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Eingang CKO Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie 3. Forum Qualitätskliniken Qualitätsindikatoren in der Psychiatrie –Wohin geht die Reise? Peter Gausmann

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Eingang CKO

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

3. Forum QualitätsklinikenQualitätsindikatoren in der Psychiatrie – Wohin geht die Reise?

Peter Gausmann

Wir haben 100 Jahre versuchtKonzepte zu entwickeln

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Konzepte zu entwickelndamit Menschen älter werden –

Jetzt haben wir es geschafft!

…und die Gesellschaft weiß nicht, wie sie damit umgehen soll

Prof. Juhani Ilmarinen

1970

20000 Verkehrstote

3500 Verkehrstote

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

2010

3500 Verkehrstote

An relevanten Problemen orientieren

RM - Erfolgsfaktoren

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

An relevanten Problemen orientierenPatienten einbeziehenZiele und Initiativen kommunizieren Geeignete Instrumente nutzenWirkungen messen Die Voraussetzungen entwickeln und fördern

HIGH FIVE

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Beispiele:

Clean Care is safe Care Händedesinfektion

Safe Surgery saves Lives OP-Checkliste

Patient for Patient Safety Patientenbroschüren

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie6

Patient for Patient Safety Patientenbroschüren

Reporting and Learning Systems

Fehlerkommunikation CIRS

TOP 20 der Fachdisziplinen nach AnzahlSchadenfälle nach med. FachdisziplinenQuelle: ECCLESIA Versicherungsdienst

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Stand 10.01.2012n = 146.923

Ursachen Verteilung

Falsch durchgeführte Therapie 32,5%

Falsch gestellte Diagnose 9%

Nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 7,5%

Falsche Therapiewahl 6%

Nichterhebung erforderlicher Befunde 6%

Sturzereignisse 5%

Hinterlassen von Fremdkörpern 4%

… in der Psychiatrie ?

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Nerverletzung/-durchtrennung 3,5

Fehlerhafte pflegerische Intervention/Prophylaxe 3%

Fehlerhafte Lagerung 2%

Fehlerhafte Medikamentenverabreichung 2%

alle anderen

(Aufsichtspflichtverletzung, Gefäßdurchtrennung, Hygienefehler, Überwachungsfehler, Aufklärungsfehler,

Dokumentationsfehler,...)

19,5%

Ursachen für Behandlungsfehler n> 110000 Schadenereignisse (Ecclesia-Versicherungsdienst 2009)

Ursache Anzahl Verteilung

Aufsichtspflichtverletzung 362 21,14%

Eingriff ohne wirksame Einwilligung 2 0,12%

falsch durchgeführte Therapie 156 9,11%

falsch gestellte Diagnose 47 2,75%

falsche Therapiewahl 47 2,75%

Fehler bei der Durchführung pfleger. Maßn. und Prophyl. 33 1,93%

fehlerhafte Lagerung 1 0,06%

fehlerhafte Medikamentenverabreichung 63 3,68%

fehlerhafte Reanimation, Wiederbelebung 1 0,06%

Gerätedefekt, Materialfehler 1 0,06%

Hygienefehler 3 0,18%

Intubationsfehler 2 0,12%

Mangel in der Verkehrssicherheit 54 3,15%

Aufsichtspflichtverletzung 362

Fehlerhafte Medikamentenverabreichung 63

Falsch durchgeführte Therapie 156

Schadenursachen PsychiatrieQuelle: ECCLESIA Versicherungsdienst 2012

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Mangel in der Verkehrssicherheit 54 3,15%

Nervdurchtrennung, -verletzung 1 0,06%

nicht oder zu spät eingeleitete Therapie 40 2,34%

nicht vorhandenes Krankenblatt 1 0,06%

Nichterheben erforderl. Befunde inkl. CTG-Versäumnisse 10 0,58%

Sonstiges 263 15,36%

Sturz 558 32,59%

Überwachungsfehler 56 3,27%

unvollständige, fehlerhafte Eintragung 4 0,23%

unvollständiges Krankenblatt 2 0,12%

unzulängliche Dokumentation der Aufklärung 1 0,06%

verbliebener Fremdkörper 2 0,12%

Verwechslung (Personen, OP-Seiten etc.) 2 0,12%

Gesamtergebnis 1712 100,00%

Überwachungsfehler 56

Sturz 558

• Umgang mit Eigen- und Fremdgefährdung von Patienten

• Gestaltung des Behandlungsplanes, incl. Absprachen und Vereinbarungen mit dem Patienten

• Orientierung der Behandlungsplanung an den Leitlinien der Fachgesellschaften

• Sicherheitsvorkehrungen im geschlossenen/geschützten Bereichen

• Schnittstellenoptimierung aller an der Behandlung Beteiligten (z.B. Transfer stat.- amb.)

Schadenpräventive Maßnahmen in der Psychiatrie (GRB) ?

3.

6.

1.

3.4.

5.

11.9.

14.

15.

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

• Schnittstellenoptimierung aller an der Behandlung Beteiligten (z.B. Transfer stat.- amb.)

• interprofessionelle Zusammenarbeit (Team- und Fallbesprechungen)

• Vorhandensein eines Deeskalationskonzept und dessen Anwendung

• Qualität der Verlaufsdokumentation

• patientenorientierte Aufklärungspraxis (insbesondere zur Pharmakotherapie)

• Notfallmanagement

5.6.

8.1.

12.

17. 16.

16.

• strukturiertes Konzept zur Patientenaufklärung

• Vermeidung von Eingriffs-/Patientenverwechslungen

• Umsetzung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege

• Verfahrensanweisungen/Checklisten zu weiteren sicherheitsrelevanten Themen (z. B. Arzneimittel, Medizingeräte/-produkte, Betriebsstörungen)

• regelmäßige Fall-/Komplikations-/Mortalitätskonferenzen aller Disziplinen

Schadenpräventive Erwartungen der Versicherer (Entwurf)?

6.

4.3.

1.

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

• regelmäßige Fall-/Komplikations-/Mortalitätskonferenzen aller Disziplinen

• strukturiertes Beschwerdemanagement

• strukturierte Mitarbeiter- und Patientenbefragungen

• klinikweites Fehlermeldesystem (CIRS) + strukturiertes Schadenmanagement

• Clinical pathways für die häufigsten Diagnosen

• MRSA-Screening

• Training von Führungskräften zu Führung, Kommunikation, Konfliktmanagement

1.

7.

8.

9.

17.16.

4QD-Qualitätsindikatoren in der Psychiatrie….

… sind in hohem Maße geeignet, Schadenfälle zu vermeiden

… dienen der Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

… decken Erwartungen der Haftpflichtversicherer ab

… fördern die Patientensicherheit

Die Patientensicherheit konnte enorm gesteigert werden!

.... aber wir sollten nicht ruhen, bis sich Patienten ausschließlich mit

R. Wachter

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

.... aber wir sollten nicht ruhen, bis sich Patienten ausschließlich mit der Angst und Sorge um ihre Krankheit und deren möglichen Folgen in unsere Obhut begeben.

Sie sollten frei sein von allen Befürchtungen und Sorgen, Schaden zu erleiden oder gar zu sterben an einer Medizin, die ihnen eigentlich helfen möchte.

Bis dahin ist es noch ein weiter Weg.

Vielen Dank!

Patientensicherheit und Risikomanagement in der Psychiatrie

Dr. Peter [email protected]