39
3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11.2011 Prof. Dr. Stephan Matthaei Diabetes-Zentrum Quakenbrück Christliches Krankenhaus Quakenbrück www.diabeteszentrum-quakenbrueck.de Typ 2 Diabetes: Therapeutische Strategien zur Vermeidung von Folgeerkrankungen

3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

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3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung

Berlin, 30.11.2011

Prof. Dr. Stephan Matthaei

Diabetes-Zentrum Quakenbrück

Christliches Krankenhaus Quakenbrück

www.diabeteszentrum-quakenbrueck.de

Typ 2 Diabetes:Therapeutische Strategien zur

Vermeidung von Folgeerkrankungen

Page 2: 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

Typ 2 Diabetes: eine weltweite Epidemie

1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, third edition © International Diabetes Federation, 2006.

IDF:2

• Diabetes currently affects 246 million people worldwide

• It is expected to affect 440 million by 2030

1

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1. UN Gipfel zu den Nichtübertragbaren Krankheiten

• 19./20. September 2011 in New York „UN High-Level Meeting on the Prevention and

Control of Non-Communicable Diseases“ (NCDs)

• Zweiter Gipfel in der Geschichte der UN zu einem Gesundheitsthema nach dem Aids-

Gipfel von 2001

• Die vier wichtigsten NCDs: Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes und

chronische Atemwegserkrankungen

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2. Debatte

• Mehr als 120 Staaten nahmen teil, davon 34 Staats- und

Regierungschefs (Aidsgipfel „nur“ 21)

• NCDs inzwischen weltweit Hauptursache von Tod,

Krankheit und Behinderung

• Europa: 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast

• Finanzierbarkeit der Gesundheitssysteme gefährdet und

wirtschaftliche Entwicklung der Gesellschaften

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3. Ursachen

• Gemeinsame Risikofaktoren: Rauchen,

erhöhter Alkoholkonsum, mangelnde

Bewegung und ungesunde Ernährung

• Ursachen der Epidemie weitgehend

außerhalb der Kontrolle des

Gesundheitssystems

• Damit die Gesundheitsversorgung auch in

Zukunft finanziert werden kann, müssen

diese Risikofaktoren massiv zurückgedrängt

werden

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4. Strategien

• Verbesserte Gesundheitsförderung,

Krankheitsprävention, Früherkennung und

integrierte Versorgung

• Prävention durch Verringerung der

Risikofaktoren für die Gesamtbevölkerung

• Bevölkerungsbezogene Präventions-

strategien wirkungsvoller als

Individualstrategien

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5. Wie geht es weiter?• UN-Gipfel und „Politische Erklärung“ sind nur der Auftakt

• Bis 2012 Entwicklung quantitativer Ziele/Zeitrahmen/Indikatoren

• Bis 2013 Erstellung Nationaler Aktionspläne

• 2014: Review-Konferenz

• Internationale NCD Alliance unterstützt den Prozess weiter

• Stärkung unserer deutschen Allianz

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Prävalenz des Diabetes mellitus

in Deutschland

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Prävalenz des Diabetes mellitus

in Deutschland

8 Millionen Diabetiker

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Prävalenz des Diabetes mellitus

in Deutschland

8 Millionen Diabetiker

5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

400.000 7,6 Millionen

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Prävalenz des Diabetes mellitus

in Deutschland

8 Millionen Diabetiker

5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

400.000 7,6 Millionen

Kosten des Typ 2 Diabetes

in Deutschland:

16 Milliarden Euro pro Jahr(~ 10% der gesamten Gesundheitskosten)

Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2

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1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Ray NF, et al. ADA, 1993. 3ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4ADA. Diabetes Care 2003; 26:917–932.

Estimated US costs

Year

Co

st

per

year

(US

$ b

illio

n)

0

20

40

60

80

100

120

19861 19922 19973

$98$92

$20

20024

$132140

Typ 2 Diabetes: Kosten

Indirect

costs

Direct

costs

Direct costs breakdown4

Hospitalinpatient care

Nursing home care

Physician office visits

Insulin and supplies

Non-diabeticoutpatient medication

44%

15%

11%

8%

5%

6%

Oral anti-diabetic

agents

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Häufigkeit diabetischer Endpunkte

alle

• 90 Minuten ein neu erblindeter

Patient

• 60 Minuten ein neuer

dialysepflichtiger Patient

• 19 Minuten eine Amputation

• 19 Minuten ein Herzinfarkt

• 12 Minuten ein SchlaganfallCode 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2

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Fokussierung auf :

1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas

2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes

- treat-to-target

- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,

insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

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Fokussierung auf :

1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas

2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes

- treat-to-target

- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,

insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

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Entwicklung des Typ 2 Diabetes Die Spitze des Eisbergs

Diabetes

Eingeschränkte

Glukosetoleranz

Normale

Glukose-

toleranz

Typ 2 Diabetes mellitus

MikroangiopathieMakroangiopathie

Insulinsekretions-Defizienz

Hyperinsulinämie

Insulin Resistenz

Gene Umwelt

Adipositas Art. Hypertonie

Dyslipidämie

mod.nach: Matthaei et al., Endocrine Reviews 21:585-618 (2000)

D: 8 Millionen

10

20

[Jahre]

D: 8 -10 Millionen

Blutzucker-Anstieg

Atherogenese

Konversionsrate

IGT zum Typ 2 Diabetes:

~ 10% pro Jahr

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Typ 2 Diabetes –eine chronisch progressive Erkrankung

DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.

Prävention Therapie–10 10 JahreDiagnose

Makrovaskuläre Komplikationen

Mikrovaskuläre Komplikationen

0

IGT/IFG Typ 2 Diabetes

Blutzucker

b-Cell Funktion

Insulin

Resistenz

Zeitdauer von Beginn bis Diagnose: ~ 6 Jahre

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Symptome des Diabetes und / oder erhöhtes Diabetes-Risiko

HbA1c

> 6,5 %

> 48 mmol/mol

5,7- 6,4 %

39-47 mmol/mol

< 5,7 %

< 39 mmol/mol

Nüchternglucose oder oGTT

NPG > 126 und/oder

2h-oGTT-PG > 200

NPG 100-125 und/oder

2h-oGTT-PG 140-199

NPG < 100 und/oder im oGTT

NPG < 100 und 2h-PG < 140

Diagnose:

Diabetes

Therapie gemäß

Leitlinien

Diagnose: kein Diabetes

Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle-

Intervention, Behandlung von Risikofaktoren,

Erneute Risikobestimmung und HbA1c nach 1 Jahr

Kerner W, Brückel J: Diabetologie 2010;5:109-112

Diabetes: Diagnostisches Flussschema [mg/dl]

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Typ 2 Diabetes Präventionsstudien

1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.

Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.

9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.

62%†

Rosiglitazon

DREAM10

*vs Kontrolle

†vs Placebo

DPS1

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP8

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4

Lebensstil

Gliclazid Met Met +

Lebensstil

IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6

Acarbose Troglitazon

75%†

TRIPOD9

Orlistat +

Lebensstil

XENDOS7

Nicht-Glitazone

Met

Glitazone

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Typ 2 Diabetes Präventionsstudien

1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.

Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.

9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.

62%†

Rosiglitazon

DREAM10

*vs Kontrolle

†vs Placebo

DPS1

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP8

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4

Lebensstil

Gliclazid Met Met +

Lebensstil

IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6

Acarbose Troglitazon

75%†

TRIPOD9

Orlistat +

Lebensstil

XENDOS7

Nicht-Glitazone

Met

Glitazone

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Typ 2 Diabetes Präventionsstudien

1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.

Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.

9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.

62%†

Rosiglitazon

DREAM10

*vs Kontrolle

†vs Placebo

DPS1

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP8

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4

Lebensstil

Gliclazid Met Met +

Lebensstil

IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6

Acarbose Troglitazon

75%†

TRIPOD9

Orlistat +

Lebensstil

XENDOS7

Nicht-Glitazone

Met

Glitazone

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Fokussierung auf :

1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas

2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes

- treat-to-target

- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,

insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

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Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]

Art.HypertonusKoagulopathie

-Thrombozyten-

Aktivierung

- PAI-1

-Fibrinogen

Inflammation

Insulinresistenz

SekretionsdefektGene

UmweltErnährung

Bewegungsmangel

Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus

Dyslipidämie-TG

- HDL

- small dense LDL

Eingeschränkte

Glukosetoleranz

Typ 2 DiabetesTreat to Target

Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

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Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]

Art.HypertonusKoagulopathie

-Thrombozyten-

Aktivierung

- PAI-1

-Fibrinogen

Inflammation

Insulinresistenz

SekretionsdefektGene

UmweltErnährung

Bewegungsmangel

Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus

Dyslipidämie-TG

- HDL

- small dense LDL

Eingeschränkte

Glukosetoleranz

Typ 2 Diabetes

Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

HbA1c < 6,5%

130-140/80mmHg[120/75 mmHg]

ASS LDL < 100mg/dl

bei KHK < 70 mg/dl

Page 25: 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591

29%

abs.RR

Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]

Effekt einer intensivierten multifaktoriellen

Therapie auf cardiovasculäre Ereignisse

NNT 3,5

Page 26: 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

20%

abs.RR

NNT 5

Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]

Effekt einer intensivierten

multifaktoriellen Therapie auf Mortalität

Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591

Page 27: 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]

Art.HypertonusKoagulopathie

-Thrombozyten-

Aktivierung

- PAI-1

-Fibrinogen

Inflammation

Insulinresistenz

SekretionsdefektGene

UmweltErnährung

Bewegungsmangel

Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus

Dyslipidämie-TG

- HDL

- small dense LDL

Eingeschränkte

Glukosetoleranz

Typ 2 Diabetes

Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31

HbA1c < 6,5%ASS LDL < 100mg/dl

bei KHK < 70 mg/dl130-140/80mmHg[120/75 mmHg]

Page 28: 3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung Berlin, 30.11 ...€¦ · Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland 8 Millionen Diabetiker 5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker

Typ 2 Diabetes - HbA1c-Zielwerte globaler Leitlinien

1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf

3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.

7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.9www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

ADA (US)1

HbA1c < 7%IDF (Global)3

HbA1c < 6.5%

CDA (Canada)4

HbA1c 7%

NICE (UK)5

HbA1c 6.5–7.5%

AACE (US)2

HbA1c 6.5%ALAD (Latin America)6

HbA1c < 6–7%

Australia8

HbA1c 7%

IDF (Western Pacific Region)7

HbA1c 6.5%

Guidelines recommend target HbA1c as close to normal as safely possible

DDG (Germany)9

HbA1c < 6.5%

EASD

HbA1c < 6.5%

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Fokussierung auf :

1. Prävention des Typ 2 Diabetes

2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes

- treat-to-target

- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,

insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme

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VADT: Prädiktoren für CV - Mortalität

Früheres

Ereignis

HbA1c

HDL

Alter

3,116 (1,744; 5,567)

1,213 (1,038; 1,417)

0,699 (0,536; 0,910)

2,090 (1,518; 2,877)

120 2 4 6 8 10

p-Wert

Hazard Ratio(HR unter KI,

HR über KI)

Hypoglykämie 4,042 (1,449; 11,276) 0,01

<0,01

0,02

0,01

<0,01

Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). N Engl J Med 2009; 360: 129-39

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Schwere Hypoglykämien in ADVANCE

0,4 0,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Standard Intensiv

Pro 100 Patienten pro Jahr

p<0,001

ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72

HbA1c 7,3 6,5

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ACCORD1 ADVANCE2 VADT3

Schwere Hypoglykämien in ACCORD, ADVANCE, VADT

5,1

16,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Standard Intensiv

0,4 0,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Standard Intensiv

4

12

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Standard Intensiv

Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr

p<0,001 p<0,01p<0,001

1. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59

2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72

3. Duckworth W, ADA Scientific Sessions, Symposia. 8. Juni 2008

HbA1c 7,5 6,4

HbA1c 7,3 6,5

HbA1c 8,4 6,9

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Evidenzbasierte DDG-Leitlinie

Medikamentöse antihyperglykämische

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Ziel dieser Leitlinie ist es,

- und ihn dort zu halten,

- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,

insbesondere Hypoglykämien und

ausgeprägte Gewichtszunahme.

- bei mehr Patienten mit Typ 2 Diabetes

den HbA1c - Zielbereich zu erreichen

Matthaei S et al. Diabetologie & Stoffwechsel 2009; 4:32-64

Matthaei S et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117:1-36

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Evidenzbasierte DDG-Leitlinie

Medikamentöse antihyperglykämische

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

>> Leitlinien

>> Evidenzbasierte Leitlinien

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Take home messages

Erreichen des HbA1c-Zielwertes unter Vermeidung von

Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme

Insulintherapie: 3F-Regel: Fix Fasting First

Insulintherapie: Ersetzen was fehlt

Insulintherapie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich

Erreichen der Therapieziele für Lipide und Blutdruck

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6,5

5,5

8,5

7,5

9,5

OAD = orale Antidiabetika

Diabetes Laufzeit

Ernährung

Bewegung

OAD

Monotherapie

OAD

Kombination

OAD +

Basal Insulin

OAD

Monotherapie

Dosiserhöhung

OAD +

intensivierte

Insulintherapie

Komplikationen2

HbA1c

(%)1

1Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

Mittelwert

Bisherige antihyperglykämische Therapie:Traditionelle Stufentherapie

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6,5

5,5

8,5

7,5

9,5

Diabetes Laufzeit

Ernährung

Bewegung

OAD

Monotherapie

OAD

Kombination

OAD

Dosiserhöh.

OAD +

Basal Insulin

OAD + intensivierte

Insulintherapie

Mittelwert

OAD = orale Antidiabetika

1Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

HbA1c

(%)1

Komplikationen2

Antihyperglykämische Therapie:Proaktives Management durch frühe Kombination

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Effekt der Therapieziel-Erreichung auf

Komplikationen und Kosten über 30 JahreGesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA

Therapieziele:

HbA1c < 7,0 %

RR < 130/80 mmHg

Aspirin

Statin

JAMA 2007

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Effekt der Therapieziel-Erreichung auf

Komplikationen und Kosten über 30 JahreGesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA

3,5 Millionen Diabetes-Todesfälle

JAMA 2007

18 Millionen Diabetes-Komplikationen

325 Milliarden US $