Accessed 12.Nov. 2015 Tropen-Reisemedizin VHZ/USZ · Reisemedizin Update 2015 Bernhard R. Beck [email protected] 1 Tropen-und Reisemedizin am Bellevue, Zürich Konsiliararzt Tropenmedizin

Reisemedizin Update 2015

Bernhard R. Beck [email protected] 1

Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich

Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

Tropen-ReisemedizinVHZ/USZ Update 2015

HandoutBernhard R. Beck

V 13.11.2015

B. R. BeckBellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Und dann wäre noch

• Off-label-use– viele Therapien gegen Parasiten und bei

Schwangeren sind in der Schweiz nicht registriert

– Viele Impfungen sind im Kompendium anders beschrieben als es z.B. von der EKIF (Eidg. Kommmission für Impffragen) empfohlen wird.

• Präsentation: www.tropdoc.ch

Accessed 12.Nov. 2015


Impfvorbereitung

• Generell immer alle Impfungen berücksichtigen (nicht nur Reiseimpfungen)

• Beginn idealerweise zirka 6 Wochen vor Abreise

• Keine «Kochbuchmedizin», da Indikation abhängig von Reiseart / -stil / -dauer und Gesundheitszustand, aber Limiten




100%

10%

1%

0.01%

0.001%

Malaria (Ohne med. Prävention Westafrika)

Abd.Typhus (Süd Asien, z.B. Indien)

PPD Umkehr

Cholera

Influenza A / B

Abd.Typhus (and. Regionen)

Dengue Infektion (SE-Asien)Tierbiss mit TollwutrisikoHepatitis B (Expatriats)

HIV-Infektion

Legionellen Infektion

Meningokokken-Infekt

0.1%

Reisedurchfall

0.0001%

30 - 80 %

ETEC Durchfall

Hepatitis A

Hepatitis B (Afrika, Südamerika)

Steffen, 2006

orange =impfverhütbar

Inzidenz von Infektionen in endemischen Gebieten – 2005 [pro Monat]


Probleme

• Ansprüche der Reisenden• Zeit, Kosten• Reisegeographie• Wenig Krankheiten «impfverhütbar»


Impact der Impfungen

• Max. 1,5 % (maximum guess) aller untersuchten/behandelten reisemedizinisch assoziierten Erkrankungen wären impfverhütbar

Vaccine preventable diseases in returned international travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network, Vaccine 28 (2010) 7389–7395


Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?

• EBOLA: Epidemien können ausbrechen unter schlechten sozio-ökonomischen Verhältnissen

• MERS: Auch Industriestaaten sind nicht von Kamelen sicher

• IMPFUNGEN:– Die Schweizer sind renitent, aber leider nicht

resistent– Immer kürzer und schneller (Tollwut/Jap

Enz)– Gelbfieber: Impfung schützt lebenslang (oder

doch nicht?) und Ärger der Vorschriften




Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?• Nordkorea hat die beste Impfung gegen alles

– “The authoritarian, impoverished nation announced it has a drug that can prevent and cure Mers, Ebola, Sars and Aids“ (The Guardian 19.May 2015)

– Kumdang-2 Injection is a herbal medicine extracted fromKaesong Koryo insam (ginseng) cultivated in Kaesong DPR Korea by applying rare-earth molecular fertilizer. It containsinsam saccharides, light rare earth elements, a micro-quantitiesof gold and platinum.

– Unlike chemical medicines, it has no adverse side effects

http://kumdang2.com, acccessed 12.Nov.15


Was die Wunder-Droge kann• It optimizes the systems of autonomic nerve and self-curing

by stimulating hypothalamus, the centre of the autonomic nervous system, functions anti-inflammatory, anti-bacteria and anti-virus, …

• It absorbs or removes all those that have not originally been in human body (e.g. cancer, pathological secretion, etc.) including those of the same cellular tissues as the healthy ones like polyps or some skin diseases.

• … The main purpose of injection is to cure diseases, but it is also good for healthy persons as it invigorates them, optimizes their immunity and makes them more beautiful.

http://kumdang2.com, acccessed 12.Nov.15


Was wissen wie mehr als vor 1 Jahr

• Es gibt Probleme bei Impfnachschub

• Die Informationen darüber sind transparenter

• Grenzen zu schliessen wird diese Problem auch nicht lösen!


Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?

• MALARIA– Weniger Fälle im Osten Indonesiens– Besorgniserregende Resistenzen in

Gebieten von Kambodscha/Thailand• VIREN

Viren und Vektoren halten sich nicht an Grenzvorschriften

– Chikungunya auch in den Amerikas– Zika-Virus auch in Brasilien (und bald in den

Amerikas?



InformationsquellenQuelle Informatonenwww.safetravel.ch Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis,

werbefrei)www.cdc.gov US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)www.who.int/ith WHO (Reiseinfo)www.promedmail.org Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch

Pflanzen und Tiere)www.healthmap.org/promed/ Karten mit Ausbrüchenwww.rki.de Deutsche Informationen über Infektionskrankheitenwww.istm.org Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-

Kliniken der Welt)www.who.int/csr WHO (Ausbrüche verifiziert)www.fevertravel.ch Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden

www.swisstph.ch Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»www.osir.ch Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo


www.bag.admin.ch


Quelle

www.bag.admin.ch Themen Krankheiten und Medizin Infektionskrankheiten Impfungen Reisemedizin

Accessed 25.9.2015


Impfempfehlungen (BAG-Bulletin)

BAG Bulletin 22/2015




Unterlagen zum Abgeben

• Merkblätter auf www.safetravel.ch

Merkblatt via Safetravel


Malaria: Änderungen

• Gebiete für med. Prophylaxe geändert• Generikum Atovaquon/Proguanil




Dengue

• Mückenübertragene Viruserkrankung– Tag- (Dämmerungs-) aktive Mücke– Keine Impfung– Keine Therapie, nur symptomatisch

• Mückenschutz beso Spätnachmittag• Bei Fieber frühzeitiger Volumenersatz• KEIN ASPIRIN


“Blood, sweat & cheese”Wie finden die Mücken ihre Opfer

• Infrarotstrahlung (Wärme)• CO2-Sensoren• Milchsäure und and. Geruchsstoffe (wie

aliphatische Fettsäuren, Östradiol, Cadaverine)

• 1-octen-3-ol Alkohol in der Atemluft*

* DEET blockiert Rezeptoren für Dufterkennung bei Mückenweibchen

Science 28 March 2008: Vol. 319. no. 5871, pp. 1838 - 1842




11.Nov.2015


Mückenschutz und Repellenzien

• Feldversuch in Bolivien (2 Personen, 1 Meter Abstand, 72 x rotierend exponiert)

• DEET-geschützt vs. Mineralöl-Äthanol (Kontrolle): Kontrollpersonen signifikant häufiger gestochen, wenn sie neben einem Repellent-Geschützten sassen als wenn sie neben einer anderen Kontrollperson sassen (36,4% vs. 20.4%)

• => Nicht geschützte sollten geschützte Personen meiden!

Moore et al., 2007

Vitamin B für Mückenschutz

• 20% der Apotheker in der Schweiz haben empfohlen: Vitamin B 1 Kodkani 1999

• Tausende von Websites mit „sinnlosen“ Empfehlungen– Vitamin B Komplex

50 mg Vitamin B1, B2, B3 und B6– Vitamin B1

Vitamin B1 100 mg

ABER: keine Studie hat den Effekt bewiesen

Ives 2005


REPELLENZIEN

Gängige, wirksame Wirksubstanzen• DEET N,N - diethyl - 3 – methylbenzamid (N,N-Diethyl-3-toluamid)

(30%)• Bayrepel 1-piperidin-carboxylsäure 2-(2-hydroxi-ethyl)-ester 1-

methyl-propyl-ester (P)icaridin• EBAAP Ethyl - butylacetylaminopropionat (= IR3535)• DMP Dimethylphtalat• Rutgers 612 Ethylhexandiol• Gewisse ätherische Öle (Problem: Wirkungsdauer)




ALTERNATIVE MASSNAHMEN

Was nicht funktioniert !• Arm-, Hals- und andere Bänder • Anti-Mücken Geräte, akustische Geräte• UV-Lichtfallen, (Insect-o-cutors®)

• Magnetwellen• Systemische Massnahmen

(Knoblauch, Vitamin B1)• Verdunster von ätherischen Ölen


Impfungen für Reisen

• Basisimpfungen• Wenn notwendig vorgezogene Impfungen• Nachimpfungen beachten!

• Vorgeschriebene Impfungen • Gelbfieber (tropisches Afrika / Südamerika)• Meningokokken A,C,W,Y (Hadj)

• Empfohlene Impfungen• Normalerweise Hepatitis A/B (+ Abd.Typhus / Tollwut)


Empfohlene Basisimpfungen (Impfplan Schweiz 2015)


Die schweizerische Grundlage

• Äusserst schwach !!!– Masern-Mumps-Röteln

(Jahrgang 1963 und jünger)Sicher durchgemacht ?? unzuverlässig Impfen (2x im Abstand von 4-8 Wochen) Bei Verwendung von Triviraten® wegen schlechtem

Mumps-Schutz eine dritte Impfung MMR erwägen– Varizellen

Anamnese zuverlässigerSonst 2x impfen (Alternativ Ak-Nachweis)




Polio 2015

WHO, 3.Nov.2015

Polio Typ 1AfghanistanPakistan

Circulating vaccinederrived polioviruscVDPV

NigeriaMadagaskarNigeriaUkraine

Südsudan*Kamerun*Niger*Tschad*Somalia*

* Vor 1-2 Jahren


MeningokokkenSerogruppen A, C, Y, W-135

• Konjugat-Impfstoff gegen Meningokokken ACWY: ab 11 Jahren registriert, LP in der offiziellen IndikationGemäss Expertenkommission schon ab 12 Mo möglich.• 1 Impfung im Rahmen der reisemedizinischer oder anderer

Exposition• 2 Impfungen bei erhöhtem Risiko einer invasiven

Meningokokkeninfektion (4-8 Wochen Intervall), alle 5 Jahre erneuern(medizinische Indikation wie funktionelle oder anatomische Asplenie, Defizite der Terminalfaktoren des Komplementsystems, Defekte bei der Komplementaktivierung des alternativen Wegs, homozygote Protein-S- und -C-Defizite, mangelnde Immunantwort auf Polysaccharide, Mangel an Mannose-bindendem Lektin)

• Keine Impfung gegen Serogruppe B in CH reg.


Die einzige Neuerung: PCV13

• Keine Routine-Pneumokokken-Impfungmehr bei 65-jährigen

• Bei Risikopersonen (≥ 2 j.) Konjugat-Impfstoff verwenden (13-valenter)*Herz, COPD, Asthma, Zirrhose, Asplenie, Niereninsuff., DM, Sichelzella., Neoplasie, Transpl., HIV, Immundefizit und Immunerkrankung, FG, Cochleatr., Liquorfistel

• 4 Wochen Abstand zur Influenza-Impfung

* Markenname: Prevenar® 13


Weitere kleine Neuerung

• Influenza-Impfung während ganzer Schwangerschaft durchführbar*(gemäss Schweiz. Impfplan**)

*Anmerkung GSK: Inaktivierte Influenza-Impfstoffe können ab dem 2. Schwangerschaftstrimenon verabreicht werden. Es liegt eine grössere Datenmenge bezüglich Sicherheit für das 2. und 3. Trimester im Vergleich zum 1. Trimester vor. Bei Schwangeren mit Erkrankungen, die das Risiko Influenza-bedingter Komplikationen erhöhen, wird die Impfung unabhängig vom Stadium der Schwangerschaft empfohlen.Weltweite Daten zum Gebrauch von Influenza-Impfstoffen zeigen jedoch keine unerwünschten fötalen und maternalen Beeinträchtigungen durch den Impfstoff.**Anmerkung BRB: Gemäss CDC (USA) kann die Influenza-Impfung auch während der ganzen SS gegeben werden http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/ und Brief des «Department of Health & Human Services» dated February 3, 2014




Tollwut

Die Reisenden müssen wissen, dass• es Tollwut gibt• jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels

Kratzer und Speichel• eine gründliche Wundreinigung wichtig ist• immer sofortige Impfungen (postexpositionell)

notwendig sind

Richtige Information kann das Leben retten



Präexpositionelle Impfung

• Regionalisiertes Risiko: – Reisen in Hochrisikogebiete wie Zentral-Südasien

(wie Indien, Nepal) bei Aufenthalt von länger 4 Wochen

– Andere Gebiete: Aufenthalt länger als 3-6 Mo• Individuell

– Kinder bis 8 Jahre grosszügig impfen– Exposition: Höhlen, Tierkontakt, Biken

• Verfügbarkeit des Impfstoffes


Präexpositionelle Impfung

• Besteht aus– 3 Impfungen vor Abreise

(0 – 7 – 21 Tage, neu auch 0 – 3 – 7 d)– Bei erneutem oder anhaltendem Risiko

4. Impfung nach frühestens 1 Jahr– Präexp. Impftiterbestimmung für das Vorgehen

nach Biss irrelevant• Nach möglichem Kontakt immer impfen!




Behandlung nach Exposition

Ohne Impfungen vorher Mit präexpositioneller ImpfungWunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon

Wunde reinigen mit Wasser/Seife und Desinfektion mit Iod-Povidon

So schnell möglich am gleichen oder nächsten Tag

So schnell wie möglich innert Tagen

Human IG: 20mg/kg ----4 Aktivimpfungen (-5): 0-3-7-14(-28)

2 Aktivimpfungen, Intervall 3 Tage

Wenn möglich Impfspiegel Tag 21 Wenn möglich Impfspiegel Tag 14

www.who.int / www.cdc.gov / www.bag.admin.ch

Tier beobachten: 10 Tage (???)


Tollwut / Impfung

– Humane Fälle in einem Land sind Indikator für die Virenlast und/oder Effizienz des Gesundheitssystems

– Info über Tollwut an alle Reisende– Präexpositionelle Impfung als «Trainingsimpfung» bei

erhöhtem Risiko– Kurzimpfschema neu

0,3,7 Tage als präexpositionelle ImpfungDiese Reisenden vermehrt auf die Boostermöglichkeit nach 1 Jahr aufmerksam machen

– Immer nach Exposition nachimpfen


Reiseimpfungen

Krankheit/Erreger Impfstoff Beschreibung EinsatzMeningokokken Menveo Men A,C,W,Y

KonjugatErwachsene, Kinder (W-Afrika)

Gelbfieber Stamaril Lebendimpfstoff Gelbfiebergebiete(nur durch spez. Ärzte)

Hepatitis A / B Epaxal (A)Havrix (A)Engerix (B)HBVAXPRO (B)Twinrix (A+B)

Inaktivierter adsorbierterImpfstoff(Epaxal: virosomal)

Versch. IndikationenKK-Übernahme nur bei Hep B 11-15j sowie nach vorgängiger Kostengutsprache

Abd. Typhus Vivotif Orale Lebendimpfung Mittel-Südasien und suboptim. Hygiene

Tollwut Mérieux TWRabipur

Inaktiv. adsorb. Impfstoff Grosse Expositions-Wahrscheinlichkeit

Jap. Enzephalitis Ixiaro Inaktiv. adsorb. Impfstoff Lange Exposition in Endemiegebieten

FSME EncepurFSME Immun CC

Inaktiv. adsorb. Impfstoff Aufenthalt in Endemiegebiet (Osteuropa,Russland)

Rotaviren Rotarix Orale Lebendimpfung Säuglinge mit hohem Risiko

Cholera/E.coli Dukoral Oraler inakt. Cholerabakt + rekomb. Cholera-Toxin B

Grosse Expositionsrisiko für CholeraHohes ETEC-Infektionsrisiko


Jap. Enzephalitis




Jap. Enzephalitis

• Selten (10 Fälle bei Touristen pro Jahr?)• Impfung nur bei langen Reisen in ländliche Gebiete• Impfungen 0 + 28 Tage, Schutz ab Tag 35• Kurzimpfschema: Tag 0 + 7, Schutz ab Tag 12-14• 3. Impfung nach 15 Monaten, dann 4 Jahre Schutz• Früher mit and. Impfstoff geimpfte müssen nur 1x

geboostert werden• Offiziell erst ab 18 Jahren zugelassen. Off-label:

– Kinder ab 3j -17j: gleiche Dosis– Kinder 2 Mo- 3j: ½ Dosis

FSME-Gebiete mit Impfempfehlung(ehemals Endemiegebiete)BAG 2013 B. R. Beck

Bellevue, ZürichB. R. BeckBellevue, Zürich

Die Faustregeln beim Impfen

• Für den „sicheren“ Erstschutz benötigt man eine dokumentierte Grundimpfung, also– 3x Diphtherie-Tetanus– 1x Hepatitis A (volle Dosis!) oder 2x ½ Dosis wie bei Hep A/B– 2 (- 3x) Hepatitis B

• Jede Impfung zählt (keine Maximalabstände, nur Minimalabstände)

• Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin durchgeführt werden

• Lebendimpfstoffe am gleichen Tag impfen oder 1 Monat trennen

• Wirkungseintritt beachten




Wirkungseintritt

• Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen• Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei

A/B nach erst 2. Dosis)• Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4

Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage)• MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo)• Gelbfieber: 10 Tage• Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4

Tage)


Untersuchungen nach Ferien

• Kurzaufenthalt ohne Symptome– Nur nach Exposition bezüglich Bilharziose)

sinnvoll (Schistosomen-Serologie)• Langzeitaufenthalt (> 6 Monate) ohne

Symptome– Klinischer Untersuch, Blutbild (mit Eos),

Urinstatus und Stuhl auf Parasiten• Mit Symptomen: je nachdem


Überflüssiges

• Malariauntersuchung ohne Fieber• Wurmuntersuchungen nach 2 Wochen

Kenia


Präpatenz & Lebenserwartungverschiedener Würmer

Art Präpatenzzeit LebenszeitMadenwurm 20-40 Tage Wochen*Askaris 60-70 Tage 1 JahreAnkylostoma 20-35 Tage 6 JahreTrichuris 60 Tage 5-10 JahreStrongyloides 30 Tage > 30 Jahre *Schistosomiasis 30-40 Tage 4-30 JahreFilariasis 150-400 Tage 10-18 Jahre

*Autoinfektion möglich




Überflüssiges

• Malariauntersuchung ohne Fieber• Wurmuntersuchungen nach 2 Wochen Kenia

• Wurmkuren nach Kurzaufenthalt• Tollwutuntersuchung nach Biss


• WBB– Differenzial Blutbild

• Hb, Tc• Malaria• Urinstatus (evtl. Kultur)

• Transaminasen• CRP

• Blutkultur• Stuhlkultur oder

Gastropanel(Multiplex-PCR)

• Serologie(Serumprobe aufbewahren)

Laboruntersuchungen bei Tropenrückkehrer (mit Fieber)


Abklärungen bei reisemedizinischen Notfällen

Verdachtsdiagnose UntersuchungenMalaria DT, AusstrichMeningitis Klinik, LPAbd.Typhus Klinik, BB, BlutKultAkute Bilharziose BB, SeroAmöbenleberabszess Klinik, Serol, BiGebUSVHF Klinik, Expos, ViKult, Sero HIV Expos (Anamnese!), Sero


Der entscheidende Befund




ReisedurchfallJe länger die Reise, desto häufiger Durchfall

Pitzurra et al. BMC Infectious Diseases2010, 10:231


Reisedurchfall:Wie behandeln?

• Chinolone– Zunehmende Resistenz bezüglich E. coli

auch in Indien• Azithromycin im «off-label» Gebrauch

– Wirksam gegen Salmonellen, Shigellen, Campylobacter (aber nicht [mehr] gegen Coli-Stämme)

• Ampicillin/Doxicycline/CotrimoxazolOuyang-Latimer, Amicr Agents Chemoth, Feb. 2011, p. 874–878


• Für Asien/Kinder– Azithromycin

Erwachsene: 500 g täglich x 3 Tagealternativ: 500 mg Tag 1, dann 250 mg täglich Tag 2-5

• Für Afrika/Südamerika– Chinolon

(z.B. Levofloxacin 500 mg x 3-5 Tage)

Reisedurchfall:Wie behandeln?


Reisedurchfall:Komplikationen

• IBS (Irritable Bowel Syndrome)Gehäuft nach Reisedurchfall– vor allem nach Dysenterie– Nach mehreren Durchfall-Attacken

– Aber auch bei schweren Schicksalsschlägen vor der Reise

– Durchfallepisoden vor der ReisePitzurra et al. J Trav Med 2011




Kriterien für diagnostisches & therapeutisches Vorgehen bei Reisedurchfall

Symptomatische Behandlung mit RehydrierungDauer > 1 Tag; Schweregrad: dehydr., febril, Blut, Gewicht

Fieber, Tenesmen, Blut auf Stuhl, Antibiotika? Immunsuppression? Lc im Nativstuhl?

JA NEINBesserung: oksonst

Nicht entzündlichE. coli (LT, ST, EPEC)

Clostr. Perfringens Staph. aureus

B. cereus, Vibrio chol. Rota-, Noroviren

Entzündlich: Kultur/PCRShigellen

Salmonellen Campylobacter; Clostr. difficile?

Empirische Antibiotikath.

Parasitär Mic/PCR: G. lamblia, E. hist

Kult/PCR: StrongyloidesCrypto, Cyclo, Isospora

Microsporidien

Symptomat. Therapieev. weitere Abklärung

Spezifische antiparasitäre Therapie

NEIN JA Falls > 10 Tage


Gesundheit bei Migranten

• Es gibt nicht «den» Migranten• Nicht nur Herkunftsland, sondern auch

die Route ist entscheidend


Wege nach Europa

NachAdrian SchibliOA Infekt. Triemli


0

200

400

2013 2014 2015

Malariafälle Jan-Nov

Malariafälle Jan-Nov




Diagnostizierte Malariaspezies 2014

744 Untersuchungen220 Fälle


Gemeldete Malariafälle in der Schweiz (BAG-Statistik)

?

3 34

12

3

1

4

1 1 12

12 2

1 12

012345678910

050100150200250300350400

95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

MalariafälleTodesfälle


Gesundheit Migranten• Es gibt kein Screening-Programm (mehr)• Krankheiten mit langer Inkubationszeit

– Malaria– Schistosomiasis

• Krankheiten durch unzureichende Hygienemöglichkeiten – Skabies– Tuberkulose

• Unzureichende Prävention– Poliomyelitis





Malaria-Arten

P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesiMalaria Falciparum-Malaria

(früher M.tropica)Vivax-Malaria Früher M.tertiana)

Ovale-Malari(Früher M.Tertiana)

Malariae-Malaria(Früher M.quartana)

Knowlesi-Malaria

Vorkommen Weltweit, tropisch Weltweit, auch subtropisch

Afrika / Pazifik (Selten)

Weltweit (selten) Borneo (sehrselten)

Erytrocytenbefall Alle Alterstufen Junge Ec Junge Ec Reife Ec Alle Formen (?)

Inkubationszeit 12 d (8-21) 14 d (10 – 30 +) 15 d (10-20 +)

18 d (15-25) 6-15d

Zyklusdauer 36-48 h 48 h 48 h 72 h 24 h

Parasitendichte Hoch (-50%) <2 % < 2% <1‰ Hoch (-30%)

Erkrankungsgrad schwer (†) subjektiv schwer

mittel-leicht leicht schwer (†)

Relaps nein möglich möglich nein nein

modifiziert by BB 2009 nach www.uptodate.com

Wirkung von Malaria-

medikamenten

(Malarone®) Primaquin

Lariam®/ Mephaquin®, Riamet®, Malarone®

Chinin-Doxy-cyclin / Clindamycin,

Chlorochin®

Primaquin

Documents

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