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le syndrome de GouGerot-sjöGren, une patholoGIe fréquente… aussI pour le neuroloGueLe syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une maladie autoim-mune fréquente d’évolution lente. Ce syndrome a été décrit sous la forme de 3 cas en 1925 par le der-matologue français Henri Gouge-rot : les trois patientes avaient une atteinte progressive des glandes salivaires et des glandes des conjonctives, du nez, du larynx et de la vulve (1). Puis Henrik Sjögren complètera l’observation, notam-ment par l’atteinte articulaire (2).

La prévalence du SGS est estimée à environ 2 % de la population (3). Elle touche préférentiellement la femme, en particulier en péri-mé-nopause (3).

Le SGS s’associe volontiers à d’autres pathologies autoim-munes, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythé-mateux disséminé ; il est alors ap-pelé SGS secondaire. Dans le cas contraire, il est d’usage de parler de SGS primitif.

Le SGS se caractérise par une in-filtration lymphocytaire et éven-tuellement une destruction des glandes salivaires et lacrymales. Son expression clinique corres-pond donc à une sécheresse ocu-laire et buccale (xérophtalmie et xérostomie), appelée aussi syn-drome sec. Cette atteinte glandu-laire est à la base des critères de diagnostic américano-européens de 2002 (4). Cette expression peut néanmoins être plus large lorsque l’infiltrat lymphocytaire atteint d’autres or-ganes ou le système vasculaire (5). Ces atteintes sont alors désignées comme extra-glandulaires. Il peut s’agir d’atteintes articulaires - très

fréquentes mais non érosives -, cutanées sous la forme d’une vas-culite, rénales avec atteinte tubu-lo-interstitielle.

Le risque de lymphome est plus éle-vé chez les patients SGS. Ainsi, 5 % des patients SGS ont un lymphome. Les organes les plus touchés par le lymphome sont les glandes sali-vaires, les intestins, la thyroïde, les poumons, les reins ou les orbites. Ce risque est d’autant plus grand si s’y associent simultanément une dimi-nution du C4 et une cryoglobuliné-mie mixte monoclonale (6).

Les manifestations neuroLogiques du sgs Elles concernent de 8,5 à 42 % des cas, si l’on observe les plus grosses cohortes de plus de 100 patients (7).

Les atteintes du système nerveux périphérique sont de divers types : neuropathie sensitive, sensitivo-motrice, atteinte du canal carpien et plus rarement mononeuropathie

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troubles cognitivo- comportementaux et syndrome

de Gougerot-sjögrenA ne pas confondre avec des troubles somatoformes

n Nous faisons ici le point sur les atteintes à la fois cognitives et comportementales du syn-

drome de Gougerot-Sjögren (SGS). Nous nous intéressons aussi aux difficultés du diagnostic

étiologique pour le praticien ou le neurologue du fait de ces modifications cognitivo-compor-

tementales mais aussi du fait des plaintes fréquentes centrées sur la douleur, plaintes qui sont

difficilement objectivables et font souvent errer le diagnostic.� Frédéric Blanc*

*Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Unité de Neuropsy-chologie, Service de Neurologie ; Université de Strasbourg et CNRS, Laboratoire d’Imagerie et de Neurosciences Cognitives, Strasbourg.

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multiple, polyradiculoneuropathie, atteinte de nerf crânien (8).

Les atteintes du système ner-veux central sont aussi protéi-formes : atteinte diffuse, atteinte focale ou multifocale. Delalande et al. (8) ont montré à partir d’une cohorte de 82 patients qu’une atteinte de type SEP, myé-lopathie aiguë, myélopathie chro-nique et névrite optique étaient trouvées respectivement dans plus de 20 % des cas. Une épilepsie (12,5 %) ou une atteinte de type ac-cident vasculaire cérébral (17,9 %) étaient moins fréquentes. Des troubles cognitifs n’étaient trou-vés que chez 16 % des cas, alors que Lafitte et al. les avaient trou-vés dans plus de 70 % des cas (9). Il n’existe à notre connaissance que 5 cas anatomopathologiques de SGS du système nerveux central (SNC) analysés dans la littérature. Alors qu’au niveau du système nerveux périphérique les atteintes de type vascularite semblent fréquentes, au niveau du SNC il existe deux cas de réelle vascularite nécrosante cérébrale et trois autres cas d’in-filtrats lymphocytaires périvascu-laires avec inflammation paren-chymateuse, essentiellement de la substance blanche (10, 11).

BIen connaître les crItères de dIaGnostIc du sGs : ne pas ouBlIer la BIopsIe des Glandes salIvaIres accessoIres (BGsa)Les critères de diagnostic de SGS ont fait l’objet d’un consensus entre Européens et Américains en 2002 (Tab. 1) (4). En résumé :• soit le patient a un syndrome sec oculaire et buccal auquel s’asso-cient deux critères objectifs (test

de Schirmer positif, BGSA patho-logique, scintigraphie salivaire pa-thologique, anticorps anti-SSA ou -SSB), dont BGSA ou anticorps ; • soit le patient a trois critères ob-jectifs.

Dans les formes neurologiques de SGS, les anticorps anti-SSA et anti-SSB sont moins perfor-mants pour le diagnostic que ne l’est la BGSA. En effet, dans la plus grande cohorte de neuro-Sjögren de l’équipe de Lille, la BGSA était pathologique dans 95 % des cas alors que la présence d’anticorps

anti-SSA/SSB ne l’était que dans 43 % des cas (8).8

quels trouBles coGnItIfs dans le sGs ?La fréquence des troubles cogni-tifs chez les patients SGS varient en fonction des études de 10 à 50 % des cohortes (12). Les principaux troubles cognitifs trouvés chez les patients atteints de SGS sont les troubles de l’attention, les troubles des fonctions exécutives et un ralentissement (9, 13, 14).

tableau 1 - critères diagnostiques du syndrome de Gougerot-sjö-gren (consensus américano-européen). D’après Vitali et al. (4).

1. symptômes oculaires - Au moins 1 des 3 critères : a. Sensation quotidienne, persistante et gênante d’yeux secs depuis plus de

3 mois. b. Sensation fréquente de sable dans les yeux. c. Utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour.

2. symptômes buccaux : a. Sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus de 3 mois. b. Episodes récidivants ou permanents d’hypertrophie des glandes salivaires,

à l’âge adulte. c. Consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs.

3. signes objectifs d’atteinte oculaire - Au moins 1 test positif : a. test de schirmer, fait sans anesthésie, pathologique (≤ 5 mm en 5 min). b. Score au rose Bengale ou autre score oculaire colorant (le système de score

de Van Bijsterveld doit être ≥ 4).

4. histopathologie - A la biopsie des glandes salivaires accessoires (BGsa) : présence d’une sialadénite lymphocytaire focale, évaluée par un anatomo-pathologiste expert, avec un focus score ≥1, défini comme le nombre de foci lymphocytaires / 4mm2 de tissu glandulaire. Un focus est défini par un amas de plus de 50 lymphocytes. En équivalent de la classification de Chisholm et Mason, ceci correspond à un grade III (infiltrat avec 1 amas de plus de 50 lymphocytes pour 4 mm2 de glande), ou à un grade Iv (≥1 amas).

5. signes objectifs d’atteinte salivaire a. Flux salivaire non stimulable (≤1,5 ml en 15 min). b. Sialographie parotidienne montrant la présence de sialectasies diffuses

sans obstruction des grands canalicules. c. scintigraphie salivaire montrant une diminution de concentration du

traceur et/ou un retard à l’excrétion du traceur.

6. présence d’auto-anticorps anti-ssa (ro) et/ou anti-ssB (la).

sont considérés comme un syndrome de Gougerot-sjögren les patients présentant :• 4 critères sur 6 dont au moins soit le 4 (BGSA grade III ou IV), soit le 6 (anticorps

anti-SSA ou anti-SSB ;• 3 critères des 4 critères objectifs 3, 4, 5, 6 (Schirmer, BGSA, scintigraphie, anti-

corps).

TRoUbLeS CogNITIvo-CompoRTemeNTaUx eT SyNdRome de goUgeRoT-SjögReN

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Dans une étude prospective collabo-rative pratiquée au service de Neu-rologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, parmi 25 patients avec plainte cognitive, nous avons retrouvé 60 % d’entre eux avec d’authentiques troubles cognitifs (15). Préalablement, des troubles de l’humeur avaient été éliminés. Vingt patients avaient une BGSA anor-male et 8 des anticorps anti-SSA. Il s’agissait en général de femmes d’une moyenne d’âge de 55 ans. La durée des troubles cognitifs était de 5,6 ± 6,1 ans et la durée du SGS basé sur le début du syndrome sec de 15,8 ± 14,0 ans. Si bien qu’en moyenne les troubles cognitifs apparaissaient 10 ans après le début du SGS.

Nous avons comparé les patients SGS à un groupe de patients at-teints de sclérose en plaques (SEP) appariés en âge, sexe et niveau so-cio-éducatif sur la BCcogSEP (16) : il n’existait aucune différence entre ces deux groupes en termes de pat-tern ou d’intensité des troubles. Dans la cohorte SGS, les patients présentaient surtout des troubles de la mémoire verbale (SRT) à type de troubles de la récupération et de l’apprentissage (et non du stockage), des troubles de la mémoire immé-diate (empan de chiffres endroit). Une majorité de patients avaient une diminution de la vitesse de trai-tement de l’information (code de la BCcogSEP). Enfin, une majorité des patients échouaient à la PASAT qui est un test évaluant à la fois la vitesse, l’attention et les fonctions exécutives. Ainsi les patients SGS avec troubles cognitifs présentaient dans notre cohorte un tableau sous-cortico-frontal, ce qui est cohérent avec les publications antérieures.

Il convient d’ajouter que la majori-té des patients avaient des troubles cognitifs légers. Néanmoins 4 pa-tients sur 15 avaient aussi une dé-

mence selon les critères du DSM IV, le plus souvent légère. Les pa-tients avec démence avaient plus souvent une atteinte médullaire que les patients sans troubles ou bien avec un trouble cognitif léger.

en pratiqueFace à un patient présentant un SGS avec plainte cognitive, il conviendra d’utiliser des tests suffisamment sensibles pour ob-jectiver le syndrome sous-cortico-frontal qui peut être discret.Ainsi, l’échelle de Mattis n’aura que très peu d’intérêt dans l’évaluation des SGS. Notre équipe utilise des batteries de tests validés dans la SEP telles que la version française de la BRB-N : la BCcogSEP (16). Cette batterie pourra être complé-tée si besoin par des tests évaluant notamment les praxies, les gnosies, les fonctions visuospatiales, visuo-constructives et le langage afin de ne pas méconnaître les diagnostics différentiels neurodégénératifs, tels que la maladie d’Alzheimer ou la maladie à corps de Lewy.

des corrélatIons avec l’ImaGerIe céréBrale ?Nous avons trouvé en IRM céré-brale chez les patients atteints de SGS une tendance à la corréla-tion avec la charge lésionnelle en substance blanche selon Scheltens (p = 0,02 ; rho = 0,46) (15).

Cependant, dans l’étude de Mataro et al. (13), les patients avec SGS n’avaient pas de différence signifi-cative en terme de charge en hyper-signaux T2 cérébraux par rapport aux patients migraineux, mais une atrophie sous-corticale avec des volumes ventriculaires significati-vement plus larges. Cette atrophie sous-corticale permet de suspecter un lien entre les troubles cognitifs et une atteinte plus diffuse de la subs-tance blanche d’apparence normale, comme cela a été montré dans la sclérose en plaques (SEP) (17).

Récemment l’équipe de Minnea-polis, dans une étude préliminaire, a d’ailleurs montré une atteinte en

figure 1 - patientes de la cinquantaine : Irm cérébrales en séquence t2-flaIr en coupe

axiale. a. noter le seul hypersignal périventriculaire droit discret alors que la patiente

a des troubles de l’attention et des fonctions exécutives. B. la charge lésionnelle est

plus importante, les lésions sont tout aussi aspécifiques. la patiente a plus de troubles

cognitifs, avec notamment un ralentissement plus net.

332� Neurologies • Septembre 2012 • vol. 15 • numéro 150

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imagerie de tenseur de diffusion chez les sujets SGS avec troubles cognitifs (6 patients) comparative-ment aux sujets SGS sans troubles cognitifs (7 patients) et comparati-vement aux témoins (7 sujets) (18). Ces modifications se trouvaient essentiellement dans les parties inférieures des lobes frontaux. Ces résultats sont encore cohérents avec le tableau sous-cortico-frontal décrit précédemment.

quelles douleurs dans le sGs ?Le SGS peut être à l’origine de dou-leurs très variées. Elles peuvent être d’origine articulaire ou neuro-logique.

Les douLeurs articuLaires Elles sont présentes chez environ la moitié des patients SGS. Ainsi, dans une cohorte de 419 sujets SGS du CHU de Lille, 188 avaient une atteinte articulaire (19). Il s’agissait en général d’une atteinte polyarticulaire dans 88 % des cas. Celle-ci prédominait aux inter-phalangiennes proximales, aux métacarpo-phalangiennes et aux poignets : cependant quasi-ment toute articulation pouvait être atteinte. Une atteinte objecti-

vable cliniquement sous la forme d’une synovite n’était retrouvée que chez 39 % des patients. De plus, l’examen radiographique était en général peu orientant car les radio-graphies étaient normales dans la majorité des cas (185/188 = 98,5 %). Cependant, ces atteintes articu-laires non objectivables clinique-ment et radiologiquement ne sont pas à prendre à la légère car elles sont en général associées à une at-teinte pluri-systémique (p < 0,001).

Les douLeurs neuropathiques Les douleurs neuropathiques

sont, elles aussi, fréquentes et sont en général le reflet d’une neuropa-thie des petites fibres.

La neuropathie des petites fibres est un des tableaux de neuropathie les plus fréquentes dans le SGS (20). Dans une cohorte de 509 cas de SGS, 44 avaient des symptômes de neuropathie et, parmi eux, 15 avaient une neuropathie des pe-tites fibres (20).

Le diagnostic de neuropathie des petites fibres peut être aidé par le réflexe cutané sympathique, mais surtout par la biopsie cutanée et l’évaluation in situ des fibres A-delta et C (21). En l’absence de l’utilisation de tels examens, les douleurs liées à une neuropathie des petites fibres peuvent être considérées à tort comme “supra-corticale” ou bien somatoformes.

les modIfIcatIons comportementales du sGs et la personnalIté “hystéroïde”Une étude dès 1985 s’est intéressée, à notre connaissance, aux troubles du comportement dans le SGS (14). Parmi 40 patients SGS avec troubles neurologiques et psychiatriques, 23 avaient des troubles psychia-triques, dont le plus fréquent était un trouble de l’humeur. Par ailleurs, à l’inventaire multiphasique de per-sonnalité du Minnesota, les auteurs ont trouvé des caractéristiques hystéroïdes de la personnalité des patients. Enfin, dans cette étude, la présence de troubles psychia-triques était corrélée à la présence de troubles neurologiques, en faveur du caractère organique des troubles psychiatriques.

Notre expérience rejoint ces consta-tations des années 80, sur la cohorte

de patients avec troubles cognitivo-comportementaux que nous sui-vons, au moins un tiers d’entre eux ont des éléments de personnalité hystérique. D’autres troubles psy-chiatriques ont été décrits tels que la dépression ou même des troubles psychotiques (22).

Il convient enfin de noter que des phénomènes épileptiques peu-vent accompagner le SGS (3 cas sur 25 dans notre cohorte). Ces phénomènes épileptiques peuvent eux-mêmes être à l’origine d’im-portantes modifications cogni-tivo-comportementales, comme nous l’avons montré précédem-ment (23). Il s’agissait d’un cas d’encéphalopathie de Gougerot-Sjögren associant une confusion, un syndrome frontal et des phéno-mènes épileptiques. Ce type de cas est néanmoins très rare.

en résumé, quand faut-Il penser au dIaGnostIc de sGs avec trouBles coGnItIfs ?Le patient typique est donc en réa-lité une patiente de la cinquantaine en péri-ménopause avec plainte cognitive et plainte sur des dou-leurs diffuses à la fois articulaires et de type neuropathie des petites fibres. Il s’agit souvent de patientes avec une longue histoire médicale. La personnalité hystéroïde semble fréquente, cependant, ce trouble de la personnalité est-il intrinsè-quement lié à la pathologie ou bien lié aux conséquences d’une patho-logie chronique, dont le diagnostic est souvent tardif empêchant une reconnaissance du statut de ma-lade ?

En dehors de ce cas «typique», trois situations peuvent se présen-ter à nous.

TRoUbLeS CogNITIvo-CompoRTemeNTaUx eT SyNdRome de goUgeRoT-SjögReN

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• La première - qui est la plus simple - est lorsque le patient a déjà un diagnostic de SGS. Le neurologue devra néanmoins sa-voir que les modifications cogni-tivo-comportementales peuvent influencer sa relation au patient, notamment en cas de personnalité hystéroïde. Une adaptation à ces troubles sera donc nécessaire.

• La seconde concerne les patients sans diagnostic, avec plainte co-gnitive au premier plan. Le bilan neuropsychologique montrera des troubles de l’attention, un ralen-tissement, et éventuellement des troubles des fonctions exécutives. Le diagnostic différentiel avec un syndrome d’apnée du sommeil, des séquelles de traumatisme crânien, des séquelles d’une pathologie in-fectieuse telle que la neuroborré-liose de Lyme, un trouble cognitif d’origine vasculaire ou éventuelle-ment une pathologie neurodégé-nérative de type maladie à corps de Lewy, ne devra pas être négligé. Chacune de ces pathologies sera à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen physique, ce d’autant que l’IRM cérébrale ne permettra sans doute pas de faire la part des choses, cet examen pouvant mon-trer des lésions d’allure vasculaire ou pseudo-vasculaire, et peu ou pas d’atrophie sous-corticale. Il conviendra d’interroger le patient sur un syndrome sec de façon sys-tématique, mais aussi sur d’éven-tuelles douleurs. S’il existe une sécheresse, la recherche d’un SGS par test de Schirmer, une BGSA et des anticorps anti-SSA et -SSB sera à pratiquer.

• La troisième concerne les pa-tients avec une plainte sur la dou-leur au premier plan. Dans ces cas, l’absence d’éléments objectifs pour une atteinte articulaire ou une po-lyneuropathie ne devra pas faire

poser le diagnostic trop hâtif de fi-bromyalgie. Il conviendra d’inter-roger les patients de façon systé-matique sur d’éventuels troubles cognitifs. En cas de réponse posi-tive, la recherche de SGS, un bilan neuropsychologique adapté et une IRM cérébrale seront nécessaires.

comment traIter ?Le traitement habituel des SGS avec atteinte du système nerveux consiste en une corticothérapie. Le traitement peut être complété ou remplacé par un immunosup-presseur en fonction de la tolé-rance et de l’efficacité des corti-coïdes (7, 8). Néanmoins, il n’existe aucune ligne de conduite pour les patients avec troubles cogni-tifs. Par ailleurs, il n’existe aucune donnée sur l’évolutivité de ces troubles même si nous venons de montrer que des cas de démence légère sont possibles.

en pratique• Dans les cas d’encéphalopathie aiguë, un traitement intraveineux sera privilégié d’abord par cortico-thérapie puis secondairement par immunosuppresseurs et/ou im-munoglobulines polyvalentes.

• Dans les cas de troubles cogni-tifs chroniques, le traitement des

troubles cognitifs dépendra de l’activité de la maladie par ailleurs (articulaire, autre atteinte neu-rologique…). Une abstention thé-rapeutique avec suivi régulier pourra être discutée au cas par cas. Une détérioration cognitive fera discuter la mise en route d’un trai-tement par immunosuppresseur per os dans un premier temps. n

correspondance

Dr Frédéric Blanc

Service de Neurologie, Unité de Neuro-

psychologie, Hôpitaux Universitaires de

Strasbourg

1, place de l’Hôpital, BP 426

67091 Strasbourg cedex

E-mail : frederic.blanc@chru-

strasbourg.fr

Points essentiels• Les troubles cognitifs et neuropsychiatriques existent chez les patients

atteints de syndrome de Gougerot-Sjögren.• Les troubles cognitifs semblent le plus souvent correspondre à un syn-

drome sous-cortico-frontal.• Des troubles dits “hystéroïdes” peuvent être associés, de même que des

douleurs difficilement objectivables, faisant ainsi errer le diagnostic.• La recherche exhaustive des critères de diagnostic est nécessaire. En

particulier la biopsie des glandes salivaires accessoires doit être un examen de routine.

• L’IRM cérébrale est soit normale, soit le siège d’hypersignaux de la substance blanche aspécifiques. Parfois une atrophie sous-corticale peut apparaître.

mots-clés : syndrome de Gougerot-sjögren,

troubles cognitifs, hystérie, syn-

drome sous-cortico-frontal, douleur

neuropathique, douleur articulaire,

syndrome sec, encéphalopathie

aiguë, Biopsie des glandes sali-

vaires accessoires, Biopsie cutanée,

diagnostic différentiel, sclérose en

plaques, corticothérapie, immuno-

suppresseurs

334� Neurologies • Septembre 2012 • vol. 15 • numéro 150

InterspécIalIté

1. Gougerot H. Insuffisance progressive et atrophie des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctives (et parfois des muqueuses nasale, laryngée, vulvaire) “Sécheresse de la bouche, des conjonctives etc.”. Bull Soc Fr Derm Syph 1925 ; 32 :376.2. Sjögren H. Zur Kenntnis der Keratoconjunctivitis sicca (Keratitis fili-formis bei Hypofunktion der Tränendrüsen). Acta Ophthalmol 1933 ; 11 (suppl 2) : 1-151.3. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagno-sis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med 2004 ; 164 : 1275-84.4. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002 ; 61 : 554-8.5. Lafitte C. Manifestations neurologiques du syndrome de Gougerot-Sjö-gren primitif. Rev Neurol (Paris) 1998 ; 154 : 658-73.6. Skopouli FN, Dafni U, Ioannidis JP, Moutsopoulos HM. Clinical evolution, and morbidity and mortality of primary Sjögren’s syndrome. Semin Arthri-tis Rheum 2000 ; 29 : 296-304.7. de Seze J, Delalande S, Vermersch P. Les manifestations neurologiques du Gougerot-Sjögren. Rev Med Interne 2005 ; 26 : 624-36.8. Delalande S, de Seze J, Fauchais AL et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore) 2004 ; 83 : 280-91.9. Lafitte C, Amoura Z, Cacoub P et al. Neurological complications of pri-mary Sjögren’s syndrome. J Neurol 2001 ; 248 : 577-84.10. Ichikawa H, Ishihara K, Fujimoto R et al. An autopsied case of Sjögren’s syndrome with massive necrotic and demyelinating lesions of the cere-bellar white matter. J Neurol Sci 2004 ; 225 : 143-8.11. Yaguchi H, Houzen H, Kikuchi K et al. An autopsy case of Sjögren’s syn-drome with acute encephalomyelopathy. Intern Med 2008 ; 47 : 1675-80.12. Harboe E, Tjensvoll AB, Maroni S et al. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and primary Sjögren syn-drome: a comparative population-based study. Ann Rheum Dis 2009 ; 68 :

1541-6.13. Mataro M, Escudero D, Ariza M et al. Magnetic resonance abnormali-ties associated with cognitive dysfunction in primary Sjögren syndrome. J Neurol 2003 ; 250 : 1070-6.14. Malinow KL, Molina R, Gordon B et al. Neuropsychiatric dysfunction in primary Sjögren’s syndrome. Ann Intern Med 1985 ; 103 : 344-50.15. Blanc F, Longato N, Jung B et al. Mild Cognitive Impairment and De-mentia in Primary Sjögren’s Syndrome. BMC Medicine 2012 ; in revision.16. Dujardin K, Sockeel P, Cabaret M et al. [BCcogSEP: a French test battery evaluating cognitive functions in multiple sclerosis]. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : 51-62.17. Deloire MS, Salort E, Bonnet M et al. Cognitive impairment as marker of diffuse brain abnormalities in early relapsing remitting multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ; 76 : 519-26.18. Segal BM, Mueller BA, Zhu X et al. Disruption of brain white matter microstructure in primary Sjögren’s syndrome: evidence from diffusion tensor imaging. Rheumatology 2010 ; 49 : 1530-9.19. Fauchais AL, Ouattara B, Gondran G et al. Articular manifestations in primary Sjögren’s syndrome: clinical significance and prognosis of 188 pa-tients. Rheumatology (Oxford) 2010 ; 49 : 1164-72.20. Pavlakis PP, Alexopoulos H, Kosmidis ML et al. Peripheral neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical features and pathoge-netic mechanisms. J Autoimmun 2012 ; 39(1-2) :27-33.21. Collongues N, Blanc F, Echaniz-Laguna A et al. [Confirmation of the use of skin biopsy in small-fiber neuropathy. First results]. Rev Neurol (Paris) 2009 ; 165 : 249-55.22. Spezialetti R, Bluestein HG, Peter JB, Alexander EL. Neuropsychiatric disease in Sjögren’s syndrome: anti-ribosomal P and anti-neuronal antibo-dies. Am J Med 1993 ; 95 : 153-60.23. Blanc F, Fleury M, Korganow AS et al. Troubles cognitifs et comporte-mentaux associes a un syndrome de Gougerot-Sjögren. Rev Neurol (Paris) 2009 ; 165 (Spec No 4) : F267-72.

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