Herzschr Elektrophys 3 2006

Herzschr Elektrophys 17:180–183 (2006)DOI 10.1007/s00399-006-0526-9 E KG - Q U I Z

Dr. Sergio Richter ())Cardiovascular CenterOLV HospitalMoorselbaan 1649300 Aalst, BelgiumFax.: + 32-53 72 41 85E-Mail: s.richter@med.uni-frankfurt.de

S. Richter 3. Folge: Höher, schneller –aber nicht weiter

Ein 38-jähriger Mann ohne struk-turelle Herzerkrankung stelltesich in der Ambulanz vor wegenseit Jahren rezidivierend auftre-tender paroxysmaler Tachykar-dien. Ein plötzlicher Beginn undein abruptes Ende seien typischfür die nur wenige Minuten an-haltenden Episoden. Eine 12-Ka-nal-EKG-Registrierung der Ar-rhythmie gelang bisher nicht, imHolter- und Belastungs-EKGkonnten keine Arrhythmien do-kumentiert werden. Das Ruhe-EKG war unauffällig, es zeigtesich ein normofrequenter Sinus-rhythmus ohne Hinweis auf eineoffene ventrikuläre Präexzitation.Während der elektrophysiologi-schen Untersuchung konnte durchstandardisierte ventrikuläre Sti-mulation die in Abbildung 1 dar-gestellte Tachykardie induziertwerden.

FrageWelches elektrophysiologische Phä-nomen kann beobachtet werden?Was ist der Mechanismus der Ar-rhythmie?

DiskussionDas 12-Kanal-EKG in Abbildung 1zeigt in der linken Hälfte zu-nächst eine regelmäßige QRS-breite Tachykardie mit Links-schenkelblock (LSB) -Morpholo-gie und einer Zykluslänge von330 ms. Die QRS-breite Tachykar-die geht nahtlos über in eineSchmalkomplextachykardie miteiner Frequenz von 214/min, wo-bei die Zykluslänge während derersten QRS-schmalen Komplexeleicht variiert. Während der QRS-schmalen Tachykardie ist nach je-dem Kammerkomplex eine ein-deutig sichtbare P-Welle abgrenz-bar. Die P-Wellen sind positiv inAbleitung V1, negativ in den infe-rioren Ableitungen II und aVFsowie negativ in Ableitung I undaVL. Die P-Wellen-Morphologiemit insbesondere negativer Pola-rität in den nach links gerichtetenAbleitungen I und aVL macht ei-nen linksatrialen Ursprung derVorhoferregung sehr wahrschein-lich [1]. Aufgrund der exzentri-schen Vorhofaktivierung muß dif-ferentialdiagnostisch eine links-atriale Tachykardie von einer AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) mitretrograder Leitung über eine ver-borgene linkslaterale akzessori-sche Leitungsbahn abgegrenztwerden. Die aufmerksame Be-trachtung der initial etwas „unru-higen“ QRS-schmalen Tachykar-

die gibt bereits Aufschluss überden zugrundeliegenden Mecha-nismus der Arrhythmie. Zunächstist es wichtig festzustellen, dasstrotz variierender Tachykardie-Zy-kluslänge das RP-Intervall kon-stant bleibt. Dies impliziert, dassdie atriale Aktivierung fix an dieKammererregung gekoppelt istund dass Änderungen der ventri-kulären Zykluslänge von der ante-graden Leitung (i.e. PR-Intervall)abhängig sind. Weiterhin gehenbei konstantem RP-Intervall Än-derungen des RR-Intervalls ent-sprechenden Änderungen des PP-Intervalls voraus, was beweist,dass AV-Knoten und Ventrikel es-sentieller Teil des Reentry-Kreisessind. Diese Beobachtung schließteine atriale Tachykardie aus.

Bei Vorliegen einer LSB-Tachy-kardie ist die Analyse der QRS-Morphologie vor allem in denAbleitungen V1 und V6 vonwichtiger differentialdiagnosti-scher Bedeutung [2–3]. Die QRS-breite Tachykardie in der linkenEKG-Hälfte zeigt alle QRS-mor-phologischen Kriterien einer su-praventrikulären Tachykardie mit„typischem LSB“. In Ableitung V1ist eine nur minimale initiale po-sitive Deflektion zu erkennen unddie Negativitätsbewegung derS-Zacke verläuft sehr schnell oh-ne Knotung im absteigendenSchenkel. Das Intervall zwischenBeginn der r-Zacke und dem Na-

dir der S-Zacke ist kurz und be-trägt weniger als 60 ms. EineQRS-Dauer < 140 ms sowie dasFehlen eines qR-Komplexes in V6stellen weitere Kriterien dar. Eintypisches LSB-Muster während ei-ner Tachykardie entsteht durchAktivierung beider Ventrikel überden rechten Tawara-Schenkel undfindet sich am häufigsten bei su-praventrikulären Tachykardienmit aberranter Leitung oder sel-ten bei antidromen AV-Reentry-Tachykardien mit antegrader Lei-tung über eine atrio- oder nodo-faszikuläre Leitungsbahn. Im Aus-nahmefall kann auch eine typi-sche Bundle-Branch-Reentry-Ta-chykardie (BBRT) das Bild einestypischen LSB zeigen, jedoch ha-ben diese Patienten in der Regeldeutlich dilatierte Kammern unddaher sehr breite QRS-Komplexe(oft >160 ms) während BBRT undmeist auch im Sinusrhythmus.

Allein die nahtlose Fortsetzungder LSB-Tachykardie als QRS-schmale Tachykardie sollte aufdas Vorliegen einer supraventri-kulären Tachykardie mit intermit-tierender aberranter Leitung oderantegrader Leitung über einrechtsseitiges akzessorisches Bün-del als Bystander aufmerksammachen. Neben dem Bild einesintermittierenden typischen LSBspricht das Fehlen der „harten“Diagnose-Kriterien eindeutig ge-gen das Vorliegen einer ventriku-lären Tachykardie [2]. Theoretischbetrachtet könnte dieser eineSchmalkomplextachykardie fol-gen, entweder im Sinne einer„Doppel-Tachykardie“ oder direktinduziert durch die ventrikuläreTachykardie selbst („tachycardia-induced-tachycardia“). Bei auf-merksamer Betrachtung der LSB-Tachykardie erkennt man eine 1:1VA-Relation mit diskreten P-Wel-

len weit nach dem QRS-Komplex.Diese treten als kleine Dellen ge-nau am Scheitelpunkt der T-Wellein multiplen Ableitungen hervor,was besonders gut in Ableitung IIund aVR beobachtet werdenkann. Die sichtbaren P-Wellensind negativ in den AbleitungenI, II und aVF sowie positiv inaVR. Die P-Wellen-Aktivität, so-weit beurteilbar, ist ebenfalls miteinem linksatrialen Ursprung ver-einbar und gleicht der exzentri-schen retrograden Aktivierungs-sequenz während der QRS-schmalen Tachykardie. Diese Be-obachtung stützt die Diagnose ei-ner orthodromen AVRT mit inter-mittierender aberranter Leitungoder Bystander-Aktivierung derVentrikel, wobei letztere das Vor-handensein einer weiteren, ante-grad leitenden akzessorischenBahn voraussetzt, genaugenom-men eine atrio- oder nodofaszi-

1813. Folge: Höher, schneller – aber nicht weiter

Herzschr Elektrophys 3 2006

Abb. 1 12-Kanal-EKG der Arrhythmie-Episode mit Übergang einer QRS-breiten in eine QRS-schmale Tachykardie. Papiergeschwindigkeit 25 mm/s

kuläre Leitungsbahn. Auch wennanhand des vorliegenden 12-Ka-nal-EKGs diese Möglichkeit nichtausgeschlossen werden kann, gibtdas Verhalten der retrogradenLeitung und der Tachykardie-Zy-kluslänge nach Verschwinden desLSB wertvolle Informationen.

Während der LSB-Tachykardiebeträgt das RP-Intervall 200 ms(Ableitung II) bei einer Zyklus-länge von 330 ms, die QRS-schmale AVRT hat ein deutlichkürzeres RP-Intervall von 140 msund eine Tachykardie-Zykluslängevon 280 ms. Diese Veränderungendes RP- und RR- Intervalls in Ab-hängigkeit eines LSB sind klas-sisch für eine orthodrome AVRTmit retrograder Leitung über eine

akzessorische Bahn der linkenfreien Wand (Abb. 2). Eine allei-nige intermittierende Bystander-Aktivierung der Kammern übereine atrio- oder nodofaszikuläreLeitungsbahn während orthodro-mer AVRT würde die deutlicheZunahme der retrograden Lei-tungszeit (RP-Intervall) und folg-lich der Tachykardie-Zykluslängenicht erklären.

Da ein Teil des ventrikulärenMyokards Bestandteil des Reentry-Kreises einer orthodromen AVRTist, kommt es bei Auftreten einesipsilateralen Schenkelblocks zu ei-ner Erweiterung des Reentry-Krei-ses, was eine Zunahme des VA-In-tervalls (RP-Intervall im Oberflä-chen-EKG) und sekundär meist

auch der Tachykardie-Zykluslängezur Folge hat. Die Verlängerungdes RP-Intervalls beträgt typi-scherweise mindestens 50 ms undreflektiert die zusätzliche trans-septale Leitungszeit. Eine Zunah-me des VA-Intervalls ≥35 ms beiAuftreten eines Schenkelblockswährend einer supraventrikulärenTachykardie gilt als diagnostischfür die Beteiligung einer akzesso-rischen Leitungsbahn der ipsilate-ralen freien Wand [4]. Da sich dieantegrade AV-nodale Leitungszeitentsprechend der Zunahme desVA-Intervalls oft kompensatorischverkürzt, wirkt sich der Effekt we-niger stark auf die Zykluslängeaus. Unter Umständen kann es so-gar zu einer paradoxen Abnahme

182 S. Richter

Herzschr Elektrophys 3 2006

Abb. 2 Effekt eines intermittierenden Linksschenkelblocks auf eine AV-Reentry-Tachykardie (AVRT) mit retrograder Leitung über eine linkslaterale akzessorischeLeitungsbahn.Gezeigt sind die Ableitungen I, II und III des 12-Kanal-EKGs aus Abb. 1 sowie eine schematische Darstellung der Reentry-Kreise bei Linksschenkelblock (LSB),linksposteriorem Hemiblock (LPH) und normaler AV-Leitung ohne funktionellen Block (no block). Mit Normalisierung der aberranten Leitung verkürzt sich dasRP-Intervall und die Zykluslänge um 60 bzw. 50 ms (RP 200�140 ms, RR 330�280 ms). Dieses Phänomen ist diagnostisch für eine linksseitige akzessorischeLeitungsbahn der freien Wand. Beachte, dass der erste QRS-schmale Komplex das Bild eines funktionellen LPH zeigt und bereits mit einer Verkürzung desRP-Intervalls einhergeht

der Zykluslänge kommen, z. B. beiVorliegen einer dualen AV-Knoten-Physiologie. Die Änderungen inder Zykluslänge bei Auftreten ei-nes ipsilateralen Schenkelblockssind daher von geringerer diag-nostischer Bedeutung.

Interessant ist die Beobach-tung, dass die spontane Normali-sierung der aberranten Leitung in2 Etappen abläuft (Abb. 1): Dererste QRS-schmale Komplex hatim Vergleich zu den übrigenKammerkomplexen eine unter-schiedliche Haupt-QRS-Achse mittypischem Bild eines linksposte-rioren Hemiblocks (LPH). Derlinksanteriore Faszikel leitet zu-erst wieder, während ein funktio-neller Leitungsblock im linkspos-terioren Faszikel noch für einenSchlag weiterbesteht, was zumBild einer LPH-Aberration führt.Die Normalisierung nur des Lei-tungsblocks im linksanteriorenFaszikel kann ausreichen, um denventrikulären Anteil des Reentry-Kreises auf seine normale Längezu verkürzen, was sich in einerkonsekutiven Abnahme des RP-Intervall manifestiert. Dies ver-deutlicht, dass nur ein Teil deslinksventrikulären Myokards inden „idealen“ Reentry-Kreis in-

volviert ist (Abb. 2 -Mitte). Nachvollständiger Normalisierung deraberranten Leitung zeigt sich dieAVRT für einige Schläge etwasunruhig mit Schwankungen derZykluslänge. Diese sind, wie be-reits erwähnt, bedingt durch Än-derungen der antegraden AV-no-dalen Leitung als Reaktion auf dieverkürzte ventrikuläre Leitungs-zeit.

Nach erfolgreicher Radiofre-quenzablation der linkslateralen ak-zessorischen Leitungsbahn konntenauch unter Isoprenalin keine supra-ventrikulären Tachykardien mehrinduziert werden. Die Präsens mul-tipler akzessorischer Leitungsbah-nen konnte ausgeschlossen werden,abschließend zeigte sich eine dekre-mentale retrograde Leitung mitkonzentrischer atrialer Aktivie-rungssequenz.

Einer paroxysmalen supraven-trikulären Tachykardie mit LSB-Aberration liegt in 90% der Fälleeine orthodrome AVRT zugrunde[4]. Dies erklärt sich mitunter da-durch, dass die meisten akzesso-rischen Bahnen linksseitig lokali-siert sind und erst ein funktionel-ler LSB die entsprechende AV-Lei-tungsverzögerung gewährleistet,die für einen atrialen Impuls oft

notwendig ist, um die (retrogra-de) Leitungsbahn außerhalb ihrerRefraktärzeit anzutreffen und eineAVRT zu induzieren. Für dasFortbestehen der LSB-Aberrationwährend der Tachykardie wird ei-ne verborgene transseptale retro-grade Aktivierung des linken Ta-wara-Schenkels verantwortlich ge-macht. Dieses Phänomen erklärtauch die hohe Inzidenz einer ini-tialen LSB-Aberration bei Induk-tion einer orthodromen AVRTdurch rechtsventrikuläre Stimula-tion. Aufgrund des physiologi-schen Verhaltens der Refraktäritatdes His-Purkinje-Systems beikürzeren Zykluslängen ist dieLSB-Aberration jedoch oft nurtransienter Natur.

Diagnose

Orthodrome AV-Reentry-Tachy-kardie mit retrograder Leitungüber eine verborgene linkslateraleakzessorische Leitungsbahn undVerkürzung des RP-Intervalls undder Tachykardie-Zykluslänge mitNormalisierung der aberrantenLeitung bei funktionellem Links-schenkelblock.

1833. Folge: Höher, schneller – aber nicht weiter

Herzschr Elektrophys 3 2006

Literatur

1. Tang CW, Scheinman MM, Van HareGF, Epstein LM, Fitzpatrick AP, Lee RJ,Lesh MD (1995) Use of P wave config-uration during atrial tachycardia topredict site of origin. J Am Coll Cardi-ol 26:1315–1324

2. Brugada P, Brugada J, Mont L, SmeetsJ, Andries EW (1991) A new approachto the differential diagnosis of a regu-lar tachycardia with a wide QRS com-plex. Circulation 83:1649–1659

3. Kindwall E, Brown J, Josephson ME(1988) Electrocardiographic criteria forventricular tachycardia in wide QRScomplex left bundle-branch block mor-phology tachycardia. Am J Cardiol61:1279–1283

4. Josephson ME (2002) Clinical cardiacelectrophysiology: techniques and in-terpretation. 3rd ed. Philadelphia: Lip-pincott Williams and Wilkins, p 234 f