95
Wirtschaftlichkeitsprüfung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung Die häufigsten Beanstandungen von Prüfungsausschüssen So vermeiden Sie Honorarkürzungen! Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, für jeden Zahnarzt ist es höchst unangenehm, wenn er vor einen Prüfungsausschuss zitiert wird, weil seine Abrechnung in einzelnen Punkten erheblich vom Durchschnitt der Kollegen abweicht. Selbst wenn zum Schluss keinerlei Honorarberichtigungen ver- hängt werden, erfordert die Vorbereitung auf ein derartiges Verfahren (Korrespondenz, Heraussuchen der angeforderten Behandlungsunterlagen, Teilnahme an – zum Teil mehreren – Ausschusssitzungen) doch einen erheblichen Zeitaufwand und reichlich Ärger. Viele Prüfverfahren könnten vermieden werden, wenn Abrechnungsbestimmungen besser bekannt wären und exakt eingehalten würden. Allerdings sind nicht nur Ver- stöße gegen die geltenden Abrechnungsbestimmungen Gegenstand der Prüfverfahren, sondern häufig auch vermutete unwirtschaftliche Behandlungsmaßnahmen. In dieser Sonderausgabe stellen wir die einzelnen Abrechnungsbestimmungen der Bema-Gebührenpositionen unter dem Aspekt der häufigsten Beanstandungen in den Prüfver fahr en dar. Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es sollen auch nicht sämtliche Abrechnungsbestimmungen einer Gebührennummer er- läutert werden. Jedoch wissen wir von langjährigen Mitgliedern diverser Prüfungs- ausschüsse, dass bestimmte Beanstandungen besonders häufig auf der Tagesordnung stehen. Wer diese Beanstandungen kennt und beachtet, kann unnötige Honorarkürzungen vermeiden. Dies ist in Zeiten allgemeinen Honorarrückgangs bei Zahnärzten ein wich- tiger Faktor für den wirtschaftlichen Erfolg einer Zahnarztpraxis! Ich wünsche Ihnen viel Nutzen bei der Lektüre! Mit freundlichen Grüßen Werner Overbeck Chefredakteur Sonderausgabe

Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell ...files.vogel.de/iww/iww/quellenmaterial/dokumente/021274.pdf · – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 106 (sK)

Embed Size (px)

Citation preview

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Abrechnung aktuell

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

te-B

rief •

Che

färz

1

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Die häufigsten Beanstandungen von Prüfungsausschüssen

So vermeiden Sie Honorarkürzungen!

Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor,

für jeden Zahnarzt ist es höchst unangenehm, wenn er vor einen Prüfungsausschusszitiert wird, weil seine Abrechnung in einzelnen Punkten erheblich vom Durchschnittder Kollegen abweicht. Selbst wenn zum Schluss keinerlei Honorarberichtigungen ver-hängt werden, erfordert die Vorbereitung auf ein derartiges Verfahren (Korrespondenz,Heraussuchen der angeforderten Behandlungsunterlagen, Teilnahme an – zum Teilmehreren – Ausschusssitzungen) doch einen erheblichen Zeitaufwand und reichlichÄrger.

Viele Prüfverfahren könnten vermieden werden, wenn Abrechnungsbestimmungenbesser bekannt wären und exakt eingehalten würden. Allerdings sind nicht nur Ver-stöße gegen die geltenden Abrechnungsbestimmungen Gegenstand der Prüfverfahren,sondern häufig auch vermutete unwirtschaftliche Behandlungsmaßnahmen.

In dieser Sonderausgabe stellen wir die einzelnen Abrechnungsbestimmungen derBema-Gebührenpositionen unter dem Aspekt der häufigsten Beanstandungen in denPrüfverfahren dar. Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Essollen auch nicht sämtliche Abrechnungsbestimmungen einer Gebührennummer er-läutert werden. Jedoch wissen wir von langjährigen Mitgliedern diverser Prüfungs-ausschüsse, dass bestimmte Beanstandungen besonders häufig auf der Tagesordnungstehen.

Wer diese Beanstandungen kennt und beachtet, kann unnötige Honorarkürzungenvermeiden. Dies ist in Zeiten allgemeinen Honorarrückgangs bei Zahnärzten ein wich-tiger Faktor für den wirtschaftlichen Erfolg einer Zahnarztpraxis!

Ich wünsche Ihnen viel Nutzen bei der Lektüre!

Mit freundlichen Grüßen

Werner OverbeckChefredakteur

Sonderausg

abe

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 2 -Beanstandungen in Prüfverfahren

Inhaltsverzeichnis

Gebührenziffern Seite

– Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 1 3– Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. 01 5– Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. 03 5– Die häufigsten Beanstandungen bei Nrn. Ä 29, Ä 161, Ä 164 6– Die häufigsten Beanstandungen bei Nrn. Ä 775 und Ä 777 8– Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 925 10– Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 935 d 13– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 8 (ViPr) 15– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 12 (bMF) 16– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 13 (Füllungen) 18– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 16 (St) 21– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 23 (EKr) 23– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 10 (üZ) 26– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 25 und 26 (Cp/P) 27– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 27 (VitA) 29– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 28 (VitE) 30– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 29 (Dev) 33– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 31 (Trep 1) 34– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 32 (WK) 36– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 33 (Phys) 39– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 34 (Med) 41– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 35 (WF) 43– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 36 und 37 (Nbl 1/Nbl 2) 45– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 38 und 46 (N/XN) 47– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 39 (O) 49– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 40 (I) und 41 (L1,L2) 51– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 43 (X 1) und 44 (X 2) 55– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 45 (X 3) 57– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 47 a (Ost 1) 59– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 47 b (Hem) 61– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 48 (Ost 2) 63– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 49 (Exc 1) 66– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 50 (Exc 2) 68– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 51 a und 51 b (Pla 1 und Pla 0) 70– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 52 (Trep 2) 72– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 54 73– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 55 (RI) 76– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 56 78– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 57 (SMS) 80– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 58 (KnR) 82– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 59 (Pla 2) 84– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 61, 63, 64 (Dia/FL/Germ) 86– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 105 (Mu) 88– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 106 (sK) 90– Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 107 (Zst) 93

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 3 - Nr. Ä 1

Prüfungsausschüsse

Die häufigsten Beanstandungen in den

Prüfverfahren

Nachfolgend werden die einzelnen Bema-Positionen, die häufiger Gegenstand in Prüf-verfahren sind, in der Reihenfolge der Gebührennummern besprochen.

Eine gute Dokumentation ist sehr hilfreich im PrüfverfahrenGenerell gilt, dass eine ausführliche und nachvollziehbare Dokumentation sowohl derdiagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Befunde, Indikation, Durchführung,Materialien etc.) als auch der begleitenden Umstände (spezielle Anamnese, sonstigeAuffälligkeiten etc.) in den Behandlungsunterlagen für den zu Prüfenden eine immen-se Verringerung der Belastung darstellt. Schließlich müssen häufig Tatsachen rekon-struiert werden, die lange Zeit zurückliegen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. Ä1

Ä1: Beratung eines Kranken, auch fernmündlich

Die Berechnung der Nr. Ä1 setzt selbstverständlich voraus, dass eine Beratung durchden Arzt auch tatsächlich stattgefunden hat. Dies ist zwar im Zusammenhang mit denmeisten Behandlungsmaßnahmen zweifelsfrei gegeben, dennoch sollte der Inhalt derBeratung im Krankenblatt (Karteikarte, Computerausdruck) kurz dokumentiert werden.Eine Beratung durch die Zahnarzthelferin kann, selbst wenn sie auf Anweisung desZahnarztes erfolgt, nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden.

18-Tage-RegelDa die Prüfung anhand der Behandlungsscheine für ein Quartal erfolgt, spielt diekomplizierte quartalsübergreifende 18-Tage-Regel nur selten eine Rolle. Dennoch seidarauf hingewiesen, dass bei der Berechnung der Nr. Ä1 neben der ersten Sonderleis-tung in einem Quartal zur Ermittlung der 18-Tage-Frist die letzte Berechnung derNrn. Ä1 oder 01, nicht die letzte Sitzung des Vorquartals, herangezogen werden muss.Außerdem spielt diese Frist dann keine Rolle, wenn die erste Behandlung im neuenQuartal über die im Vorquartal im Rahmen der Nrn. 01 oder Ä1 erhobenen Befundehinausgeht (= neuer Krankheitsfall).

Berechnung der Ä1 als alleinige LeistungAls alleinige Leistung ist die Nr. Ä1 immer abrechnungsfähig, gegebenenfalls auchmehrfach an ein- und demselben Tag. In diesem Fall ist neben der geforderten Da-tumsangabe zusätzlich die Uhrzeit anzugeben. Hierbei sollten auch telefonische Bera-tungen nicht vergessen werden. Eine bloße Terminabsprache kann jedoch selbstver-ständlich nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden.

Berechnung der Ä1 neben den Nrn. 01, 02 oder neben einer BesuchsgebührNeben den Nrn. 01 (eingehende Untersuchung), 02 (Hilfestellung bei Ohnmacht oderKollaps) oder Ä6 bis Ä11 (Besuch) kann die Nr. Ä1 in der gleichen Sitzung nie abge-

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 4 -

rechnet werden. Dies gilt im Zusammenhang mit der Nr. 02 auch dann, wenn es sichum eine Beratung im Zusammenhang mit der ersten Sonderleistung (zum Beispielchirurgischer Eingriff) im Quartal handelt.

Berechnung nach vorausgegangenen Nrn. Ä1, 01 oder einer BesuchsgebührWurde in einem Quartal bereits eine der beiden Nrn. Ä1 oder 01 oder eine Besuchsge-bühr (Nrn. Ä6 bis Ä11) abgerechnet, so kann die Nr. Ä1 in der Folge nur dann berech-net werden, wenn es sich um eine alleinige Leistung handelt. Das heißt die Ä1 kann inder Regel nur in der ersten Behandlungssitzung des Quartals zusammen mit einerSonderleistung angesetzt werden. Umgekehrt kann jedoch die Nr. 01 sehr wohl nachvorausgegangener Berechnung der Nr. Ä1 angesetzt werden (zum Beispiel bei Notfall-behandlung.

Berechnung der Ä1 anstelle einer nicht abrechenbaren SonderleistungIst eine Sonderleistung nicht abrechenbar (zum Beispiel Nachbehandlungsmaßnah-men innerhalb von drei Monaten nach prothetischer Versorgung oder Beseitigungeiner scharfen Kante kurze Zeit nach dem Legen einer Füllung), so kann anstelle die-ser Leistung keinesfalls die Nr. Ä1 angesetzt werden.

Berechnung der Ä1 im Zusammenhang mit dem Ausstellen eines RezeptesAuch hier gilt, dass zur Berechnung der Nr. Ä1 eine Beratung durch den Arzt stattfin-den muss (Dokumentation!). Das bloße Ausstellen von Wiederholungsrezepten durchdie Zahnarzthelferin reicht hierzu nicht aus.

Berechnung im Zusammenhang mit der Nr. 03Die Nr. 03 ist ein Zuschlag für Beratungen und Behandlungsmaßnahmen außerhalbder Sprechstundenzeit. Die Nr. Ä1 in Kombination mit der Nr. 03 kann in einem Quar-tal beliebig oft abgerechnet werden, sofern es sich um Beratungen als alleinige Leis-tungen handelt. Berät also ein Zahnarzt einen Patienten mehrfach im Quartal außer-halb der Sprechstundenzeit (auch telefonisch) und erfolgt hierbei keine weitergehendeBehandlung, so kann für jede dieser Beratungen die Nr. Ä1 zuzüglich Nr. 03 abgerech-net werden.

FallbeispielBei einem Zahnarzt war die erheblich über dem Durchschnitt liegende Häufigkeit derBerechnung der Nr. Ä1 Gegenstand eines Prüfverfahrens. Er hatte wiederholt die Nr. Ä1dann berechnet, wenn er Maßnahmen durchführte, die sonst nicht abrechenbar waren.

Er führte aus, er habe beim Aktivieren von Klammern, bei der Beseitigung von Pro-thesendruckstellen innerhalb von drei Monaten nach der Eingliederung und bei derPolitur von neu gelegten Füllungen die Patienten jeweils eingehend beraten undhierfür die Nr. Ä1 „als alleinige Leistung“ abgerechnet. Wenn er in diesen Fällen „garnichts getan und den Patienten nur beraten hätte“, wäre an dieser Abrechnung jaauch nichts zu beanstanden gewesen. Es könne doch nicht angehen, dass er für ei-nen höheren Zeitaufwand (durch die Erbringung zusätzlicher, nicht abrechenbarerLeistungen) weniger berechnen könne, als wenn er den Patienten „nur vertröstet“hätte.

Obwohl diese Argumentation schlüssig wirkt, wurde er wegen wiederholten Ver-stoßes gegen geltende Abrechnungsbestimmungen in Regress genommen.

Nr. Ä 1

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 5 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 01

01 Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefer-

krankheiten einschließlich Beratung

GrundsätzlichesDer Befund ist im entsprechenden Feld des Behandlungsausweises unter der Verwen-dung der Kürzel c, z und f anzugeben. Die Kürzel x und w gehören ausschließlich inden Befund des Heil- und Kostenplans. Weitere relevante Befunde, die nicht auf demBehandlungsschein vermerkt werden, sind in der Karteikarte unbedingt festzuhalten.Eine Datumsangabe ist immer erforderlich.

Berechnung neben anderen LeistungenDie einzige Leistung, die neben der Nr. 01 in der gleichen Sitzung nicht abgerechnetwerden kann, ist die Nr. Ä1. Jedoch kann die Nr. 01 nach vorausgegangener Nr. Ä1 ineiner späteren Sitzung sehr wohl abgerechnet werden (zum Beispiel nach einer Not-fallbehandlung).

Vier-Monats-FristNach einer Berechnung kann sie erst wieder im darauf folgenden Kalenderhalbjahr an-gesetzt werden, sofern inzwischen mindestens vier Monate vergangen sind. Nach einer01 am 4. Februar ist die erneute Abrechnung also frühestens am 1. Juli möglich, da dasDatum vier Monate später – der 4. Juni – noch im ersten Kalenderhalbjahr liegt.

FallbeispielEin Zahnarzt rechnete jedesmal die Nr. 01 ab, wenn er einen Patienten „in einem neuenKalenderhalbjahr“ untersuchte, auch wenn seit der letzten Berechnung der Nr. 01 nochkeine vier Monate vergangen waren. War also zum Beispiel eine Untersuchung mit Be-rechnung der Nr. 01 im April erfolgt, so wurde die Nr. 01 bereits ab Juli (zweites Kalender-halbjahr) erneut berechnet. Der Zahnarzt gab an, seine Patienten dahingehend zu beraten,sich „jährlich zweimal“ von ihm untersuchen zu lassen. Dadurch könnten viele aufwendi-ge Maßnahmen rechtzeitig verhindert werden. Dies sei schließlich kostendämpfend.

Der Prüfungsausschuss erkannte zwar an, dass eine zweimalige jährliche Untersuchungaus prophylaktischen Gründen durchaus wünschenswert sei, und kam überdies zu demErgebnis, dass in vielen Fällen die Vier-Monats-Frist auch eingehalten worden war, ver-hängte aber dennoch einen Regress (Differenz zwischen dem Honorar nach Nr. 01 zudem der Nr. Ä1) für die Fälle, bei denen dieser Zeitabstand unterschritten worden war.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 03

03 Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde, bei Nacht (20 bis

8 Uhr) oder an Sonn- und Feiertagen

GrundsätzlichesDie Nr. 03 ist immer dann berechnungsfähig, wenn die Inanspruchnahme des Zahn-arztes in dringenden Fällen durch nicht bestellte Patienten außerhalb seiner üblichenSprechstundenzeiten erfolgt.

Nr. 03

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 6 -

Wird außerhalb der Sprechstundenzeit aus Gefälligkeit eine Behandlung bei einem be-stellten Patienten (oder zum Beispiel bei einem Bekannten) durchgeführt, so berechtigtdies nicht zur Berechnung der Nr. 03. Auch wenn ein Zahnarzt üblicherweise am Sams-tag Sprechstunde hat, kann für diese Zeit die Nr. 03 nicht abgerechnet werden.

Zur Sprechstundenzeit gehört auch die Zeit, die zum Schluss für die Behandlung nochanwesender Patienten angehängt werden muss. Das heißt: Wird ein Patient, der be-reits während der Sprechstundenzeit in der Praxis anwesend war, erst nach Ablaufdieser Zeit behandelt, so kann hierfür die Nr. 03 nicht berechnet werden. An Sonn-und Feiertagen reicht die Angabe des Datums, an normalen Werktagen ist zusätzlicheine Uhrzeitangabe erforderlich. Außerdem sollte zum Beispiel bei einer Behandlungam freien Nachmittag ein entsprechender Hinweis auf dem Behandlungsschein ange-bracht werden.

Berechnung im Rahmen des NotfalldienstesDie Sprechstunden im Zusammenhang mit dem Notfalldienst gelten nicht als normaleSprechstunden. Im Bereitschaftsdienst kann die Nr. 03 also für jede Sitzung einmalabgerechnet werden. Gegebenenfalls ist neben dem Datum die Uhrzeit anzugeben.Dies gilt auch, wenn sich nach der Untersuchung herausstellt, dass die Behandlungeigentlich nicht dringend war.

FallbeispielEine Zahnärztin wurde in Regress genommen, weil sie häufig Patienten, insbesondereBekannte und Verwandte, aus Gefälligkeit außerhalb der normalen Sprechstundenzei-ten behandelt und hierfür jedesmal die Nr. 03 berechnet hatte. Sie gab an, sie habeihre Praxis in einer ländlichen Gegend, wo sie auch aufgewachsen und demzufolgeallgemein bekannt sei. Man erwarte von ihr, auf Gegebenheiten wie Saat- und Ernte-zeit Rücksicht zu nehmen. Während ihrer täglichen Sprechzeit habe sie daher, vor al-lem im Frühjahr und Sommer, oft zu wenige Patienten und sei auf die abends erbrach-ten Leistungen angewiesen. Da sie manchmal noch nach 22 Uhr tätig gewesen sei, seidie Berechnung der Nr. 03 „nur recht und billig“.

Der Prüfungsausschuss hatte für diese Argumentation zwar Verständnis, ordnete jedochwegen Verstoßes gegen geltende Abrechnungsbestimmungen einen Regress an.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Nrn. Ä 29, Ä 161und Ä 164

Ä 29 (IH) Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär

GrundsätzlichesDie Nr. Ä 29 kann für Injektionen (nicht intravenös!) abgerechnet werden, die anderenZwecken als der Lokalanästhesie dienen. Hierunter fallen zum Beispiel die intramusku-läre Injektion von Antibiotika bei massiven Infektionen, von Analeptika bei Kreislauf-zwischenfällen oder die submuköse Injektion von Hämostyptika zur Unterstützungeiner Blutstillung. In diesen Fällen kann die Nr. Ä29 zusätzlich zu den lokal durchge-führten Maßnahmen berechnet werden - es sei denn, die Behandlung geht über dieInjektion eines Medikamentes nicht hinaus.

Nr. Ä 29

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 7 -

Beispiele

Außerdem wird unter der Nr. Ä29 die sogenannte „Heilinjektion“, also die Injektioneines Lokalanästhetikums ohne vasokonstringierenden Zusatz zur Behandlung vonZähnen mit pulpitischen Beschwerden, abgerechnet (daher die Abkürzung „IH“). Die-ses Verfahren sollte jedoch mit Zurückhaltung angewandt werden, da es wissen-schaftlich umstritten ist.

DiagnoseDie Ä29 ist die einzige Gebührenposition, bei deren Abrechnung immer eine Diagnoseanzugeben ist. Diese wird in das entsprechende Feld auf dem Behandlungsschein ein-getragen.

Verordnung des injizierten MedikamentesDie zum Einsatz kommenden Medikamente muss der Zahnarzt nicht in seinem Praxis-vorrat haben, vielmehr können sie über ein Rezeptformular zu Händen des Arztes („admanum medici“) verordnet werden. Hierbei sollte der Grundsatz der Zweckmäßigkeitund Wirtschaftlichkeit streng beachtet werden.

FallbeispielEin Zahnarzt rechnete die Nr. Ä29 in den überprüften Quartalen fünfmal so häufig ab wieder Durchschnitt aller abrechnenden Zahnärzte. Er begründete dies damit, dass er beipulpitischen Beschwerden, nach Präparation von Zähnen für Kronen, nach dem Einset-zen von prothetischen Restaurationen oder nach der Füllungstherapie endodontischeMaßnahmen, die ja „für die Krankenkassen erheblich kostenaufwendiger“ seien, mög-lichst vermeiden wolle. Daher führe er in solchen Fällen „Serien von Heilinjektionen“durch. Erst wenn diese keinen Erfolg brächten, greife er zu weitergehenden Maßnahmen.

Dieser Argumentation konnte der Prüfungsausschuss nicht folgen - mit der Begrün-dung, dass erstens die Heilinjektion als solche umstritten sei und zweitens im konkre-ten Fall in mehr als einem Drittel der Fälle im Endeffekt doch eine endodontische Be-handlung erfolgt sei. Hiermit, so wurde erklärt, sei die relative Nutzlosigkeit der Heil-anästhesie in den abgerechneten Fällen deutlich bewiesen.

Ä 161 (Inz 1) Eröffnung eines oberflächlichen, unmittelbar unter der Haut

oder Schleimhaut gelegenen Abszesses

Ä 164 (Inz 2) Eröffnung eines tiefliegenden Abszesses

GrundsätzlichesUnter den Nrn. Ä161 und Ä164 wird die Eröffnung von Abszessen abgerechnet. Hierzusind daneben alle Formen der Anästhesie (Oberflächen-, Infiltrations- oder Leitungs-anästhesie) abrechenbar.

Behandlung einer schweren Dentitio difficilis durch Abs-

zessspaltung unter Leitungsanästhesie mit intramuskulärer

Injektion eines Breitbandantibiotikums:

L1, Inz1 + IH

Hilfeleistung bei Kollaps (Blutdruckmessung, Pupillenreflex-

prüfung, Schocklage, Zuführung von Sauerstoff etc.) mit

Injektion eines Analeptikums:

02 + IH

Behandlung einer diffusen Blutung allein durch Injektion ei-

nes Hämostyptikums:

nur IH (keine Nbl1 oder Nbl2!)

Nrn. Ä 161 / Ä 164

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 8 -

Der Unterschied zwischen den beiden Gebührenpositionen liegt allein in der Lage desAbszesses, nicht im Ausmaß der Inzision. Bei submukösen oder subperiostalen Ab-szessen (Abgrenzung klinisch kaum möglich) kommt ausschließlich die Nr. Ä161 inFrage. Die Nr. Ä164 wird für die Spaltung von ausgedehnten Logenabszessen sowieperimandibulären und retromaxillären Abszessen abgerechnet. Hierbei ist der bloßeEinsatz des Skalpells im allgemeinen nicht ausreichend.

Streifen- bzw. Drain-EinlageIn diesem Zusammenhang soll darauf hingewiesen werden, dass die Offenhaltung derAbszesshöhle durch Einlage von Drains oder Streifen in der Inzisionssitzung nicht ge-sondert abgerechnet werden kann, da sie zur Wundversorgung gehört. Der Drain-bzw. Streifenwechsel und dessen Entfernung können jedoch über die Nr. 38 (N) ab-gerechnet werden.

FallbeispielBei einem Zahnarzt wurde im Rahmen eines Prüfverfahrens verfügt, dass in sämtli-chen Fällen, in denen die Nr. Ä164 (Inz2) abgerechnet worden war (und dies war rela-tiv häufig geschehen), eine Umwandlung in die Nr. Ä161 durchzuführen sei. Der Zahn-arzt hatte bei Abszessen, bei denen ein Pus-Abfluss erst nach breiter und etwas tiefe-rer Eröffnung erreicht werden konnte, jedesmal die Nr. Ä164 abgerechnet; die Ä161hatte er nur für sehr oberflächliche „Stichinzisionen“ angesetzt.

Der Prüfungsausschuss wies darauf hin, dass allein schon aus der unterschiedlichen Be-wertung der beiden Positionen (Ä161: 8 Punkte; Ä164: 32 Punkte, also das Vierfache!) er-sichtlich sei, dass die Ä164 nur bei der Spaltung von tief im Gewebe liegenden Abszes-sen, die erheblichen zeitlichen und technischen Aufwand erfordere, möglich sei.

Die häufigsten Beanstandungen in den Prüfverfahren– Nrn. Ä 775 und Ä 777

Heute setzen wir unsere Serie zu den häufigsten Beanstandungen in Prüfverfahren mitder Darstellung der Bema-Nrn. Ä 775 und Ä 777 fort. Verlangt Ihre KZV auf dem Erfas-sungsschein eine numerische Angabe, so sind dafür im Feld „Leistung“ entsprechenddie Nrn. 9775 bzw. 9777 anzugeben.

Ä 775 (Bst) Infrarotbestrahlung

Ä 777 (Kw) Kurzwellen-, Mikrowellenbestrahlung

GrundsätzlichesBestrahlungen können in der Zahnarztpraxis dann abgerechnet werden, wenn zu er-warten ist, dass hierdurch eine Verbesserung oder Beschleunigung von therapeuti-schen Maßnahmen (Nachbehandlungen, Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden,Abszessbehandlung etc.) zu erwarten ist. Die Nr. Ä 775 steht dabei für die Infrarot-bestrahlung, die Nr. Ä 777 für die Kurz- oder Mikrowellenanwendung. Da die Infrarot-bestrahlung nur zu einer Erwärmung der oberflächlichen Körperschichten führt, wirdin den meisten Praxen den Kurz- bzw. Mikrowellen, die mehr in der Tiefe wirken, derVorzug gegeben.

Nrn. Ä 775 / Ä 777

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 9 -

Die Abrechnung erfolgt einmal pro Sitzung. Bis zum Ende des vergangenen Jahresmusste bei der Abrechnung von mehr als drei (also ab vier!) Leistungen nach denNrn. Ä 775 oder Ä 777 in einem Quartal im entsprechenden Feld des Behandlungs-scheins eine Diagnose angegeben werden. Diese Regelung ist mit der Einführungdes neuen Erfassungsscheins bzw. der Diskettenabrechnung zum 1. Januar 1997entfallen.

WirtschaftlichkeitWie bei allen anderen physikalischen Therapieverfahren ist auch bei den Bestrahlun-gen die Gefahr groß, dass das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlung missachtetwird. Routinemäßige Verordnungen von längeren Bestrahlungsserien sind vor allemdann sehr skeptisch zu beurteilen, wenn der therapeutische Nutzen fraglich ist.

Ganz wichtig ist hier eine umfassende Dokumentation, aus der die exakte Diagnose-stellung und möglichst auch der chronologische Therapieerfolg hervorgehen.

Anwendung im Zusammenhang mit anderen zahnärztlichen LeistungenBestrahlungen können auch neben Nachbehandlungsmaßnahmen und Maßnahmenzur Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen abgerechnet werden, wenn sie insolchen Fällen erfahrungsgemäß eine positive, unterstützende Wirkung haben. Dasshierbei die erwähnten Behandlungsmaßnahmen auch tatsächlich erfolgen müssen, istwohl selbstverständlich. So kann zum Beispiel neben der Nr. Ä 777 die Nr. 38 (N)selbstverständlich nicht abgerechnet werden, wenn die Nachbehandlung ausschließ-lich in der Bestrahlung besteht.

Erfolgt neben einer Bestrahlung noch eine Beratung durch den Zahnarzt, so sprichtnichts dagegen, statt der Bestrahlung die höher bewertete Beratung abzurechnen. Beizwei in einer Sitzung erbrachten Leistungen, die nicht nebeneinander berechnet wer-den dürfen, ist es durchaus legitim, die höher bewertete anzusetzen.

Hiermit nicht verwechselt werden darf die Abrechnung einer Beratung anstelle eineranderen, überhaupt nicht abrechenbaren Leistung. Dies wäre vertragswidrig.

FallbeispielEine Zahnärztin hatte in ihrer Praxis Mikrowellenbestrahlungen extrem häufig abge-rechnet. In dem Prüfverfahren gab sie als Begründung für die hohe Abrechnungshäu-figkeit an, sie würde bei der Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden vor dereigentlichen Therapie mit Schienen, Einschleif- und restaurativen Maßnahmen länge-re Bestrahlungsserien der Kiefergelenke durchführen, um so Gelenke und Muskulaturzu „entkrampfen“. Dies führe zu einer wesentlichen Vereinfachung bei der Funktions-analyse und -therapie, was sich letztendlich kostendämpfend auswirke.

Zwar konnte sie aus ihrer Dokumentation etliche Fälle von Myoarthropathien vorwei-sen, bei denen die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmenzu einer deutlichen Verbesserung der Situation und in einigen Fällen sogar zu völligerBeschwerdefreiheit geführt hatten. Da dies aber in keinem einzigen Fall unzweifelhaftauf den Einsatz der Bestrahlungen zurückgeführt werden konnte und da sie wissen-schaftliche Erkenntnisse für den therapeutischen Nutzen dieser vorbereitenden Be-strahlungsphase nicht vorlegen konnte, wurde ein hoher Prozentsatz der erbrachtenBestrahlungen als unwirtschaftlich beurteilt und in Regress genommen.

Nrn. Ä 775 / Ä 777

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 10 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. Ä 925

Die Einzelbild-Röntgendiagnostik wird durch die Bema-Nr. Ä 925, Buchstaben a bis d,erfasst:

GrundsätzlichesIntraorale Röntgenaufnahmen stellen einen wesentlichen Bestandteil der zahnärzt-lichen Diagnostik dar und sind in vielen Fällen unverzichtbar. Dies gilt für konservie-rende Maßnahmen einschließlich Kariesfeststellung und Endodontie ebenso wie imBereich der Chirurgie zur Darstellung der Ausgangssituation vor einem Eingriff undzur Verifizierung des Behandlungsergebnisses. Hinzu kommen Röntgenaufnahmenbei der Planung einer prothetischen Restauration und – mit Einschränkungen – imRahmen der Befunderhebung bei der PA-Behandlung.

Wichtig: Kann zum Beispiel bei stark reduziertem Restgebiss ein Röntgenstatus allervorhandenen Zähne mit weniger als neun Aufnahmen erstellt werden, so sind diesenur nach den Nrn. Ä 925 a bis Ä 925 c abzurechnen.

Mit der Berechnung der Nrn. Ä 925 a bis Ä 925 d ist folgendes abgegolten:

die Anschaffungskosten der Röntgenfilme,die Aufwendungen für die Filmverarbeitung,die medizinische Auswertung der Aufnahmen und nicht zuletztdie vorgeschriebene schriftliche Befunddokumentation.

Auch eine eventuelle Befundübermittlung an einen anderen Arzt ist nicht gesondertabrechenbar, sofern keine zusätzliche „kritische Stellungnahme“ erfolgt. Lediglich diebeim Versand der Aufnahmen anfallenden Portokosten können gesondert berechnetwerden.

Im Hinblick auf die Vorlage von Röntgenbildern vor einem Prüfungsausschuss kommtes vor allem auf drei Dinge an:

1) Die Aufnahmen müssen technisch in Ordnung sein und eine einwandfreie Beurtei-lung ermöglichen.

2) Die auf den Aufnahmen erkennbaren Befunde müssen tatsächlich angemessen the-rapiert worden sein.

3) Die auf den Bildern dargestellten Behandlungsergebnisse müssen in Ordnung seinoder anschließend korrigiert werden. So muss zum Beispiel eine nach einer unzu-reichenden Wurzelfüllung durchgeführte Kontrollaufnahme zwangsläufig Konse-quenzen nach sich ziehen, die in der Karteikarte dokumentiert sind.

Ä 925 Röntgendiagnostik der Zähne

a) (Rö 2) bis zwei Aufnahmen

b) (Rö 5) drei bis fünf Aufnahmen

c) (Rö 8) sechs bis acht Aufnahmen

d) (Stat) Status bei mehr als acht Aufnahmen

Nr. Ä 925

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 11 -

Mehrere Röntgenaufnahmen in derselben SitzungSoweit es die individuellen Verhältnisse zulassen, sollte versucht werden, bis zu dreinebeneinanderstehende Zähne auf einer einzigen Aufnahme darzustellen. Dies ist je-doch lediglich eine Soll-Bestimmung, von der beispielsweise dann abgewichen wer-den muss, wenn diese Forderung nur mit Qualitätseinbußen der Aufnahmen (zumBeispiel Überprojektionen) erfüllbar ist. Die Notwendigkeit, weniger als drei Zähne aufeinem Bild darzustellen, ergibt sich besonders häufig im Frontzahnbereich, speziellbei der Darstellung des Eckzahngebietes. Umgekehrt zählt eine Aufnahme auch dannnur als eine Aufnahme, wenn darauf mehr als drei Zähne zu erkennen sind.

Vielfach wird gefordert, aus Gründen der Wirtschaftlichkeit die notwendigen Aufnahmenauf so wenige Sitzungen wie möglich zu verteilen. Dieses Ansinnen führt jedoch oft zumerkwürdigen Auswirkungen, wie in dem abschließenden Fallbeispiel gezeigt wird.

Neben einer Panoramaaufnahme, bei der die Zähne des Ober- und Unterkiefers auf ei-ner einzigen Aufnahme abgebildet werden, können in derselben Sitzung ohne weiteresnoch Einzelaufnahmen erforderlich werden, die dann zusätzlich abgerechnet werdenkönnen. Hierauf wird bei der Behandlung der Nr. Ä 935 d in der nächsten Ausgabe von„Abrechnung aktuell“ noch näher eingegangen. Lediglich die Nr. Ä 925 d, der Röntgen-status mit mehr als acht Aufnahmen, ist hiervon ausdrücklich ausgenommen.

Werden bei einer endodontischen oder chirurgischen Behandlung in ein- und dersel-ben Sitzung mehrere Aufnahmen zu unterschiedlichen klinischen Situationen und da-mit zu unterschiedlichen Zeitpunkten nötig (zum Beispiel Mess- und Kontrollaufnah-me am gleichen Zahn; Aufnahme vor einer Extraktion und spätere Lagebestimmungeines frakturierten Wurzelrestes), so können diese Aufnahmen einzeln abgerechnetwerden. Es dürfte klar sein, dass dies nicht für die Wiederholung von Aufnahmen gilt,die infolge unzureichender Aufnahmetechnik nicht auswertbar sind.

Befund- bzw. Begründungspflicht sowie DatumsangabeBis Ende 1996 war für jede Aufnahme die Begründung oder der Befund auf dem Be-handlungsschein zu vermerken. Dies ist mit der Einführung des Erfassungsscheinesteilweise weggefallen. Nunmehr sind nur noch Kennziffern im Feld „Bemerkungen“anzugeben, und zwar folgendermaßen:

0 = Bissflügelaufnahme (zur Kariesdiagnostik und zur Darstellung marginalerSchwundprozesse; hierdurch wird die bisher gebräuchliche Abkürzung „BF“ersetzt);

1 = Aufnahmen im Zusammenhang mit der konservierend-chirurgischen Behandlung(einschließlich aller Aufnahmen im Rahmen der Endodontie wie Situations-, Mess-und Kontrollaufnahmen, die also nicht mehr einzeln begründet werden müssen);

2 = Gelenkaufnahmen (hiermit wird der Abrechnungs-Bestimmung Nr. 6 zur Nr. Ä 925 Rechnung getragen, wonach Gelenkaufnahmen neben einer Panorama-aufnahme zu begründen sind);

3 = Aufnahmen im Rahmen der Kfo-Behandlung einschließlich der Vorbehand-lungen;

4 = Aufnahmen im Zusammenhang mit einer PA-Behandlung (diese waren bisherdurch die Kennzeichnung „PA“ zu begründen);

5 = Aufnahmen im Zusammenhang mit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahn-kronen (diese Ziffer ersetzt die hinlänglich bekannte Abkürzung „ZE“).

Nr. Ä 925

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 12 -

Die vereinfachende Forderung nach bloßer Ziffernangabe darf jedoch keinesfalls dazuverleiten, eine exakte und ausführliche Befunddokumentation im Krankenblatt zu ver-nachlässigen. Diese ist nach wie vor unbedingt erforderlich, gerade im Hinblick aufein mögliches Prüfverfahren. Dabei müssen auch Nebenbefunde dokumentiert wer-den, die in vielen Fällen gar nicht Anlass zu der Aufnahme waren. Auch die Tatsache,dass der Patient über derartige Befunde aufgeklärt wurde und welche Schritte derZahnarzt zu deren Behandlung eingeleitet hat, müssen unbedingt schriftlich festgehal-ten werden. Die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht ist auf diesem Gebiet beson-ders umfassend.

Die geforderte Datumsangabe bei Aufnahmen an verschiedenen Tagen wird durch diechronologische Eintragung im neuen Erfassungsschein ohne zusätzlichen Aufwandganz von selbst erfüllt.

BissflügelaufnahmenDiese Aufnahmen, bei der die klinischen Kronen antagonistischer OK- und UK-Zähneauf einem Bild dargestellt werden, sind im Rahmen der allseits geforderten Früh-behandlung sehr sinnvoll. Im Einzelfall ist zu entscheiden, ob hierbei zwei, drei odervier Aufnahmen herzustellen sind. Dementsprechend kommt entweder die Abrech-nung der Nr. Ä 925 a (Rö 2) oder aber der Nr. Ä 925 b (Rö 5) in Frage. Bei der Eintra-gung im Erfassungsschein ist lediglich ein einziger der geröntgten Zähne und nur ein-mal die Begründungsziffer „0“ anzugeben.

Auch in diesem Zusammenhang sei noch einmal auf die Notwendigkeit hingewiesen,erkennbare kariöse Läsionen auch tatsächlich zu behandeln.

Röntgenaufnahmen im Rahmen der prothetischen BehandlungAufnahmen, die im Zusammenhang mit der prothetischen Planung und Behandlungerforderlich sind, werden in vollem Umfang zu Lasten der Krankenkassen abgerech-net, und zwar nicht über den Heil- und Kostenplan, sondern bis 1996 über den Be-handlungsschein und seit Jahresbeginn über den Erfassungsschein.

Bei derartigen Röntgenbildern reicht die Angabe der Begründungsziffer „5“, egal obes sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um die Versorgung mit Einzelkronenoder mit aufwendigerem Zahnersatz handelt. Auch notwendige Aufnahmen von zahn-losen Kieferabschnitten werden auf diese Weise abgerechnet.

Dokumentationspflicht und AufbewahrungsfristFür jede einzelne Röntgenaufnahme müssen nach der Röntgenverordnung – zusätz-lich zur vorgeschriebenen Befunddokumentation – folgende Aufzeichnungen gemachtwerden:

Datum der Aufnahme;Name des Patienten;Bestrahltes Gebiet (Zahnangabe);Schaltdaten (diese können gegebenenfalls einer Tabelle entnommen werden).

Diese Aufzeichnungen kann man in einem separaten Röntgenkontrollbuch oder aufder Karteikarte vornehmen. Sie dienen dem Strahlenschutz des Patienten (Ermittlungder Strahlendosis) und müssen gemäß Paragraph 29 der Röntgenverordnung, ebensowie die Aufnahmen selbst, zehn Jahre lang aufbewahrt werden.

Nr. Ä 925

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 13 -

Allein schon wegen dieser langen Zeitspanne, während der die Bilder beurteilbar blei-ben müssen, sollte jeder Zahnarzt auf eine technisch einwandfreie Herstellung, Verar-beitung und Lagerung der Röntgenaufnahmen allergrößten Wert legen.

Beratungen im Zusammenhang mit RöntgenaufnahmenWird der Patient über die Befunde unterrichtet, die bei ihm mit Hilfe einer Röntgen-untersuchung erhoben worden sind, so kann dies nur dann als Beratung abgerechnetwerden, wenn alle einschlägigen Bestimmungen zur Nr. Ä 1 berücksichtigt werden.Das bedeutet, dass eine Beratung als alleinige Leistung immer berechnet werdenkann, zum Beispiel auch dann, wenn der Zahnarzt den Patienten am Telefon infor-miert.

Erfolgt die Erläuterung des Ergebnisses der Röntgenuntersuchung innerhalb einerBehandlungssitzung, in der auch noch andere Leistungen erbracht werden, so kannhierfür nur dann eine Beratungsgebühr berechnet werden, wenn es sich um die ersteSitzung im Quartal handelt und die Einschränkungen der 18-Tage-Regel zum Vorquar-tal beachtet werden.

FallbeispielEiner Zahnärztin wurde zur Last gelegt, sie habe wiederholt Einzelaufnahmen aufmehrere Sitzungen verteilt, die bei gebotener Sorgfalt und Vorausschau auch in einereinzigen Sitzung hätten angefertigt werden können. Dies sei ein Verstoß gegen dasWirtschaftlichkeitsgebot. Die Zahnärztin führte zu ihrer Entlastung an, dass zwei Rö 2(mit jeweils zwei Aufnahmen) doch niedriger bewertet würden als eine Rö 5, und dreioder sogar vier Rö 2 (wiederum mit jeweils zwei Aufnahmen) immer noch niedrigerals eine Rö 8, was allgemeines Erstaunen hervorrief.

2 x 2 Aufnahmen ≡ 2 x Rö 2 = 16 Punkte,1 x 4 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 5 = 20 Punkte;3 x 2 Aufnahmen ≡ 3 x Rö 2 = 24 Punkte,1 x 6 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 8 = 35 Punkte;4 x 2 Aufnahmen ≡ 4 x Rö 2 = 32 Punkte,1 x 8 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 8 = 35 Punkte.

Auf einen Regress wurde daraufhin verzichtet.

Die häufigsten Beanstandungen beim Orthopantomogrammnach Nr. Ä 935 d

Ä 935 d Orthopantomogramm sowie Panoramaaufnahmen oder

Halbseitenaufnahmen aller Zähne des Ober- und Unterkiefers

GrundsätzlichesDie Nr. Ä 935 d, unter der die Schichtaufnahme für die Panoramaaufnahmen aller Zäh-ne eines Gebisses abgerechnet werden, ist für den Zahnarzt die wichtigste Positionaus den beiden Komplexen Ä 934 (Schädelaufnahmen) und Ä 935 (Schädelteilaufnah-men). Dies gilt allerdings nicht in demselben Maße für den Kieferorthopäden, der esja vielfach noch mit Fernröntgenaufnahmen (Ä 934 a) zu tun hat. Hier soll deshalb nurauf die Nr. Ä 935 d eingegangen werden.

Nr. Ä 935 d

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 14 -

Zur Nr. Ä 935 d wurde bereits Vieles bei der Besprechung der Nr. Ä 925 in der letztenAusgabe von „Abrechnung aktuell“ gesagt; denn die Bestimmungen über die notwendi-ge Befundaufzeichnung treffen hier ebenso zu wie die Tatsache, dass die Kosten derAufnahme und deren Verarbeitung mit der Gebühr für die Nr. Ä 935 d abgegolten sind.Auch die genannten Dokumentations- und Aufbewahrungsfristen gelten analog. Müs-sen neben einer Panoramaaufnahme zusätzlich noch Röntgenbilder der Kiefergelenkeangefertigt werden, so sind diese mit der Begründungsziffer „2“ zu kennzeichnen.

Zusätzliche Einzelaufnahmen nach der Nr. Ä 925Das Orthopantomogramm ist eine Schichtaufnahme (Tomogramm) und wird mit ei-nem Röntgengerät hergestellt, bei dem sich die Röntgenröhre und ein großformatigerFilm um den Kopf des Patienten drehen. Dies führt nur dann zur scharfen Abbildungder Zähne, wenn sich diese genau in der Kieferschicht befinden, auf die das Gerätwerkseitig eingestellt ist. Aufgrund dieser Tatsache und weil die Überlagerung durchdie Wirbelsäule einen qualitätsmindernden Einfluss hat, sind einzelne Zähne undZahngruppen häufig nur unscharf abgebildet. Dann ist es meist unumgänglich, vondiesen Objekten zusätzlich Einzelaufnahmen anzufertigen. Solche notwendigen intra-oralen Einzelaufnahmen können zusätzlich zu einer Panoramaaufnahme in der glei-chen Sitzung (als Rö 2, Rö 5 und Rö 8, jedoch nicht als Status) abgerechnet werden.

Orthopantomogramm bei der prothetischen VersorgungDa eine Panoramaaufnahme eine ausgezeichnete Übersicht über den Zustand desgesamten Gebisses ermöglicht (Karies, apikale Veränderungen, parodontaler Zustand,verlagerte Zähne, zahnlose Kieferabschnitte etc.), ist sie vor prothetischen Rehabilita-tionen ein überaus wertvolles diagnostisches Hilfsmittel. In diesem Fall gibt man alsBegründung lediglich die Ziffer „5“ an, darf dabei jedoch – das sei ausdrücklich nocheinmal erwähnt – eine ausführliche Befunddokumentation in der Karteikarte keines-falls vernachlässigen.

Orthopantomogramm bei der PA-BehandlungBei der systematischen Behandlung von Parodontopathien kommt es ganz besondersauf die Darstellung von Knochenabbauvorgängen, damit zusammenhängenden Ta-schenbildungen und freiliegenden Bi- und Trifurkationen an. Hierfür ist die Panorama-aufnahme nur bedingt geeignet. Das heißt nicht, dass sie im Rahmen derartiger Be-handlungen nicht abgerechnet werden darf, sondern vielmehr, dass jeder einzelneZahnarzt selbst entscheiden muss, ob das Orthopantomogramm die Situation hinrei-chend präzise darstellt oder ob er nicht doch lieber auf einen Röntgenstatus mit denteilweise aussagekräftigen Einzelaufnahmen zurückgreift. In einzelnen KZV-Bereichenwird im Rahmen einer systematischen PA-Behandlung generell von den Gutachterndie Erstellung eines Einzelbild-Röntgenstatus gefordert.

FallbeispielEinem Zahnarzt wurde bei einem Prüfverfahren die im Vergleich zur Kollegenschaftauffällig hohe Anzahl seiner Panoramaaufnahmen vorgeworfen. Es stellte sich heraus,dass er seine Helferinnen angewiesen hatte, bei jedem Neupatienten routinemäßigein Orthopantomogramm anzufertigen, noch bevor er im Behandlungsstuhl Platz ge-nommen hatte. Der Zahnarzt begründete das damit, dass er in der überwiegendenMehrzahl der Fälle auf eine Übersichtsaufnahme des gesamten Gebisses ohnehinnicht verzichten könne, so dass es das Beste sei, wenn ein solches Röntgenbild bereitsbei Behandlungsbeginn vorliege. Außerdem wies er auf die große Zahl von Nebenbe-funden hin, die auch bei scheinbar nicht behandlungsbedürftigen Gebissen erhobenwürden.

Nr. Ä 935 d

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 15 -

Gerade hier aber hakte der Prüfungsausschuss ein. Er wies dem Zahnarzt, dass er diebesagten Nebenbefunde nur zu einem ganz geringen Teil ausreichend und nachvoll-ziehbar dokumentiert hatte. Was jedoch noch schwerer wog, war die Tatsache, dassnicht einmal ein Drittel der so erkannten pathologischen Veränderungen anschließendauch behandelt worden war.

Zudem wies der Prüfungsausschuss darauf hin, dass die Anfertigung von Röntgenauf-nahmen in jedem einzelnen Fall – schon allein aus Strahlenschutzgründen – einerkritischen Abwägung bedürfe und eine routinemäßige Erstellung daher abzulehnen sei.

Da obendrein viele der vorgelegten Röntgenbilder von ausgesprochen schlechtertechnischer Qualität und daher nur bedingt auswertbar waren, wurde ein erheblicherTeil der abgerechneten Nr. Ä 935 d in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Vitalitätsprüfung nach Bema-Nr. 8

8 (ViPr) Vitalitätsprüfung der Zähne oder eines einzelnen Zahnes

GrundsätzlichesDie Vitalitätsprüfung ist ein wesentlicher Bestandteil der zahnärztlichen Diagnostik. InVerbindung mit anderen Untersuchungsverfahren (Messung von Taschentiefen, Fest-stellung der Zahnlockerung, Röntgenaufnahmen) ermöglicht sie eine Beurteilung derWertigkeit und gegebenenfalls der Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes, auch im Hin-blick darauf, ob er für die Aufnahme einer Krone geeignet erscheint. Die einzelnen Un-tersuchungsverfahren ergänzen sich dabei. So kann auf Grund des Ergebnisses derVitalitätsprüfung eine Röntgenaufnahme erforderlich werden, aber auch umgekehrtkann der Röntgenbefund Anlass zur Testung der Vitalität eines Zahnes sein. Zeigt einZahn jedoch klinisch keinerlei Veränderungen und ergibt die Vitalitätsprüfung, dassdie Pulpa eindeutig vital reagiert, so ist eine Röntgenaufnahme in der Mehrzahl derFälle überflüssig.

Die Vitalitätsprüfung kann pro Sitzung nur einmal abgerechnet werden, und zwar un-abhängig von der Anzahl der getesteten Zähne und auch unabhängig vom angewand-ten Verfahren (thermisch oder elektrisch). Dabei sollten im Sinne einer wirtschaftli-chen Behandlungsweise erforderliche Vitalitätsprüfungen, wenn möglich, in einer Sit-zung durchgeführt und nicht auf mehrere Sitzungen verteilt werden. Hier liegt die Be-tonung auf „wenn möglich“, denn in Verbindung mit bestimmten Behandlungsmaß-nahmen – hier sind vor allem die indirekte und direkte Überkappung sowie die Vital-amputation zu nennen – ist die Vitalitätsprüfung durchaus in zeitlichem Abstandmehrfach sinnvoll und dann natürlich auch dementsprechend öfter abrechenbar.

DokumentationspflichtWenn es auch im Gegensatz zu Röntgenaufnahmen nicht ausdrücklich vorgeschriebenist, das Ergebnis der Vitalitätsprüfung aufzuzeichnen, so ist hierzu doch eindringlich zuraten. Gerade im Rahmen eines Prüfverfahrens kommt der detaillierten Aufzeichnungund Rekapitulierbarkeit aller durchgeführten Maßnahmen allergrößte Bedeutung zu,und zwar sowohl im Hinblick auf die Indikation einer Maßnahme als auch in Bezug auf

Bema-Nr. 8 (ViPr)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 16 -

ihr Ergebnis. Derjenige, der auch noch Monate, ja vielleicht Jahre später alle Behand-lungsschritte lückenlos und umfassend erklären kann, ist in jedem Fall seinem Kollegengegenüber im Vorteil, der keine Auskunft darüber geben kann, warum im speziellen Falleine Vitalitätsprüfung durchgeführt wurde, wie deren Ergebnis war und welche behand-lerischen Konsequenzen sich daraus ergeben haben.

FallbeispielEine Zahnärztin lag mit der Zahl der abgerechneten Vitalitätsprüfungen weit über demstatistischen Durchschnitt aller Vertragszahnärzte und musste in einem Prüfverfahrenunter anderem hierzu Stellung beziehen. Sie gab an, der Vitalerhaltung der Zähnegrößte Bedeutung beizumessen und daher häufig Überkappungsmaßnahmen durch-zuführen.

Dabei kam ihr ihre übersichtliche, logische und lückenlose Aufzeichnung sehr zugute.Sie konnte jede einzelne Vitalitätsprüfung begründen und den Befund präzise ange-ben. Wo es auf Grund des Ergebnisses erforderlich war, konnte sie technisch hervor-ragende Röntgenaufnahmen vorlegen. Sie konnte nachweisen, dass es ihr in vielenFällen auch bei profunder Karies gelungen war, einen Zahn langfristig vital zu erhaltenund dass sie dadurch aufwendige und kostspielige Wurzelkanalbehandlungen vermie-den hatte. Sie erklärte, dass sie das Ergebnis ihrer Bemühungen über Jahre hinwegverfolge und ihre Patienten dazu anhalte, bei den fraglichen Zähnen periodischeNachuntersuchungen vornehmen zu lassen, bei denen der Vitalitätsprüfung die pri-märe Rolle zukomme.

Der Prüfungsausschuss zeigte sich von den Darlegungen beeindruckt und würdigteausdrücklich die perfekte Karteiführung. Auf einen Regress wurde in diesem Fall voll-kommen verzichtet.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 12 (bMF)

12 (bMF) Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren,

Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stil-

lung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte

oder Frontzahnbereich

GrundsätzlichesDie Bema-Nr. 12 kann bei der Präparation von Zähnen für Füllungen oder beim Legender Füllung selbst berechnet werden. So ist die Nr. 12 bereits bei der Zahnpräparationberechenbar, auch wenn der Zahn anschließend nur mit einer Überkappungsmaßnah-me (Cp oder P) versorgt und temporär verschlossen wird. Bei der endgültigen Füllungkann die Nr. 12 dann, sofern entsprechende Behandlungsmaßnahmen durchgeführtwerden, durchaus erneut berechnet werden.

Die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maßnahmen haben Ausschließlich-keitscharakter, das heißt andere Maßnahmen sind nicht als „bMF“ berechenbar; auchdann nicht, wenn sie im Zusammenhang mit der Füllungsversorgung stehen und un-zweifelhaft zeitaufwendig sind (zum Beispiel die Anwendung von Säure-Ätz-Technikoder Lichthärtung).

Bema-Nr. 12 (bMF)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 17 -

Besonders erklärungsbedürftig ist hier der Ausdruck „Beseitigen störenden Zahnflei-sches“. Handelt es sich dabei lediglich um das Durchtrennen von Zahnfleischfasern,so erfüllt diese Maßnahme den Leistungsinhalt der „bMF“. Muss jedoch gewucherteGingiva, zum Beispiel eine in eine Kavität hineingewucherte Papille, entfernt werden,so kann dies mit der Nr. 49 (Exc 1), und dann einmal pro Zahn abgerechnet werden.Wichtig: Jede Maßnahme, die unter der Nr. 12 abgerechnet wird, muss im Karteiblattpräzise beschrieben sein. Im Fall der Offenlegung vor einem Prüfungsausschusskommt – man kann es nicht häufig genug betonen – der fundierten Aufzeichnung dieallergrößte Bedeutung zu.

Berechnung pro Kieferhälfte oder FrontzahnbereichDie Nr. 12 wird einmal pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgerechnet. Dabei istder Zusatz „oder Frontzahnbereich“ einschränkend und keinesfalls erweiternd zu ver-stehen. Die bMF kann also in derselben Sitzung nur dann mehrfach abgerechnet wer-den, wenn sich die Maßnahmen auf Zähne beziehen, die weder der gleichen Kiefer-hälfte (Quadrant) noch dem gleichen Frontzahnbereich angehören. Dies gilt sogarauch dann, wenn es sich um jeweils unterschiedliche Maßnahmen handelt. Wird zumBeispiel in derselben Sitzung bei einer Füllung am Zahn 13 eine Papillenblutung ge-stillt und bei einer Füllung am Zahn 23 störendes Zahnfleisch beseitigt, so kann hierdie Nr. 12 nur einmal berechnet werden, da die beiden Zähne zu ein- und demselbenFrontzahnbereich gehören.

Anlegen von KofferdamDas Anlegen von Spanngummi ist auch dann unter der Nr. 12 abrechenbar, wenn esnicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Präparieren oder Füllen von Zähnenerfolgt. Das ist zum Beispiel bei endodontischen Maßnahmen der Fall, bei denen derKofferdam ein vollkommen trockenes Arbeiten ermöglicht und zudem das Abgleitender flexiblen Wurzelinstrumente in den Rachenraum zuverlässig verhindert. Auch beider lege artis durchgeführten Fissurenversiegelung ist das Anlegen von Spanngummieine große Hilfe und kann, obwohl hier weder eine Präparation noch eine Füllung er-folgt, ohne weiteres als „bMF“ abgerechnet werden.

Maßnahmen zur FüllungsformungWie bereits erwähnt, können nur die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maß-nahmen unter der Nr. 12 abgerechnet werden. Ausdrücklich ausgenommen davonsind Vorrichtungen zur Formung von Füllungen. Weder das Anlegen einer Matrizenoch zum Beispiel die Verwendung von Interdentalkeilen sind demnach als „bMF“ ab-rechenbar. Bei Interdentalkeilen muss allerdings einschränkend gesagt werden, dassihre Benutzung nur in diesem Zusammenhang, also bei der Verkeilung von Matrizen,nicht unter den Leistungsinhalt der Nr. 12 fällt. Werden sie hingegen zum Verdrängeneiner gewucherten Papille verwendet, so kann hierfür selbstverständlich die „bMF“abgerechnet werden.

Zahnpräparation für KronenAuch im Zusammenhang mit der Präparation von Zähnen für Kronen kann die Nr. 12berechnet werden. Dies ist einerseits für das Durchtrennen von Zahnfleischfasern,zum Beispiel mit dem Elektrotom, möglich, andererseits aber auch unter bestimmtenBedingungen für die Verwendung von Retraktionsfäden. Dabei gilt, dass die Anwen-dung von Retraktionsringen oder -fäden nur dann als „bMF“ abrechenbar ist, wenndadurch die Erkennung der Präparationsgrenze erleichtert werden soll. Die Benutzungvon Fäden im Rahmen der Abdrucknahme hingegen erfüllt nicht den Leistungsinhaltder Nr. 12.

Bema-Nr. 12 (bMF)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 18 -

FallbeispielEin junger Zahnarzt fiel bereits nach relativ kurzer Praxistätigkeit durch die extrem häufi-ge Abrechnung der Nr. 12 auf. Bei der in diesem Zusammenhang eingeleiteten Über-prüfung wurde er gefragt, welche konkreten Maßnahmen er denn als „bMF“ abrechne.Dabei stellte sich heraus, dass er zum Beispiel auch das Anlegen von Zervikalmatrizenund die Säure-Ätz-Technik im Zusammenhang mit Compositfüllungen als „besondereMaßnahmen“ angesehen und vertragswidrig unter der Nr. 12 abgerechnet hatte.

In einigen Fällen konnte ihm auch nachgewiesen werden, dass er die „bMF“ in ein-und derselben Sitzung im gleichen Kiefer gleich dreimal in Ansatz gebracht hatte.Hierzu um eine Stellungnahme gebeten, erklärte er, er führe häufig umfangreicheLangzeitbehandlungen durch, bei denen er in derselben Sitzung mehrere Zähne einesKiefers mit Füllungen versorge, und dabei komme es schon vor, dass er Maßnahmennach der Nr. 12 in beiden Kieferhälften und „dazu noch“ im Frontzahnbereich erbrin-ge. Hier hatte er den Wortlaut der Abrechnungsbestimmung offenbar gründlich miss-verstanden. Erschwerend kam hinzu, dass er in der Mehrzahl der Fälle rückblickendnicht mehr sagen konnte, welche Maßnahmen er im Einzelfall jeweils angewandt hat-te, da entsprechende Aufzeichnungen in seinen Unterlagen fehlten.

Mehr als die Hälfte der abgerechneten Leistungen nach der Nr. 12 wurde ihm daherim Regress gestrichen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 13(Füllungen)

13 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllungsmaterial einschließlich

Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur

Formung einer Füllung und Polieren

a) einflächigb) zweiflächigc) dreiflächigd) mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich

unter Einbeziehung der Schneidekantee) einflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereichf) zweiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereichg) dreiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich

GrundsätzlichesDas Legen von Füllungen gehört zu den häufigsten Tätigkeiten eines Zahnarztes.Dementsprechend bekannt sind im allgemeinen auch die entsprechenden Abrech-nungsbestimmungen. Dennoch müssen sich Prüfungsausschüsse erstaunlicherweiserecht häufig mit der Nr. 13 beschäftigen, da auch in diesem Bereich abrechnungstech-nisch erhebliche Fehler gemacht werden. Dabei ist jedoch eine reine Überschreitungder KZV-Durchschnittswerte oder eine Abweichung von den statistischen Verhältnis-zahlen der einzelnen Füllungsgrößen untereinander allein nur selten Anlass einesPrüfverfahrens.

Bema-Nr. 13

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 19 -

Grundsätzlich kann die Nr. 13 für eine Füllung mit jedem erprobten Füllungsmaterialabgerechnet werden. Dabei sind Maßnahmen wie die Lichthärtung und die Säure-Ätz-Technik in der entsprechenden Füllungsposition enthalten; sie können also nicht ge-sondert berechnet werden. Auch die Unterfüllung, das Anlegen einer Matrize oder dieBenutzung von anderen Hilfsmitteln, wie zum Beispiel Interdentalkeilen, und schließ-lich die Politur der Füllung gehören zum Leistungsumfang der Nr. 13. Die Lage derFüllung ist durch Angabe der Flächen auf dem Erfassungsschein zu kennzeichnen.

Komposit-Füllungen im Seitenzahnbereich bei KassenpatientenKomposit-Füllungen im Seitenzahnbereich sind nur dann eine Kassenleistung, wenneine Amalgam-Füllung absolut kontraindiziert ist. Dies ist ausschließlich bei Patientender Fall, die entweder unter einer Allergie auf Amalgambestandteile oder unter einerausgeprägten Niereninsuffizienz leiden, wobei diese Krankheiten durch ein ärztlichesAttest nachgewiesen werden müssen. Nur für diese Fälle sind die Gebührennummern13 e, f und g in den Bema eingefügt worden. Bei allen Patienten, die die genanntenKriterien nicht erfüllen, sind über den Erfassungsschein lediglich die üblichen Füllun-gen nach den Bema-Nrn. 13 a bis 13 d abzurechnen und die Differenz zu den ge-wünschten Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich ist privat zu berechnen. Da aufdiesem Gebiet noch keine langen Erfahrungen, speziell was die Prüfungsausschüsseangeht, vorliegen, muss jedem Zahnarzt dringend ans Herz gelegt werden, darauf zuachten, dass er die Notwendigkeit derartiger Füllungen gegebenenfalls durch Vorlageeiner Kopie der ärztlichen Bescheinigung auch noch nach Jahren nachweisen kann.

AufbaufüllungenWerden Zähne, die überkront werden sollen, mit Füllungen versorgt, so sind dieseFüllungen – wenn sie einflächig sind – unter der Nr. 13 a und wenn sie mehrflächigsind, unter der Nr. 13 b abzurechnen. Die Angabe der Flächen ist im vollen Umfangerforderlich. Eine Abrechnung nach den Nrn. 13 c und d scheidet auch dann aus,wenn es sich um drei-, vier- oder fünfflächige Füllungen handelt. Dabei ist es unerheb-lich, ob derartige Füllungen in derselben Sitzung wie die Präparation des Zahnes oderin einer vorhergehenden Sitzung erbracht wurden. Maßgeblich ist ausschließlich, obzum Zeitpunkt der Füllung bereits bekannt ist, dass der betreffende Zahn überkrontwerden soll.

Anders verhält sich die Sache, wenn eine Füllung, zum Beispiel ein umfangreicherEckenaufbau, gelegt wird und sich im Nachhinein herausstellt, dass er entgegen derursprünglichen Erwartung nicht hält. Bei der dann fälligen Überkronung des Zahneszählt der erfolglose Eckenaufbau nicht als Aufbaufüllung, kann also unter der Nr. 13 dabgerechnet werden. Hierbei kommt es – ganz besonders unter dem Aspekt einesPrüfverfahrens – erstens auf eine strenge Indikationsstellung der Füllung und zweitensauf eine präzise und nachvollziehbare Dokumentation an.

Mehrere Füllungen an einem ZahnMehrere Füllungen am selben Zahn können dann getrennt abgerechnet werden, wennsie nicht zusammenhängen, das heißt wenn sich zwischen ihnen noch intakte Zahn-substanz befindet. So ist es durchaus möglich, ein- und denselben Frontzahn mit zweiEckenaufbauten zu versorgen und hierfür zweimal die Nr. 13 d abzurechnen. Sind diebeiden Aufbauten allerdings miteinander verbunden, dann handelt es sich abrech-nungstechnisch nur um einen einzigen Eckenaufbau, obwohl der behandlerische Auf-wand bei der Füllungslegung möglicherweise erheblich höher ist als bei zwei getrenn-ten Aufbauten.

Bema-Nr. 13

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 20 -

Es kann – vor allem bei Kindern und Jugendlichen – auch durchaus sinnvoll sein, einekleine okklusale Karies an einem Molaren mit zwei getrennten einflächigen Füllungen zuversorgen, um die zentrale Schmelzleiste nicht opfern zu müssen. Ebenso halten zweiseparate zweiflächige approximale Füllungen an einem Milchzahn häufig besser alseine große drei- oder vierflächige. Auch in diesem Fall ist eine Getrenntabrechnung an-gebracht. Es muss in diesem Zusammenhang jedoch betont werden, dass gerade dieseMehrfachabrechnung von Füllungen am selben Zahn häufig Anlass zu Prüfverfahren ist,da hier doch leicht der Verdacht einer Kollision mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot be-steht. Nur wenn ein Zahnarzt anhand seiner Aufzeichnungen zweifelsfrei belegen kann,dass in einem speziellen Fall mehrere Einzelfüllungen zahnmedizinisch sinnvoller warenals eine große, wird er bei einer solchen Prüfung bestehen können.

Politur von FüllungenDie Politur einer Füllung gehört auch dann zum Leistungsinhalt der Bema-Nr. 13,wenn sie in einer getrennten Sitzung erfolgt. Dabei muss kritisch angemerkt werden,dass die Füllungspolitur – zumindest bei Amalgamfüllungen – aus zahnmedizinischerSicht unbedingt zur Füllung dazugehört. In Prüfverfahren kann es durchaus Schwierig-keiten geben, wenn die ausdrücklich im Leistungstext der Nr. 13 aufgeführte Politurnie durchgeführt wird. Eine exakte Aufzeichnung ist auch hier wieder von ausschlag-gebender Bedeutung, das heißt es sollte aus dem Krankenblatt auch hervorgehen,warum im Einzelfall eine Politur nicht durchgeführt wurde.

Müssen alte Füllungen nach Jahren erneut poliert werden, da sie sich unter dem Einflussder Mundverhältnisse verändert haben und die Qualität der Oberfläche sowie der Rand-schluss nicht mehr optimal sind, so können diese Polituren unter der Nr. 106 (sK) abge-rechnet werden, allerdings mit der Maßgabe, dass hier die Berechnung – unabhängig vonder Anzahl der durchgeführten Polituren – nur einmal pro Sitzung erfolgen kann.

GewährleistungsfristNach Paragraph 135 Absatz 4 SGB V muss der Zahnarzt für Füllungen eine zweijährigeGewähr übernehmen. Bricht die Füllung innerhalb dieser zwei Jahre heraus und mussganz oder teilweise erneuert werden, so darf dies nicht erneut berechnet werden.Hiervon gibt es jedoch Ausnahmen, nämlich bei

1. Milchzahnfüllungen2. Zahnhalsfüllungen3. mehr als dreiflächige Füllungen4. Eckenaufbauten im Frontzahnbereich5. Füllungen, die durch besondere Umstände (zum Beispiel Bruxismus) einer beson-

deren Belastung ausgesetzt sind.

In all diesen Fällen kann eine Wiederholungsfüllung auch innerhalb des Zwei-Jahres-Zeitraums erneut abgerechnet werden. Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse ist hieranzumerken, dass bei einer auffällig hohen Anzahl derartiger Wiederholungsfüllungendem betreffenden Zahnarzt möglicherweise mangelhafte Sorgfalt, unzureichende Indi-kationsstellung oder ein anderes Verschulden vorgeworfen werden kann, welches un-ter Umständen zu Regressen führen kann.

FallbeispielEin Zahnarzt ging auffallend häufig wie folgt vor: Bei umfangreichen kariösen Defek-ten, bei denen der betreffende Zahn überkront werden sollte, versorgte er diesen zu-

Bema-Nr. 13

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 21 -

nächst mit einer Glasionomer-Füllung, oft im Zusammenhang mit einer Überkappungder Pulpa. Nach einer mehr oder weniger langen Wartezeit – im Durchschnitt nachdrei Wochen – überprüfte er die Vitalität des Zahnes und fertigte in der Regel aucheine Röntgenaufnahme an. Nur wenn sich hierbei keine ausschließenden Gesichts-punkte ergaben, wurde der Zahn überkront.

Gegen dieses Verfahren erhob der Prüfungsausschuss keinerlei Einwände. Es wurdejedoch gerügt, dass der Zahnarzt all diese Füllungen, bei denen er die Überkronungdes Zahnes doch schon geplant habe, nicht als Aufbaufüllungen nach der Nr. 13 b,sondern als definitive Füllungen abgerechnet hatte. Der Zahnarzt führte zu seiner Ver-teidigung aus, er halte die Wartezeit zwischen Füllungslegung und Überkronung jagerade deswegen ein, weil er anfänglich eben noch nicht sicher wisse, ob der Zahntatsächlich überkronungswürdig sei. Es komme durchaus vor, dass die Glasionomer-Füllung über mehrere Monate, ja zum Teil über Jahre liegen bleibe, eben solange, wiedie Überkronung des Zahnes zweifelhaft sei.

Nach Überprüfung einer Vielzahl von Einzelfällen wies der Ausschuss dem Zahnarztjedoch nach, dass derartige Fälle weitaus in der Unterzahl waren, und verhängte ei-nen Regress in Form einer Umwandlung der gesamten großflächigen Füllungen aufdie Basis der Aufbaufüllungen nach Bema-Nr. 13 b.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 16 (St)

16 (St) Stiftverankerung einer Füllung (zusätzlich zu den Nrn. 13 c, d),

je Zahn einschl. Materialkosten

GrundsätzlichesDie Bema-Nr. 16 wird für die parapulpäre oder intrakanaläre Stiftverankerung einerFüllung abgerechnet, allerdings nur dann, wenn es sich um eine drei- oder eine mehrals dreiflächige Füllung handelt. Die Abrechnung ist nur einmal pro Zahn möglich,unabhängig von der Anzahl der auf diese Weise verankerten Füllungen oder der ver-wendeten Stifte. Das bedeutet, dass die Nr. 16 auch dann nur einmal abgerechnetwerden kann, wenn an ein- und demselben Zahn mehrere Füllungen, zum Beispielzwei getrennte Eckenaufbauten, mit Stiften befestigt werden und auch dann, wenn –was häufig vorkommt – mehrere Stifte verwendet werden. Die Materialkosten der Stif-te sind in der Gebühr enthalten und nicht gesondert berechenbar.

Werden kleinere – also ein- und zweiflächige – Füllungen mit Stiften verankert, soscheidet die Berechnung der Nr. 16 aus; in diesem Fall können jedoch die Materialko-sten der verwendeten Stifte in voller Höhe berechnet werden. Diese Materialkostensind auf dem Erfassungsschein unter der Ordnungszahl 6001 in Pfennigen anzugeben.

Da Aufbaufüllungen, also plastische Füllungen vor der Überkronung eines Zahnes,unabhängig von der Anzahl der Flächen höchstens als Nr. 13 b (F 2) abgerechnet wer-den können, scheidet bei ihnen die Abrechnung der Nr. 16 aus. Die Berechnung einesHonorars für die Stiftverankerung von Aufbaufüllungen ist also grundsätzlich nichtmöglich; nur die Materialkosten der verwendeten Stifte können berechnet werden.

Bema-Nr. 16 (St)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 22 -

Behandlung Bema-Nrn.

Eckenaufbau an einem Frontzahn mit 1 parapulpären Stift

Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

Eckenaufbau an einem Frontzahn mit 3 parapulpären Stiften

Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

2 Eckenaufbauten an demselben Front-zahn, jeweils mit 2 Stiften verankert

2 x Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

Einflächige Zahnhalsfüllung mit 1 para-pulpären Stift

Nr. 13 a + Materialkosten für 1 Stift (keine Nr. 16)

Vierflächige Aufbaufüllung mit 3 para-pulpären Stiften

Nr. 13 b + Materialkosten für 3 Stifte (keine Nr. 16)

Berechnung der MaterialkostenIn Prüfverfahren fällt die zum Teil beachtliche Diskrepanz der für einen einzelnen Stiftberechneten Materialkosten auf. Nun gibt es ja eine Vielzahl von unterschiedlichenStift- und Schraubensystemen und damit auch eine große Spanne von Preisen. Den-noch werden auch für ein- und dasselbe Stiftsystem höchst unterschiedliche Material-kosten berechnet. Korrekt erfolgt die Ermittlung der berechenbaren Materialselbstkos-ten gemäß Bestimmung Nr. 4 zur Anlage A des BMV-Z folgendermaßen:

Nettoeinzelpreis von Schraube bzw. Stift lautLieferantenrechnung (ohne benötigte Instrumente!)+ Mehrwertsteuer+ eventueller VerschnittMaterialselbstkostenpreis

Unterschied zur Bema-Nr. 18 (Stift- oder Schraubenaufbau)Die Leistung nach Bema-Nr. 16 umfasst neben der parapulpären auch die intrakanalä-re Füllungsverankerung, also die Befestigung einer ausgedehnten Füllung durch einenin den abgefüllten Wurzelkanal eingebrachten Stift. Damit besteht hier hinsichtlich derAusführung kaum ein Unterschied zum Einbringen einer Schraube vor der Überkro-nung, die nach Nr. 18 über den Heil- und Kostenplan abzurechnen ist.

Der Unterschied liegt in der geplanten weiteren Versorgung des Zahnes. Ist die Fül-lung als Dauerlösung vorgesehen, soll also die Stiftverankerung dem besseren Halteiner definitiven ausgedehnten Füllung dienen, so ist die Einbringung des Stiftes inden Wurzelkanal als Nr. 16 abzurechnen. Dies hat zur Konsequenz, dass dann auch diemöglicherweise nicht unbeträchtlichen Materialkosten mit der Gebühr abgegoltensind. Da die Nr. 16 nur mit 20 Punkten bewertet ist, reicht das auf diese Weise erwirt-schaftete Honorar oft gerade aus, die Materialkosten abzudecken, das heißt, der Zahn-arzt erbringt die Leistung praktisch umsonst. Die Füllung selbst kann dabei natürlichin voller Höhe berechnet werden.

Wird ein Stift in den Wurzelkanal eines stark defekten Zahnes geschraubt, damit nachUmkleidung mit einem plastischen Material genügend Substanz zur Überkronung desZahnes vorhanden ist, so erfüllt diese Maßnahme den Leistungsinhalt eines Schrauben-aufbaus, also kann über den Heil- und Kostenplan die Bema-Nr. 18 abgerechnet werden.Eine zusätzliche Berechnung der Umkleidung der Schraube ist dann nicht möglich, jedochkönnen die Kosten der verwendeten Schraube zusätzlich zur Nr. 18 berechnet werden.

Beispiele zur Berechnung der Nr. 16

Bema-Nr. 16 (St)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 23 -

FallbeispielAuch bei der Abrechnung der Nr. 16 spielt eine detaillierte Aufzeichnung in Prüfver-fahren die entscheidende Rolle. Das musste auch ein Zahnarzt erkennen, der durchaußerordentlich häufige Berechnung von Materialkosten für Stifte und vor allemdurch extrem hohe Preise der berechneten Stifte aufgefallen war. Dabei erschien dieTatsache merkwürdig, dass die berechneten Gesamtstiftkosten pro Fall sich nicht sodividieren ließen, dass ein einheitlicher Preis pro Stift zu ermitteln war. Vor dem Prü-fungsausschuss gab der Zahnarzt an, mit mehreren unterschiedlichen Stiftsystemenzu arbeiten. Er konnte jedoch keine Angaben darüber machen,

wie er die hohen Materialkosten pro Stift ermittelt hatte,welches der unterschiedlichen Systeme er im Einzelfall verwendet hatte undwelcher grundsätzlicher Indikationsbereich der diversen Stifttypen gegeben war.

In nahezu allen Fällen ging aus seinen höchst knapp gehaltenen Aufzeichnungen nichteinmal hervor, wie viele Stifte er jeweils verwendet hatte. Die Karteikarte enthielt le-diglich den Vermerk „St“. Auf intensivere Befragung gab der Zahnarzt zu, sich in denAbrechnungsbestimmungen nicht so genau auszukennen und daher seiner Helferin,die die Leistungen in den Praxiscomputer eingebe, überlasse, die Berechnung derStiftkosten korrekt durchzuführen. Es handele sich dabei um eine erfahrene Mitarbei-terin, die durchaus in der Lage sei, abzuschätzen, wie viele Stifte man jeweils benöti-ge, und im übrigen gleiche sich eine möglicherweise erfolgte Zuvielberechnung ineinem Fall mit einer zu geringen Berechnung in einem anderen Fall ja wieder aus.

Es dürfte klar sein, dass der Prüfungsausschuss dieser Argumentation nicht folgte. Eswurde nicht nur ein Regress verhängt, sondern auf Grund der ungewöhnlich spärli-chen und lückenhaften Aufzeichnungen wurde das Prüfverfahren auch auf andere Be-reiche der Praxistätigkeit und Abrechnung ausgedehnt.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 23 (EKr)

23 (EKr) Entfernen einer Krone bzw. eines Brückenankers oder eines abgebroche-

nen Wurzelstiftes bzw. das Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges,

je Trennstelle

GrundsätzlichesIn der zahnärztlichen Praxis kommt es nicht selten vor, dass Kronen oder festsitzenderZahnersatz aus dem Mund des Patienten entfernt werden müssen, sei es im Rahmeneiner prothetischen Neuversorgung oder weil ein überkronter Zahn oder ein Brücken-pfeiler zu extrahieren ist. Ebenso müssen gelegentlich Stege durchtrennt werden, weileiner der Stegpfeiler nicht mehr erhaltungswürdig ist. Schließlich hat der Zahnarzt esauch hin und wieder mit einem Wurzelstift zu tun, der, weil er abgebrochen ist, ent-fernt werden muss. All diese Leistungen werden unter der Bema-Nr. 23 abgerechnet.Dabei besteht – das zeigt sich in Prüfverfahren immer wieder – zum Teil erheblicheUnkenntnis über die genauen Abrechnungsbestimmungen und vor allem über die An-zahl der jeweils abrechenbaren Leistungen. Da aus den Eintragungen auf dem Erfas-sungsschein nicht hervorgeht, ob es sich bei der abgerechneten Nr. 23 um das Entfer-nen einer Krone, eines Brückenankers, das Durchtrennen eines Steges oder das Ent-fernen eines Wurzelstifts handelt, ist eine schlüssige und nachvollziehbare Eintragungin der Karteikarte bei dieser Abrechnungsposition ganz besonders wichtig.

Bema-Nr. 23 (EKr)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 24 -

Entfernen von KronenMüssen Kronen aus dem Mund entfernt werden, so ist die Nr. 23 entsprechend derAnzahl der entfernten Kronen abrechenbar. Dabei spielt die Art der Entfernung keineRolle. Auch wenn bei verblockten Kronen neben dem Aufschlitzen der Kronen einezusätzliche Trennung der einzelnen Kronen erforderlich ist, darf die Anzahl der abge-rechneten Ekr die Anzahl der entfernten Kronen nicht übersteigen. Dabei gibt es aller-dings eine Ausnahme: Verbleiben Kronen im Mund, die mit den entfernten Kronenverblockt waren, so kann für die Trennstelle zu diesen verbleibenden Kronen die EKreinmal zusätzlich abgerechnet werden.

Beispiel: Von vier verblockten Kronen auf den Zähnen 12, 11, 21 und 22 sollen die bei-den mittleren Kronen entfernt und erneuert werden. Hier ist für das Abnehmen derbeiden Kronen die Nr. 23 je einmal abrechenbar. Zusätzlich kann die Ekr für die beidenTrennstellen zu den verbliebenen Kronen 12 und 22 je einmal angesetzt werden, sodass die Nr. 23 in diesem Fall insgesamt viermal abrechenbar ist.

Kronenentfernung vor ExtraktionWird ein überkronter Zahn extrahiert, so kann die Zahnentfernung normalerweise pro-blemlos zusammen mit der Krone erfolgen. Die Ekr ist in diesem Fall auch dann nichtabrechenbar, wenn sich die Krone bei der Extraktion von dem Zahn löst. Muss dieKrone allerdings entfernt werden, um die Erhaltungswürdigkeit eines Zahnesüberhaupt erst beurteilen zu können, so kann die Nr. 23 zusätzlich zur Extraktion be-rechnet werden. In einem solchen Fall kommt wieder einmal einer präzisen undnachvollziehbaren Dokumentation größte Bedeutung zu, da der Zahnarzt in der Lagesein muss, in einem möglichen Prüfverfahren stichhaltig darzulegen, warum die Kro-nenentfernung vor der Extraktion unumgänglich war.

Entfernung von BrückenWird eine Brücke entfernt, so gilt wie bei Kronen die Regel: Die Ekr kann entsprechendder Anzahl der entfernten Brückenanker abgerechnet werden. Dabei ist die tatsächli-che Anzahl der Trennstellen unmaßgeblich. Wird beispielsweise eine Brücke mit denPfeilerzähnen 17, 15 und 13 entfernt, so müssen nicht selten neben der Aufschlitzungder drei Kronen die Brückenkörper zusätzlich im Bereich 16 und 14 durchtrennt wer-den, was bei kompakten Brückengliedern außerordentlich mühsam und zeitaufwendigsein kann. Trotzdem kann die Nr. 23 in diesem Fall nur dreimal berechnet werden.Auch hier gilt allerdings die Ausnahme, dass notwendige Trennstellen zu im Mundverbleibenden Brückenteilen gesondert berechenbar sind. Dazu zwei Beispiele:

Von der Brücke 17 - 15 - 13 werden die Kronen auf den Zähnen 17 und 15 entfernt,während die Krone auf 13 belassen wird. Hier ist die Nr. 23 dreimal berechenbar:zweimal für die Entfernung der beiden Kronen 17 und 15 und einmal für die Abtren-nung des Brückengliedes 14 distal von 13.Aus der Brücke 47 - 44 sollen die Brückenglieder 45 und 46 herausgetrennt werden,weil unter ihnen eine Radix relicta operativ entfernt werden muss. Hier ist die Ekrzweimal berechenbar, nämlich je einmal für die Trennstellen zu den Pfeilerkronen 44und 47.

Durchtrennen von StegenMüssen Stege durchtrennt werden, so ist die Nr. 23 einmal pro notwendige Trennstel-le abrechenbar. Wird also beispielsweise ein Steg zwischen den beiden Zähnen 33und 43 entfernt, wobei die beiden Kronen belassen werden, so ist hierfür die Ekr zwei-mal abrechenbar, da der Steg ja jeweils mesial von 33 und 43 durchtrennt werden

Bema-Nr. 23 (EKr)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 25 -

muss. Wird jedoch bei der gleichen Konstruktion der Zahn 43 extrahiert, so ist, da derZahn problemlos mitsamt Krone und anhängendem Stegteil entfernt werden kann,nur eine einzige Durchtrennung des Steges erforderlich, und die Nr. 23 kann dement-sprechend nur einmal berechnet werden.

Entfernen von abgebrochenen WurzelstiftenDass die Nr. 23 auch für das – häufig sehr mühsame – Entfernen von frakturiertenWurzelstiften berechenbar ist, ist erstaunlicherweise vielen Zahnärzten nicht bekannt.Dabei kommt es bisweilen vor, dass eine Krone entfernt werden muss, die mit einemStift- oder Schraubenaufbau im Wurzelkanal verankert ist, weil eben dieser Stift abge-brochen ist. Hierbei ergibt sich für den Zahnarzt häufig die Notwendigkeit, zunächstdie Krone abzunehmen und anschließend den defekten Stift aus dem Wurzelkanal zuentfernen. In einem solchen Fall ist die Nr. 23 bei ein- und demselben Zahn zweimalberechenbar, einmal für die Kronen- und einmal für die Stiftentfernung. Dass die Indi-kation für diese Maßnahme und der Behandlungsablauf gerade in einem solchen eherseltenen Fall präzise aufgezeichnet werden müssen, versteht sich wohl von selbst.

Entfernung von GeschiebenMüssen extrakoronal angebrachte Geschiebematrizen oder -patrizen entfernt werden,so kann auch hierfür die Nr. 23 einmal pro entferntes Geschiebeteil berechnet werden.Dies ist zwar in der Leistungsbeschreibung zur Nr. 23 nicht expressis verbis aufge-führt, jedoch ergibt es sich aus dem zeitanalogen Aufwand. Auch hier muss natürlich– das kann gar nicht oft genug betont werden – eine einwandfreie Dokumentation inder Karteikarte erfolgen, aus der der Grund für die Geschiebeentfernung und die Artder Durchführung schlüssig hervorgehen.

Entfernen von provisorischen Kronen oder BrückenIn Ausnahmefällen müssen provisorische Kronen oder Brücken auch einmal fest ein-zementiert werden und für längere Zeit im Mund verbleiben. Dies kann zum Beispielder Fall sein, wenn bei einem Jugendlichen ein frakturierter Frontzahn nur proviso-risch überkront wird, um die endgültige Überkronung erst nach Abschluss der Gebiss-entwicklung vorzunehmen, oder wenn Zahnpräparation und Extraktion von Zähnen ineiner Sitzung durchgeführt werden und zur Überbrückung der Abheilungszeit einLangzeitprovisorium eingegliedert wird. Muss ein solches fest einzementiertes Provi-sorium entfernt werden, so unterscheidet sich der Arbeitsaufwand nur unwesentlichvon der Entfernung einer definitiven Krone. Deshalb kann in solchen Ausnahmefällenauch hier die Nr. 23 einmal pro entfernte Krone berechnet werden.

FallbeispielWie wichtig gerade im Zusammenhang mit der Nr. 23 die ausführliche und nachvoll-ziehbare Dokumentation ist, zeigt der Fall einer Zahnärztin, die möglicherweise voll-kommen korrekt abgerechnet hatte, aber vor dem Prüfungsausschuss nicht in derLage war, ihre Abrechnung anhand ihrer Karteiaufzeichnungen schlüssig zu erläutern,und deren Abrechnung daher teilweise in Regress genommen wurde.

Sie hatte in zahlreichen Fällen die Ekr in einem Gebiet öfter abgerechnet, konnte je-doch in nahezu keinem einzigen Fall die Mehrfachabrechnung eindeutig begründen.Es blieb unklar, ob es sich dabei um notwendige Kronenentfernungen vor Extraktio-nen gehandelt hatte oder ob die Mehrfachberechnung wegen zusätzlich notwendigerTrennstellen zu im Mund verbliebenen Anteilen von Zahnersatzkonstruktionen erfolgtwar. In den Karteiunterlagen fand sich nur der Vermerk „Ekr“ mit der jeweils berechne-ten Anzahl, jedoch eine nachvollziehbare Begründung für die Abrechnung war nur in

Bema-Nr. 23 (EKr)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 26 -

wenigen Einzelfällen zu finden. Dabei stellte es sich als fatal heraus, dass auch ausden erhobenen 01-Befunden nicht hervorging, welche Kronen bzw. Brücken über-haupt vorhanden waren.

Deshalb ist dringend zu empfehlen, bei allen erhobenen 01-Befunden einzutragen,welche Zähne überkront bzw. überbrückt sind, auch wenn dies genau genommennicht vorgeschrieben ist.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Behandlungüberempfindlicher Zahnflächen (üZ)

10 (üZ) Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, für jede Sitzung

GrundsätzlichesDie Behandlung hypersensibler Zahnflächen scheint eine Maßnahme zu sein, über dieabrechnungsmäßig nicht viel zu sagen ist. Doch zeigt sich, dass sie relativ häufig Ge-genstand von Prüfverfahren ist. Das liegt vor allem daran, dass gerade bei dieser Ge-bührennummer extreme Unterschiede in der Häufigkeit der Abrechnung festzustellensind. Manche Zahnärzte führen hier lange Behandlungsserien mit mehr als zehn Sit-zungen durch, während andere es bei einer einzigen Behandlung in der Praxis bewen-den lassen und ihren Patienten vorzugsweise Mittel zur häuslichen Anwendung ver-schreiben. Zu warnen ist in diesem Zusammenhang ganz besonders vor langen Be-handlungsserien, die von einer Helferin durchgeführt werden.

Die Bema-Nr. 10 kann nur einmal pro Sitzung abgerechnet werden. Dabei sollten imSinne einer wirtschaftlichen Behandlungsweise alle Zähne behandelt werden, bei de-nen dies erforderlich ist. Eine quadranten- oder kieferweise Behandlung muss als un-wirtschaftlich abgelehnt werden.

Besonders wichtig im Hinblick auf ein Prüfverfahren ist es, dass vor der Diagnose „hy-persensible Zahnhälse“ sinnvolle diagnostische Maßnahmen ergriffen werden, die eineandere Ursache der vorhandenen Beschwerden des Patienten ausschließen. Zuerst zuversuchen, Schmerzen durch Einpinselung eines Zahnes mit einem fluoridhaltigen Gelzu bekämpfen und erst im Falle eines Misserfolges nach möglichen anderen Ursachender Beschwerden zu suchen, muss geradezu als Kunstfehler bewertet werden.

Berechnung mit anderen MaßnahmenDie Bema-Nr. 10 wird relativ häufig – das hat sich in etlichen Prüfverfahren gezeigt –falsch abgerechnet. So setzt die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen natürlichvoraus, dass derartige Zahnflächen auch vorhanden sind. Keinesfalls darf hier eine pro-phylaktische Behandlung abgerechnet werden (zum Beispiel im Rahmen einer PAR-Behandlung, bei der anschließend die Zahnhälse weiter frei liegen werden als vorher).Auch die kariesprophylaktische Fluoridierung bei Erwachsenen, die die Altersgrenze fürIP-Leistungen überschritten haben, erfüllt nicht den Leistungsinhalt der Bema-Nr. 10.

Zulässig ist die Abrechnung jedoch im Anschluss an zahnärztliche Maßnahmen, dieerst zu der Hypersensibilität geführt haben. So kann die Behandlung überempfind-licher Zahnflächen gegebenenfalls nach Einschleifmaßnahmen ebenso erforderlich

Bema-Nr. 10 (üZ)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 27 -

werden wie nach dem Beschleifen von Zähnen für Kronen. Es kommt hierbei, wie jaauch bei vielen anderen Maßnahmen, immer darauf an, dass es sich nicht um routine-mäßige Verrichtungen, sondern um im Einzelfall sinnvolle Maßnahmen handelt.

FallbeispielBei einem Zahnarzt wurde ein Prüfverfahren eingeleitet, weil er die Bema-Nr. 10 mehrals viermal so oft abrechnete wie der Durchschnitt der Kollegen. Dabei fiel auf, dasshäufig lange Behandlungsserien – und das auch noch von einer Helferin! – durchge-führt wurden, die nicht zum Erfolg führten, so dass anschließend endodontische Maß-nahmen oder Zahnextraktionen erforderlich wurden. Dem Zahnarzt gelang es nicht, zuwiderlegen, dass seine Diagnostik unzureichend war. Den Einwand, dass er die Patien-ten nicht gleich mit „aufwendigen Maßnahmen überfallen wolle“ und dass eine üZ-Behandlung schließlich die Möglichkeit weiterer therapeutischer Schritte nicht ver-baue, ließ der Prüfungsausschuss nicht gelten. Der weitaus größte Teil der abgerech-neten Nr. 10 fiel daher einer Kürzung zum Opfer.

Die häufigsten Beanstandungen bei der „Cp“ und der „P“

25 (Cp) Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. ein-

schließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität

26 (P) Direkte Überkappung zur Erhaltung der freiliegenden Pulpa, ggf. ein-

schließlich des temporären Verschlusses der Kavität

GrundsätzlichesIndirekte oder direkte Überkappungen, also das Aufbringen eines Medikamentes aufeine dünne Dentinschicht über der Pulpa oder auf die artifiziell punktförmig eröffnetePulpa, sind Maßnahmen, mit der eine durch eine profunde Karies bedrohte Pulpa vitalerhalten werden soll. Sie sind also immer dann angezeigt, wenn Devitalisation odergar Extraktion eines tief kariösen Zahnes vermieden werden und statt dessen eineAusheilung eventuell bestehender entzündlicher Reaktionen der Pulpa und die Bil-dung von Sekundärdentin erreicht werden sollen. Eine indirekte Überkappung kannalso nicht – und dies ist im Zusammenhang mit Prüfverfahren durchaus wichtig – fürjede prophylaktische Maßnahme zur Vitalerhaltung bei tieferen kariösen Defekten an-gesetzt werden; vielmehr verlangen die Abrechnungsbestimmungen des Bema, dasssie nur dann berechnet wird, wenn sie hierzu die allein mögliche Maßnahme darstellt.Die „Cp“ kann ebenfalls nicht anstelle eines provisorischen Verschlusses abgerechnetwerden, wenn die Kavitätenpräparation auf mehrere Sitzungen verteilt wird.

Abrechenbar ist eine Überkappung – dies spielt vor allem für die indirekte Form eineRolle – einmal pro Kavität, also nicht pro Zahn. Das bedeutet, dass sie bei Maßnah-men an zwei getrennten Kavitäten an ein- und demselben Zahn zweimal abgerechnetwerden kann. In Ausnahmefällen kann die „Cp“ für die gleiche Kavität auch mehrfachberechnet werden. Dies ist vor allem dann möglich, wenn die Wahrscheinlichkeit be-steht, dass pulpitische Beschwerden, die sich nach einer indirekten Überkappung zwargebessert haben, aber in leichterer Form noch immer bestehen, durch eine nochmali-ge Überkappung zum Verschwinden gebracht werden können.

Wird der Zahn nach einer Überkappung nicht sofort definitiv, sondern nur temporärverschlossen, weil der Erfolg der Maßnahme vor einer Weiterbehandlung abgewartet

Bema-Nrn. 25/26 (Cp/P)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 28 -

werden soll, so ist dieser Verschluss Teil der Leistungserbringung und nicht gesondertals „pV“ abrechenbar. Der Zahnarzt muss dabei im Einzelfall entscheiden, ob er Über-kappung und definitive Füllung zeitlich trennt oder nicht.

Berechnung der Überkappung bei ErfolglosigkeitWichtig ist, dass der Erfolg jeder Überkappung durch Vitalitätsproben – gegebenenfallsauch mehrfach – überprüft wird. Stellt sich heraus, dass sich die Ausbreitung einer Pul-pitis entgegen der Erwartung doch nicht hat verhindern lassen oder dass die Pulpa ne-krotisch geworden ist, so ist die erfolglose Überkappung zusätzlich zu den folgendenMaßnahmen wie Vitalexstirpation, Gangränbehandlung oder auch Extraktion abrechen-bar, denn grundsätzlich können auch Behandlungsschritte, die sich im Nachhinein alserfolglos erwiesen haben, abgerechnet werden. Hierbei ist im Hinblick auf ein eventuel-les Prüfverfahren jedoch auf eine strenge Indikationsstellung und – dies ist entschei-dend – auf eine umfangreiche und nachvollziehbare Dokumentation zu achten. Geradeim Fall der Abrechnung einer erfolglosen Überkappung ist es wichtig, dass der Zahnarztdarlegen kann, warum er die Vitalerhaltung des Zahnes für möglich gehalten hat.

Überkappung von MilchzähnenObwohl es zur indirekten und direkten Überkappung von Milchzahnpulpen viele wis-senschaftliche Untersuchungen gibt, in denen diese skeptisch beurteilt wird, kann die„Cp“ oder „P“ auch bei Milchzähnen abgerechnet werden, wenn durch sie allein dieVitalerhaltung des Zahnes zu erwarten ist und der Zahn erhaltungswürdig erscheint.Die Indikation ist hier jedoch wesentlich strenger zu stellen als bei bleibenden Zähnen.

Berechnung einer indirekten vor einer direkten Überkappung oder vor einerVitalamputationDass eine indirekte Überkappung an einer Kavität nicht mit einer direkten Überkap-pung oder einer Vitalamputation in der gleichen Sitzung berechenbar ist, dürfte einleuchten. Anders ist die Situation, wenn sich die „Cp“-Behandlung als erfolglos erwie-sen hat. Hier kann natürlich eine Vitalamputation folgen, in Ausnahmefällen ist aberauch einmal eine direkte Überkappung in einer Folgesitzung möglich, wenn versuchtwird, den Zahn durch noch weitergehendes Abtragen kariös erweichten Dentins unbe-dingt vital zu erhalten und dabei ein Pulpenhorn eröffnet wird.

Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse muss jedoch vor dieser Vorgehensweise ge-warnt werden, da sie wissenschaftlich umstritten ist und sich in der Praxis in der Mehr-zahl der Fälle als fruchtlos erweist. In Prüfentscheidungen werden nämlich bevorzugtwissenschaftliche Kriterien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der damitmöglicherweise verbundenen Nichtanerkennung einer Maßnahme herangezogen.

FallbeispielDa die Abrechnung von Überkappungsmaßnahmen besonders häufig Gegenstandvon Prüfverfahren ist, ließen sich hier zahlreiche Fälle anführen. Exemplarisch sei einZahnarzt erwähnt, der durch die extreme Häufigkeit von durchgeführten indirektenÜberkappungen aufgefallen war. Er erklärte vor dem Prüfungsausschuss, er führegrundsätzlich bei jeder Behandlung einer tiefer ins Dentin vorgedrungenen Karieseine indirekte Überkappung durch, um so einer Pulpitis vorzubeugen oder bereits vor-handene latente Entzündungserscheinungen zu beseitigen. Er wies darauf hin, dassdie überwiegende Mehrzahl der Überkappungen erfolgreich verlaufen sei.

Dies wurde zwar anerkannt, ihm wurde jedoch entgegengehalten, dass es ja geradezuselbstverständlich sei, dass prophylaktisch durchgeführte Überkappungen eine gerin-

Bema-Nrn. 25/26 (Cp/P)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 29 -

gere Misserfolgsquote aufwiesen als solche, die als letzte Möglichkeit zur Vitalerhal-tung der Pulpa durchgeführt würden. Außerdem ließ sich statistisch nachweisen, dassprozentual zur Zahl der abgerechneten Fälle weder weniger Wurzelkanalbehandlun-gen noch Extraktionen abgerechnet wurden als beim Durchschnitt der abrechnendenZahnärzte. Auch die mangelhafte Dokumentation, aus der die Indikation zur Überkap-pung in keinem einzigen Fall zwingend hervorging, wurde ihm vorgehalten. Das Ver-fahren endete damit, dass der Prüfungsausschuss einen nicht unerheblichen Regressbezüglich der abgerechneten „Cp“-Behandlungen verhängte.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 27 (VitA)

27 (VitA) Amputation und Versorgung der vitalen Pulpa einschließlich des

temporären Verschlusses der Kavität

GrundsätzlichesDie Vitalamputation, also die Entfernung der vitalen Kronenpulpa und Überkappung derWurzelpulpa, ist ein Verfahren, das in der Praxis wenig angewandt wird und dement-sprechend auch bei Prüfverfahren keine große Rolle spielt. Jeder Zahnarzt weiß, dasssich der Ausbreitungszustand einer Pulpitis klinisch kaum beurteilen lässt, so dass esimmer riskant ist, bei einer irreversiblen Pulpaentzündung nur den Kronenanteil der Pul-pa zu entfernen. Dennoch gibt es Indikationen für die Vitalamputation, und zwareinerseits eine artifiziell eröffnete Pulpa, bei der die Öffnungsstelle für eine direkte Über-kappung zu groß ist, und andererseits – gewissermaßen als klassische Indikation – dasFrontzahntrauma bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.

Wie alle anderen endodontischen Verfahren erfordert auch die Vitalamputation einestrenge Indikationsstellung und eine nachvollziehbare Dokumentation, aus der ebendiese Indikation, das angewandte Verfahren und die verwendeten Materialien sowieMedikamente eindeutig hervorgehen. Wenn auch der Erfolg einer Maßnahme grund-sätzlich kein Kriterium für die Abrechenbarkeit ist, so muss doch im Hinblick auf Prüf-verfahren festgestellt werden, dass ein Behandlungsverfahren nur dann als sinnvollanerkannt werden kann, wenn es in der Mehrzahl der Fälle zum Erfolg führt. Dahersollte das Behandlungsergebnis unbedingt durch periodische und exakt dokumentier-te Vitalitätsprüfungen verifiziert werden.

Berechenbarkeit von Maßnahmen neben der Vitalamputation?Selbstverständlich ist zur Vitalamputation eine Anästhesie erforderlich, so dass dieNr. 40 (I) bzw. die Nr. 41 a (L 1) abgerechnet werden können. Ebenso kommt die Nr. 12(bMF) als begleitende Maßnahme infrage, und zwar vor allem für das Legen von Kof-ferdam, das bei der Vitalamputation deshalb außerordentlich sinnvoll ist, weil nur soder Speichelzutritt und damit die Überschwemmung der offenen Pulpa mit Keimensicher vermieden werden kann.

Eine definitive Füllung ist sofort im Anschluss an die Vitalamputation berechenbar, dasich die Ansicht durchgesetzt hat, dass die Maßnahme um so erfolgreicher ist, je dich-ter der Kavitätenabschluss ist. Dies bedeutet auch, dass im Fall des Nichterfolgs,wenn zum Beispiel später eine Vitalexstirpation durchgeführt werden muss, erneuteine Abschlussfüllung abrechenbar ist.

Bema-Nr. 27 (VitA)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 30 -

Hingegen sind die Nrn. 25 (Cp) und 26 (P) in der gleichen Sitzung nicht berechenbar.Es sind jedoch durchaus Fälle denkbar, wo nach erfolgloser Überkappung in einer fol-genden Sitzung versucht wird, den Zahn durch eine Vitalamputation vital zu erhalten.

Vitalamputation bei MilchzähnenDer Bema sieht keinerlei Einschränkungen hinsichtlich der Zähne vor, an denen eine„VitA“ abrechenbar ist. Das bedeutet, dass die Maßnahme in Ausnahmefällen auch anMilchzähnen abgerechnet werden kann. Hier ist natürlich die strenge Indikationsstel-lung ganz besonders wichtig.

FallbeispielBei einer Zahnärztin erfolgte eine Überprüfung der abgerechneten endodontischenMaßnahmen, mit denen sie weit über dem KZV-Durchschnitt lag. Hierbei kamen auchdie durchgeführten Vitalamputationen zur Sprache, wobei der Ausschussvorsitzendezugab, dass diese im Verhältnis zur abgerechneten Fallzahl keinesfalls übermäßighäufig waren und dass eine Orientierung am Durchschnitt wenig aussagekräftig ist,da viele Zahnärzte die Position „VitA“ überhaupt nicht abrechnen.

Die Zahnärztin konnte anhand ihrer exakten Aufzeichnung die Überlegungen, die zumEntschluss geführt hatten, eine Vitalamputation durchzuführen, in jedem einzelnenFall nachvollziehbar darlegen. Außerdem hatte sie über den Zeitraum von einigenJahren regelmäßig die Vitalität der behandelten Zähne überprüft und konnte so nach-weisen, dass die Maßnahme in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich verlaufen war. EinRegress wurde daraufhin nicht einmal erwogen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 28 (VitE)

28 (VitE) Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal

GrundsätzlichesDie Vitalexstirpation, also die Entfernung der vollständigen Pulpa aus einem Zahn, istimmer dann indiziert, wenn zwar der Zahn, nicht aber die Pulpa erhaltungswürdig ist.Sie wird meist durchgeführt, wenn eine irreversible Pulpitis vorliegt bzw. wenn Versu-che zur Vitalerhaltung der Pulpa fehlgeschlagen sind. Eine andere Indikation ist dietraumatisch eröffnete Pulpa, bei der von einer massiven bakteriellen Infektion ausge-gangen werden muss. Das Ziel ist dabei, die Pulpa so weitgehend wie möglich ausdem Zahn zu entfernen, um anschließend die Wurzelkanäle aufbereiten und bis anden Apex abfüllen zu können.

Da die Pulpa mit speziellen Instrumenten aus jedem vorhandenen Wurzelkanal einzelnentfernt werden muss, rechnet man die „VitE“ einmal pro Kanal ab. Dabei ist, da ineiner Vielzahl von Fällen mehr Wurzelkanäle als Wurzeln vorhanden sind, darauf zuachten, dass möglichst alle Kanäle aufgespürt und in die Behandlung mit einbezogenwerden. Anders als bei den Extraktionspositionen des Bema, die den jeweiligen Zäh-nen fest zugeordnet und auch bei von der Norm abweichender Wurzelanzahl heranzu-ziehen sind, wird die Vitalexstirpation für jeden tatsächlich vorhandenem Kanal ein-mal abgerechnet, ohne dass es einer besonderen Begründung bei einer Diskrepanzzwischen Wurzel- und Kanalanzahl bedarf.

Bema-Nr. 28 (VitE)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 31 -

Da die Erfolgsaussichten um so größer sind, je weniger Keime in den behandeltenKanal eindringen, kommt einem aseptischen Vorgehen große Bedeutung zu. In die-sem Zusammenhang ist das Anlegen von Kofferdam sehr hilfreich. Dieses kann dannohne weiteres als „bMF“ abgerechnet werden, obwohl bei der „VitE“ ja eigentlichweder eine Präparation noch eine Füllung des Zahnes erfolgt. Dem Zweck des keim-armen Vorgehens dient zudem die Forderung, die Exstirpation der Pulpa sowie dieAufbereitung und Füllung der Kanäle, wann immer möglich, in einer einzigen Sitzungdurchzuführen.

Dieses Prinzip stößt jedoch in der Praxis wegen des hohen Zeitaufwandes und aufGrund der Tatsache, dass die „VitE“ häufig bei nicht eingeplanten Schmerzpatientendurchgeführt werden muss, nicht selten auf Schwierigkeiten terminlicher Art. Diesund die Tatsache, dass die Kanalaufbereitung durch schwierige anatomische Verhält-nisse sehr mühsam und zeitaufwendig sein kann, rechtfertigt im Einzelfall die Vertei-lung der endodontischen Maßnahmen auf mehrere Sitzungen.

Vitalexstirpation bei MolarenAuch bei schwer zugänglichen, gekrümmten Wurzelkanälen gelingt es heutzutage un-ter Zuhilfenahme moderner Hand- und Maschineninstrumente häufig, eine erfolgrei-che Wurzelbehandlung durchzuführen. Daher kann grundsätzlich keine Rede davonsein, dass Molaren für derartige Maßnahmen nicht in Betracht kommen. Jedoch solltedie Indikationsstellung streng nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgen, das heißt,dass in Fällen extrem gekrümmter Kanalverläufe unter Umständen auf den Versuchder Zahnerhaltung verzichtet werden muss.

Im Hinblick auf Prüfverfahren, bei denen eine nachvollziehbare Indikationsstellungund – das sei nicht verschwiegen – letztendlich auch der Erfolg einer Maßnahme indie Beurteilung einfließen, ist unbedingt auf eine anfängliche Röntgenaufnahme (Si-tuationsaufnahme) Wert zu legen. Zwar lässt sich auch mit ihrer Hilfe nicht mit letzterSicherheit im voraus klären, ob die Exstirpation der Pulpa und die nachfolgende Ka-nalaufbereitung möglich sein werden, aber ein Röntgenbild bietet doch eine gute Ori-entierungsmöglichkeit, und ihre kritische Auswertung schließt manchen Zahn vonvornherein von der „VitE“ aus.

Hierbei spielt wieder die Überlegung eine Rolle, die allen Prüfverfahren zugrundeliegt: Es muss auch noch Jahre nach der Behandlung möglich sein, nachvollziehbardarzulegen, warum die Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsmaßnahmeerfolgte. Insbesondere muss nachvollziehbar sein,

warum sie nach den vorausgegangenen diagnostischen Maßnahmen erfolg-versprechend schien,auf welche Weise sie durchgeführt wurde,welche Materialien dabei verwendet wurden undwie der Erfolg verifiziert wurde.

Röntgenaufnahmen bei WurzelbehandlungenNeben der bereits erwähnten Situationsaufnahme erfordert eine lege artis durchge-führte Wurzelbehandlung in der Regel noch eine Messaufnahme zur Bestimmung derArbeitslänge (wenn nicht elektronische Hilfsmittel verwendet werden) sowie eine Kon-trollaufnahme zur Überprüfung des Behandlungserfolges. All diese Aufnahmen sind,da sie sich ja nicht unmittelbar hintereinander anfertigen lassen, getrennt abzurech-

Bema-Nr. 28 (VitE)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 32 -

nen. Die erwähnten drei Aufnahmen bei ein- und demselben Zahn lösen demnachdreimal die Abrechnung einer „Rö2“ aus.

Dass der Grund für mehrere Aufnahmen nicht in einer fehlerhaften Aufnahmetechnikliegen darf, versteht sich dabei wohl von selbst. Werden jedoch in einer Sitzung zweioder mehrere Zähne gleichzeitig endodontisch behandelt, so ist es normalerweisedurchaus möglich, die Situations-, Mess- und Kontrollaufnahmen jeweils zusammenanzufertigen. Dann müssen diese Aufnahmen bei der Abrechnung auch zusammen-gezählt werden.

Da gerade bei endodontischen Maßnahmen den Röntgenaufnahmen eine so großeBedeutung zukommt, muss unbedingt auf eine technisch einwandfreie Anfertigungund Filmbearbeitung geachtet werden. Derjenige Zahnarzt, der den Prüfinstanzen nurAufnahmen vorlegen kann, die mit einer unzureichenden Einstelltechnik durchgeführtwurden bzw. die zum Zeitpunkt des Prüfverfahrens auf Grund mangelhafter Fixierungkaum mehr zu beurteilen sind, hat von vornherein „schlechte Karten“.

Medikamentöse Einlage nach VitalexstirpationDer Leistungstext zur Bema-Nr. 34 (Medikamentöse Einlage) sieht ausdrücklich dieBerechenbarkeit im Zusammenhang mit der Vitalexstirpation vor. Dennoch sollte einemedikamentöse Wurzelkanaleinlage nach einer „VitE“ nur ausnahmsweise – und dannimmer erst nach einer zumindest teilweisen Kanalaufbereitung – durchgeführt wer-den, da, wie bereits erwähnt, die Erfolgsaussichten der Wurzelbehandlung bei einsei-tigem Vorgehen deutlich höher sind.

Wird eine Wurzelbehandlung nach einer medikamentösen Einlage abgebrochen und dieWeiterbehandlung auf eine spätere Sitzung verschoben und erscheint der Patient zudieser Sitzung nicht mehr, so endet die Berechnung mit der zuletzt durchgeführtenMaßnahme.

FallbeispielDass in Prüfverfahren kontrolliert wird, ob einer hohen Anzahl abgerechneter Vital-exstirpationen auch eine angemessene Anzahl abgefüllter Wurzelkanäle gegenüber-steht, musste eine Zahnärztin erfahren, bei der in nahezu 20 Prozent der Fälle dieExtraktion des betreffenden Zahnes nach der „VitE“ folgte. Dazu befragt gab sie an,sie führe die Vitalexstirpation häufig als „reine Schmerzbehandlungsmaßnahme“durch, und zwar oft auch dann, wenn der Zahn entfernt werden solle. Schließlichkönne man ihr nicht zumuten, möglicherweise komplizierte Extraktionen, bei deneneventuell sogar eine Aufklappung und Osteotomie erforderlich sei, „ungeplant mit-ten in einem terminüberfüllten Arbeitstag“ durchzuführen.

Die Zahnärztin musste sich vorwerfen lassen, mit diesem Vorgehen das von denRichtlinien vorgegebene Wirtschaftlichkeitsgebot zu missachten. Zwar billigte der Prü-fungsausschuss ihr durchaus zu, dass eine schwierige Zahnentfernung den täglichenZeitplan vollkommen durcheinanderbringen könne, warf ihr jedoch vor, dieses Verfah-ren zu häufig und auch in Fällen zu praktizieren, bei denen auf dem Röntgenbild kei-nerlei Hinweise auf eine möglicherweise besonders schwierige und zeitaufwendigeZahnentfernung zu erkennen seien. Eine nicht unerhebliche Anzahl der abgerechnetenVitalexstirpationen wurde daraufhin in Regress genommen.

Bema-Nr. 28 (VitE)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 33 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 29 (Dev)

29 (Dev) Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität,

je Zahn

GrundsätzlichesObwohl nach wissenschaftlicher Auffassung bei der Wurzelbehandlung vorwiegendVitalverfahren (Vitalamputation, Vitalexstirpation) angewandt werden sollen, gibt es inder Praxis eine Reihe von Gründen, bei denen sich diese Forderung nicht erfüllenlässt. So hat man – vor allem im UK-Seitenzahnbereich – bisweilen das Problem, dassManipulationen an der Pulpa trotz korrekter Leitungsanästhesie noch sehr schmerz-haft sind oder dass bei einem Patienten eine Lokalanästhesie aus allgemeinmedizini-schen Gründen nicht durchführbar ist. Auch bei besonders ängstlichen Kindern ist dieDevitalisation nicht selten das einzig durchführbare Verfahren, pulpitische Beschwer-den zu beseitigen, und schließlich spielen – vor allem im Notdienst – auch praktischeÜberlegungen eine Rolle, nämlich dann, wenn für eine lege artis durchgeführte Vital-exstirpation an einem Molaren einfach nicht genügend Zeit zur Verfügung steht.

In all diesen Fällen bietet die Devitalisation die Möglichkeit, bei durch eine entzündetePulpa verursachten Schmerzen ohne großen zeitlichen und apparativen Aufwandschnell und relativ zuverlässig Linderung zu erzielen.

In einer folgenden Sitzung werden dann die Wurzelkanalaufbereitung und schließlichdie Wurzelfüllung durchgeführt. Da diese endodontischen Maßnahmen nur dann Aus-sicht auf Erfolg haben, wenn günstige anatomische Voraussetzungen – das heißt auf-bereitbare Wurzelkanäle – vorliegen, sollte für den Fall, dass derartige Bedingungennicht zutreffen, von vornherein auf die Devitalisation verzichtet und statt dessen derZahn extrahiert werden.

Eine andere Möglichkeit der Weiterbehandlung besteht in der Mortalamputation, diejedoch nur bei Milchzähnen abgerechnet werden darf, da es sich um eine Methodehandelt, deren Erfolgswahrscheinlichkeit auf längere Zeit doch eher fraglich ist.

In jedem Fall muss aus der Karteidokumentation eindeutig und nachvollziehbar her-vorgehen, warum in einem konkreten Krankheitsfall die Entscheidung zugunsten derDevitalisation anstatt eines Vitalverfahrens gefallen ist.

Abrechnung der Nr. 29Die Nr. 29 ist nur einmal pro Zahn abrechenbar, und zwar auch dann, wenn sich nacheiner angemessenen Wartezeit herausstellt, dass die Pulpa in Teilen noch vital ist, sodass das Devitalisationsmittel ein zweites Mal eingebracht werden muss. In diesemFall ist es auch nicht korrekt, die nochmalige Devitalisationseinlage als „Med“ abzu-rechnen. Wichtig ist zudem, dass die vor der Devitalisation vorgenommene Pulpener-öffnung gemäß den Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 31 in keinem Fall als „Trep 1“abgerechnet werden darf.

FallbeispielDie Nr. 29 ist selten Inhalt eines Prüfverfahrens. Dennoch spielt sie hin und wiedereine Rolle. So musste sich ein Zahnarzt verantworten, der die „Dev“ extrem häufigabgerechnet hatte. Er erklärte, seine Praxis liege in einer ländlichen Gegend mit gerin-

Bema-Nr. 29 (Dev)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 34 -

ger Zahnarztdichte, so dass er überdurchschnittlich häufig zum Wochenend-Notdiensteingeteilt werde. Dabei sei jedesmal eine große Zahl von Patienten zu behandeln, dieseiner Ansicht nach nur Anspruch auf Schmerzbeseitigung hätten.

Neben der „Trep 1“ bei gangränösen Zähnen sei im Falle pulpitischer Beschwerdendie Devitalisation seine bevorzugte Behandlungsmethode. Schließlich könne er nichtständig zeitaufwendige Wurzelbehandlungen durchführen, und die Extraktion allerschmerzenden Zähne sei mit seiner Auffassung von Zahnerhaltung auch nicht zu ver-einbaren. Darüber hinaus machte er noch geltend, die Devitalisation sei ein höchstwirtschaftliches Verfahren, da sie nur mit 8 Punkten bewertet sei, wohingegen dieKrankenkassen beispielsweise für die Vitalexstirpation eines oberen Molaren mit dreiWurzelkanälen dreimal 20, also insgesamt 60 Punkte zu bezahlen hätten.

Der Prüfungsausschuss gab ihm zum Teil recht, rügte aber, dass in der überwiegen-den Mehrzahl der Fälle keine Röntgenbilder angefertigt worden waren, so dass nichtnachzuvollziehen sei, ob nicht auch eine Pulpenüberkappung Erfolg versprochen hät-te. Außerdem wurde kritisiert, dass selbst obere Frontzähne devitalisiert wurden, beidenen erfahrungsgemäß die Vitalexstirpation schnell und problemlos durchzuführengewesen wäre. Es wurde anerkannt, dass die Vitalexstirpation höhere Kosten als dieDevitalisation verursacht. Dennoch hielt man dem Zahnarzt vor, dass wissenschaftli-che Überlegungen Vorrang vor rein finanziellen Gesichtspunkten haben müssten unddass aus dieser Sicht die Devitalisation immer nur eine Notlösung sein dürfe. Ein Teilder abgerechneten Nr. 29 wurde daraufhin in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 31 (Trep 1)

31 (Trep 1) Trepanation eines pulpatoten Zahnes

GrundsätzlichesIm Gegensatz zur GOZ, in der unter der Nr. 239 nur allgemein von der Trepanationeines Zahnes die Rede ist, enthält in der Kassenabrechnung die Leistungsbeschrei-bung zur Nr. 31 ausdrücklich den Zusatz „pulpatot“. Damit ist klargestellt, dass die„Trep 1“ Bestandteil der Gangränbehandlung ist, ihre Abrechnung also nur bei Vorlie-gen einer nekrotischen bzw. gangränös zerfallenen Pulpa in Betracht kommt. Die imZusammenhang mit Leistungen nach den Bema-Nrn. 27 (Vitalamputation), 28 (Vital-exstirpation), 29 (Devitalisation) und 30 (Mortalamputation) erforderliche Eröffnungdes Pulpenkavums kann – im Gegensatz zur entsprechenden GOZ-Position – unter derNr. 31 nicht abgerechnet werden.

Maßnahmen im Zusammenhang mit der Nr. 31Die „Trep 1“ wird – unabhängig davon, ob es sich um einen ein- oder mehrwurzeligenZahn handelt – einmal pro Zahn berechnet, und zwar sowohl vor einer geplanten Wur-zelbehandlung als auch dann, wenn es sich um eine Maßnahme zur Schmerzbeseiti-gung handelt und der Zahn in einer folgenden Sitzung extrahiert werden soll. Ist dieExtraktion allerdings bereits in der ersten Sitzung möglich, so sollte man sie aus Wirt-schaftlichkeitsgründen sofort durchführen. Eine Ausnahme von dieser Regel liegtunter Umständen im Bereitschaftsdienst vor, wenn eine Zahnentfernung bei nicht aus-zuschließenden Komplikationen aus Zeitgründen nicht möglich ist.

Bema-Nr. 31 (Trep 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 35 -

Wird neben der Trepanation eines schmerzenden Zahnes noch ein von diesem Zahnausgehender Abszess eröffnet, so berechnet man die Inzision (Nr. Ä 161 = Inz 1 oderNr. Ä 164 = Inz 2) selbstverständlich zusätzlich. Manchmal kann es überdies notwendigwerden, den behandlungswürdigen Zahn durch okklusales Einschleifen zu entlasten;diese Maßnahme ist dann – neben der „Trep 1“ – unter der Nr. 106 (sK) abzurechnen.

Im Anschluss an die Trepanation folgen – sofern der Zahn erhalten werden soll – dieBema-Nrn. 32 (Aufbereitung des Wurzelkanalsystems, je Kanal), 35 (Wurzelkanal-füllung) und häufig auch die Nr. 34 (Medikamentöse Einlage). Letztere ist ohne weite-res mehrfach – allerdings immer in getrennten Sitzungen je einmal – berechenbar. Jenach Einzelfall werden die genannten Positionen in der Trepanationssitzung oder spä-ter angesetzt, wobei zu berücksichtigen ist, dass aus zahnmedizinischer Sicht eine me-dikamentöse Einlage nur dann zu vertreten ist, wenn die Kanäle zuvor zumindest teil-weise gesäubert und aufbereitet wurden.

Revision einer vorhandenen WurzelfüllungMuss eine insuffiziente Wurzelfüllung – beispielsweise vor einer prothetischen Versor-gung oder wegen vom apikalen Parodontium ausgehender Schmerzen – erneuert wer-den, so ist die hierfür erforderliche Eröffnung des Pulpenkavums ebenfalls unter derNr. 31 berechenbar. Anschließend folgt dann die Nr. 32 (Wurzelkanalaufbereitung).Eine gesonderte Abrechnungsposition für die Entfernung der alten Wurzelfüllung, dieja – vor allem, wenn es sich um mehrwurzelige Zähne handelt – mitunter sehr zeitauf-wendig sein kann, existiert allerdings nicht.

Einbringen eines Stift- oder SchraubenaufbausIn Prüfverfahren stößt man immer wieder auf eine unkorrekte Vorgehensweise: Die„Trep 1“ wird für die Pulpeneröffnung vor der Präparation des Wurzelkanals zur Auf-nahme eines Stift- oder Schraubenaufbaus berechnet. Auch wenn es sich dabei genaugenommen tatsächlich um die „Trepanation eins pulpatoten Zahns“ handelt, ist dieseAbrechnungsweise dennoch vertragswidrig. Grund: Sowohl die Eröffnung des Zahnsals auch die Erweiterung des vorher abgefüllten Kanals sind Leistungsbestandteile derGOZ-Nr. 219 (Vorbereitung eines zerstörten Zahns durch gegossenen Aufbau mit Stift-oder Schraubenaufbau zur Aufnahme einer Krone). Dasselbe galt analog auch für diebis Ende 1997 gültige Bema-Nr. 18.

Anästhesie vor der TrepanationDas Aufbohren eines devitalen Zahnes kann selbstverständlich keine von der Pulpaverursachten Schmerzen mehr nach sich ziehen; jedoch kommt es nicht selten vor,dass ein Zahn mit einer akuten apikalen Parodontitis auf jede Berührung derart emp-findlich reagiert, dass die immer mit Vibrationen verbundene Trepanation heftige,vom Periapex ausgehende Schmerzen hervorruft. Das gilt insbesondere daDie Modellherstellung (Modelle, Split-cast-Sockel, occlusionsbezogenes Trimmenoder Sockeln) sowie eventuell nötige Bissplatten oder Bissschablonen sind als zahn-technische Leistungen entsprechend der BEB-Liste zusätzlich berechenbar.

Mehrfache Abrechnung der Nr. 31 für denselben ZahnWie oben erwähnt, kann die Bema-Nr. 31 für einen Zahn nur ein einziges Mal abge-rechnet werden. Ist es später erforderlich, einen solchen Zahn nochmals aufzubohren,beispielsweise weil die Trepanationsöffnung eines als Platzhalter belassenen Milch-zahns verstopft ist und der Zahn wieder Beschwerden verursacht, so ist die erneuteAbrechnung der Nr. 31 ausgeschlossen. Allenfalls kann man die großflächige Eröff-nung des Pulpenkavums unter der Nr. 106 (sK) abrechnen.

Bema-Nr. 31 (Trep 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 36 -

Anders sieht die Sache aus, wenn ein Zahn einige Zeit nach abgeschlossener Wurzel-füllung wieder Schmerzen bereitet und erneut eröffnet werden muss. Hier ist die Nr.31 ein zweites Mal berechenbar. Im Hinblick auf Prüfverfahren (siehe Fallbeispiel aufder nächsten Seite) ist jedoch anzumerken, dass es sich bei dieser Abrechnungsmög-lichkeit immer um Ausnahmefälle handeln muss, da sonst Einwände gegen die gene-relle Indikationsstellung der endodontischen Behandlung erhoben werden können.

Abrechnung der Nr. 31 im Zusammenhang mit der Nr. 29 (Devitalisation)Die vertraglichen Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 31 besagen ausdrücklich, dassdie im Zusammenhang mit einer Devitalisation vorgenommene Eröffnung des Pul-penkavums nicht unter der Nr. 31 abgerechnet werden darf. Dies spielt einerseits eineRolle, wenn das Devitalisierungsmittel direkt auf die offene Pulpa aufgebracht wird,und andererseits dann, wenn ein wegen pulpitischer Beschwerden devitalisierterZahn in einer folgenden Sitzung weiter eröffnet wird. In beiden Fällen ist die Abtra-gung des Daches des Pulpenkavums Leistungsbestandteil der Nr. 29.

FallbeispielDie zu häufige Mehrfachabrechnung der Nr. 31 bei ein- und demselben Zahn wurdeeinem Zahnarzt vorgeworfen, der in relativ vielen Fällen eine schmerzbedingte erneu-te Zahneröffnung nach abgeschlossener Wurzelbehandlung vorgenommen hatte.Zwar billigte der Prüfungsausschuss dem Beschuldigten durchaus zu, dass es beiendodontischen Maßnahmen zu Komplikationen kommen kann und dass in derarti-gen Situationen im einen oder anderen Fall der bereits behandelte Zahn ein zweitesMal eröffnet werden muss. Jedoch habe er nachweislich derartige Maßnahmenweitaus häufiger als der Durchschnitt der Zahnärzte praktiziert und abgerechnet.

Auf Grund der vorgelegten Aufzeichnungen, insbesondere der Röntgenaufnahmen,ergab sich der Verdacht, dass der Zahnarzt die Indikation zur Zahnerhaltung – die viel-fach sogar trotz ausgedehnter apikaler Prozesse angestrebt worden war – zu weit ge-fasst hatte. Lediglich Behandlungsmaßnahmen, die ein hohes Maß an Erfolgswahr-scheinlichkeit aufwiesen, dürfe er – so der Prüfungsausschuss – zu Lasten der gesetz-lichen Krankenkassen abrechnen.

Resultat des Prüfverfahrens war, dass ein nicht unerheblicher prozentualer Anteil derberechneten endodontischen Maßnahmen in Regress genommen wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 32 (WK)

32 (WK) Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal

GrundsätzlichesDie Aufbereitung eines Wurzelkanals dient der Vorbereitung des Kanals zur Aufnahmeeiner Wurzelfüllung und wird deshalb nach der Vitalexstirpation, nach der Mortalex-stirpation – das heißt nach der Entfernung der vorher devitalisierten Pulpa aus demZahn – und im Zuge der Gangränbehandlung durchgeführt.

Sie ist nur indiziert, wenn die anatomischen Voraussetzungen, die vorher röntgenolo-gisch abgeklärt werden müssen, erwarten lassen, dass die Kanalaufbereitung bis nahe

Bema-Nr. 32 (WK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 37 -

an den Apex möglich ist. Bei extrem gekrümmten und weitgehend obliterierten Kanä-len sowie bei Dentikeln im Kanalsystem sind die Erfolgsaussichten endodontischerMaßnahmen sehr gering, die Behandlung ist daher in solchen Fällen auf Grund desWirtschaftlichkeits- und Zweckmäßigkeitsgebotes meist kontraindiziert.

Ebenso ist die Aufbereitung nur eines Teils der Wurzelkanäle aus wissenschaftlichenGründen abzulehnen, das heißt vor der endodontischen Behandlung mehrwurzeligerZähne sollte sorgfältig geprüft werden, ob die vorgesehenen Maßnahmen eine hin-länglich große Aussicht auf Erfolg haben; anderenfalls ist der Zahnextraktion der Vor-zug zu geben. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass mit den heute zur Verfü-gung stehenden technischen Möglichkeiten häufig auch die Aufbereitung enger undgekrümmter Kanäle erstaunlich gut gelingt.

Abrechnung der Nr. 32Die Abrechnung der Bema-Nr. 32, die das Auffinden der Kanäle, gegebenenfalls dieAusschachtung der Kanaleingänge sowie die Erweiterung, Reinigung und Trocknungder Kanäle umfasst, erfolgt einmal pro Wurzelkanal. Im Gegensatz zu den Extraktions-positionen, die den Zähnen fest zugeordnet und auch dann anzusetzen sind, wenn dieWurzelanzahl einmal nicht der Norm entspricht, entscheidet bei der Abrechnung der„WK“ die tatsächlich vorhandene Anzahl von Kanälen. Weist also zum Beispiel ein un-terer Eckzahn ausnahmsweise zwei Wurzelkanäle auf, so wird die Nr. 32 zweimal ab-gerechnet. Einer Begründung bedarf es dabei nicht.

Wird die Aufbereitung eines Kanals, aus welchen Gründen auch immer, auf mehrereSitzungen verteilt, so kann die „WK“ trotzdem nur einmal abgerechnet werden. Musseine abgeschlossene Wurzelfüllung jedoch später erneuert werden, so kann die Nr. 32selbstverständlich erneut abgerechnet werden.

Bestimmung der WurzelkanallängeDie Wissenschaft verlangt, dass vor der Aufbereitung eines Kanals dessen Länge be-stimmt wird. Hierzu existieren zwei unterschiedliche Möglichkeiten: Einmal kann dieLängenfeststellung mit Hilfe einer Röntgen-Messaufnahme erfolgen, zum anderendurch die Benutzung elektronischer Geräte, bei denen die Änderung des elektrischenWiderstandes und damit des Stromflusses im Periapikalbereich gemessen wird. Die-ses Verfahren, das in der Mehrzahl der KZV-Bereiche nicht unter der Nr. 33 (Phys) ab-gerechnet werden darf, da es sich nicht um eine kombiniert physikalisch-chemischeMethode handelt, wird nach Absprache mit dem Patienten als außervertragliche Me-thode unter der GOZ-Nr. 240 (pro Kanal) in Rechnung gestellt.

Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit der WurzelkanalaufbereitungGrundsätzlich ist es im Rahmen endodontischer Behandlungen möglich, Röntgenauf-nahmen bei Vorliegen unterschiedlicher klinischer Indikation – also Aufnahmen ein-und desselben Zahnes, deren Anfertigung nicht zeitgleich möglich ist – getrennt abzu-rechnen. Dies gilt zum Beispiel für die Situations- und Messaufnahme sowie für dieMess- und Kontrollaufnahme. Dabei sollen die Behandlungsgänge so aufeinander ab-gestimmt werden, dass bei der gleichzeitigen endodontischen Behandlung mehrererZähne, also zum Beispiel bei der Wurzelbehandlung sämtlicher oberer Schneidezäh-ne, gleichartige Aufnahmen zusammengefasst werden. Dass eine auf Grund fehlerhaf-ter Röntgentechnik notwendige Wiederholungsaufnahme nicht separat berechnetwerden darf, versteht sich von selbst.

Bema-Nr. 32 (WK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 38 -

Im übrigen ist zu beachten, dass gerade bei Pulpa- und Wurzelkanalbehandlungen andie Qualität der Aufnahmen besonders hohe Ansprüche gestellt werden müssen, dasie in eventuellen Prüfverfahren eine ganz entscheidende Rolle spielen: Sowohl durchdie Situations- als auch durch die Mess- und Kontrollaufnahme sollten Indikation,Durchführung und Erfolg der Wurzelbehandlung lückenlos dokumentiert werden kön-nen. Nur so lassen sich – manchmal nicht unvermeidbare – Misserfolge rechtfertigen.

GangränbehandlungBei der Behandlung eines Zahnes, dessen Pulpa durch Einwirkung von Fäulnisbakteri-en zerfallen ist, sind besonders strenge Maßstäbe an die Indikation zu legen. Beson-ders das Wurzelkanalsystem mehrwurzeliger Zähne sollte vorher einer genauen rönt-genologischen Abklärung unterzogen werden, wobei natürlich auch auf das Vorliegenapikaler Veränderungen zu achten ist. Ebenso ist dringend zu empfehlen, im An-schluss an eine Gangränbehandlung anhand periodisch angefertigter Röntgenaufnah-men den Therapieerfolg zu kontrollieren und zu dokumentieren.

Wird an einem Zahn mit einer apikalen Parodontitis oder einer radikulären Zyste eineWurzelspitzenresektion durchgeführt, so können Kanalaufbereitung und -füllungselbstverständlich zusätzlich zu dem chirurgischen Eingriff abgerechnet werden, undzwar unabhängig davon, ob sie vor der Resektion oder im zeitlichen Zusammenhangdamit durchgeführt werden.

Wurzelkanalaufbereitung bei MilchzähnenAuf Grund der Tatsache, dass die Wurzeln von Milchzähnen durch die nachfolgendenbleibenden Zähne resorbiert werden, ist eine Wurzelfüllung hier nur in seltenen Aus-nahmefällen indiziert. Ohne anschließende Wurzelfüllung ist aber auch die Aufberei-tung der Kanäle überflüssig.

Wird ein gangränöser Milchzahn lediglich trepaniert und offengelassen, so erübrigtsich die Kanalaufbereitung ebenfalls. Die „Trep 1“ und gegebenenfalls die „sK“ für dasAußerkontaktschleifen sind dann ohne weiteres abrechenbar, die Abrechenbarkeit der„WK“ hingegen ist in der Mehrzahl der Fälle äußerst zweifelhaft.

Wurzelkanalbehandlung auf Verlangen des PatientenIn der Praxis kommt es immer wieder vor, dass ein Patient – vor allem, wenn er nachanfänglicher Schmerzbehandlung beschwerdefrei ist – die Extraktion eines Zahnesablehnt und den Zahnarzt zur Zahnerhaltung und damit zur Wurzelbehandlung drängt.Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es auf Grund des Wirtschaftlichkeits- und Zweck-mäßigkeitsgebotes nicht erlaubt ist, der gesetzlichen Krankenkasse zweifelhafte, me-dizinisch nicht indizierte Behandlungen in Rechnung zu stellen.

In diesem Fall bestehen nur zwei Möglichkeiten: Entweder der Zahnarzt lehnt die ge-forderte endodontische Behandlung auf Grund seiner fachlichen Kompetenz schlicht-weg ab, oder er vereinbart mit dem Patienten (schriftlich!), die geforderte Behandlungauf Basis der GOZ privat zu berechnen.

FallbeispielDen Prüfungsausschüssen stehen gerade im Zusammenhang mit endodontischen Be-handlungen zahlreiche statistische Unterlagen zur Verfügung, die im Einzelfall bei derBeurteilung gravierender Abweichungen herangezogen werden. So sollte bei einemZahnarzt, der auf diesem Gebiet besonders aktiv ist, im Gegenzug die Zahl der Extrak-tionen entsprechend niedriger sein als beim Durchschnitt der abrechnenden Kollegen.

Bema-Nr. 32 (WK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 39 -

Diese zahlenmäßigen Zusammenhänge wurden einer jungen Zahnärztin zum Ver-hängnis, die – bezogen auf die abgerechnete Fallzahl – andere Zahnärzte bei den Wur-zelkanalbehandlungen weit übertraf, bei den Zahnentfernungen jedoch nicht unterdem Durchschnitt lag. Der Prüfungsausschuss kam bei Durchsicht der vorgelegten –und leider zum Teil qualitativ mangelhaften – Aufnahmen zu dem Schluss, dass dieIndikationsstellung vielfach zu weit gefasst worden war. Auf intensive Befragung stell-te sich heraus, dass sich die Zahnärztin in mehreren Fällen zu fachlich nicht vertretba-ren Wurzelbehandlungen hatte drängen lassen, die sie dann zu Lasten der gesetzli-chen Krankenkasse abrechnete und denen am Ende doch die Extraktion des betreffen-den Zahnes folgte.

Der Prüfungsausschuss billigte der Zahnärztin zwar durchaus zu, dass die Zahnerhal-tung bei der zahnärztlichen Tätigkeit oberste Priorität haben sollte. Auch ließ er grund-sätzlich das Argument gelten, dass der Erfolg einer Behandlung in vielen Fällen vor-her schwer abschätzbar sei und dass leider oft Zähne gezogen würden, die durchsorgfältige endodontische Behandlung hätten erhalten werden können. Dennoch warer der Auffassung, dass es ärztliche Pflicht sei, die Chancen einer erfolgreichen Be-handlung im Vorfeld anhand der zur Verfügung stehenden diagnostischen Unterlagenabzuwägen und im Zweifelsfall auf die Behandlung zu verzichten sowie der Zahn-entfernung den Vorzug zu geben.

Die Zahnärztin wurde ermahnt, in Zukunft zweifelhafte Wurzelkanalbehandlungen, dieaus medizinischer Sicht nur schwer zu vertreten sind, mit dem Patienten privat abzu-rechnen – vorausgesetzt, dass dieser die Zahnerhaltung trotz fachlicher Einwändewünscht. Ein prozentualer Anteil der durchgeführten Behandlungen wurde in Regressgenommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 33 (Phys)

33 (Phys) Zusätzliche Anwendung anerkannter physikalisch-chemischer

Methoden

GrundsätzlichesDie Bema-Nr. 33 umfasst eine Reihe unterschiedlicher Maßnahmen, die im Zusam-menhang mit der Aufbereitung eines Wurzelkanals durchgeführt werden können. Wasim einzelnen unter diese Leistungsposition fällt, wird von KZV zu KZV unterschiedlichinterpretiert. Einigkeit herrscht jedoch darüber, dass ein solches Verfahren, da mit ihmja eine weitgehende Sterilität im Kanal erzielt werden soll, in der Regel nur im Rah-men einer Gangränbehandlung indiziert ist.

Die Mehrzahl der KZVen verlangt für die Abrechnung der „Phys“, dass der Wortlautdes Leistungstextes strikt erfüllt wird. Demnach gilt:

Erstens muss es sich um eine zusätzliche Maßnahme im Rahmen der Wurzelkanal-aufbereitung handeln. Das bedeutet, dass für die Berechnung der „Phys“ weder dieErweiterung und Reinigung des Kanals mit Räumern und Feilen noch die begleiten-de Spülung – meist mit Wasserstoffperoxid und Natriumhypochlorit – ausreicht.Diese Maßnahmen sind Leistungsbestandteil der Bema-Nr. 32 (WK) und mit ihrerVergütung abgegolten. Überdies sagt der Begriff „zusätzlich“ ganz eindeutig aus,

Bema-Nr. 33 (Phys)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 40 -

dass die unter der Nr. 33 berechnete Maßnahme niemals Ersatz für die ordnungs-gemäß durchgeführte konventionelle Kanalaufbereitung sein kann, sondern dieseallenfalls unterstützt.

Zweitens muss das angewandte Verfahren anerkannt sein, das heißt es muss sichum eine naturwissenschaftlich fundierte Maßnahme handeln, deren Wirksamkeitnachgewiesen ist.

Drittens muss die Methode sowohl eine physikalische als auch eine chemischeKomponente aufweisen. Rein physikalische Verfahren – wie zum Beispiel die häufigfälschlicherweise unter dieser Gebührennummer abgerechnete elektrometrischeLängenbestimmung des Wurzelkanals – reichen ebensowenig aus wie rein chemi-sche. Da auch andere als die eingangs erwähnten Spülflüssigkeiten ausschließlichauf Grund ihrer chemischen Eigenschaften wirksam sind, rechtfertigt ihre Anwen-dung keinesfalls die Berechnung der Nr. 33.

Verfahren, die unter der „Phys“ abgerechnet werden dürfen, sind also in erster Liniesolche, bei denen Ionen aus einer geeigneten Medikamentenlösung mit Hilfe eineselektrischen Feldes im Wurzelkanal verteilt und Richtung Apex transportiert werden.Dabei sollen die Mikroorganismen auch in mechanisch nicht zugänglichen Ramifika-tionen abgetötet werden. Man spricht in diesem Zusammenhang von „Ionophorese“,„Elektroosmose“ oder „Elektrosterilisation“. Auch der Ausdruck „biologische Spü-lung“, den man hin und wieder findet, steht für dieses Verfahren.

Hier handelt es sich jedoch keinesfalls um eine abschließende Aufzählung, vielmehrtauchen auf dem Dentalmarkt immer wieder neue Geräte und Verfahren auf, die ver-sprechen, die Kanalaufbereitung zu vereinfachen und zu optimieren. Bevor man fürdie Anwendung derartiger Methoden die „Phys“ abrechnet, sollte man auf jeden Fallkritisch prüfen, ob sie die oben genannten Kriterien erfüllen. Neuzeitliche Verfahren,die in diesem Zusammenhang genannt werden sollen, sind beispielsweise die An-wendung von Ultraschall in Verbindung mit Natriumhypochlorit oder auch dasintrakanaläre Erhitzen chemischer Substanzen mit Hilfe eines Lasers.

AbrechnungDie Bema-Nr. 33 kann, unabhängig von der Anzahl der Wurzelkanäle, pro Zahn undSitzung nur einmal berechnet werden. Wird die Aufbereitung eines Kanals auf mehre-re Sitzungen verteilt – wobei die Nr. 32 bekanntermaßen nur einmal angesetzt werdendarf –, und werden dabei jedesmal Methoden angewandt, die den Leistungsinhalt der„Phys“ erfüllen, so spricht nichts dagegen, die Nr. 33 für jede einzelne dieser Sitzun-gen getrennt, also mehrfach, zu berechnen.

FallbeispielDa die Nr. 33 von der Mehrzahl der Zahnärzte überhaupt nie abgerechnet wird, führtihre häufige Anwendung relativ rasch zu einer Überschreitung der auf die Fallzahlbezogenen Durchschnittswerte. Auf diese Tatsache ist es zurückzuführen, dass die„Phys“, obschon sie im Grunde eine relativ unbedeutende Abrechnungspositiondarstellt, doch hin und wieder Gegenstand eines Prüfverfahrens ist.

Dabei stellt sich nicht selten heraus, dass die Nr. 33 für Verfahren herangezogen wird,die den Leistungskriterien nur unzureichend entsprechen. So war es auch im Falleines Zahnarztes, der die „Phys“ routinemäßig für die bereits erwähnte elektrometri-sche Ausmessung der Wurzelkanallänge abrechnete. Vor dem Prüfungsausschuss

Bema-Nr. 33 (Phys)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 41 -

erklärte er, er halte es für recht und billig, wenn er für den Einsatz eines relativ teurenGerätes auch ein anteilmäßiges Honorar fordere. Zudem könne dieses Verfahren kei-nesfalls als unwirtschaftlich bezeichnet werden, denn es sei mit acht Punkten nichthöher bewertet als eine Röntgen-Messaufnahme. Dafür, dass es sich bei der elektro-metrischen Kanallängenbestimmung um ein anerkanntes Verfahren handele, legte erumfangreiche wissenschaftliche Dokumentationen vor und verwies in diesem Zusam-menhang auch auf die im Vergleich zur Anfertigung von Röntgenaufnahmen fehlendeStrahlenbelastung.

Der Prüfungsausschuss erkannte die vorgebrachten Argumente durchaus an, betontejedoch, Grundlage einer korrekten Abrechnungstätigkeit sei in jedem Fall die Einhal-tung der Bestimmungen jeder einzelnen Gebührennummer. Daher könne eine ver-tragswidrige Abrechnung auch dann nicht anerkannt werden, wenn mit ihr keinefinanziellen Nachteile verbunden seien und sie noch dazu andere, nicht unmittelbardie Abrechnung betreffende fachliche Vorteile mit sich bringe. Ein Großteil der abge-rechneten „Phys“ wurde daraufhin in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 34 (Med)

34 (Med) Medikamentöse Einlage in Verbindung mit Maßnahmen nach den

Nummern 28, 29, 30 und 32, ggf. einschl. eines provisorischen Ver-

schlusses, je Zahn und Sitzung

GrundsätzlichesDie medikamentöse Wurzelkanaleinlage dient der Bekämpfung pathogener Keime imDentin der Kanalwand sowie im periapikalen Bereich. Demzufolge gehört sie grund-sätzlich zum Komplex der Gangränbehandlung.

Die Abrechnungsbestimmungen zum Bema sehen jedoch vor, dass die Nr. 34 nichtnur im Zusammenhang mit der Nr. 32 (Wurzelkanalaufbereitung), sondern auch nebenden Nrn. 28 (Vitalexstirpation), 29 (Devitalistation) und 30 (Mortalamputation) abge-rechnet werden kann. Derartige Abrechnungen sollten jedoch immer Ausnahmefällesein und während der endodontischen Behandlung eines Zahnes möglichst nur eineinziges Mal erfolgen.

Im Zusammenhang mit der Gangränbehandlung kann man die „Med“ jedoch beliebigoft ansetzen, allerdings pro Zahn und Sitzung – unabhängig von der Anzahl der Wur-zelkanäle – nur einmal. Voraussetzung ist, dass die Kanäle vor der Einlage zumindestteilweise aufbereitet werden, da es aus wissenschaftlicher Sicht unsinnig ist, einMedikament in einen Wurzelkanal einzubringen, aus dem die gangränösen Massennicht entfernt wurden. Aus Sicht der Prüfungsausschüsse sollte daher vor der Nr. 34immer die Nr. 32 berechnet werden. Der bloße Verschluss eines trepanierten Zahnesmit einem medikamentös getränkten Wattepellett erfüllt den Leistungsinhalt der„Med“ nicht im geringsten.

Im Anschluss an die Nr. 34 folgt – mit Ausnahme der Mortalamputation, bei der dieAnwendung einer medikamentösen Einlage ohnehin wenig sinnvoll erscheint – nor-malerweise die Nr. 35 (Wurzelfüllung). Selbstverständlich ist die „Med“ auch dann be-

Bema-Nr. 34 (Med)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 42 -

rechenbar, wenn die Wurzelbehandlung wegen Fernbleibens des Patienten nicht ab-geschlossen wird.

Nr. 34 vor ExtraktionenNicht selten wird ein Zahn mit einer apikalen Parodontitis als schmerzlindernde Maß-nahme zunächst nur trepaniert, um später, wenn der akute Zustand abgeklungen ist,entfernt zu werden. Gegen diese Vorgehensweise ist nichts einzuwenden, jedoch kannin einem solchen Fall aus Wirtschaftlichkeitsgründen weder die Nr. 32 (Wurzelkanal-aufbereitung) noch die Nr. 34 (medikamentöse Einlage) berechnet werden.

Anders sieht die Sache aus, wenn ursprünglich die Zahnerhaltung geplant war undsich im Zuge der Behandlung herausstellt, dass diese auf Grund besonderer Umstän-de doch nicht möglich ist. Dann sind alle vor der Extraktion durchgeführten Maßnah-men berechenbar, gegebenenfalls auch eine wiederholte medikamentöse Einlage.

Hier ist allerdings einschränkend anzumerken, dass bei der Entscheidung, einen gan-gränösen Zahn zu erhalten, speziell wenn es sich um einen Molaren handelt, strengeMaßstäbe angelegt werden müssen. Immer wieder kommt es in Prüfverfahren zu Aus-einandersetzungen über die Frage, ob der Misserfolg bei der Gangränbehandlung ei-nes mehrwurzeligen Zahnes nicht von vornherein zu erkennen gewesen wäre.

Nr. 34 bei MilchzähnenDie Wurzelfüllung bei Milchzähnen ist eine sehr selten durchgeführte Maßnahme, beider wegen der nachfolgenden bleibenden Zähne resorbierbare Wurzelfüllmaterialienverwendet werden müssen. Eine Ausnahme hiervon bilden persistierende Milchzähne,die durch endodontische Maßnahmen möglichst lange erhalten werden sollen.

Demzufolge spielt auch die Nr. 34 im Zusammenhang mit Milchzähnen fast keine Rol-le. Die gelegentlich anzutreffende Praxis, perkussionsempfindliche Milchzähne zu tre-panieren, die Wurzelkanäle aufzubereiten und nach Einbringen einer medikamentösenEinlage ohne Wurzelfüllung wieder definitiv zu verschließen, ist aus wissenschaftli-cher Sicht abzulehnen. Die Abrechenbarkeit der in diesem Zusammenhang durchge-führten Maßnahmen ist daher äußerst zweifelhaft.

FallbeispieleEin Zahnarzt fiel durch die extreme Häufigkeit der abgerechneten Nr. 34 auf. Im Prüf-verfahren gab er an, die „Med“ fast routinemäßig auch im Rahmen der Vitalexstirpati-on anzuwenden, da eine Keimreduzierung „nie schaden könne“ und die Abrechnungim Bema ausdrücklich erlaubt sei.

Ihm wurde vorgehalten, dass aus wissenschaftlicher Sicht, die bei der Beurteilungsämtlicher Behandlungsmaßnahmen oberste Priorität habe, im Zusammenhang mitder Vitalexstirpation der einzeitigen Behandlung – Exstirpation, Kanalaufbereitungund -füllung in einer Sitzung – der Vorzug zu geben sei und demzufolge eine medika-mentöse Einlage bei Vitalbehandlungen nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt sei.

Bei diesem Zahnarzt wurde ebenso ein Teil der abgerechneten „Med“ in Regress ge-nommen wie bei einer Zahnärztin, die die „Med“ immer dann berechnete, wenn sichim Anschluss an eine Devitalisation herausstellte, dass die Pulpa noch teilweise vitalwar. Sie nahm dann eine erneute Einlage zur Abtötung vor und rechnete hierfür jedes-mal vertragswidrig die Nr. 34 ab.

Bema-Nr. 34 (Med)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 43 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 35 (WF)

35 (WF) Wurzelkanalfüllung einschließlich eines eventuellen provisorischen

Verschlusses, je Kanal

GrundsätzlichesDie Füllung des Wurzelkanals mit einem plastischen Material stellt die abschließendeMaßnahme bei allen endodontischen Verfahren dar, bei denen die Wurzelkanäle aufbe-reitet werden. Sie wird deshalb im Anschluss an die Vitalexstirpation (Entfernung dervitalen Pulpa), an die Mortalexstirpation (Entfernung der vorher devitalisierten Pulpa)und im Zuge der Gangränbehandlung (Entfernung der faulig zerfallenen Pulpa und Ver-sorgung des infizierten Wurzelkanals) durchgeführt und berechnet. Im Zusammenhangmit einer Vital- und Mortalamputation ist sie hingegen nicht abrechnungsfähig.

Dementsprechend können im Vorfeld der Wurzelfüllung, abhängig von der jeweiligenSituation, folgende Bema-Nummern angesetzt werden:

Nr. 28: VitalexstirpationNr. 29: DevitalisationNr. 31: TrepanationNr. 32: WurzelkanalaufbereitungNr. 33: Physikalisch-chemische MethodeNr. 34: Medikamentöse Einlage

Am engsten mit der Nr. 35 verknüpft ist dabei die Nr. 32, da eine einwandfreie Wurzel-füllung ohne vorherige Aufbereitung des Kanalsystems nicht möglich ist.

Die Bema-Nr. 35 wird – ebenso wie die Nrn. 28 und 32 – einmal pro abgefülltem Wur-zelkanal berechnet, wobei die tatsächliche Anzahl der gefundenen und behandeltenKanäle maßgeblich ist. Eine gesonderte Begründung bei von der Norm abweichenderKanalanzahl ist nicht erforderlich. Ebensowenig bedarf es einer Begründung, wenndie der Wurzelkanalfüllung vorausgehenden Leistungen bereits im Vorquartal abge-rechnet wurden, so dass die Nr. 35 möglicherweise die einzige in einem Quartal füreinen Zahn abgerechnete Leistung darstellt.

Zusammenhang zwischen der Nr. 32 und der Nr. 35Im Rahmen eines Prüfverfahrens werden die Positionen 32 und 35 grundsätzlich alszusammengehöriger Komplex betrachtet, das heißt, der Unterschied in der Anzahl derabgerechneten Wurzelkanalaufbereitungen und -füllungen sollte möglichst geringsein. Zwar kommt es immer wieder vor, dass sich nach beendeter Kanalaufbereitungherausstellt, dass ein Zahn auf Grund widriger Umstände entgegen der ursprünglichenPlanung nicht erhalten werden kann; solche Fälle sollten jedoch auf Ausnahmen be-schränkt bleiben. Wenn mehr als 20 Prozent der aufbereiteten Kanäle nicht abgefülltwerden können, muss die grundsätzliche Indikationsstellung der endodontischen Maß-nahmen in Frage gestellt werden. Dass bei ein und demselben Zahn die Anzahl der ab-gerechneten Nrn. 32 und 35 übereinstimmen muss, versteht sich dabei wohl von selbst.

Ebenso gilt, dass eine wesentliche Überschreitung der auf die Fallzahl bezogenenDurchschnittszahlen bei Wurzelbehandlungen zwangsläufig eine Verringerung der

Bema-Nr. 35 (WF)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 44 -

Extraktionstätigkeit nach sich ziehen muss (sogenannter kompensatorischer Effekt).Abweichungen von dieser Regel lassen sich vor einem Prüfungsausschuss nur schwerbegründen.

Wurzelfüllung bei MilchzähnenDie Abfüllung von Milchzahnwurzelkanälen ist eine selten durchgeführte Maßnahme,die im allgemeinen nur bei persistierenden Milchzähnen indiziert ist, deren Wurzelnnicht durch nachfolgende bleibende Zähne abgebaut werden. Im anderen Fall solltedie Wurzelfüllung mit resorbierbaren Materialien durchgeführt werden. Eine Kontroll-aufnahme (siehe Punkt d) ist auch hierbei unbedingt angezeigt.

Kontrollaufnahmen nach WurzelfüllungEs ist eine wissenschaftliche Forderung, die Qualität der Wurzelfüllung durch eineKontrollaufnahme zu überprüfen. Diese Kontrollaufnahme sollte vor der abschließen-den Versorgung des Zahnes mit einer Füllung oder Krone erfolgen, damit im Fall desunzureichenden Kanalverschlusses eine sofortige Revision der Wurzelfüllung durch-geführt werden kann. Darauf, dass das Resultat der Kontrollaufnahme gegebenenfallsbehandlerische Konsequenzen nach sich zieht, legen Prüfungsausschüsse besonderenWert: Ist die Kanalfüllung nicht randständig oder reicht sie nicht weit genug bis an denApex heran, so ist sie als misslungen anzusehen und muss verbessert werden. Einenochmalige – im übrigen separat zu berechnende – Aufnahme im Anschluss an dieseVerbesserungsmaßnahmen ist dringend anzuraten.

Zudem ist es im Hinblick auf ein mögliches Prüfverfahren sehr zu empfehlen, bei Vor-liegen apikaler Veränderungen nach Abschluss der endodontischen Behandlung vonZeit zu Zeit Röntgenaufnahmen anzufertigen, um den Heilungsprozess verfolgen unddokumentieren zu können.

Materialkosten nicht zusätzlich abrechenbarAuch wenn es unstrittig ist, dass endodontische Instrumente – vor allem bei Verwen-dung von Normbestecken – alles andere als preisgünstig sind, ist eine Materialkosten-berechnung nicht möglich. Sowohl die Kosten der Instrumente als auch der verwen-deten Materialien sind im Honorar für die Behandlung enthalten. Auch die Forderungeiner privaten Zuzahlung ist unzulässig.

FallbeispielWie wichtig bei einer Wurzelfüllung die Dokumentation eines einwandfreien Behand-lungsergebnisses ist, zeigte sich im Fall eines Zahnarztes, dessen gesamte – stark über-höhte – endodontische Behandlungstätigkeit Inhalt eines Prüfverfahrens war. Bei die-sem Prüfverfahren stellte sich heraus, dass der Zahnarzt nur in wenigen Fällen – undzwar vor allem bei einwurzeligen Zähnen – Kontrollaufnahmen abgerechnet hatte. DerPrüfungsausschuss stellte anerkennend fest, dass die auf diesen Aufnahmen erkenn-baren Resultate allesamt sehr gut waren. Er erhielt jedoch keine schlüssige Auskunft zuder Frage, warum in der Mehrzahl der Fälle – und vielfach sogar bei Gangränbehand-lungen – auf eine Kontrollaufnahme gänzlich verzichtet worden war.

Den Verdacht, nur Röntgenaufnahmen mit zufriedenstellender Wurzelfüllung abgerech-net zu haben, konnte der Zahnarzt nicht entkräften. Da einerseits überproportional vieleder behandelten Zähne später extrahiert worden waren und – eher zufällig – auf einerAufnahme vor einer Osteotomie eine ein Jahr alte, höchst unzureichende Wurzelfüllungerkennbar war, wurde ein erheblicher Prozentsatz der abgerechneten Wurzelbehandlun-gen in Regress genommen.

Bema-Nr. 35 (WF)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 45 -

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 36 und 37(Nbl 1 und Nbl 2)

36 (Nbl 1) Stillung einer übermäßigen Blutung

37 (Nbl 2) Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden oder Umstechen

eines Gefäßes oder durch Knochenbolzung

GrundsätzlichesObwohl sich das Abrechnungskürzel „Nbl“ von „Nachblutung“ herleitet, werden dieBema-Nrn. 36 und 37 für die Stillung jeder übermäßigen Blutung abgerechnet, alsobeispielsweise auch bei starken Blutungen, die durch einen Unfall oder hämorrhagi-sche Diathesen verursacht wurden. Eine Ausnahme bilden lediglich kleine Papillenblu-tungen im Zusammenhang mit Präparationen für Füllungen oder Kronen, deren Stil-lung, sofern sie zeitaufwendig ist, mit der Bema-Nr. 12 (bMF) abgerechnet wird.Wie aus der Leistungsbeschreibung „übermäßig“ hervorgeht, ist die Blutstillung nachden Nrn. 36 und 37 nur dann abrechenbar, wenn es sich um eine besonders starke,das normale Maß erheblich übersteigende Blutung handelt. Die Stillung einer im Rah-men eines chirurgischen Eingriffs üblicherweise auftretenden Blutung ist integrativerBestandteil der Operation, gehört somit zur primären Wundversorgung und kannnicht gesondert berechnet werden.

Kommt es während einer chirurgischen Maßnahme jedoch zu einer außergewöhnlichheftigen Blutung, dann ist diese – auch in der Operationssitzung – abrechenbar, sofernfür den Zahnarzt ein erheblicher zusätzlicher Zeitaufwand entsteht. In diesem Punktunterscheiden sich die Bema-Nrn. 36 und 37 von den beiden anderen Nachbehand-lungspositionen Nr. 38 (N) und Nr. 46 (XN). Diese können grundsätzlich nie im zeitli-chen Zusammenhang mit einem operativen Eingriff, sondern immer nur in getrennterSitzung angesetzt werden.

Die Abrechnung der „Nbl 1“ und „Nbl 2“ erfolgt pro Sitzung und Blutungsstelle ein-mal, das heißt auch dann nicht mehrfach, wenn sich das Gebiet, aus dem das Blutaustritt, über den Bereich mehrerer Zähne hinzieht. Werden aber beispielsweise zweiWeisheitszähne operativ entfernt und kommt es anschließend an beiden Wunden zueiner Nachblutung, so berechnet man die Nrn. 36 oder 37 für jede Blutungsquellegesondert.

Abgrenzung der Nr. 36 gegen die Nr. 37Zur Blutstillung stehen unterschiedliche Techniken zur Verfügung: Diffuse Sicker-blutungen lassen sich meist durch Anwendung von Druck (Kompression des Gebie-tes, Aufbisstupfer, Druckverbände, Verbandplatten) beherrschen. Andere Methodensind die Anwendung lokaler Hämostyptika, der Nahtverschluss der Wunde oder dieElektrokoagulation. All diese Maßnahmen werden unter der Nr. 36 (Nbl 1) berechnet.Die Nr. 37 kommt weitaus seltener zur Anwendung: Voraussetzung ist, dass eine derin der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maßnahmen angewandt wird.

Hinter der Leistungsbeschreibung verbergen sich folgende Leistungsinhalte: Von „Ab-binden“ wird gesprochen, wenn ein blutender Gefäßstumpf gefasst und mit einer Fa-denligatur verschlossen wird. Hiervon unterscheidet sich das „Umstechen“ dadurch,dass bei dieser Maßnahme auch noch das Gewebe in der unmittelbaren Umgebung

Bema-Nrn. 36/37 (Nbl 1/Nbl 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 46 -

des blutenden Gefäßes in die Ligatur einbezogen wird. „Knochenbolzung“ schließlichist der Verschluss eines blutenden Gefäßes im Knochen. Dies wird durch gezieltesHineinschlagen von Knochenspänen erreicht.

Dass es nicht zulässig ist, für eine Blutstillung neben der Nr. 36 auch noch die Nr. 37abzurechnen (beispielsweise wenn nach einer Knochenbolzung noch Nähte gelegtund die Wunde mit einem Aufbisstupfer versorgt wird), versteht sich wohl von selbst.

Ausschluss anderer LeistungenIn der gleichen Sitzung und für das gleiche Gebiet können neben der „Nbl“ die Bema-Nrn. 38 (N) und 46 (XN) nicht berechnet werden. Deswegen ist es von Bedeutung, dieLeistungsinhalte dieser Positionen gegeneinander abzugrenzen, denn für die Be-rechenbarkeit der Nr. 36 kommt es nicht auf das „Wie“, sondern auf das „Warum“ an.So muss ein und dieselbe Verrichtung, je nach verfolgtem Zweck, unterschiedlich be-rechnet werden. Dazu zwei Beispiele:

Wird eine Wunde wegen Dolor post extractionem mit einem Streifen tamponiert,der ein antiseptisches Medikament enthält, so fällt diese Maßnahme unter den Lei-stungsinhalt der Nr. 38 (N). Erfolgt die Tamponade jedoch zur Blutstillung, so ist dieNr. 36 (Nbl 1) anzusetzen.Muss in einer getrennten Sitzung nach einem chirurgischen Eingriff eine Wund-dehiszenz durch eine oder mehrere zusätzliche Nähte versorgt werden, so ist hierfürdie Nr. 46 (XN) heranzuziehen; dient die Naht jedoch der Blutstillung, so fällt sie un-ter den Leistungsinhalt der Nr. 36.

Berechenbare Leistungen im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 36 und 37Im Zusammenhang mit einer Blutstillung können einige weitere Maßnahmen abgerech-net werden: Hierzu gehören selbstverständlich die eingehende Untersuchung (Nr. 01)und die Beratung (Nr. Ä 1). Erfolgt die Maßnahme außerhalb der normalen Sprechstun-denzeit, so berechnet man zusätzlich zur Nr. 36 oder Nr. 37 den Zuschlag nach Nr. 03.

Nicht selten ist die Blutstillung nur unter Anästhesie möglich. Dann spricht nichts da-gegen, neben den Blutstillungspositionen die Infiltrationsanästhesie (Nr. 40) oder Lei-tungsanästhesie (Nr. 41) zu berechnen. Bei Maßnahmen im unmittelbaren zeitlichenZusammenhang mit einer Operation gilt dies jedoch nur dann, wenn die Blutstillungsoviel Zeit beansprucht, dass die Betäubung wiederholt werden muss.

Wird zur Unterstützung der Blutstillung ein Hämostyptikum gespritzt – wobei man überden Sinn einer solchen Maßnahme geteilter Meinung sein kann –, so rechnet man diesubkutane, intrakutane oder intramuskuläre Injektion unter der Nr. Ä 29 (IH) ab.

FallbeispielBei einer Zahnärztin, die dadurch aufgefallen war, dass sie die Nr. 36 im Vergleich zumDurchschnitt der Kollegen extrem oft abgerechnet hatte, stellte sich im Rahmen desPrüfverfahrens heraus, dass sie die „Nbl“ außergewöhnlich häufig im zeitlichen Zu-sammenhang mit einem chirurgischen Eingriff angesetzt hatte. Dies sei, so der Prü-fungsausschuss, zwar grundsätzlich möglich, die Blutstillung müsse jedoch – wie be-reits erwähnt – einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand in Anspruch nehmen.Hierzu befragt, führte die Zahnärztin aus, sie lege bei größeren chirurgischen Eingriffen,beispielsweise bei der operativen Weisheitszahnentfernung, immer weitaus mehr Nähteals prinzipiell bei einem solchen Eingriff erforderlich. Diese Vorgehensweise diene demZweck, die auftretende Blutung vollständig zum Stillstand bringen und – vor allem –

Bema-Nrn. 36/37 (Nbl 1/Nbl 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 47 -

eine für den Patienten gefährliche Nachblutung erst gar nicht zustande kommen zu las-sen. Es handele sich dabei also eindeutig um Maßnahmen zur Blutstillung, und auchder erhöhte zeitliche Aufwand sei zweifelsfrei gegeben. Sie sei daher überzeugt davon,korrekt zu handeln.

Dieser Argumentation schloss sich der Prüfungsausschuss jedoch nicht an. Begrün-dung: Es würden hier gewissermaßen prophylaktische Maßnahmen durchgeführt, diezwar möglicherweise durchaus sinnvoll seien, aber keinesfalls unter den Leistungs-inhalt der Nr. 36 fielen. Denn dort sei ausdrücklich von der Stillung einer übermäßigenBlutung und nicht von deren Verhütung die Rede. Die Abrechnung der Nrn. 36 und 37komme also nur dann in Betracht, wenn eine übermäßige Blutung bereits aufgetretensei, die es zu stillen gelte. Ein erheblicher prozentualer Anteil der abgerechneten Blut-stillungsmaßnahmen wurde daher in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Nrn. 38 (N) und 46 (XN)

38 (N) Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, je Kieferhälfte oder

Frontzahnbereich, als selbständige Leistung, je Sitzung

46 (XN) Chirurgische Wundrevision (Glätten des Knochens, Auskratzen, Naht)

als selbständige Leistung in einer besonderen Sitzung, je Kieferhälfte

oder Frontzahnbereich

GrundsätzlichesNachbehandlungen nach chirurgischen Eingriffen werden besonders häufig nicht ver-tragsgerecht abgerechnet und spielen deshalb in den Prüfverfahren eine wichtige Rol-le. Einerseits erfolgt vielfach eine falsche Zuordnung der durchgeführten Maßnahmezu der entsprechenden Gebührennummer, andererseits werden die doch recht kom-plizierten Abrechnungsbestimmungen oft nicht beachtet.

Deshalb zunächst einige grundsätzliche Bemerkungen: Eine Nachbehandlung ist prin-zipiell nur dann abrechenbar, wenn an der Operationswunde auch tatsächlich eineBehandlung erfolgt; die alleinige postoperative Kontrolle erfüllt den Leistungsinhaltnicht und kann bestenfalls als Beratung – mit den für die Pos. Ä 1 geltenden Ein-schränkungen – berechnet werden.

Unter der Nr. 38 (N) werden abgerechnet:

die Wundtoilette und medikamentöse Behandlung einer Wunde;das Legen, Wechseln und Entfernen eines Streifens oder einer Tamponade;die Nahtentfernung.

Hingegen fallen unter die Nr. 46 (XN):

das Auskratzen einer Wunde (Wundrevision);das Glätten des Knochens bzw. die Entfernung eines Knochensplitters;die Wundnaht.

Diese Leistungen sind jedoch nur dann berechenbar, wenn sie in einer getrennten Sit-zung erbracht werden. Die primäre, im unmittelbaren Anschluss an die Operation er-

Bema-Nrn. 38/46 (N/XN)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 48 -

folgende Wundversorgung ist grundsätzlich mit der Gebühr für die zugrundeliegendeOperationsmaßnahme abgegolten.

Im Zusammenhang mit Nachbehandlungen notwendige Röntgen-Aufnahmen undAnästhesien können selbstverständlich ebenso zusätzlich berechnet werden wie derZuschlag „03“, wenn die Maßnahmen außerhalb der Sprechstundenzeit erfolgen.

Nebeneinanderabrechnung von „N“, „XN“ und „Nbl 1/2“Sowohl die „N“ als auch die „XN“ werden pro Sitzung einmal je Kieferhälfte oderFrontzahnbereich abgerechnet, wobei neben einer Leistung nach der Nr. 38 in dergleichen Sitzung an derselben Stelle Maßnahmen nach der Nr. 46 oder Blutstillungennach den Nrn. 36 und 37 nicht berechenbar sind. Werden hingegen in ein- und dersel-ben Kieferhälfte oder in ein- und demselben Frontzahnbereich an unterschiedlichenStellen Maßnahmen nach den Nrn. 38, 46, 36 oder 37 erbracht, so können diese ohneweiteres nebeneinander berechnet werden.

Dazu einige Beispiele:

Die gleichzeitige Entfernung von Knochensplittern an den Zähnen 17 und 13 kannnur einmal als „XN“ berechnet werden, da beide Zähne in der gleichen Kieferhälfteliegen. Auf dem Erfassungsschein ist dann nur einer der beiden Zähne anzugeben.Die Nahtentfernung bei 33 und 43 löst nur einmal die Abrechnung der „N“ aus, daes sich um denselben Frontzahnbereich handelt. Auch hier reicht eine einzige Zahn-angabe aus.Für die Streifenentfernung am Zahn 48 und die in der gleichen Sitzung stattfinden-de Wundrevision am Zahn 45 kann hingegen sowohl die „N“ (bei 48) als auch die„XN“ (bei 45) berechnet werden, wobei selbstverständlich beide Zähne anzugebensind.Wird die Extraktionswunde des Zahnes 12 gereinigt und bei 22 eine übermäßigeBlutung gestillt, so rechnet man für den Zahn 12 die „N“ und für den Zahn 22 die„Nbl 1“ ab, ebenfalls mit Angabe beider Zähne.

Nachbehandlungen im Rahmen einer systematischen PAR-BehandlungWerden Nachbehandlungen nach parodontalchirurgischen Maßnahmen durchgeführt,so werden diese über den PAR-Status unter der Nr. 111 (einmal je Sitzung) und nichtunter der Nr. 38 berechnet, obwohl die Maßnahmen (Wundreinigung, Nahtentfer-nung) identisch sind. Eine Nebeneinanderberechnung der beiden Gebührennummernist ausgeschlossen. Hingegen kann die Nr. 46 (XN) ohne weiteres neben der Nr. 111angesetzt werden, wenn es darum geht, Knochenkanten zu glätten, zusätzliche Nähtezu legen oder eine Wunde chirurgisch zu revidieren.

Abgrenzung der Nr. 46 (XN) zu den Nrn. 62 (Alv) und 58 (KnR)Die „XN“ ist, wie bereits erwähnt, auch für das Glätten scharfer Knochenkanten bzw.für die Entfernung von Knochensplittern abrechenbar. Dies gilt allerdings nur dann,wenn die Maßnahmen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation stehen undwenn dazu der Knochen nicht eigens durch eine Aufklappung freigelegt werden muss.

Ist eine solche Freilegung erforderlich, so wird die Knochenglättung nicht unter derNr. 46, sondern unter der Nr. 62 (Alv) abgerechnet; bei Maßnahmen zur Formung desProthesenlagers am vollständig abgeheilten Knochen, also ohne zeitlichen Zusam-menhang zu vorhergehenden chirurgischen Maßnahmen, ist die Nr. 58 (KnR) heranzu-ziehen.

Bema-Nrn. 38/46 (N/XN)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 49 -

FallbeispielBei einem Zahnarzt fiel auf, dass er häufig die Nr. 38 abrechnete, obwohl nicht erkenn-bar war, welche chirurgischen Maßnahmen vorausgegangen waren. Im Prüfverfahrenstellte sich heraus, dass er für die Nahtentfernung nach – sehr häufig durchgeführten– parodontalchirurgischen Maßnahmen immer dann die „N“ statt der Nr. 111 berech-net hatte, wenn er Nähte gleichzeitig in verschiedenen Kieferhälften entfernt hatte.

Er gab an, es sei für ihn nicht einzusehen, dass er die Nahtentfernung nach sonstigenchirurgischen Eingriffen wie Extraktionen, Osteotomien und Wurzelspitzenresektionenpro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnen dürfe, nach PAR-Operationen je-doch nur einmal pro Sitzung. Schließlich bringe ihm die Nahtentfernung nach einerLappenoperation von 17 bis 27 dann nur ganze 10 Punkte ein, während er bei Heran-ziehung der Nr. 38 diese zweimal berechnen könne, was immerhin mit zweimal 8, also16 Punkten bewertet sei. Noch gravierender sei die Ungleichbehandlung bei gleichzei-tigen Maßnahmen in Ober- und Unterkiefer, wo die Nr. 38 sogar bis zu viermal ange-setzt werden könne, so dass in diesem Fall 10 Punkten bei Berechnung der Nr. 111viermal 8, also 32 Punkte entgegenstünden. Nahtentfernung sei schließlich Nahtent-fernung und müsse deshalb auch einheitlich bewertet werden.

Der Prüfungsausschuss konnte sich der Logik der Ausführungen nicht ganz entziehenund gab dem Zahnarzt zwar prinzipiell recht, wies ihn jedoch darauf hin, dass es auchdann unzulässig sei, vertragliche Abrechnungsbestimmungen zu missachten, wennsie im Einzelfall zu einer als unzureichend empfundenen Honorierung führten. Daherwurden die zuviel abgerechneten „N“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 39 (O)

39 (O) Oberflächenanästhesie bzw. Vereisung

– bei chirurgischen Eingriffen für den Bereich von zwei nebeneinander-

stehenden Zähnen

– bei nichtchirurgischen Verrichtungen nur in Ausnahmefällen und für den

Bereich von drei nebeneinanderstehenden Zähnen einmal je Sitzung

GrundsätzlichesAm häufigsten erfolgt die oberflächliche Betäubung der Schleimhaut – durch Aufsprü-hen oder Aufpinseln von Lösungen bzw. Auftragen von Salben –, um vor einer Infiltra-tions- oder Leitungsanästhesie den Einstichschmerz zu lindern. In diesem Zusammen-hang ist die Abrechnung der Nr. 39 jedoch ausdrücklich nicht gestattet. Dies ist offen-bar weitgehend bekannt: Verstöße gegen dieses Verbot werden im Zuge eines Prüf-verfahrens ausgesprochen selten aufgedeckt.

Der Bema unterscheidet in den Abrechnungsbestimmungen zwischen der Oberflächen-anästhesie bei chirurgischen Maßnahmen einerseits und bei nichtchirurgischen Verrich-tungen andererseits. Denkbare chirurgische Eingriffe in diesem Zusammenhang sinddie Entfernung lockerer Milchzähne oder verbliebener Milchzahnreste, die Inzision reiferoberflächlicher Abszesse, die Beseitigung von Knochensplittern und die Nahtentfernung.Bei den nichtchirurgischen Maßnahmen steht die Zahnsteinentfernung an erster Stelle,wobei jedoch kritisch anzumerken ist, dass der von hypersensiblen Zahnhälsen ausge-hende Schmerz bei der Zahnsteinentfernung durch die Oberflächenanästhesie nicht be-

Bema-Nr. 39 (O)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 50 -

seitigt werden kann. Möglich ist lediglich die Betäubung der entzündlich gereiztenSchmerzrezeptoren der Gingiva. Weitere nichtchirurgische Verrichtungen, bei denen dieOberflächenanästhesie nützlich sein kann, sind das Legen von Retraktionsfäden – soferndie vorhergehende Präparation ohne Anästhesie erfolgt ist –, die Entfernung oberflächli-cher Fremdkörper und – als aus der Reihe fallende Indikation – die Verringerung eineseventuell vorhandenen Würgereizes bei Röntgenaufnahmen und Abformungen.

Die Vereisung durch Aufsprühen von Chloräthyl, bei der die oberflächliche Schmerz-ausschaltung durch die Verdunstungskälte bewirkt wird, spielt in der Zahnarztpraxispraktisch keine Rolle.

AbrechnungsweiseIm Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen wird die Nr. 39 wie die Nr. 40 (I) abge-rechnet, nämlich einmal für zwei nebeneinanderliegende Zähne, wobei es allerdingseine Trennung durch die Mittellinie nicht gibt. Zur Schmerzausschaltung beim Entfer-nen der lockeren Milchzähne 51 und 61 bzw. 71 und 81 ist die Nr. 39 daher jeweils nureinmal berechenbar.

Schwieriger ist die Ermittlung der Anzahl der ansetzbaren Oberflächenanästhesienim Zusammenhang mit nichtchirurgischen Verrichtungen. Allerdings darf hier dieNr. 39 – das ist dem Leistungstext eindeutig zu entnehmen – nur in Ausnahmefällenabgerechnet werden.

Der Hinweis „einmal pro drei nebeneinanderliegende Zähne“ in der Leistungslegen-de bedeutet, dass die „O“ – zum Beispiel im Zusammenhang mit der Zahnsteinent-fernung – an einem einzigen Zahn einmal und im Bereich der Zähne 33 bis 43 zwei-mal abzurechnen ist. Kommt nur ein einziger weiterer Zahn hinzu – beispielsweisebei einem Restzahnbestand von 33 bis 44 –, so wird die Nr. 39 bereits dreimal be-rechnet. Die Bestimmung „...von drei nebeneinanderstehenden Zähnen“ ist also imSinne von „...bis zu drei nebeneinanderstehenden Zähnen“ aufzufassen. Nicht vor-handene Zähne zählen dabei mit, so dass die „O“ bei der Zahnsteinentfernung anden Restzähnen 33, 32 und 42, 43 ebenfalls zweimal angesetzt werden kann.

FallbeispielTypisch für die Rolle, die die Nr. 39 in Prüfverfahren spielt, ist der Fall eines Zahnarz-tes, der die „O“ mehr als dreimal so oft abgerechnet hatte wie der Durchschnitt seinerKollegen. Es stellte sich heraus, dass er die Oberflächenanästhesie nahezu routine-mäßig im Zusammenhang mit der Entfernung harter und weicher Zahnbeläge ange-wandt und berechnet hatte. Hierzu befragt, gab er an, er halte die Belagsentfernungfür eine der wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen und führe sie dementspre-chend gründlich durch. Dabei lege er besonders großen Wert auf die Beseitigungsubgingivaler Konkremente, und diese Maßnahme lasse sich ohne Betäubung in derMehrzahl der Fälle nicht korrekt durchführen.

Der Prüfungsausschuss stimmte ihm grundsätzlich zu, wandte aber ein, dass die bei derBeseitigung tiefsitzender Auflagerungen entstehenden Schmerzen in der Regel durchdie Berührung der sensiblen Zahnflächen im Wurzelbereich entstünden und die Oberflä-chenanästhesie zur Beseitigung derartiger Schmerzen ein untaugliches Mittel darstelle.Als der Zahnarzt gefragt wurde, warum er in solchen Fällen denn nicht die wesentlicheffektiveren Betäubungsmethoden der Infiltrations- und Leitungsanästhesie anwende,reagierte er mit Erstaunen und erklärte, er habe nicht gewusst, dass in Verbindung mitder Nr. 107 (Zst) auch die Abrechnung der Nrn. 40 (I) und 41a (L 1) möglich sei.

Bema-Nr. 39 (O)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 51 -

Er dankte dem Prüfungsausschuss für diesen Hinweis und kündigte an, die vorge-schlagene Art der Schmerzausschaltung in Zukunft vermehrt zu praktizieren und auchzu berechnen. Anschließend erklärte er sich bereit, einen Regress wegen der weitüberhöhten Abrechnung der „O“ zu akzeptieren.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 40 (I)und 41 (L1, L2)

40 (I) Infiltrationsanästhesie

41 Leitungsanästhesie

a (L 1) intraoral

b (L 2) extraoral

Grundsätzliches

Der Ausschaltung von Schmerz kommt in der Zahnheilkunde eine außerordentlichgroße Bedeutung zu. Zahlreiche Eingriffe lassen sich nur dann lege artis und für denPatienten zumutbar ausführen, wenn dabei die Schmerzempfindung vorübergehendaufgehoben wird. Dabei reicht es in der Regel aus, das behandelte Gebiet zu betäu-ben. Eine allgemeine Anästhesie im Sinne einer Narkose ist nur in seltenen Ausnah-mefällen – meist bei extrem sensiblen Patienten – erforderlich.

Zur Lokalanästhesie stehen die unter der Nr. 40 abzurechnende Infiltrationsanästhesiesowie die unter der Nr. 41 berechenbare Leitungsanästhesie zur Verfügung. Hierbeispielt in Prüfverfahren nahezu ausschließlich die intraorale Variante eine Rolle, wes-halb im folgenden, wenn von Leitungsanästhesie die Rede ist, immer diese unter derBema-Nr. 41 a abzurechnende Form gemeint ist.

Wohl bei keiner anderen Leistung variiert die Häufigkeit der Abrechnung, bezogen aufdie Fallzahl, dermaßen wie bei den Anästhesien. Es gibt Zahnärzte, die praktisch keineeinzige Füllung ohne Betäubung legen, wohingegen andere selbst im Zusammenhangmit indirekten und direkten Überkappungen, also bei Behandlungsmaßnahmen in un-mittelbarer Pulpennähe, in der Mehrzahl der Fälle auf eine Anästhesie verzichten.

Dazu ist zu anzumerken, dass sich im Gegensatz zu früheren Zeiten die Auffassungdurchgesetzt hat, dass es mit der ärztlichen Ethik unvereinbar ist, dem Patienten ver-meidbare Schmerzen zuzufügen, und dass zahlreiche zahnärztliche Maßnahmen nurunter Anästhesie mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt werden können. Die einst-mals geäußerten Bedenken wie „Die Spritze zahlt die Kasse nicht“ gehören damit sogut wie immer der Vergangenheit an.

Das hat jedoch auch Nachteile: So wird an sämtliche abgerechneten Leistungen einhöherer Qualitätsmaßstab angelegt als früher; die Rechtfertigung beispielsweise einerinsuffizienten Wurzelfüllung mit dem Hinweis, man habe den Patienten nicht über Ge-bühr strapazieren wollen, wird nicht mehr anerkannt.

Abgrenzung der Anästhesieformen

Zur intraoralen Lokalanästhesie stehen auf der einen Seite die Leitungsanästhesie,bei der die Empfindungsübertragung im Verlauf eines sensiblen Nerven unterbro-chen wird, und auf der anderen Seite die Infiltrationsanästhesie zur Verfügung, bei

Bema-Nrn. 40 und 41

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 52 -

der lediglich Nervenendfasern im unmittelbaren Operationsgebiet betäubt werden.Es ist grundsätzlich Aufgabe des Zahnarztes, zu entscheiden, welche Anästhesie-form er im Einzelfall wählt. Jedoch sind einige grundsätzliche Einschränkungen zubeachten:

Die Leitungsanästhesie wird vorwiegend im Unterkiefer angewandt, und zwar des-halb, weil dort der besonders kompakte Knochen für die Anästhesielösung undurch-lässig ist. Lediglich in der UK-Front erzielt man auch mit Hilfe der Infiltrationsanäs-thesie eine ausreichende Betäubungstiefe.Die Infiltrationsanästhesie wird hingegen vorwiegend im Oberkiefer durchgeführt,wo der spongiöse Knochen die Diffusion des Anästhesiemittels in den Wurzelspit-zenbereich ermöglicht.

Abrechnungshäufigkeit

Grundsätzlich ist der Zahnarzt auch bei der Berechnung von Maßnahmen zur Lokal-anästhesie an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. Er muss daher, wenn zweiBetäubungsmöglichkeiten den gleichen Erfolg versprechen, die kostengünstigerewählen. Das spielt zum Beispiel bei der Füllungstherapie in der UK-Front eine Rolle,wo im allgemeinen die Infiltrationsanästhesie ausreicht.

Dabei gilt, dass die Nr. 40 je Sitzung einmal für zwei nebeneinanderliegende Zähneangesetzt wird – unabhängig von der Zahl der tatsächlichen Einstiche. Deshalb darfdie „I“ auch bei einer zusätzlichen palatinalen Infiltration zur Extraktion eines OK-Zah-nes nur ein einziges Mal berechnet werden. Eine Ausnahme hiervon machen die mitt-leren Schneidezähne: Für die Betäubung der Zähne 11 und 21 bzw. 31 und 41 wird dieInfiltrationsanästhesie je Zahn angesetzt.

Die Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae reicht aus, eine ganze UK-Hälfteschmerzfrei zu bekommen, so dass hier die Berechnung einer zusätzliche Infiltrations-anästhesie nur in den unter e) beschriebenen Ausnahmefällen möglich ist.

Leitungsanästhesie im Oberkiefer

Grundsätzlich kann eine Leitungsanästhesie an verschiedenen Stellen gespritztwerden:

am Foramen mandibulae zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in einer UK-Hälfte,am Foramen mentale zur Ausschaltung der Schmerzempfindung vom Prämolaren-bereich nach mesial,am Foramen infraorbitale zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in der betref-fenden OK-Frontzahnseite,am Foramen incisivum zur Ausschaltung der Schmerzempfindung im Gaumen-bereich hinter den Frontzähnen,am Foramen palatinum majus zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in einerGaumenhälfte und als Tuberanästhesie im Bereich der oberen Weisheitszähne.

Dabei gilt jedoch, dass eine Leitungsanästhesie im Oberkiefer nur unter zwei Voraus-setzungen abrechenbar ist:

1. wenn es sich um entzündliche Prozesse handelt, die eine Infiltrationsanästhesieausschließen;

Bema-Nrn. 40 und 41

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 53 -

2. wenn es um die Schmerzausschaltung im Zusammenhang mit einem größeren chir-urgischen Eingriff geht, wobei unter den Begriff „größerer chirurgischer Eingriff“weder die Zahnentfernungen nach den Bema-Nrn. 43 bis 45 noch die Wundrevisionnach Nr. 46 oder die Excisionen nach den Nrn. 49 und 50 fallen. Bei einer Zystek-tomie im OK-Frontzahnbereich kann indes ohne weiteres eine Leitungsanästhesie(am Foramen infraorbitale) abgerechnet werden.

Infiltrationsanästhesie zusätzlich zur Leitungsanästhesie

Zwar ist es häufig erforderlich, zu einer Leitungsanästhesie noch zusätzlich eineInfiltrationsanästhesie zu spritzen – beispielsweise zur Betäubung der buccalenSchleimhaut bei der Extraktion im UK-Seitenzahnbereich –, diese Infiltrations-anästhesie darf jedoch im allgemeinen nicht zusätzlich abgerechnet werden. DieBerechnung der Infiltrationsanästhesie neben einer Leitungsanästhesie ist nämlichnur in den folgenden zwei Fällen möglich:

1. ebenfalls im Zusammenhang mit den unter Punkt d) aufgeführten größeren chirur-gischen Eingriffen,

2. zur Ausschaltung von Anastomosen der gegenüberliegenden Kieferhälfte, wenn esum die Entfernung von UK-Frontzähnen geht.

Intraligamentäre Anästhesie

Die intraligamentäre Anästhesie stellt eine Sonderform der Infiltrationsanästhesie dar,bei der die Anästhesielösung mit einer speziell dafür konstruierten Spritze unmittelbarin den Parodontalspalt eingebracht wird. Das hat einerseits den Vorteil, dass dem Pati-enten das unangenehme, lang anhaltende taube Gefühl weitgehend erspart bleibt, undandererseits, dass nur eine äußerst geringe Menge an Anästhetikum benötigt wird.Letzteres kann bei extrem kreislauflabilen Patienten durchaus eine Rolle spielen.

Da mit der intraligamentären Anästhesie nur ein einziger Zahn betäubt werden kann,wird diese Form der Schmerzausschaltung im Gegensatz zur sonstigen Infiltrations-anästhesie je Zahn abgerechnet (ebenfalls unter der Nr. 40) – und das selbstverständ-lich auch dann, wenn es sich um unmittelbar nebeneinanderliegende Zähne handelt.

Im Hinblick auf ein späteres Prüfverfahren muss jedoch davor gewarnt werden, dieseAnästhesieform allzu häufig anzuwenden, da sonst der Verdacht aufkommen könnte,dies sei nur aus wirtschaftlichen Überlegungen geschehen. Eine entsprechende An-merkung in den Behandlungsunterlagen zur Indikationsstellung ist deshalb in jedemFall vorteilhaft.

Anästhesiewiederholung bei unzureichender Wirkung bzw. bei langer Dauer eines

Eingriffs

Bisweilen kommt es vor, dass nach dem Einspritzen die gewünschte Betäubung nichtoder nicht in ausreichender Tiefe eintritt, dass also zusätzliche Anästhesien erforder-lich sind. Dabei hat sich – beispielsweise bei der endodontischen Behandlung von UK-Seitenzähnen – gerade die intraligamentäre Anästhesie als überaus wirksam erwie-sen. Es gilt jedoch, dass weder eine zusätzliche noch eine wegen ausbleibenderSchmerzfreiheit notwendige zweite Anästhesie abrechenbar ist.

Eine Ausnahme von dieser Regel bildet lediglich die notwendige Anästhesiewiederho-lung wegen besonders langer Dauer eines Eingriffs, wenn also die Wirkung der Erst-betäubung nachlässt, bevor die Behandlung abgeschlossen ist.

Bema-Nrn. 40 und 41

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 54 -

Anästhesien im Zusammenhang mit PAR- und prothetischer Behandlung

Sowohl bei einer systematischen PAR-Behandlung als auch bei der Versorgung einesPatienten mit Zahnersatz ist, sofern hierbei Zähne für Kronen beschliffen werden, eineAnästhesie erforderlich. Diese wird – mit entsprechender Kennzeichnung – über denErfassungsschein bzw. über Diskette abgerechnet, wobei die einzelnen KZVen unter-schiedliche Modalitäten vorschreiben. Meist wird die Betäubung im Zusammenhangmit der PAR-Behandlung durch die Kennziffer 4 und diejenige bei prothetischer Ver-sorgung mit einer 5 gekennzeichnet.

Zur Anästhesie im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen ist überdies anzumer-ken, dass sie nicht nur für die Schmerzausschaltung bei der Kronenpräparation, son-dern auch bei Einproben, beim endgültigen Eingliedern, ja in Einzelfällen sogar zumBeschleifen von Antagonisten notwendig sein kann und dann auch berechenbar ist.

Anästhesien im Zusammenhang mit aufwendigeren Füllungsversorgungen und

außervertraglichen Leistungen

Erfolgt die Schmerzausschaltung bei einem Kassenpatienten im Zusammenhang mitaußervertraglichen Leistungen, zum Beispiel bei der Versorgung mit Implantaten, soist sie ebenfalls keine Kassenleistung und muss dem Patienten privat in Rechnunggestellt werden.

Anders sieht es bei aufwendigeren Füllungsarten im Rahmen der Mehrkostenrege-lung nach Paragraph 28 SGB V aus: Hier ist die notwendige Anästhesie dann über dieKZV abzurechnen, wenn sie auch bei der lege artis erfolgten Versorgung des Zahnesmit einer Amalgamfüllung notwendig gewesen wäre. Wünscht der Patient jedoch denAustausch intakter Amalgamfüllungen, beispielsweise durch Goldinlays, so geht diehierzu erforderliche Anästhesie zu seinen eigenen Lasten. Diese Form der Anästhesiekann also nicht der gesetzlichen Krankenkasse in Rechnung gestellt werden.

Fallbeispiel

Wie bereits anfänglich erwähnt, schwankt die Anzahl der abgerechneten Anästhesienvon Zahnarzt zu Zahnarzt sehr stark. So fiel eine junge, erst vor kurzem niedergelasseneZahnärztin dadurch auf, dass sie Anästhesieleistungen – bezogen auf die Fallzahl –nahezu doppelt so oft abgerechnet hatte wie der Durchschnitt der Kollegen. Im Prüfver-fahren, das daraufhin eingeleitet wurde, erklärte sie, sie selbst habe seit jeher großeAngst vor der zahnärztlichen Behandlung gehabt und sie prinzipiell nur unter örtlicherBetäubung ertragen. Daher rühre es wohl, dass sie ein überdurchschnittliches Einfüh-lungsvermögen für schmerzempfindliche Patienten habe und diesen grundsätzlich auchbei vergleichsweise harmlosen Behandlungsmaßnahmen eine Lokalanästhesie anbiete.

Dies habe sich in der kurzen Zeit seit ihrer Niederlassung bereits weithin herumge-sprochen, und sie werde daher außerordentlich häufig von besonders sensiblen Pati-enten aufgesucht. Das störe sie auch gar nicht, das habe sie schließlich bezweckt. Undwenn derartige Patienten sich bei ihr die Zähne in Ordnung bringen ließen, anstatteine Behandlung so lange aufzuschieben, bis schlussendlich nur noch Zahnentfer-nung und anschließende kostenintensive prothetische Behandlung übrig blieben,dann müsse man ihre Vorgehensweise doch eher als kostensparend betrachten.

Im übrigen sei sie sich vollkommen darüber im klaren, dass Langzeitbehandlungen,bei denen in einem betäubten Gebiet sämtliche notwendigen Maßnahmen in einereinzigen Sitzung erfolgen, im Hinblick auf die Anästhesien besonders wirtschaftlichseien; diese Vorgehensweise sei bei den von ihr versorgten besonders ängstlichen

Bema-Nrn. 40 und 41

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 55 -

Patienten in der Regel aber erst in einer späteren Sitzung möglich. Am Anfang sei sieschon froh, wenn ein solcher Patient der Lokalanästhesie grundsätzlich zustimme undsich in einer Sitzung auch nur einen einzigen Zahn behandeln lasse.

Der Prüfungsausschuss konnte sich dieser Argumentation nicht entziehen. Da aus den– im übrigen hervorragend dokumentierten – Einzelfällen sowie aus den vorgelegtenRöntgenaufnahmen tatsächlich hervorging, dass es sich dabei häufig um Patientenmit einem desolaten Gebisszustand handelte, die demnach offensichtlich eine not-wendige zahnärztliche Behandlung immer wieder hinausgeschoben hatten, beließman es bei einem generellen Hinweis auf die gebotene Wirtschaftlichkeit und verzich-tete auf die Verhängung von Regressmaßnahmen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 43 (X 1)und 44 (X 2)

43 (X 1) Entfernen eines einwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung

44 (X 2) Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung

a) GrundsätzlichesDie Extraktion ist der bei weitem häufigste chirurgische Eingriff in der Zahnarztpraxis.Sie stellt die letzte Therapiemöglichkeit dar, wenn ein Zahn tief zerstört oder stark ge-lockert ist oder wenn von ihm krankhafte Prozesse wie Abszesse und Zysten ausge-hen. Im Rahmen der prothetischen oder kieferorthopädischen Behandlung werdensogar Zähne entfernt, die für sich genommen durchaus erhaltungswürdig wären.Schließlich hat noch – wenn auch längst nicht mehr in dem Umfang wie früher – dieZahnextraktion im Rahmen der Herdsanierung eine gewisse Bedeutung.

Die Bema-Nrn. 43 und 44 werden daher in großer Zahl abgerechnet, und die Beurtei-lung der Extraktionstherapie spielt in Prüfverfahren eine wichtige Rolle. Dabei sindempirisch gefundene Durchschnittszahlen von Bedeutung, mit deren Hilfe man dieAnzahl der abgerechneten Extraktionen in Bezug zur Pulpa- und Wurzelkanalbehand-lung setzt. Dabei geht man davon aus, dass eine umfangreiche endodontische Tätig-keit eine verminderte Zahl von Extraktionen zur Folge haben sollte.

Die Extraktionspositionen sind – im Gegensatz zu den endodontischen Leistungen, woimmer die tatsächliche Anzahl der Wurzelkanäle maßgeblich ist – den Zähnen fest zu-geordnet, das heißt man rechnet sie auch dann ab, wenn die Anzahl der Wurzeln vonder Norm abweicht. Die Entfernung des Zahnes 15 bleibt also auch dann eine „X 1“,wenn der Zahn ausnahmsweise einmal zwei Wurzeln aufweist.

Im Hinblick auf die Extraktionspositionen gelten als einwurzelig:

bei den bleibenden Zähnen: alle Frontzähne,der Zahn 5 im Oberkiefer,die Zähne 4 und 5 im Unterkiefer.

bei den Milchzähnen: alle Frontzähne.

Bema-Nrn. 43/44 (X1/X2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 56 -

Als mehrwurzelig gelten dementsprechend:

bei den bleibenden Zähnen: alle Molaren,der Zahn 4 im Oberkiefer.

bei den Milchzähnen: alle Molaren.

Zu den Milchzähnen ist noch zu bemerken, dass ihre Erhaltung – im Gegensatz zu denbleibenden Zähnen – auch dann erwogen werden sollte, wenn die Kronen bereitsweitgehend zerstört sind, da sie auch in diesem Zustand eventuell noch als Platzhalterfür die nachfolgenden bleibenden Zähne fungieren können.

Abgrenzung gegenüber anderen ZahnentfernungspositionenDie Bema-Nrn. 43 und 44 werden immer dann abgerechnet, wenn es sich um „norma-le“ Zahnentfernungen mit der Zange handelt, bei denen keine besondere Schwierig-keiten auftreten. Bei einer komplizierten Extraktion mit erhöhtem Zeitaufwand wegeneiner Wurzelfraktur rechnet man statt dessen die Nr. 45 (X 3) ab. Muss gar der Muko-periostlappen aufgeklappt und der Alveolarknochen abgefräst werden, so fällt dieseMaßnahme unter die Nr. 47 a (Ost 1) bzw., wenn der Zahn verlagert oder retiniert ist,unter die Nr. 48 (Ost 2).

Die Entfernung des Zahnes 45 ist also bei einfacher Extraktion eine „X 1“, bei schwie-riger und damit zeitaufwendiger Entfernung eine „X 3“, bei Aufklappung eine „Ost 1“– und wenn der Zahn gar verlagert ist eine „Ost 2“. Niemals, auch wenn der Zahnmehr als eine Wurzel haben sollte, kann es sich um eine „X 2“ handeln.

Eingeschlossene MaßnahmenMit den Bema-Nrn. 43 und 44 sind folgende Maßnahmen abgegolten:

die Durchtrennung umgebender Parodontalfasern,die Luxation des Zahnes,die Entfernung des Zahnes aus seinem Alveolarfach unddie primäre Wundversorgung

Vor allem der letzte Punkt spielt in Prüfverfahren eine wichtige Rolle, denn immer wie-der stellt sich heraus, dass Wundversorgungsmaßnahmen im unmittelbaren Zusam-menhang mit Extraktionen – also vor allem Nähte und Streifeneinlagen – vertrags-widrig nach den Nrn. 38 (N) bzw. 46 (XN) abgerechnet werden.

Zusätzlich abrechenbare MaßnahmenDie einzige Wundversorgungsleistung, die im unmittelbaren zeitlichen Zusammen-hang mit einer Extraktion berechnet werden kann, ist die Nr. 62 (Alveolotomie),allerdings nur dann, wenn die in den Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 62 gefor-derten Voraussetzungen erfüllt sind. Außerdem können auch Maßnahmen zur Blut-stillung – nach den Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) – berechnet werden, sofern dieBeherrschung der Blutung über das bei einer Extraktion übliche Maß hinausgeht,also einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert.

Wird bei einer Extraktion im OK-Seitenzahnbereich die Kieferhöhle eröffnet, so istderen plastischer Verschluss ebenfalls gesondert berechenbar, und zwar, je nachSituation, unter den Nrn. 51 a (Pla 1) oder 51 b (Pla 0).

Bema-Nrn. 43/44 (X1/X2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 57 -

Entfernung von WurzelrestenDie Entfernung eines Wurzelrestes wird, sofern es sich um eine komplikationslose Ex-traktion mit der Zange handelt, wie die Entfernung des kompletten Zahnes abgerech-net. Das gilt auch dann, wenn von einem ursprünglich mehrwurzeligen Zahn nur nocheine einzige Wurzel vorhanden ist oder wenn es sich lediglich um die Beseitigungeines zurückgebliebenen Milchzahnfragments handelt.

Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Entfernung eines Wurzelrestes über-haupt nur dann abgerechnet werden darf, wenn sie nicht zur Extraktion des ganzenZahnes gehört. Frakturiert bei einer Extraktion eine Wurzel, so kann deren Entfernungselbst dann nicht gesondert berechnet werden, wenn der Eingriff nicht in der gleichenSitzung, sondern erst Tage oder Wochen nach der Primärextraktion erfolgt.

FallbeispielEin älterer Zahnarzt musste sich einem Prüfverfahren unterziehen, weil er – bezogenauf die Zahl der behandelten Patienten – extrem viele Extraktionen abgerechnet hatte.Dabei stellte sich nicht nur heraus, dass er überaus häufig erhaltungswürdige Rest-zähne entfernt und die Patienten anschließend mit Totalprothesen versorgt hatte, son-dern auch, dass er öfter schwierige Zahnextraktionen abgebrochen und verbliebeneWurzelreste zu einem späteren Zeitpunkt entfernt hatte. Diese „Zweitextraktion“ unddie dazu erforderliche Anästhesie rechnete er dann jeweils noch einmal ab.

Dazu erklärte er, ein solches Vorgehen liege nach seiner Ansicht durchaus im Interesseder Patienten, denn die spätere Entfernung einer zurückgebliebenen Wurzel ließe sich inder Regel geplanter und deshalb wesentlich komplikationsloser durchführen als im zeit-lichen Zusammenhang mit dem Ersteingriff. Und was die Abrechnung angehe, so habeer in solchen Fällen die ursprüngliche Extraktion, auch wenn sie schwierig und zeitauf-wendig gewesen sei, grundsätzlich nur als „X 1“ und „X 2“ abgerechnet.

Der Prüfungsausschuss ließ diese Argumentation verständlicherweise nicht geltenund forderte den Zahnarzt auf, sich vertragsgerecht zu verhalten und nur vollständigerbrachte Leistungen abzurechnen. Zudem empfahl er ihm, sich mit moderneren Kon-zepten der prothetischen Versorgung auseinanderzusetzen, die der Erhaltung der letz-ten Restzähne eine entscheidende Bedeutung beimessen. Die zuviel abgerechnetenExtraktionen wurden in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 45 (X 3)

45 (X 3) Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes einschließlich

Wundversorgung

GrundsätzlichesDass sich ein Zahn nur unter größeren Schwierigkeiten entfernen lässt, kommt relativhäufig vor, da extraktionsreife Zähne oft tief kariös zerstört sind und die Zange an ih-nen nicht mehr ohne weiteres angesetzt werden kann. Ebenso passiert es nicht selten,dass ein vorgeschädigter Zahn – ganz besonders trifft dies für wurzelbehandelte Zäh-ne zu – beim Extraktionsversuch frakturiert, so dass er sich anschließend nur nochmit erheblichem zeitlichen und apparativen Mehraufwand entfernen lässt.

Bema-Nr. 45 (X 3)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 58 -

Für derartige Fälle sieht der Bema die Abrechnung der Nr. 45 vor, deren Text den ei-gentlichen Leistungsinhalt nur unvollkommen wiedergibt. Statt „Entfernen eines tief-frakturierten Zahnes“ wäre die Beschreibung „Besonders schwierige und zeitaufwen-dige Zahnentfernung“ treffender. Die Anzahl der Wurzeln des zu entfernenden Zahnesspielt hierbei keine Rolle.

Es geht bei der „X 3“ also ausschließlich um die Honorierung des – im Gegensatz zur„einfachen“ Zahnextraktion nach den Bema-Nrn. 43 (X 1) und 44 (X 2) – erhöhten Zeit-bedarfs, des größeren Komplikationsrisikos sowie der damit verbundenen gesteiger-ten Mühe. Bei weitem nicht jeder tieffrakturierte Zahn setzt aber seiner Entfernungbesondere Schwierigkeiten entgegen: Häufig lässt sich gerade ein einzelner Wurzel-rest einfach und schnell mit einem Hebel aus seiner Alveole herausbefördern. Daherist das entscheidende Kriterium für die Abrechnung der Nr. 45 weder der Grad derZahnzerstörung noch die Frage „Hebel – ja / nein?“; vielmehr ergibt sich die Berechti-gung, statt der „X 1“ oder „X 2“ die „X 3“ heranzuziehen, einzig und allein aus demerhöhten Schwierigkeits- und Zeitaufwand.

So setzt man beispielsweise die Nr. 45 dann an, wenn die Wurzeln mit speziellenFräsen voneinander getrennt und anschließend einzeln entfernt werden müssen, oderwenn die umgebende Knochenwand teilweise abgetragen werden muss, um denZahn fassen zu können. Allerdings trifft dies nur dann zu, wenn die Knochenkürzungohne Aufklappung des Mukoperiostlappens erfolgt, da die Zahnentfernung anderen-falls unter der Nr. 47 a (Ost 1) abgerechnet wird.

Abgegoltene und zusätzlich berechenbare MaßnahmenWie bei jeder Extraktionsposition ist auch bei der „X 3“ nicht nur die eigentliche Zahnent-fernung, sondern zusätzlich auch die primäre Wundversorgung – beispielsweise Nahtoder Streifeneinlage – im Leistungsumfang eingeschlossen und kann daher nicht separatberechnet werden. Eine Ausnahme von dieser Regelung stellt allenfalls die erforderlicheBlutstillung dar: Sie kann, wenn sie außergewöhnlich aufwendig und zeitraubend ist, zu-sätzlich unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) berechnet werden.

Eine andere Wundversorgungsmaßnahme, die unter Umständen neben der „X 3“berechenbar ist, ist die Kürzung der Alveolenränder, für die die Nr. 62 (Alveolotomie)angesetzt werden könnte. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Knochen-resektion das Gebiet von mindestens vier Zähnen umfasst.

Dass andere, in Verbindung mit einer Zahnentfernung eventuell erforderliche Leistun-gen wie die Operation einer Zyste (sofern sie nicht in einem bloßen Auskratzen durchdie Alveole hindurch besteht) oder der Verschluss der eröffneten Kieferhöhle ebenfallsseparat berechnet werden können, bedarf eigentlich keiner besonderen Erwähnung.

FallbeispielDas diesmal angeführte Fallbeispiel steht stellvertretend für viele andere. Nicht weni-ge Zahnärzte legen nämlich praxisinterne Kriterien fest, anhand derer ihre Helferinnendie Abgrenzung „X 1“ oder „X 2“ auf der einen und „X 3“ auf der anderen Seite vor-nehmen sollen. Besonders häufig wird dazu die Verwendung eines Wurzelhebels her-angezogen. Wird ein solcher verwendet, so handelt es sich eben um eine „X 3“, ande-renfalls um eine „einfache“ Zahnentfernung.

Dass diese Vorgehensweise nicht korrekt ist, musste ein jüngerer Zahnarzt erfahren,der durch eine extrem überhöhte Abrechnungshäufigkeit der Nr. 45 auffiel. Vor dem

Bema-Nr. 45 (X 3)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 59 -

Prüfungsausschuss gab er an, irgendwie müsse er seinen Mitarbeiterinnen gegenüberdoch festlegen, welche Extraktionsposition sie im Einzelfall verwenden sollten. Daherhabe er festgelegt, dass die „X 3“ immer dann heranzuziehen sei, wenn er zur Zahn-entfernung einen Hebel verwende.

Darüber aufgeklärt, dass der Grund für das im Vergleich zu den anderen Zahnentfer-nungspositionen höhere Honorar keinesfalls in der Verwendung eines bestimmtenInstruments, sondern ausschließlich in einem gesteigerten Schwierigkeits- und Zeit-aufwand liege, zeigte er sich uneinsichtig und erklärte, dann sei eine Falschabrech-nung schließlich nicht Schuld der Zahnärzte, sondern ausschließlich derjenigen In-stanzen, die den Bema-Leistungstext formuliert hätten. Bei sonstigen Gesetzespara-graphen, an denen er sein Handeln auszurichten habe, sei schließlich einzig und alleinder textliche Inhalt ausschlaggebend. Der Prüfungsausschuss hielt dem entgegen,dass es auch bei zahlreichen anderen Abrechnungspositionen einen Interpretations-spielraum gebe, die Korrektheit der Abrechnung aber dennoch anhand allgemeingülti-ger Kriterien zu beurteilen sei, die sich im Laufe der Zeit herauskristallisiert hätten.Außerdem gehe aus den vorgelegten Röntgenaufnahmen hervor, dass es sich bei denextrahierten Zähnen vielfach um solche gehandelt habe, die sich bei entsprechenderSorgfalt wohl ohne große Probleme entfernen lassen müssten.

Auf Grund dieser Argumente wurde ein prozentualer Anteil der abgerechneten „X 3“in Regress genommen, und der betroffene Zahnarzt verzichtete darauf, gegen die Ent-scheidung Einspruch zu erheben.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 47 a (Ost 1)

47 a (Ost 1) Entfernen eines Zahnes durch Osteotomie einschließlich

Wundversorgung

GrundsätzlichesMeist wird die Entscheidung, einen Zahn durch Aufklappung des Mukoperiostlappensund anschließendes Abtragen des umgebenden Alveolarknochens zu entfernen, getrof-fen, wenn sich ein Extraktionsversuch mit herkömmlichen Mitteln, also mit Zange undHebel, als erfolglos erwiesen hat. Das ist vor allem dann der Fall, wenn unzugänglicheWurzelteile in der Alveole steckenbleiben oder wenn der Zahn so tief zerstört ist, dass sichdie verbleibende Hartsubstanz nicht mehr fassen lässt und stückchenweise abbricht.Besonders marktote Zähne bereiten in dieser Hinsicht bisweilen erhebliche Probleme.

Es kommt aber auch vor, dass eine Osteotomie von vornherein geplant wird. Hier istan die Entfernung eines eingeheilten Wurzelrestes ebenso zu denken wie an eineSituation, in der abzusehen ist, dass sich der Zahn auf diese Weise planmäßiger undschonender entfernen lässt und infolgedessen ein günstigerer Heilungsverlauf zu er-warten ist. Ein Grund könnte der Zerstörungsgrad des Zahnes sein, ein anderer könn-te in anatomischen Besonderheiten wie starken Wurzelkrümmungen oder der be-fürchteten Verletzung benachbarter Strukturen liegen.

Für die Abrechnung derartiger Fälle steht im Bema die „Ost 1“ zur Verfügung, wobeidie Anzahl der Zahnwurzeln unerheblich ist.

Bema-Nr. 47 a (Ost 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 60 -

Abgrenzung gegen andere ZahnentfernungspositionenVoraussetzung für die Berechnung der Nr. 47 a ist nicht nur, dass Zahnfleisch undKnochenhaut abgeklappt werden, sondern es muss auch zwingend periradikulärerKnochen abgefräst bzw. mit Handinstrumenten entfernt werden. Gelingt die Extrakti-on bereits nach der bloßen Weichgewebsaufklappung, so rechnet man sie unter derNr. 45 (X 3) ab. Das gleiche gilt, wenn zwar Alveolarknochen entfernt wird, um denZahn besser fassen zu können, hierbei jedoch eine Aufklappung des Mukoperiostlap-pens unterbleibt. Da im Hinblick auf Prüfverfahren nur diese beiden Kriterien undnicht etwa der Zeitaufwand der Zahnentfernung maßgeblich sind, seien sie nochmalsaufgelistet:

Für die Abrechnung der Nr. 47 a muss erstens der Mukoperiostlappen aufgeklapptund zweitens der die Zahnwurzel(n) umgebende Knochen abgetragen werden.Ist der zu entfernende Zahn hingegen retiniert oder verlagert, so kommt die Berech-nung nach der Nr. 47 a nicht in Frage, da der Bema für derartige Fälle die Bema-Nr. 48 (Ost 2) vorsieht. Weil die Abgrenzung ausschließlich anhand eines Röntgen-bildes vollzogen werden kann, wird bei Prüfverfahren regelmäßig die Vorlage einerAufnahme verlangt.

Abgegoltene und zusätzlich berechenbare MaßnahmenWie bei sämtlichen anderen chirurgischen Maßnahmen ist auch bei der „Ost 1“ dieprimäre Wundversorgung – also Wundtoilette, Naht, Drainage etc. – in der Leistungenthalten und kann nicht gesondert berechnet werden. Eine Ausnahme von dieserRegel macht lediglich die Stillung einer übermäßigen Blutung: Wenn sie einen er-heblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert, ist die Berechnung der Bema-Nrn. 36(Nbl 1) bzw. 37 (Nbl 2) auch in der Operationssitzung zulässig.

Die Resektion des umgebenden Kieferknochens ist nur dann unter der Nr. 62 (Alv)berechenbar, wenn es sich um das Gebiet von mindestens vier Zähnen pro Kieferhandelt, was nur in seltensten Fällen zutreffen dürfte. Explizit sei zudem darauf hinge-wiesen, dass das Auskratzen einer kleinen Zyste durch die Alveole hindurch ebenfallsnicht gesondert berechenbar ist. Erst wenn es sich um eine richtiggehende Zysten-operation – das heißt eine Zystektomie oder eine Zystostomie, handelt – ist die sepa-rate Berechnung unter den Bema-Nrn. 56 c (Zy 3) bzw. 56 d (Zy 4) möglich.

Schließlich kommt es bisweilen vor, dass bei einer „Ost 1“ im OK-Seitenzahngebietdie Kieferhöhle eröffnet wird. Dann ist der möglichst sich sofort anschließende plasti-sche Verschluss unter der Bema-Nr. 51 b (Pla 0) und nicht unter der doppelt so hochbewerteten Nr. 51 a (Pla 1) zu berechnen, weil ja keine separate Aufklappung mehrdurchgeführt werden muss und ein Nahtverschluss ohnehin erforderlich ist.

FallbeispielEine Zahnärztin musste sich einem Prüfverfahren unterziehen, weil sie unter ande-rem die Nr. 47 a extrem häufig abgerechnet hatte. Sie erklärte hierzu, sie würde sehroft, bevor sie an einem tiefzerstörten Zahn die Zange ansetze, mit einer Lindemannfräse den Knochen um den Zahn herum entfernen, um ihn anschließend besser fas-sen zu können. Dieses Vorgehen verhindere sehr häufig das Frakturieren des Zah-nes, mache daher traumatisierende Eingriffe überflüssig und diene somit auch einerbesseren Wundheilung. Das Abtragen des Knochens sei ja wohl unzweifelhaft eineOsteotomie, denn das Wort bedeute ja genau genommen „Knochenabschneidung“– und maßgeblich für die Berechenbarkeit einer Leistung sei doch schließlich derLeistungstext.

Bema-Nr. 47 a (Ost 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 61 -

Doch gerade in dem letzten Punkt musste sie sich eines Besseren belehren lassen, alsihr erklärt wurde, die zu den einzelnen Leistungspositionen vereinbarten Abrechnungs-bestimmungen seien ebenso zwingend zu beachten. Und in Nr. 1 der Abrechnungsbe-stimmung zur Nr. 47 a sei eindeutig festgelegt, dass die Abrechnung der „Ost 1“ dieAufklappung des Zahnfleisches voraussetze. Derartige Abrechnungsbestimmungen, soder Prüfungausschussvorsitzende, seien ja häufig gerade deshalb vereinbart worden,weil der ursprüngliche Leistungstext unvollständig oder irreführend sei.

Da die Zahnärztin diese Argumente nicht entkräften konnte, wurde ein prozentualerAnteil der abgerechneten „Ost 1“ in Regress genommen und ein weiterer Anteil in diePosition 45 (X 3) umgewandelt.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 47 b (Hem)

47 b (Hem) Hemisektion und Teilextraktion eines mehrwurzeligen Zahnes

GrundsätzlichesDie Bema Nr. 47 b spielt in Prüfverfahren schon deshalb keine bedeutende Rolle, weildie Maßnahme insgesamt nur selten abgerechnet wird. Da es viele Zahnärzte gibt, dieHemisektionen überhaupt nicht durchführen, fallen diejenigen, die diese Leistunghäufiger abrechnen, automatisch durch zum Teil erhebliche Überschreitungen derDurchschnittswerte auf. Dies hat jedoch keine Bedeutung, solange die Zahl der abge-rechneten „Hem“ in einem akzeptablen Verhältnis zur Gesamtfallzahl steht.

Grundsätzlich handelt es sich bei der Hemisektion – der Begriff bedeutet ja „Halbie-rung“ eines Zahnes – um eine durchaus sinnvolle Maßnahme. Dabei wird nur einevon mehreren Wurzeln entfernt, wodurch es möglich wird, endständige Pfeiler füreine Brückenversorgung längerfristig zu erhalten und so eine herausnehmbare Pro-these zu vermeiden. Dies gilt in erster Linie für die Unterkiefermolaren – nur diesekann man wegen ihrer zwei Wurzeln genau genommen „halbieren“ –, aber auch beidreiwurzeligen OK-Molaren kann die Entfernung einer einzelnen Wurzel unter Belas-sung des verbleibenden Zahnteiles durchaus indiziert sein.

Im Wesentlichen gibt es für die Hemisektion folgende Indikationen:

ein apikaler Entzündungsprozess an einer von mehreren Wurzeln ohne die Möglich-keit einer erfolgversprechenden endodontischen Behandlung;anderweitig nicht beherrschbare Beschwerden an einer Wurzel eines mehrwurzeli-gen Zahnes im Anschluss an eine endodontische Behandlung;Komplikationen bei einer Wurzelbehandlung, zum Beispiel eine Via falsa;ausgedehnte Karies im Furkations- oder Wurzelbereich;traumatische Zerstörung einer einzelnen Wurzel – was allerdings im Seitenzahn-bereich sehr selten vorkommt.

Voraussetzung für eine Hemisektion ist jeweils, dass die übrige(n) Wurzel(n) einwand-frei endodontisch versorgt werden können und auch sonst erhaltungswürdig sind,wobei die Wurzelbehandlung sowohl im Vorfeld der Hemisektion als auch zeitgleichmit dem Eingriff durchgeführt werden kann.

Bema-Nr. 47 b (Hem)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 62 -

Eine andere Maßnahme, die ebenfalls unter der Nr. 47 b berechnet wird, ist die soge-nannte Prämolarisierung: Hierbei wird keine Wurzel entfernt, sondern ein UK-Molar inder Mitte durchtrennt, so dass praktisch zwei einwurzelige, jeweils einem Prämolarengleichende Zähne entstehen, die beide belassen werden. Diese Maßnahme wird imGegensatz zur Teilzahnentfernung hauptsächlich wegen freiliegender Furkationen,also letztendlich aus parodontalen Gründen durchgeführt.

Abrechnungsbestimmungen und eingeschlossene MaßnahmenDie Hemisektion ist die einzige Form der Zahnentfernung, bei der die Art des Eingriffsabrechnungstechnisch keine Rolle spielt: Ob die Extraktion der Wurzel nach Durch-trennung des Zahnes problemlos mit der Zange vorgenommen wird oder ob dazueine Aufklappung mit anschließender Osteotomie erforderlich ist, spielt in diesem Zu-sammenhang keine Rolle. Voraussetzung für die Abrechnung ist jedoch immer, dasszumindest eine Wurzel des Zahnes im Kiefer verbleibt.

Die „Hem“ wird einmal pro Zahn abgerechnet, und wie bei jedem chirurgischen Eingriffist die primäre, in gleicher Sitzung erfolgende Wundversorgung – Reinigung, Knochen-glättung, Auskratzen, Streifeneinlage, Nahtverschluss – im Leistungsinhalt eingeschlos-sen. Lediglich die eventuell erforderliche zeitaufwendige Stillung einer übermäßigenBlutung kann – unter den Bema-Nrn. 36 bzw. 37 – zusätzlich berechnet werden.

Wird im Anschluss an die Wurzelentfernung der umgebende Alveolarknochen rese-ziert, so ist diese Maßnahme ebenfalls nicht gesondert abrechenbar – es sei denn, derResektionsbereich würde das Gebiet von mindestens vier Zähnen umfassen. In einemsolchen eher seltenen Fall ist die Nr. 62 (Alv) berechenbar.

Wird bei der Entfernung einer Wurzel eine radikuläre Zyste entfernt, so kann man die-se Maßnahme nur dann unter den Bema-Nrn. 56 c oder d abrechnen, wenn es sichum einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff und nicht um das bloße Auskratzen einerkleinen Zyste durch die Alveole hindurch handelt.

Im Hinblick auf ein mögliches Prüfverfahren wird dringend empfohlen, sowohl dieSituation vor der Hemisektion als auch unmittelbar danach auf einem Röntgenbildfestzuhalten und in der Folgezeit durch regelmäßige röntgenologische Kontrollen denHeilungsverlauf zu überprüfen. Zwar sind grundsätzlich sämtliche zahnärztlichenMaßnahmen – auch wenn sie nicht erfolgreich verlaufen – abrechenbar, es ist jedochbei einer späteren Nachprüfung immer von Vorteil, wenn man den Erfolg eines Ein-griffs dokumentiert hat und nachweisen kann. Dies sei besonders denjenigen Zahnärz-ten ans Herz gelegt, die Hemisektionen häufiger durchführen und deshalb damit rech-nen müssen, hierüber irgendwann einem Prüfungsausschuss Rede und Antwort ste-hen zu müssen.

FallbeispielEin jüngerer Zahnarzt, der auch sonst durch eine hohe Anzahl chirurgischer Eingriffeauffiel, musste sich wegen der überaus häufig durchgeführten Hemisektionen einemPrüfverfahren unterziehen. Dabei legte er dar, dass er sich schon seit langem mit denChancen und Risiken dieses Verfahrens auseinandergesetzt und auch seine Dissertati-onsarbeit darüber geschrieben habe.

Er sei der Meinung, dass viel zu viele endständige Molaren, die nach einer Hemisektiondurchaus langfristig als Brückenpfeiler verwendbar seien, extrahiert würden. Da er für

Bema-Nr. 47 b (Hem)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 63 -

diese Einstellung bekannt sei, komme es immer häufiger vor, dass Kollegen der Umge-bung ihm Patienten zur Hemisektion überwiesen. Hieraus erkläre sich die Tatsache, dasser im Verhältnis zur Zahl der abgerechneten Fälle sehr häufig die Nr. 47 b abrechne.

Anschließend präsentierte er dem Prüfungsausschuss anhand exakter Aufzeichnun-gen und qualitativ hochwertiger Röntgenaufnahmen zahlreiche Fälle primär nicht er-haltungswürdiger Molaren, die nach Hemisektion langfristig erhalten werden konntenund führte eine Reihe von Fällen vor, in denen hemisezierte Zähne sich über Jahrehinweg als endständige Brückenpfeiler bewährt hatten.

Der Prüfungsausschuss zeigte sich von den Darlegungen beeindruckt und verhängtekeinerlei Regressforderungen, woraus wieder einmal hervorgeht, welch immense Be-deutung einer lückenlosen und nachvollziehbaren Dokumentation zukommt.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 48 (Ost 2)

48 (Ost 2) Entfernung eines verlagerten oder retinierten Zahnes durch

Osteotomie einschließlich Wundversorgung

GrundsätzlichesVor allem bei den Weisheitszähnen, aber auch bei oberen Eckzähnen und unterenzweiten Prämolaren, kommt es häufiger vor, dass sie – in der Regel aus Platzmangel –nicht korrekt in die Mundhöhle durchbrechen. Man unterscheidet in einem solchenFall in

retinierte Zähne: Hierunter versteht man Zähne, die – meist, weil sie unter einemNachbarzahn festsitzen – entweder gar keine Verbindung zur Mundhöhle bekom-men (vollretinierte Zähne) oder nur mit einem Teil der Krone durchbrechen (teil-retinierte Zähne);impaktierte Zähne: Das sind allseitig von Knochen umgebene Zähne, die – obgleichin korrekter Achsenrichtung angelegt – keine Tendenz zeigen, in die Mundhöhledurchzubrechen;verlagerte Zähne: Wie der Name schon sagt, weichen diese Zähne in ihrer Lage imKieferknochen oder in ihrer Achsenrichtung – bisweilen auch in beidem – von derNorm ab.

Ein solcher Zahn, der ja für die Kautätigkeit ohnehin keinerlei Bedeutung hat, mussaus unterschiedlichen Gründen entfernt werden, beispielsweise

weil von ihm eine follikuläre Zyste ausgeht;weil sich, wenn er nur teilweise durchgebrochen ist, in seiner Umgebung infektiöseProzesse der Mundschleimhaut und des Kieferknochens abspielen (man spricht ineinem solchen Fall von einer Dentitio difficilis);weil er Schäden an Nachbarzähnen – beispielsweise Resorptionen der Wurzel –oder an prothetischen Konstruktionen hervorruft;weil er im Verdacht steht, unklare Kiefer- und Gesichtsschmerzen im Sinne einerNeuralgie auszulösen;weil er andere Zähne aus ihrer Stellung im Kiefer verschiebt.

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 64 -

Zahlreiche verlagerte, retinierte oder impaktierte Zähne werden jedoch nicht erst ent-fernt, wenn pathologische Prozesse bereits eingetreten sind, sondern häufig schon pro-phylaktisch, um derartige Störungen von vornherein zu verhindern. So ist es durchaussinnvoll, vor Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung nicht regelrecht durch-brechende Weisheitszähne zu entfernen, um spätere Zahnverschiebungen und damitRezidive auszuschließen. Auch sollte man einen zweiten Molaren erst dann in eineBrückenkonstruktion einbeziehen, wenn kein dahinter bzw. darunter liegender Weis-heitszahn mehr vorhanden ist, der zu späteren Problemen führen könnte. Dies gilt umsomehr, als die Entfernung dann kaum mehr ohne Beschädigung der Brücke möglich ist.

Auch die Tatsache, dass bei einer einmal eingetretenen Dentitio difficilis erst einelangwierige Behandlung erforderlich ist, bis man nach Überwindung des akuten Zu-standes den schuldigen Zahn entfernen kann, und dass dann trotzdem ein erheblichesRisiko postoperativer Heilungsstörungen besteht, lässt es oft ratsam erscheinen, ei-nen nicht korrekt durchgebrochenen Weisheitszahn präventiv zu entfernen.

In der Leistung enthaltene MaßnahmenIn all den geschilderten Fällen sind eine Reihe von Maßnahmen nacheinander durch-zuführen:

Die Schleimhaut wird aufgeschnitten und der so gebildete Mukoperiostlappen bei-seite geschoben. Dies bezeichnet man gemeinhin als Aufklappung.Der umgebende Kieferknochen wird abgetragen. Dieser Vorgang stellt die Osteoto-mie im eigentlichen Sinne dar.Der Zahn wird vorsichtig gelockert und anschließend entfernt. Dabei erweist es sichnicht selten als erforderlich, ihn in einzelne Teile zu zerlegen.Die Wunde wird für einen optimalen Heilungsverlauf vorbereitet. Dazu sind scharfeKnochenkanten zu glätten und die Wunde ist zu reinigen.Anschließend erfolgen Blutstillung und Wundverschluss durch Naht, wobei eshäufig sinnvoll ist, einen Gazestreifen als Drainage einzulegen.

All diese Maßnahmen sind im Leistungsumfang der Bema-Nr. 48 enthalten und könnendaher nicht gesondert – beispielsweise als „N“, „XN“ oder „Exc 1“ – abgerechnet werden.

Zusätzlich berechenbare MaßnahmenIm Zusammenhang mit der Nr. 48 können folgende Leistungen zusätzlich berechnetwerden:

Röntgenaufnahmen

Diese sind nicht nur für eine lege artis durchzuführende Operation unerlässlich,sondern spielen auch in Prüfverfahren eine entscheidende Rolle. Sie allein ermög-lichen den Nachweis, dass es sich tatsächlich um einen verlagerten, retiniertenoder impaktierten Zahn gehandelt hat.

Stillung einer übermäßigen Blutung

Das gilt allerdings nur dann, wenn zur Blutstillung spezielle Maßnahmen erforder-lich sind, die einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordern.

Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle

Diese Maßnahme wird unter der Bema-Nr. 51 b abgerechnet, die im Vergleich zurNr. 51 a (Kieferhöhlenverschluss in Verbindung mit einer Extraktion) nur halb so

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 65 -

hoch bewertet ist. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass bei einerOsteotomie Aufklappung und anschließender Nahtverschluss ja ohnehin erforder-lich sind.

Operation einer follikulären Zyste

Diese darf sich jedoch nicht darin beschränken, eine kleine Zyste durch die Ope-rationswunde auszukratzen, sondern es muss eine vollständige Zystenoperationmit Darstellung der Zyste, Entfernung des Zystenbalgs bzw. – im Fall einer Zy-stostomie – mit Einklappung der Schleimhaut in das Zystenlumen durchgeführtwerden.

Einsetzen einer Verbandplatte

In einigen Fällen – insbesondere nach Aufklappung der Gaumenschleimhaut beider Osteotomie eines verlagerten oberen Eckzahns – kann es notwendig werden,eine Verbandplatte einzugliedern, die die Operationswunde schützt und dasWiederanwachsen der Gaumenschleimhaut begünstigt. Eine solche Verbandplattewird unter der Nr. 84 a (aus dem Kieferbruch-Teil des Bema) abgerechnet, wobeidie anfallenden Material- und Laborkosten zusätzlich in Ansatz gebracht werdenkönnen.

Abgrenzung zur Nr. Ä 736Zu den über den Erfassungsschein abrechenbaren Gebührennummern aus der GOÄvon 1965 gehört auch die Position Ä 736 (Besonders schwierige und umfangreicheOsteotomie zur Entfernung verlagerter oder retinierte Zähne mit partieller Kiefer-resektion). Diese Position ist den seltenen Fällen vorbehalten, in denen sich dieZahnentfernung besonders schwierig gestaltet und nur unter Abtragung größererBereiche des Alveolarfortsatzes möglich ist. Da die Ä 736 ohnehin nur geringfügighöher bewertet ist als die „Ost 2“ und an ihre Abrechnung im Fall eines Prüfverfah-rens strenge Anforderungen gestellt werden, empfiehlt es sich, in der ambulantenzahnärztlichen Praxis auf die Berechnung dieser Gebührenposition grundsätzlich zuverzichten.

FallbeispielBei einem älteren Zahnarzt, dessen gesamte Abrechnungstätigkeit zum wiederholtenMal einer Überprüfung unterzogen wurde, fiel unter anderem die im Vergleich zur Kol-legenschaft weit überhöhte Anzahl der abgerechneten „Ost 2“ im Zusammenhang mitder Entfernung von Weisheitszähnen auf. Im Prüfverfahren wurde dem Zahnarzt zumVerhängnis, dass er nur in einigen wenigen Fällen Röntgenbilder der angeblich verla-gerten, impaktierten oder retinierten Zähne vorlegen konnte und dass zudem auf eini-gen dieser Röntgenbilder fast vollständig durchgebrochene Weisheitszähne zu erken-nen waren, die bestenfalls geringfügig teilretiniert waren.

Derartige Weisheitszähne, so musste sich der Zahnarzt sagen lassen, könne man we-der als retiniert noch gar als verlagert oder impaktiert bezeichnen. Überdies stelle ihreEntfernung in der Regel kein größeres Problem dar und sei normalerweise ohne dieim Leistungsumfang der Nr. 48 enthaltenen Maßnahmen durchführbar.

Ein erheblicher Teil der abgerechneten „Ost 2“ wurde daraufhin in die Positionen„X 2“ und einige wurden in die „Ost 1“ umgewandelt.

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 66 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 49 (Exc 1)

49 (Exc 1) Excision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe für

das Gebiet eines Zahnes

GrundsätzlichesUnter dem Begriff „Excision“ versteht man die Entfernung störender Schleimhaut inkleinerem Umfang. Dazu gehört das Abtrennen gewucherter Papillen (Papillektomie)ebenso wie die Beseitigung entzündlichen Granulationsgewebes. Unerheblich sinddabei sowohl die Art des Vorgehens als auch die verwendeten Instrumente. Die stören-de Schleimhaut kann beispielsweise mit dem Skalpell, dem Elektrotom oder dem Elek-trokauter, Granulationsgewebe mit der Kürette oder dem scharfen Löffel entfernt wer-den, ohne dass das an der Abrechenbarkeit nach der Bema-Nr. 49 irgend etwas ändert.

Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 49 ist allerdings, dass es sich bei der Excisionum einen selbständigen Eingriff handelt, der nicht im zeitlichen Zusammenhang miteiner anderen Operation im selben Gebiet erbracht wird. Wird also zum Beispiel bei deroperativen Weisheitszahnentfernung vor dem Vernähen der Wunde überschüssigeSchleimhaut entfernt, so ist das im Leistungsinhalt der Nr. 48 (Ost 2) enthalten und kannkeinesfalls zusätzlich unter der Nr. 49 berechnet werden.

In all den Fällen, in denen die Nr. 49 ansetzbar ist, erfolgt die Berechnung einmal proZahn.

Berechnung im Zusammenhang mit Kronenpräparation und -abformung sowiemit FüllungenWird bei der Präparation von Zähnen für Kronen die Anästhesie dazu ausgenützt, ge-wucherte oder lappige Schleimhautbezirke zu entfernen, so ist diese Maßnahme – fürjeden Zahn gesondert – nach der Nr. 49 berechenbar. Werden hingegen lediglichZahnfleischfasern zum Erkennen unter sich gehender Stellen oder zur Darstellung derPräparationsgrenze verdrängt bzw. durchtrennt (beispielsweise mit Retraktionsfädenoder dem Elektrotom), so wird dies nach der Bema-Nr. 12 (bMF) einmal pro Kieferhälf-te oder Frontzahnbereich abgerechnet.

Beispiele:

a) Präparation der Zähne 12 bis 22 für VMK-Kronen; dabei Erwei-terung des Gingivalsulkus zur Darstellung der subgingivalenHohlkehlpräparation an allen vier Zähnen: 1 x Nr. 12 (bMF)

b) Präparation der Zähne 12 bis 22 für VMK-Kronen; dabei Entfer-nung gewucherter Gingiva an allen vier Zähnen: 4 x Nr. 49 (Exc 1)

Bei der Präparation subgingivaler Kavitäten für Füllungen kommt es häufig vor, dassin den kariösen Defekt hineingewucherte Gingiva beseitigt werden muss. Dies istdann nach der Nr. 49 berechenbar. Wird das störende Zahnfleisch hingegen mit Hilfevon Retraktionsfäden oder mit Guttaperchaspitzen verdrängt, so rechnet man hierfürdie Nr. 12 (bMF) ab. Bei mehreren Kavitäten ist wiederum darauf zu achten, dass dieNr. 12 lediglich einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, die Nr. 49 hingegen fürjeden Zahn extra berechnet wird.

Bema-Nr. 49 (Exc 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 67 -

Berechenbarkeit anderer Leistungen im Zusammenhang mit der Nr. 49Neben der Nr. 49 ist selbstverständlich die dazu erforderliche Anästhesie berechenbar.Eine andere Leistung, die ebenfalls getrennt abgerechnet werden kann, ist die in Ein-zelfällen erforderliche Stillung einer übermäßigen Blutung nach der Nr. 36 (Nbl 1). Da-bei ist es jedoch erforderlich, dass die Blutstillung einen erheblichen zusätzlichen Zeit-aufwand in Anspruch nimmt. Andere Nachbehandlungsmaßnahmen sind im Hinblickauf den geringen Umfang der „Exc 1“ in der Regel nicht erforderlich.

Abzugrenzen ist die Nr. 49 auch noch gegen die Nr. 50 (Exc 2). Diese ist immer dannheranzuziehen, wenn es sich um die Entfernung richtiggehender Wucherungen – alsoum die Excision von Reizfibromen, sonstigen Tumoren oder einer Epulis – handelt.

Unklarheiten bestehen auch bisweilen, wenn es um die Berechnung einer Probeexzision– also um die Entnahme von Gewebe zum Zweck der histologischen Untersuchung –geht. Hierfür sieht der Bema die Anwendung der Nr. Ä 169 aus der GOÄ von 1965 vor.Die nach Vorliegen der Diagnose erfolgende Entfernung etwa eines Tumors wird dannnach der Nr. 50 berechnet.

Berechnung bei parodontalchirurgischen EingriffenMüssen außerhalb einer systematischen PAR-Behandlung einzelne Zahnfleisch-taschen chirurgisch behandelt werden, so stellt sich die Frage, wie dies berechnetwerden kann. In den meisten KZV-Bereichen wird für einen derartigen Eingriff die Ab-rechnung der Nr. 50 (Exc 2) pro Zahn anerkannt. Allerdings müssen dabei die Voraus-setzungen erfüllt werden, dass danach vor weiteren Maßnahmen eine angemesseneAbheilungszeit abgewartet wird und dass es sich tatsächlich nur um einzelne Zähnehandelt. Es soll also auf diese Weise keinesfalls eine notwendige systematische PAR-Behandlung umgangen werden.

Es gibt jedoch auch KZV-Bezirke, in denen unterschieden wird, ob es sich bei demparodontalchirurgischen Eingriff lediglich um eine geschlossene Kürettage oder umeine weitergehende Maßnahme im Sinne einer offenen Kürettage bzw. einer Lappen-operation handelt. Im ersten Fall wird hier der Eingriff nach Nr. 49, im zweiten nachder Nr. 50 berechnet.

FallbeispielEin Zahnarzt fiel durch die im Vergleich zur Kollegenschaft weit überhöhte Abrech-nung der Nr. 49 auf. Im Prüfverfahren gab er an, „aus Gründen der Präzisionsopti-mierung“ bei jeder Kronenpräparation grundsätzlich den Präparationsrand mit demElektrotom freizulegen. Diese Maßnahme rechne er dann pro Zahn nach der Nr. 49ab. Als er darauf aufmerksam gemacht wurde, dass ein derartiges Vorgehen ledig-lich nach der Nr. 12 (bMF) – und dann auch nur einmal pro Kieferhälfte oder Front-zahnbereich – berechenbar sei und zur Abrechnung der Nr. 49 zwangsläufig die Ent-fernung von Schleimhautstücken gehöre, erklärte er: Er sehe das gar nicht ein, dennschließlich sei doch der Aufwand der gleiche – unabhängig davon, ob er die Zahn-fleischfasern nur durchtrenne oder Zahnfleischpartien entferne. Dies wurde zwargrundsätzlich nicht bestritten, der Zahnarzt musste sich jedoch belehren lassen,dass er sich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit an die vereinbarten Ab-rechnungsbestimmungen zum Bema zu halten habe. Und laut Nr. 3 dieser Abrech-nungsbestimmungen zur Nr. 49 sei sein Abrechnungsverfahren nun einmal schlichtunkorrekt. Daraufhin erfolgte eine Umwandlung der zuviel abgerechneten „Exc 1“ inentsprechend weniger „bMF“.

Bema-Nr. 49 (Exc 1)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 68 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 50 (Exc 2)

50 (Exc 2) Excision einer Schleimhautwucherung (zum Beispiel lappiges

Fibrom, Epulis)

GrundsätzlichesDer prinzipielle Unterschied zwischen den Abrechnungspositionen 49 (Exc 1) und50 (Exc 2) besteht darin, dass es sich bei der „Exc 2“ nicht um die Entfernung vonSchleimhaut oder Granulationsgewebe im Bereich eines einzelnen Zahnes handelt,sondern vielmehr um die chirurgische Entfernung einer Gewebewucherung im Sinneeiner Geschwulst. Diese stellt in der Regel einen größeren chirurgischen Eingriff dar,der eine eigene Wundversorgung nach sich zieht.

Beispielhaft sind im Leistungstext zwei Formen von Weichgewebsneubildungen er-wähnt, die im Mund relativ häufig anzutreffen sind: das lappige Fibrom und dieEpulis. Ersteres bildet sich nicht selten im Bereich eines Prothesenrandes, vor allemdann, wenn der Sitz der Prothese mangelhaft ist, so dass es zu ständigen Schleim-hautreizungen kommt, die dann über eine chronische Entzündung irgendwann zurAusbildung einer Bindegewebsgeschwulst führen. Eine Epulis ist dagegen eine kirsch-förmige, aus dem Interdentalraum herauswuchernde Geschwulst aus jungem Binde-gewebe, über deren Ätiologie es unterschiedliche Auffassungen gibt. Vermutlich han-delt es sich um eine Neubildung auf Grund einer chronischen parodontalen Irritation.Dies würde auch die relativ hohe Rezidivquote erklären.

Die „Exc 2“ kann jedoch keinesfalls nur für die Entfernung dieser beiden Geschwulst-arten abgerechnet werden, sondern auch für die chirurgische Beseitigung anderer Ge-websneubildungen, zum Beispiel eines Papilloms oder kleineren Lipoms. Handelt essich dagegen um eine Wucherung größeren Ausmaßes, zum Beispiel eines umfang-reichen Lipoms oder eines Lymphknotens (was in der ambulanten zahnärztlichen Pra-xis nur selten der Fall sein dürfte), dann ist auch die Abrechnung der wesentlich höherbewerteten Nr. Ä 173 aus der GOÄ ’65 möglich. Deren Leistungstext lautet: „Exzisioneiner größeren Geschwulst (zum Beispiel Ganglion, Neurome, Lymphdrüsen, Faszien-geschwülste, Fettgeschwülste)“.

Die Abrechnung der „Exc 2“ erfolgt einmal pro entfernter Geschwulst, das heißt einmalje Operationsstelle. Werden in einem Kiefer mehrere Wucherungen, beispielsweisemehrere Prothesenreizfibrome, entfernt, so fällt die „Exc 2“ entsprechend häufiger an.Allerdings darf es sich bei der Exzision nicht um den Bestandteil eines anderen operati-ven Eingriffs handeln, das heißt die Nr. 50 ist in derselben Sitzung und für dasselbeOperationsgebiet nicht neben einer anderen chirurgischen Leistung abrechenbar.

Nicht unter die Nr. 50 fallende MaßnahmenEs gibt jedoch auch chirurgische Gewebsentfernungen, die nicht nach der Nr. 50 be-rechnet werden dürfen:

Da ist zum einen die Abtragung eines Schlotterkammes, wie er sich bisweilen unterschaukelnden Prothesen bildet. Diese Maßnahme rechnet man – je Kieferhälfte oderFrontzahnbereich – mit der Nr. 57 (SMS) ab.

Bema-Nr. 50 (Exc 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 69 -

Zum anderen darf auch die sogenannte Probeexzision nicht nach der Nr. 50 abge-rechnet werden. Man versteht darunter die Entnahme eines Teiles einer nicht ein-deutig zu definierenden Gewebsneubildung, um sie im Labor histologisch untersu-chen zu lassen. Einen derartigen Eingriff rechnet man mit der Nr. Ä 169 aus derGOÄ ´65 ab, deren Leistungstext folgendermaßen lautet: „Excision einer kleinen, inoder unter der Haut (Schleimhaut) gelegenen Geschwulst oder Probeexzision ausoberflächlichen Körperteilen (zum Beispiel Lippe, Haut, Schleimhaut).“

In Ausnahmefällen, wenn es sich um die Probeexzision aus tiefen Gewebsschichtenhandelt, kommt auch die Berechnung der Nr. Ä 172 in Betracht: „Probeexzision austieferen Körperteilen (Fettgewebe, Faszie, Muskulatur) oder aus Organen ohne Er-öffnung von Körperhöhlen oder aus der Zunge.“ Dabei ist Entnahme von Gewebeaus einer Zungenwucherung noch der am ehesten denkbare Fall für die Heranzie-hung dieser Gebührennummer.

Berechnung einzelner parodontalchirurgischer MaßnahmenWie bereits in „Abrechnung aktuell“ Nr. 6/99 bei der Besprechung der Nr. 49 (Exc 1) er-läutert, kann die Nr. 50 auch für die Abrechnung einzelner, außerhalb einer systemati-schen PAR-Behandlung durchgeführter parodontalchirurgischer Maßnahmen abgerech-net werden. In den meisten KZV-Bereichen wird für einen derartigen Eingriff die Abrech-nung der „Exc 2“ anerkannt. Dies gilt allerdings nur unter den Voraussetzungen, dassdanach vor weiteren Maßnahmen eine angemessene Abheilungszeit abzuwarten istund dass tatsächlich nur einzelne Zähne betroffen sind, mit deren Behandlung keines-falls eine notwendige systematische PAR-Behandlung umgangen wird.

Es gibt allerdings einige KZV-Bezirke, in denen unterschieden wird, ob es sich bei demparodontalchirurgischen Eingriff lediglich um eine geschlossene Kürettage oder umeine weitergehende Maßnahme im Sinne einer offenen Kürettage oder einer Lappen-ration handelt. Im ersten Fall wird hier der Eingriff unter der Nr. 49 (Exc 1), im zweitenunter der Nr. 50 berechnet.

Mit der Nr. 50 abgegoltene und darüber hinaus berechenbare LeistungenDie primäre Wundversorgung (Wundtoilette, Blutstillung, Naht etc.) ist – wie bei allenanderen chirurgischen Eingriffen auch – im Leistungsumfang der Nr. 50 enthalten undnicht gesondert berechenbar.

Eine Ausnahme macht lediglich die Stillung einer außergewöhnlich starken Blutung,die einen erheblichen Zeitaufwand erfordert. Diese Maßnahme ist, je nach Art desVorgehens, unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) zusätzlich neben der Nr. 50in der gleichen Sitzung berechenbar.

Wird nach der Exzision einer Geschwulst eine Verbandplatte eingegliedert, so kannhierfür die Bema-Nr. 84 (Anlegen von Stütz- und Halte- oder Hilfsvorrichtungen, vonVerband- oder Verschlussplatten, von Pelotten oder dergleichen im Zusammenhangmit plastischen Operationen, zur Verhütung oder Behandlung von Narbenkontraktu-ren oder der Kieferklemme) berechnet werden, wobei in der Regel die Unternummer84 a (in leichten Fällen) heranzuziehen ist. Die für die Herstellung der Verbandplatteanfallenden Laborkosten sind zusätzlich in Rechnung zu stellen.

Dass neben der Nr. 50 Maßnahmen wie Röntgendiagnostik und Anästhesie gesondertabgerechnet werden können, bedarf im Grunde keiner Erwähnung.

Bema-Nr. 50 (Exc 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 70 -

FallbeispielDie Abrechnung der Bema-Nr. 50 ist relativ häufig Gegenstand von Prüfverfahren. Da-bei ist auffällig, dass einigen Praxen, in denen die „Exc 2“ sehr häufig abgerechnetwird, andere gegenüberstehen, die diese Position nur sehr selten oder sogar über-haupt nicht anwenden.

Eine jüngere Zahnärztin, in deren Abrechnung die Nr. 50 bezogen auf die Fallzahl beson-ders zahlreich auftauchte, sollte diese Tatsache vor dem Prüfungsausschuss begründen.Sie gab an, bei der Präparation von Zähnen für Kronen die Anästhesie häufig dazu auszu-nützen, vorhandene Zahnfleischtaschen mit Scalern und Küretten auszukratzen. Sie seider Meinung, hierfür die Nr. 50 je behandeltem Zahn abrechnen zu dürfen. Dies wurde ihrgrundsätzlich auch zugebilligt. Allerdings musste sie sich vorhalten lassen, die nach ei-nem parodontalchirurgischen Eingriff erforderliche Abheilungszeit in keinem einzigen Fallabgewartet, sondern die prothetische Behandlung immer gleich fortgesetzt zu haben. Au-ßerdem stellte sich bei der Beurteilung der vorgelegten Röntgenaufnahmen heraus, dassin den meisten Fällen vor Beginn der prothetischen Versorgung eine systematische, auchdie anderen Parodontien umfassende PAR-Behandlung erforderlich gewesen wäre.

Der Prüfungsausschuss beließ es in diesem Fall bei einer Ermahnung, forderte die Zahn-ärztin jedoch auf, die Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 50 exakter zu befolgen und inZukunft vermehrt systematische PAR-Behandlungen mit allen dazugehörenden Schritten,vor allem einer sorgfältigen Vorbehandlung und Patientenmotivation, durchzuführen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 51 aund 51 b (Pla 1 und Pla 0)

51 a (Pla 1) Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle durch einfache

Zahnfleischplastik als selbständige Leistung oder in Verbindung mit

einer Extraktion/ Extraktionen

51 b (Pla 0) Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle in Verbindung mit

Osteotomie

GrundsätzlichesDa zwischen der Kieferhöhle und dem Alveolarfortsatz im OK-Seitenzahnbereich engeanatomische Beziehungen bestehen, kommt es nicht selten vor, dass bei der Entfer-nung eines oberen Prämolaren und vor allem Molaren die trennende Knochenlamelleeinreißt und somit eine Verbindung zwischen Mund und Kieferhöhle entsteht, die mangemeinhin als Mund-Antrum-Verbindung (MAV) bezeichnet. Diese Komplikation trittbesonders häufig bei der Entfernung von Zähnen mit apikaler Parodontitis auf, dadurch den dabei ablaufenden osteolytischen Prozess die ohnehin oft nur äußerst dün-ne Knochenschicht noch weiter geschwächt oder gar ganz aufgelöst wird.

Doch nicht nur bei einer Zahnentfernung – sei es in Form einer einfachen Extraktionoder einer Osteotomie – kommt es gelegentlich zur Kieferhöhleneröffnung, sondernauch im Zusammenhang mit einer Wurzelspitzenresektion oder Zystenoperation imOK-Seitenzahngebiet. In der Folge können Keime aus der Mund- in die Kieferhöhleeinwandern und diese infizieren, worauf die Kieferhöhlenschleimhaut mit einer akuten

Bema-Nrn. 51a,b (Pla 1/Pla 0)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 71 -

oder chronischen Entzündung reagiert. Um diesen Keimeinstrom weitgehend zu ver-hindern, ist es erforderlich, die traumatisch geschaffene Verbindung möglichst schnellwieder dicht zu verschließen. Dazu bedient man sich eines als Zahnfleischplastik be-zeichneten chirurgischen Verfahrens, das darin besteht, die Abgrenzung zwischenMund- und Kieferhöhle wiederherzustellen, indem umgebendes Weichgewebe mobili-siert und über der Öffnung fixiert wird.

Abrechnung der Nr. 51Einen derartigen Eingriff rechnet man unter der Nr. 51 ab – und zwar unter der Nr. 51 a(Pla 1), wenn der Kieferhöhlenverschluss als selbständige Leistung oder im Anschlussan eine Zahnextraktion (X 1, X 2, X 3) erfolgt, und unter der Nr. 51 b (Pla 0), wenn dieKieferhöhle im zeitlichen Zusammenhang mit einer Osteotomie, Wurzelspitzenresekti-on oder Zystenoperation wieder verschlossen wird. Dabei ist die „Pla 0“ nur halb sohoch bewertet wie die „Pla 1“, da ja im Zuge der Osteotomie bereits ein Mukoperiost-lappen mobilisiert wurde, der ohnehin wieder vernäht werden muss, und somit deroperative Mehraufwand gering ist.

Die Nr. 51 wird einmal pro verschlossener Kieferhöhle abgerechnet – und zwar unab-hängig davon, welches von mehreren möglichen Operationsverfahren angewandtwird. Nur wenn in seltenen Ausnahmefällen Schleimhaut aus einem anderen Mund-bereich entnommen und über der Mund-Antrum-Verbindung fixiert wird, erfolgt dieAbrechnung unter einer anderen Gebührennummer, nämlich der Nr. Ä 174 (Über-pflanzung von Oberhautstücken) aus der GOÄ von 1965.

Mit der Leistung abgegoltene MaßnahmenWie bei allen chirurgischen Eingriffen ist auch bei der Kieferhöhlenplastik die primäreWundversorgung im Leistungsumfang enthalten und kann daher nicht gesondert be-rechnet werden. Eine Ausnahme macht hier lediglich die Stillung einer übermäßigenBlutung, sofern sie einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert. Eine der-artige Blutung wird aber in der Regel eher Folge des vorausgegangenen Eingriffs undnicht des Kieferhöhlenverschlusses sein. Die Stillung der Blutung rechnet man – jenach Art des Vorgehens – unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) bzw. 37 (Nbl 2) ab.

Zusätzlich berechenbare MaßnahmenDass die der Kieferhöhleneröffnung zugrunde liegende chirurgische Leistung – Extrak-tion, Osteotomie, Wurzelspitzenresektion oder Zystenoperation – gesondert berechnetwerden kann, versteht sich von selbst. Daneben kann es in Einzelfällen auch einmalerforderlich werden, die Kieferhöhle bewusst zu eröffnen, bevor sie wieder verschlos-sen wird. Eine derartige Eröffnung rechnet man im Fall der Kieferhöhlenpunktion un-ter der Nr. Ä 632 oder – wenn es sich um eine einfache Eröffnung von der Alveole aushandelt – unter der Nr. Ä 634 ab. Wird die Kieferhöhle im Anschluss an die Eröffnungnach Nr. 634 gespült oder werden Medikamente instilliert, so löst das die Abrechnungder Nr. Ä 640 aus. Falls die eröffnete Kieferhöhle durch mobilisierte Gaumenschleim-haut verschlossen wird, kann es sich als sinnvoll erweisen, eine Verbandplatte einzu-gliedern. Hierfür rechnet man die Nr. 84 a ab, wobei die Material- und Laborkostengesondert in Rechnung gestellt werden.

FallbeispielEin erst seit kurzem niedergelassener Kieferchirurg musste in einem Prüfverfahrenunter anderem darlegen, warum er mehrfach für einen Kieferhöhlenverschluss imAnschluss an eine Zystektomie die Bema-Nr. 51 a anstatt – wie es korrekt wäre – dieNr. 51 b abgerechnet hatte. Er erklärte daraufhin, sich ausschließlich am Wortlaut der

Bema-Nrn. 51a,b (Pla 1/Pla 0)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 72 -

Leistungsbeschreibung orientiert zu haben, der bei der Nr. 51 b „...im Zusammenhangmit Osteotomie“ laute. Von einer Zystenoperation sei hier keine Rede; daher erachteer die Berechnung der höher bewerteten „Pla 1“ im Zusammenhang mit einerZystektomie als korrekt.

Er musste sich belehren lassen, dass gemäß der offiziellen Auslegung der KZBV sowohleine Wurzelspitzenresektion als auch eine Zystenoperation vom operationstechnischenAblauf einer Osteotomie gleichzusetzen sind und ein damit im Zusammenhang stehen-der Kieferhöhlenverschluss daher ausschließlich unter der Nr. 51 b abgerechnet werdenkann. Dies sei – so führte der Prüfungausschussvorsitzende weiter aus – auch durchauslogisch, denn der im Zusammenhang mit einer Extraktion notwendige zusätzliche ope-rative Aufwand entfalle bei einer Zystenoperation weitgehend.

Da auch noch andere Abrechnungspraktiken als vertragswidrig beurteilt wurden, er-gab sich im Ganzen ein beträchtlicher Regress, der – nachdem der betroffene Kiefer-chirurg Einspruch eingelegt hatte – auch von der Folgeinstanz bestätigt wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 52 (Trep 2)

52 (Trep 2) Trepanation des Kieferknochens

GrundsätzlichesDie Trepanation des Kieferknochens – gemeinhin auch Schröder’sche Lüftung ge-nannt – ist ein Verfahren, mit der einem enossalen Abszess, der infolge einer akutenapikalen Parodontitis entstanden ist, Entlastung verschafft werden kann. Der Eingriffhat vor allem dann seine Berechtigung, wenn eine Trepanation des Zahnes auf or-thogradem Wege keine Aussicht auf Erfolg hat, was hauptsächlich bei durch Stift-aufbauten verschlossenen Wurzelkanälen der Fall ist. Er besteht darin, den die Wur-zelspitze bedeckenden Kieferknochen – nach vorheriger geringfügiger Aufklappungoder ohne Aufklappung – zu durchbohren und so eine künstliche Fistel zu erzeugen,durch die eine Druckentlastung des apikalen Prozesses möglich ist.

Die „Trep 2“ spielt in Prüfverfahren eine untergeordnete Rolle, da die Leistung insge-samt nur selten und von etlichen Zahnärzten überhaupt nicht abgerechnet wird. Ob-wohl es sich um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt, das zudem insonst schwierig zu beherrschenden Fällen eine einfache, aber wirksame Bereicherungdes Therapiespektrums darstellt, hat die Schröder’sche Lüftung in einer von Antibioti-ka beherrschten Zeit stark an Bedeutung verloren.

AbrechnungDie Trepanation des Kieferknochens wird pro Zahn einmal abgerechnet, bei mehrerenTrepanationen an benachbarten Zähnen entsprechend mehrfach. Daneben sind selbst-verständlich die erforderliche Anästhesie und gegebenenfalls auch endodontischeMaßnahmen, vor allem eine zusätzlich durchgeführte Trepanation von der Zahnkroneher, abrechenbar. Diese hat zwar im Fall des durch einen Stiftaufbau verschlossenenWurzelkanals keinen Sinn, sehr wohl aber dann, wenn erkennbar wird, dass die Druck-entlastung durch Trepanation und Wurzelkanalaufbereitung nicht ausreicht und dieSchröder’sche Lüftung zur Beseitigung des akuten Zustandes zusätzlich durchgeführtwerden muss.

Bema-Nr. 52 (Trep 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 73 -

Nicht neben der „Trep 2“ abrechenbare LeistungenIn der Regel stellt die Schröder’sche Lüftung lediglich eine Maßnahme zur akutenSchmerzbeseitigung dar, der weitergehende Leistungen zur Erhaltung des Zahnesoder in Einzelfällen gar die Zahnextraktion folgen müssen. Dabei kommt vor allem derWurzelspitzenresektion eine besondere Bedeutung zu. Denn gerade bei den bereitserwähnten Zähnen mit blockiertem Wurzelkanal stellt dieser operative Eingriff norma-lerweise die einzige Möglichkeit zur dauerhaften Zahnerhaltung dar.

Man erlebt es in Prüfverfahren immer wieder, dass die „Trep 2“ neben der Wurzelspit-zenresektion abgerechnet wird. Das ist selbstverständlich nicht möglich, denn eineLeistung kann grundsätzlich nur dann abgerechnet werden, wenn sie nicht Teil eineranderen Leistung ist. Dies ist jedoch bei der Wurzelspitzenresektion der Fall, bei der jazwangsläufig der bedeckende Kieferknochen durchbohrt werden muss, um an denApex zu gelangen.

Ein weiterer Ausschluss besteht in der Nebeneinanderabrechnung der Schröder’schenLüftung mit einer Abszessinzision („Inz 1“ bzw. „Inz 2“). Denn eine solche Inzision kannja nur dann durchgeführt werden, wenn der Abszess bereits in das Weichgewebe vor-gedrungen ist und von sich selbst aus den Kieferknochen durchbrochen hat. EineDurchbohrung des Knochens ist dann aber hinfällig.

FallbeispielEin schwerpunktmäßig kieferchirurgisch tätiger Zahnarzt, der zahlreiche Überwei-sungsfälle behandelte, fiel durch die extreme Häufigkeit der von ihm abgerechneten„Trep 2“ auf. Er gab an, in der Leistungsbeschreibung zur Nr. 52 sei lediglich von„Trepanation des Kieferknochens“ die Rede und keinesfalls davon, dass es sich dabeium eine selbständige Leistung handeln müsse. Und den Kieferknochen trepaniere ernun einmal recht häufig, so dass die Abrechnung der Nr. 52 in all diesen Fällen seinesErachtens korrekt sei.

Er musste sich belehren lassen, dass es gemäß Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungenzum Bema grundsätzlich nicht erlaubt sei, eine Leistung dann abzurechnen, wenn sieBestandteil einer anderen abrechnungsfähigen Leistung ist. Die zuviel abgerechneten„Trep 2“ wurden in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 54

54 Wurzelspitzenresektion

a) an einem Frontzahn

b) an einem Seitenzahn

c) an jedem weiteren benachbarten Zahn in derselben Kieferhälfte und in

derselben Sitzung

GrundsätzlichesDie Resektion einer Wurzelspitze ist immer dann indiziert, wenn herkömmliche endo-dontische Maßnahmen zur Behandlung einer apikalen Parodontitis versagt habenoder wenn sie aus irgendwelchen Gründen von vornherein nicht erfolgversprechendsind. Das ist beispielsweise bei stark gekrümmten Wurzelkanälen, dem Verschluss desWurzelkanals durch einen Metallstift oder dem Vorliegen einer radikulären Zyste der

Bema-Nr. 54

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 74 -

Fall. Bei dem recht häufig durchgeführten Eingriff wird die meist zahlreiche Ramifika-tionen aufweisende Wurzelspitze nach Aufklappung des Mukoperiostlappens und Ab-tragung des bedeckenden Kieferknochens entfernt, das chronisch entzündete periapi-kale Gewebe ausgeräumt und – falls nicht bereits vorher geschehen – der Wurzelkanalmöglichst bakteriendicht verschlossen.

AbrechnungDie Bema-Nr. 54 ist in drei Unternummern aufgeteilt, die entsprechend dem jeweili-gen Schwierigkeitsgrad des Eingriffs unterschiedlich bewertet sind. Mit 96 Punkten istdie Nr. 54 b (Resektion eines Seitenzahnes) am höchsten bewertet; jedoch darf dieseGebührennummer seit Mai 1998 auf Grund eines Bundessozialgerichtsurteils – unab-hängig von der Anzahl der resezierten Wurzeln – nur noch einmal pro Zahn abgerech-net werden. Mit 72 Punkten folgt die Nr. 54 a für die Wurzelspitzenresektion an einemFrontzahn, und mit 48 Punkten ist die Nr. 54 c für die Resektion der Wurzel(n) einesbenachbarten Zahnes am niedrigsten bewertet. Letzteres beruht darauf, dass dieMehrfachresektion benachbarter Zähne nicht den doppelten oder vielfachen Zeitauf-wand einer Einzelzahnresektion erfordert.

Von diesen drei Unterpositionen wird fast ausschließlich die „WR 3“ falsch abgerech-net. Wie der Leistungstext eindeutig aussagt, ist sie dann heranzuziehen, wenn nebeneinem Zahn noch ein weiterer, in derselben Kieferhälfte befindlicher Zahn durch eineWurzelspitzenresektion behandelt wird. Eine Ausnahme macht dementsprechend diegleichzeitige Resektion an den Zähnen 11 und 21 bzw. 31 und 41, da die benachbartenmittleren Schneidezähne nicht in derselben Kieferhälfte liegen. Bei einem derartigenEingriff wird zweimal die „WR 1“ berechnet.

Werden – was selten vorkommen dürfte – gleichzeitig ein Eckzahn und der benachbar-te erste Prämolar reseziert, so geht man bei der Festlegung, welcher von beiden derbenachbarte Zahn ist, immer vom Seitenzahn als „Erstzahn“ aus, da, wie bereits ange-führt, die „WR 2“ wesentlich höher bewertet ist als die „WR 1“.

Beispiele

Zähne 12 und 11: 54 a + 54 c (WR 1 + WR 3)Zähne 11 und 21: 2 x 54 a (2 x WR 1)Zähne 13, 12 und 11: 54 a + 2 x 54 c (WR 1 + 2 x WR 3)Zähne 14 und 15: 54 b + 54 c (WR 2 + WR 3)Zähne 23 und 24: 54 b + 54 c (WR 2 + WR 3)Zähne 15 und 13: 54 b + 54 a (WR 2 + WR 1)

Orthograde und retrograde WurzelfüllungVielfach ist es sinnvoll, die Wurzelfüllung des Zahnes in zeitlichem Zusammenhangmit dem chirurgischen Eingriff durchzuführen. Dies wird in der Regel von orthograd,also von der Zahnkrone her, geschehen. Es sind jedoch auch Fälle denkbar – bei-spielsweise bei dem teilweisen Verschluss des Kanals durch einen metallischen Stift-aufbau –, in denen Aufbereitung und Wurzelfüllung von retrograd, also von der Wur-zelspitze her, erfolgen, was naturgemäß einen erheblich größeren Aufwand erfordert.

In beiden Fällen sind die dabei durchgeführten endodontischen Leistungen – „Trep 1“,„WK“ und „WF“ – neben der Operation abrechenbar, wobei im Fall der retrogradenWurzelfüllung allerdings die „Trep 1“ nicht in Betracht kommt.

Bema-Nr. 54

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 75 -

Retrograde FüllungMit der retrograden Wurzelfüllung, die – wie bereits gesagt – vollständig abrechenbarist, darf man keinesfalls die retrograde Füllung, das heißt die Abdichtung des Wurzel-kanals durch eine in die neu geschaffene Wurzelspitze eingebrachte plastische Fül-lung, verwechseln. Diese ist im Leistungsumfang der Wurzelspitzenresektion enthal-ten und kann daher nicht gesondert abgerechnet werden.

Wurzelspitzenresektion und gleichzeitige ZystenoperationWird im Zusammenhang mit der Resektion der Wurzelspitze eine radikuläre Zyste – durchZystektomie oder Zystostomie – entfernt, so rechnet man diese Operation zusätzlich zurBema-Nr. 54 unter den Nrn. 56 c oder 56 d ab. Die weitaus häufigste Abrechnungskom-bination stellt dabei die gleichzeitige Berechnung der Nrn. 54 a (Frontzahnresektion)und 56 c (Zystektomie in Verbindung mit Wurzelspitzenresektion oder Osteotomie) dar.

Nun ist der Übergang von einer apikalen Parodontitis im Sinne eines Granuloms zueiner Zyste ein schleichender Vorgang, das heißt, die exakte Abgrenzung der beidenKrankheitsbilder ist nur histologisch möglich. Trotzdem berechtigt nicht jede im Rönt-genbild erkennbare apikale Aufhellung zur Abrechnung der Nr. 56 neben der Nr. 54.Eine Zystenoperation kann nur dann abgerechnet werden, wenn der im Röntgenbildsichtbare Knochenauflösungsprozess eine gewisse Größe erreicht hat und wenn – dasist das Entscheidende – zusätzlich zur Resektion der Wurzelspitze ein der Zystengrößeund Art des operativen Verfahrens entsprechender erheblicher chirurgischer Mehrauf-wand betrieben wird.

FallbeispielEine Zahnärztin, die auch oralchirurgische Überweisungsfälle behandelte, musste sicheinem Prüfverfahren unterziehen, weil die Anzahl der abgerechneten Wurzelspitzen-resektionen trotz des bekannten Praxisschwerpunktes auf operativem Gebiet extremhoch war. Bei der angeordneten Einzelfallüberprüfung stellte sich heraus, dass dieZahnärztin in zahlreichen Fällen eine diagnostizierte apikale Parodontitis von vornher-ein durch eine Wurzelspitzenresektion behandelt hatte, ohne überhaupt den Versuchzu unternehmen, den Zahn mit endodontischen Maßnahmen zu erhalten. So war siesogar bei Frontzähnen mit geraden, leicht durchgängigen Kanälen verfahren.

Die Zahnärztin gab an, ihr sei die ausschließlich endodontische Behandlung einesgangränösen Zahnes mit apikalem Entzündungsprozess suspekt, denn selbst bei klini-scher Beschwerdelosigkeit des Patienten und nachweislichem Rückgang der apikalenAufhellung auf einem Röntgenkontrollbild sei davon auszugehen, dass eine Restent-zündung zurückbleibe, von der aus Bakterien in den Organismus ausgestreut werdenkönnten. Deshalb gebe sie grundsätzlich dem chirurgischen Verfahren den Vorzug, beidem sie unter Sicht das erkennbare entzündliche Granulationsgewebe und auch denangrenzenden infizierten Knochen entfernen könne sowie den Wurzelkanal obendreinprinzipiell von retrograd verschließe. Ihre Erfolgsquote gebe ihr schließlich recht.Die vorgelegten Kontrollröntgenbilder – nach angemessener Abheilungszeit angefer-tigt – zeigten tatsächlich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine vollständigeknöcherne Regeneration; dennoch musste sich die Zahnärztin vorhalten lassen, gegendas kassenzahnärztliche Gebot verstoßen zu haben, bei mehreren therapeutischenMöglichkeiten stets diejenige zu wählen, die gleichermaßen wirtschaftlich, ausrei-chend und zweckmäßig ist. Ihr Vorgehen, so der Prüfungausschussvorsitzende, seizwar fachlich-chirurgisch zweifellos einwandfrei, gehe aber in zahlreichen Fällen überdas nach allgemein anerkannten Kriterien Notwendige hinaus.

Bema-Nr. 54

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 76 -

Ein Teil der abgerechneten Wurzelspitzenresektionen wurde daraufhin in Regressgenommen, und die Zahnärztin verzichtete sogar auf einen Einspruch gegen diesenRegress.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 55 (RI)

55 (RI) Reimplantation eines Zahnes, ggf. einschließlich einfacher Fixation

an den benachbarten Zähnen

GrundsätzlichesFür die Reimplantation, also Wiedereinpflanzung eines Zahnes, gibt es zwei Indika-tionen:

1. Ein Trauma mit mehr oder weniger vollständiger Luxation des Zahnes. Weitaus amhäufigsten betroffen sind hiervon die mittleren oberen Schneidezähne.

2. Eine apikale Parodontitis, die sich allein durch endodontische Maßnahmen nichttherapieren lässt und bei der aus irgendwelchen Gründen eine Wurzelspitzenresek-tion nicht durchführbar ist. In diesem Fall spricht man auch von „intentioneller Re-implantation“.

Ziel der Maßnahme ist es in jedem Fall, den betroffenen Zahn noch möglichst langezu erhalten und so eine prothetische Behandlung zu vermeiden bzw. über Jahre hin-weg aufzuschieben. Gerade bei luxierten Frontzähnen kann auf diese Weise häufigdas Beschleifen kariesfreier Nachbarzähne – zumindest für einige Jahre – vermiedenwerden.

Voraussetzung für das Gelingen der Reimplantation ist es, dass die Wurzelhaut mög-lichst intakt bleibt und nicht austrocknet sowie dass ferner die knöcherne Alveoleweitgehend unversehrt ist. Daher kommt der Aufbewahrung eines luxierten Zahnesim feuchten Milieu große Bedeutung zu. Auch bei einem extrahierten Zahn, der wie-der eingepflanzt werden soll, ist es überaus wichtig, ihn während der extraoralen Be-handlung durch Einwickeln in mit isotonischer Kochsalzlösung getränkte Gaze feuchtzu halten. Zudem sollten die außerhalb des Mundes durchgeführten Maßnahmen –Wurzelbehandlung, Füllung und Wurzelspitzenresektion – möglichst zügig vonstattengehen.

Im Anschluss an die Wiedereinpflanzung muss der Zahn in der Regel für mehrereWochen immobilisiert und geschient werden. Bei mehrwurzeligen Molaren kann hier-auf jedoch unter Umständen auch verzichtet werden.

AbrechnungDie Bema-Nr. 55 wird pro reimplantiertem Zahn einmal abgerechnet. Eingeschlossensind einfache Schienungsmaßnahmen, beispielsweise die Fixierung an den Nachbar-zähnen mit Hilfe von Kunststoff. Aufwendigere Schienungsverfahren werden separatberechnet: die Verklebung mit Hilfe der Säure-Ätz-Technik unter der Nr. K 4 (Semiper-manente Schienung unter Anwendung der Ätztechnik, je Interdentalraum), Drahtliga-turen unter der Nr. 73 (Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen, einfachen Draht-

Bema-Nr. 55 (RI)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 77 -

bügeln oder dergleichen) und die Verwendung einer laborgefertigten Schiene unterder Nr. 74 (Anlegen eines Fixationsverbandes bei Luxationen, Reimplantation oderTransplantation eines Zahnes oder von Zähnen). Die angefallenen Material- undLaborkosten werden über den Erfassungsschein unter den Ordnungsnummern 6003(Eigenlaborkosten) bzw. 6004 (Fremdlaborkosten) berechnet.

Andere im Zusammenhang mit der Reimplantation durchgeführte Maßnahmen – ins-besondere Röntgenaufnahmen, Anästhesien, endodontische Versorgung und Ab-schlussfüllung – sind separat abrechenbar. Hinzu kommt bei einer intentionellen Re-implantation auch noch die Extraktion des Zahnes. Lediglich die gegebenenfallsdurchgeführte Wurzelspitzenresektion kann nicht gesondert berechnet werden.

Endodontische StabilisierungEine Maßnahme, mit der die Erfolgsaussichten insbesondere bei reimplantiertenFrontzähnen erhöht werden können, ist die endodontische Stabilisierung, die auch alstransdentale Fixation oder einfach als Fixation bezeichnet wird. Hierbei handelt es sichum ein Verfahren, bei dem die Zahnwurzel mit Hilfe eines Metall- oder Keramikstifteskünstlich verlängert wird, was eine höhere Stabilität und günstigere postoperativeBelastungsverhältnisse zur Folge hat.

Diese Maßnahme ist jedoch nicht Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichenKrankenkassen. Nach entsprechender Vereinbarung mit dem Patienten ist sie unterder GOZ-Nr. 315 privat in Rechnung zu stellen.

FallbeispielDa die Bema-Nr. 55 insgesamt gesehen sehr selten abgerechnet wird, spielt sie auchin Prüfverfahren eine eher untergeordnete Rolle. Dennoch kann sie in dem einen oderanderen Fall durchaus einmal Anlass für ein solches Verfahren sein.

So musste ein Zahnarzt Rede und Antwort stehen, der die „RI“ über Jahre hinweg auf-fallend häufig abgerechnet hatte. Es stellte sich heraus, dass es sich in sämtlichen Fäl-len um Reimplantationen nach Extraktion und extraoraler Wurzelbehandlung handel-te. Der Zahnarzt gab dazu an, von dem Verfahren der intentionellen Reimplantationsehr viel zu halten und mit Hilfe dieser Methode schon zahlreiche ansonsten extrakti-onsreife Molaren erhalten zu haben. Seine Erfahrungen seien überaus gut, und erkönne auf Fälle verweisen, in denen die reimplantierten Zähne bis zu fünfzehn Jahreim Mund verblieben waren.

Der Prüfungsausschuss ließ sich etliche Röntgenbilder von Molaren mit apikaler Auf-hellung vorlegen, bei denen die prä- und postoperative Situation sorgfältig dokumen-tiert worden war. Er gestand ein, dass es sich zum Teil um tatsächlich verblüffendeBehandlungserfolge handele. Was dem Zahnarzt jedoch zum Vorwurf gemacht wurde,war die Tatsache, dass er in keinem der zur Debatte stehenden Fälle versucht hatte,zunächst einmal mit herkömmlichen Verfahren – insbesondere mit einer konventionel-len Wurzelfüllung – zum Erfolg zu kommen.

In Anbetracht der zweifellos sorgfältigen Durchführung der Reimplantationen, derhohen Erfolgsquote und der dadurch vermiedenen prothetischen Versorgungenwurde auf einen Regress verzichtet. Dem Zahnarzt wurde jedoch zur Auflage ge-macht, die Indikation künftig auf Zähne zu beschränken, bei denen konventionelleMethoden versagt hatten.

Bema-Nr. 55 (RI)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 78 -

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 56

56 Operation einer Zyste

a) (Zy 1) durch Zystektomie

b) (Zy 2) durch orale Zystostomie

c) (Zy 3) durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder

Wurzelspitzenresektion

d) (Zy 4) durch orale Zystostomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder

Wurzelspitzenresektion

GrundsätzlichesObwohl es im Mund- bzw. Kieferbereich durchaus auch Weichteilzysten wie Mukoze-len und Sialozelen gibt, sind für den Zahnarzt doch hauptsächlich Knochenzysten vonBedeutung. Hierbei sind es vor allem odontogene – nämlich radikuläre bzw. follikuläre– Zysten, deren operative Entfernung abrechnungstechnisch von Belang ist. Dabeispielt unter diesen zwei Formen die radikuläre die weitaus wichtigere Rolle.

Meist werden Knochenzysten, da sie in der Regel keinerlei Symptome verursachen,eher zufällig auf einem Röntgenbild entdeckt, wobei zu berücksichtigen ist, dass eineeindeutige Diagnosestellung allein durch die Röntgenaufnahme nicht möglich ist. Erstwenn Zysten auf Grund ihrer Größe Zähne verdrängen oder zu Auftreibungen führen,machen sie sich auch klinisch bemerkbar.

Bezüglich des operativen Vorgehens existieren zwei unterschiedliche Verfahren: dieZystostomie, das heißt die Fensterung der Zyste, bei der der Hohlraum zur Neben-bucht der Mundhöhle gemacht wird, und die Zystektomie, bei der der Zystenbalg voll-ständig entfernt und die Operationswunde anschließend durch Naht verschlossenwird. Heutzutage führt man – selbst bei größeren Zysten – in der weitaus überwiegen-den Mehrzahl der Fälle eine Zystektomie durch. Die Zystostomie bleibt sehr großenund schwer zugänglichen Zysten vorbehalten.

AbrechnungDa der Zahnarzt es fast ausschließlich mit odontogenen Zysten zu tun hat, bei denenneben der Zystenoperation die Beseitigung der Ursache, das heißt die Entfernung desschuldigen Zahnes, oder – bei einer radikulären Zyste – die Wurzelspitzenresektionvon ausschlaggebender Bedeutung für den Therapieerfolg ist, und da andererseits inder Regel die Zystektomie das Operationsverfahren der Wahl ist, stellt sich für die Pra-xis die Nr. 56 c (Zy 3) als nahezu einzig bedeutsame Zystenoperations-Position dar. Dahierbei die Beseitigung der Zyste nur eine zusätzliche Maßnahme zu der operativenGrundleistung „Osteotomie“ oder „Wurzelspitzenresektion“ darstellt, ist die Leistungvergleichsweise geringer bewertet als die selbständige Zystektomie nach der Bema-Nr. 56 a (Zy 1).

Die Position „Zy 1“ spielt allenfalls dann eine Rolle, wenn es sich um die Zystektomieeiner nicht odontogenen oder einer Residualzyste handelt oder wenn die Zystenope-ration nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Entfernung des schuldigen Zahnes,sondern separat in einer späteren Sitzung durchgeführt wird. Die „Zy 2“ und die „Zy4“ sind vergleichsweise von untergeordneter Bedeutung, da Zystostomien nur sehrselten durchgeführt werden.

Bema-Nr. 56

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 79 -

Beseitigung von Zysten mittels Auskratzen durch die AlveoleVoraussetzung für die Berechnung der Bema-Nr. 56 ist, dass es sich bei der Zysten-operation um eine Leistung mit entsprechendem operativen Aufwand handelt. Dasbloße Auskratzen zystischen Gewebes durch eine Alveole nach Extraktion oder Osteo-tomie des schuldigen Zahnes ist nicht gesondert abrechenbar, sondern wegen desvergleichsweise unbedeutenden Mehraufwandes bereits mit der zu Grunde liegendenZahnentfernungs-Position abgegolten.

Primäre Wundversorgung – NachbehandlungAlle im unmittelbaren Anschluss an die Zystenoperation durchgeführten Maßnahmenwie Knochenglättung und Nahtverschluss gehören zur primären Wundversorgung,die – das trifft für sämtliche chirurgischen Positionen zu – im Leistungsumfang enthal-ten und daher in der Operationssitzung nicht gesondert abrechenbar sind. Eine Aus-nahme hiervon macht lediglich die Stillung einer übermäßigen Blutung, die aber auchnur dann nach den Positionen „Nbl 1“ bzw. „Nbl 2“ berechenbar ist, wenn sie einenerheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert.

Wird – beispielsweise bei der Operation einer von einem verlagerten oberen Eckzahnausgehenden follikulären Zyste – eine Verbandplatte eingegliedert, so wird diese un-ter der Bema-Nr. 84 a (zuzüglich Material- und Laborkosten) abgerechnet; auch dasEinsetzen eines Obturators im Zusammenhang mit einer Zystostomie löst den Ansatzdieser Gebührennummer aus.

Abrechnungsbeispiele

1. Der Zahn 25 weist röntgenologisch eine kleine radikuläre Zyste auf. Maßnahmen:Der Zahn wird extrahiert und die Zyste durch die Alveole ausgekratzt.Abrechnung: Nr. 43 (X 1) – Nr. 56 nicht abrechenbar.

2. Große follikuläre Zyste, ausgehend vom verlagerten Zahn 23. Maßnahmen: Opera-tive Entfernung des Zahnes und Ausschälung des Zystenbalges, anschließendNahtverschluss und Eingliederung einer Gaumenverbandplatte.Abrechnung: Nr. 48 (Ost 2) + Nr. 56 c (Zy 3) + Nr. 84 a + Material- und Laborkosten.

3. Radikuläre Zyste am Zahn 21. Maßnahmen: Wurzelspitzenresektion und Ausschä-lung des Zystenbalges, anschließend Nahtverschluss.Abrechnung: Nr. 54 a (WR 1) + Nr. 56 c (Zy 3).

4. Follikuläre Zyste um den verlagerten Zahn 48 herum. Maßnahmen: Operative Zahn-entfernung, Offenlassen der Zyste, Einsetzen eines Obturators.Abrechnung: Nr. 48 (Ost 2) + Nr. 56 d (Zy 4) + Nr. 84 a + Material- und Laborkosten.

FalbeispielEine Zahnärztin fiel durch die vergleichsweise hohe Abrechnungshäufigkeit der Bema-Nr. 56 c auf. Bei näherer Überprüfung stellte sich heraus, dass sie die „Zy 3“ fast aus-schließlich im Zusammenhang mit Wurzelspitzenresektionen abgerechnet hatte.

Als sie dem Prüfungsausschuss die Röntgenaufnahmen der behandelten Zähne vor-legte, waren zwar deutliche apikale Aufhellungen zu erkennen, diese waren jedochzum Teil so klein, dass demnach von einer Zyste keine Rede sein konnte. Die Zahnärz-tin war zudem nicht in der Lage, histologische Befunde eines Fachlabors vorzulegen,aus denen hervorging, dass es sich eindeutig um Zysten gehandelt hatte.

Bema-Nr. 56

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 80 -

Der Prüfungsausschuss erkannte zwar durchaus an, dass die Unterscheidung „Par-odontitis apicalis“ einerseits und „radikuläre Zyste“ andererseits in bestimmten Fäl-len klinisch problematisch ist, betonte jedoch, dass gerade in derartigen Fällen einehistologische Untersuchung Klarheit schaffen könne. Die Zahnärztin wandte ein, fürsie sei es schließlich der gleiche Aufwand, ob sie Granulationsgewebe oder einenZystenbalg entferne. Der Zystenbalg lasse sich oft sogar einfacher – da in einemStück – beseitigen.

Dennoch musste sie sich vorhalten lassen, Zystenoperationen als ergänzende Leis-tung zu einer Wurzelspitzenresektion in Fällen abgerechnet zu haben, in denen voneinem zusätzlichen Aufwand keine Rede sein konnte. Ein nicht unerheblicher pro-zentualer Anteil der berechneten Zystenoperationen wurde daraufhin in Regress ge-nommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 57 (SMS)

57 (SMS) Beseitigen störender Schleimhautbänder, Muskelansätze oder eines

Schlotterkammes im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte, je

Sitzung

GrundsätzlichesZur Gruppe eher selten abgerechneter Positionen, mit denen sich Prüfungsaus-schüsse nicht allzu häufig beschäftigen müssen, gehört auch die „SMS“. Darunterwerden drei unterschiedliche präprothetische Maßnahmen zusammengefasst – Maß-nahmen also, die zum Ziel haben, das Prothesenlager vor der Versorgung mit Zahn-ersatz zu optimieren. Die folgenden chirurgische Eingriffe rechnet man unter derNr. 57 ab:

die Beseitigung störender Schleimhautbänder (daher das erste S in der Bema-Ab-kürzung),die Beseitigung störender Muskelansätze (daher das M),die Entfernung eines Schlotterkammes (daher das S am Schluss).

Beseitigung von SchleimhautbändernNeben Lippen- und Zungenbändchen findet man im Mund in der Regel noch eine Rei-he anderer Schleimhautbänder, die – vom Alveolarfortsatz ausgehend – in dieSchleimhaut der Wange oder Lippe einstrahlen. Sie sind normalerweise ohne klini-sche Relevanz und werden von den Patienten nicht als störend empfunden.

Entfernt werden müssen sie nur, wenn von ihnen Zugwirkungen auf die Gingiva ausge-hen, die Rezessionen – speziell an den Unterkiefer-Frontzähnen – zur Folge haben, oderwenn sie einer lege artis durchgeführten prothetischen Behandlung im Wege stehen.Letzteres kommt vor allem bei der Versorgung mit rein schleimhautgetragenen Prothe-sen, insbesondere mit Totalprothesen, vor – und zwar speziell dann, wenn der Alveolar-fortsatz bereits weitgehend atrophiert ist, so dass die Bänder sehr weit oben einstrahlenund die Prothese bei Anspannung abheben könnte. Gelegentlich ergibt sich auch dieNotwendigkeit, ein zu kurzes Zungenbändchen deswegen zu entfernen bzw. relativ zuverlängern, weil es Ursache funktioneller und phonetischer Störungen ist.

Bema-Nr. 57 (SMS)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 81 -

Für den chirurgischen Eingriff existieren unterschiedliche Verfahren, die alle dasselbeZiel haben: das Bändchen zu exzidieren und an einer Stelle nahe der Umschlagfalte zufixieren, wo es nicht mehr stört.

Beseitigung eines MuskelansatzesHierbei handelt es sich um einen äußerst selten durchgeführten Eingriff, der aus-schließlich dem Zweck dient, einen zu hoch in den Alveolarfortsatz inserierendenMuskel so zu verlegen, dass eine optimale Versorgung mit schleimhautgetragenemZahnersatz – insbesondere mit einer Unterkiefer-Totalprothese – möglich ist. Vor allemder Ansatz des zur Mundbodenmuskulatur gehörenden Musculus mylohyoideus kannbei weit abgebautem UK-Alveolarfortsatz derart hoch zu liegen kommen, dass für denlingualen Prothesenrand kein Platz mehr bleibt.

In derartigen Fällen ist es sinnvoll, den Muskelansatz abzulösen und in einer tieferenPosition zu fixieren, was eine relative Erhöhung des Alveolarfortsatzes zur Folge hat.Wie bei der Lippenbändchen-Beseitigung existieren auch für die Verlegung einesMuskelansatzes unterschiedliche operative Verfahren.

Entfernung eines SchlotterkammesMit dem Begriff „Schlotterkamm“ bezeichnet man den Bereich eines zahnlosen Alveo-larfortsatzes, bei dem – sowohl infolge Knochenabbau als auch durch Bindegewebs-wucherung – die bedeckende Schleimhaut dem Kieferknochen nicht mehr anliegt.Vielmehr liegt dazwischen eine mehr oder minder starke Schicht derben Bindegewe-bes, die dafür verantwortlich ist, dass der Kieferkamm beweglich wird. Dies stellt einedenkbar schlechte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz – auch hier wie-der vor allem mit einer Totalprothese – dar.

AbrechnungDie Bema-Nr. 57 kann in einer Sitzung nur einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbe-reich berechnet werden, das heißt pro Kiefer maximal zweimal. Dies gilt auch dann,wenn es sich um unterschiedliche Maßnahmen handelt, wenn also beispielsweise inderselben Kieferhälfte bzw. im selben Frontzahnbereich ein Schlotterkamm und zu-sätzlich noch ein Schleimhautbändchen entfernt wird.

Neben der „SMS“ sind jedoch durchaus noch andere chirurgische Maßnahmen ab-rechenbar, sofern diese an einer anderen Stelle durchgeführt werden. Wird also zumBeispiel im Bereich des Zahnes 32 ein Schleimhautbändchen verlegt und zeitgleicham Zahn 42 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt, so spricht nichts dagegen, die-se beiden Leistungen nebeneinander abzurechnen.

Auch eine Mundboden- oder Vestibulumplastik (Bema-Nr. 59) kann neben der „SMS“abgerechnet werden, aber auch hier wieder nur dann, wenn die Operation ortsge-trennt durchgeführt wird. Dasselbe gilt im Zusammenhang mit einer systematischenPAR-Behandlung: Neben der Nr. P 200 für die Taschenbehandlung kann die Nr. 57 nurdann in derselben Sitzung berechnet werden, wenn es sich um einen zusätzlichen Ein-griff an einer anderen Stelle im Mund handelt. Diese Einschränkung ist in Form derFeststellung Nr. 99 der Arbeitsgemeinschaft KZBV-VdAK/AEV verbindlicher Bestand-teil des Bema und wird auch von den Primärkassen anerkannt.

Abgrenzung gegenüber der Bema-Nr. 61 (Dia)Im Gegensatz zur Entfernung eines Schleimhautbandes nach der Nr. 57 werden bei derVerlegung des Lippenbändchens zur Behandlung eines Diastemas zwei zusätzliche

Bema-Nr. 57 (SMS)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 82 -

Maßnahmen gefordert (weswegen die „Dia“ auch höher bewertet ist als die „SMS“):erstens die subperiostale Schnittführung bis auf den Kieferknochen und zweitens – dasist der entscheidende Unterschied – die Durchtrennung des knöchernen Septums zwi-schen den beiden das Diastema begrenzenden Zähnen.

FallbeispielDie Nr. 57 ist nur relativ selten Gegenstand eines Prüfverfahrens. Dennoch kommt eshin und wieder vor, dass sich ein Zahnarzt wegen auffallend hoher Abrechnungszah-len dieser Position verantworten muss.

So erging es auch einer Zahnärztin, die die „SMS“ extrem häufig abgerechnet hatte. Inder Prüfungsausschuss-Sitzung stellte sich heraus, dass sie eine parodontologischausgerichtete Praxis betrieb, in der sie neben umfangreichen Prophylaxemaßnahmenzahlreiche systematische PAR-Behandlungen durchführte. Im Zusammenhang mit denparodontalchirurgischen Maßnahmen – meist offene Kürettagen – hatte die Zahnärz-tin nahezu regelmäßig Lippen- und Wangenbänder exzidiert, um eine Zugwirkung aufdie Gingivamanschette der behandelten Zähne auszuschließen. Diesen Eingriff hattesie jeweils unter der Nr. 57 – häufig viermal pro Patient – abgerechnet.

Auf den Hinweis, ihre Vorgehensweise verstoße eindeutig gegen die Abrechnungs-bestimmung 99 der Arbeitsgemeinschaft, gab sie an, diese Bestimmung nicht zu ken-nen und sich künftig daran halten zu wollen. Dieser Vorsatz änderte jedoch nichts dar-an, dass ein Großteil der abgerechneten „SMS“ in Regress genommen wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 58 (KnR)

58 (KnR) Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesen-

lagers im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte als selbst-

ständige Leistung, je Sitzung

GrundsätzlichesAls relativ selten abgerechnete Leistung spielt die Bema-Nr. 58 (KnR) in Prüfverfahrennur eine untergeordnete Rolle. Allerdings können gerade bei derartigen Gebühren-nummern, die von etlichen Zahnärzten überhaupt nicht in Ansatz gebracht werden,schon geringe Abweichungen in der Abrechnungsfrequenz prozentual gesehen erheb-lich ins Gewicht fallen.

Wie aus der Leistungslegende hervorgeht, handelt es sich bei der „KnR“ um eine prä-prothetische Maßnahme, die dazu dient, ein vom knöchernen Unterbau her ungünsti-ges Prothesenlager durch eine modellierende Osteotomie zu optimieren. Sie steht inkeinerlei zeitlichem Zusammenhang zu vorausgegangenen Zahnextraktionen, sondernist – das ist das Entscheidende – eine eigenständige Maßnahme am vollkommen ab-geheilten Kiefer.

Insbesondere das Vorliegen folgender Gegebenheiten stellt eine Indikation für dieDurchführung einer Knochenresektion dar:

Bema-Nr. 58 (KnR)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 83 -

Kanten und Grate, die auch nach völliger Ausheilung des Alveolarknochens beste-hen bleiben und nach Eingliederung eines schleimhautgetragenen ZahnersatzesUrsache massiver Druckstellen sein können;

Abweichungen von einer idealen Kieferform, die möglicherweise auf frühere chirur-gische Eingriffe oder eine ungleichförmige Atrophie des Alveolarfortsatzes zurück-zuführen sind (zum Beispiel ein scharfer Grat im Verlauf des künftigen Prothesen-lagers oder stark unter sich gehende Kieferkammabschnitte);

anlagebedingte Exostosen wie ein Torus mandibulae oder ein Torus palatinus, diefür sich gesehen ohne Bedeutung sind, jedoch bei der Eingliederung eines funktio-nal einwandfreien Zahnersatzes zu erheblichen Schwierigkeiten führen können.

AbrechnungDie Nr. 58 gehört zu den Positionen, die in einer Sitzung nur einmal je Kieferhälfteoder Frontzahnbereich abgerechnet werden dürfen. Erstreckt sich das Operations-gebiet über einen ganzen Kiefer, so ist die „KnR“ also zweimal abrechenbar.

Wichtig ist ferner der Textzusatz „als selbstständige Leistung“. Dieser besagt, dassdie „KnR“ nicht neben einer anderen, mit einer Abtragung von Knochen verbunde-nen Leistung – beispielsweise einer Zahnentfernung durch Osteotomie – in dersel-ben Sitzung und in derselben Kieferhälfte bzw. im selben Frontzahnbereich bere-chenbar ist.

Zudem darf die „KnR“ laut Abrechnungsbestimmung 1 zu dieser Leistung grundsätz-lich nicht im zeitlichen Zusammenhang mit dem Entfernen von Zähnen erbracht wer-den. „Im zeitlichen Zusammenhang“ ist dabei wesentlich weiter zu fassen als „in der-selben Sitzung“. Dies gilt allein schon deshalb, weil die Maßnahme in der Regel garnicht auf Grund einer in der Vergangenheit durchgeführten Zahnentfernung notwen-dig wird, sondern meist wegen anlagebedingter Kieferdeformitäten, die einer legeartis durchgeführten Versorgung mit Zahnersatz im Wege stehen.

Abgrenzung zu den Gebührennummern 46 (XN) und 62 (Alv)Auch die Nr. 46 kann unter anderem für das Abtragen scharfer Knochenkanten oderdas Beseitigen von Knochensplittern berechnet werden. Im Unterschied zur „KnR“handelt es sich hier aber um eine Leistung, die im Anschluss an eine Zahnentfernung,wenn auch in getrennter Sitzung, durchgeführt wird und bei der die Schleimhaut nichtaufgeklappt werden muss. Die „XN“ ist also eine Maßnahme der Nachbehandlungnach einem chirurgischen Eingriff und nicht eine vorbereitende vor der Versorgungmit Zahnersatz.

Die Nr. 62 rechnet man entweder für die Glättung der Alveolarsepten im unmittelbarenAnschluss an die Extraktion von Zähnen, das heißt in derselben Sitzung ab (wobeinatürlich die etwas komplizierten Bestimmungen zu beachten sind). Oder man berech-net sie in einer getrennten Sitzung, wenn zur Beseitigung einer auf eine vorhergehendeExtraktion zurückzuführenden scharfen Knochenkante aufgeklappt werden muss.

Beide Leistungen – sowohl die „XN“ als auch die „Alv“ – haben also ursächlich mit derExtraktion von Zähnen zu tun bzw. werden in zeitlichem Zusammenhang damit durch-geführt, und zwar auch dann, wenn eine prothetische Versorgung in absehbarer Zeitgar nicht ansteht.

Bema-Nr. 58 (KnR)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 84 -

Berechnung im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 59 (Pla 2) bzw. 60 (Pla 3)Wie bereits erwähnt, darf die „KnR“ in derselben Sitzung und im selben Gebiet nichtneben anderen, mit der Abtragung von Knochen einhergehenden Leistungen berech-net werden. Anders sieht es im Zusammenhang mit der Mundboden-, Vestibulum-oder Tuberplastik aus. Hierbei handelt es sich um Maßnahmen, die zwar in der Regelebenfalls der Schaffung eines optimalen Prothesenlagers dienen, die aber keinerleiBearbeitung des Knochens verlangen. Insofern werden bei der Kombination einer die-ser Leistungen mit der „KnR“ im gleichen Gebiet zwei vollkommen unterschiedlichechirurgische Eingriffe durchgeführt. Es spricht daher nichts dagegen, sie in unmittel-barer zeitlicher Abfolge nacheinander zu erbringen und auch getrennt abzurechnen.

FallbeispielEin Zahnarzt, der sich wegen extremer Abrechnungszahlen der „KnR“ einem Prüf-verfahren unterziehen musste, geriet gleich mit mehreren Abrechnungsbestimmun-gen zur Nr. 58 in Konflikt. Er hatte wiederholt Knochenglättungen wenige Tage oderWochen nach der Extraktion oder operativen Entfernung von Zähnen als „KnR“ ab-gerechnet. Hierzu befragt, erklärte er, sich lediglich an den Leistungstext der Nr. 58gehalten zu haben, in dem von einer „Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur For-mung des Prothesenlagers“ die Rede sei. Beide Kriterien habe er jeweils erfüllt, dennunzweifelhaft handele es sich bei den von ihm durchgeführten Maßnahmen um Kno-chenresektionen im medizinischen Sinne. Außerdem habe er die „KnR“ nur im An-schluß an die Extraktion von Zähnen berechnet, bei denen die Lücken über kurz oderlang prothetisch versorgt werden müssten.

Der Prüfungsausschuss gestand das zu, verwies aber auf das dritte, in der Leistungsle-gende enthaltene Kriterium „selbstständige Leistung“. Gerade um eine solche, erklärteder Vorsitzende, habe es sich aber zweifelsfrei nicht gehandelt. Außerdem verstoße dasVorgehen des Zahnarztes gegen die Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 58, wonach dieLeistung weder im zeitlichen Zusammenhang mit einer Zahnentfernung noch mit einerOsteotomie im selben Gebiet berechnet werden dürfe.

Der Zahnarzt gab zu, diese Bestimmungen nicht gekannt und daher auch nicht beachtetzu haben. Er erhob daher gegen die Festsetzung eines entsprechenden Regresses keineEinwände.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 59 (Pla 2)

59 (Pla 2) Mundboden- oder Vestibulumplastik im Frontzahnbereich

oder in einer Kieferhälfte

GrundsätzlichesDie Nr. 59 ist eine eher selten abgerechnete Position und daher nur in AusnahmefällenGegenstand eines Prüfverfahrens. Aber hier gilt: Bei Gebührennummern, die von et-lichen Zahnärzten überhaupt nicht berechnet werden, reichen schon geringe Fallzah-len aus, um die Durchschnittswerte bei weitem zu überschreiten. Und es kommt im-mer wieder vor, dass ein Prüfverfahren, wenn sich einmal der Verdacht auf vertrags-widrige Abrechnungspraktiken ergeben hat, auf andere Gebührenpositionen ausge-dehnt wird.

Bema-Nr. 59 (Pla 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 85 -

Unter der „Pla 2“ werden zwei präprothetische Maßnahmen abgerechnet, die der Opti-mierung des Prothesenlagers – insbesondere vor der Versorgung mit totalem Zahn-ersatz und hier wieder bevorzugt im Unterkiefer – dienen: die Tieferlegung des Mund-bodens und die Herstellung eines ausgeprägten Mundvorhofes. Die Notwendigkeit zuderartigen Eingriffen ergibt sich, wenn sich der Alveolarfortsatz infolge Knochenatro-phie soweit zurückgebildet hat, dass auf der lingualen bzw. vestibulären Seite kein Platzmehr für einen derart gestalteten Prothesenrand vorhanden ist, dass ein zufriedenstel-lender Halt des Zahnersatzes gewährleistet ist.

Beide Operationsverfahren – Mundboden- und Vestibulumplastik – dienen also derrelativen Erhöhung des Kieferkammes, wobei die Vestibulumplastik der wesentlichhäufiger durchgeführte und damit auch abgerechnete Eingriff ist.

AbrechnungJe nach vorliegender Situation kann es ausreichen, die Vertiefung von Mundbodenoder Vestibulum nur in einem begrenzten Bereich vorzunehmen; andererseits ist esaber auch häufig notwendig, die Rekonstruktion der Umschlagsfalte im gesamten Kie-fer durchzuführen. Dieser Tatsache wird die Bestimmung zur Berechnungshäufigkeitder „Pla 2“ gerecht: Man kann sie in einer Sitzung einmal je Kieferhälfte oder Front-zahnbereich abrechnen, bei der Einbeziehung eines kompletten Kiefers also insge-samt zweimal.

Berechnung der „Pla 2“ im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-BehandlungEbenso wie die Bema-Nr. 57 (SMS) kann auch die Nr. 59 neben einer laufenden PAR-Behandlung, das heißt neben der Nr. P 200, über den Erfassungsschein abgerechnetwerden. Voraussetzung: Es muss sich um einen zusätzlichen ortsgetrennten Eingriffhandeln.

Werden dabei freie Schleimhauttransplantate zur Deckung des Operationsgebietesverwendet, so rechnet man diese unter den Nrn. Ä 174 (Überpflanzung von Oberhaut-stücken) bzw. Ä 176 (Schwierige Hautlappenplastik) aus der GOÄ ’65 über den Erfas-sungsschein ab.

Die Nr. Ä 176 wird außerdem dann herangezogen, wenn ein koronaler Verschiebe-lappen zur Deckung eines freigelegten Bereiches verwendet wird. Wichtig ist jedochauch hier, dass es sich um Leistungen handelt, die nicht im unmittelbaren Zusam-menhang mit dem eigentlichen parodontalchirurgischen Eingriff nach der Nr. P 200erfolgen.

Berechnung im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 58 (KnR) und 57 (SMS)Wird im zeitlichen Zusammenhang mit einer Mundboden- oder Vestibulumplastik eineUmformung des knöchernen Alveolarfortsatzes durchgeführt, so ist es ohne weiteresmöglich, hierfür die „KnR“ neben der „Pla 2“ zu berechnen. Bei der Kombination die-ser Leistungen werden im gleichen Gebiet zwei vollkommen unterschiedliche chirur-gische Eingriffe durchgeführt. Hier spricht nichts dagegen, sie in unmittelbarer zeit-licher Abfolge nacheinander zu erbringen und auch getrennt abzurechnen.

Werden hingegen neben einer Vestibulumplastik auch noch störende Schleimhaut-bänder entfernt, so kann die Nr. 57 (SMS) hierfür nur dann abgerechnet werden, wennes sich um einen Eingriff an anderer Stelle handelt.

Bema-Nr. 59 (Pla 2)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 86 -

Abrechnung einer Verbandplatte im Zusammenhang mit der Mundboden- oderVestibulumplastikDa bei der plastischen Vertiefung speziell des Mundvorhofes – sofern man nicht mitSchleimhauttransplantaten arbeitet – in der Regel unbedeckte Operationsflächen zu-rückbleiben, kann es sich als sinnvoll erweisen, diese Stellen mit einer Verbandplatteabzudecken bzw. eine vorhandene Prothese so umzuarbeiten, dass sie die Aufgabe ei-ner Verbandplatte übernimmt. Im ersten Fall rechnet man die Nr. 84 a aus dem Kiefer-bruchteil des Bema, im zweiten die Nr. 80 ab – jeweils über den Erfassungsschein. Dieanfallenden Laborkosten können selbstverständlich zusätzlich geltend gemacht werden.

FallbeispielZwar kommt es relativ selten vor, dass die Berechnung der Bema-Nr. 59 hinsichtlichHäufigkeit oder Kombination mit anderen Maßnahmen Gegenstand eines Prüfver-fahrens ist. Dennoch geschieht dies hin und wieder, wie der folgende Fall zeigt: EinZahnarzt hatte die „Pla 2“ extrem häufig abgerechnet. Es stellte sich heraus, dass erdie Nr. 59 fast ausschließlich im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Be-handlung berechnet hatte. Da es ihm anhand seiner Behandlungsunterlagen nichtgelang, den Vorwurf zu entkräften, er habe den Eingriff stets an derselben Stelle wiedie nach der Nr. 200 berechnete Lappenoperation durchgeführt, wurde ein Großteilder abgerechneten „Pla 2“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 61, 63 und 64

61 (Dia) Lösen, Verlegen und Fixieren des Lippenbändchens und Durch-

trennen des Septums bei echtem Diastema

63 (FL) Freilegen eines retinierten oder verlagerten Zahnes zur orthopädi-

schen Einstellung

64 (Germ) Germektomie

GrundsätzlichesAlle drei aufgeführten Leistungen stellen chirurgische Maßnahmen im Zusammenhangmit einer kieferorthopädischen Behandlung dar, indem sie für eine solche Behandlungentweder günstige Voraussetzungen schaffen oder die Behandlung unterstützen bzw.deren Erfolg im Sinne einer Rezidivverhütung sichern. Naturgemäß werden diese Leis-tungen nicht allzu häufig abgerechnet und sind daher auch nur relativ selten Gegen-stand eines Prüfverfahrens. Allenfalls kieferchirurgisch spezialisierte Zahnärzte, die zahl-reiche Überweisungspatienten operieren, laufen Gefahr, sich wegen überhöhter Ab-rechnungszahlen vor einem Prüfungsausschuss verantworten zu müssen.

Leistungsinhalt der Nr. 61 (Dia)Bei dem in der Leistungslegende angesprochenen echten Diastema handelt es sichum eine Lücke zwischen den – meist oberen – mittleren Schneidezähnen bei ansons-ten geschlossener Zahnreihe. Davon abzugrenzen ist das unechte Diastema, das manbisweilen bei Nichtanlage der seitlichen Schneidezähne findet.

Ursache des echten Diastemas ist häufig ein zu kräftig ausgebildetes Lippenbändchen,das tief zwischen die beiden mittleren Schneidezähne hineinreicht bzw. mitunter so-gar in die Gaumenschleimhaut einstrahlt. In einem solchen Fall ist einerseits das Lip-

Bema-Nrn. 61, 63, 64

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 87 -

penbändchen zu exzidieren bzw. zu verlegen und andererseits muss das Knochensep-tum zwischen den beiden Schneidezähnen durchtrennt werden, da das Lippenbänd-chen mit diesem Knochenseptum fest verwachsen ist und ohne die Trennung dieserVerwachsung eine hohe Rezidivgefahr besteht.

Abrechnung der Nr. 61 (Dia)Wie aus dem Leistungstext eindeutig hervorgeht, ist die Nr. 61 (Dia) nur dann berech-nungsfähig, wenn tatsächlich ein echtes Diastema vorliegt, dessen Beseitigung diebeiden nacheinander durchzuführenden operativen Schritte erfordert. Wird lediglichein Schleimhautbändchen entfernt bzw. verlegt, ohne dass dabei Maßnahmen amAlveolarknochen durchgeführt werden, so ist dieser Eingriff nicht unter der Nr. 61,sondern unter der Nr. 57 (SMS) abzurechnen.

Bei der zur Diastema-Operation notwendigen Anästhesie ist darauf zu achten, dass dieSchnittführung über die Mittellinie hinaus vorgenommen wird, so dass die Nr. 40 (I) inder Regel zweimal berechenbar ist. Die im Anschluss an die Diastema-Operation er-forderlichen kieferorthopädischen Maßnahmen sind darüber hinaus selbstverständ-lich zusätzlich berechenbar.

Leistungsinhalt der Nr. 63 (FL)In der Regel werden retinierte oder verlagerte Zähne – in erster Linie Weisheitszähne –, die von sich aus keine Möglichkeit haben, regelrecht in die Mundhöhle durchzubre-chen, operativ entfernt. Lediglich in Ausnahmefällen – und hier vor allem bei verlager-ten oberen Eckzähnen – ist es möglich und sinnvoll, solche Zähne mit geeigneten kie-ferorthopädischen Maßnahmen in die Zahnreihe einzuordnen. Zu diesem Zweck mussnach Abklappung des bedeckenden Mukoperiostlappens der den Zahn umgebendeKnochen vorsichtig abgetragen werden, bis der Zahn so weit frei liegt, dass einkieferorthopädisches Hilfsteil (Drahtligatur, Klebebracket etc.) angebracht werdenkann. Anschließend wird die Schleimhaut derart zurückgeklappt, dass der frei gelegteZahn sichtbar bleibt.

Abrechnung der Nr. 63 (FL)Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 63 ist, dass es sich tatsächlich um einenretinierten oder verlagerten Zahn handelt, dass also nicht nur durch einen Schleim-hautschnitt der Durchbruch eines regelrecht angelegten Zahnes beschleunigt werdensoll. In der weitaus überwiegenden Anzahl der Fälle wird die Nr. 63 für die Freilegungeines verlagerten oberen Eckzahnes abgerechnet; dies schließt jedoch die Durchfüh-rung und Abrechnung der Leistung bei anderen Zähnen, sofern sie die angeführtenKriterien erfüllen, nicht aus.

Die Nr. 63 wird für jeden freigelegten Zahn einmal abgerechnet. Auch hier gilt, dassdie kieferorthopädischen Maßnahmen zur anschließenden Eingliederung in den Zahn-bogen separat berechnungsfähig sind.

Leistungsinhalt der Nr. 64 (Germ)Wie aus der Leistungslegende hervorgeht, wird die Nr. 64 für die operative Entfernungeines Zahnkeimes berechnet. Darunter versteht man einen im Kieferknochen liegen-den Zahn, dessen Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen ist. In der Regel handeltes sich bei der Germektomie um die Entfernung eines Weisheitszahnes, von dem zubefürchten ist, dass er infolge Platzmangels einen so massiven Druck auf die vor ihmliegenden bereits durchgebrochenen Zähne ausübt, dass ein Engstand entstehenkönnte bzw. ein bereits vorhandener Engstand sich nicht therapieren lässt.

Bema-Nrn. 61, 63, 64

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 88 -

Auch die operative Entfernung eines überzähligen, zwischen den beiden mittlerenSchneidezähnen gelegenen Zahnes – eines so genannten Mesiodens –, eines verla-gerten Eckzahnes oder eines noch nicht durchgebrochenen Prämolaren (im Zusam-menhang mit einer prophylaktischen kieferorthopädischen Extraktionstherapie) kannunter der Nr. 64 abgerechnet werden.

Abrechnung der Nr. 64 (Germ)Die Nr. 64 wird für jeden entfernten Zahnkeim einmal abgerechnet. Selbstverständlichsind notwendige Röntgenaufnahmen und Anästhesien zusätzlich ansetzbar. Maßnah-men der primären Wundversorgung sind – wie bei allen chirurgischen Eingriffen – imLeistungsumfang enthalten und nicht separat berechnungsfähig. Allenfalls kann dieStillung einer im Zusammenhang mit der Operation aufgetretenen übermäßigen Blu-tung gesondert abgerechnet werden; dazu muss aber ein erheblicher zusätzlicher Zeit-aufwand erforderlich sein.

Speziell bei der Entfernung des Zahnkeimes eines verlagerten oberen Eckzahnes istdie postoperative Eingliederung einer Gaumenverbandplatte sinnvoll. Eine solcheVerbandplatte wird – zusätzlich zur Nr. 64 – unter der Nr. 84 a (zuzüglich Material- undLaborkosten) abgerechnet.

FallbeispielBei einer Zahnärztin fiel im Rahmen der Gesamtüberprüfung ihrer Abrechnungstätig-keit – speziell im Hinblick auf chirurgische Leistungen – auf, dass sie die Nr. 63 (FL)vergleichsweise häufig abgerechnet hatte. Darauf angesprochen, gab sie an, speziellbei ersten oberen und unteren Prämolaren den Durchbruch häufig dadurch zu be-schleunigen, dass sie die Schleimhaut über den Zähnen exzidiere. Diese Methode seinachweislich geeignet, der Entstehung eines Engstandes vorzubeugen. Auf die Frage,ob sie die Wirksamkeit des Verfahrens durch entsprechende Literatur belegen könne,verwies sie auf einen befreundeten Kieferorthopäden, der ihr angeblich zu dem Vorge-hen geraten habe. Da kein Mitglied des Prüfungsausschusses jemals von der Methodegehört hatte, schien die Effektivität zweifelhaft.

Der Ausschussvorsitzende erklärte daraufhin, dass – unabhängig von der Wirksamkeitdes Verfahrens – der Leistungsumfang der Nr. 63 in keinem Fall gegeben sei. Denndas bloße Durchtrennen der bedeckenden Schleimhaut sei keinesfalls mit der Freile-gung des Zahnes gleichzusetzen. Aus diesem Grund wurde ein Regress festgesetzt,den die Zahnärztin auch sofort anerkannte.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 105 (Mu)

105 (Mu) Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen,

Aufbringung von auf der Mundschleimhaut haftenden Medikamen-

ten oder Behandlung von Prothesendruckstellen, je Sitzung

GrundsätzlichesDie Bema-Nr. 105 wird in den meisten Fällen für das Aufbringen von Salben oderCremes auf die krankhaft veränderte Mundschleimhaut abgerechnet. Daneben könnenaber auch andere örtliche Maßnahmen zur Behandlung einer Schleimhauterkrankung,beispielsweise das Abätzen einer Aphthe mit Silbernitratlösung, unter dieser Positionberechnet werden. Selbstverständlich ist es erforderlich, erkennbare Ursachen für die

Bema-Nr. 105 (Mu)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 89 -

Schleimhauterkrankung – Plaque, Zahnstein, Konkremente, scharfe Kanten, störendeProthesenränder etc. – zu beseitigen, sofern dies möglich ist. Dieser Aspekt spielt inPrüfverfahren eine wichtige Rolle. So ist zum Beispiel die bloße wiederholte medika-mentöse Behandlung einer auf unzureichender Mundhygiene und massiven Belägenberuhenden Gingivitis oder Parodontitis ohne kausale Therapie oder zumindest ohneMotivation und Instruktion des Patienten geradezu als Kunstfehler zu werten.

AbrechnungZur Berechnung der „Mu“ gehört unabdingbar die lokale Behandlung der Mund-schleimhaut mit Medikamenten. Die bloße Entfernung störender Reizfaktoren, zumBeispiel die Beseitigung eines scharfen Füllungsrandes oder das Abschleifen einerProthese, erfüllt den Leistungsinhalt nicht und ist allenfalls unter der Bema-Nr. 106(sK) berechenbar. Das bedeutet selbstverständlich nicht, dass in einer Sitzung nur eineder beiden Gebührennummern 105 oder 106 abgerechnet werden darf. Vielmehr kanndie „Mu“ ohne weiteres, sofern die Leistungsinhalte erfüllt werden, neben den Bema-Nrn. 106 und 107 (Zst) abgerechnet werden.

Grundsätzlich ist die Bema-Nr. 105 nur einmal je Sitzung abrechenbar – unabhängigdavon, an wie vielen Stellen eine medikamentöse Schleimhautbehandlung erfolgt. DieKosten für das verwendete Medikament sind mit der Gebühr abgegolten, können demPatienten bzw. der Krankenkasse also nicht gesondert in Rechnung gestellt werden.

Berechnung der Nr. 105 im Zusammenhang mit Entfernung harter ZahnbelägeNeben der medikamentösen Behandlung einer Mundschleimhauterkrankung iststets eine kausale Therapie durchzuführen, das heißt: Die Ursache der Erkrankungmuss – sofern möglich – beseitigt werden. Diese Ursache liegt häufig in harten Zahn-belägen. In solchen Fällen ist es daher unumgänglich, vor der medikamentösen Be-handlung Zahnstein bzw. Konkremente zu entfernen. Das bedeutet jedoch nicht imUmkehrschluss, dass im Anschluss an die Zahnsteinentfernung immer und grundsätz-lich die „Mu“ zu erbringen und zu berechnen ist. Zum einen besteht bei vorhandenemZahnstein durchaus nicht immer eine behandlungsbedürftige Mundschleimhauter-krankung, zum anderen reicht die Beseitigung der harten Beläge oft vollkommen aus,eventuelle Schleimhautreaktionen wieder abklingen zu lassen. Gerade im Hinblick aufmögliche Prüfverfahren sollten Abrechnungsautomatismen wie „Zst – Mu“ unter allenUmständen vermieden werden.

Berechnung der Nr. 105 bei der Beseitigung von ProthesendruckstellenZur Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz gehört eine gewisse Nachbehand-lungszeit, in der unter anderem auch auftretende Druckstellen beseitigt werden müs-sen. In dieser Zeit – im Bema ist sie mit drei Monaten festgelegt – kann nach Einglie-derung einer neuen bzw. nach Wiedereinsetzen einer geänderten, reparierten Prothe-se die Nr. 105 für die medikamentöse Behandlung eines Dekubitus nicht berechnetwerden. Dies gilt allerdings nur, sofern die Druckstellenbehandlung von demselbenZahnarzt vorgenommen wird, der auch die Prothese eingegliedert hat. Erfolgt dasAufbringen einer Salbe auf die infolge der Druckstelle entzündeten Mundschleimhautin einer anderen Praxis, beispielsweise im Notfalldienst, so braucht die Drei-Monats-Frist nicht beachtet zu werden.

Berechnung der Nr. 105 im Zusammenhang mit einer Dentitio difficilisWird eine Dentitio difficilis allein durch das Einbringen einer Salbe auf das entzündeteGebiet bzw. unter die Schleimhautkapuze behandelt, so berechnet man diese Maß-nahme nach der Nr. 105. Verwendet man einen Streifen bzw. einen Drain ohne Medi-

Bema-Nr. 105 (Mu)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 90 -

kament, was nur ausnahmsweise der Fall sein dürfte, so ist dessen Einbringen, Wech-seln oder Entfernen dagegen unter der Nr. 38 (N) zu berechnen.

Wird nun aber ein Streifen mit einer darauf aufgetragenen Salbe eingebracht, so hatder Zahnarzt die Wahl zwischen der Abrechnung der Nr. 105 oder der Nr. 38. Da die„Mu“ nur einmal pro Sitzung berechnet werden darf, ist es bei gleichzeitiger Behand-lung mehrerer Zähne mit Dentitio difficilis für ihn günstiger, die „N“ heranzuziehen, dadiese je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich – also maximal viermal pro Sitzung – be-rechnet werden kann. Eine solche, zugegebenermaßen nicht häufig vorkommendeAbrechnungspraxis ist durchaus korrekt und wird in Prüfverfahren in der Regel an-erkannt, sofern die Behandlung nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgt ist.

Nr. 105 im zeitlichen Zusammenhang mit einer PAR-BehandlungIm Rahmen der Vorbehandlung einer systematischen Parodontalbehandlung kann diemedikamentöse Therapie von Schleimhautveränderungen eine durchaus sinnvolleMaßnahme darstellen, die dann selbstverständlich auch unter der Nr. 105 berechen-bar ist. Dasselbe gilt nach Abschluss der Behandlung. Während einer laufenden PAR-Therapie ist die Taschenbehandlung jedoch mit der Nr. P 200 abgegolten, das heißt:Die „Mu“ kann hierfür auch bei Verwendung von Salben und ähnlichen Medikamentennicht berechnet werden.

FallbeispielEin häufiger Grund für eine erhebliche Überschreitung der Durchschnittswerte bei derBema-Nr. 105 ist der bereits erwähnte Abrechnungs-Automatismus „Zst – Mu“. Sowurde die stereotype Abrechnung der Nr. 105 im Anschluss an die Entfernung harterZahnbeläge einer Zahnärztin zum Verhängnis, die im Rahmen der Einzelfallprüfungzugeben musste, im Anschluss an die Zahnsteinentfernung grundsätzlich die „Mu“abgerechnet zu haben. Dabei schenkte der Prüfungsausschuss ihr durchaus Glauben,dass sie die Mundschleimhaut tatsächlich jedes Mal mit einer entzündungshemmen-den Salbe behandelt hatte.

Dennoch warf man ihr vor, keine auf den Einzelfall abgestellte Therapie durchgeführtund die „Mu“ in zahlreichen Fällen überflüssigerweise abgerechnet zu haben. Da diesmit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht im Einklang stehe, wurde ein relativ hoher Pro-zentsatz der abgerechneten „Mu“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 106 (sK)

106 (sK) Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder

Ähnliches, Ätzungen flächenhafter Milchzahnkaries, je Sitzung

GrundsätzlichesUnter der Bema-Nr. 106 werden unterschiedliche zahnärztliche Maßnahmen zusam-mengefasst, wobei der Zusatz „... oder Ähnliches“ in der Leistungslegende darauf hin-weist, dass es sich nicht um eine abschließende Aufzählung handelt. Obgleich die„sK“ eine Gebührenposition zu sein scheint, die abrechnungstechnisch wenig Schwie-rigkeiten bereitet, stellt sich in der Praxis, und hier speziell in Prüfverfahren, doch her-aus, dass gerade bei der Abrechnung dieser Gebührennummer gravierende Fehler

Bema-Nr. 106 (sK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 91 -

gemacht werden. Deshalb lohnt es sich durchaus, sich einmal etwas eingehender mitden speziellen Modalitäten und Vorschriften zu befassen.

Unabhängig davon, welche Maßnahmen im Einzelnen unter der Nr. 106 abgerechnetund wie viele Zähne behandelt werden, kann diese Position pro Sitzung grundsätzlichnur einmal angesetzt werden. Das gilt auch, wenn die „sK“ für unterschiedliche Maß-nahmen – beispielsweise für das okklusale Einschleifen des gangränösen Milchzahnes74 und für das Anätzen des Milchmolaren 85 – berechnet wird.

Beseitigen scharfer ZahnkantenUnabhängig davon, wodurch eine scharfe Zahnkante entstanden ist – durch Gewaltein-wirkung, Parafunktionen, durch starken Kaudruck auf dünne Zahnwände oder derglei-chen –, wird das Glätten in jedem Fall als „sK“ abgerechnet. In Prüfverfahren spielt indiesem Zusammenhang nicht selten die Wirtschaftlichkeitsfrage eine entscheidende Rol-le, wenn nämlich der Verdacht aufkommt, dass Maßnahmen nach der Nr. 106 nur des-halb auf verschiedene Sitzungen aufgeteilt werden, um die „sK“ entsprechend oft ab-rechnen zu können. Vor derartigen Praktiken muss deshalb eindringlich gewarnt werden.

Beschleifen von Prothesenzähnen – Abgrenzung zur Bema-Nr. 89Werden im Zusammenhang mit der Eingliederung festsitzenden oder herausnehm-baren Zahnersatzes im Gegenkiefer Zähne eingeschliffen, so ist wie folgt zu unter-scheiden: Nur das Beschleifen von Prothesenzähnen, das also außerhalb des Mundeserfolgen kann, wird als „sK“ abgerechnet. Hingegen rechnet man das Beschleifen na-türlicher Zähne oder fest sitzender Kronen und Brücken nicht nach der Nr. 106, son-dern nach der Nr. 89 – einmal pro Behandlungsfall – ab. Diese Gebührenziffer kannjedoch nur auf dem Heil- und Kostenplan, und zwar ausschließlich unter „Gebühren-vorausberechnung“ angesetzt werden. Stellt sich erst im Verlauf einer prothetischenBehandlung heraus, dass natürliche Zähne bzw. fest sitzender Zahnersatz eingeschlif-fen werden müssen, so ist es nicht möglich, die Nr. 89 unter der Rubrik „NachträglicheLeistungen“ abzurechnen.

In derartigen Fällen wird in der Praxis häufig die „sK“ herangezogen. Diese Abrechnungs-weise ist jedoch nicht korrekt und kann im Fall eines Prüfverfahrens erhebliche Unan-nehmlichkeiten nach sich ziehen. Daher ist beim Beschleifen von Zähnen im Zusammen-hang mit einer prothetischen Versorgung auf eine exakte Trennung – Nr. 106 bei Prothe-senzähnen, Nr. 89 bei natürlichen Zähnen oder fest sitzenden Kronen bzw. Brücken – so-wie auf eine entsprechend nachvollziehbare Dokumentation größter Wert zu legen.

Zu beachten ist in diesem Zusammenhang vor allem die AbrechnungsbestimmungNr. 1 zur „sK“, die besagt, dass neben der Nr. 106 für denselben Kiefer in der gleichenSitzung die Nr. 89 nicht berechnet werden darf. Werden also bei der Eingliederungvon Zahnersatz im Gegenkiefer sowohl natürliche Zähne bzw. fest sitzende Kronenoder Brücken als auch Prothesenzähne beschliffen, so sind diese Maßnahmen mit derNr. 89 abgegolten. Eine zusätzliche Berechnung der Nr. 106 ist dann nicht möglich.

Berechnung der Nr. 106 bei der Beseitigung von ProthesendruckstellenZur Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz gehört eine gewisse Nachbehand-lungszeit, in der unter anderem auch auftretende Druckstellen beseitigt werden müs-sen. In dieser Zeit – im Bema ist sie mit drei Monaten festgelegt – kann nach Einglie-derung einer neuen bzw. nach Wiedereinsetzen einer geänderten Prothese die Nr. 106für das Abschleifen eines Prothesenrandes nicht berechnet werden. Dies gilt aller-dings nur, sofern die Druckstellenbehandlung von demselben Zahnarzt vorgenommen

Bema-Nr. 106 (sK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 92 -

wird, der auch die Prothese eingegliedert hat. Erfolgt das Abschleifen der Prothese ineiner anderen Praxis, beispielsweise im Notfalldienst, so braucht die Drei-Monats-Frist nicht beachtet zu werden.

Zusätzlich zur Nr. 106 für das Beschleifen des Prothesenrandes kann für die medika-mentöse Behandlung eines Dekubitalgeschwüres die Nr. 105 (Mu) berechnet werden,wobei die Drei-Monats-Frist analog gilt.

Leistungszusatz „... oder Ähnliches“Unter dem Zusatz „... oder Ähnliches“ im Leistungstext sind ebenfalls Einschleifmaß-nahmen zu verstehen, die allerdings nicht der Beseitigung scharfer Zahnkanten oderProthesenränder dienen. Hierzu gehört beispielsweise das Glätten überstehender Fül-lungs- oder Kronenränder oder das Abschleifen eines kieferorthopädischen Gerätes,wenn dieses Ursache einer Druckstelle ist. Da durch derlei Maßnahmen meist auchder Plaqueanlagerung vorgebeugt wird, spielen sie aus karies- und parodontalprophy-laktischer Sicht eine bedeutende Rolle.

Zu beachten ist dabei, dass es sich in jedem Fall um eine selbstständige Leistung han-deln muss. Das Beschleifen eines überstehenden Randes im zeitlichen Zusammen-hang mit dem Legen einer Füllung kann nicht unter der Nr. 106 berechnet werden. Einzeitlicher Zusammenhang besteht aber auch dann, wenn eine Füllung in getrennterSitzung poliert wird. Diese Politur ist mit der Gebühr für die Nr. 13 abgegolten. Han-delt es sich jedoch um die Neupolitur bzw. „Wiederaufarbeitung“ alter Füllungen, soist hierfür die Nr. 106 berechenbar.

Ätzungen flächenhafter MilchzahnkariesUnter dieser Maßnahme ist das Behandeln einer ausgedehnten Milchzahnkaries mitSilbernitratlösung zu verstehen – eine Maßnahme, die in der zahnärztlichen Praxis imVergleich zu früheren Jahren erheblich an Bedeutung verloren hat. Hiermit soll einSistieren der Karies und damit die Erhaltung von Milchzähnen erreicht werden, dieansonsten extrahiert werden müssten. Speziell bei dieser Leistung, die ja inhaltlichmit dem Beschleifen von Zähnen nichts zu tun hat, ist darauf zu achten, dass die Nr.106 – auch bei der Behandlung mehrerer Zähne und auch im Zusammenhang mit an-deren Schleifmaßnahmen – nur einmal pro Sitzung berechenbar ist.

Abgrenzung der Nr. 106 zur Nr. 108Die Bema-Nr. 108, die in der Regel über den PAR-Status abzurechnen ist, wird für dasEinschleifen des Gebisses im Rahmen der funktionellen Parodontaltherapie herange-zogen. Gemäß der hierzu bestehenden Abrechnungsbestimmung kann sie nicht imZusammenhang mit konservierenden, prothetischen und chirurgischen Leistungen inAnsatz gebracht werden. Dies schließt jedoch nicht aus, für eine einzelne Einschleif-maßnahme – beispielsweise für das Beseitigen eines Primärkontaktes – die Nr. 108 anStelle der Nr. 106 zu berechnen. In den meisten KZV-Bereichen ist in derartigen Einzel-fällen die Abrechnung der geringfügig höher bewerteten Nr. 108 auch über den Erfas-sungsschein möglich.

FallbeispielDie Tatsache, dass die Nr. 106 nur einmal pro Sitzung berechnet werden darf, stellt fürviele Zahnärzte ein Ärgernis dar, was insofern nachvollziehbar ist, als das Beschleifenmehrerer Zähne eindeutig einen höheren Aufwand erfordert als das eines einzelnenZahnes. Deshalb verteilen immer wieder einzelne Zahnärzte Maßnahmen nach der Nr.106 auf mehrere Sitzungen, um die „sK“ entsprechend häufiger abrechnen zu können.

Bema-Nr. 106 (sK)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 93 -

In Prüfverfahren sind derartige Praktiken jedoch in der Regel leicht nachzuweisen undführen, da sie eindeutig im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen, zu ent-sprechenden Regressen. Da sich hieraus nicht selten eine Ausweitung der Prüfung aufdie gesamte Abrechungstätigkeit mit zum Teil unabsehbaren Folgen ergibt, kann garnicht entschieden genug vor einem solchen Vorgehen gewarnt werden.

So ging es einem älteren Zahnarzt, der die Methode der Silbernitratätzung kariöserMilchzähne häufig praktizierte. In Fällen florider Karies behandelte er dabei pro Sit-zung jeweils nur einen oder zwei Zähne. Dieses Vorgehen wurde ihm vorgeworfen,woraufhin er argumentierte, auch im Fall von Füllungen bestenfalls zwei in ein undderselben Sitzung zu legen. Dieses Argument ließ sich natürlich leicht entkräften, daFüllungen einzeln vergütet werden, somit kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeits-gebot vorliegt, wenn sie auf mehrere Sitzungen verteilt werden.

Im Fall des beschuldigten Zahnarztes wurde das Prüfverfahren auf weitere Teile derAbrechnungstätigkeit ausgedehnt. Dabei ergaben sich erhebliche Unstimmigkeiten,die letztendlich zu einem massiven Regress führten.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 107 (Zst)

107 (Zst) Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung

GrundsätzlichesWie aus der Leistungsbeschreibung eindeutig hervorgeht, ist die Bema-Nr. 107 nur fürdas Entfernen harter Zahnbeläge – Zahnstein und Konkremente – berechenbar, nichthingegen für die Beseitigung weicher Beläge wie Materia alba und Plaque. Zu Letzte-rem ist der motivierte Patient nach entsprechender Anleitung selbst in der Lage, be-darf dazu also keiner zahnärztlichen Hilfe. Daher sind – abgesehen von den IP-Leistun-gen – Maßnahmen, die darauf abzielen, das Gebiss von weichen Belägen frei zu ma-chen und zu halten, grundsätzlich keine Vertragsleistungen und allenfalls privat bere-chenbar.

AbrechnungHingegen lassen sich Zahnstein und subgingivale Konkremente – durch Verkalkungs-vorgänge aus Plaque hervorgegangen – nur in der Zahnarztpraxis gründlich entfer-nen. Das ist eine Maßnahme, die unter der Bema-Nr. 107 abgerechnet wird. Unabhän-gig von Art und Menge der harten Beläge und von der angewandten Methode ist dieNr. 107 dabei pro Sitzung nur einmal abrechenbar.

Was die Konkremente angeht, so fällt deren Beseitigung aus tiefen Zahnfleischtaschenin Verbindung mit dem Entfernen entzündlichen Granulationsgewebes sowie nekroti-schen Zementes in den Bereich der systematischen Parodontalbehandlung und wirddann im Rahmen der Nr. P 200 – je Parodontium einmal – abgerechnet.

Da im Leistungstext zur BemaNr. 107 eindeutig von Zahnbelägen die Rede ist, darfdie Position „Zst“ auch wirklich nur für die Beseitigung harter Beläge an Zähnen be-rechnet werden. Keinesfalls fällt die Reinigung einer Prothese unter den Leistungs-umfang.

Bema-Nr. 107 (Zst)

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell- 94 -Bema-Nr. 107 (Zst)

Zur Häufigkeit der Berechnung pro Quartal ist zu sagen, dass laut Abrechnungsbe-stimmung zur Nr. 107 harte Beläge bei Patienten, die regelmäßig untersucht undbehandelt werden, in der Regel in einer Sitzung entfernt werden sollen, wohingegenhierfür bei anderen Patienten zwei Sitzungen benötigt werden können. Was dabeiunter „regelmäßig untersucht und behandelt“ zu verstehen ist, ist nicht eindeutig de-finiert. In Prüfverfahren wird dies in der Regel so ausgelegt, dass man nicht nur beiPatienten, die viertel- oder halbjährlich die Praxis aufsuchen, sondern auch schon beisolchen von „regelmäßig“ ausgeht, die von Zeit zu Zeit erscheinen und sich den dannnicht übermäßig umfangreichen Zahnstein entfernen lassen.

Außerdem ist diese Abrechnungsbestimmung eine reine Soll-Bestimmung, was alleinschon durch den Zusatz „in der Regel“ deutlich wird. Das bedeutet, dass der Zahnarztgrundsätzlich gehalten ist, harte Zahnbeläge in einer einzigen Sitzung zu entfernen,dass aber in Ausnahmefällen – und die kommen nun einmal häufiger bei Patientenvor, die es mit zahnärztlichen Kontrollen nicht so genau nehmen – die Behandlungauch auf zwei Sitzungen verteilt werden kann. Dabei spielt weniger der Zeitaufwandals vielmehr die korrekte Durchführbarkeit eine Rolle. So rechtfertigt unter Umständendas Auftreten massiver Blutungen beim Entfernen subgingivaler Konkremente dasVerschieben der Weiterbehandlung auf eine folgende Sitzung.

Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse muss entschieden davor gewarnt werden, ausdieser Soll-Bestimmung eine Abrechnungsregel abzuleiten und bei Patienten, die sichnur selten in der Praxis sehen lassen, die Zahnsteinentfernung grundsätzlich auf zweiSitzungen zu verteilen.

Abrechnung in Verbindung mit der Bema-Nr. 105 (Mu)Die in Prüfverfahren häufigste Beanstandung in Verbindung mit der Bema-Nr. 107 istdie automatische Zusatzberechnung der Nr. 105. Unbestritten bedarf das durch dieharten Beläge malträtierte Zahnfleisch nach der Zahnsteinentfernung häufig einermedikamentösen Behandlung. Diese ist jedoch nur dann unter der „Mu“ abrechenbar,wenn es sich um eine wirkliche Erkrankung der Gingiva und nicht nur um die Versor-gung umschriebener Wundflächen handelt.

Man kann diese Problematik vielleicht wie folgt zusammenfassen: Bedarf eine Mund-schleimhauterkrankung einer lokalen medikamentösen Therapie und ist dazu oben-drein die Entfernung harter Beläge erforderlich, so ist neben der Nr. 107 die Nr. 105berechnungsfähig. Handelt es sich bei der medikamentösen Behandlung aber ledig-lich um die Versorgung des durch den Zahnstein lädierten Zahnfleisches, so ist dieseMaßnahme mit der Nr. 107 abgegolten.

Entfernung harter Zahnbeläge im Zusammenhang mit einer systematischenPAR-BehandlungWie bereits erwähnt, gehört auch zur Taschenbehandlung im Rahmen der systemati-schen PAR-Therapie die Entfernung nicht nur weicher, sondern auch harter Beläge,vor allem in der Tiefe der Zahnfleischtaschen. Diese Maßnahme ist Bestandteil derNr. P 200 und keinesfalls zusätzlich unter der Nr. 107 berechenbar. Grundsätzlich kannman festhalten, dass die Nr. 107 im Rahmen der Vor- und Nachbehandlung einer sy-stematischen PAR-Therapie berechnet werden darf, nicht jedoch im unmittelbarenzeitlichen Zusammenhang, das heißt während eine solche Behandlung im Gange ist.

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

aktu

ell

Ab

rech

nu

ng

Abrechnung aktuell - 95 - Bema-Nr. 107

Anästhesien im Zusammenhang mit der ZahnsteinentfernungRelativ häufig wird in Verbindung mit der Entfernung harter Zahnbeläge die Ober-flächenanästhesie abgerechnet. Dazu ist jedoch zu sagen, dass die Oberflächenanäs-thesie nicht geeignet ist, von der Zahnhartsubstanz – insbesondere von freiliegendenZahnhälsen – ausgehende Schmerzen zu bekämpfen. Lediglich Schmerzen, die auf derentzündungsbedingten Berührungsempfindlichkeit der Gingiva beruhen, könnendurch eine Oberflächenanästhesie gelindert werden. Bei derart sensiblem Zahnfleischkann es daher sinnvoll sein, auf diese Art der Schmerzbetäubung zurückzugreifen.Gewarnt werden muss daher in diesem Zusammenhang vor der allzu häufigen,gleichsam automatischen Nebeneinanderberechnung der Bema-Nrn. 107 und 39.

FallbeispielBei einem Zahnarzt, der wegen stark erhöhter Abrechnungshäufigkeit der Nr. 107 auf-gefallen war und sich deshalb einem Prüfverfahren unterziehen musste, stellte sichheraus, dass er die Zahnsteinentfernung extrem häufig zweimal pro Quartal abgerech-net hatte. Hierauf angesprochen, wies er auf die Abrechnungsbestimmung zur Nr. 107hin und erklärte, er habe praxisintern festgelegt, dass unter dem Begriff „regelmäßiguntersucht und behandelt“ ein Zeitraum von maximal acht Monaten zu verstehen sei.Bei jedem Patienten, der die Praxis in größeren zeitlichen Abständen aufsuche, werde– von wenigen Ausnahmen abgesehen – die Zahnsteinentfernung „vertragsgerecht“,wie er ausdrücklich hervorhob (!), grundsätzlich auf zwei Sitzungen verteilt.

Der Ausschussvorsitzende wies darauf hin, dass es sich hier um eine reine Soll-Be-stimmung handele und dass der Grundsatz, zweckmäßig, ausreichend und vor allemwirtschaftlich zu behandeln, Vorrang habe. Da sich im Übrigen herausstellte, dasseine auffällige Häufung der Nebeneinanderabrechnung „Zst“ und „Mu“ vorlag, wurdedie Prüfung ausgedehnt und endete schließlich mit einem empfindlichen Regress.

ImpressumImpressumImpressumImpressumImpressum

HerausgHerausgHerausgHerausgHerausg eber und eber und eber und eber und eber und VVVVVerlaerlaerlaerlaerlag:g:g:g:g: IWW Institut für Wirtschaftspublizistik Verlag Steuern . Recht . Wirtschaft GmbH & Co. KG, Bergstraße 18,59394 Nordkirchen, Tel. 02596 / 922-0, Fax 02596 / 922-99, ein Unternehmen der Vogel Medien Gruppe.

Redaktion:Redaktion:Redaktion:Redaktion:Redaktion: Chefredakteur: Diplom-Volkswirt Werner OverbeckRedakteur: Diplom-Kaufmann Joachim Keil (verantwortlicher Redakteur)

Abonnentenbetreuung:Abonnentenbetreuung:Abonnentenbetreuung:Abonnentenbetreuung:Abonnentenbetreuung: IWW-Abonnenten-Service, Postfach 9161, 97091 Würzburg, Telefon: 0931 / 4 17 04 72,Fax: 0931 / 4 17 04 63, E-Mail: [email protected]: Data M-Services GmbH, Postbank Stuttgart, Kto. 211 717 707, BLZ 600 100 70

BezugsbedingungBezugsbedingungBezugsbedingungBezugsbedingungBezugsbedingung en:en:en:en:en: Diese Sonderausgabe „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ ist nur zur persönlichen Information des Empfängersbestimmt. Eine Weitergabe des Inhalts an Dritte ist nicht gestattet. Nachdruck, fotomechanische, elektro-nische oder sonstige Vervielfältigung, Bearbeitung, Übersetzung, Mikroverfilmung und Einspeicherung,Verarbeitung bzw. Wiedergabe in Datenbanken oder anderen elektronischen Medien und Systemen ist– auch auszugsweise – nur nach schriftlicher Zustimmung des Verlags erlaubt. Inhalt ohne Gewähr.

Erfüllungsort Nordkirchen, ISSN-Nr. 0948-0633

DrucDrucDrucDrucDruc k:k:k:k:k: Druckerei Rademann, Lüdinghausen

Online-SerOnline-SerOnline-SerOnline-SerOnline-Ser vice:vice:vice:vice:vice: Internet: http://www.iww.de; E-Mail: [email protected]