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AKTUELLE THERAPIERICHTLINIEN
BEI AKUTEM KORONARSYNDROM
Peter Siostrzonek
Abteilung Innere Medizin II-KardiologieKrankenhaus Barmherzige Schwestern Linz
BrustschmerzBrustschmerzAnamneseAnamnese
KontraindikationenKontraindikationenPrPräähospitales EKGhospitales EKG
(Telemetrie)(Telemetrie) InitialbehandlungInitialbehandlungKatheterKatheter
oderoderLyse?Lyse?
Zeit ist Herzmuskel !Zeit ist Herzmuskel !
STEMI: DIAGNOSE
• Thoraxschmerz mindestens 20min, Nitrat-resistent, oft vegetative Symptome.
• ST-Segment Hebungen >0.1-0.2mV in mindestens 2 Ableitungen oder neuer LSB.
• 2D-Echo zum Ausschluss wertvoll
• Kardiale Marker initial nicht hilfreich
• Atypische Präsentation bei Frauen, Alten, Diabetes
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
144
< 90min < 30min
< 120min
Katheterzentrum
Katheter nach 3-24h
Notarzt
Diagnose
Lyse
PPCI
Leitstelle
VOR- UND NACHTEILE DER PRIMÄREN PCI GEGENÜBER DER THROMBOLYSE
• Höhere Eröffnungsraten (90% vs 40-60%).
• Geringeres Risko der Reokklusion (<5% versus 30%)
• Effekt auch bei schlechter Hämodynamik (Schock).
• Geringeres Risko für (intrakranielle) Blutung.
• Auch bei Lyse-Kontraindikationen anwendbar.
• Keine verbleibende Stenose, definitive Problemlösung.
Nachteile:
Vorteile:
• Zeitliches Delay bis zur Gefäßeröffnung.
• Durchgehender Katheterdienst (24/7 Dienst) erforderlich.
PRIMÄRE PCI VERSUS THROMBOLYSE23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
E. Keeley et al., Lancet 2003;361:13-20
DEATH7 vs 9%
RE-MI RE-ISCHEM. STROKE HÄM.STROKE
MAJORBLEED
DEATH(no shock)
5 vs 7%
-27%
4-6 weeks
5 Katheterschwestern, 1 RTA5 Katheter-Ärzte4 Ärzte im Bereitschaftsdienst
Unser Katheterteam:
Das Ärzteteam der Kardiol. Abt. am KH BHS Linz
Durchgehender Herzkatheter-Bereitschaftsdienst (24h / 7Tage)
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
Rekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,Ballondilatation und Stentimplantation.
Akuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
THROMBUSEXTRAKTION BEI SUBAKUTEMVORDERWANDINFARKT
8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß
OCT: Frischer Thrombus in LAD
INDIKATION UND ZEITPUNKT DER KORONARINTERVENTION BEI STEMI
Akut-PCI:
•Bei Schmerzbeginn <12h
•Bei Schmerzbeginn <36hund therapierefraktärer Angina oder Schock
•Bei Lyseversagen (Rescue-PCI)
•Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h
Thrombolyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)
•wenn PCI nicht in <120min durchführbar
•Bei Schmerzdauer unter 2h, großer Infarkt, junger Patient: wenn PCI nicht in <60min durchführbar
INITIALE MASSNAHMEN BEI STEMI
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Morphin 5-10mg iv. (+ Antiemetikum)
Beloc 5mg iv, wenn RRsyst >160mmHg, HR >100/minund keine Herzinsuffizienz
Nitro subl. 0.8mg oder Perlinganit 0.7-3ml/hab RR >140mmHg oder bei Lungenödem
Plättchenhemmer (nächste Folien)
Antithrombotikum (nächste Folien)
STEMI: Antiplatelet Therapy
Days From Randomisation
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Cu
mu
lati
ve In
cid
ence
(%
)
0
5
10
15
Clopidogrel Prasugrel
TRITONTRITON--TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)TIMI 38, STEMI Cohort (n=3534)Primary Endpoint (CV Death, NFPrimary Endpoint (CV Death, NF--MI, or NF MI, or NF --Stroke)Stroke)
CV = cardiovascular; MI = myocardial infarction; NF = non-fatal
p < 0.05
Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731
10.0%
12.4%
9.5%
6.5%
p < 0.02
PLÄTTCHENHEMMER BEI STEMI
Bei STEMI mit geplanter PPCI:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dund
Prasugrel (Efient) 60mg po. Bolus, dann 10mg/doder
Ticagrelor (Brilique) 180mg Bolus, dann 2x90mgoder
Clopidogrel (Plavix) 600mg po. Bolus, dann 75mg/d(bei st.p. Insult, >75a, <60kg)
Bei STEMI mit geplanter Lyse:Aspirin 250-500mg po. oder iv. Bolus, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 300mg Bolus, (bei >75a: 75mg Bolus)dann 75mg/d
Bei STEMI ohne Reperfusion:Aspirin 250-500mg po, dann 100mg/dundClopidogrel (Plavix) 75mg/d
STEMI: Antikoagulation bei PPCI
Substanz
UFH
Enoxaparin
Bivalirudin
Vor OrtNotarzt
60U/kg (max. 4000E)
0.5mg/kg iv.
Katheterlabor
+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg
0.75mg/kg+Inf.*
*bei direktem Transport in den HK ohne Vortherapie gute Alternative**wenn nicht bereits prähospital
NSTE-ACS: KLINISCHE PRÄSENTATION
• Rezidivierende und/oder länger (>20min) anhaltende Ruhe-AP (80%)
• De novo-AP CCS III
• Creszendo AP
• Postinfarkt AP
Indikation zum Herzkatheter abhängig vom Risikoprofil!
ÜBERLEBENSKURVEN BEISTEMI UND NON-STEMI
Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI
NSTE-ACS MIT HOHEM RISIKO
• Rezidivierende protrahierte Ruhe-AP
• EKG-Dynamik (ST-Senkung oder Hebung <20min)
• TnI, TnT, CK-MB pos. (hsTnT>13ng/l)
• Hämodynamische Instabilität
• Arrhythmien
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• Bekannte KHK, st. p. PCI, CABG
SCORE
Low <108Intermediate 109-140High >140
www.outcomes.org/grace
IN-HOSPITAL DEATH
Low <1%Intermediate 1-3%High >3%
RISIKOBERECHNUNG BEI NSTE-ACS
Indikation und Zeitpunkt der PCI: NSTE-ACS
Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitätbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infarkt
Dringlich <24h (GRACE >140)bei hohem Risiko
Dringlich <48h (GRACE <140)bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test
MEDIKATION BEI NSTE-ACS
Nitroglycerin: Bei rez. AP-Episoden und erhöhtem Blutdruck
ß-Blocker: Immer bei fehlenden Kontraindikationen
Opiate: Im Bedarf bei schweren AP-Anfällen
O2: Bei Atemnot, Herzinsuffizienz
Ca-Antag.: Zusätzlich oder bei KI zu Nitrat/ß-Blocker
Statine: Großzügig (hochdosiert) vor Koronarangiographie
Plättcheninh: siehe nachfolgende Folien
Antithromb.: siehe nachfolgende Folien
NSTE-ACS: Antiplatelet Therapy
Substanz:
ASATicagrelor*Clopidogrel
Vor OrtNotarzt
200-300mg
Akutambulanz nach Diagnosesicherung
250-500mg**180mg**+2x90mg75mg***
Katheterlabor
(+Abciximab)
*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen, wenn verfügbar**wenn nicht schon prähospital gegeben ***bei hohem Blutungsrisiko
PLATO: Primary Endpoint (Composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124
Days after randomisation
6,743
6,743
5,096
5,161
4,047
4,147
0 60 120 180 240 300 360
121110
9876543210
13
Cu
mu
lati
ve i
nci
den
ce (
%)
9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up
ANTITHROMBOTIKA BEI NSTE-ACS
Akuter Herzkatheter geplant:
Heparin: 60E/kg Bolus (max. 4000E)
oder
Bivalirudin: im Katheterlabor 0.75mg/kg Bolus
Herzkatheter innerhalb 24-48h geplant:
Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)
(Arixtra) (vor Herzkatheter zusätzlich Heparin)
Konservatives Vorgehen geplant:
Fondaparinux: 2.5mg sc. 1x/d (geringeres Blutungsrisiko)
NSTE-ACS: Antikoagulation
THERAPIESTRATEGIEN BEI ACSPOTENTIELLE VERBESSERUNGEN
• Verbesserungen im Netzwerk:– Frühere Alarmierung des Notarztes durch den Patienten!– Frühzeitige Alarmierung des Katheterzentrums mit EKG-Telemetrie.– Direkter Transport (ohne Umwege!) in das Katheterzentrum.– Im Zentrum: Verkürzung der Door-Ballon Zeiten.
• Diagnostische und therapeutische Weiterentwicklungen:– Prävention des Reperfusionsschadens.– Optimierung von Plättchen- und Gerinnungshemmung.– Katheterzugang über die A. radialis.
Akutes Koronarsyndrom
EKG
ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen
STEMI Instabile Angina / NSTEMI
• ASS 250 – 500mg i.v./p.o.• Prasugrel 60mg p.o.
(>75a, <60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)• UFH 60IU/kg i.v. (max. 5000I.E.)• Analgesie mit Morphin s.c. oder i.v.• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min) Sofortiger Therapiebeginn auch prähospital
• ASS 250– 500mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1
• Fondaparinux 2,5mg s.c.1
• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital
Verständigung durch diensthabenden Internisten:• Katheterarzt• Katheter – DGKS• ICU - DGKS
Echokardiographie,wenn dadurch keine Verzögerung
Akut PCI
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Score
Low Risk High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder ICU • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbeginn• Echokardiographie
CA innerhalb von 24 – (48)h
• Normalstation• Optimierung med. Therapie• Optimierung Risikoprofil• Rehaantrag
Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Siostrzonek, Interne II, Kardiologie, BHS LinzTel.: 0732/7677/7202, [email protected] 12/2011
ICU, IMCU oder CCUEKG Monitoring für 48h
ab Schmerzbeginn
AKUTES KORONARSYNDROM BHS LINZ 2011
199; 30%185; 27%
289; 43%
STEMI INST.AP
NSTEMI
673 Aufnahmen mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom
ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ
127134
118
132
197
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
79
47
2
26
6
15 13
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PT Rettung ST Rettung Helik Selbst
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
PT: PrimärtransportST: Sekundärtransport
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
10098
57
44
21
9
2 1
42
72
64
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH
BHS Linz
Österreich
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Lyse: N=1
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
5
2,5*
0
2
4
6
8
10
Spitalssterblichkeit
Österreich BHS
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
158 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung
46% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS LINZ:
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3% (2.2%)*
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%)*
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33% (23%)*
*Referenzwert Österreich
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
79
60
105 105
51 52
0
20
40
60
80
100
120
Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon
Österreich BHS
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
Minuten
Zeit bis Diagnose und Behandlung
FMC: First medical Contact,EKG-Diagnose
ERGEBNISSE BEI PPCI (STEMI)KH BHS LINZ 2011
158 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Österr. Akut-PCI-Register, Benchmarkreport 2012
43
66
14
53
30
55
0
10
20
30
40
50
60
70
GP-Inh. MV-PCI THA
Österreich BHS% der Infarkte
Anwendung von Therapieverfahren
GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitorenMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration