Achalasie EndoLinz 2018 Vortrag Kopie - gratzer.cc · Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J World J Gastroenterol 2013; 19(35):

Achalasie: MethodenvergleichGeorg Spaun

Epidemiologie der Achalasie

! Historisch: 0.5-1.2 von 100.000 / Jahr ! neuere Daten: 1.6 - 2.5 von 100.000 /

Jahr ! Männer und Frauen gleich betroffen ! zweigipfelige Alters Verteilung:

! 1. Gipfel: dritte bis vierte Dekade ! 2. Gipfel: nach 60 Lj.

O’Neill OM, Johnston BT, Coleman HG. Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol 2013; 19(35): 5806-58 Duffield JA, Hamer PW, Heddle R, Holloway RH, Myers JC, Thompson SK (2016) Incidence of Achalasia in south Australia based on esophageal manometry findings. Clin Gastroenterol Hepatol. doi:10.1016/j.cgh.2016.05.036

Achalasie

! progressiver Erkrankungsprozess ! Behandlungskonzepte derzeit per Definition

palliativ (neurale Destruktion) ! Heilung kann dzt. nicht erreicht werden

! therapeutischer Erfolg daher relativer Begriff: ! weitgehend definiert von Wahrnehmung des

Pat. betreffend Symptomfreiheit ! Prävention oder Therapie von

Komplikationen

Thomas Watson, World J Surg (2015) 39:1634–1641Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

Achalasie Therapie

Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

! Gratwanderung zwischen Dysphagie und gastroösophagealem Reflux

Georg Spaun, EndoLinz 1-2018 Leeuwenburgh et al; Aliment Pharmacol Ther 23, 2005, 1197–1203

! 331 Patienten mit pneumatischer Dilatation systematisch nachuntersucht mittels Gastroskopie und PE’s

! 40% der Pat. entwickeln chronisch aktive oder ulzerierende Ösophagitis

! Barrett: 37 Pat: (14.7%) nach mittlerem Follow-up von 6 Jahren ! von diesen Pat: 32.4% LGD, 1 HGD, 3 Adenokarzinome

Achalasie: Karzinomrisiko


! Gratwanderung zwischen Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom-Risiko

Plattenepithelca-Risiko gegenüber Normalbevölkerung 0 bis 140 fach erhöht

Barrett und Adenoca-Risiko gegenüber Normalbevölkerung erhöht

Achalasie: Eckardt Score

Thomas Watson, World J Surg (2015) 39:1634–1641Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

Achalasie Therapie

! Heller’sche Myotomie ! offen ! laparoskopisch (LHM) ! thorakoskopisch ! endoskopisch (POEM)

! pneumatische Dilatation (PD) ! Botulinum Toxin Injektion ! Kurzzeit Stent Therapie ! Ösophagusresektion


Achalasie: Ösophagusresektion

! Ösophagektomie subtotal mit Magenhochzug ! 101 pat. Follow-up:10.5 +/- 8.8 Jahre ! Ko alle 2 Jahre ! Barrett: 10.9% zwischen 1 und 5 Jahre

! 29.5% zwischen 5 und 10 Jahre ! 57.5% nach 10 oder mehr Jahren

! 5 Pat. entwickelten Ösophagusstumpfkarzinom ! 3 Plattenepithelca. ! 2 Adenoca.

Georg Spaun, EndoLinz 1-2018 deRocha et al; Ann Surg Oncol. 2008 Oct;15(10):2903-9.

Achalasie Leitlinien

! keine österreichischen oder deutschen Leitlinien ! S.A.G.E.S (Society of the American Gastroenterologic Endoscopic

Surgeons): ! primäre Therapie für Pat. „fit for surgery“: laparoskopische

Heller Myotomie mit Dor Fundoplication ! Pneumatische Dilatation: höchstes Risiko für Komplikationen

! nur ausgewählte Pat: OP Verweigerer oder „poor operative candidates“ (++++, strong)

Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM, Kohn GP, Augenstein V, Fanelli RD, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2012) SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. SurgEndosc26:296–311 ; Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF (2013) ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia.AmJGastroenterol 108:1238–1249

! Stents: ! SAGES:

! „use of esophageal stents cannot be recommended for the treatment of achalasia“ (++, strong)

! ACG (American College of Gastroenterology): ! Pneumatische Dilatation: alternative Methode neben LHM für

primäre Therapie ! beide Guidelines 7 und 5 Jahre alt ! POEM Statement vage gehalten

Stefanidis D, Richardson W, Farrell TM, Kohn GP, Augenstein V, Fanelli RD, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2012) SAGES guidelines for the surgical treatment of esophageal achalasia. SurgEndosc26:296–311 ; Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF (2013) ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia.AmJGastroenterol 108:1238–1249

Achalasie Leitlinien

! prospektiv randomisierte Studie von Zaninotto 2004 ! 80 Patienten: laparoskopische Myotomie vs Botox ! Myotomie besser (82% vs 66%,P < 0.05) ! 2 Jahres Daten: LHM: 87.5% Botox: 34% ! Conclusio: nur für Pat. unfit für Myotomie oder pneumatische

Dilatation

Zaninotto G, Annese V, Costantini M, Del Genio A, Costantino M, Epifani M, Gatto G, D’onofrio V, Benini L, Contini S, Molena D, Battaglia G, Tardio B, Andriulli A, Ancona E. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic hellermyotomy for esophageal achalasia. Ann Surg 2004; 239: 364-370

Achalasie: Botulinumtoxin

! 201 Patienten: randomisiert für Pneumatische Dilatation (95 Pat.) oder LHM (106 Pat.)

! durchschnittliches Follow-up: 43 Monate ! intention-to-treat Analyse: kein signifikanter

Unterschied zwischen beiden Gruppen betreffend „primary outcome“: (Eckardt score ≤3)

! Therapeutische Erfolgsrate: ! Pneumatische Dilatation: 90% nach 1 Jahr, 86% nach

2 Jahren ! LHM: 93% nach 1 Jahr, 90% nach 2 Jahren (P = 0.46)

N Engl J Med 2011;364:1807-16.Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

! 2 Jahres Follow-up: ! kein signifikanter Unterschied: ! LES Druck: LHM: 10 mm Hg, PD: 12 mm Hg; P = 0.27 ! Ösophagusentleerung, gemessen an der Barium Kontrast Säule:

LHM: 1.9 cm; PD: 3.7 cm; P = 0.21 ! Lebensqualität ! per-protocol Analyse: Perforation: 4% PD; Mukosariss: 12% bei

LHM ! abnormale ösophageale Säureexposition: 15% PD and 23% LHM:

P = 0.28


! aber: ! Perforationsrate: 4 von 13 (30,8%)

ursprüngliches Protokoll: 35 mm ballon


! geändertes Protokoll: erste PD: 30 mm; 1 bis 3 Wochen später: 35 mm:

! Alle Patienten hatten daher mindestens 2 Dilatationen

! 4 Wochen später: (falls Eckardt > 3): dritte Dilatation: 40-mm

! bei neuerlichen Symptomen während follow-up: Dilatation wieder mit 35-mm und falls notwendig 40-mm Ballon

! 25% der PD Pat. hatten weitere Dilatation während follow up


! aber: ! weitere 4 Perforationen: bei folgenden 96 Pat.

(Perforationsrate: 4,2%, 2 op, 2 gestentet) ! Literatur Perforationsrate: 2%-15% ! Mukosaeinrisse: 12% während LHM (intraop-

versorgt: vergleichbar mit Perforationen???) ! gesamt Perforationsrate 108 Pat. bei

Pneumatischer Dilatation: 7,4% (8,2%, 5y)


! alternative Botschaft dieses Artikels: ! 1 LHM ist deutlich effektiver als 1 PD ! PD hat höheres Perforationsrisiko als LHM ! PD hat ein 2% Risko für Notfall Ösophagus

Chirurgie


Achalasie: Pneumatische Dilatation

! Technik: ! Rigiflex Ballon (Boston Scientific) ! positioniert am ösophagogastrischen

Übergang ! dilatiert: mit 5 PSI für 1 min. ! gefolgt von 8 PSI für 1 min.

! Durchmesser: 30 mm ! 1 bis 3 Wochen später 35 mm ! wenn Eckhard Score ≤3: Therapieerfolg ! wenn nicht: 40 mm Dilatation




! zwei unterschiedliche Strategien: ! einzelne Dilatation vs stufenweise Dilatation

! stufenweise Dilatation: Symptomerleichterung: 50%–93% der Pat.

! Therapieerfolg: ! einzelne PD: 62% nach 6 mo. und 28% nach 2 Jahren ! stufenweise PD: 90% nach 6 mo. und 44% nach 6 Jahren ! 1/3 der PD Pat: wieder Symptome nach 4–6 Jahren

Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(5):580–587. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238–1249



! prädiktive Faktoren für schlechtes klinisches Ansprechen: ! Alter < 45 Jahre ! männliche Pat

! dickere LES Muskulatur ! LES Druck nach Dilatation größer als 10–15 mmHg ! persistierende Symptome nach ein oder zwei

Behandlungen

Vela MF, Richter JE, Khandwala F, et al. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(5):580–587. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238–1249



kann Myotomie mehr?

Weber CE et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(4):289–296.

! Metaanalyse von Weber: ! 36 Studien:

! 3,211 Pat. PD Gruppe: 1,526 Pat. LHM Gruppe ! PD: durchschnittliche 5-Jahre Remissionsrate: 61.9% und 10-Jahre:

47.9% ! LHM: durchschnittliche 5-Jahre Remissionsrate: 76.1% und 10-Jahre

79.6% ! Perforationsrate: LHM: 4.8% vs PD 2.4%; P = 0.05 ! (Perforationsrate POEM: < 1%) ! LHM deutlich bessere Langzeitergebnisse als PD


Heller Myotomy

! original Heller Myotomie: ! offene Operation ! anteriore und posteriore Myotomie ! keine Fundoplikation

! entscheidender Op Schritt: Myotomie der zirkulären Muskelfasern ! POEM ist genauso Heller Myotomie wie LHM ! aber: POEM RCT’s immer noch nicht publiziert

! Rösch: POEM vs LHM (ClinicalTrials.gov: NCT01601678) ! Boeckxstaens: POEM vs PD (ClinicalTrials.gov: NCT01793922)


Inhoue et al. J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

Achalasie: POEM

! Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis

! Talukdar R, Inoue H, Nageshwar Reddy D ! 1,045 Pat. mit POEM in 29 Studien: 90 Pat mit POEM wurden mit

160 Pat mit LHM in 5 Studien verglichen ! keine Unterschiede: Eckardt's Score, post-operative Schmerz

Scores, Schmerzmittelbedarf, Spitalverweildauer, Komplikationen, symptomatischer gastroösophagealer Reflux/Reflux Ösophagitis

! Operationszeit war signifikant kürzer für POEM

Surg Endosc. 2015 Nov;29(11):3030-46.Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Talukdar%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25539695

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inoue%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25539695

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nageshwar%20Reddy%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25539695

Achalasie: POEM

! A comparative study on comprehensive, objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia

! Bhayani NH, Kurian AA, Dunst CM, Sharata AM, Rieder E, Swanstrom LL

! 101 Pat: 64 HM (42% Toupet und 58% Dor Fundoplikation) und 37 POEM

! ein-Monat Eckardt Score: signifikant besser für POEM (1.8 vs 0.8, P < 0.0001)

! nach 6 Monaten: ähnliche Verbesserung der Eckardt Scores (1.7 vs 1.2, P = 0.1)

Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1098-103Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurian%20AA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24169175

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dunst%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24169175

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sharata%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24169175

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rieder%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24169175

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swanstrom%20LL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24169175

Achalasie: POEM

! A comparative study on comprehensive, objective outcomes of laparoscopic Heller myotomy with per-oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia

! Beide Gruppen hatten signifikante Verbesserungen der Postmyotomie LES Profile

! Postmyotomie Ruhedruck: höher für POEM als für HM (16 vs 7.1 mm Hg, P = 0.006)

! Postoperativ: 39% der POEM und 32% der HM abnormale Säure Exposition (P = 0.7)

Ann Surg. 2014 Jun;259(6):1098-103Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

Achalasie: POEM

! Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients ! Haruhiro Inoue et al. ! Komplikationen: 3.2% ! signifikante Reduktion: Eckardt Score und LES Druck ! persistieren 3 Jahre nach POEM ! Gastroösophagealer Reflux: 21.3% bei 3-Jahres Follow-up

J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

Achalasie: POEM

! Per-Oral Endoscopic Myotomy: A Series of 500 Patients ! drei-Jahres (und länger) Follow-up Daten: (Interviews) bei 61 von

105 Pat (58.1%) ! Manometrie und Endoskopie Daten für 16 (15.2%) ! Signifikante Symptom und LES Druck Reduktion ! Erfolgsrate: 88.5% (54 von 61) ! 21.3%: Sodbrennen oder Regurgitation; Ösophagitis bei 9 von 16

Pat. (56.3%) ! alle Pat: Reflux Symptome einfach mit intermittierenden PPI

beherrscht

J Am Coll Surg 2015;221:256e 264.Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

! Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: A prospective study with a long-term follow-up

! Ying-Sheng Cheng, Fang Ma, Yong-Dong Li, Ni-Wei Chen, Wei-Xiong Chen, Jun-Gong Zhao, Chun-Gen Wu

! 90 Achalasie Patienten: temporary SEMS (partially covered)

! 20 mm ( n = 30, Gruppe A) ! 25 mm ( n = 30, Gruppe B) ! 30 mm ( n = 30, Gruppe C) ! Follow-up: 6 Monate und 1, 3-5, 5-8, 8-10 und > 10 Jahre

Achalasie: Stents

World J Gastroenterol 2010; 16(40): 5111-5117Georg Spaun, EndoLinz 1-2018

World J Gastroenterol 2010; 16(40): 5111-5117

! Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: A prospective study with a long-term follow-up

! Brustschmerz: höher aber Stentmigration geringer in Gruppe C als in Gruppen A und B

! Therapieversagerrate geringer in Gruppe C (13%) als in Gruppen A (53%) und B (27%)

Achalasie: Stents


Achalasie: Stents


Clinical management of achalasia: current state of the art. Krill et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2016:9 71–82

Achalasie: Stents



Achalasie: Stents

! Comparison of temporary stent insertion with pneumatic dilation of the same diameter in the treatment of achalasia patients: a retrospective study.

! SEMS vs PD ! Schmerzen: 42.9% vs 23.6% und Blutung: 15.9% vs 8%

! teilweise beschichteter SEMS ! Durchmesser: Ballon oder Stent: 30 mm ! Stent Entfernung < 7 d ! Follow up: klinisch und manometrisch > 10 Jahre

Zhu YQ, Cheng YS, Tang GY, Li MH, Zhao JG, Li F. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 499-505


Stent vs Pneumatische Dilatation

Stent vs Pneumatische Dilatation

! Perforationsrisiko: ! PD: 2-15% ! 15 Stents für 100 Pat ! primärer Stent: ! 100 Stents für 100 Pat ! + 68.000 € primärer

Stent / 100 pat. ! aber: - 15 Perf. ! Blutungen und

Schmerzen verdoppelt


POEM eigene Daten


! 2014 bis jetzt 21 Pat. POEM operiert und nachkontrolliert ! 19 Pat sehr zufrieden Eckhardt Score: 0 bis 1 (90,4%) ! 2 Pat Therapieversager: Eckhardt Score > 3 (9,5%) ! 2 minor Komplikationen (9,5%)

! 1 Hämatom unter Marcoumar: konservativ ! 1 Ulcus an Ora serrata: passagerer Stent und AB ! beide Pat. trotzdem sehr zufrieden mit Ergebnis

! keine maior Komplikationen

Zusammenfassung

! Heller Myotomie effektivste Therapie für idiopathische Achalasie ! POEM ist ebenso Heller Myotomie wie LHM ! PD und LHM haben höheres Perforationsrisiko als POEM ! Heller Myotomie ist erste Wahl für alle Patienten „fit for surgery“,

speziell für Patienten < 45 Jahre ! 30 mm Kurzzeit Stents eventuell so effektiv wie PD ! Vergleichende randomisierte Studien werden benötigt und sind

unterwegs ! Achalasie ist eine seltene Erkrankung und sollte in

spezialisierten Zentren behandelt werden ! regelmäßige Gastroskopiekontrolle mit PE’s


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Achalasie EndoLinz 2018 Vortrag Kopie - gratzer.cc · Achalasia: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J World J Gastroenterol 2013; 19(35):