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8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Christian von Mallinckro Rehabilitation vor und nach Rehabilitation vor und nach Transplantation Transplantation / geeignete / geeignete Einrichtungen Einrichtungen

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Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation vor und nach Transplantation Rehabilitation vor und nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

In vielen Fällen erfüllen die Patienten vor Lungentransplantation formell nicht mehr die gesetzlich definierten Rehabilitationsvoraussetzungen.

Warum also noch eine Rehabilitation ?

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• Besondere hygienische Anforderung durch entsprechende / getrennte Räumlichkeiten und betriebliche Organisation • Immunsuppression

• Pseudomonasbesiedlung bei Mukoviszidose

• Vorhandensein von Problemkeimen (MRSA und ESBL )

• Individuelle Ernährung , der Immunsuppression angepasst

Besondere Anforderungen für die Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten

• Vorhalten von stationäre Einheiten vergleichbar mit stationären Einheiten von Akutkrankenhäusern mit entsprechender personalintensiver Betreuung

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• Vorhalten von grundlegenden Funktionsuntersuchungen (Spirometer, Bodyplethysmograph, Blutgasanalyse, Ergospirometrie

Besondere Anforderungen für die Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten bezüglich der medizinischen Ausstattung und entsprechende Fachkompetenz

• Verfügbarkeit von bildgebenden und endoskopischen Verfahren

• Sauerstoff-Langzeit-Therapie (LTOT) bzw. eine nicht-invasive Beatmung (NIV)Prüfung der Indikation Beenden einer LTOT- und/oder eine NIV-Therapie manchmal schwierig, da diese in vielen Fällen als „überlebensnotwendig” mental fixiert sind.

• Infektionsscreening, Steuerung der Immunsuppressiva und deren Nebenwirkung

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Präoperative Rehabiliation postoperative Rehabilitation

zunehmend unverzichtbar

für ein erfolgreiches Ltx-Therapiekonzept

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Präoperative Rehabiliation postoperative Rehabilitation

Verbesserung von •Kraft •Ausdauer•Alltagsmobilität zur Überbrückung der Wartezeit

Biggar D, Trulock E, Patterson G, Cooper J. Medium term results of pulmonary rehabilitation prior to lung transplantation (abstract). Am Rev Respir Dis 1993; 147: A333Mathur S, Hornblower E, Levy R D. Exercise training before and after lung transplantation. Phys Sportsmed 2009; 37: 78-87 Gottlieb J. Update on lung transplantation (Review). Therapeutic Advances in Respiratory disease 2008; 2: 237-247

Vorbereitung auf die Transplantation •Intensive Motivation•Wissensvermittlung

mit dem Ziel, trotz der terminalen Erkrankung, einen optimalen körperlichen Zustand zu erreichen und damit ein verbessertes „postoperatives outcome „

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

9 h wache Zeit / Tag sitzend oder liegend

Dekonditionierung und Einschränkung der Muskelkraft sind die Folge.

Pulmonary Rehabilitation Before and After Lung Transplantation K. Kenn1, B. Sczepanski Pneumologie 2011; 65(7): 419-427

geringer werdende Leistungsfähigkeit verminderte Lebensqualität

Depressionen

sozialer Isolierung

und Angst.

„Wartezeit ist nicht Abwartezeit“, „Wartezeit ist Lebenszeit.“

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• 10 % der Patienten lehnen nach präoperativen pulmonalen

Rehabilitationsbetreuung eine Operation ab

• COPD-Patienten profitieren am meisten

• verdeckte Kontraindikationen bezüglich einer Lungentransplantation

Präoperative Rehabiliation –

– trägt zur Auswahl eines geeigneten Kandidaten bei

Langer D et al. Effects of exercise training after lung transplantation: preliminary results of a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: A1206

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Präoperative Rehabiliation postoperative Rehabilitation

Bei verbesserter Atemleistung

•Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit •Steigerung der Lebensqualität •Verbesserte Psyche •Schulung mit transplantationsspezifischen Besonderheiten

Medikamenteneinnahme, Selbstbeobachtung bei Infekten und AbstoßungReduktion der Non-Compliance

Gaissert H A, Cooper J D, Pohl M S, Patterson G A. Comparison of early functional results after lung volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 296-306 Munro P E, Holland A E, Bailey M et al. Pulmonary rehabilitation following lung transplantation. Transplant Proc 2009; 41: 292-295Kugler C, Fischer S, Gottlieb J et al. Symptom experience after lung transplantation: impact on quality of life and adherence. Clin Transplant 2007; 21: 590-596

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• Vermeidung von Sekundärschäden einer Immobilisation • Belüftung der neuen Lunge anregen• Intervention bei Anpassungsproblemen der Atemregulation an

die neue Lunge

Ziel der postoperativen Rehabilitation :

• Später allgemeine Reha-Maßnahmen im Vordergrund. • Erlernen von Kompensationstechniken gegen Sekundäreffekte,

wie Denervierung der Lunge und Immunsuppression.

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Atemmuskeltraining: gestärkt wird die inspiratorische, zum Einatmen benötigte Muskulatur. Training der exspiratorischen Muskulatur keinen Zusatznutzen.

Ausdauertraining: unter Berücksichtigung der besonderen Bedingungen nach Transplantation

Krafttraining: Eine kräftige Oberschenkelmuskulatur ist vor allem mit zunehmendem Alter mit einer verbesserten Lebensqualität bedingt durch einhergehende verbesserte Koordination gleichzusetzen.

Atemphysiotherapie: Erlernen von Kompensationstechniken, autogene Drainage zur Aufrechterhaltung des Sekretflusses

Diätberatung: Untergewicht geht mit verminderter Muskelkraft und Lebensqualität einher, Übergewicht : Ziel ist der Aufbau fettfreier Muskelmasse bei einem Abbau des Fettgewebe

allgemeine Reha-Maßnahmen

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• Verbesserung von Ventilation und Sekretelimination• Narbenbehandlungen und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung

der Atemwahrnehmung und der Zwerchfellaktivität• dyspnoebedingte Atemmuster mit erhöhter Atemfrequenz engrammiert,

müssen schrittweise „abtrainiert” werden• Verhinderung der Infektionsneigung bei reduzierter mukozillärer Clearance

Hustentechnik autogene Drainage.

Besondere Anforderungen an Physiotherapie

Dolovich M, Rossman C, Chambers C et al. Mucociliary function in patients following single lung or Iung/heart transplantation. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 363 Downs A M. Physical therapy in lung transplantation. Phys Ther 1996; 76: 626-642 Duarte A, Terminella L, Smith J et al. Restoration of Cough Reflex in Lung Transplant Recipients. Chest 2008; 134: 310-316

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

• Frustration bei weiterhin bestehenden körperlichen Einschränkungenwie z. B.keine Änderung der Resorptionsstörung bei Mukoviszidose

• verändertes sozio-familiäre Rollenverständnis • Angst vor einer möglichen Abstoßung • selbstbewusster Umgang mit transplantationsspezifischen Notwendigkeiten• psychologische Begleitung bei allmählicher Verschlechterung durch ein BOS

Besondere Voraussetzung der Psychotherapie

Künsebeck H W, Kugler C, Fischer S et al. Quality of life and bronchiolitis obliterans syndrome in patients after lung transplantation. Prog Transplant 2007; 17: 136-141

Der psychologische Betreuungsbedarf nach Lungentransplantation ist erheblich.

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Besonderheiten der Ernährungsberatung und Schulung

• Je nach Ernährungsstatus: kalorienreiche oder kalorienreduzierte Empfehlungen • Motivation des Patienten zu gezielten Ernährungsinterventionen durch Erfassung

der Veränderungen der Körperzusammensetzung mit body-composition oder Bio-Impedanz

• Berücksichtigung bei Beratung und Kosterstellung • gastro-ösophagealer Reflux und Gastroparese • häufig medikamentös-induzierte diabetische Stoffwechsellagen • Hyperlipidämie und/oder Osteoporose

• Krankheitserregern über Nahrungsmittel und mögliche Interaktionen von Lebensmitteln mit Medikamenten (z. B. Grapefruitsaft/Immunsuppressiva)

Tynan C, Hasse J M. Current nutrition practices in adult lung transplantation. Nutr Clin Pract 2004; 19: 587-596

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Eine gelungene Transplantation

subjektive Befindlichkeit der Patienten durch fehlende Dyspnoe

aber

objektive Leistungsparameter zeigen:

Tegtbur U, Sievers C, Busse M W et al. Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit bei Patienten nach Lungentransplantation. Pneumologie 2004; 58: 72-78

Transplantierte haben nur eine maximale Leistungsfähigkeit von 65 Watt versus Kontrollgruppe 195 Watt

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Das Maximum an körperlicher Leistungsfähigkeit wird mit normaler Alltagsaktivität (ADL) noch nicht erreicht. Eine konsequente Trainingstherapie hingegen scheint die Leistungsfähigkeit (6 MWD) im perioperativen Verlauf zu optimieren.

Daten von Kenn/Scepanski aus Berchtesgaden (530 Transplantierte) und Daten aus Belgien zeigen nach multidisziplinärer Rehabilitation Gehstreckenverbesserungen von ca. 116 m bzw. 140m in 6 Minuten was sich auch in einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität (SF36) niederschlägt.

Gaissert H A, Cooper J D, Pohl M S, Patterson G A. Comparison of early functional results after lung volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 296-306 Smeritschnig B, Jaksch P, Kocher A et al. Quality of life after lung transplantation: a cross-sectional study. The Journal of Heart and Lung transplantation 2005; 24: 474-480 Maury G, Langer D, Verleden G et al. Skeletal muscle force and functional exercise tolerance before and after lung transplantation: a cohort study. Am J Transplant 2008; 8: 1275-1281

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke bei Lungentransplantierten vor und nach postoperativer Rehabilitation. Die Ergebnisse nach Einzellungentransplantation (SLTx) und Doppellungentransplantation (DLTx) sind vergleichbar

Sczepanski B, Bönsch M, Kenn K. Effekte einer pneumologischen Rehabilitation in einem spezialisierten Zentrum nach Einzel- oder Doppellungentransplantation. Pneumologie 2010; 64: V310 DOI: 10.1055/s-0030-1251092

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Weitere prospektive Studien müssen zeigen, ob die Implementierung einer kompetenten, qualitativ hochwertigen und maßgeschneiderten perioperativen Rehabilitation bei Lungentransplantation notwendig ist und die dargestellten Ziele durch objektive Daten tatsächlich erreichen kann .

Ziel :

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Die limitierte Verfügbarkeit von Organen, die enorm hohen Kosten einer Lungentransplantation für das Gesundheitssystem und vor allem die lebensentscheidende Bedeutung des Transplantationserfolgs für den einzelnen Patienten rechtfertigen diesen besonderen Aufwand.

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Rehabilitation nach Transplantation Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen / geeignete Einrichtungen

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit