3 Grundlagen der Finanzierung

GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3a

Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2

3 Grundlagen der Finanzierung

3.1 Typologie3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

3

3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären Sektors

– Krankenhausleistungen• Allgemeine Krankenhausleistungen

– Teilstationäre Krankenhausbehandlung – Vollstationäre Krankenhausbehandlung

• Wahlleistungen – Ärztliche Wahlleistungen – Nichtärztliche Wahlleistungen

– Leistungen nach SGB V • Ambulantes Operieren im Krankenhaus• Vorstationäre Krankenhausbehandlung • Nachstationäre Krankenhausbehandlung • Belegärztliche Leistungen

– Stationäre (Alten-)Pflege– …

4

Art der Leistung (Forts.)• …• Leistungen des ambulanten Sektors

– Medizinische Leistungen • niedergelassene Ärzte• niedergelassene Zahnärzte

– Paramedizinische Leistungen • Psychotherapeuten• Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie…

– Arzneimittelversorgung• Sonstige Leistungen

– Ambulante (Alten-)Pflege– Transport- und Rettungsdienste– Blutbanken– Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte, Brillen, Pflegebetten, …

5

Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V)

Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.

6

Ambulantes Operieren

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Zeit [Jahre]

Ambu

lant

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pera

tione

n pr

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anke

nhau

s

Quelle: Krankenhaus-Barometer (div. Jahrgänge)

7

Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)

„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

8

Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)

„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

9

Grundsatz:Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten

Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)

10

Belegärztliche Leistungen

Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.

11

Stationäre (Alten-)Pflege• Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer

körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I

• Hinweise: – Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt

auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen– Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

12

Pflegequo

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13

Entwicklung der Pflegebedürftigkeit

Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

14

Stationäre Altenpflege: Typologie

• Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege• Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate)• Vollstationäre Altenpflege

– Altenwohnheim• Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme• Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv

– Altenheim• Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung

– Altenpflegeheim• Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs

– Intensivpflegeheim• Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher

Versorgung– Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor

dem (sicheren) Tod

15

Stationäre Altenpflege: Pflegestufen• Eingruppierung in drei Pflegestufen

– Pflegegutachten individuelle durch MDK (Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte)

– Leistungen:• Häusliche Pflegehilfe

– Ambulanter Pflegedienst– Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige)

• Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege)• Pflegehilfsmittel• Kurzzeitpflege• Vollstationäre Pflege (hier relevant!)

PflegestufenPflegestufe - 1 - - 2 - - 3 - Härtefall

Mindestzeit-Bedarf (Min.) > 90 Min. > 180 Min. > 300 Min. > 420 Min.

Bedingungendes Hilfebedarfs

bei der Körper-pflege, der

Ernährung od. der Mobilität

mind. einmal tägl. mit mind.zwei Verrich-Tungen aus einem der 3

oben genannt. Bereiche

bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi-

lität mind. drei x täglich zu verschie

denen Tageszeiten

bei der Körperpflege, der Ernährung

oder der Mobilität

täglich rund um die Uhr, auch regel-

mäßig nachts

bei der Körper-pflege, der Er-

nährung od. d. Mobilität tägl.rund um die Uhr, auch

regelm.nachts; nachts

mind. 120 Min.

max. ZeitanteilHauswirtschaft 44 Minuten 60 Minuten 60 Minuten 60 Minuten

Mögl.Pflegepers.

'Laie'+Fachkraft

'Laie'+Fachkraft

'Laie'+Fachkraft

nur Pflege-fachkraft

17

Pflegestufe 0 ab Juli 2008• Voraussetzung:

– Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich)

– Gutachten notwendig– Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte

Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung • Ansprüche

– Betreuungsbetrag bis 2400 Euro p.a. für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote

– auch zusätzlich zur einer eventuell vorhandenen Pflegestufe möglich

– Beratungsbesuche durch Pflegekräfte

18

Demenz• Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der

Gruppierung– Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und

körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt;

– Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.

19

Prävalenz der Demenz

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >890

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

RelativAbsolut

Lebensalter [Jahre]

Präv

elan

z [ab

solu

t]

Präv

alen

z [re

lativ

v]

Quelle: In Anlehnung an http://www.deutsche-alzheimer.de/index.php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224

http://www.deutsche-alzheimer.de/index.php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224




20

Geschätzte Zahl von Dementen in Deutschland

2000 2010 2020 2030 2040 2050

935,0001,210,000

1,545,0001,824,000

2,197,000

2,620,000

21

Demenz ab Juli 20091. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches

(Weglauftendenz)2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder

potenziell gefährdenden Substanzen4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der

Situation5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle

oder Bedürfnisse wahrzunehmen7. …

22

Demenz ab Juli 2009…7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder

schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung

8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben

9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus10.Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11.Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 12.Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten13.Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder

Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

23

Eckpunkte zur Umsetzung des Koalitionsvertrages für die Pflegereform vom 16.11.2011

• Die Pflegeversicherung soll deshalb mit folgender Zielsetzung weiterentwickelt werden:– a) Pflegebedürftige brauchen bedarfsgerechte Leistungen, die ihnen

ein Leben in Würde ermöglichen. Insbesondere soll den Bedürfnissen der Demenzkranken besser entsprochen werden.

– b) Der Grundsatz "ambulant vor stationär" soll weiter gestärkt werden.– c) Pflegende Angehörige und Familien sollen mehr Unterstützung

erfahren.– d) Die Finanzierung der Pflege soll – insbesondere in Anbetracht des

demographischen Wandels – auf eine nachhaltigere Grundlage gestellt werden.

– e) Die Attraktivität des Pflegeberufs soll gesteigert werden.

24

3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

Abr

ech-

nung

Bud

getv

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ndlu

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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis

Gesetzliche Krankenkasse M

itglie

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aft,

Bei

trag

KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG

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hand

lung

Bud

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Entg

elt

PATIENT

Leistung Leistungserbringer: Krankenhaus

Gesetzliche Krankenkasse

PATIENT

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Entg

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25

Finanzierung der niedergelassenen Ärzte

•Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. •Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen•SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich

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elt

PATIENT

26


Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.

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elt

PATIENT

27


•Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V)

–Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen–Ab 1978: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab–Festlegung: Bewertungsausschuss

•Kassenärztliche Vereinigungen •Spitzenverbände der GKV

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Entg

elt

PATIENT

28


•Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V)

–…–Inhalt:

•Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen •Festlegung des EBM-Punkte

–Relativer Wert der Leistungen in Punkten –Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.

Abr

ech-

nung



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Bei

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hand

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Entg

elt

PATIENT

29

Berechnung der Vergütung• Alternativen:

– 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt• Vorteile:

– gute Berechenbarkeit für Arzt– Konstante Qualität

• Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg Mengenbegrenzung

– 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt• Vorteil:

– Konstante Gesamtkosten für GKV• Nachteile:

– „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter Begrenzung

Berechnung des „Floating EBM“

• Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“)• Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß

Punkteabrechnung

• Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert langePunktwerteallerSumme

etGesamtbudgPunktwertproPreis

31

Beschränkung der Kostenanstiege

• Alternative 1: Praxisbudgets– Vorgabe eines monetären Wertes der

Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf

• Alternative 2: Regelleistungsvolumina– Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der

Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen

32


• Alternative 1: Praxisbudgets– Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996

drastischer Punktewertverfall– Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und

fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen

– Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“

– Probleme: • Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen

beim Arzt• Tendenz zu schlechterer Qualität

– Abschaffung: 1.7.2003

33


• Alternative 2: Regelleistungsvolumina– Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll

nicht mehr von Arzt getragen werden– Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig– Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur

noch 10 % des Regelpunktwertes– Umsetzung:

• 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung• 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung

– Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung

34

Grundlage der Regelleistungsvolumina

• Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse

• Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen

• Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert

35

EBM 2000+

• Einführung eines neuen EBM– geplant: 1.4.2003– Einführung: 1.4.2005 (Plan!)

• Inhalt: – Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen– Ex ante fixer Punktwert– Abschaffung des Praxisbudgets– Aufstellung eines Regelleistungsvolumens

36

Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG)

• Entwicklung eines „neuen“ EBM– Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte

(teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen– Ziele:

• Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen

• Punktzahlanhebung• Fixierung des Punktwertes

37

Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation

• Definition– Poliklinik:

• Polis: Griechisch für Stadt– Inhalt:

• Ambulant• Interdisziplinär• Ärzte als Angestellte

38

Geschichte der Poliklinik

• Gründung in der Weimarer Republik• Verbot im 3. Reich• In der sowjetischen Besatzungszone

flächendeckend eingeführt• Intention: Nach der Wende überall westliches

System ohne Polikliniken• Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-

Modernisierungsgesetz)

39

Aufbau einer Poliklinik in der DDR

• Trägerschaft lag beim Staat• Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis• Festes Gehalt• Alle Fachrichtungen unter einem Dach• Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 -

200 Mitarbeiter

40

Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD

• Träger sind Privatinvestoren• Festes Gehalt + Leistungsprämien• Angestellte und Freiberufler möglich• Variable Größe der Einrichtungen• Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus

Vorteile

Ärzte PatientenFestes EinkommenGeringes RisikoGeringer VerwaltungsaufwandHoher technischer StandardKooperationTeilzeitarbeit möglichQualitätskontrollen

Schnelle ErreichbarkeitKurze WegeAlles unter einem DachViele diagnostische MöglichkeitenQualitätskontrollenGanzheitliche Behandlung

Nachteile

Ärzte PatientenEinschränkung der therapeutischen FreiheitGeringeres EinkommenKonfliktpotential mit Betreiber

Einschränkung der freien ArztwahlAuf dem Land nicht praktikabel Nur in BallungszentrenFehlende PatientennäheGefahr der Massenabfertigung / FließbandUnnötige diagnostische MaßnahmenMangelnde Transparenz

43

Ausblick

GMG (01.01.2004):• Gesetzliche Grundlage für Medizinische

Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen

• Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland• Ausgründungen von Krankenhäusern

– völlig neue Organisationsformen werden möglich• Gesundheitszentren Shopping-Mall

44

Finanzierung der Pflegeleistungen

• Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen

• Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (ab 1.1.2012)– Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat– Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat– Pflegestufe III: 1550 Euro / Monat– Härtefälle: 1918 Euro / Monat– Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen

• Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden

45

Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung

• Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung– Arbeitslosenversicherung– Rentenversicherung– Unfallversicherung– Krankenversicherung– Pflegeversicherung

• Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen

46

Säulen der Sozialversicherung

47

Finanzierung der Pflegeversicherung

• Satz– 1,95 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,975 %

durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer– Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940

geboren) zahlen 2,2 %, d.h., 0,975% d. AG und 1,225% durch AN

• Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung

48

Krankenhausfinanzierung

• Grundsatz der Krankenhausfinanzierung – Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für

stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen – Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach

SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen

– Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung finanziert

49

Folgen

1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtung zwischen zwei separaten Budgets dar

– Konkurrenz– „Kampf um die Töpfe“

2. „Ambulant vor Stationär“– In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und

nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Þ Stationär vor Ambulant Þ Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte

stationäre Leistungen mehr Þ auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Þ Ungerechtigkeit

50

3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale Finanz.

• Überblick:

LEISTUNGSERBRINGER

PATIENTEN

STAAT VERSICH-

ERUNG

WOHLFAHRT (SPENDEN…)

51

Monistische vs duale Finanz.

LEISTUNGSERBRINGER

STAAT VERSICH-

ERUNG

LEISTUNGSERBRINGER

STAAT VERSICH-

ERUNG

Duale Finanzierung: Monistische Finanzierung:

52

Monistik

• Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre Þ Einheit, aus einer Hand, einheitlich

• Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist

• Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. – Implementierung:

• ambulante ärztliche Versorgung • stationäre Rehabilitation

53

• Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben

• Begründung: – Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen

kam es zu einem Investitionsstau– Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist

staatliche Aufgabe– Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-

erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligen

Dualistik

54

Dualistik im KHG

• Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972)– Investitionskosten: Bund und Länder– Betriebskosten: Krankenkassen

55

Finanzierung in der Dualistik • Investitionskosten

– Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist

• Pauschalbeträge – Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen

sowie von kurzfristigen Anlagegütern • Grundstückskosten

– vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen• Kapitalmarktfinanzierung • Einkünfte aus Insourcing • Laufende Ausgaben

– Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

56

Landeskrankenhausplan

• Ziel – Einvernehmen mit Krankenkassen

• Letztentscheid – Länder

• Kontrahierungszwang – Krankenkassen müssen ein in dem

Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren

57

Probleme der Dualen Finanzierung• Anstieg der Krankenhauskosten

Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen

• Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts

Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau geschätzt 25-50 Mrd. Euro)

• Autonomie • Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf

die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns

• …

58

Probleme der Dualen Finanzierung

• …• Rationalisierungsstopp

– Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz

• Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie

• Durchsetzbarkeit • Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen

Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

• …

59

Probleme der Dualen Finanzierung

• …• Bettenabbau

– Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern

• Diskontinuierliche Förderung– Die Bindung der Investitionsfördermittel an die

Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung

• Politischer Einfluss

60

KHG-Mittel von 1991 bis 2010 pro Bett je Bundesland

Mecklenburg-VorpommernSachsen-Anhalt

BerlinThüringen

BrandenburgSachsen

HamburgBayern

DeutschlandHessen

BremenSaarland

Schleswig-HolsteinBaden-Württemberg

Rheinland-PfalzNiedersachsen

Nordrhein-Westfalen

0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000

271,737256,850

238,498232,497

216,083203,783

179,660174,191

146,779146,704

131,533130,496130,215129,472

115,410105,349

92,647

KHG-Mittel pro Bett [€]

Deutsche Krankenhausgesellschaft (2011). www.dkgev.de/media/file/8198.RS275-10_Anlage_Bestandsaufnahme_2010_160910.pdf

61

Investitionsstau

• Schätzung: 25-50 Mrd. Euro• Förderung p.a.: 2-3 Mrd. Euro• Folge: mit der derzeitigen Finanzierung nicht

zu beseitigen

www.dkgev.de/media/file/8198.RS275-10_Anlage_Bestandsaufnahme_2010_160910.pdf

62

Investitionsförderung 2010Bundesland Förderung [Mio. Euro] Veränderung ggü. Vorjahr [%]

Baden-Württemberg 337 -1

Bayern 500 0

Nordrhein-Westfalen 493 -2,6

Thüringen 134 +7,1

Sachsen-Anhalt 71 -11,3

Sachsen 95 0

Mecklenburg-Vorpommern 69 -5,9

Berlin 84 -23,6

Brandenburg 104 -6,5

Deutschland 2822 -1,4

www.dkgev.de/media/file/9574.RS191-11_Anlage_2.pdf

63

Investitionsförderung 2010Bundesland Fördermittel je Bett [Euro] Anteil Einzelförderung [%]

Baden-Württemberg 6.742 55

Bayern 7.655 64

Nordrhein-Westfalen 4.450 39

Thüringen 8.727 85

Sachsen-Anhalt 5.840 67

Sachsen 4.059 59

Mecklenburg-Vorpommern 8.777 67

Berlin 6.902 60

Brandenburg 7.493 75

Deutschland 6.459 59


64

Investitionsförderung: Entwicklung

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

20072008

20092010

2,500

2,700

2,900

3,100

3,300

3,500

3,700

3,900

Zeit [Jahre]

KHG-

Förd

erm

ittel

[Mio

. Eur

o]


Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP

Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft (2010)

66

Umsetzung der Monistik

• Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984)Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen

• Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) nächste Folie

• 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997)Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000)

• Entwurf der Gesundheitsreform 2000

67

Gesundheitsstrukturgesetz(GSG 1992)

• Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen

• Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden.

• Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert

• Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe

68

Entwurf der Gesundheitsreform 2000

• Stufe 1Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter

• Stufe 2 Ab 2003 sollen die pauschalen Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen sowie die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden

• Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werdenkonnte politisch nicht durchgesetzt werden

69

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung

• Übersicht:– Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte – Fallpauschalen – Implementierung

70

Tagesgleiche Pflegesätze

• Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet

• Varianten:– Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines

KHs)– Differenzierte Pflegesätze

• Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich

– Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie• Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische /

pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

71

Pflegesatzberechnung

• Retrospektiv(bis 31.12.85)

= Selbstkosten eines sparsam wirt-schaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt

• Prospektiv(seit 1.1.86)

= Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält

Gewinne und Verluste möglich

Problem: Leistungsdefinition

72

Abteilungspflegesatz

• Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h.– Kostenstellenrechnung– Kostenträgerrechnung

• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen

73

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

TGPS

Unter-suchung

Tageskosten und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Zeit [Tage]

74


Gesamterlöse

Gesamtkosten

Gesamtkosten und -erlöse

Break-Even-Point

Zeit [Tage]

75

• Tendenz zur Verweildauerverlängerung • Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die

Verweildauer verkürzen könnte• Folge: Pauschale Entgelte

• Sonderentgelte• Fallpauschalen


76

Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent-

scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden

– Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist

77

Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)– Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für

besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht

– Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ...

78

Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)– Behandlung der Sonderentgelte bei der

Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN)

– Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent

79

Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1995– Ausweitung und Neudefinition des

Sonderentgeltes– Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den

Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet.

80

Sonderentgelte • Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)

– Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung)

– Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung

– Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet.

Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Son-derent-gelt-num-mer

Sonderentgeltdefinition

ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte

1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung

354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

SE-Nummern:1.01, 2.01, …,

21.02




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

International Classification of

Diseases, Version 9(jetzt V. 10)




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

Operationsschlüssel (V. 301)




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220Personalpunkte; entsprechender

monetärer Wert bei LKA von den

Personalkosten abzuziehen




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220Sachmittelpunkte; entsprechender

monetärer Wert bei LKA von den Sachkosten abzuziehen




ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

Gesamtpunkte: multipliziert mit

Punktwert = Entgelt

88

Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung

Son-der-ent-gelt-num-mer

Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301

SonderentgeltBewertungsrelationen

bei BelegoperateurBewertungsrelationen

bei Belegoperateur und Beleganästhesist

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

1.01 Dekompression peripherer Nerven bei

Carpaltunnelsyndrom,

Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit

Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

89



Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Nummer, Definition, ICD-9 und OPS-301 für

alle SE bei Versorgung durch Hauptabteilung

und durch Belegarzt identisch

90



Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Belegoperateur oder

Belegoperateur und

Beleganästhesist

91



Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Punktewert, den das

Krankenhaus für Personal erhält, wenn

OP durch Beleg-

operateur durchgeführt

wird

92

Fallpauschalen

• Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)

• Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen

93

Fallpauschalen

• Fallgewinn und -verlust – Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust – I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein

durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn

• Grenzverweildauer – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei

Überschreitung der Gesamtverweildauer – Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege

94

Fallpauschalen

Unter-suchung

Tageskosten und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Durchschnittliche Verweildauer

Zeit [Tage]

95

Geldeinheiten

Entlass-ungstag

Tagesgleiche Pflegesätze

Gesamt- kosten

Erlöse durch Fallpauschale

Durchschnittl. Verweildauer

Fallpauschalen

Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Fallpau-schalen-nummer

Fallpau-schalen-defini-

tion

ICD-9

OPS-301

Bewertungsrelationen für Fallpauschalen

davon: Bewertungsrelation

en für den Anteil Basisleistungen

PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Grenz-ver-weil-dauer

Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer

2.01 Einseiti-ge, subtotale o

der totale

Schilddrüsensektion

... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...




tion

ICD-9

OPS-301


davon: Bewertungsrelationen für

den Anteil Basisleistungen

PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer


der totaleSchilddrüsensektion

... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Fallpauschalen 2.01 bis 18.03,

definitiert nach ICD und OPS




tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Punkte für Personal und Sachmittel, bei Erlösausgliederung in LKA bei

Personal- und Sachmittel abzuziehen




tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Grenzverweildauer: Erster Tag, ab dem zusätzlich zur Fallpauschale Pflegesätze abgerechnet werden

können




tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege angegeben (= erster zusätzlich

abrechenbarer Tag auf der Intensivstation)




tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Anteil der Basisleistungen, so dass bei LKA Basis- und

Abteilungspflegesätze berechnet werden können




tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Regelverweildauer

103

Fallpauschalen: Sonderfälle• Komplexpauschalen:

– Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha

• Tod während des Aufenthaltes: – Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B.

Operation

• A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung,

welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs

104

Fallpauschalen: Sonderfälle• Überlieger am Jahresende

– Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht

– Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt.

– Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist

105

Fallpauschalen: Sonderfälle• Wiederaufnahme nach Entlassung:

– Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss

– stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, – es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus

anderen Gründen

106

Fallpauschale: Beispiel

• Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben:– Fallpauschale: 9.011– Grenzverweildauer: 17 Tage– Regelverweildauer: 12,28 Tage– Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage– Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage– Punktzahl: 19400

107

Fall A

• Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP

• Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fällig

108

Fall B

• Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen:

• Ergebnis: 19.400 Punkte

109

Fall C

• Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen

• Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz

110

Fall D

• Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen

• Ergebnis: Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz

Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis)

111

Implementierung (bis Dez. 2003)

•Definition von – 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen

•N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); •etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet•Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen

112

3.2.3 Budgetierung

• Inhalt:– Externe Budgets:

• Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget

– Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen)

• Arten von externen Budgets– Feste Budgets– Variable Budgets

113

Feste Budgets

• Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant

• Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

114

Feste Budgets • Kellertreppeneffekt:

– Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus

• Folgen: – Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der

gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag

115

Erlöskurven bei starrem Budget Pflegesatzerlöse

Budget

Belegung Geplante Belegung

116

Entgeltung• Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen

(Pflegetage * Pflegesatz)– früher quartalsmäßig– heute täglich bei Entlassung

• Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung• Ausgleichszahlung am Jahresende

– Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen

– Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig – Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das

Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget

117

Starres Budget

• Annahme:– lineare Kostenfunktion– keine Fixkosten

• Unrealistisch im Krankenhaus!

118

Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets

Kosten

Budget = geplante Kosten bei geplanter Belegung /

geplante Belegung


119

Starres Budget

• Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden

• Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht

120

Flexibles Budget

• Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab.

• Gründe für flexible Budgets:– Risiko von Mehrleistungen:

• Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten

– Kostenstruktur: • Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu

einem unrealistischen Plankostenverlauf. • N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind

(Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“

121

Kurvenverläufe bei flexiblem Budget

Kostenkurve


Fix-kosten

Pflegesatzerlöse

122

Flexibles Budget• Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei

geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung

• Entgeltung: – Pflegesätze: Abschlagszahlungen – Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden

erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung.

– Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf – Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen

Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen

123

Flexibles Budget 1986

Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung

124


Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Flexibles Budget = Plankostenkurve

bei 75%em Fixkostenanteil


125


• Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen

• Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen

126

Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)

Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Plankostenkurve


Flexibles Budget

127

Flexibles Budget 1997 (real)

• Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse

• Folge: – „Knick“ in der Erlöskurve– Überschreitung wurde vermieden– Härten für Krankenhäuser– Gute Kostendisziplin

128

Flexibles Budget 1997 (real)

Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Plankostenkurve


Flexibles Budget

129


• Unterschreitung: – Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes

• Überschreitung um weniger als 5 %: – Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes

• Überschreitung um mehr als 5 %: – Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes

• Überschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale

• Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale

130

Flexibles Budget ab 1999

Pflegesatzerlöse

25 %

40 %

75 %

100 %

Plankostenkurve


Flexibles Budget

131

Flexibles Budget ab 1999

• Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung

• Extremer Zwang zu– Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt

unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve

– Punktlandung

132

Globalbudget

• Entwurf des Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten

• Beispiel – Gesamtbudget = 100.000.000 Euro – Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher

verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr

– Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen

133

Globalbudget

• Vorteil– Garantierte Einhaltung des Budgets – Freie Wettbewerbsentwicklung unter den

Krankenhäusern – Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets

• Nachteil – Kein Anreiz zum Sparen – Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser – Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem

Krankenhausmarkt

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3 Grundlagen der Finanzierung