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Spezialsitzungen

Er~ter Sitzungstag

Mithvoch, den 29. M~trz 1967

Spezial-Nachmittagssitzung yon 14.00 bis 16.30 Uhr

Thoraxchirurgie Verhandlungsleiter: Prof. Dr. K. Vossse~TE-Giel3en

Pleuraempyem Leiter: Ich er6ffne die Nachmittagssitztmg zur Besprechung zweier Themen, die

jedem Allgemeinchirurgen am Herzen liegen mfissen, der sich mit Thoraxchirurgie beschaftigt. Ich bitte zunachst die Herren Referenten, aufs Podium zu kommen, und Herrn VI]mECK, mit seinem Referat zu beginnen.

81. Die Verhfitung und Behandlung postoperativer Pleuraempyeme

H.-J. V I ~ c ~ - W f i r z b u r g

Das postoperative Pleuraempyem ist in der chirurgischen Behandlung yon Lungenerkrankungen als die typische Sp~tkomplikation geffirchtet. Die Fortschritte in der Prophylaxe sowie die Beherrschung dieser schwerwiegenden Komplikation hat wesentlich zur Entwicklung der Thoraxchirurgie beigetragen. Die gesonderte Besprechung heute is t zu begriil3en, da die Behandlung dieser Empyemform nach anderen Ge- sichtspunkten erfolgen mu$, als es beim Empyem allgemeiner Genese der Fall ist. So ist frfihzeitige Erkennung, sehnelles zielgerechtes Eingreffen bei meist klinisch bedrohlichem Zustand erforderlich. Das Kra.nl~heits- bfld wird durch Parenehymfisteln und Teflatelektasen kompliziert, w~hrend die Bronchialstumpfinsuffizienz selten geworden ist. Geblieben ist eine schlechte Heilungstendenz. Unter dem Schutz der Antibiotiea werden heute Lungenerkrankungen operiert, deren tIeilung frfiher nieht mSglieh war oder deren Operation als zu gef~hrlich abgelehnt werden muSte. Aber die Lungenresektion ist nieht vSllig aseptisch auszuffihren.

Verhiitung trod Behandlung postoperativer Pleur~empyeme 483

Sp~testens bei der Durchtrennung des Bronchus ist eine Infektionsgef~hrdung der Pleura gegeben, wenn nicht schon vorher Parenchymherde er6ffnet wurden.

Wie aus der Zusammenstel]ung des Krankengutes unserer I ~ n i k seit 1954 hervorgeht, ist bei insgesamt 1651 Lungen- resektionen 172mal ein Empyem aufgetre- ten. W~hrend sich die Anz~hl der Resek- tionen jahrlich in etwa gleicher HShe be- wegte, ist seit den Jahren 1954--1957 ein

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Abb. 1. Graphische Aufstellung der postoperativen EmpyemresthShlen mit Abweichung yore Mittel- wert, Einflu8 der ~linl~enbergh-Nah~ ~md

Doppelschlauchdrainage

laufender Rfickgang der Empyeme zu ver- zeichnen. In den letzten Jahren ist mit einem Prozentsatz yon ffinf zu rechnen; welche Faktoren dabei eine Rolle gespielt haben, zeigt die graphische Aufstellung.

Abb. 1. Der Rfickgang der Empyeme auf einen etwa gleichbleibenden Weft sei~ 1959 kommt deutlich zur Darstellung. Der Einfiul] durch Anwendung des Bronchial- stumpfverschlusses nach ~'T,T~T:K.EI~TB:EI~GI:E sowie die Einfiihrung der doppellaufigen Drainage ist zu erkennen.

Der Prophylaxe des Empyems hat unser Hauptaugenmerk zu gelten. Welche Er- kenntnisse sich besonders bewahrt haben, soll im folgenden ausgefiihrt werden.

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484 H.-J. VI~_a~v.CK:

Der akut entzfiudliehe ProzeB der Lunge muB so lange vorbehandelt werden, bis die Infektion beherrscht ist. Dabei kommt der testgerechten antibiotischen Behandlung und der Verhinderung einer Resistenzent- wieklung die wichtigste Bedeutung zu. Unterst/itzend wirken Atem- gymnastik, Lagerungsdrainage und Inhalationen.

Die genaue Feststellung der Ausdehnung der Erkrankung steht mit der Wiederausdehnungsf~higkeit der Resthmge naeh der Resektion in direktem Zusammenhang. Als sicherste Methode zu dieser Beurteiinng hat sieh uns die preoperative bronchographische Untersuehung erwiesen. Lagever~nderung des Bronehialbaums durch Sehrumpfungsprozesse im Parenehym sowie Pleuraverschwartungen werden ebenso wie Lumen- schwankungen der Bronchien dureh inzwischen abgeklungene Parenchym- erkrankungen dargestellt. Auf jeden Fall mfissen pathologische Lungen- gewebsverinderungen so radikal wie mSglich entfernt werden, um ein- real die vollst~ndige Wiederausdehnung der Lunge zu gewihrleisten und zweitens ein Ubergreffen der Infektion auf die Pleura zu vermeiden.

Ist eine vollst~ndige Wiederausdehnung infolge zu ausgedehnter Re- sektion oder mangelnder Dehntmgsfiihigkeit der Restlunge fraglich, muB das Thoraxvolumen an die Restlunge durch eine gleiehzeitig durch- zufiihrende Thorakoplastik angepaBt werden. In unserem Krankengut war diese kombinierte Operation bei 122 Patienten erforderlieh. In den letzten Jahren war dieses Vorgehen bei etwa 8 °/0 aller Resektionen not- wendig, ohne dab eine Zunahme der Letalit~t zu verzeichnen war.

Die gr6Bte Bedeutung in der Prophylaxe einer ResthShle kommt je- doch der Pleuradrainage zu. Uns hat sich die kurzzeitige ununterbrochen ~rirksame Doppelschlauchdrainage mit einer Volumen- und Druck- kontrolle seit Mai 1958 bew~hrt. Die durchschnittliche Drainagedauer konnte dadureh yon fffiher 3--4 Tagen auf24--36 Std verkfirzt werden. Die sehnelle Wiederausdehnung der Restlunge fiihrt zu der notwendigen Verklebung der Parenehymdefekte. Die laufende Kontrolle und die individuelle Anpassung der Drainage dureh Steuerung des notwendigen Soges ist erforderlich, dabei hat sich ein Unterdruck yon 10--15 cm Wassersiule mit einer VolumenfSrderung yon etwa 120 cm 8 pro Minute bewihrt. Entleert sich besonders in den ersten postoperativen Stunden viel Luft d~rch Parenehymdefekt, ist neben dem Sog ein zus~itzliches AuslaBventil am Drainagegef~13 notwendig, um beim HustenstoB einen Uberdruck und Rfickstau in die PleurahShle zu verhindern und damit der Gefahr zu begegnen, dab sieh sehon verklebte Pleurafl~chen wieder yon der Brustwand ablSsen.

Zur Erkennung yon Komplikationen fiihren wir die notwendige R5ntgenkontrolle als Bettdurchleuchtung in den ersten postoperativen Tagen durch, damit ist eine umgehende Erkennung einer mangelnden Wiederausdehnung der Lunge gewihrleistet. Dieses Vorgehen gestattet

Verhfltung und Behandlung postoperativer Pleuraempyeme 485

sowohl die Lokalisation einer ttShle als auch die Abgrenzung eines Er- gusses gegenfiber einer Atelektase. Auf die sofortige Behandlung der festgestellten Komplikation mul~ besonders hingewiesen werden. Das Warten auf rSntgenologische Befunde bedingt h~ufig einen nicht wieder gutzumachenden Zeitverlust.

Besteht der Verdacht auf einen Pleurainfekt, ist dieser zun£chst durch Punktion zu sichern. Auf keinen Fall daft durch alleirgge antibiotische Behandlung Zeit verloren werden. Liegt eine Infektion vor, genfigt eine Punktionsbehandlung nicht. Es mud in allen Fgllen des postoperat iven Pleurainfektes eine Drainage erfolgen. Damit dieselbe voll wirksam wird, ist eine sorgf~ltige Uberwachung notwendig. Die hgufigsten Fehler sind: Anlage am falschen Ort, nicht ausreichende Ableitung des Sekretes dutch Dislokation des Schlauches oder Verlegung desselben durch Fibringerinn- sel und unzureichender Sog. Bei rechtzeitiger fehlerfrei funktionierender Drainage ist eine konservative Abheflung des Pleurainfektes in der Hglfte der F£11e zu erreichen, wie aus unserem Krankengut hervorgeht.

Die offene Fensterung eines Empyems, 1890 yon SCH~D~ gelobt, 1929 yon SAU~RB~UC~ abgelehnt, wird neuerdings bei Pneumonektomierest- hShlen yon CLAGETT empfohlen. Sie stellt eine aufwendige Behandlungs- form dar, vergleichende Ergebnisse liegen noch nicht vor. Wir haben die Indikation dazu bisher nicht stellen mfissen.

Is t eine ResthShle infolge der eingetretenen Verschwartung durch Drainage nicht mehr zu beseitigen, mul3 die Indikation zur Thorako- plastik oder Decortikation gestellt werden. Der gfinstigste Zei tpunkt ist ffir die Thorakoplastik der dritte Monat nach der Resektion. t t ande l t es sich um eine sehr grol~e ResthShle oder um einen infizierten t t£mato- thorax, ist dagegen die Decortikation angezeigt. Die Indikation mu~ im Gegensatz zur Thorakoplastik in der sechsten bis achten Woche nach der Lungenresektion gestellt werden.

Zur Thorakoplastik hat sich uns die Methode nach H ~ L L ~ mit einigen Modifikationen bew~hrt. Die Plastik nach SCHEDE haben wir nur bei sehr kleinen H5hlen oder bei Korrekturplastiken durchgeffihrt.

Folgende drei Punkte sind ffir den Erfolg der Empyemplas t ik yon Bedeutung :

1. Bei HShlen im Bereich der Thoraxkuppel mud neben der Resektion der 1. Rippe ein Pelotteneffekt der Scapula zur sicheren Ausheflung herbeigeffihrt werden. Is t die Rippenresektion bis zur 7. Rippe je nach GrSl~e der HShle erforderlich, resezieren wir deshalb die Scapulaspitze. Die Ausdehnung der Resektion mul~ genau der HShle angepal3t sein, um den Pelotteneffekt nicht zu gef~hrden. Zu ausgedehnte Scapula- resektionen sind deshalb zu vermeiden, zu knappe Resektionen erfordern eine Nachresektion. Dieses operative Vorgehen hat sich uns seit 1954 be-

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w&hrt und wurde in etwa der H/~lfte der Empyemthorakoplastiken ange- ~vandt.

2. Die Brustwand wird naeh der Rippenresektion nieht wie bei tier Jalousieplastik in jedem Intereostalraum eingesehnitten, sondern es werden zwei bis drei Bfindel gebildet und dann die parietale Pleura- sehwarte so ausgedehnt wie mSglieh unter Erhaltung der Intereosta l - musknlatur, der Nerven und Gef~13e abgetragen. Das Belassen tier sehlecht durehbluteten, hgufig kleine Abseesse enthaltenden Pleura- schwarte als Ffillmaterial zur Deckung der EmpyemhShlen hat sieh nieht bewghrt, da Sp~trezidive h~ufiger beobachtet wurden.

3. Zur sieheren Abheilung und zur Vermeidung yon Rezidiven naeh der Empyemthorakoplast ik legen ~ eine antibakterielle Spfildrainage, wie sie WILLE~EGGm~ bei ehirurgisehen Infektionen vorgesehlagen ha t , als Dauerspfilung in das Operationsgebiet ein. Zur Demonstration dieses Verfahrens daf t ieh Ihnen die gSntgenaufnahmen yon zwei Pat ienten, die vor kurzem operiert wnrden, zeigen.

Abb. 2a und b. Es handelt sich um einen 49ji~hrigen Patienten, bei dem eine Segmentresektion mit Deeortikation und Simultanplast ik wegen eines Empyems am 9.9. 1966 vorgenommen wurde. Das E m p y e m griff auf das Plastikgebiet fiber, undes wurde am 14.10. 1966 bei der not- wendigen Korrekturplastik eine Spfildrainage in Form einer Sehlinge eingelegt. Die Spiilung wurde ftir vier Woehen vorgenommen und, naeh- dem keine gesth6hle mehr naehweisbar war, die Drainage sehrittweise gezogen. Das Empyem ist jetzt abgeheilt.

Abb. 3a und b. Bei dem 36jghrigen Patienten wxlrde am 19.4. 1966 eine Pneumonektomie wegen einer durch tuberkulSse Bronehiektasen zerst6rten Lunge vorgenommen. Es bfldete sieh eine Sekundiirinfektion mit einem Empyema neeessitatis aus, und der Patient wurde uns erneut iiberwiesen und am 20.1. 1967 eine Empyemthorakoplast ik mit Einlage zweier getrennter Drainagen zur Spfilung vorgenommen. Auch hier ist jetzt eine ResthShle nieht mehr nachweisbar.

Die Spfildrainage hat sich uns seit einem Jahr bei aeht Pat ienten bewi~hrt. Dutch die Iangsame Koehsalz-Dauertropfinfusion mit Zusatz eines Antibiotieums, im allgemeinen Nebaeetin, kommt es znr sehnellen geinigung und damit sieheren Obliteration des infizierten Operations- gebietes. Die durchsehnittliehe Dauer betrug 3- -6 Wochen. Vor Be- endigung der Spfilung ffihren wit eine Kontrastdarstellung dutch, u m keine gesthShle zu fibersehen, lmd entfernen dann sehrittweise die Drainage.

Zusammenfassend walrden in den letzten 13 Jahren folgende Ergeb- nisse erzielt; zur besseren Ubersieht und Darstellung erfolgt die Eintei- lung in zwei Zeitabsehnitte.

Verhfitung ~md Behandlung postoperativer Pleuraempyeme 487

b Abb. 2a und b. U. St. Empyemthorakoplastik mit schlingenfSrmiger Spfildrainage

488 H . - J . VIERECK:

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A b b . 3 a ~md b. W . L . E m p y e m t h o r a k o p l a s t i k n a c h P n e u m o n e k t o m i e m i t z~vei getrennten Spiildrainagen

Tabel le 2. Ubersicht der durchge/i'~hrten Operationen und Komplikationen

Z e ~ r a u m 1954- -1956 1957- -1966

G e s a m t z a h l de r R e s e k t i o n e n

R e s e k t i o n e n o h n e K o m p l i k ~ t i o n e n Frfihmortalit~t Sp~tmort~lit~t durch Empyem bedingt Postoperative Empyeme, konservativ geheilt verstorben EmpyemresthShlen durch Empyem- thorakop]astik geheilt verstorben Resektionen und geheilte postoperative EmpyemresthSh]en

308 1343

190 ~ 61,5°/o 1208 ~ 90,0°/o 33 : 10,9°/o 48 = 3,530/0 13 : 4,20/0 5 ~ 0,730/0

38 ~ 12,4°/o 36 : 2,78°/o 4 ~ 10,6°/o 1 ~ 2,70/0

34 : 11,0°/o 46 ~ 3,40/0 9 = 26,90/0 4 : 8,70/0

72 : 23,40/0 82 ~ 6,10°/o

Unter 308 Resektionen verliefen im erste~ Abschnitt, yon 1954 bis 1956, 61,5 °/o ohne Komplikationen, w&hrend es im zweiten Abschnitt, yon 1957--1966, bei 1343 Resektionen 90 °/o waren. Die Frfihmortalit&t betrug

Verhtittmg trod Behandlung postoperativer Pleuraempyeme 489

Abb. 3 b

im ersten Abschnitt 10,9 °/o und ging auf 3,5 °/o zurfick. Die Sp/~tmortalit/~t durch Empyem bedingt, betrug im ersten Abschnitt 4,2 °/o; die ]=I/~lfte der Patienten kormte durch Drainage geheflt werden, darunter 10,6 °/o Todesfalle. Von den Patienten, die mit Thorakoplastik behandelt w~rden, verstarben 26,9 °/o. Im zweiten Zeitabschnitt war die Sp~tmortalit~t auf 0,37 °/0 zurfickgegangen. Etwa 40 °/o der Patienten konnten durch Drai- nage geheilt werden, die Mortalit~t betrug 2,7 °/o. Die fibrigen 46 Patien- t~n wurden durch Thorakoplastik geheilt, mit einer Mortalit~t yon 8,7 °/o. Unter den Empyemen fanden sich 29 PneumonektomieresthShlen, die operativ behandelt wurden, mit einer Mortalit/~t yon 20,3%, yon 172 postoperativ atffgetretenen Empyemen konnten 154, d~s sind 90 °/o, ge- heflt werden.

Auch heute muB bei jedem thoraxchirurgischen Eingriff mit der MSg- lichkeit des Auftretens eines Pleuraempyems gerechnet werden. Die rechtzeitige Erkenntmg und sofortige Drainagebehandlung sowie eine gute Uberwachung zum Ausschalten der vielen FehlermSglichkeiten be- darf spezieller Kenntnisse, die sich der Operateur aneignen realS. Der Sinn des Vortrages sollte sein, aus unseren Erfahrungen Behandtungs- grundsgtze und Richtlinien abzuleiten, die AIlgemeingfiltigkeit haben.

490 P. HE~TZOG:

Jede Klinik ~drd jedoeh eigene Erkenntnisse gewonnen haben, und ich hoffe, da$ das Rtmdtiseh-Gespr&ch uns weitere BehandlungsmSglich- keiten aufzeigen wird.

Leiter: Herr VZERECK, ieh danke Ihnen vielmals ffir diesen l~echenschafts- bericht und die kritische Analyse. AuBerordenthch interessant ist die Senklmg der Empyemrate im Laufe der Jahre, die Sie im wesentlichen auf technische Ver- besserungen zurfickffihren. N~m bitte ieh Herrn HEI~TZOG. Ich begrfiBe ihn mit besonderer Herzlichkeit, er ist aus Suresnes zu uns gekommen.

82. Chirurgische Indikationen bei der Behandlung yon chronisch-tuberkulSsen Pyothoraxen

P. HERTZoG-Suresnes/Frankreieh (a. E.)

I m Jahre 1967 einen Berieht fiber chirurgisehe Indikationen bei der Behandlung des ehronischen Pyothorax, Folge einer serofibrin6sen, in chrordsehen Zustand fibergegangenen Pleuritis oder hgufiger der in t ra- oder extrapleuralen Kollapstherapie, vorzulegen, mag anaehronistiseh scheinen. In der Tat hat die spezifisehe Chemotherapie die Kollalos- therapie ~eit fiber zehn Jahren defmitiv entthront, und cue sero-fibrin6sen Brustfellentzfindungen hefle~ regelmiBig ohne Fol~en aus.

Als im Jahre 1958 Prof. VOSSSC}{ULTE mir die Ehre erwies, mich ~am die Abhaltung einer I{onferenz fiber dasselbe Thema an der GieBener Faktdt&t zu bitten, gab ieh bereits der Hoffnung Ausdruek, dab ~dr in den kommenden Jahren diese Form yon Chirurgie progressiv zum Ver- sehwinden bringen werden. Ieh maehte indessen einige Vorbehalte, denn ieh konnte nieht vergessen, dab die eitrigen Pleurakomplikationen des Pneumo- oder des extrapleuralen Pneumothorax in den besten Stat is t iken Sitze yon 5--10 °/0 erreiehten. Werm diese Komplikationen aueh in den meisten Fil len frfihzeitig erseheinen, k6nnen sie auch sp~t und sogar sehr sp~t, lange naeh Atffgabe der Insufflationen, auftreten. Wenn die chronisehen Substitionsergfisse des Pneumothorax auch lange Zeit sero- fibrin6s und s teal bleiben, k6nnen sie sich doeh naeh einigen J a h r e n in eehte Pyothoraxe umwandeln. Diese bisweJJen lange tolerierten Pyo- thoraxe offenbaren sieh oft brutal mit Perforationssyndrom.

Desgleiehen sind viele r6ntgenologische Folgen der I<ollapstherapie - - und sie sind hgufig -- katalogisiert in Pachypleuritis oder Fibro-Thorax, in ~¢Virklichkeit nur diffuse oder angesammelte Pleuraergfisse. Eine ge- wisse Anzahl extra- oder intrapleuraler, ohne r6ntgenologisehe Folgen aufgegebener Pneumothoraxe sind schlieBlieh keineswegs verwaehsen, sondern behalten eine Spalte und einen ResidualerguB, der zwar sehr gering und nicht augenscheinlieh ist, sich aber sp/~ter komplizieren kann.