandeln, derbei ihr nicht wirkt. Ich denke, es ist eine Frage der richtigenKommunikation. Es ist die Aufgabe des betreuenden Arz-tes, mit der Patientin zu besprechen, warum die Therapieabgesetzt beziehungsweise umgestellt wird. a es

9 Austausch mitBetroffenen


Mamma Mia! Austausch mit Betroffenen

Ein Gespräch mit anderen an Brustkrebs erkrankten Frau-en kann zu jedem Zeitpunkt hilfreich sein. Sei es bei Dia-gnosestellung, wenn die Welt zusammenzustürzen drohtund Therapieentscheidungen getroffen werden müssen.Oder im Verlauf des Heilungsprozesses, wenn Nebenwir-kungen das Leben erschweren und sich quälende Ängstebreit machen. Wenn es Dinge gibt, die man eben nicht mitFamilienmitgliedern oder Freunden besprechen kann be-ziehungsweise will. Oder aber im Laufe der Jahre, wenn esgut tut, als erfahrene Betroffene anderen Frauen beizu-stehen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, mit ebenfallsan Brustkrebs erkrankten Frauen in Kontakt zu treten.

Gespräche in Selbsthilfegruppen

Die klassische Form des Austausches sind Selbsthilfe-gruppen. Sie werden mittlerweile an vielen Krankenhäu-sern beziehungsweise über deutschlandweit agierendeBrustkrebsorganisationen angeboten. Der Austauschreicht von regelmäßigen Gruppentreffen über gemeinsa-me Aktivitäten hin zu Hilfestellung bei akuten Problemen.Fragen Sie in Ihrer Klinik oder Ihren behandelnden Arzt,welche Angebote es in der Nähe gibt. Eine Auswahl anSelbsthilfegruppen finden Sie im Anhang dieses Ratgebers.

Anonymer Austausch im Internet

Das Internet bietet eine passende Plattform für alle, die– aus welchen Gründen auch immer – anonym kommuni-zieren möchten oder kein passendes Selbsthilfeangebotin der näheren Umgebung finden. In Internetforen gibt esdie Möglichkeit, sich unter einem Pseudonym auszutau-schen, Rat zu holen oder sich einfach mal den Kummervon der Seele zu schreiben. Wichtig ist zu beachten, dass

sich hier meist medizinische Laien austauschen, derenRat nicht immer der Weisheit letzter Schluss sein muss.So sollten eigenmächtige Schritte, die die Therapie be-einflussen könnten, immer mit dem behandelnden Arztbesprochen werden.

Netzwerken in Social Media

Es gibt immer mehr soziale Netzwerke, die – wenn mangewisse Regeln beachtet – eine große Bereicherung sindund die es ermöglichen, in kürzester Zeit ein Interes-sennetzwerk aufzubauen. So gibt es beispielsweise beifacebook einige Gruppen, in denen sich Krebspatientenaustauschen. Bei twitter ist es möglich, über Neuigkeitenzum Thema Krebs informiert zu werden, Xing und Lin-kedIn bieten professionelle Netzwerke. Einige Adressenfinden Sie ebenfalls im Anhang. Wichtig ist zu beachten,dass die Informationen, die Sie in sozialen Netzwerkenpreisgeben, auch an die Öffentlichkeit geraten könnenund unter Umständen über Jahre hinweg erhalten blei-ben, selbst wenn Sie Ihren so genannten Account längstgelöscht haben.

Hilfe für Betroffene mit hohem familiärem Risiko

Seit August 2008 bietet das BRCA-Netzwerk Hilfe beifamiliärem Brust- und Eierstockkrebs an. Der inzwischenals gemeinnützig eingetragene Verein berät speziellFrauen und Männer aus so genannten „Krebsfamilien“,also Familien, in denen es viele Fälle von Brust- und/oderEierstockkrebs gibt. So informieren eine Homepage undzahlreiche bundesweite Gesprächskreise über Themenwie Genmutation, genetische Testung, prophylaktischeMaßnahmen und viele mehr. a es

A

EM

Selbsthilfe, Internetforen,soziale Netzwerke & Co.Der Austausch mit anderen Betroffenen

10 Anhang


Mamma Mia! Anhang

AutorenverzeichnisPD Dr. med. B. Ataseven

Klinik für Gynäkologie & GynäkologischeOnkologie, Kliniken Essen-MitteEvangelische Huyssens-StiftungHenricistraße 9245136 Essen

Tel.: +49 (0)201 174-34001Fax: +49 (0)201 174-34000E-Mail: [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Nadia Harbeck

Brustzentrum der Universität MünchenKlinik und Poliklinik für Frauenheilkunde undGeburtshilfeMarchioninistraße 1581377 München

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. H. H. Kreipe

Institut für PathologieMedizinische HochschuleCarl-Neuberg-Straße 130625 Hannover

Tel.: +49 (0)511 532-4500 oder -4501Fax: +49 (0)511 532-5799E-Mail: [email protected]

PD Dr. Cornelia Liedtke

Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinKlinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe(Gynäkologie)Ratzeburger Allee 160, Haus 1223538 Lübeck

E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. H.-J. Lück

Gynäkologische-onkologische PraxisProf. Dr. Lück

Pelikanplatz 3330177 Hannover


Prof. Dr. med. Volker Möbus

Chefarzt der Klinik für Gynäkologie undGeburtshilfe Klinikum Frankfurt HöchstGotenstraße 6–865929 Frankfurt am Main-Höchst


Prof. Dr. med. Volkmar Müller

Klinik und Poliklinik für GynäkologieUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfMartinistraße 5220246 Hamburg


PD Dr. med. Kerstin Rhiem

Zentrum Familiärer Brust- und EierstockkrebsUniversitätsklinikum KölnKerpener Straße 3450931 Köln

Tel.: +49 (0)221 478-86509E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. Rita Schmutzler

DirektorinZentrum Familiärer Brust- und EierstockkrebsUniversitätsklinikum KölnKerpener Straße 3450931 Köln

Tel.: +49 (0)221 478 86509Fax: +49 (0)221 478 86510E-Mail: [email protected]


Mamma Mia! Anhang

Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss

Sektionsleiter Gynäkologische OnkologieNationales Centrum für TumorerkrankungenUniversitäts-KlinikumIm Neuenheimer Feld 46069120 Heidelberg


PD Dr. med. Marc Thill

ChefarztKlinik für Gynäkologie und GeburtshilfeAgaplesion Markus KrankenhausWilhelm-Epstein-Straße 460431 Frankfurt am Main


Prof. Dr. Gunter von Minckwitz

GBG Forschungs GmbHMartin-Behaim-Straße 1263263 Neu-Isenburg


Prof. Dr. Michael von Wolff

Inselspital Bern, FrauenklinikAbteilung für Gynaekologische Endokrinologieund ReproduktionsmedizinEffingerstrasse 102CH-3010 Bern

Tel.: +41 (0)31 632 1303 (Sekretariat)Fax: +41 (0)31 632 1305E-Mail: [email protected]

Autorenverzeichnis

2 Rekonstruktionmit Implantat


Nachdem die Brustamputation erfolgt ist, wird ein auf-dehnbares Kissen mit einem Ventil unter den großenBrustmuskel geschoben. Nach dem Heilungsprozessder Operationswunde kann dieses Kissen über das vonaußen erreichbare Ventil aufgepumpt werden. DiesesKissen funktioniert also als „Gewebeaufdehner“ oder sogenannter (Haut-)Expander.

Das Ventil wird mit dem Ultraschall oder einem Magne-ten erkannt, mit einer feinen Nadel angestochen undmit einer bestimmten Menge Kochsalzlösung von außenaufgefüllt. Dieser Vorgang wird in circa einwöchigen Ab-ständen wiederholt, bis das gewünschte Volumen und diegewünschte Brustform erreicht sind. Durch das Auffüllendes Expanders sieht die rekonstruierte Seite zunächstgrößer aus als die Gegenseite. Die durch die Brustamputa-tion verlorene Haut wird somit durch langsame Dehnungder verbliebenen Haut zurückgewonnen.

Ist die gewünschte Größe erreicht, sollte ein halbes Jahrabgewartet werden, damit die Haut ihren Dehnungszu-stand beibehält. Sie würde sich sonst wieder zusammen-ziehen. Danach kann dieser Expander in einer kleinenzweiten Operation gegen ein endgültiges Implantat,meistens Silikonimplantat, ausgetauscht werden. DasImplantat ist häufig kleiner als der Expander. Nach sechsbis zwölf Monaten schließlich kann eine Brustwarzewiederhergestellt werden.

Rekonstruktionmit Implantat

Mamma Mia! Rekonstruktion mit Implantat

Weitere Informationen finden Sie unterwww.mammamia-online.de

Möglichkeiten derBrustrekonstruktionEine Entscheidungshilfe2. aktualisierte Auflage

Im Ratgeber „Brustrekonstruktion“ werden die gängigstenMethoden der Brustrekonstruktion anhand zahlreicher Grafikendetailliert erklärt.

Der Ratgeber kann zum Preis von € 8,90 zzgl. Versandkostenunter folgender Adresse bestellt werden:

Leserservice Mamma Mia!Postfach 13 6382034 DeisenhofenTel.: +49 89 85853-572Fax: +49 89 85853-62572E-Mail: [email protected]

Das Ventil wird mit dem Ultraschall oder einem Magne-bis zwölf Monaten schließlicwiederhergestellt werden.

20 Mamma Mia! Brustrekonstruktion

Bild 8: Intraoperative Auffüllung mit KochsalzBild 7: Expander vor der Auffüllung Bild 9: Expander nach Auffüllung(keine vollständige Auffüllung)

Bild 10: Einbringen des Expandersin das OP-Gebiet

Bild 12: Verschluss der WundeBild 11: Einbringen des Expanders unterhalbdes Musculus pectoralis major. Einlegen derDrainage

Bild 13: Status nach Abheilung Bild 15: Status des Expanders inder rekonstruierten Brust (transparentdargestellt)

Bild 14: Postoperative Auffüllung des Expan-ders mit Kochsalz (man orientiert sich hier amMagnet, der sich im Expander befindet)

7 8

10 11

13 14

9

12

15



Bild 16: Schnitt entlang der alten Narbe Bild 17 und 18: Entfernung des Expanders

Bild 19: Öffnung des gedehntenHautmantels

Bild 21: Lage des endgültigen Implantats indem vorgesehenen Rekonstruktionsareal

Bild 20: Einsetzen des endgültigenSilikonimplantates

Bild 22: Nahtverschluss Bild 23: Endgültiges Ergebnis

Expanderentfernung und Einbringen des endgültigen Implantats

16 17

19 20

22 23

18

21


ders Bild 11: Einbringen des Expand

11 12

ustr

ilung

mia-oonline.demia o de 17w.mammammwwwwwww

rekonstruktion

Bild 12: Verschluss der WundeEinbringen des Expanders unterhalbdes Musculus pectoralis major. Einlegen derDrainage

g Bild 15: Status des Expanders inder rekonstruierten Brust (transparentdargestellt)

Bild 14: Postoperative Auffüllung des Expan-ders mit Kochsalz (man orientiert sich hier amMagnet, der sich im Expander befindet)

14 15


Bild 19: Öffnung des gedehntenHautmantels

Bild 21: Lage des endgültigen Implantats indem vorgesehenen Rekonstruktionsareal

Bild 20: Einsetzen des endgültigenSilikonimplantates

Bild 22: Nahtverschluss Bild 23: Endgültiges Ergebnis

19199 202020

22 23

2121


Jede neunte Frau erkrankt in Deutschland im Laufe

ihres Lebens an Brustkrebs. Eine traurige Statistik.

Die Brustoperation ist eine der Standardsäulen in

der Brustkrebsbehandlung. Nicht immer kann die

Brust erhalten bleiben. So müssen sich viele Frauen

nicht nur mit der Tatsache arrangieren, dass sie eine

lebensbedrohliche Krankheit haben. Sie müssen sich

auch an ein neues Körperbild gewöhnen. Während

sich die einen gegen eine Brustrekonstruktion ent-

scheiden, wählen die anderen eine für sie stimmige

Methode, um die äußerlichen Veränderungen, die

die Krankheit mit sich bringt, so gering wie möglich

zu halten. Welchen Weg die Betroffenen auch wählen –

der Körper wird anders sein als vor der Erkrankung. Bevor

Sie sich nun intensiv mit den einzelnen Rekonstruktions-

methoden auseinandersetzen, möchten wir Ihnen ein

Kunstprojekt vorstellen. Ein Projekt, das Mut macht, sein

neues Körperbild zu akzeptieren und anzunehmen.

Die Schönheit

„Wir werden in unserer Gesellschaft stets nach Äußerlich-

keiten, nach Schönheit gemessen“, sagt Reni Wolf, von

Beruf Hebamme, die über ihre Brustkrebserkrankung

den Weg zur Malerei gefunden hat. Doch wie lässt sich

Schönheit in Anbetracht solcher Zahlen definieren? Was

ist Schönheit eigentlich? Diese Frage möchte Reni mit

ihren Bildern beantworten. Sie hat neun Frauen gemalt

– acht mit Brustkrebs und eine gesunde Frau. Denn das

ist das Verhältnis von gesunden zu kranken Frauen. Nur

umgekehrt. Die Frauen zeigen sich nackt. Sie zeigen ihre

Narben, ihren nicht mehr makellosen Körper. Der Be-

trachter ist aufgefordert, sich mit der Wahrheit ausein-

anderzusetzen. Und die Frage: „Zu wahr um schön zu

sein?“ für sich zu beantworten.

Das Projekt

Der Plan für ihr Projekt stand. Nun musste Reni Frauen

finden, die sie unterstützen würden, die bereit wären,

sich nackt malen zu lassen. Um anderen Betroffenen

ihre Idee näher zu bringen und sie zur Teilnahme zu

ermutigen, malte sie zunächst ein Selbstporträt. „Ich

kann nichts von anderen Frauen erwarten, was ich nicht

auch selbst bereit wäre zu tun“, resümiert sie ihre ersten

Schritte. Sie musste nicht lange suchen, um eine ebenso

bemerkenswerte Frau zu finden, die ihr half: Die Foto-

grafin und Künstlerin Wanda Korfanty-Bednarek war von

der Idee begeistert. „Mit Wanda habe ich eine Künstlerin

gefunden, mit der ich diese Idee als Projekt verwirklichen

kann. So sind Bilder und Fotos entstanden, die die Versöh-

nung und das ,weiterleben können‘ dokumentieren“, sagt

Reni. Die beiden Frauen trafen sich für einen Fototermin.

Schließlich brauchte Reni eine Vorlage für ihr Gemälde.

„Zu wahr um schön zu sein?“

Ein Kunstprojekt von Frauen für Frauen

Mamma Mia! Brustrekonstruktion – ja oder nein?

1 Brustrekonstruktion –

ja oder nein?


Mamma Mia! Anhang

Fachverbände/Gesellschaften

Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO)Die Kommission Mamma hat einen Patientenratgeberzu Leitlinien des Brustkrebses erstellt.www.ago-online.de

Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen inder Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ derDeutschen Krebsgesellschaft (ASORS)www.onkosupport.de

Deutsche Arbeitsgemeinschaft für PsychosozialeOnkologie (Dapo) e.V.Leitlinie für die Psychosoziale Betreuung von Brust-krebsbetroffenen. www.dapo-ev.de

Deutsche Fatigue Gesellschaftwww.deutsche-fatigue-gesellschaft.de

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktivenund Ästhetischen ChirurgenÜbersicht über plastische Chirurgen, die Erfahrung mitBrustrekonstruktion haben. www.dgpraec.de

Deutsche Gesellschaft für Senologie e.V.Interdisziplinäre Fachgesellschaft für Brusterkran-kungen, Übersicht über zertifizierte Brustzentren,Brustkrebs-Studien, Kontakte zu Brustkrebs-Experten.www.senologie.org

Deutsche KrebsgesellschaftInformationen und Kontakt zu Landesverbänden.www.krebsgesellschaft.de

Deutsche KrebshilfeKostenloses Informationsmaterial. www.krebshilfe.de

Deutsche Osteoonkologische Gesellschaft1. Vorsitzender: Prof. Dr. Ingo J. Diel.www.osteoonkologie.org

Gesellschaft für biologische Krebsabwehr e.V.Informationen über komplementäre und alternativeKrebstherapien. www.biokrebs.de

Kooperationsgemeinschaft MammographieInformation und Adressen der Screening-Zentren.www.mammo-programm.de

Information/Aufklärung/Organisationen

Allianz gegen Brustkrebs e.V.Ausführliche Informationen zu medizinischen und sozi-alrechtlichen Fragen, Kontaktmöglichkeit zu regionalenAnsprechpartnerinnen.www.allianz-gegen-brustkrebs.de

Brustkrebs Deutschland e.V.Ausführliche Informationen über Brustkrebs, Nebenwir-kungen und Nachsorge, aktuelle Kongressberichte, kos-tenlose Ärztehotline, kostenlose Telefonsprechstundefür Kinder und Familien, in denen ein Elternteil an Krebserkrankt ist.www.brustkrebsdeutschland.de

Kompetenz gegen BrustkrebsGemeinnütziger Verein zur Förderung ganzheitlicherMedizin und Psychotherapie bei Brustkrebs e.V.www.kompetenz-gegen-brustkrebs.de

Krebsinformationsdienst (KID)Beratungsstelle am Deutschen Krebsforschungzentrum.Kostenfreies Beratungsangebot zu Brustkrebs täglichvon 8:00 bis 20:00 Uhr, Tel.: 0800 4203040.www.krebsinformationsdienst.de

Mamazone e.V.Brustkrebs-Patientinnen-Initiative mit regionalenGruppen. www.mamazone.de

Stiftung PATH – Patients’ Tumor Bank of HopeAufbewahrung von Tumorgewebe. www.stiftungpath.org

Wichtige Adressen


Mamma Mia! Anhang

Selbsthilfe und Beratung

BRCA-Netzwerk e.V.Information, Beratung und Hilfe bei familiärem Brust-und Eierstockkrebs. Hier können sich Betroffene überdie prophylaktische Brustentfernung und die Kosten-übernahme der Krankenkassen informieren.www.brca-netzwerk.de

Brustkrebs-München e.V.Zusammenschluss von Betroffenen, Ärzten, Pflege-personal und Interessierten. Hotline: 089 60190923,E-Mail: [email protected]

Förderverein Brustzentrum „Die Revierinitiative“Beratung und Information bei Brustkrebs.www.die-revierinitiative.de

Frauenselbsthilfe nach Krebs Bundesverband e.V.Onlineberatung und regionale Gruppen.Tel.: 0228 33889-400. www.frauenselbsthilfe.de

lebensmut e.V.Orientierungshilfe und Informationen bei Brustkrebs.www.lebensmut.org

Netzwerk Brustkrebs beim Mann e.V.Informationen rund um das Thema Brustkrebs beimMann; Möglichkeit, Kontakt zu anderen Betroffenenaufzunehmen. www.brustkrebs-beim-mann.de

Zebra – Zentrum für Brustgesundheit und Brustkrebs-angelegenheitenKooperation mit dem Interdisziplinären Brustzentrum(IBC) in Düsseldorf, Patientinnenseminare und kosten-freie telefonische Beratung. Tel.: 0211 9293935.www.zebra-brustkrebs.de

Foren

Deutsches Medizinforum. www.medizin-forum.de

Krebs Kompass. www.krebs-kompass.org

Krebs im Internet

Brustkrebs Deutschland TVVideoportal von Brustkrebs Deutschland e.V.www.brustkrebsdeutschland.tv

BrustkrebslexikonUmfassenes Glossar. www.brustkrebs-info.de

Der Krebskompass „Internetguide für Krebspatienten“.www.krebs-kompass.de

Soziale Netzwerke

BRCA-Netzwerk e.V. bei facebookwww.facebook.com/brcanetzwerk

krebsfamilie.de – Komme ich aus einer Krebsfamilie?www.facebook.de/krebsfamilie

Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin bei facebookwww.facebook.de/brustkrebsmagazin.mammamia

Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin bei twitterwww.twitter.com/MammaMiaMagazin

Krebs mit Kindern

Flüsterpost e.V.www.kinder-krebskranker-eltern.de

Hilfe für Kinder krebskranker Elternwww.hilfe-fuer-kinder-krebskranker-eltern.de

Mum hat BrustkrebsInformationsportal für Kinder, deren Mutter Brustkrebshat. www.mum-hat-brustkrebs.de

Sonnenstrahlen e.V.Förderverein für Kinder schwer kranker Eltern.www.sonnenstrahlen-online.de


Mamma Mia! AnhangMamma Mia! Anhang

Anschlussheilbehandlung (AHB)– Stationärer Aufenthalt in eineronkologischen Rehabilitations-klinik. Die AHB sollte spätestenszwei Wochen nach Abschluss derPrimärbehandlung durchgeführtwerden (nach Chemo- oderStrahlentherapie).

Antiemetika – Medikamente, diegegen Übelkeit helfen.

Antiöstrogene Medikamente –Werden im Rahmen der Hormonbe-handlung eingesetzt, hemmen dieWirkung der Östrogene.

Antikörper – Eiweißstoffe, Teil deskörpereigenen Abwehrsystems.Spezialisierte weiße Blutkörperchenbilden Antikörper als Abwehrstoffenach Kontakt mit eingedrungenenFremdstoffen, die als Antigenebezeichnet werden. Sie dienender Abwehr dieser Fremdstoffe.Antikörper können auch künstlichhergestellt werden.

Antikörpertherapie – Behandlungmit Antikörper-Medikamenten. Siewird auch als Immuntherapie be-zeichnet, da die Antikörper ähnlichwie körpereigene Abwehrstoffewirken.

Apoptose – Zelltod, der bei fehler-haften Zellen automatisch einsetzt.Dieser Mechanismus funktioniertbei Krebszellen nicht.

Areola – Warzenhof der Brustwarze.

Aromatase – Ein Enzym, das Andro-gene aus Muskeln und Fettgewebein Östrogene umwandelt.

AAblatio mammae – Amputation derBrust.

Adenokarzinom – Tumor, der ausDrüsengewebe hervorgeht. Hierzugehört auch das Mammakarzinom.

Adjuvante Therapie – VorsorglicheBehandlungsschritte nach derPrimärtherapie, wenn kein Tumormehr nachweisbar ist. DurchChemotherapie, Strahlentherapie,Hormontherapie oder Immunthe-rapie sollen nicht diagnostizierbareTumorreste bekämpft werden.

Alkylanzien – Medikamente,die zur Brustkrebsbehandlungeingesetzt werden (zum BeispielCyclophosphamid). Sie wirkenhemmend auf die Zellteilung.

Alopezie – Haarausfall. Oft-mals Begleiterscheinung derChemotherapie.

Amenorrhoe – Ausbleiben derMonatsblutung.

Anämie – Blutarmut.

Anamnese – Krankengeschichte,Verlauf der Krankheit.

Androgene – MännlicheGeschlechtshormone.

Angiogenese – Neubildung vonBlutgefäßen.

Anthrazykline – Medikamentenklas-se, die zur Brustkrebsbehandlungeingesetzt wird.

Glossar



Aromatasehemmer – Substan-zen, die das Enzym Aromataseblockieren.

Aspirationsbiopsie – Entnahme vonZellen oder Gewebeflüssigkeit mit-tels einer dünnen Nadel (auch Saug-oder Feinnadelbiopsie genannt).

Aufbauplastik – KosmetischeWiederherstellung der Brust nachAblatio.

Augmentation– Brustvergrößerung.

Axilla, axillär – Achsel, zur Achselgehörend.

Axilläre Dissektion – Entnahme vonGewebe und Lymphknoten aus derAchselhöhle.

BBenigne – gutartig (keineKrebserkrankung).

BI-RADS™ – Breast ImagingReporting And Data SystemKlassifizierung des Mammographie-befunds in fünf Klassen:BI-RADS 0: weitere bildgebendeDiagnostik erforderlichBI-RADS 1: normal (negativ)BI-RADS 2: gutartigBI-RADS 3: wahrscheinlich gutartig,unklar, Kontrolle empfohlenBI-RADS 4: suspekt, Abklärungdurch Biopsie erforderlichBI-RADS 5: hochgradigkarzinomverdächtig

Biopsat – Das entnommene Gewebebei einer Biopsie.

Biopsie – Entnahme von Gewe-bematerial, das mikroskopischuntersucht wird.

Bisphosphonate – Substanzen,die vor Knochenabbau schützen.Werden bei Knochenmetastasenoder als Prophylaxe eingesetzt.

Boost – Verstärkung derStrahlendosis.

Brachytherapie – Lokale Strahlen-behandlung mit Hilfe von radioak-tiven Präparaten, die direkt in dasTumorgewebe eingebracht werden.

BRCA 1, BRCA 2 – „Brustkrebsgene“,deren Veränderung das Brustkrebs-risiko steigern. Diese Genmutatio-nen sind erblich bedingt.

Brustdrüse – System von Milchdrü-sen im weiblichen Brustgewebe.

Brustprothese – Brustersatz ausSilikon, der in einen Spezial-BHeingesetzt wird.

Brustrekonstruktion – OperativerWiederaufbau der Brust nach einerAmputation.

Brustzentrum – Zusammenschlussvon Ärzten aus verschiedenen medi-zinischen Bereichen zur Behandlungvon Brustkrebs. Eine Zertifizierungdurch die Deutsche Krebsgesell-schaft und die Deutsche Gesell-schaft für Senologie ist möglich,wenn bestimmte Anforderungenerfüllt sind.

CCarcinoembryonales Antigen (CEA)– Tumormarker, der Auskunft überden Erfolg einer Behandlung gebenkann. CEA wird im Blut nachge-wiesen und ist nicht spezifisch füreinen bestimmten Tumor.

Carcinoma ductale in situ (DCIS,CDIS) – Tumorzellen, die ihrenUrsprung in den Milchgängen habenund noch nicht invasiv gewachsensind, manchmal auch als Krebsvor-stufe bezeichnet.

Carcinoma in situ (Cis) – Vorstadiumeines Mammakarzinoms. Der Tumorhat die Grenze seines Ursprungsge-webes noch nicht durchbrochen undist noch nicht in andere Gewebeeingewandert.

Carcinoma lobulare in situ (CLIS) –Veränderte Zellen in den Drüsen-läppchen der Brust, die selten kleineKnoten bilden und nicht invasivsind.

Chemosensitivitätstest – Test amTumorgewebe, auf welche Zellgifte(Chemotherapeutika) die Krebszel-len ansprechen.

Chemotherapie – Systematische,den ganzen Körper einbeziehendeTherapie. Durch Medikamentewird Zellteilung verhindert bzw.Tumorzellen abgetötet.



GGrading – Beurteilung des Grads derVeränderungen von Tumorzellen:Wie schnell teilen sie sich? Wiestark haben sie sich verändert?

IImmunsuppression – Dämpfungder Funktion unseres Immunsys-tems, zum Beispiel als Folge einerChemotherapie (Hemmung derBildung von weißen Blutkörperchenim Knochenmark)

Invasiv – Eigenschaft bösartigerTumoren: Der Tumor hat dieBegrenzung seines Ursprungsge-webes durchbrochen und wächst inanderes Gewebe ein

KKanzerogen – auch karzinogeneSubstanzen, die die Entstehungbösartiger Tumore fördern

Karzinom – bösartiger Tumor,Krebserkrankung

Kernspintomographie – auchMagnet-Resonanz-Tomographie(MRT) genannt. Ein computerge-steuertes bildgebendes Verfahrenmit hoher Auflösung, dass feineStrukturen gut sichtbar macht

LLokalrezidiv – neuerlichesWachstum von Tumoren imOperationsgebiet

Computertomographie (CT) – Com-putergestütztes röntgendiagnos-tisches Verfahren zur Herstellungvon Schnittbildern (Tomogramme,Quer- und Längsschnitte) desmenschlichen Körpers. Die Bildererrechnet der Computer mit Hilfevon Röntgenstrahlen, die durch diezu untersuchende Schicht hindurch-geschickt werden.

DDigitale Mammographie – Röntgen-Mammographieverfahren, bei demdas Bild elektronisch mit einemdigitalen Aufnehmer aufgezeichnetwird.

Dignität – Bewertung von Gewebenach Gut- oder Bösartigkeit.

Disease Management Programm– Behandlungs- und Betreuungspro-gramme für chronisch Kranke (auchBrustkrebs), werden von Kranken-kassen organisiert.

Dormant Cells – „Schläferzellen“sind Zellen, die sich nicht teilen undsomit der Chemotherapie entgehen.Sie führen in vielen Fällen zu einemFortschreiten der Krankheit.

Duktales Karzinom – Tumor, der imMilchgang entsteht.

EExstirpation – Entfernung einesOrgans, eines Organteils oder einesabgegrenzten Tumors (Knotens)

Glossar



Lappenplastik – Bei dieser Methodewird körpereigenes Gewebe be-nutzt, um eine Brust nachzubilden.Man nutzt dazu Haut und Muskel-gewebe aus der Bauchwand oderdem Rücken. Das benötigte Gewebewird durch einen Gewebetunnelzur Brustwand gezogen, zu einerBrust geformt und entsprechendeingenäht

Lumpektomie – Schonendebrusterhaltende Operation, bei dermöglichst nur das Tumorgewebeinklusive einem so genanntenSicherheitssaum entfernt wird. DieBrust kann so erhalten bleiben

Lymphdrainage – Nach einer Opera-tion können die Lymphabflusswegeverlegt oder zugeschwollen sein,so dass ein normaler Abfluss derLymphflüssigkeit nicht gegebenist. Die Lymphdrainage ist eineEntstauungsmethode, die durchStreich- und Druckmassagen zueinem Abfließen des Gewebswas-sers beiträgt

Lymphknoten – Gehören zum Im-munsystem. Sie filtern die Lymph-flüssigkeit und fangen Erreger, aberauch Tumorzellen ab. Siedeln sichdie Tumorzellen in einem Lymph-knoten an, können diese Zellen zueinem eigenen Tumor auswachsen

Lymphödem – Durch die Verlegungoder Verletzung entstehendeStauung von Lymphflüssigkeit imGewebe. Das kann sehr schmerzhaftsein

MMaligne – bösartig

Malignitätsgrad – gibt an, wiebösartig ein Tumorgewebe ist

Mamma – weibliche Brust

Mammakarzinom – Brustkrebs

Mammographie – Untersuchungder Brust mittels Röntgenstrahlen

Mastektomie – Amputation derBrust

Mastopathie – Zyklusabhängigegutartige Veränderung desBrustgewebes ; je nach Schweregradschmerzhaft und mit Blut- undSekretausfluss assoziiert. Tritt vorallem in einem Alter zwischen 35und 50 Jahren auf

Metastase – Tochtergeschwulst,Absiedlung von Tumorzellen inandere Organe, vor allem überdas Blut und die Lymphe. Häufigsind Knochen, Lunge und Leberbetroffen

Metastasierung – Absiedlung vonZellen aus einem Tumor

Mikroverkalkungen (Mikro-Kalk) –Kalkablagerungen in der Brustdrüse,die ein Hinweis auf bösartigesGewebe/Tumor, sein können. Mikro-Kalk ist in einer Mammographiesichtbar

Morbus Paget – Karzinom derBrustwarze

Morphine – Medikamente, die beistarken Schmerzen eingenommenoder verabreicht werden können

MRT – Magnet-Resonanz-Tomogra-phie. Wird auch als Kernspintomo-graphie bezeichnet. DiagnostischesVerfahren zur Herstellung vonSchnittbildern (Tomogramme)des menschlichen Körpers. Dem Ver-fahren liegen keine Röntgenstrahlenzu Grunde, sondern Wellen, die vonden körpereigenen Atomen nachAusrichtung in einem magnetischenFeld ausgesandt werden und com-putergestützt zu einem hochauf-lösenden Schnittbild rekonstruiertwerden können. Anwendung oftfür Aufnahmen von Gehirn undRückenmark, in Ausnahmefällenauch von der Brust

NNeoadjuvante (=präoperative)Therapie – Chemo- oder Hormon-therapie, die vor der Operationdurchgeführt wird, um den Tumorschrumpfen zu lassen und damitbesser operabel zu machen, z. B.wenn sonst nicht brusterhaltendoperiert werden könnte

Neoplasie – Neubildung des Gewe-bes, kann gut- oder bösartig sein

Nuklearmedizin – MedizinischesFachgebiet, das sich mit der diag-nostischen und therapeutischenAnwendung radioaktiver Substan-zen befasst

OOnkologie – Fachrichtung derMedizin, die sich mit der Entste-hung, Diagnose, Behandlung undVerhütung von Tumorerkran-kungen beschäftigt (Operation,Bestrahlung, Chemo-, Hormon- undImmuntherapie)



RRemission – Rückgang der Krank-heit. Bei Tumorerkrankungen wirdzwischen Voll- und Teilremissionenunterschieden – je nachdem, obsich der Tumor ganz oder nurteilweise zurückgebildet hat

Resektion – Entfernung vonOrganen oder Körperteilen mit Hilfeeines chirurgischen Eingriffs

Rezidiv – Wiederauftreten einerKrankheit, Rückfall. Bei einer Krebs-erkrankung: Erneutes Wachseneines Tumors aus dem gleichenGewebe

SScreening – Verfahren zur frühzei-tigen Erkennung von unbemerktenErkrankungen oder Defektendurch die Anwendung von Testen,Prüfungen oder anderen Verfahren,die schnell durchgeführt werdenkönnen

Sonographie – Ultraschallunter-suchung. Kann als Mammasono-graphie für die Untersuchung desBrustgewebes angewandt werden

Staging – Stadieneinteilung. Wich-tig für die Festlegung der wirksams-ten Therapie. Einteilung anhand derTNM-Klassifikation (T=Ausbreitungund Größe des Tumors, N=befalleneLymphknoten, M=Vorhandenseinvon Metastasen)

Stanzbiopsie – Entnahme einesGewebe-Zylinders (zum Beispiel miteiner Hochgeschwindigkeits-Stanze)

Osteoblasten – Zellen, die amKnochenaufbau beteiligt sind

Osteoklasten – KnochenabbauendeZellen

Östrogene – Weibliche Geschlechts-hormone, die vorwiegend in denEierstöcken gebildet werden.Östrogene können Tumoren, diemit entsprechenden Rezeptorenausgestattet sind, zu vermehrtemWachstum anregen

Ovarektomie – Entnahme derEierstöcke. Kann bei Brustkrebsals Alternative zu einer Hormon-therapie gewählt werden. Auchhierdurch wird die Östrogenbildungunterbunden

PPalliativ – Behandlung zur Linde-rung von Symptomen, zur Verlänge-rung der Lebenszeit und Erhöhungder Lebensqualität sowie zurVermeidung von Komplikationen.Diese Therapieform kommt dann inFrage, wenn eine Heilung der Krebs-erkrankung nicht mehr möglich ist.Im Rahmen der palliativen Therapiespielt die Schmerzbehandlung einewichtige Rolle

Postmenopause – Die Zeit nach denWechseljahren, wenn die Eierstöckenicht mehr aktiv sind und keineHormone mehr produzieren

Glossar



Stereotaxie – StereotaktischeStanzbiopsie, mammographischesZusatzverfahren. PunktgenaueLokalisation von so genanntenMikrokalkarealen oder anderenverdächtigen Herden über eincomputergesteuertes Koordina-tensystem mit weiterführendenUntersuchungsmöglichkeiten(Biopsie, Markierung)

Szintigraphie – BildgebendesVerfahren, bei dem der Patientin einKontrastmittel injiziert wird, dasdurch spezielle Technik sichtbar ge-macht werden kann. Dadurch lassensich feine Strukturen erkennen

TTaxane – Medikamentenklasse(Zytostatika) zur Brustkrebsbe-handlung. Ausgangsstoffe werdenaus den Nadeln verschiedenerEibenarten gewonnen

TNM-Klassifikation – Einteilungs-schema eines Tumors hinsichtlichTumorgröße, Lymphknotenbefallund Absiedlung in andere Organe(siehe Staging)

Tumor – Starke Schwellung vonGewebe, zum Beispiel durch Wuche-rung von Zellen. Man unterscheidetgutartige und bösartige Tumoren

Tumormarker – Meistens Eiweiß-moleküle, die von einem Tumorgebildet oder bei Vorliegen einerGeschwulst vom Körper gebildetwerden. Sie dienen meistens derVerlaufskontrolle einer Therapie.Tumormarker beim Mammakarzi-nom sind CEA (carcino-embryonalesAntigen), CA 15-3 (CA= cancerantigen) und TPA (tissue polypepti-de polyantigen)

Tumorstaging – Mit TNM bezeich-net: Gibt Aussage über den Grad ei-ner Krebserkrankung und beschreibtdie Größe und die Ausdehnung desTumors (T), den Befall angrenzenderLymphknoten (N) sowie den Meta-stasierungsgrad (M). Beispiel - T1 N0 M 0 bedeutet: kleiner Tumor ohneLymphknotenbefall, keine Metasta-sen. Das Tumorstaging beeinflusstdie Therapieentscheidung

ZZyste – Gutartiges, flüssigkeitsge-fülltes Gewebesäckchen

Zytostatika – Substanzen, diebesonders die Teilung schnellwach-sender Zellen wie etwa Tumor- oderHaarzellen unterdrücken. Siekommen in der Onkologie alsChemotherapie zum Einsatz


Mamma Mia! Anhang

pT PrimärtumorTx Primärtumor kann nicht beurteilt werdenT0 Kein PrimärtumorpTis Carcinoma in situpT1 Tumor bis 2 cmpT1a Tumor bis 0,5 cmpT1b Tumor 0,5 cm bis 1 cmpT1c Tumor 1 cm bis 2 cmpT2 Tumor 2 cm bis 5 cmpT3 Tumor mehr als 5 cmpT4 Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder die HautpT4a Mit Ausdehnung auf die BrustwandpT4b Mit Ödem oder Ausdehnung auf die BrusthautpT4c 4a und 4b gemeinsampT4d Entzündliches (inflammatorisches) Mammakarzinom

Zusätzem mehrere Tumorherde in einer Brust (multifokal/multizentrisch)r Wiederaufflackern der Tumorerkrankung (Rezidiv)

G GradingG1 Gut differenziertG2 Mässig differenziertG3 Undifferenziert (entdifferenziert)

TumorklassifikationenBei der TNM-Klassifikation (T=Tumor, N=Nodi=Lymphknoten, M=Fernmetastasen)handelt es sich um eine Einteilung bösartiger Tumoren nach verschiedenen Fak-toren. Diese wurde von der UICC (International Union Against Cancer) festgelegt.


Mamma Mia! Anhang

pN Regionäre LymphknotenNx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werdenpN0 Keine regionären Lymphknoten befallenpN1 Metastasen in axillären LymphknotenpN1a Nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2 cm)pN1b Metastase(n) in Lymphknoten, mindestens eine größer als 0,2 cmpN1bi Metastasen in 1 bis 3 Lymphknoten, wenigstens eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cmpN1bii Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, wenigstens eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cmpN1biii Ausdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus, alle kleiner als 2 cm in größter AusdehnungpN1biv Metastasen in Lymphknoten, 2 cm oder mehr in größter AusdehnungpN2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander verbacken oder in andere Strukturen fixiertpN3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna

ZusätzeSN Sentinel Node (Wächterlymphknoten). Befund bezieht sich auf den/die entnommenen Wächterlymphknoten.mi Mikrometastase, sehr kleine Metastase. Bei positiven axillären Lymphknoten sollte die Anzahl der befallenen

Lymphknoten im Verhältnis zur Gesamtzahl der entfernten Lymphknoten angegeben werden.

M FernmetastasenMx Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werdenM0 Keine FernmetastasenM1 FernmetastasenL Lymphgefäßeinbruch:LX Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werdenL0 kein Nachweis einer Lymphgefäßinvasion (also keine Tumorzellen in Lymphgefäßen nachgewiesen)L1 Lymphgefäßinvasion (also Tumorzellen in Lymphgefäßen nachgewiesen)V Blutgefäß-(Venen-)einbruch:VX Blutgefäßinvasion kann nicht beurteilt werdenV0 kein Nachweis von BlutgefäßinvasionV1 Blutgefäßinvasion

Resektionsrand (Absetzungsrand (Schnittrand) bei der Operation)RX Resektionsrand kann nicht beurteilt werdenR0 Resektionsrand ist frei von Tumor, der Tumor wurde vollständig (mit einem Sicherheitsaum) im Gesunden ent-

ferntR1 Tumor reicht bis an den Resektionsrand, der Tumor wurde wahrscheinlich nicht vollständig im Gesunden ent-

fernt oder reicht bis an den Rand (ohne Sicherheitsaum)

2/2016

April bis Juni

D/A: 4,50 €

CH: 6,60 SFr.

LU: 5,40 €

4 190411 704508

0 2

EIERSTOCKKREBS

UND SEXUALITÄT

Schweigen ist Silber, Reden ist Gold

HEILSAMES FASTEN

Mythos oder Chance?

KONTROLLUNTERSUCHUNG

Zwischen Angst und Zuversicht

•••

•

•

•••••

Koph

Das

Eier

stoc

kkre

bsm

agaz

in

Das Eierstockkrebsmagazinwww.mammamia-online.de

aMam

ma

Mia!

2/2016

April bis Juni

D/A: 5,50 €

CH: 7,80 SFr.

LU: 6,50 €

METASTASIERTER BRUSTKREBS

Lasst uns jetzt nicht hängen!

TRIPLE NEGATIVER

BRUSTKREBSTherapieoptionen im Überblick

KONTROLL-

UNTERSUCHUNG

Zwischen Angst und Zuversicht

Das

Brus

tkre

bsm

agaz

in2/

2016

Mam

ma

Mia!

Das

Brus

tkre

bsm

g


aMam

ma

Mia!

190411 7

4 190411 704508

0 3

3/2016Juli bis September

D/A: 4,50 €CH: 6,60 SFr.

LU: 5,40 €

EIERSTOCKKREBS: DAS REZIDIVTherapieoptionen im Überblick

NEUES VOM ASCODer Blick in die Zukunft

AYURVEDAHeilsame Pflanzenküche

Das

Eier

stoc

kkre

bsm

agaz

in


aMam

ma

Mia!

3/2016Juli bis September

D/A: 5,50 €CH: 7,80 SFr.

LU: 6,50 €

PROGNOSTISCHE UNDPRÄDIKTIVE FAKTORENEin Überblick

ACHTSAMKEITMehr Balance im Leben

AYURVEDAHeilsame Pflanzenküche

Das

Brus

tkre

bsm

agaz

in


aMam

ma

Mia!

Die reguläre Ausgabe des EierstockkrebsmagazinsMamma Mia! erscheint vierteljährlichund beinhaltet aktuelle Beiträge zumedizinischen und psychologischenAspekten der Eierstockkrebstherapiesowie Themen aus den Bereichen Sport,Ernährung, Reise und Wellness.

Die reguläre Ausgabe des BrustkrebsmagazinsMamma Mia! erscheint vierteljährlichund beinhaltet aktuelle Beiträge zumedizinischen und psychologischenAspekten der Brustkrebstherapiesowie Themen aus den Bereichen Sport,Ernährung, Reise und Wellness.

Jahresabo (4 Ausgaben): € 18,–zzgl. € 4,80 Versandkosten (Ausland zzgl. € 12,– Versandkosten)

Jahresabo (4 Ausgaben): € 20,–zzgl. € 4,80 Versandkosten (Ausland zzgl. € 12,– Versandkosten)

Abo Hotline: +49 (0)89 85853-572

Mamma Mia! Das Eierstockkrebsmagazin

Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazin

704508

3/2016tember: 4,50 €

6,60 SFr.: 5,40 €

4 190411 704508

0 4

4/2016Oktober bis Dezember

D/A: 4,50 €CH: 6,60 SFr.

LU: 5,40 €

EIERSTOCKKREBSDie Rolle des Pathologen

ERNÄHRUNGFit durch die kalte Jahreszeit

GENMUTATIONWann ist eine Testung sinnvoll?

Das

Eier

stoc

kkre

bsm

agaz

in


aMam

ma

Mia!

3/2016tember

A: 5,50 €7,80 SFr.: 6,50 €

1

es sollmedizinischezusammenhänge

erklären. Raum fürpositive

Gedanken!

medizin

reisen!

ernährung!

sport!

... und psychologieist auch wichtig!

... mit NeuenForschungsergebnissen! Bunt und

frisch solles sein!

4/2016Oktober bis Dezember

D/A: 5,50 €CH: 7,80 SFr.

LU: 6,50 €

10 Jahre Mamma Mia!Sonderausgabe mit Jubiläumscomic


aMam

ma

Mia!

Das

Brus

tkre

bsm

agaz

in

Mam

ma

Mia!

Das

Bru

stkr

ebsm

agaz

in

508

0 4

4/2016bis Dezember

D/A: 4,50 €CH: 6,60 SFr.

LU: 5,40 €

4 190411 704508

0 1

1/2017Januar bis März

D/A: 4,50 €CH: 6,60 SFr.

LU: 5,40 €

NACHSORGEAktuelle Empfehlungen im Überblick

BRCA1/2-GENANALYSENeue Einschlusskriterien

ERNÄHRUNGSMYTHENDer Fakten-Check

Das

Eier

stoc

kkre

bsm

agaz

in


aMam

ma

Mia!

dsoll

4/2016bis Dezember

D/A: 5,50 €CH: 7,80 SFr.

LU: 6,50 €

1/2017Januar bis März

D/A: 5,50 €CH: 7,80 SFr.

LU: 6,50 €Das Brustkrebsmagazinwww.mammamia-online.de

aMam

ma

Mia!

Das

Brus

tkre

bsm

agaz

in

BRUSTREKONSTRUKTIONAktuelle AGO-Empfehlungen im Überblick

METASTASIERTERBRUSTKREBSDie Sicht der BetroffenenERNÄHRUNGSMYTHENDer Fakten-Check

Tumor ist nichtgleich TumorOrientierungshilfe zur individuellen Brustkrebstherapie



Mamma

MIA!

Prof. Dr. Ingo J. Diel

BRUSTKREBS

Mythen & Fakten



Mamma

MIA!

Das Brustkrebsmagazin

Mamma

MIA!www.mammamia-online.de

BrustkrebsDie fortgeschrittene Situation

Das Eierstockkrebsmagazin

Mamma


a

EierstockkrebsTherapieoptionen im Überblick


aMamma

MIA!

Brustkrebs beim MannTherapieoptionen im Überblick


Mamma


aPreis: 8,90 €

BrustrekonstruktionVerschiedene Methoden im Überblick

2. aktualisierte Auflage

+-//$ !%# '() $!.$*+*$&)"'/!0!$,2:,5#=9$.5:8: ,!# *6::8# ":< &#9"8: %"=,[email protected]#8: )#"B$1 ":< '.8#B$5+AA#8/B

*.$ ,#8":<@.+38# 0:$8#B$!$%":; <"#+3 <9B(8"$B+38 -5:B5#$."= ,!# 7&[email protected]#8: )#"B$1 ":< '.8#B$5+AA#8/B4

"!##!

#$!">>>?=9==9=.915:@.:8?<8

(9B )#"B$A#8/B=9;9%.:%. !+'$!)-*-1,'1 "$0!/1 %#(&

„Möglichkeiten der Brust-rekonstruktion – EineEntscheidungshilfe“

Im Ratgeber werden diegängigsten Methoden derBrustrekonstruktion anhandzahlreicher Grafiken erklärt.

„Komme ich aus einer Krebs-familie? – Informationenfür Männer und Frauenzum familiären Brust- undEierstockkrebs“

„Tumor ist nicht gleichTumor“

Der Ratgeber bietet eineOrientierungshilfe zur indivi-duellen Brustkrebstherapie.

„Mythen & Fakten“

„Brustkrebs – Die fort-geschrittene Situation“

„Eierstockkrebs –Therapie-optionen im Überblick“

„Brustkrebs beim Mann –Therapieoptionen imÜberblick“

Komme ich aus einerKrebsfamilie?Informationen für Betroffene und Ratsuchendezum familiären Darmkrebs

4 192440 704900 01

€ 4,90

„Komme ich aus einer Krebs-familie? – Informationen fürBetroffene und Ratsuchendezum familiären Darmkrebs“

Mamma Mia! Die Ratgeber

ImpressumHerausgeberGeKo Verlag GbRVerlag für GesundheitskommunikationAltkönigstraße 3161476 Kronberg

RedaktionMamma Mia! – Das BrustkrebsmagazinAltkönigstraße 3161476 KronbergTel.: +49 (0)6173 3242858Fax: +49 (0) 6173 3280195www.mammamia-online.dewww.facebook.de/brustkrebsmagazin.mammamiawww.twitter.com/MammaMiaMagazinEva Schumacher-Wulf (v.i.S.d.P.) (es)[email protected]

BezugsquellenSie können diesen Ratgeber bestellen unter:www.mammamia-online.deoder telefonisch unter:Tel.: +49 (0)89 85853-572

Kooperationen und VertriebAnne-Claire BrühlTel.: +49 (0)6173 [email protected]

Layout/GrafikBECHTLE mediawww.bechtle-media.de

Bildnachweisaefoto, art-4-art, james steidl, aydinmutlu,-Antonio-, becky rockwood, Mark Bowden,IuriiSokolov, Yuri_Arcurs, rightdx, Sven Hoppe,Cimmerian, KatarzynaBialasiewicz, AlexandruKacso, Eraxion, Jim Jurica, Michael Courtney,Zmeel Photography, Zack Blanton, RudyantoWijaya, Stock Shop Photography LLC, XavierArnau, coloroftime, Lise Gagne, digitalskillet(alle iStockphoto.com); AnitaE, wildworx(Fotolia.com); Jonas Ratermann, Uwe Moos-burger, Bernhard Frei

DruckBrühlsche Universitätsdruckerei GmbH & Co.35396 Gießenwww.bruehlgiessen.de© 2016 beim GeKo-Verlag. Diese Zeitschriftund alle in ihr enthaltenen Beiträge und Abbil-dungen sind urheberrechtlich geschützt. JedeVerwertung außerhalb der Richtlinien des Urhe-berrechtsgesetzes bedarf der Zustimmung desVerlags. Namentlich gekennzeichnete Beiträgeverantworten die Autoren selbst. Sie stellennicht in jedem Fall die Meinung der Redaktiondar. Wir freuen uns über jede Zusendung,übernehmen für unverlangt eingesandte Manu-skripte und Bilder aber keine Haftung. Bei allenveröffentlichten Texten behalten wir uns dasRecht auf Kürzen und Redigieren vor.Für Angaben über Dosierungsanweisungen undApplikationsformen kann vom Verlag keine Ge-währ übernommen werden. Etwaige Angabenmüssen vom Anwender überprüft werden.

Unsere Zeitschriften im Überblick

Damit Sie Mamma Mia! schnell und bequem lesen können, einfach den Couponausfüllen und per Post oder Fax senden an:Mamma Mia!, Leserservice, Postfach 1363, 82034 Deisenhofen.

Oder schicken Sie uns eine E-Mail.Und schon kommt die nächste Mamma Mia! Ausgabe in Ihren Briefkasten.

Abo Hotline: +49 (0)89 85853-572E-Mail: [email protected] direkt auf unserer Webseite: www.mammamia-online.de

! Hiermit bestelle ich ein 12-monatiges Abo von Mamma Mia! Das Brustkrebsmagazinzum Preis von € 20,– zzgl. € 4,80 Versandkosten / Ausland € 20,– zzgl. € 12,– Versand-kosten. Das Abo verlängert sich automatisch um weitere vier Ausgaben, wenn ich nichtspätestens 14 Tage vor dessen Ablauf schriftlich kündige.

! Hiermit bestelle ich ein 12-monatiges Abo von Mamma Mia! Das Eierstockkrebsmagazinzum Preis von € 18,– zzgl. € 4,80 Versandkosten / Ausland € 18,– zzgl. € 12,– Versand-kosten. Das Abo verlängert sich automatisch um weitere vier Ausgaben, wenn ich nichtspätestens 14 Tage vor dessen Ablauf schriftlich kündige.

! Hiermit bestelle ich den Ratgeber „Möglichkeiten der Brustrekonstruktion“zum Preis von 8,90 € zzgl. Versandkosten.Hiermit bestelle ich gegen einen DIN-A4-Rückumschlag und

€ 1,45 Frankierung für Zusendungen innerhalb Deutschlands€ 5,00 Euro Geldschein für Zusendungen innerhalb der EU

den Ratgeber! „Komme ich aus einer Krebsfamilie? Informationen für Männer und Frauen zum

familiären Brust- und Eierstockkrebs“.! „Brustkrebs – Die fortgeschrittene Situation“. Der Ratgeber speziell für Frauen mit einer

fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung.! „Tumor ist nicht gleich Tumor“. Der Ratgeber bietet eine Orientierungshilfe zur

individuellen Brustkrebstherapie.! „Mythen & Fakten“! „Brustkrebs beim Mann – Therapieoptionen im Überblick“! „Eierstockkrebs – Therapieoptionen im Überblick“. Dieser Ratgeber informiert Patientinnen,

Angehörige und Ärzte über die wichtigsten Aspekte dieser Krebserkrankung.! „Komme ich aus einer Krebsfamilie? Informationen für Betroffene und Ratsuchende zum

familiären Darmkrebs“

Vorname Name Geburtsdatum

Straße Hausnummer

PLZ Ort

Telefon Fax

E-Mail Adresse

Datum Unterschrift

Vertrauensgarantie: Dieser Auftrag kann schriftlich beim Mamma Mia! Aboservice inner-halb von 14 Tagen nach Eingang dieser Karte widerrufen werden. Zur Wahrung der Fristgenügt die rechtzeitige Absendung.

Mamma

MIA!

"

Mit freundlicher Unterstützung von:

JETZTabonnieren!

Mamma

aMIA!Das BrustkrebsmagazinFür Frauen, die mitreden wollen!

Bestellung unter:

Telefon +49 (0)89 [email protected] direkt auf www.mammamia-online.de

572-online.de

1/2017Januar bis MärzD/A: 5,50 €CH: 7,80 SFr.LU: 6,50 €


www.mammamia-online.de

aMam

ma

Mia!

Das

Brus

tkre

bsm

agaz

in

BRUSTREKONSTRUKTIONAktuelle AGO-Empfehlungen im Überblick

METASTASIERTERBRUSTKREBSDie Sicht der BetroffenenERNÄHRUNGSMYTHENDer Fakten-Check

Documents

3. aktualisierte Auflage 2017 · PDF file6 Mamma Mia! Tumorist nicht gleichTumor Diagnose Brustkrebs Seite 31 Genetischer Brustkrebs Seite 45 3 Editorial 4 Vorwort 6 Inhalt 1 Tumorbiologie