Abstracts

SiegenSiegen17. April 201017. April 2010

BremerhavenBremerhaven24.24. April 2010April 2010

MannheimMannheim6. November 20106. November 2010

EssenEssen3. Juli 20103. Juli 2010

BerlinBerlin13. Februar 201013. Februar 2010

HalleHalle21. August 201021. August 2010

AugsburgAugsburg23. Oktober 201023. Oktober 2010

Erkrankungen von Leber,Gallenwegen und Pankreas:Evidenzbasierte Diagnostikund interdisziplinäre Therapie

Halle

Samstag, 21. August 20109.00 – 14.50 Uhr

Veranstaltungsort:Hörsäle 3+4im Lehrgebäude Klinikum KröllwitzErnst-Grube-Straße 40 06097 Halle

Wissenschaftliche Leitung:Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle

MainzMainz20. November 201020. November 2010

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Programm

9.00 Uhr BegrüßungProf. Dr. T. Seufferlein, Halle

Stufentherapie des hepatozellulären Karzinoms

Vorsitz:Dr. M. Dollinger, Halle Prof. Dr. S. Jonas, Leipzig

9.10 Uhr Hepatozelluläres Karzinom – kurative Therapie durch Resektion oder Lebertransplantation Prof. Dr. U. Settmacher, Jena

9.35 Uhr Lokal-ablative Verfahren (ohne Abstract) Prof. Dr. M. Gebel, Hannover

10.00 Uhr Hepatozelluläres Karzinom (HCC): SIRT oder TACE Prof. Dr. G. Gerken, Essen

10.25 Uhr Medikamentöse Palliation (ohne Abstract) Prof. Dr. T. Berg, Leipzig

10.50–11.10 Uhr Kaffeepause

Gallenwege – Intra-und extrahepatisch

Vorsitz:PD Dr. G. von Wichert, Ulm Prof. Dr. H. Dralle, Halle

11.10 Uhr Differenzialdiagnose cholestatischer Lebererkrankungen Prof. Dr. F. Lammert, Homburg

11.35 Uhr Interventionelle Endoskopie PD Dr. U. Will, Gera

12.00 Uhr Biliäre Chirurgie – Möglichkeiten und Grenzen(ohne Abstract) Prof. Dr. S. Jonas, Leipzig

12.25–13.10 Uhr Mittagspause mit Imbiss

2

Diagnose und Therapie des Pankreaskarzinoms

Vorsitz:Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle Prof. Dr. U. Settmacher, Jena

13.10 Uhr Rationelle Diagnostik (ohne Abstract) Prof. Dr. R. Jakobs, Ludwigshafen

13.35 Uhr Aktuelle Situation der Chirurgie des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. M. Brauckhoff, Bergen (Norwegen)

14.00 Uhr Stellenwert der Strahlentherapie Prof. Dr. D. Vordermark, Halle

14.25 Uhr Systemische Therapie – „State-of-the-art“ (ohne Abstract) PD. Dr. G. von Wichert

14.50 Uhr Schlusswort Prof. Dr. T. Seufferlein, Halle

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden siehe Seiten 25–26

3

Hepatozelluläres Karzinom – kurative Therapie durch

Resektion oder Lebertransplantation

U. Settmacher

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Jena

Die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms (HCC) nimmt deutlich zu. Wie bei

vielen soliden Malignomen ist bei Erzielen einer R0-Situation durch die chirurgische

Entfernung des Tumors die Langzeitprognose der Patienten am besten. Die kann

beim HCC durch die Leberteilresektion oder durch die komplette Entfernung der

Leber und Transplantation erzielt werden. Auch bei dieser Tumorentität zeigen die

klinischen Erfahrungen der letzten Jahre eine weitere Verbesserung der Prognose

der Patienten, wenn die radikale Chirurgie durch neoadjuvante und adjuvante

Maßnahmen flankiert wird. Man kann 2 völlig unterschiedliche Situationen antreffen –

das HCC in einer nicht vorgeschädigten Leber und das HCC in Zirrhose. Ersteres

trifft man eher bei jungen Patienten als Zufallsbefund und Patienten mit HCC in

Zirrhose entwickeln dies als Komplikation ihrer chronischen Lebererkrankung. In

diesen beiden Gruppen sind unterschiedliche Prognosefaktoren für das

Langzeitüberleben ausgemacht worden.

Patienten mit einem HCC ohne Zirrhose werden meist im kurativen Ansatz durch

eine Leberteilresektion behandelt. Hier kann mittlerweile ein 5-Jahres-Überleben von

40–50% erzielt werden. Studien zur adjuvanten Therapie mit Sorafenib laufen

derzeit. In ausgewählten Fällen wird hier bei Nichtresektabilität auch eine

Transplantation erwogen. Neuere Daten haben nach besserer Auswahl von

Patienten auch ein akzeptables 5-Jahres-Überleben gezeigt.

Die weitaus größere Gruppe, insbesondere in Europa, stellen Patienten mit einem

HCC in Zirrhose dar. Hier wird bei auf die Leber begrenztem Tumor meist dem

BCLC-Schema folgend therapeutisch vorgegangen. So kann bei guter funktioneller

Reserve der Leber (Child A) durchaus die Leberteilresektion im kurativen Ansatz

erwogen werden. Die Inzidenz von Lokalrezidiven in der Leber ist aber weiterhin sehr

hoch. Bei geringer Tumorlast in der Leber, dies konnte von Mazzaferro in den

1990er-Jahren gezeigt werden und im Weiteren von vielen anderen Gruppen

bestätigt werden, erreicht man durch Lebertransplantation bei diesen Patienten ein

nahezu gleiches 5-Jahres-Überleben wie bei Patienten mit einer benignen

Grunderkrankung nach Transplantation. Eine Reihe von Zentrumsberichten konnte

4

darüber hinaus auch zeigen, dass diese Ergebnisse besser waren als nach

Leberteilresektion. Diese konnten auch unter vorsichtiger Erweiterung der

Indikationsstellung hinsichtlich der Tumorlast reproduziert werden. Da weltweit aber

ein eklatanter Mangel an Spenderorganen besteht, wird bis heute die Diskussion

geführt, welchen Patienten eine Transplantation vorgeschlagen werden soll. Nach

neuen Prognosekriterien, insbesondere molekularen Markern, wird intensiv gesucht.

Da die Wartezeit auf ein geeignetes Spenderorgan deutlich zunimmt und ein

Progress während der Wartezeit verhindert werden soll, werden viele Patienten

heute mit lokal ablativen Verfahren als „bridging“ zur Transplantation therapiert. Die

Optimierung dieser Therapie und die Modifikation der Indikationsstellung in

Abhängigkeit vom Behandlungserfolg des durchgeführten bridgings werden ebenfalls

derzeit intensiv diskutiert. Neben der Transplantation mit postmortalen Organen wird

auch die Lebendspende bei Erwachsenen alternativ zunehmend durchgeführt. In

dieser jeweils persönlich speziellen Situation wird die Indikationserweiterung

(größere Tumorlast) ebenfalls diskutiert. Adjuvante Therapien wie der Einsatz von

Sirolimus nach Transplantation sind in Studien probiert worden.

Insgesamt kann festgestellt werden, dass die Leberteilresektion beim HCC ohne

Zirrhose in der Mehrheit und die Lebertransplantation beim HCC in Zirrhose heute

die Behandlungsoptionen im kurativen Ansatz darstellen. Großer Bedarf besteht in

der Etablierung von relevanten Prognosefaktoren. Eine Verbesserung des

Langzeiterfolgs bleibt durch die Optimierung von neoadjuvanten (z. B. bridging) und

adjuvanten Behandlungsmaßnahmen (Soranfenib, Sirolimus etc.) zu erhoffen.

5

Hepatozelluläres Karzinom (HCC): SIRT oder TACE

G. Gerken

Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Essen

Das primäre Leberzellkarzinom (HCC) gehört zu den häufigsten menschlichen

Tumoren mit einer deutlichen Zunahme der Inzidenz und Prävalenz weltweit.

Molekulare und immunologische Erkenntnisfortschritte eröffnen erstmals neue

therapeutische Optionen, wie z. B. Lebertransplantation, lokal ablative inter-

ventionelle Therapieverfahren und neue antiangiogenetische Zielmoleküle wie

Sorafenib.

Unter Berücksichtigung des Tumorstadiums und der Leberfunktionsparameter hat

sich in den letzten Jahren die „Barcelona Clinic Liver Cancer“ (BCLC)-Klassifikation

zur Planung einer adäquaten individuellen Therapiestrategie etabliert, die je

nachdem Lebertransplantation und -resektion sowie lokal ablative Verfahren (RFA,

TACE, SIRT) und systemische Optionen (Sorafenib) differenzialdiagnostisch

umfasst.

Prinzipiell erreicht dabei die Lebertransplantation bei Patienten mit Leberzirrhose

innerhalb der Mailand-Kriterien 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von über 60–70%.

Hierbei gelten als Grenzindikation maximal 3 Tumorknoten bis zu einem

Durchmesser von 5 cm.

Das Prinzip der perkutanen lokal ablativen Therapieverfahren basiert auf der lokalen

Tumordestruktion durch chemische, thermische oder Strahlenschädigung. Neben der

Radiofrequenzablation (RFA) werden hierbei aktuell die transarterielle Chemo-

embolisation (TACE) und ihre Kombinationen am häufigsten angewandt. Obwohl die

TACE ein etabliertes Verfahren darstellt, sind insbesondere technische Aspekte wie

die Wahl des Chemotherapeutikums oder Wahl des embolisierenden Trägers noch

nicht abschließend geklärt. Die TACE kann auch im Sinne eines Bridging vor Leber-

transplantation und in Kombination mit neuen antiproliferativen und anti-

angiogenetischen Substanzen im Rahmen von Studien eingesetzt werden. Eine

neue therapeutische lokal ablative Alternative stellt der Einsatz der selektiven

internen Radiotherapie (SIRT) unter Verwendung von Yttrium-90-Mikrosphären dar.

6

Neben Patienten mit multifokalem HCC profitieren von dieser Methode besonders

fortgeschrittene Tumorstadien, einschließlich Pfortaderthrombose, vom Einsatz der

SIRT-Technik.

Im therapeutischen Algorithmus kommt insbesondere die RFA bei kleineren HCC bis

etwa 3 cm Größe zum Einsatz, wobei die besten Ergebnisse bei Tumoren < 2 cm

erzielt werden. Hier können auch sehr gute Langzeitergebnisse erreicht werden.

Neben der Größe des zu behandelnden Herdes ist oft dessen Lokalisation limitierend

(subkapsulär, Gefäßnähe). Ist eine RFA nicht mehr möglich, sollte eine TACE

erwogen werden. Diese kann auch bei größeren Herden zum Einsatz kommen. Dann

muss diese Behandlung allerdings in mehreren Sitzungen durchgeführt werden. Liegt

jedoch eine Pfortaderthrombose oder eine Leberzirrhose im Stadium Child B oder C

vor, so ist von diesem Verfahren Abstand zu nehmen.

Bei sehr ausgedehnten Tumoren, die für eine RFA oder eine TACE nicht mehr

infrage kommen, stellt die SIRT somit die einzige lokal ablative Therapiealternative

dar. Hier ist zu beachten, dass nur das TheraSphere-Verfahren auch bei Patienten

mit Pfortaderthrombose infrage kommt. Eigene Daten zeigen, dass die

Radioembolisation auch bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium sicher und

erfolgreich durchgeführt werden kann, wobei sich Anzahl und Schwere von

Nebenwirkungen in Grenzen halten.

Zusammenfassend besteht beim primären Leberzellkarzinom heute kein Anlass

mehr zum diagnostischen und therapeutischen Nihilismus. Fortschritte im

Verständnis der Pathogenese des HCC sowie die Etablierung neuer molekularer

Marker, neuer bildgebender Techniken und deren Kombination stellen die Basis auch

für die Anwendung neuer molekularer Behandlungsstrategien für Patienten mit

fortgeschrittenem HCC dar. Auch die Weiterentwicklung nicht-invasiver Ablations-

verfahren lässt weitere Verbesserungen der Therapie des solitären oder multifokalen

HCC erwarten. Nach heutigem Kenntnisstand bietet eine Lebertransplantation

Patienten mit einem HCC auf dem Boden einer Leberzirrhose immer noch die beste

Chance auf die Möglichkeit zum Langzeitüberleben, wenn klare Selektionskriterien

eingehalten werden.

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Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. G. Gerken Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Tel.: (02 01) 7 23 36 11 Fax: (02 01) 7 23 59 71 E-Mail: guido.gerken@uk-essen.de

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Differenzialdiagnose cholestatischer Lebererkrankungen

F. Lammert

Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

Cholestase bezeichnet eine Störung der Gallesekretion, die sich klinisch durch

Abgeschlagenheit, Pruritus – durch Lysophosphatidylsäure induziert (1) – oder

Ikterus manifestiert. Frühe biochemische Marker sind AP (> 1,5 x ULN) und -GT

(> 3 x ULN), gefolgt von konjugierter Hyperbilirubinämie. Es werden akute und

chronische (> 6 Monate) sowie intra- und extrahepatische Cholestase unterschieden.

Die intrahepatische Cholestase wird durch hepatozelluläre Funktionsstörungen oder

Obstruktionen der kleinen Gallenwege verursacht. Die meisten chronisch

cholestatischen Erkrankungen sind intrahepatisch lokalisiert, wohingegen

sklerosierende Cholangitiden (PSC, SSC) die kleinen und großen intra- und

extrahepatischen Gallenwege betreffen können.

Die Anamnese muss eine sorgfältige Berufs-, Medikamenten- und Familienanam-

nese umfassen. Die transkutane Ultraschalluntersuchung differenziert mit hoher

Sensitivität intra- und extrahepatische Gallengangsdilatationen. Die Bestimmung

antimitochondrialer Antikörper (AMA) muss sich anschließen, da die Diagnose einer

PBC, der häufigsten Ursache einer cholangiozellulären Cholestase, bei Titern 1:40

oder positiven AMA-M2 und erhöhter AP auch ohne Leberbiopsie zuverlässig gestellt

werden kann (2). Bei negativen AMA und PBC-spezifischen ANA sind MRCP – oder

insbesondere bei distaler Gallengangsobstruktion EUS – die weiteren Methoden der

Wahl, solange keine endoskopische Intervention per ERC indiziert ist (2).

Wenn die Diagnose bei intrahepatischer Cholestase und negativen AMA unklar

bleibt, sollte eine Leberbiopsie erfolgen ( 10 Portalfelder!). Das histopathologische

Gutachten sollte Erkrankungen der Gallenwege (AMA-negative PBC, Small-duct-

PSC, ABCB4-Defizienz, Sarkoidose, Duktopenie, DILI), Lebererkrankungen ohne

Beteiligung der Gallenwege (Speicherkrankheiten, granulomatöse Hepatitis, NRH,

Peliosis, sinusoidale Dilatation, Zirrhose) und hepatozelluläre Cholestase mit

minimalen histologischen Veränderungen (FIC, Hormontherapie, Sepsis, parenterale

Ernährung, paraneoplastisch) differenzieren. Eine molekulargenetische Unter-

suchung des ABCB4-Gens, das den hepatokanalikulären Phosphatidylcholin-

Transporter kodiert, wird bei Patienten mit negativen AMA, deren Biopsie mit PBC

oder PSC vereinbar ist, empfohlen (2, 3).

13

Literatur:

1. Kremer AE, Martens JJ, Kulik W, Ruëff F, Kuiper EM, Buuren HR, Erpecum KJ, Kondrackiene J, Prieto J, Rust C, Geenes VL, Williamson C, Moolenaar WH, Beuers U, Oude Elferink RP. Lysophosphatidic acid is a potential mediator of cholestatic pruritus. Gastroenterology. 2010 Jun 19 [Epub ahead of print].

2. Beuers U, Boberg KM, Chapman RW, Chazouillères O, Invernizzi P, Jones DE, Lammert F, Parès A, Trauner M. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009; 51: 237–267 [http:/www.easl.ch/].

3. Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 29 [http://www.ojrd.com/content/2/1/29].

Abbildung:

14

Tabelle 1: Ursachen der intrahepatischen Cholestase

Hepatozelluläre Cholestase

• Sepsis • Virushepatitis • Steatohepatitis • Medikamente (Drug-induced liver injury, DILI) • Familiäre intrahepatische Cholestasen (FIC) • Malignome, paraneoplastisch • Amyloidose, Sarkoidose, Speicherkrankheiten • Kongenitale Leberfibrose • Noduläre regenerative Hyperplasie (NRH), z. B. bei Zöliakie • Budd-Chiari-Syndrom, kongestive Hepatopathie • Leberzirrhose

Cholangiozelluläre Cholestase

• Primär biliäre Zirrhose (PBC)• Overlap-Syndrom• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)• Sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC)• IgG4-assoziierte Cholangitis (IAC)• Idiopathische Duktopenie• Caroli-Syndrom, von Meyenburg-Komplexe • Mukoviszidose • Medikamente • Graft-versus-host-Erkrankung

Tabelle 2: Typische biliäre Läsionen bei Cholestase

Nicht-eitrige destruierende Cholangitis PBC PSC Overlap-Syndrom DILI

Sarkoidose

ABCB4-Defizienz

Virushepatitis

Fibrosierende obliteriende Cholangitis PSC SSC ICA

Sarkoidose

Ductal-plate-Fehlbildungen Caroli-Syndrom Kongenitale Leberfibrose von Meyenburg-Komplexe

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Interventionelle Endoskopie

U. Will

Medizinische Klinik 3, SRH Wald-Klinikum Gera

Indikationen zur endoskopischen Therapie am Gallenwegssystem

Endoskopische Therapie

Intra-/extrahepatische Cholestase bei malignem inkurablem Tumor

Dauerdrainage/SEM/Plaststent

(Photodynamische Therapie)

Intra-/extrahepatische Cholestase mit Cholangiohepatitis bei malignen Tumoren vor Operation

Temporäre Drainage

Plaststent

Cholangiolithiasis mit und ohneCholangitis

Steinentfernung, Drainage

Biliäre Pankreatitis EPT, Steinentfernung

Benigne Stenosen nach Operationen, LTX, bei chronischer Pankreatitis, Papillitis

Temporäre Stents

SEM/Plaststent

Galleleckagen nach Operation EPT, Drainage

Tab. 1: Indikation und endoskopische Therapie von Gallenwegserkrankungen

Die Liste der Indikationen für interventionelle endoskopische Verfahren fokusiert in

erster Linie auf Patienten, die wegen kolikartiger Beschwerden oder wegen eines

Ikterus mit oder ohne Cholangitis auffällig werden. Daneben sind Patienten mit einer

akuten biliären Pankreatitis Kandidaten für eine frühzeitige endoskopische Therapie

(ERC mit EPT) (Tabelle 2).

Bei Patienten mit Ikterus ist die abdominelle Sonografie vor einer endoskopischen

Therapie obligat. Neben dem Ausmaß der Cholestase (intra-/extrahepatisch oder

beides) kann die Höhe des Verschlusses sicher lokalisiert werden. In der Detektion

16

der Ursache (benigne, maligne) ist die Endosonografie der konventionellen

Sonografie überlegen, zumal mithilfe der EUS bei Verdacht auf einen malignen

Prozess gleichzeitig eine bioptische Sicherung gelingt.

Patienten mit einer biliären Beschwerdesymptomatik (Koliken, Cholangitis) und

laborchemischen Hinweisen auf eine Cholangiohepatitis oder biliäre Pankreatitis

sollten bei Verdacht auf Cholangiolithiasis einer ERC mit EPT und Steinextraktion

unterzogen werden. Kriterien für das Vorliegen einer Cholangiolithiasis sind neben

der klinischen Beschwerdesymptomatik nachweisbare Steine in der Gallenblase

und/oder eine Cholestase (mit oder ohne Stein) im Ultraschall und eine Erhöhung der

Transaminasen.

Bei unklarer, vermeintlich biliärer Beschwerdesymtomatik und fehlenden Steinen in

der Gallenblase, fehlender Cholestase im US sowie normalen Leberwerten ist eine

initiale ERC kontraindiziert. In diesen Fällen sollte immer eine EUS oder MRCP

erfolgen, um ggf. eine Mikrolithiasis oder Probleme an der Papille (Papillitis,

Adenom) aufzudecken. Bei auffälligen Befunden kann eine gezielte ERC mit EPT

und Biopsie erfolgen (S3 AWMF 2007).

Bei Patienten mit schmerzlosem Ikterus und sonografischen Zeichen der Cholestase

ohne Cholangitis ist bereits klinisch der Verdacht auf das Vorliegen eines malignen

pankreatobiliären Tumors wahrscheinlich. Bei diesen Patienten sollte vor Entlastung

der Gallenwege das Staging (CEUS, CT zur Frage Leber-MTS, Infiltration der

Gefäße) durchgeführt werden. Wurden im CEUS oder im CT Metastasen

ausgeschlossen und zeigt sich im EUS keine Infiltration der Gefäße, kann der Patient

bei fehlenden Zeichen einer Leberfunktionsstörung oder Cholangiohepatitis einer

primär kurativ intendierten Operation unterzogen werden – eine vorherige Drainage

ist nicht zwingend.

Patienten mit Cholestase und Metastasen oder mit Zeichen der Cholangiohepatitis

sollten ohne weitere Diagnostik eine sofortige endoskopische Drainage erfahren

(Moss 2006, AWMF 2007). Die Wahl der endoskopisch zu plazierenden Stents ist

abhängig vom klinischen Zustand, der Prognose und dem präferierten

therapeutischen Vorgehen, da die Offenheitsraten, aber auch die Kosten von

Metallstent und Plaststent erheblich differieren. Patienten mit erhöhter Komorbidität

17

und einem lokal fortgeschrittenen oder systemischen Tumorleiden und einem

reduzierten Karnowsky-Index sind mit einem Plaststent adäquat behandelt, während

Patienten mit einer günstigeren Gesamtprognose auch im palliativen Setting

(Lebenserwartung > 1 Jahr) einen Metallstent erhalten sollten (Moss 2007, S3

AWMF). Die Abwägung ist im Einzelfall schwierig und vom Erfahrungsschatz des

Klinikers und Endoskopikers abhängig. Im palliativen Therapiekonzept sollten nach

Möglichkeit mehrfache Eingriffe wegen inadäquater Gallenwegsdrainage vermieden

werden, um die Lebensqualität dieser Patienten nicht zusätzlich zu beeinträchtigen.

Bei Patienten mit benignen Stenosen (PSC, chronische Pankreatitis, Zustand nach

Operation) und Zeichen der Cholestase werden je nach vorliegendem Befund

verschiedene endoskopische Techniken angewandt. Neben Ballondilatationen bei

PSC wird das Multi- und Langzeitstenting mit elektivem Prothesenwechsel bei der

chronischen Pankreatitis favorisiert. In der Literatur wird über Erfolgsraten von

40–60% berichtet (Kaya 2001, Sakai 2009). Das Stenting bei chronischer

Pankreatitis mit Gallengangsstenose sollte nach spätestens 1 Jahr beendet und der

operativen Sanierung der Vorzug gegeben werden. In der neueren Literatur wird

auch bei der benignen Stenose des Gallengangs über den Einsatz von gecoverten,

extrahierbaren Metallstents berichtet, wobei die Erfolgsraten mit 70% deutlich Erfolg

versprechender erscheinen (Cahen 2008).

Patienten mit Zustand nach Cholezystektomie und postoperativen Galleleckagen

sind ideale Kandidaten für ein endoskopisches Management. In diesen Fällen wird

durch die Sphinkterotomie und temporäre Einlage von Plaststents eine Sistierung der

Leckage erreicht.

Bei Patienten mit veränderter Anatomie nach Operationen und malignem

Verschlussikterus, bei denen auf endoskopischem Weg keine Entlastung der

Gallenwege gelingt, waren bisher Kandidaten für perkutane Cholangiodrainagen

(PTCD). Diese Methode ist im Vergleich zur ERC mit einer höheren

Komplikationsrate und Morbidität belastet und zudem gelingt eine extern-interne

Drainage nur in 80–85% der Fälle (van Delden 2008). Eine alleinige externe

Drainage ist für Patienten mit malignen Tumorerkrankungen nicht nur physisch

sondern v. a. psychisch äußerst belastend, sodass nach neuen Wegen gesucht

wurde, um eine dauerhafte interne Cholangiodrainage herbeizuführen. Mit der

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Singleballon- und Doppelballonendoskopie und der interventionellen Endosonografie

sind uns Methoden an die Hand gegeben, die dieses Ziel in nahezu 90–95% der

Fälle erreichen lassen. Mit der EUS-geführten Cholangiodrainage (EUCD) kann

neben einer retrograden Entlastung der Gallenwege des linken Leberlappens in den

Dünndarm oder Magen, eine antegrade Entlastung des DHC in den Bulbus oder das

Antrum versucht werden (Tabelle 3). Da die Technik eine hohe Expertise erfordert,

bleibt in weiteren klinischen Studien abzuwarten, ob die EUCD bei gescheiterter oder

unmöglicher ERC sich als die Methode der Wahl vor PTCD etablieren kann oder ob

die Methode in Zentren nur für spezielle Fälle als Ersatztherapie vorgehalten wird

(Will 2008).

Tab. 2: Therapie der akuten Pankreatitis mit ERCP

19

Tab. 3: Studien und Ergebnisse endosonografisch geführte Cholangiodrainagen

Ausgewählte Literatur:

1. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19 (12): 1119–1124. Review.

2. van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol. 2008; 18 (3): 448–456. Review.

3. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): CD004200. Review

4. Kaya M, Petersen BT, Angulo P, Baron TH, Andrews JC, Gostout CJ, Lindor KD. Balloon dilation compared to stenting of dominant strictures in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96 (4): 1059–1066.

5. Sakai Y, Tsuyuguchi T, Ishihara T, Yukisawa S, Sugiyama H, Miyakawa K, Kuroda Y, Yamaguchi T, Ozawa S, Yokosuka O. Long-term prognosis of patients with endoscopically treated postoperative bile duct stricture and bile duct stricture due to chronic pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (7): 1191–1197.

20

6. Cahen DL, Rauws EA, Gouma DJ, Fockens P, Bruno MJ. Removable fully covered self-expandable metal stents in the treatment of common bile duct strictures due to chronic pancreatitis: a case series. Endoscopy. 2008; 40 (8): 697–700.

7. Will U. Therapeutic endosonography. Z Gastroenterol. 2008; 46 (6): 555–563. Review.

8. S3-Leitlinie Gallensteine, Pankreaskarzinom, AWMF 2007.

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Aktuelle Situation der Chirurgie des Pankreaskarzinoms

M. Brauckhoff

University of Bergen, Haukeland University Hospital, Department of Surgery, Bergen,

Norway

Die 5-Jahres-Überlebensrate des Pankreaskarzinoms liegt zwischen 5–10% und hat

sich in den letzten 20 Jahren nur gering verbessert. Ca. 5–6% aller Krebssterbefälle

sind auf diese Tumorentität zurückzuführen. Die Mehrzahl der Patienten (> 75%) sind

zum Zeitpunkt der Diagnose bereits inkurabel (Fernmetastasen) oder irresektabel

(lokal weit fortgeschrittene Erkrankung). Dennoch stellt die operative Therapie

unverändert die einzig kurativ intendierte Therapieoption dar. Im Hinblick auf ihre

Lokalisation werden die Pankreaskarzinome in Pankreaskopf- (ICD 25.0),

Pankreaskorpus- (ICD 25.1) und Pankreasschwanzkarzinome (ICD 25.2) eingeteilt.

In chirurgischen Patientenkollektiven dominieren die Pankreaskopfkarzinome

(> 80%) über Korpus- und Schwanzkarzinome (ca. 5% bzw. 10%). Die 5-Jahres-

Überlebensraten der chirurgischen Patienten unterscheiden sich deutlich (10–15%

bei Kopf- und Korpuskarzinomen vs. 40–45% bei Schwanzkarzinomen). Standard-

resektionsausmaß sind beim Kopf- und Korpuskarzinom die partielle Duodeno-

pankreatektomie (Kausch-Whipple-Operation), beim Korpuskarzinom oft auch die

totale Duodenopankreatektomie und beim Schwanzkarzinom die Pankreas-

linksresektion (in der Regel mit Splenektomie). In allen Fällen ist eine lokale

systematische Lymphadenektomie obligat (die regionären Lymphknotengruppen sind

in der aktuellen TNM-Klassifikation definiert). Einen wesentlichen prognostischen

Faktor im chirurgischen Patientenkollektiv stellt die R-Kategorie dar. Systematische

Untersuchungen haben gezeigt, dass bei der Mehrzahl der Patienten (bis zu > 70%)

mikroskopisch infiltrierte Resektionsränder insbesondere nach dorsal nachzuweisen

sind. Durch standardisierte Resektion entlang der A. mesenterica superior kann die

R0-Rate deutlich erhöht werden. Die Infiltration der mesenterikoportalen Venen stellt

keinen unabhängigen Prognosefaktor dar, wenn eine R0-Resektion erfolgt, sodass

der bildmorphologische Nachweis der Pfortaderinvasion heutzutage kein Irresekta-

bilitätskriterium mehr sein sollte. Die Beteiligung der großen Arterien wird dagegen

kontrovers diskutiert. Nur wenige Zentren führen in dieser Situation noch

Resektionen durch. Auch eine erweiterte Lymphadenektomie wird weitgehend

zurückhaltend beurteilt, da der prognostische Gewinn höchstens minimal ist und

22

demgegenüber die chirurgische Morbiditätsrate stark ansteigt. Mit Ausnahme

neuroendokriner Pankreaskarzinome stellen peritoneale und Fernmetastasen in aller

Regel eine Kontraindikation zur Resektion dar. Während der Prognose-verbessernde

Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie mittels kontrollierter Studien mittlerweile

klar nachgewiesen ist, müssen neoadjuvante Konzepte und intraoperative Strahlen-

therapie noch als nicht ausreichend evaluiert angesehen werden. Während noch vor

wenigen Jahren das Lokalrezidiv eines Pankreaskarzinoms als inkurabel angesehen

wurde, werden heutzutage zunehmend auch diese Patienten chirurgisch evaluiert

und, ggf. in Kombination mit intraoperativer Strahlentherapie, operiert. Sowohl für

das unmittelbare chirurgische Ergebnis (Morbidität/Letalität) als auch die onko-

logische Prognose ist die Erfahrung des behandelnden Zentrums bzw. des Chirurgen

entscheidend (Volume-Outcome-Korrelation). Der wichtigste postoperative Letalitäts-

faktor bei der Pankreaskopfresektion ist die schwere (revisionspflichtige) Insuffizienz

der Pankreasanastomose, bei der die Letalität auf über 40% ansteigt. Abgesehen

von der Konsistenz des Pankreasgewebes und der Qualität der Anastomosentechnik

hat die Erfahrung des Chirurgen wesentlichen Einfluss auf die Insuffizienzrate.

Medikamentöse Maßnahmen (Somatostatin-Analoga) bzw. Konfigurationstechnik

(Pankreatikojejunostomie vs. Pankreatikogastrostomie, Pyloruserhalt, Schlingen-

technik) haben demgegenüber keine relevante Bedeutung. In den letzten Jahren

wurden international zahlreiche Standardisierungen zur Komplikationsklassifizierung

implementiert (Blutung, Fistel/Insuffizienz, Magenentleerungsstörung), was zu einer

besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse und zu einem verbesserten Komplikations-

management führt. Insbesondere die mit der Insuffizienz assoziierte späte

(> 2–4 Wochen) Arrosionsblutung aus den retroperitonealen Gefäßen wird

heutzutage fast ausschließlich interventionell behandelt, was entsprechende

Expertise erfordert, die in der Regel nur an großen und spezialisierten Zentren

vorgehalten werden kann. International wird daher zunehmend eine Zentralisierung

der Pankreaschirurgie bzw. der Chirurgie des Pankreaskarzinoms durchgesetzt. In

Deutschland wurde im Jahre 2006 die (nicht unumstrittene) Mindestmengenregelung

eingeführt (10 Pankreaseingriffe pro Jahr). Die dadurch erwarteten Verbesserungs-

effekte könnten jedoch in Deutschland geringer als erwartet ausfallen, da auch im

breiten Versorgungsmaßstab die perioperative Letalität bei ca. 5% liegt (Tabelle 1:

Ergebnisse der Prospektiven Evaluationsstudie Elektive Pankreaschirurgie [PEEP])

und damit deutlich niedriger als im internationalen Vergleich ist.

23

Tabelle 1: Morbiditäts- und Letalitätsraten der Pankreaskopfresektion in

Abhängigkeit der Eingriffshäufigkeit einer Klinik: Ergebnisse der PEEP-Studie

(876 Operationen in 25 mitteldeutschen Kliniken in den Jahren 2006 bis 2008)

Anzahl DP einer Klinik

pro Jahr

Letalität(%)

Morbidität (%)

Insuffizienz der Pankreasanastomose

(%)

2 vs. > 2 0 vs. 5,6 (p = 0,38)

30,8 vs. 44,1 (p = 0,33)

23,1 vs. 10,7 (p = 0,15)

5 vs. > 5 6,7 vs. 5,4 (p = 0,72)

46,7 vs. 43,8 (p = 0,71)

22,2 vs. 10,2 (p = 0,01)

10 vs. > 10 4,8 vs. 5,7 (p = 0,58)

49,8 vs. 41,9 (p = 0,04)

12,1 vs. 10,4 (p = 0,47)

20 vs. > 20 5,8 vs. 5,2 (p = 0,68)

46,5 vs. 41,7 (p = 0,15)

13,6 vs. 8,4 (p = 0,01)

DP, Duodenopankreatektomie

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Michael Brauckhoff University of Bergen Haukeland University HospitalDepartment of Surgery Jonas Lies Vei 65 5021 Bergen Norwegen

24

Stellenwert der Strahlentherapie

D. Vordermark

Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Halle (Saale)

Der Stellenwert der Strahlentherapie beim Pankreaskarzinom wird international

kontrovers beurteilt. In der Primärtherapie des nicht fernmetastasierten, aber lokal

nicht resektablen Pankreaskarzinoms wird die kombinierte Radiochemotherapie in

den USA als ein mögliches Standardverfahren angesehen. In Europa wird dieses

Vorgehen überwiegend nicht als Standard betrachtet und ein Vorteil der Radio-

chemotherapie gegenüber einer alleinigen palliativen Systemtherapie nicht gesehen.

Dies schlägt sich auch in der aktuellen S3-Leitlinie nieder. Ähnliche Unterschiede

bestehen zwischen europäischen und US-amerikanischen Vorgehensweisen bei der

Einschätzung der adjuvanten (ggf. neoadjuvanten) Radiochemotherapie operabler

Tumoren. Hier wird jedoch auch in Deutschland eine mögliche Indikation zur Radio-

chemotherapie (Einzelfallentscheidung) nach R1-Resektion gesehen. Relevante

europäische und US-amerikanischen Studien und deren Bewertung werden ausführ-

lich dargestellt.

Die Strahlentherapie des Pankreaskarzinoms ist durch die Erfordernis einer

Entlastung zahlreicher angrenzender Normalgewebe (Dünndarm, Nieren, Leber,

Magen, Rückenmark) charakterisiert. Dies bedeutet einerseits, dass eine Strahlen-

behandlung mit einfachen Techniken mit erheblichen Risiken für Nebenwirkungen

assoziiert ist (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö), andererseits, dass hochkonformale (an

das komplexe Zielvolumen angepasste) Dosisverteilungen, wie sie mit einer

intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) erreicht werden können, zu einer

besseren Verträglichkeit der Therapie führen können. Die Integration einer modernen

Strahlentherapie (IMRT) in bewährte Konzepte der Chemotherapie oder moderne

Konzepte mit Chemotherapie und Molecular Targeting Agents könnte zu einer

Neubewertung der kombinierten Strahlen- und medikamentösen Therapie des

Pankreaskarzinoms führen.

25

Anschriften der Referenten und Vorsitzenden

Prof. Dr. T. Berg Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie Sektion Hepatologie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20 04103 Leipzig

Prof. Dr. M. Brauckhoff Department of Surgery Haukeland University Hospital University of Bergen Jonas Lies Vei 65 5021 Bergen Norwegen

Dr. M. Dollinger Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale)

Prof. Dr. H. Dralle Universitätsklinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale)

Prof. Dr. M. Gebel Klinik für Gastroenterologie,Hepatologie und EndokrinologieMedizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover

Prof. Dr. G. Gerken Klinik für Gastroenterologieund Hepatologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45147 Essen

Prof. Dr. R. Jakobs Innere Medizin C Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 67063 Ludwigshafen

Prof. Dr. S. Jonas Chirurgische Klinik II Klinik für Visceral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstr. 20 04103 Leipzig

Prof. Dr. F. Lammert Klinik für Innere Medizin II Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Str. 66424 Homburg

Prof. Dr. U. Settmacher Klinik für Allgemein-, Viszeral- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07747 Jena

Prof. Dr. T. Seufferlein Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40 06120 Halle (Saale)

Prof. Dr. D. Vordermark Universitätsklinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universitätsklinikum Halle (Saale) Dryanderstr. 4 06110 Halle (Saale)

PD Dr. G. von Wichert Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm

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PD Dr. U. Will 3. Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Nephrologie und Allg. Innere Medizin SRH Wald-Klinikum Gera gGmbH Straße des Friedens 122 07548 Gera