Adjuvante Strahlentherapie des Mammakarzinoms

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    Adjuvante Strahlentherapie des MammakarzinomsHolger Hof 1

    1 Abteilung Radioonkologie und Strahlentherapie, Radiologische Klinik, Universittsklinikum Heidelberg.

    ZUSAMMENFASSUNG

    Die Strahlentherapie besitzt einen wichtigen Stellenwert in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms. Technisch erfolgt die Bestrahlung zumeist dreidimensional geplant am Linearbeschleuniger unter Verwendung ultrahar-ter Rntgenstrahlen. Fr anatomisch ungnstige Situationen steht mit der intensittsmodulierten Bestrahlung ein weiteres technisches Verfahren zur Schonung des umliegenden Normalgewebes zur Verfgung. Die Aufsttigung des Tumorbetts (Boost) erfolgt wahlweise perkutan mittels Elektronenstrahlen oder invasiv mittels Brachytherapie oder intraoperativer Bestrahlung. Die alleinige Bestrahlung des Tumorbetts im Sinne einer Teilbrustbestrahlung sollte allerdings bis auf Weiteres Studien vorbehalten bleiben.

    Der Nutzen der adjuvanten Bestrahlung nach brusterhaltender Operation ist wiederholt besttigt worden. Beim duktalen Carcinoma in situ wurde bisher keine Subgruppe im Rahmen prospektiver Studien ermittelt, welche nicht von einer zustzlichen Bestrahlung der Brust profitiert. Auch beim in-vasiven Karzinom ist die Nachbestrahlung fr alle Stadien vorteilhaft, selbst fr prognostisch gute Frhstadien. Neben dem statistisch signifikanten Einfluss auf die lokale Kontrolle konnten hier auch Vorteile bezglich des berlebens nachgewiesen werden. Dies gilt auch fr bestimmte Konstellationen nach Mastektomie. Zur Indikationsstellung mssen hier neben Tumorgre, No-dalstatus und Resektionsrand weitere Risikofaktoren bercksichtigt werden. Die Bestrahlung der Lymphabflusswege ist dagegen weiterhin relativ indivi-duell durchzufhren, da Ergebnisse aus greren randomisierten Studien zu dieser Fragestellung bisher fehlen, in den nchsten Jahren aber erwartet wer-den.

    Schlsselwrter: Strahlentherapie Mammakarzinom Brusterhaltende Therapie Mastektomie

    onkopipeline 2009;2:15863.DOI 10.1007/s15035-009-0165-9

    ABSTRACT

    Adjuvant Radiotherapy of Breast Cancer

    Radiation therapy plays an important role in adjuvant therapy of breast cancer. Technically, radiotherapy is mostly performed after three-dimension-al planning using high-energy photons from linear accelerators. In anatomi-cally adverse situations, intensity-modulated radiotherapy as a measure for the maximum sparing of organs at risk is available. Boost irradiation of the tumor bed can be performed either percutaneously using electron beams or, alter-natively, invasively using brachytherapy or intraoperative radiotherapy. As long as randomized trials have not proven the equivalence of sole irradiation of the tumor bed, so-called partial-breast radiotherapy, to standard radio-therapy to the whole breast, this technique should be used cautiously.

    Aufgrund des zunehmenden Anteils an frh diagnostizierten, lokal be-grenzten Karzinomen rckt neben der Operation die optimale adjuvante The-rapie immer weiter in den Vorder-grund. Im multimodalen Behandlungs-konzept des Mammakarzinoms besitzt daher die adjuvante Strahlentherapie neben der systemischen Chemothera-pie einen hohen Stellenwert.

    Bestrahlungstechnik

    Heutzutage erfolgt die Bestrahlung hauptschlich perkutan am Linearbe-schleuniger unter Verwendung hoch-energetischer Rntgenstrahlen (auch ultraharte Rntgenstrahlen genannt). Hiermit lassen sich homogene Dosis-verteilungen auch bei grerer Gewe-bedicke erreichen (z.B. Mammae bei adipsen Patientinnen) und Dosisspit-zen, insbesondere in der Haut, vermei-den. Zur Anpassung der Dosisvertei-lung an das individuelle Zielvolumen unter Bercksichtigung patientenspe-zifischer Gegebenheiten erfolgt die Bestrahlungsplanung meist computer-gesttzt auf Basis einer fr die Bestrah-lungsposition reprsentativen Compu-tertomographie (CT). Mit Hilfe dieser sog. dreidimensionalen Planung kn-nen die Bestrahlung im Vorfeld simu-liert und die resultierende Dosisvertei-lung im Zielvolumen bzw. in den Normalgewebsstrukturen abgeschtzt und entsprechend optimiert werden (Abbildung 1). Bei anatomisch ungns-tigen Konstellationen wie Trichterbrust oder der Thoraxwand eng anliegendem Herzen stt die konventionelle Be-strahlungsplanung allerdings teilweise an ihre Grenzen, und eine ausreichende Normalgewebsschonung ist nur unter suboptimaler Erfassung des Zielvolu-mens mglich. In diesen Situationen steht heute die intensittsmodulierte Radiotherapie (IMRT) zur Verfgung, welche es erlaubt, selbst ungewhnlich konfigurierte Bestrahlungsfelder ho-mogen zu erfassen (Abbildung 2). Al-

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    2009;2:15863 (Nr. 4), Urban & Vogel, Mnchen

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    Hof H.Strahlentherapie Mammakarzinom

    onkopipeline 2009;2:15863 (Nr. 4)

    lerdings geht diese Technik neben erhhtem technischem und zeitlichem Aufwand mit entsprechend hheren Kosten auch mit einer erhhten Nied-rigdosisbelastung der benachbarten Regionen einher. Daher muss der Ein-satz dieser Technik, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der mglichen In-duktion von Sekundrmalignomen, kritisch abgeschtzt werden und sollte entsprechend speziellen Behandlungs-situationen vorbehalten bleiben.

    Das Zielvolumen der Strahlenthe-rapie des invasiven Mammakarzinoms umfasst nach brusterhaltender Opera-tion bzw. Mastektomie die gesamte Brust bzw. die ehemalige Brustregion unter Einschluss der darunterliegenden Thoraxwand, beim duktalen Carcino-ma in situ (DCIS) das verbliebene Dr-sengewebe. Bei Bestehen einer Indi-kation zur Bestrahlung der Lymphab-flusswege bezieht sich diese zumeist auf die supra-/infraklavikulren Lymph-knotenregionen. Die Axilla selbst wird lediglich bei inkompletter Dissektion oder eindeutig verbliebenen Tumor-resten bestrahlt. Eine Bestrahlung der parasternalen Lymphabflussgebiete ent-lang der A. mammaria interna wird generell nicht mehr vorgenommen und erfolgt lediglich bei nachgewiesenem Befall. Die applizierten Bestrahlungs-dosen liegen in der Regel bei ca. 50 Gy in Einzeldosen von 1,82 Gy [22, 23]. Daten aus randomisierten Studien (START A + B) legen nahe, dass trotz

    einer Reduktion der Gesamtbehand-lungszeit auf ca. 3 Wochen durch Er-hhung der tglichen Einzeldosen gleichwertige lokale Kontrollraten bei unvernderter Toxizitt erreicht wer-den knnten [2, 3]. Da die genannten Studien allerdings bisher nur eine Nachbeobachtung von wenigen Jahren aufweisen, muss dieses Regime vorerst

    weiter kritisch gesehen werden. Die lokale Dosisaufsttigung des Tumor-betts nach brusterhaltender Operation, der sog. Boost, erfolgt in der Regel ebenfalls perkutan am Linearbeschleu-niger, allerdings hufig unter Verwen-dung von Elektronenstrahlen, welche einen gegenber den Photonen stei-leren Dosisabfall in die Tiefe aufweisen (Abbildung 3). Hier werden in der Re-gel zustzliche Strahlendosen von 1016 Gy in Einzeldosen von 2 Gy appliziert [22]. Alternativ kommt hier-zu auch die interstitielle Brachytherapie im Afterloading-Verfahren [14] oder die intraoperative Radiotherapie [19] zum Einsatz. Letztgenannte Verfahren werden auch zur reinen Teilbrustbe-strahlung eingesetzt; diese stellt heut-zutage allerdings noch kein Standard-verfahren dar und sollte daher auch nur im Rahmen von Studien angeboten werden [21] (s.u.).

    Radiotherapie nach brusterhaltender Operation

    Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

    Das DCIS stellt eine Sondergruppe des Mammakarzinoms dar, welche in letz-ter Zeit aufgrund der vermehrten De-

    The value of adjuvant radiotherapy after breast-conserving surgery has been shown repeatedly. For the treatment of ductal carcinoma in situ, in prospec-tive trials no subgroup not profiting from radiotherapy has been identified so far. For invasive carcinomas, adjuvant radiotherapy is also beneficial, even for early stages with good prognostic factors. In addition to the statistically sig-nificant influence on local control, advantages concerning overall survival have been demonstrated as well. This applies also to certain constellations after mastectomy. Alongside established factors like tumor size, nodal status and resection margin the indication for postmastectomy radiotherapy should be based on further prognostic factors as well. At the moment, irradiation of the lymphatics is performed on an individual basis, as results from randomized trials are lacking so far, but are expected in the next years.

    Key Words: Radiotherapy Breast cancer Breast-conserving surgery Mas-tectomy

    onkopipeline 2009;2:15863.DOI 10.1007/s15035-009-0165-9

    Abbildung 1. Dreidimensionaler Bestrahlungsplan der rechten Ganzbrust unter Verwendung opponierender tangentialer Photonenstehfelder. Dargestellt sind die Einstrahlrichtungen sowie die resultierende Dosisverteilung anhand von Isodosen (orange: 100%, grn: 90%, hellblau: 80%, dunkelblau: 50% bzw. 20% der verschriebenen Dosis). Dies stellt heutzutage die Standardtechnik dar und ermglicht in der Regel eine gute Schonung von Lunge und Herz.

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    tektionsraten im Rahmen von Scree-ningprogrammen an Bedeutung ge-winnt [8]. Zwar fhrt eine Mastekto-mie zu einer fast sicheren Heilung, aufgrund der guten Prognose der Er-krankung muss dies jedoch in den meisten Fllen als bertherapie ange-sehen werden [9]. Die alternativ durch-gefhrte brusterhaltende Operation birgt dagegen das Risiko sowohl intra-duktaler als auch invasiver Rezidive. Daher werden (bisher noch) gem Leitlinien relativ groe Sicherheitssu-

    me von 5 mm oder 10 mm gefordert [22]. Neuere Daten zeigen allerdings, dass unter der Voraussetzung einer er-folgten adjuvanten Bestrahlung der Brust freie Resektionsrnder von 2 mm ausreichend zu sein scheinen [6]. Der Stellenwert der zustzlichen adjuv