AktuelleSchmerztherapieinderpallia3vmedizinischenVersorgung

Vortrag Stadtbücherei Dr.UlrikeKöhler©am12.04.2017

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SymptomSchmerzSchmerzisteinunangenehmesSinnes-oderGefühlserlebnis,dasmittatsächlicheroderpotenziellerGewebeschädigungeinhergeht

odervonbetroffenenPersonensobeschriebenwird,alswäreeinesolcheGewebeschädigungdieUrsache(IASP,

Interna3onaleGesellschaQzurErforschungdesSchmerzes)

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SymptomSchmerz

DieEmpfindungSchmerzwirdalskomplexeWechselwirkungenzwischenbiologischen,

psychischenundsozialenFaktorenangenommen

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MedikamentöseTherapie

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Stufenschema:

•  Stufe1:– Metamizol(Novalgin)beivisceralenSchmerzen– NSARbeiKnochen-undentzündlichenSchmerzen– Muskelrelaxans(Flupir3n,Baclofen,Tetrazepam)beimuskuläremSchmerz

–  ParacetamolbeischwachenSchmerzenodervorbestehendenKontraindika3onengegenandereSubstanzen(schnelli.v.)

•  Stufe2:Tramadol,Tilidin/Naloxon,Codein(nichtBtM-pflich3g)inKombina3onmiteinemStufe1-Präparat

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•  Stufe3:starkwirksamesOpioid:Morphin,Fentanyl,Buprenorphin,Oxycodon,HydromorphoninKombina3onmiteinemStufe1-Präparat

•  Stufe4:weiterführendeBehandlung:invasiveSchmerztherapie=subcutan,intravenös,peridural,intrathekal,intraventrikulär nich3nvasiveSchmerztherapie:transdermales

PflasterAufjederStufekönnenergänzendeTherapieverfahren,Co-Analge3kaundCo-Therapeu3kaeingesetztwerden.

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Applika3onsformenderOpioide

•  GrundsätzlichsolltedieoraleApplika3onsformbevorzugtwerden

•  Umsteigenaufandere: –  wennoralenichtmehrmöglich(Erbrechen,TumorOropharynx,Dysphagien,Passagestörung)

–  oralenichtmehrsinnvollbzw.zuverlässig(hoheDosismitstarkenNebenwirkungen)

–  Persis3erendetherapierefraktäreÜbelkeit•  Alterna3v:subcutan,transdermal,intravenös,peridural,

intrathekal

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Schmerzmessung

–  NumerischeRa3ngskala(NRS)von0-10

–  VisuelleAnalogskala(VAS)

–  Smiley-SkalafürKinder

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SchmerzskalenzurMessungvonSchmerzen

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•  NumerischeRa3ngScala

•  VisuelleAnalogskala•  ähnlichSmiley-Skala

Ko-Analge3ka

•  SindSubstanzen,diedieWirkungderOpioideundNicht-opioideverstärken,alleinabernichtausreichendanalge3schwirksamsind.

•  Dazugehören: –  Bisphosphonate:HemmungderOsteoklastenak3vitätbeiKnochenmetastasen,Osteoporose

–  Kor3kosteroide:an3phlogis3sch,an3ödematös,appe3tanregendbeiLeberkapselspannungsschmerz,intrakraniellemDruck,neuropathischemSchmerz

–  Spasmoly3ka:Parasympathikoly3kum,SekrethemmungbeiHohlorganschmerz,Ileus,Todesrasseln

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– α²-Agonisten:Analgesie,Sedierung,Anxiolyse,zentraleSympha3kolysebeineuropath.SchmerzundinKombina3onmitMorphin

– Cannabis:Tumorkachexie,muskuläreKrämpfeundSpas3k

– Muskelrelaxan3en:WirkungüberGABA-Rezeptoren:Baclofen,Tetrazepam

WirkungüberNatrium-Kanäle:Flupir3n

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Ko-Therapeu3ka

•  SindSubstanzenmiteineranalge3schenEigenwirkung•  BeineuropathischenSchmerzen•  An3depressiva: Tri-undTetrazyklika

–  HemmungderRückresorp3onvonNoradrenalinu/o5-Hydroxytryptamin,Ak3vierungderzentralenschmerzhemmendenSysteme

–  Amitriptylin(LeitsubstanzbeiFibromyalgie),Doxepin,Imipramin,Clomipramin,Nortriptylin

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DosierungvonstarkwirksamenOpioidenoral

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Generic name Handelsname Einzeldosis (mg) Wirkdauer (h)

Nichtretardiertes Morphin Sevredol 10/ 20 4

Retardiertes Morphin MST Mundipharma, M-long

10/ 20/ 30/ 60/ 90 8-12

Buprenorphin Temgesic 0,2- 1,2 6-8

L-Methadon L-Polamidon 2,5-5 (20°= 1ml=5mg) 10mg p.os= 5mg i.v.

8-12

Oxycodon Oxygesic,Targin 5-60mg 8-12

Hydromorphon Palladon, Jurnista

Nicht retardiert:1,3-2,6 Retardiert: 4/ 8/ 16/ 24

3-4 8-12, 24

Fentanyl Actiq, Instanyl Effentora

200/ 400/ 600/ 800 µg 100/200/400/ 600 µg

2 2-4

Tapentadol Palexia 50/ 100/ 150/ 200mg 8-12

OpioidklassennachWirkeintrin

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–  SCHNELLWIRKSAM(RapidOnsetOpioids,ROO)–  Wirkeintri8nach10min

•  FentanylBuccaltablenen(EffentoraTM)•  OTFC(ACTIQ®)•  Fentanylsublingual(Abstral®)•  Fentanylnasal•  Morphini.v.

KURZWIRKSAM(ShortAc4ngOpioids,SAO) (Wirkeintri8ab30min)

• Morphins.c.,Morphinp.o.(Painbreak®,Oramorph®,Sevredol®)• Hydromorphonp.o.(Palladon®1,3mg/2,6mg)• Buprenorphinsublingual(Temgesic®)

LANGWIRKSAM(LongAc4ngOpioids,LAO) Wirkeintri8nachStunden

• Morphinretardp.o.• Hydromorphonp.o.(Palladon®retard,Jurnista®)• Fentanyltransdermal(Durogesic®SMAT)• Oxycodonp.o.(Oxygesic®,Targin®)

ÄquipotenteDosierungen120mg/dMorphinoralentsprechen:

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Morphin 120mg

100:1 Buprenorphin

1,2mg oral = 52,5µg/h transdermal

100:1 Fentanyl

1,2mg oral = 50µg/h

transdermal

7,5:1 Hydromorphon

16mg oral

2:1 Oxycodon

60mg oral

Umrechnung: oral:i.v.Morphin =3:1Hydromorphon =2:1 Oxycodon =2:1intravenös=subcutan

•  Morphin:Wirkungamµ-Rezeptor,geringeLipidlöslichkeit,hauptsächlichhepa3scheMetabolisierung,10%renaleAusscheidung

•  Fentanyl:Wirkungamµ-Rezeptor,hoheLipidlöslichkeit,eignetsichdaherfürtransdermaleApplika3on.UmsowenigerFen,umsoschlechterabgegeben!Insgesamt181verschiedenePräparate!30-90%Wirkstoffwerdenabgegeben.

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•  Buprenorphin:Wirkunganµ-RezeptoralsAgonistundκ-Rezeptoralspar3ellerAntagonist.HoheLipidlöslichkeitunddaheralstransdermalesSystemgeeignet.VomPflasterwerden12-17%desWirkstoffsabgegeben.

•  Hydromorphon:reinerAgonist,nur7%Lipidbindung.7,5fachstärkeralsMorphin.Wenigersedierendwirksam.Keineak3venMetabolite,dierenalausgeschiedenwerdenmüssen,daherauchbeiNiereninsuffizienzeinsetzbar.

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InvasiveSchmerztherapieinderPallia3vmedizin

•  Parenteral:subcutan,intramuskulär,intravenösüberKatheteroderPort

•  Peridural:überKatheter,amRezeptor•  Spinal:überSpinalkatheter,selek3vspinaleAnalgesie

•  Neurolysen:desPlexuscoeliacus,deslumbalenGrenzstranges, intrathekal,amperipherenNerv

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Indika3onenfüreinenepiduralen/spinalen

KatheterSchmerztherapiebeiTumorenbiszurMamillenhöheOpiate:Morphin,Sufentanil,FentanylLokalanästhe3ka:Bupivacain,RopivacainAndere:Clonidin,Ketamin,BaclofenVorteil:wenigerNebenwirkungen,gezielte

Schmerztherapie

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Ä3ologiederSchmerzen•  TumorbedingteSchmerzen(60-90%):

–  Infiltra3onoderKompressionvonNervengewebe– Weichteilinfiltra3on–  Knochenmetastasen–  TumornekrosenanSchleimhäutenmitUlcera3onenundPerfora3on

–  AusbildungeinesHirnödems–  PathologischeFrakturen–  Obstruk3onvonHohlorganen

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•  TherapiebedingteSchmerzen(10-25%):–  SchmerzenalsFolgederChemotherapie–  SchmerzenalsFolgederStrahlentherapie–  PostchirurgischeSchmerzsyndrome(Posnhorakotomiesyn.,Phantomschmerz,Postmastektomiesyndrom)

•  TumorassoziierteSchmerzen(5-20%)

– MyofascialeSchmerzendurchFehlhaltung–  Pilzinfek3on–  Postzosterneuralgie

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•  TumorunabhängigeSchmerzen(3-10%)– Migräne,Spannungskopfschmerz–  Trigeminusneuralgie–  „Hexenschuss“–  Arthri3su.a.

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TotalPain-Konzept•  Das"TotalPain"-Konzept(C.Saunders)beschreibtdieMul3dimensionalitätderSchmerzen:physischerSchmerz,psychischerSchmerz,sozialerSchmerz,spirituellerSchmerz

•  EineSteigerungderLebensqualitätdesPa3entenkannnichtnurdurchmedikamentöseTherapieerfolgen,sondernesmusseinerealis3scheKorrekturderPa3entenerwartungenerfolgen.DieNotwendigkeiteinesmul3disziplinärenEinsatzesinderPallia3vmedizinisthierdurchersichtlich!

•  MeistenswerdenalleEbenenbeidemLeidendesPa3enteneineRollespielen.

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GrundregelnderTumorschmerztherapie:

•  Etwa50-80%allerKrebspa3entenleidenimfortgeschrinenenStadiumanSchmerzen.

•  Über80%(90%)kanndurcheineeffek3veSchmerztherapiegeholfenwerden.

•  Wennmöglich,sollteeinekausaleTherapiederSchmerzenerfolgen.

•  AusnutzungallernichtmedikamentöserTherapienwie:Wärme-/Kälteanwendung,Massagen,physikalischeMaßnahmen,Physiotherapie

•  Symptoma3schemedikamentöseTherapiemitlangwirksamenAnalge3kaauforalemWeg(„bythemouth“),nachfestemZeitschema(„bytheclock“),gemäßdemWHO-Schemaangepasst(„bytheladder“),mitzusätzlichschnellwirksamerBedarfsmedika3onbeiDurchbruchschmerz

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•  DabeigrößtmöglicheSelbstbes3mmungdesPa3entenbeachten.

•  Prophylak3scheTherapievonzuerwartendenNebenwirkungen(An3eme3ka,Laxans)

•  RegelmäßigeKontrolledesAnalgesieniveaus,ggf.Dosisanpassung

•  SchriQlicherTherapieplan•  Therapieop3onenimmerabwägen,wiegroßistderNutzen,

wiegroßistdieBelastung•  Reak3veDepressionenmiteinfühlsamenGesprächen

begegnen,erstbeiUnwirksamkeitmedikamentösean3depressiveundanxioly3scheTherapieerwägen

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SchmerztherapieinderFinalphase

DieFinalphasebeschreibtdieeigentlicheSterbephaseundbeschreibtdieletzten72Stunden.

Symptome: Somnolenz 55% PräfinalesRasseln 45% Unruhe 43% Schmerz 26% Dyspnoe 25% Übelkeit/Erbrechen14% Angst,Durst,Mundtrockenheit

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PrinzipienderBehandlung:•  Erkennendes„pointofnoreturn“durchBeobachtungdesPa3enten

•  SymptomkontrollehathöchstePriorität•  Überprüfung,ggf.ÄnderungundBeendigungbisherigerBehandlungsstrategien

•  Prospek3vesKrisenmanagement,„No�allplan“•  Mi�ühlende,empathischeBegleitungdesPa3entenundderAngehörigen

•  VerstärkteEinbindungderAngehörigen

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SchmerzdynamikinderFinalphase:•  ErschwerteSchmerzerhebungdurch:

geis3geundkörperlicheSchwäche,Bewußtseinstrübung

•  Folge:Fremdeinschätzungerforderlich,klinischeUntersuchung

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SchmerztherapieFinalphase

•  KlinischeSchmerzanalyse;meistkeineweitereDiagnos3k

•  RegelmäßigeGabederAnalge3ka,ggf.ÄnderungderApplika3onsform

•  AusreichendeBedarfsmedika3on•  RegelmäßigeÜberwachungundAnpassungderTherapie

•  BehandlungandererSymptome•  „Unnö3ge“Pharmakaabsetzen

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Dr.UlrikeKöhler

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