A¨K, 30.10.2013.ppt [Kompatibilitätsmodus] Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 15 ml/min:KI Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Rivaroxaban

Gerinnungstherapie bei Vorhofflimmern

Paul KyrleUniv. Klinik f. Innere Medizin I

AKH/Medizinische Universität Wien

www.thrombosezentrum.at

20.4.2013

Vorhofflimmern

• selten bei Personen < 50 Jahre• betrifft ~ 10% aller Personen > 80 Jahre• mittleres Alter: 72 Jahre• jeder 4. > 40 Jahre• erhöht das Insultrisiko auf das 5-fache• Ursache für 15% aller Insulte• Morbidität und Mortalität höher als bei Schlaganfällen

anderer Genese

• CHADS2 (US, Canada)

• CHA2DS2 VASc (ESC)

Risikostratifizierung

Vorhofflimmern

CHA2DS2-VASc - Score

Vorhofflimmern - Risikofaktoren für Insult/systemische Embolie

ESC Guidelines, Eur Heart J 2012

CHA2DS2-VASc criteria Score

Congestive heart failure/left ventricular dysfunction 1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE 2

Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)

1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

Total score

Patients stroke rate at 1 yr

follow-up (%)

0 6369 0.81 8203 2.02 12771 3.73 17371 5.94 13887 9.275 8942 15.36 4244 19.77 1420 21.58 285 22.49 46 23.6


ESC Guidelines 2012

VKA und Vorhofflimmern

• Effektive Schlaganfallprävention, aber …

Beeinflussung durch Medikamente oder Diät

Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung

Enges therapeutisches Fenster

Nachteile der VKA am Beispiel des VHFL

Individuelle Dosierung Laborkontrollen

Schlechtere LebensqualitätSchlechte Akzeptanz

50% der Patientenwird nicht behandelt!

Wie viele Patienten werden behandelt?In

dizi

erte

r Ein

satz

von

War

farin

(%)

Gesamteinsatz= 55%

Alter (Jahre)

100

<55

80

60

40

20

055–64 65–74 75–84 85

44%

58% 61%57%

35%

Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34

Wie lange nehmen die Patienten VKA?

Glader, Stroke 2010;41:397–401

Wie lange sind die Patienten im therapeutischen INR-Bereich?

0102030405060708090

100

Clinic (1) Trial (2) Self-management (3)

(1) Eichinger (2012), (2) RE-LY (NEJM 2009), (3) Watzke (Thromb Res 2002)

65% 66% 70%

35% 34% 30%

Antikoagulanzien

Features of new anticoagulants

Rivaroxaban Dabigatran Apixaban

Brand name Xarelto Pradaxa Eliquis

Target Xa thrombin Xa

Molecular weight (D) 436 628 460

Prodrug No Yes

Bioavailability (%) >80 6 ~ 50

Time to peak (h) 3 2 3

Half life (h) 9 12-17 9-14

Renal excretion (%) 33 80 25


New oral anticoagulants

New oral anticoagulants in atrial fibrillation

RE-LYConnolly

NEJM 2009

ROCKET-AFPatel

NEJM 2011

ARISTOTLEGranger

NEJM 2011

Patients, n 18 113 14 264 18 201

Substance

Dabigatran2 x 150 mg2 x 110 mg

Rivaroxaban1 x 20 mg

(1 x 15 mg)

Apixaban2 x 5 mg

(2 x 2.5 mg)

ControlWarfarinINR 2-3

WarfarinINR 2-3

WarfarinINR 2-3

Stroke/systemic embolism


RE-LY

ROCKET-AF

ARISTOTLE

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.53 0.91

Dabi 150 1.11 0.66

W 1.69 1

Riva (PP/ITT) 1.7/2.2 0.79/0.88

W (PP/ITT) 2.1/2.4 1

Api 1.27 0.79

W 1.6 1

Stroke/systemic embolism


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.34 1.11

Dabi 150 0.92 0.76

W 1.20 1

Riva 1.34 0.94

W 1.42 1

Api 0.97 0.92

W 1.05 1

Ischemic stroke


45

1214

0

10

20

30

40

50

D 2x110mg D 2x150mg Warfarin

Erei

gnis

se

RR 0.26 (95% CI: 0.14-0.49)

RR 0.31 (95% CI: 0.17-0.56)

* p<0.001 vs. Warfarin

**

-74%-69%

RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

Connolly, N Engl J Med 2009

Hämorrhagische Insulte

RR 0.40 (95% CI: 0.3–0.6)

RR 0.31 (95% CI: 0.2–0.5)

Cum

ulat

ive

haza

rd r

ates

WarfarinD 2x110 mgD 2x150 mg

Jahre

0.0

0.01

0.02

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

RRR60%

RRR69%

Intrakranielle Blutungen

Connolly, N Engl J Med 2009

RE-LY - Dabigatran vs. Warfarin bei Vorhofflimmern

Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.12 0.31

Dabi 150 0.10 0.26

W 0.38 1

Riva 0.26 0.59

W 0.44 1

Api 0.24 0.51

W 0.47 1

Hemorrhagic stroke


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 - -

Dabi 150 - -

W - -

Riva 0.04 0.23

W 0.19 1

Api 0.09 0.7

W 0.10 1

Non-CNS systemic embolism


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 3.75 0.91

Dabi 150 3.64 0.85

W 4.13 1

Riva 2.95 0.85

W 3.53 1

Api 3.52 0.89W 3.94 1

Death of any cause


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 2.71 0.8

Dabi 150 3.11 0.93

W 3.36 1

Riva 5.55 1.04

W 5.42 1

Api 2.13 0.69W 3.09 1

Major bleeding


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.23 0.31

Dabi 150 0.30 0.40

W 0.74 1

Riva 0.77

W 1.18

Api 0.33 0.42W 0.80 1

Intracranial bleeding


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 0.72 1.35

Dabi 150 0.74 1.38

W 0.53 1

Riva 0.91 0.81

W 1.12 1

Api 0.53 0.88

W 0.61 1

Myocardial infarction


Event rate%/yr

HR

Dabi 110 1.12 1.1

Dabi 150 1.51 1.5

W 1.02 1

Riva 3.15

W 2.16

Api 0.76 0.89

W 0.86 1

Gastrointestinal bleeding


Alle Patienten, die die RE-LY-Kriterien erfüllen

Nicht-valvuläres VHFL und

Z. n. Schlaganfall, TIA oder systemischer Embolie oderLinksventrikuläre Auswurffraktion < 40% oderSymptomatische Herzinsuffizienz (NYHA II) oderAlter > 75 Jahre oderAlter > 65 Jahre + DM, KHK oder art. Hypertonie

Pradaxa: Zulassung bei Vorhofflimmern

Neue Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie

Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese

Xarelto: Zulassung bei Vorhofflimmern


Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie

Kongestiver Herzinsuffizienz Hypertonie Alter ab 75 Jahren Diabetes mellitus Schlaganfall oder TIA in der Anamnese

Eliquis: Zulassung bei Vorhofflimmern


New oral anticoagulants

74-jähriger Mann Zuweisung: „Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und

Therapieempfehlung erbeten“

VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation CHA2DS2 Vasc = 1 (Alter > 65) Pradaxa 2 x 110 mg

Fallbericht

Kein Gerinnungsmonitoring

Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich?

VHFL – neue Antikoagulantien

57 jährige Frau Zuweisung: „paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS

Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht bewilligt“

lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine Medikamente, CHA2DS2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht)

Fallbericht

• 72 J, männl.• Z. n. mech. AKE• Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal• Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.)• Zuweisung: „häufig Nasenbluten“

Fallbericht

• 67 J, männl.• Z. n. Mitralklappenrekonstruktion, mech. AKE, red.

Linksventrikelfunktion, pAVK IIb• Z. n. mehreren art. Embolien (unter INR 2-3) und

Thrombektomien• 7/2012: Marcoumar Pradaxa 2 x 150mg (+ 2 x

75mg Plavix)• 8/2012: Embolie Bein, kritische Ischämie

Fallbericht

Indikation

CAVE

NOACs

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

• Alle Antikoagulantien pausiert• 10 mg Konakion p.o.• 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause

• 3 d später INR 4.2 4 mg Konakion po• ad CMP Ambulanz Vd. Lebersyntheseinsuffizienz• 3 d später INR 2.9• 3 d später INR 3.4

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

INR < 2: NOAKs sofort

INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs , wenn INR < 2

Wie wird umgestellt?


< 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Dabigatran

2 x 110 mg/Tag ist empfohlen

Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation

2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen

Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko

Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/min)

Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux


VHFL - Dabigatran

Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl.

Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl.

Kreatinin Clearance < 15 ml/min: KI


VHFL - Rivaroxaban

Kreatinin Clearance > 30 ml/min: 5 mg 2 x tgl.

Kreatinin Clearance 15-29 ml/min; Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l); ≥ 80 Jahre oder Körpergewicht ≤ 60 kg : 2.5 mg 2 x tgl.


VHFL - Apixaban

Indikation Dosierung

CAVE

NOACs

86-jährige Frau

• Hypertonie, DM II• CHA2DS2 VASc: 4 P• Marcoumar, INR 2.0-3.0, TTR ~ 60%• BB, LB, NB im Normbereich• möchte auf eine neues Antikoagulans umgestellt werden

– Pradaxa?– Xarelto?

– auf Marcoumar belassen?

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

86 48 kg

1.2

CCr = 25.5 ml/min

Fallbericht

• 83-jähriger Mann• Vorhofflimmern• Art. Hypertonie• Herzinsuffizienz, EF 30%• Antikoagulation?

Fallbericht

• 83-jähriger Mann• CHADS2: 3 P• CHA2DS2VASc: 4 P• Marcoumar, INR 2.0-3.0

• 1 a später Sturz in Straßenbahn• Subduralhämatom• INR >7.0

Fallbericht

• 83-jähriger Mann• Krea 1.3, 80 kg• CCr ~ 50 ml/min• Pradaxa 2 x 110 mg tgl.• 6 Mo später • stat. Aufnahme wg. GI-Blutung• Kreatinin 2.6 mg/dl

Fallbericht

• 82-jährige Frau• VHFL, CHA2DS2VASc: 4 P• Zuweisung: “Inzision Infiltrat UK, Nbltg”• … Xarelto 20mg tgl.• Kreatinin 3.4 mg/dl

Indikation Dosierung Nierenfunktion

CAVE

NOACs

Fallbericht

• 67-jährige Frau• VHFL CHA2DS2VASc: 2 (Hypertonie)• Pradaxa 2 x 150 mg tgl.• Medikamente: Blopress, Multaq

Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

VHFL - Dabigatran

Fallbericht

• 56-jähriger Mann• VHFL CHA2DS2VASc: 1 (Hypertonie)• Xarelto 20 mg tgl.• Medikamente: u.a. RR-Senker, Norvir

Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

VHFL - Rivaroxaban

Systemische Azol-Antimykotoka (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol)

HIV-Proteaseinhibitoren ASS, Thrombozytenaggregationshemmer, NSARs

Indikation Dosierung Nierenfunktion Medikamenteninteraktion

CAVE

NOACs

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit

(Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2-3 Tage vorher 1-2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher 2-3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Wann kann operiert werden (elektiv)?

VHFL – Dabigatran

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit

(Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2-3 Tage vorher 1-2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher 2-3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Wann kann operiert werden (elektiv)?

VHFL – Dabigatran

Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung)

• Absetzen 24 h vor Eingriff

• Erhöhtes Blutungsrisiko• Op. an kritischen Organen

• Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op.

Absetzen > 48 h vor Eingriff

• Nein!

Neuen oralen Antikoagulanzien

Überbrückung mit Heparin?

Was ist bei einer Blutung zu tun?


Afib and coronary stenting

Documents

A¨K, 30.10.2013.ppt [Kompatibilitätsmodus] Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl. Kreatinin Clearance < 15 ml/min:KI Welche Dosis soll verwendet werden? VHFL - Rivaroxaban