Affektive Störungen ICD-10 (F30-F34) · F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt . 6 Definition u. Klassifikation der Depression deprimere (lat.)= niederdrücken Begriff der

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Affektive Störungen ICD-10 (F3)

Oriana Clasen

Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie, Psychosomatik u. Psychotherapie

Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg

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Einleitung

Affectus (lat.)= Stimmung, krankhafter Gemütszustand, Leidenschaft, Begierde

Bleuler (1943): „Gesamtheit des emotionalen Geschehens“

Stimmung: subjektiv wahrgenommene Gefühlszustände, die sich zwischen den Polen Lust u. Unlust, Trauer u. Freude, Angst u. Jubel, Liebe u. Hass, Wut u. Gleichgültigkeit ansiedeln lassen

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Definition (ICD-10)

Gruppe von Störungen, deren Hauptsymptom die krankhafte Veränderung der Stimmungslage ist

Störungen tendieren zu wiederholtem Auftreten

Klassifikation gemäß ICD-10 gilt für alle Altersgruppen

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Klassifikation (ICD-10)

F 30 Manische Episode

F 31 Bipolare affektive Störung

F 32 Depressive Episode

F 33 Rezidivierende depressive Störung

F 34 Anhaltende affektive Störung

F 34.0 Zyklothymia

F 34.1 Dysthymia

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Klassifikation (ICD-10)

Weitere relevante Diagnosen:

F 43.20-.23 Anpassungsstörungen

F 92.0 SSV mit depressiver Störung

F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

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Definition u. Klassifikation der Depression

deprimere (lat.)= niederdrücken

Begriff der Depression findet sowohl in der Alltagssprache als auch in der Terminologie der Psychiatrie Verwendung

Kielholz (1966): Einteilung der Depression nach ätiologischen Gesichtspunkten in endogen, psychogen u. somatogen

in der ICD-10 und DSM-5 kategoriale Einteilung nach Schweregrad

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Definition u. Klassifikation der Depression

Im ICD-10 wird zwischen den Ausprägungsgraden der Symptomatik unterschieden (leicht, mittelgradig, schwer oder rezidivierende depressive Störung, evtl. mit psychotischen Symptomen)

Episoden (aller drei Schweregrade)= ab einer Dauer von zwei Wochen

Rezidiv= mind. zweimonatiges beschwerdefreies Intervall

Depressive Störungen können bereits ab dem Alter von drei Jahren diagnostiziert werden (Luby, Belden, Spitznagel,

2006)

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Depressive Störungen im DSM-5

gemeinsames Merkmal: traurige o. reizbare Stimmung o. Gefühl der Leere, begleitend von somatischen o. kognitiven Veränderungen

Unterschiede bzgl. Dauer, zeitliches Auftreten und Ätiologie Störungsdiagnosen:

Disruptive Affektregulationsstörung (bis 12. Lj) Major Depression (einzelne Episoden von min. 2 Wochen) Persistierende Depressive Störung (Dysthymie) Prämenstruelle Dysphorische Störung Substanz-/Medikamenteninduzierte Depressive Störung Depressive Störung aufgrund eines anderen medizinischen

Krankheitsfaktors Andere näher bezeichnete Depressive Störung n.n.b. Depressive Störung

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Diagnostische Kriterien

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Epidemiologie

Lebenszeitprävalenz depressiver Störungen: 10-20%

Altersgruppe 9-17 Jahre: 6%; in 4,9% Major depression (Entwicklungspsychiatrie, 2. Auflage)

Prävalenzraten USA (8-15 J.): 2,7 % Major depression, 1,0 % Dystymia (Ries Merikangas et al., 2009)

ab dem 13.LJ treten Depressionen signifikant häufiger auf (Mehler-Wex u. Kölch, 2008)

ab Jugendalter weibliche Geschlecht häufiger (2:1)

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Depressive Störungen bei Kindern u. Jugendlichen

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Klinik

Kleinkind (1-3 J.): eher somatische Symptome, wie Appetit-, Schlaf-, Gedeih- u. Entwicklungsstörungen o. Bauchschmerzen; cave: Diagnose aber erst ab dem Alter von 3 Jahren

Irritabilität, Ausdrucksarmut, Agitation

Vorschulkind (4-6 J.): reduzierte Psychomotorik, Lustlosigkeit, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit u. Aggressivität

Leitsymptom: Anhedonie

geringe Frustrationstoleranz

Passivität, verminderte Gestik und Mimik

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Klinik

Schulkind (7-12 J.): Selbstbericht über Traurigkeit, Schuldideen, Versagensängste, sozialer Rückzug, erste lebensmüde/suizidale Gedanken

Schulleistungsstörung

Jugendalter (13-18 J.): Leistungsprobleme, sozialer Rückzug, Antriebs- u. Interessenverlust, Zukunftsängste, Selbstwertprobleme, Suizidalität

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Komorbidität

40-70% weisen eine weitere psych. Störung auf (Lehmkuhl, Walter u. Lehmkuhl, 2008)

20-25 % mind. 2 weitere Störungen (Lehmkuhl et al.,

2008)

Angststörungen (bis zu 75%)

Störungen des Sozialverhaltens (bis zu 50%)

Substanzmissbrauch u./o. Aggressivität (25%)

Essstörungen

Zwangsstörungen

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Komorbidität

Vorschulkinder: hohe Komorbiditätsraten mit externalisierenden Störungen (Luby et al., 2003):

42% ADHS

62% ODD

41% ADHS+ODD

28% Angststörung

gleichzeitige Auftreten von einer depressiven u. einer externalisierenden Störung (ADHS u./o. ODD) keine Verschlechterung der Symptomatik

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Ätiologie u. Pathogenese

Ursachen ungenügend geklärt

biologische und psychosoziale Modelle

biologische Modelle: neuroendokrine, biochemische u. genetische Hypothesen

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Genetische Faktoren: Risiko steigt mit zunehmendem Verwandtschaftsgrad, bei zwei erkrankten Elternteilen bis 50%

höhere Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen (40% für eineiige und 14% für zweieiige Zwillingspaare)

Polygenetischer Erbgang

Polymorphismus (Gen-Variante) des Serotonintranspoter-Gens

Gen-Umwelt-Interaktion

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Neurotransmission: Dysregulations- und Dysbalancemodelle: Überwiegen der cholinergen Aktivität gegenüber noradrenerger und serotoninerger Grundlage der depressiven Affektlage (Mangel an Serotonin und Noradrenalin)

Neuroendokrine Faktoren: Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit erhöhter Cortisolsekretion

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Psychosoziale Modelle:

Psychoanalytische Theorie: Depression als eine gegen das Selbst introjizierte Aggression in Reaktion auf Liebesverlust oder Trennung

Lerntheoretisches Modell: Depression als Mangel an positiver Verstärkung oder sozialen Fertigkeiten

Kognitionspsychologische Ansätze: Bewerten sich selbst, Umwelt und Zukunft negativ; selektives Filtern von Hinweisreizen (Beck); Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligmann)

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jeder Mensch ist zu depressiven Reaktionen in der Lage, intraindividuelle Unterschiede liegen in der Vulnerabilität

Hypothese der „biologischen Bahnung“, äußere Belastungsfaktoren induzieren neurobiolog., vulnerabilitätssteigernde Veränderungen (z.B. erhöhte Katecholamin- u. Kortisolexkretion)

d.h. Ausgangspunkt für die Genese depressiver Störungen sind einerseits eine genetisch determinierte Vulnerabilität, andererseits defizitäre Erlebnisse bzw. Umstände im psychosozialen Bereich

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Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression

Prädisponierende Faktoren: Biologische Faktoren: genetische Vulnerabilität,

körperliche Erkrankungen Psychologische Faktoren: schwieriges

Temperament, niedriger Selbstwert Familiäre Faktoren: psychische Störungen der Eltern,

Disharmonie, Bindungsdefizit, defizitäre Erziehungsstile Lebensgeschichte: Verlust- u. Trennungs-

erfahrungen, Missbrauch Auslösende Faktoren: Verlust- u. Trennungs- erfahrungen, Missbrauch, Mobbing, Krankheit, Leistungs- versagen, Trauma

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Risikofaktoren für die Entwicklung einer Depression

Aufrechterhaltende Faktoren: Biologische Faktoren: Neurotransmitterstörung,

Dysregulation des endokrinen Systems, Dysregulation des Immunsystems

Psychologische Faktoren: negative Kognitionen, Defizite an Sozialkompetenz u. Bewältigungsstrategien

Familiäre Faktoren: psychische Störungen der Eltern, Disharmonie, Bindungsdefizit, defizitäre Erziehungsstile, Vernachlässigung

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Diagnose u. Differenzialdiagnostik

Eigenanamnese: Entwicklung der Symptome, Symptommanifestation (saisonal, zyklisch), Erstmanifestation vs. Rezidiv, lebensgeschichtlicher Kontext, körperliche Krankheiten

Familienanamnese: affektive Störungen, andere psychische Störungen, Familiensituation

Psychopathologischer Befund Körperliche Untersuchung (ggf. Labor) Testpsychologische Untersuchung Diagnostische Klassifikation gemäß ICD-10 DD: Angststörungen, emotionale Störungen,

Ausschluss somatogene o. pharmakogene Genese

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Verlauf u. Prognose

Im Kindes- u. Jugendalter bisher nur begrenzte Erfahrungen: Anpassungsstörungen mit depressiver Stimmung insgesamt günstige

Prognose Major Depression: ein Jahr nach Behandlungsbeginn 70-80% geheilt, 10% haben eine anhaltende Depression Persistenz der Depression korreliert mit Schweregrad zu Beginn, einer

komorbiden Zwangsstörung, anhaltenden belastenden Lebensereignissen, psychoendokrinen Fehlfunktionen

in 40-80% kommt es zu Rückfällen innerhalb von 2 Monaten nach Remission, bei 50% innerhalb von 3-5 Jahren

die Dysthymie hat einen Verlauf von 3-4 Jahren, mit hoher psychiatrischer und psychosozialer Morbidität, erhöhtes Risiko für Major

Depression schwere depressive Störungen: erhöhtes Risiko für Suizidalität, Suizid, Substanzmissbrauch

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Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern u. Jugendlichen (S3-Leitlinie, Stand: 01.07.13)

Leitlinie bezieht sich auf Kinder u. Jugendliche im Alter von 3-18 Jahren mit depressiven Störungen gemäß den ICD-10 Kriterien (F32;F33;F34.1;F92.0)

Zunächst eingehende Diagnostik u. Klassifikation nach den Kriterien des ICD-10 durch dafür ausgebildetes Fachpersonal.

1. Empfehlung: Aktiv abwartende Maßnahmen/Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit bei leichten depressiven Störungen ohne

Komorbidität, ohne Risikofaktoren, ohne familiäre Vorbelastungen oder Warnsignale für einen Rückfall

über einen Zeitraum von 6-8 Wochen Nachkontrolle nach 2 Wochen

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2. Empfehlung: Ambulante Behandlung In der Regel erfolgt die Behandlung depressiver Störungen bei

Kindern u. Jugendlichen ambulant. Voraussetzung: angemessenes psychosoziales Funktionsniveau.

3. Empfehlung: Stationäre und teilstationäre Behandlung Kriterien für eine stationäre Behandlung:

Suizidalität verbunden mit fehlender Absprachefähigkeit erheblicher Mangel an Ressourcen o. erhebliche aktuelle

abnorme psychosoziale Belastungen erhebliche Funktionseinschränkungen Eine teilstationäre Behandlung ist unter Berücksichtigung des Schweregrades der Störung, der Ressourcen des familiären und sozialen Umfeldes sowie der regionalen Versorgungskapazitäten zu prüfen u. ggf. zu empfehlen.

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4. Empfehlung: Behandlung der ersten Wahl für Kinder u. Jugendliche ab 8 Jahren kognitive Verhaltenstherapie

(KVT) oder interpersonelle Psychotherapie bei leichter bis mittelgradiger Depression zunächst Psychotherapie bei schwerer Depression Kombination aus KVT und Fluoxetin bei Pharmakotherapie Auftreten unerwünschter

Arzneimittelwirkungen beobachten und empfohlene Kontrolluntersuchungen durchführen

5. Empfehlung: Alternativen zu Behandlung der ersten Wahl wenn bei älteren Kindern u. Jugendlichen kognitive

Verhaltenstherapie (KVT) oder interpersonelle Psychotherapie nicht möglich o. nicht gewünscht ist, sollte eine psychodynamische o. systemische Psychotherapie empfohlen werden

wenn die Gabe von Fluoxetin nicht möglich ist o. nicht gewünscht ist, sollten die Medikamente Escitalopram, Citalopram o. Sertralin empfohlen werden

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6. Empfehlung: Trizyklische Antidepressiva (TZA): Sollten bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen

nicht eingesetzt werden. 7. Empfehlung: Paroxetin, Venlafaxin u. Mirtazapin Sollten bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen

nicht eingesetzt werden. 8. Empfehlung: Moclobemid (MAOI) Sollte bei Kindern u. Jugendlichen mit depressiven Störungen

nicht eingesetzt werden. 9. Empfehlung: Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

bei Kindern nicht empfohlen evtl. bei Jugendlichen mit sehr schweren Formen der Depressionen,

bei denen die anderen empfohlenen Therapien keine Wirkung gezeigt haben

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Behandlungsansätze mit unzureichender Evidenz Gesprächspsychotherapie, künstlerische Therapien (Kunst- u. Musiktherapie), Ergotherapie, Maßnahmen der Jugendhilfe, repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Vagusnerv- stimulation, Schlafdeprivation/Wachtherapie, Massagen Für diese Methoden liegt bisher keine ausreichende Evidenz vor, daher kann keine Empfehlung für oder gegen diese Ansätze ausgesprochen werden. Gegen den Einsatz von Johanniskraut und Agomelatin sprechen mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

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10. Empfehlung: Überprüfung des Therapieerfolgs zu Beginn der Behandlung sollten Zielkriterien der Therapie festlegt

werden regelmäßige Überprüfung des Therapieerfolges: frühestens nach 4

Wochen durch die Patienten (z.B. DTK), ihre Bezugspersonen (z.B. FBB-DES) u. die Behandelnden (z.B. Kinder-DIPS)

wenn nach 12 Wochen keine klinisch bedeutsame Verbesserung bzw. bei Pharmakotherapie nach 4 Wochen keine Response, kann Veränderung der Behandlungsmodalitäten vorgenommen werden

11. Empfehlung: Vorgehen nach einem gescheiterten ersten Behandlungsversuch

Nach einem gescheiterten Behandlungsversuch können Kinder u. Jugendliche eine bisher nicht verwendete Form der Psychotherapie oder ein bisher nicht verwendetes Medikament (Fluoxetin, Escitalopram, Citalopram o. Sertralin) oder eine bisher nicht eingesetzte Kombinationstherapie erhalten; ggf. Wechsel des Behandlungssettings

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12. Empfehlung: Fortsetzung der Behandlung nach einer Erholung (d.h. mind. 2 Monate ohne klinisch relevante

Symptome) sollte eine medikamentöse Behandlung für mind. 6 weitere Monate fortgesetzt werden

nach einer Erholung von mind. 6 Monaten Dauer kann bei einer Erstmanifestation einer depressiven Störung das Absetzen der Pharmakotherapie erwogen werden

regelmäßige kinder- u. jugendpsychiatrische Überprüfung des Therapieerfolges

bei älteren Jugendlichen mit einer rezidivierenden depressiven Störung sollte die nationale Versorgungsleitlinie für Erwachsene mit unipolarer Depression angewendet werden

13. Empfehlung: Abschluss der Behandlung Kinder u. Jugendliche in Erholung für mind. 12 Monate regelmäßige

Wiedervorstellungen anbieten bei erhöhtem Risiko für ein Rezidiv für mind. 24 Monate

regelmäßige Wiedervorstellungen

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14. Empfehlung: Prävention von Rückfällen und Rezidiven über Rückfall- u. Rezidivrisiko aufklären Lösungsstrategien entwickeln, um Rückfälle u. Rezidive verhindern Bezugspersonen sollten über mögliche Hilfen informiert werden

Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern u. Jugendlichen

Kernziele der Depressionstherapie (Mehler-Wex u. Kölch, 2008)

Abbau belastender Faktoren

Aufbau positiver Aktivitäten

Strukturierung des Alltags

Förderung und Bewusstmachung vorhandener Ressourcen

Training sozialer Kompetenzen

Erlernen von Problemlösungsstrategien

Modifikation negativer Perzeptions- und Interpretationsmuster

Steigerung von Selbstsicherheit und Selbstwert

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Definition/Klassifikation: Manie und Bipolare Störungen

Manie (Kraepelin, 1883): „Eine abnorme Erleichterung des Vorstellungsverlaufes und die Umsetzung zentraler Erregungszustände in Handlungen.“

Bleuler (1943): „Die manische Verstimmung besteht in übertriebenem Frohgemut. Diese Euphorie schlägt aber schnell in Zorn und Wut um.“

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F30 manische Episode: F30.0 Hypomanie F30.1 Manie ohne psychotische Symptome F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

ICD 10 fordert als gemeinsames Kriterium der drei Schweregrade der manischen Episode: Gehobene Stimmung (häufig situationsinadäquat) Steigerung im Ausmaß und in der Geschwindigkeit der körperlichen und

psychischen Aktivität

Häufig kommt es außerdem zu: „Rededrang“, vermindertes Schlafbedürfnis, Verlust sozialer Hemmungen, überhöhte Selbsteinschätzung, Größenwahn, leichtsinniges Verhalten, gesteigerte Libido.


F31 Bipolare affektive Störung: F31.0 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode

F31.1 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome

F31.2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen

F31.3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode

F31.4 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

F31.5 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

F31.6 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode

F31.7 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig remittiert 36

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Die isolierte manische Episode ist selten

Bei vorbekannter depressiver Episode ist eine bipolar affektive Störung zu diagnostizieren

Bipolare Störungen: Auftreten wiederholter Episoden von Depression und oder Manie, dazwischen freie Intervalle

Auftreten häufig ohne erkennbaren Anlass und werden später als persönlichkeitsfremd erlebt

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Bipolare und verwandte Störungen (DSM-5)

im DSM-5 werden bipolare u. verwandte Störungen von den depressiven Störungen getrennt betrachtet

Diagnosen: Bipolar-I-Störung (klassisch manisch-depressive Erkrankung;

Kriterien für mindestens eine manische Episode wurden erfüllt) Bipolar-II-Störung (charakterisiert durch mind. einer Episode

einer Major Depression u. mind. einer hypomanen Episode) Zyklothyme Störung (über mind. 2 Jahre, bei Kinder 1 Jahr,

Perioden mit hypomanen u. depressiven Symptomen) Substanz-/Medikamenteninduzierte bipolare u. verwandte

Störungen Bipolare u. verwandte Störungen aufgrund eines anderen

medizinischen Krankheitsfaktors andere näher bezeichnete bipolare u. verwandte Störungen n.n.b. bipolare u. verwandte Störungen

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Epidemiologie und Prävalenz: Manie und Bipolare Störungen

Prävalenz der bipolaren affektiven Störung: 0,5%-3%; im Kindes- und Jugendalter: 0,1%-1%

In der Pubertät sind Jungen häufiger betroffen, im Erwachsenenalter überwiegen Frauen

Erkrankungsalter häufig zwischen 20 und 50 Jahren

Nur ca. 15-20% der Patienten erkranken vor dem 20. Lebensjahr

Depressive Phasen treten häufiger auf als manische

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Klinisches Bild: Manie und bipolare Störungen

Symptome im Jugendalter wie im Erwachsenenalter

Im Kindesalter ist das Spektrum unspezifischer

Klinisches Bild ist gekennzeichnet durch: Kürzere Phasen der Verstimmung

Rascheren Phasenwechsel (rapid cycling, ultrarapid cycling)

Phasen mit normaler Stimmungslage ebenfalls deutlich kürzer

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Klinisches Bild: Manie und bipolare Störungen

depressive Phasen: Kinder niedergeschlagen, freudlos, antriebsschwach, gehemmt, Weinen leicht und ohne erkennbaren Anlass, wirken schwunglos, interesselos, Schuld- und Versündigungsideen, erhöhtes Suizidrisiko!

manischen Phasen: im Kindesalter Irritabiltät, emotionale Labilität, Hyperaktivität, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Rededrang, Trennungsängste, Größenwahn und Hochstimmung; im Jugendalter bizarre Verhaltensweisen, bizarre Kleidung, gesteigertes Risikoverhalten, gehobene Stimmung, Irritabilität, Rededrang, Ideenflucht

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Ätiologie: Manie und bipolare Störungen

Familiäre Häufungen: Kinder betroffener Eltern haben ein 24% Risiko selbst zu erkranken, 50% wenn beide Eltern betroffen sind

D.h. genetische Faktoren sind von besonderer Bedeutung

Konkordanz eineiige Zwillinge: 70%, zweieiige 20% Vererbt wird allerdings nur die Anlage, durch das

Einwirken von unspezifischen Umweltfaktoren kann es zur Krankheitsmanifestation kommen

Als biochemische Faktoren werden biogene Amine (GABA- Mangel-Hypothese) bei der Verursachung der bipolaren Störungen bedeutsam

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Diagnose: Manie und bipolare Störungen

Bei Verdacht auf manische Entwicklungen sind alterstypische Größenideen von manischen oder hypomanischen Zuständen abzugrenzen

Erst im Verlauf durch die Periodizität lässt sich die Diagnose sichern

Familiäre Belastung: stützendes Kriterium DD: ADHS, emotional instabile

Persönlichkeitsstörungen, schizophrene Psychosen

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Therapie: Manie und bipolare Störungen

Ziel: Remission der akuten Symptome und Vorbeugung von Rückfällen

Multimodale Behandlung mit Psychopharmaka, Psychoedukation, stützender Psychotherapie, stationärer Therapie

Pharmakotherapie: allgemein: Auswahl der Medikation richtet sich nach der vorliegenden Erkrankungsphase

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Therapie: Manie und bipolare Störungen

Bei bipolaren Störungen können Antidepressiva manische Symptome und oder schnelle Phasenwechsel provozieren

Behandlung manischer Phasen: Neuroleptika (Olanzapin, Risperdal, Quetiapin, Aripiprazol) und Stimmungsstabilisatoren (Lithiumsalze und Antikonvulsiva)

Letztere dienen auch der Prophylaxe erneuter Phasen und sollen Stimmungsinstabilitäten verhindern. Sie vergrößern nachweislich die Zeitdauer des freien Intervalls

Therapeutischer Plasmaspiegel für Lithium: 1,0-1,5mmol/l; Rezidivprophylaxe: 0,6-1,2mmol/l

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Therapie und Verlauf: Manie und bipolare Störungen

Carbamazepin: Tagesdosis von 600-1.200mg (Serumspiegel 4-12μg/ml)

Valproat: 600-1500mg/d Lamotrigin: 100-200mg/d

Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, Clonazepam): Behandlung

von Agitation und Schlaflosigkeit bei der akuten Manie, in Kombiantion mit Stimmungsstabilisatoren; zeitlich begrenzt, max. 2 Wochen

Verlauf: 60% der Pat. sind nach 20 Jahren sozial gut integriert, 20% signifikant beeinträchtigt, 25% chronisch krank

Gute Compliance bei Lithiumeinnahme kann Verlauf günstig beeinflussen

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Affektive Störungen ICD-10 (F30-F34) · F 41.2 Angst und depressive Störung, gemischt . 6 Definition u. Klassifikation der Depression deprimere (lat.)= niederdrücken Begriff der