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Horst NoackUniversitätslehrgang Public Health

Institut für Sozialmedizin und EpidemiologieMedizinische Universität Graz

Modul CGrundlagen der Organisations- und

Managementwissenschaften im Gesundheitssektor30.04.-01.05.2009

1.3 – Bedarfsgerechte Versorgung

Universitätslehrgang Public HealthWBZ Schloss Hofen

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ZIELE• Strategien, Methoden und Erkenntnisse der System-

analyse, Organisationsentwicklung, Steuerung und Prozessgestaltung im Gesundheitssektor:

- Stärken, Schwächen, Mythen

- Theorie des Gesundheitssystems

- Bedarfsgerechte Krankenversorgung

- „Gesunde“ Gesundheitspolitik

UPH Modul C: Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften

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Do. 29. 04. 2009 Fr 01. 05. 2009

17:00 - 18:30 1.1 – Stärken, Schwächen, Mythen 08:30 – 10:00 1.3 – Bedarfsgerechte

Versorgung

18:45 - 20:15 1.2 – Theorie des Gesundheitssytems 10:30 – 12:00 1.4 – „Gesunde“

Gesundheitspolítik

UPH Schloss HofenUPH Schloss HofenModul C. Modul C. Grundlagen der System-, Organisations- und

Managementwissenschaften im Gesundheitssektor

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Rahmentheorie:Gesundheitsentwicklung und Systemintervention

Gesundheitsentwicklung• Gesundheitsbilanz

Verteilung und Trends von Gesundheit

• Gesundheitsentwicklung/ Krankheitsentwicklung (Salutogenese, Pathogenese)

• Einflussfaktoren (Gesundheits-determinanten/Risikofaktoren) Wechselwirkungen/Rückwirkungen (Interaktion/Feedback)

• Gesundheitsergebnisse (Health outcome) Nachhaltige Verbesserung/ Verschlechterung von Gesundheit

Systemintervention• Zielsystem/Zielfeld

Gesellschaft/ Bevölkerung/ Gemeinde/Organisation/ Netzwerk/Gruppe

• Strategien/Maßnahmen Politische, soziale, präventive, therapeutische, pflegerische Interventionen: Bedarf, Zugang, Qualität, Partizipation)

• Wirkungen/Ergebnisse (Output, Health outcome) Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit, Nebenfolgen

Rahmenbedingungen (Kontext)• Historischer und gesellschaftlich Kontext: Ökologischer, ökonomischer, soziokultureller und politischer Raum• Gesundheitsparadigma/Krankheitsparadigma

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These

• Die österreichischen Gesundheitssysteme werden in unterschiedlichem Maße durch ein hohes Maß an angebotsinduzierten Steuerungsanreizen geprägt. Dies erschwert die Entwicklung und Umsetzung bedarfsorientierter Steuerungsprinzipien.

• Was sind die Folgen?

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Gesellschafts- und gesundheitspolitische Steuerungsmedien und -faktoren

Verträge mit substaat-lichen Akteuren

Leistungsangebote(Versorgung, Förderung)

Information, Wissen/ Qualifikation, Schulung

Steuerungs-ziele

Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien

Geld(Anreizsysteme)

Überzeugungen/Interessen

In Anlehnung an Rosenbrock und Gerlinger 2006

Recht, Gesetz(Staatliche Macht)

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Rahmentheorie der Systemsteuerung

VoraussetzungenZiele

- Gesundheit-/-Krankheit (Paradigma)- Bedarf (subjektiv/objektiv)

Leistungsstruktur/-kultur- Qualität (Struktur, Prozess, Ergebnis)- Angebote (Versorgung, Förderung) - Zugang (Kosten, „Komm-/Bring-Prinzip“)- Kooperation (Verträge, Partnerschaften)- Capacity building: Ausbildung, Forschung,

System-entwicklung

Finanzierung- Mix (Steuer-Versicherungs-Privat)- Einzel-/Pauschalleistungen (Leistungs-

pakete, LKF)

Partizipation- Nutzekompetenz (Selbst-/Fremdhilfe)- Empowerment (Versorgungskultur)- Professionelle Unterstützung (Beratung,

Schulung)

Wirkung und Ergebnisse

Wirksamkeit (Effektivität)- Gesundheitspotential (Selbsthilfe)- Gesundheitsgewinn/-verlust

(Wohlbefinden, Autonomie, Betreuungsbedarf) Über-/Unter/Fehlversorgung

Wirtschaftlichkeit (Effizienz)- Kostenentwicklung

(Steigerung, Gleichstand) - Kosten-Wirksamkeit

(Balance Über-/ Unterversorgung, „Return of investment“: Investition, Konsum)

Nachhaltigkeit- Intrapersonale/-intragenerationale/

intergenerationale Wirksamkeit (ohne weitere Aktivitäten, Kosten)

- Strukturelle Verankerung (Werte, Wissen, Kompetenzen, Organisation, Netzwerke: „Selbstläufer-Effekt“)

Rahmenbedingungen (Kontext)• Tradition, Lebenskultur• Chancengerechtigkeit

• Politische Willensbildung•Gesetze, Regulierung

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Theorie der Gesundheitsystemsteuerung (Entwurf)Steuerungsziele/-ergebnisse

• Wirksamkeit:– Gesundheitspotential,– Gesundheitsgewinn/-verlust

• Wirtschaftlichkeit:– Kostenentwicklung– Kosten-Wirksamkeit

• Nachhaltigkeit:–Intragenerationale/intergener-ationale Wirksamkeit– Strukturelle Verankerung

• Steuerungsebene– supranational/national (Makro)– Regional (Meso)– Lokal (Mikro)– Mehrebensteuerung

• Akteure– Politik– Kostenträger– Leistungsanbieter– Nutzer

• Steuerungsmedien– Recht, Gesetz– Geld– Verträge– Leistungsangebote – etc.

• Steuerung („Policies“)– Komplexe Vielfachsteuerung– Koordinierung der Versorgung– „Gesunde Gesamtpolitik“ (Health in All Policies/HiAP)– etc.

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Aufenthalte in Akutkrankenhäusern1989 und 2007

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Facharztbesuche: Ophthalmologie 27%, Innere Med. 16%, Dermatologie14%, Orthopädie/HN0/Urologie 10%, Zahnmedizin 61% (Österreich.); 52% (Ausl.), Spitalsambulanz 18–19%.

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Alters- und Geschlechtsverteilung derbetreuten Personen (Nennungen in %; n = 641)

32,126,8

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73,2 77,4

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70 bis 74(n=124)

75 bis 79(n=187)

80 bis 84(n=156)

85 bis 90(n=112)

90 und älter(n=62)

männlich weiblich

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Zwei große Gruppen beeinträchtigter oder behinderter alter Menschen (n = 639)

34,7%(n=222)

65,3%(n=417)

körperlich geistig oder geist ig und körperlich

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: C

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3434

Über-, Unter- und Fehlversorgung

Leistung wird fachgerecht erbracht

wird nicht fach-gerecht erbracht

wird nicht erbracht

Nur objektiver, kein subjektiver (latenter)Bedarf

BedarfsgerechteVersorgung Fehlversorgung (Latente) Unter-

versorgung

Subjektiver und objektiver Bedarf

Bedarfsgerechte Versorgung Fehlversorgung

Unterversorgung (ggf. Fehlversor-gung)

Nur subjektiver, kein objektiver Bedarf

Überversorgung (ggf. Fehlversor-gung)

Überversorgung und Fehlversor-gung

Bedarfsgerechte Versorgung

Bedarf

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III, Gutachten 2000/2001, Ausführliche Zusammenfassung, S.33.

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Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen - Bedarf

1) Es besteht entweder subjektiver und / oder objektiver Versorgungsbedarf

2) Die bedarfsbezogenen Leistungen werden fachgerecht – d.h. mit angemessener Qualität! – erbracht

*Quelle: Deutscher Sachverständigenrat 2000/2001.

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: C

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3636

Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen (Donabedian 1966)

Dimension MerkmaleStruktur-Qualität Rahmenbedingungen der Versorgung (z.B. Angebote)

Relativ stabile Eigenschaften der personellen und materiellen Ressourcen, z.B. Kompetenz der Mitarbeiter, Arbeitsmittel, organisatorische und finanzielle Gegebenheiten

Prozess-Qualität

Eigenschaften aller ärztlichen, pflegerischen, organisatorischen etc. Aktivitäten, die zwischen Leistungserbringern und PatientInnen ablaufen, z.B. technische und psychosoziale Prozessqualität

Ergebnis-Qualität die dem Versorgungsprozess zuschreibbaren

Veränderungen Veränderungen des Gesundheits-zustandes der Patienten bzw. der Bevölkerung, z.B. Funktionalität, Zufriedenheit, medizinische Qualität

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Qualitätsagenten und ihre Beziehungen(Q-Dimensionen, Q-Ziele, Q-Management)

Qualitäts-Akteure Klient Leistungs-

erbringer Manager

Beitrag zum QM

Qualitäts-Dimensionen

QM-Ziele

Ergebnis Prozess Struktur

Klienten-zufriedenheit Effektivität Effizienz

Rückmeldung Leitlinien-Entwicklung

Ressourcen-allokation

Quelle: Geraeds und Selbmann 1997

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: C

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Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen Evidence-based medicine

Im Kontext der Evidence-based medicine (EBM) ist

“Evidenz”: “...die Integration bewährter praktischer Erfahrungen mit

der bestmöglichen wissenschaftlichen Evidenz aus

systematischer Forschung.” (Sackett, 1998).

Evidence: sicheres, fundiertes Wissen

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Steuerungsstrategie („Policy“): Politik-Zyklus (Public health action cycle)

1ANALYSE

2PLANUNG

3UMSETZUNG

4 EVALUATION

Institute of Medicine, 1988.

PUB

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TEXT

PUB

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- KO

NTEXT

Identifikation kollektiver Gesundheitsprobleme und Problemursachen

Vereinbarung von Zielen, Maßnahmen und

Handlungsstrategien

Management unfassender Gesundheitsstrategien und Qualitätssicherung

Überprüfung der Zielerreichung undKommunikationder Ergebnisse

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Management im Gesundheitssystem

Analyse

Planung

Organisation

KONTEXT

Kontrolle

PUBLIC HEALTH - Managementzyklus

Management ist planvolles, adaptives und flexibles Handeln auf den Führungsebenen von sozialen oder kommerziel-len Organisationen.(Schwartz et al. 2003)

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Was ist Management?

• Der Prozess der Zielformulierung und Durchsetzung von Zielentscheidungen in der Organisation durch Planung, Koordination und Kontrolle.

(Lexikon zur Soziologie, 1988)

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Exkurs: Was ist eine Organisation (1)(Lexikon zur Soziologie, 1988)

• Als Bezeichnung der Organisationswissen-schaften … die Ordnung von arbeitsteilig und zielgerichtet miteinander arbeitenden Personen oder Gruppen.

– Vereinigungen, Verbände, Institutionen, Gruppen sowie alle sozialen Gebilde, die bewusst auf ei Ziel hinarbeiten, dabei geplant arbeitsteilig gegliedert sind und ihre Aktivitäten auf Dauer eingerichtet haben.

• Formale Organisation: die geplante „offizielle“ Struktur einer Organisation, mit der Geschäftsverteilung und Weisungsbefugnisse festgelegt sind.

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Was ist eine Organisation (2)(Lexikon zur Soziologie, 1988)

• Informale Organisation: ein zusätzlich, offiziell nicht vorgesehenes Netzwerk sozialer Beziehungen, das die formale O. teils überlagert, neutralisiert und ergänzt.

• Die formale und informale O. stellen die Realstruktur einer Organisation dar.

• Bürokratie: staatliche oder nicht-staatliche Verwaltung, die durch klare Befehlsgliederung von oben nach unten, die Entscheidungen nach Gesetz und Vorschrift, Geplantheit und Genauigkeit der Handlungen in ihre Routiniertheit gekennzeichnet ist. (Max Weber)

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Szenario 2: Bedarfsorientierte Versorgung (mittelfristig)

MaßnahmenZiele

- Gesundheit/Krankheit: Krankheitsparadigma,- Bedarfsorientierung: Epidemiologie, Monitoring

Leistungsstruktur- Qualitätsorientierung: Struktur-, Prozess-, Ergeb-

nisqualität, Abbau von Über-,Unter-, Fehlversorg.- Angebote: umfassende, leitliniengestützte, koor-

dinierte ambulante und stationäre Versorgung, regionale Hausarztsysteme, Gesundheitszentren Vor(Nach?)sorge neu: leitlinienbasiert

- Zugang: Komm-Prinzip, teilw. BringprinzipKooperation: Koordinierungsanreize, Verträge

- Capacity building: Ausbildung, Forschung, etc.

Finanzierung- Mix: Versicherung, Steuer: Privatanteil nach Wahl - Einzel-/Pauschalleistungen: Pauschalfinanzierung

Grundversorgung, ergänzt durch Managed Care (Einführung nach Stufenplan)

Partizipation- Nutzerkompetenz: Stärkung der Selbstkompetenz - Empowerment: Teil der neuen Versorgungskultur- Professionelle Unterstützung: Beratung, Schulung

Wirkung und ErgebnisseWirksamkeit (Effektivität)

- Gesundheitspotentiale: Stärkung der Vorsorge- und Bewältigungspotenziale

- Gesundheitsgewinne/-verluste: große Gewinne bei akuten Probleme und teilweise wachsende Ge-winne bei chronischen Verläufen, zunehmend geringere Verluste durch nosokomiale Infektion-en sowie Unter- und Fehlversorgung

Wirtschaftlichkeit (Effizienz)- Kostenentwicklung: deutlich geringere Zunahme

und alsbald sinkende Inanspruchnahme (insbe-sondere Spitalsbereich) und der Kostensteigerung

- Kosten-Wirksamkeit: deutlich steigende Effizienz bei akuten, alsbald bei chronischen Störungen Return of investment“: wachsend bei heilbaren und teilweise bei Verläufen

Nachhaltigkeit- Intrapersonal/intra- und intergenerational: positiv

und wachsend- Strukturelle Verankerung: neue Versorgungskultur

und -praxis und wachsende Versorgungsqualität

Rahmenbedingungen (Kontext)• Tradition, Lebenskultur• Chancengerechtigkeit: finanzielle Entlastung einkommensschwacher Gruppen (Zuzahlungen)

• Polit.Willensbildung: Bund, Länder, Verbände•Gesetze: politische, geldliche, vertragliche Versorgungssteuerung, neue Finanzierungsform

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These: Eine bedarfsorientierte erforderdert und fördert Managed Care

Schrittweise Einführung koordinierter Maged Care-Ansätze (Hausarztsytem, bedarfsorientierte fachärztliche und stationäre Versorgung):

•langsameres Kostenwachstum•weniger Über-/Unter-/Fehlversorgung•steigende Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit •MitarbeiterInnen-/PatientInnenzufriedenheit

Aber: sehr schwierige politische Willensbildung

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ÜBUNG: Angebotsinduzierte Nachfrage - bedarfsorientierte Steuerung

1. Finden Sie Beispiele angebotsinduzierter im Gesundheitssystem, z.B. in Ihrem Arbeitsbereich.

2. Diskutieren und identifizieren Sie wichtige Determinanten solcher Entwicklungen.

3. Erkunden Sie Möglichkeiten und Anreize für eine angebotsorientierte Steuerung.