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Aktueller Stellenwert des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) Current Value of Endobronchial Ultrasound (EBUS) K. Darwiche 1 , M. Wagner 2 , D. Theegarten 3 1 Abteilung für interventionelle Pneumologie/Bronchologie, Ruhrlandklinik, Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen 2 Klinikum Nürnberg, Medizinische Klinik 3 Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin 3 Institut für Pathologie und Neuropathologie, Ruhrlandklinik und Universitätsklinikum Essen VNR 2760512011060001034 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0030-1256666 Pneumologie 2011; 65: 537548 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0934-8387 Korrespondenzadresse Dr. med. Kaid Darwiche Abteilung für interventionelle Pneumologie Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen Tüschener Weg 40 45239 Essen kaid.darwiche@ruhrlandklinik. uk-essen.de Fort- und Weiterbildung 537 Lernziele ! Der Leser soll einen Überblick über die unter- schiedlichen bronchosonografischen Verfahren und ihren indikationsbezogenen Stellenwert er- halten. Der Inhalt dieses Artikels und insbesonde- re die daran angeschlossenen CME-Fragen haben einen hohen Praxisbezug und berücksichtigen neben dem Untersuchungsvorgang auch die Pro- bengewinnung und -beurteilung. Entwicklung und Technik ! Die technische Weiterentwicklung in den letzten Jahrzehnten führte zur Miniaturisierung auch im Feld der Medizintechnik. Eine der hieraus resul- tierenden Entwicklungen für die endoskopische Diagnostik ist der endobronchiale Ultraschall (EBUS), der dem Untersucher einen Blick jenseits der bronchialen Atemwege erlaubt. Es handelt sich hierbei sicherlich um die Erfindung, welche die größte Auswirkung auf das endoskopische Vorgehen in den letzten Jahren hat. Der EBUS hat Einzug gehalten in alle großen Endoskopiezen- tren und ist inzwischen in Deutschland flächen- deckend vorhanden. Grundsätzlich ist beim EBUS zwischen dem flexi- blen Bronchoskop mit integriertem Ultraschall- kopf (Punktionsbronchoskop) und der dünnen Ultraschallsonde, die durch den Arbeitskanal eines konventionellen Bronchoskopes vorgescho- ben wird, zu unterscheiden. Letztere war die erste Entwicklung und besaß einen mit Wasser befüll- baren Ballon an seinem Distalende. Hierüber konnte eine Wasservorlaufstrecke erzielt werden, die die endosonografische Darstellung in den zentralen Atemwegen ermöglichte. Später erst wurde das Punktionsbronchoskop mit einem Sek- torschallkopf entwickelt, welches eine transbron- chiale Nadelaspiration (TBNA) erstmalig unter di- rekter sonografischer Kontrolle ermöglichte. Die radiäre Ultraschallsonde gibt es weiterhin. Sie wird aber inzwischen überwiegend ohne Ballon (Minisonde) zur Beurteilung peripherer bron- chialer Prozesse eingesetzt, die außerhalb des mit dem flexiblen Bronchoskop einsehbaren Be- reiches liegen. Das erste erhältliche Punktionsbronchoskop war das BF-UC160F von Olympus mit einem Sektor- schallkopf (50°; 7,5 MHz), welches inzwischen von seinem Nachfolger BF-UC180F abgelöst wor- den ist, welches einen auf 2,2 mm vergrößerten Arbeitskanal besitzt. Bei Nutzung eines adäquaten Ultraschall(US)-Prozessors kann man auch die verbesserten Ultraschallmodalitäten verwenden (60°-Sektor und wählbare Frequenzen 5, 7, 5, 10 oder 12 MHz). Beide Geräte sind als Hybridendo- skope konzipiert, d.h., dass sich der bildaufneh- mende Chip im Handgerät befindet und die Bild- leitung bis dahin über konventionelle Glasfasern erfolgt. Inzwischen werden EBUS-Geräte auch von den Firmen Hitachi/Pentax und Fujinon ange- boten, welche als wesentlichen Unterschied einen komplett digitalisierten Bildweg mit dem Video- chip im Distalende und damit deutlich verbesser- ter Bildqualität aufweisen. Aufgrund des großen Außendurchmessers, der eingeschränkten Ab- winklung des Distalendes und der schrägen Optik (10 45°) sind aber auch diese EBUS-Geräte kein vollwertiger Ersatz zu einem modernen Video- chipbronchoskop ohne EBUS-Funktion, da nur die zentralen Atemwege eingesehen werden kön- nen. Das Olympus-Punktionsbronchoskop besitzt seine volle Leistungsfähigkeit, wenn es entweder mit einem Aloka-α5-Prozessor oder mit dem neu- en Olympus-Prozessor EU-ME1 betrieben wird. Das PENTAX-Punktionsbronchoskop EB-1970 UK ist auf den Ultraschall-Prozessor HITACHI EUB- 5500HV optimal abgestimmt. Neben der wähl- baren Ultraschallfrequenz hat der Untersucher die Möglichkeit, Farb- oder Gewebedoppler zu nutzen und den Ultraschallfokus tiefenabhängig einzustellen. Der größte Vorteil ist allerdings die deutlich verbesserte Auflösung des US-Bildes. An diesem Prozessor kann auch eine Minisonde ange- Darwiche K et al. Aktueller Stellenwert des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) Pneumologie 2011; 65: 537 548 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

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Aktueller Stellenwert des endobronchialenUltraschalls (EBUS)Current Value of Endobronchial Ultrasound (EBUS)

K. Darwiche1, M. Wagner2, D. Theegarten3

1 Abteilung für interventionelle Pneumologie/Bronchologie, Ruhrlandklinik, Westdeutsches Lungenzentrumam Universitätsklinikum Essen

2 Klinikum Nürnberg, Medizinische Klinik 3 – Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin3 Institut für Pathologie und Neuropathologie, Ruhrlandklinik und Universitätsklinikum Essen

VNR2760512011060001034

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1256666Pneumologie 2011; 65: 537–548© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0934-8387

KorrespondenzadresseDr. med. Kaid DarwicheAbteilung für interventionellePneumologieWestdeutsches Lungenzentrumam Universitätsklinikum EssenTüschener Weg 4045239 [email protected]

Fort- und Weiterbildung 537

Lernziele!

Der Leser soll einen Überblick über die unter-schiedlichen bronchosonografischen Verfahrenund ihren indikationsbezogenen Stellenwert er-halten. Der Inhalt dieses Artikels und insbesonde-re die daran angeschlossenen CME-Fragen habeneinen hohen Praxisbezug und berücksichtigenneben dem Untersuchungsvorgang auch die Pro-bengewinnung und -beurteilung.

Entwicklung und Technik!

Die technische Weiterentwicklung in den letztenJahrzehnten führte zur Miniaturisierung auch imFeld der Medizintechnik. Eine der hieraus resul-tierenden Entwicklungen für die endoskopischeDiagnostik ist der endobronchiale Ultraschall(EBUS), der dem Untersucher einen Blick jenseitsder bronchialen Atemwege erlaubt. Es handeltsich hierbei sicherlich um die Erfindung, welchedie größte Auswirkung auf das endoskopischeVorgehen in den letzten Jahren hat. Der EBUS hatEinzug gehalten in alle großen Endoskopiezen-tren und ist inzwischen in Deutschland flächen-deckend vorhanden.Grundsätzlich ist beim EBUS zwischen dem flexi-blen Bronchoskop mit integriertem Ultraschall-kopf (Punktionsbronchoskop) und der dünnenUltraschallsonde, die durch den Arbeitskanaleines konventionellen Bronchoskopes vorgescho-benwird, zu unterscheiden. Letzterewar die ersteEntwicklung und besaß einen mit Wasser befüll-baren Ballon an seinem Distalende. Hierüberkonnte eine Wasservorlaufstrecke erzielt werden,die die endosonografische Darstellung in denzentralen Atemwegen ermöglichte. Später erstwurde das Punktionsbronchoskopmit einem Sek-torschallkopf entwickelt, welches eine transbron-chiale Nadelaspiration (TBNA) erstmalig unter di-rekter sonografischer Kontrolle ermöglichte. Dieradiäre Ultraschallsonde gibt es weiterhin. Sie

wird aber inzwischen überwiegend ohne Ballon(Minisonde) zur Beurteilung peripherer bron-chialer Prozesse eingesetzt, die außerhalb desmit dem flexiblen Bronchoskop einsehbaren Be-reiches liegen.Das erste erhältliche Punktionsbronchoskop wardas BF-UC160F von Olympus mit einem Sektor-schallkopf (50°; 7,5MHz), welches inzwischenvon seinem Nachfolger BF-UC180F abgelöst wor-den ist, welches einen auf 2,2mm vergrößertenArbeitskanal besitzt. Bei Nutzung eines adäquatenUltraschall(US)-Prozessors kann man auch dieverbesserten Ultraschallmodalitäten verwenden(60°-Sektor und wählbare Frequenzen 5, 7, 5, 10oder 12MHz). Beide Geräte sind als Hybridendo-skope konzipiert, d.h., dass sich der bildaufneh-mende Chip im Handgerät befindet und die Bild-leitung bis dahin über konventionelle Glasfasernerfolgt. Inzwischen werden EBUS-Geräte auchvon den Firmen Hitachi/Pentax und Fujinon ange-boten, welche als wesentlichen Unterschied einenkomplett digitalisierten Bildweg mit dem Video-chip im Distalende und damit deutlich verbesser-ter Bildqualität aufweisen. Aufgrund des großenAußendurchmessers, der eingeschränkten Ab-winklung des Distalendes und der schrägen Optik(10–45°) sind aber auch diese EBUS-Geräte keinvollwertiger Ersatz zu einem modernen Video-chipbronchoskop ohne EBUS-Funktion, da nurdie zentralen Atemwege eingesehen werden kön-nen. Das Olympus-Punktionsbronchoskop besitztseine volle Leistungsfähigkeit, wenn es entwedermit einem Aloka-α5-Prozessor oder mit dem neu-en Olympus-Prozessor EU-ME1 betrieben wird.Das PENTAX-Punktionsbronchoskop EB-1970 UKist auf den Ultraschall-Prozessor HITACHI EUB-5500HV optimal abgestimmt. Neben der wähl-baren Ultraschallfrequenz hat der Untersucherdie Möglichkeit, Farb- oder Gewebedoppler zunutzen und den Ultraschallfokus tiefenabhängigeinzustellen. Der größte Vorteil ist allerdings diedeutlich verbesserte Auflösung des US-Bildes. AndiesemProzessor kann auch eineMinisonde ange-

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schlossen werden. Dies ist von Vorteil, wenn zen-trale und periphere Prozesse bei einem Patientenvorliegen, die mittels EBUS abgeklärt werden sol-len oder wenn der Herd im Grenzbereich der Er-reichbarkeit beider Verfahren liegt. Im Rahmeneines diagnostischen Eingriffes können so beideUS-Verfahren zum Einsatz kommen. Die Minison-den, wie sie von Olympus oder Fujinon angebotenwerden, haben bedingt durch eine höhere Ultra-schallfrequenz von 20 oder 30MHz eine deutlichgeringere Eindringtiefe bei verbesserter Ortsauf-lösung des US-Bildes. Der radiale Ultraschallkopfliefert ein 360°-Bild. Eine „real-time“-Biopsie isthierbei natürlich nicht möglich. Ihr hauptsächli-ches Einsatzgebiet sind periphere Prozesse. DieMinisonde kann über einen Arbeitskanal > 2,0mm vorgebracht werden, wobei ein größerer Ar-beitskanal sinnvoll ist, insbesonderewenn der Ka-theter, über den nach Ultraschalldarstellung eineBiopsie durchgeführt werden kann, genutzt wird.

Punktionsbronchoskopie (EBUS-TBNA)!

Anatomische OrientierungIn der Einschätzung pulmonaler Erkrankungenspielt die Computertomografie eine große Rolle.Wir haben daher die axiale Schnittbildführungvor Augen, auch wenn wir bronchoskopieren. Dasmonoplane Bild des Sektorschallkopfes des EBUS-Bronchoskopes liegt aber orthogonal hierzu, so-dass sich der EBUS-Beginner mit der Orientierungzunächst schwer tut. Ein korrektes N-Staging beiPatienten mit einem Lungenkarzinom ist aller-dings nur möglich bei genauer Kenntnis der defi-nierten Lymphknotenstationen. Die Abgrenzungdieser Stationen voneinander orientiert sichmaß-geblich an denmediastinalen Gefäßen (●" Abb. 1).Wichtige Landmarken sind paratracheal linkssei-tig der Aortenbogen und weiter distal, vomHauptbronchus aus, der Anschnitt der linken Pul-monalarterie. Hierzwischen finden sich dieLymphknoten (LK) der Position 4L. Rechts para-tracheal kann man sich gut an der Vena azygosorientieren, die im Tracheobronchialwinkel dieTrachea umfährt. Der kaudale Rand der Vena azy-gos bildet die Grenze zwischen den Positionen LK4R und LK 10R. Unmittelbar prätracheal gelegeneLymphknoten werden nach der neuen Klassifika-tion der rechtsmediastinalen Position zugerech-net (LK 4R bzw. 2R). Subkarinal befindet sich dieLK-Station 7 bis in Höhe der Oberlappenabgänge.Insbesondere bei Anlotung vom linken Haupt-bronchus aus, ist der Ösophagus zu beachten, deran einem zentralen Echoreflex zu identifizierenist. Die hilären Lymphknoten (LK 11) liegen beid-seits unter der Oberlappenkarina, wobei rechts-seitig die inferioren Lymphknoten (LK 11Ri) ander Mittellappenkarina zu finden sind. Die selte-ner befallenen LK-Stationen hochparatracheal(LK 2R und 2L) liegen kranial des Oberrandes desAortenbogens links bzw. des Unterrandes der

Vena brachiocephalica rechts. Die genaue Be-schreibung der Lymphknotenpositionen und de-ren Abgrenzung voneinander ist inzwischen sei-tens der IASLC publiziert worden [1].

EBUS-TBNA beim nichtkleinzelligenBronchialkarzinom (NSCLC)!

Das Lungenkarzinom gilt weltweit als die führen-de Krebstodesursache. In Deutschland erkrankenschätzungsweise jährlich rund 32000 Männerund 13000 Frauen. Im Jahr 2005 lag dieMortalitätbei insgesamt 40641 und damit bei 26% allerKrebstodesfälle [2]. Histologisch wird unterschie-den zwischen kleinzelligen Lungenkarzinomen(SCLC) und Nichtkleinzellern (NSCLC). Der Anteilder SCLCwird auf etwa 20% geschätzt. Eineweite-re Differenzierung der NSCLC ist vor allem dannerforderlich, wenn eine zytostatische Chemothe-rapie als Option in Betracht kommt. Hierbei wirddann zwischen Plattenepithelkarzinomen undanderen Histologien unterschieden. Diese ande-ren umfassen im Wesentlichen Adenokarzinomesowie die früher so genannten großzelligen Karzi-nome (jetzt vorwiegend NSCLC-NOS „not other-wise specified“), bronchoalveolären (jetzt vor-wiegend „with lepidic patterns“, also tapetenarti-gem Wachstumsmuster), adenosquamösen undsarkomatoiden Karzinome und werden unter derÜberschrift „Adenokarzinome“ seit 2011 genauerdifferenziert [3]. Für die zytostatische Chemothe-rapie sind dabei neben der klassischen Zyto- undHistologie auch immunhistologische Marker (z.B.TTF1) und genetische Veränderungen (z.B. akti-vierende EGFR-Mutation) relevant.Daraus ergeben sich für die bronchoskopischeDiagnostik weitreichende Konsequenzen. ZurDiagnosesicherung beim SCLC und zur Abklärungder Operabilität beim NSCLC können wenigerepräsentative Zellen ausreichen. Zur weiterenDifferenzierung der inoperablen NSCLC ist zurOptimierung einer zytostatischen Chemotherapiehäufig mehr Material notwendig, sodass nebender EBUS-TBNAweitere Gewebeproben anzustre-ben sind. Es muss außerdem berücksichtigt wer-den, dass SCLC und NSCLC synchron auftretenkönnen [4].Die kurative Operabilität eines NSCLC-Patientenergibt sich aus dem Tumorstadium und mögli-chen Begleiterkrankungen. Wenn keine Fernme-tastasen vorliegen (M0), der Primärtumor tech-nisch resektabel erscheint und dem Patientenfunktionell eine Resektion zuzumuten ist, mussvor einem chirurgischen Eingriff eine sorgfältigeEvaluation des Lymphknotenstatus erfolgen, umdie Rate an nicht kurativen Operationen mög-lichst klein zu halten. Die Stadien N0 (keinLymphknotenbefall) und N1 (peribronchiale, in-terlobäre und perihiläre Lymphknoten) beein-trächtigen die Resektabilität nicht und müssendeshalb präoperativ nicht unbedingt abgeklärt

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werden. Ein N3-Status (kontralateraler mediasti-naler und supraclaviculärer Lymphknotenbefall)verbietet eine kurative Resektion. Bei N2 (ipsilate-raler mediastinaler Lymphknotenbefall) ist derinterdisziplinäre Konsens für die Therapieemp-fehlung besonders wichtig.Skip-Metastasierung bedeutet, dass eine odermehrere Lymphknotenstationen übersprungenwerden. Dies kommt beim Lungenkarzinom vor,ist jedoch nicht die Regel.

EBUS und EBUS-TBNA sind für das N-Staging inbesonders hohem Maß geeignet. Das Verfahrenist wenig invasiv, sicher und den bildgebendenVerfahren CT bzw. PET-CT in der Treffsicherheitdeutlich überlegen. Limitationen sind neben feh-lender Standardisierung im Vorgehen vor allemungünstige Lokalisationen wie z.B. die Lymph-knotenpositionen 5 (aortopulmonales Fenster), 6(paraaortal), 8 (paraösophageal) und 9 (inferioresLigamentum pulmonale). Besonders in Position 8

Abb. 1 Seit der letzten Novelle der TNM-Klassifikation sind die mediastinalen und hilären Lymphknotenstationen deutlich besser beschrieben [1].

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und 9 kann eine zusätzliche endo-ösophagealeUltraschalluntersuchung (EUS) hilfreich sein. DieLymphknotenpositionen 5 und 6 werden amehesten mit einer videoassistierten Thorakosko-pie (VATS) oder mit einer links-parasternalen Me-diastinoskopie (Chamberlain-Prozedur) erreicht(●" Tab. 1).Die Mediastinoskopie in der Form einer VAMLA(videoassistierte mediastinoskopische Lympha-denektomie) hat dann einen Stellenwert im N-Staging, wenn bei malignomsuspekten paratra-chealen, ggf. auch bei subkarinalen Lymphknotendie EBUS-TBNA keinen Tumornachweis erbrachthat. Die Einführung der EBUS-TBNA hat in denmeisten Kliniken zu einem Rückgang der Media-stinoskopien geführt. Vorteile der EBUS-TBNAsind die geringe Invasivität, die niedrigeren Kom-plikationsraten und die bessere Erreichbarkeitder hilären Lymphknoten in Position 10R, 10L,11R und 11L.

Die EBUS-TBNA ist komplikationsarm und wenig invasiv.

VoraussetzungenNeben den üblichen Voraussetzungen zur Bron-choskopie (Aufklärung und Einwilligung des Pa-tienten, Nüchternheit, intakte Gerinnung, EKG)soll eine aktuelle CT des Thorax oder ein anderesbildgebendes Verfahren mit vergleichbarer Orts-auflösung vorliegen.EBUS zum N-Staging des NSCLC kann zwar exzel-lente Ergebnisse liefern, stellt aber hohe Anforde-rungen an den Untersucher und an das Instru-mentarium. Unabdingbar sind ein versierter Um-gang mit dem Bronchoskop, gute sonografischeKenntnisse und sicheres Beherrschen der Anato-mie mit möglichen Normvarianten. Die Darstel-lung muss gewährleisten, dass die Zielregion mil-limetergenau anvisiert werden kann. Dies bedeu-tet auch, dass der Patient sich absolut ruhig ver-haltenmuss. Häufig wird deshalb eine Allgemein-anästhesie bevorzugt, weil dadurch Husten undAtemartefakte sicher kontrolliert werden können.Auch wenn bislang Daten dafür fehlen, so ist dochdavon auszugehen, dass in Narkose die Untersu-chungsdauer kürzer ist und gerade in Grenzfällenhöhere Sicherheit und Genauigkeit gewährleistetsind.

Technisches VorgehenDie vorherige Inspektion mit einem normalenBronchoskop ist erforderlich, weil mit dem EBUS-Bronchoskop aufgrund seines größeren Außen-durchmessers und des starren Schallkopfes amdistalen Ende nur die größeren Atemwege einge-sehen werden können. Segmentbronchien undweiter peripher gelegene Bereiche können nichtbeurteilt werden.Im zweiten Schritt erfolgt die Darstellung derLymphknoten. Dokumentiert werden hierbei diePosition, die Größe und die Morphologie. Nebendem Durchmesser in der kurzen Achse geltenvier weitere Kriterien als Prädiktoren für Maligni-tät: kugelige Form, deutliche Abgrenzung zurUmgebung (●" Abb. 2), heterogene Binnenstruk-tur und das Vorhandensein von Nekrosen [5,6].Im dritten Schritt erfolgt die TBNA. Vor Einführender Nadel wird kontrolliert, dass die Nadelspitzeund der Mandrin vollständig in den Schutzkathe-ter zurückgezogen wurden und die Abwinkelungdes Bronchoskopes gerade gestellt wurde.Es werden dann erst die Lymphknoten der Posi-tion N3, dann N2 und falls überhaupt erforderlichzuletzt N1 punktiert. Die Einhaltung dieser Rei-henfolge gewährleistet, dass eine mögliche Zell-verschleppung im Probenmaterial keine Auswir-kung auf die Therapie hat. Ein Wechsel der Nadelist bei diesem Vorgehen nicht erforderlich, solan-ge die Funktion einwandfrei ist. Der Mandrinwird erst dann aus der Hohlnadel entfernt, wenndie Nadelspitze in der Zielregion ist. Dadurchwird das Risiko minimiert, dass Zellen aus ande-ren Regionen mit in die Untersuchungsprobe ge-langen.

Tab. 1 Bevorzugte diagnostische Methode bei vergrößerten Lymphknoten.

Lymphknotenstation Diagnostisches Verfahren der Wahl

2 EBUS-TBNA

4 EBUS-TBNA

5 (EUS-FNA), parasternale Mediastinoskopie

6 parasternale Mediastinoskopie

7 (EBUS-)TBNA

8,9 EUS-FNA

10,11 EBUS-TBNA

Abb. 2 Tumoröser Lymph-knoten proximal eines farb-dopplersonografisch darstell-baren Gefäßes.

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Unter direkter Ultraschallkontrolle wird derLymphknoten fächerförmig mit der Nadel durch-stochen (●" Abb. 3). Der subkapsuläre Randbe-reich ist dabei besonders wichtig. Tumorzellen inder Primärlymphe treten über die zuführendenLymphgefäße durch die Kapsel ein, durchströmenprimär das Randsinussystem und gelangen erstdanach in das zentrale Parenchym [7]. DiesesFlussmuster ist dafür verantwortlich, dass eineMetastasierung meist in den Randsinus beginntund vor allem in befallenen, aber noch nicht ver-größerten Lymphknoten (Lymphknotenmetasta-sen Typ I) das Zentrum tumorfrei ist [8].Für die Anzahl der Punktionen gilt, dass imLymphknotenstaging des NSCLC drei Punktionenoptimal sind. Wenn ein sichtbares festes Partikelgewonnen wird, gelten zwei Punktionen als ak-zeptabel [9].

Jeder Lymphknoten sollte 3-mal punktiert werden. Bei Ge-winnung makroskopisch histologisch verwertbaren Mate-rials genügen 2 Punktionen.

ErgebnisseOhne Einsatz des EBUS liegt die Trefferquoten fürtransbronchiale Nadelaspirationen aus Lymph-knotenmetastasen bei etwa 70% [10]. Der Einsatzdes EBUS ist besonders bei den nicht-subkarina-len Lymphknoten wertvoll und hebt die Treffer-quote auf etwa 90% an [11,12].Auch bei Lymphknoten mit einer Größe zwischen5 und 10 Millimetern in der CT konnten bei 19von 100 Patienten maligne Zellen nachgewiesenwerden. Nur in zwei Fällen war das Ergebnis derEBUS-TBNA falsch negativ und der Befall wurdeerst bei der Lymphadenektomie entdeckt (Sensi-tivität 92,3%) [13].Auch das PET-CT sollte durch EBUS-TBNA bestä-tigt werden. Bei 9 von 97 Patienten wurde einLymphknotenbefall trotz negativen Befunds inder PET-CT nachgewiesen. Nur einer blieb bei derEBUS-TBNA unerkannt (Sensitivität 89%) [14]. Fürgenetische Untersuchungen sollten zusätzlicheZangenbiopsien aus dem Primärtumor angestrebtwerden. Auch wenn in befallenen LymphknotenTumorgewebe mittels EBUS-TBNA gewonnenwird, reicht selbst unter Studienbedingungen nurin 26 von 36 Proben die Materialmenge aus, umEGFR-Mutationsanalysen durchzuführen [15].Die Komplikationsraten bei der EBUS-TBNA sindvergleichbar mit einer Bronchoskopie ohne jegli-che weitere Intervention. Der Durchmesser derEBUS-TBNA-Nadel beträgt 0,7mm und Punktio-nen führen nur in seltenen Ausnahmefällen zueiner Komplikation. Es existieren bislang nurkasuistische Berichte über Blutung, Pneumotho-rax oder mögliche Folgen einer Keimverschlep-pung mit Perikarditis bzw. Mediastinalabszess.Auch wenn diesbezüglich bei einer Weiterver-breitung der Methode neue Erkenntnisse gewon-nen werden sollten, so ist doch davon auszuge-

hen, dass andere Methoden zur Probengewin-nung, wie z.B. bronchoskopische Zangenbiopsie,perkutane Punktion der Lunge oder Mediastino-skopie, wesentlich komplikationsträchtiger sind.

Auch PET-positive Lymphknoten müssen feingeweblichabgeklärt werden.

Wertung der EBUS-TBNA beim NSCLCDas therapeutische Vorgehen beim NSCLC wirdentscheidend durch das N-Staging geprägt. Beipotenziell operablen Patienten sollte ein Lymph-knotenmapping vor allem dann erfolgen, wennkeine eindeutige Situation vorliegt. Möglicheeindeutige Situationen sind z.B. kleine peripherepulmonale Raumforderungen ohne Lymphkno-tennachweis in der CT, bei denen eine Resektionallein schon aus diagnostischen Gründen sinn-voll erscheint und gleichzeitig im Fall einer Ma-lignität auch kurativ wäre. Umgekehrt würde dieEntscheidung für einen chirurgischen Eingriffbei einer bulky-disease, multilevel-N2-Befalloder eindeutiger N3-Situation unabhängig vomErgebnis der EBUS-TBNA schwer zu begründensein.In allen anderen Fällen sollten sowohl auffälligeals auch unauffällige Lymphknoten histologischoder zytologisch abgeklärt werden. EBUS undEBUS-TBNA sind hierfür geeignete Untersu-chungsverfahren. Suspekte, aber auch scheinbarunauffällige Befunde in bildgebenden Verfahren(CT, PET-CT) sollten mittels EBUS-TBNA abgeklärtwerden.Trotz der hohen Trefferquote ist die EBUS-TBNAnicht geeignet, um eine Lymphknotenmetastasie-rung auszuschließen. Hier hat die Mediastinosko-pie mit Lymphadenektomie nach wie vor ihrenStellenwert. Eine alleinige mediastinoskopischeLymphknotenbiopsie ist dann jedoch meist nichtausreichend.

Abb. 3 EBUS-TBNA einesLymphknotens der rechtspara-trachealen Station (LK 4R) mitNachweis eines Adenokarzi-noms. Distal gelegen kommtdie V. cava superior zur Darstel-lung.

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Die EBUS-TBNA hat die Stadiendiagnostik desLungenkarzinoms deutlich verbessert, trägt dazubei, chirurgische Interventionen wesentlich ge-zielter einzusetzen und hilft, unnötige explorativeOperationen zu vermeiden.

Suspekte Lymphknoten mit unauffälligem Befund in derEBUS-TBNA müssen weiter abgeklärt werden.

EBUS in der Abklärung unklarermediastinaler Tumore!

Neben dem inzwischen etablierten Stellenwertder EBUS-TBNA beim NSCLC gibt es weitere Situa-tionen, bei denen dieses Verfahren hilfreich seinkann. Dies gilt insbesondere bei radiomorpholo-gisch vergrößerten mediastinalen oder hilärenLymphknoten ohne erkennbaren Lungenherd inder CT. Differenzialdiagnostisch ist hierbei nebender Sarkoidose insbesondere an lymphoprolifera-tive Erkrankungen (z.B. Non-Hodgkin-Lymphom,M. Castleman) zu denken. Seltener kann es sichum eine Anthrakosilikose oder Lymphknotenme-tastasen eines extrathorakalen Tumors handeln.Aber auch das Lungenkarzinom kann selten inForm von Lymphknotenmetastasen ohne identifi-zierbaren Primarius vorkommen. Zur differenzial-diagnostischen Abklärung ist die EBUS-TBNA gutgeeignet. Die Wahrscheinlichkeit, eine definitiveDiagnose mittels der EBUS-TBNA stellen zu kön-nen, ist ähnlich hoch wie beim NSCLC-Staging[16] und eine Mediastinoskopie kann hierdurchhäufig vermieden werden. Dies gilt umso mehr,wenn eine Sarkoidose nachgewiesen werden soll.Hier ist bereits das sonomorphologische Bild mitvielen gut gegeneinander abgrenzbaren Lymph-knoten an mehreren Lymphknotenstationentypisch (●" Abb. 4). Eine EBUS-TBNA kann die Sar-koidose zu über 90% sichern [17–19]. Auf einetransbronchiale Biopsie mit dem Risiko eines

Pneumothorax kann dann verzichtet werden[18]. Allerdings kann gelegentlich die Diagnose-stellung an Hand einer zytologischen Probe pro-blematisch für den Pathologen sein. Die Entnah-me kleiner Biopsien aus den Lymphknoten mitkonventionellen oder speziellen Lymphknoten-biopsiezangen verbessert die diagnostische Si-cherheit [20,21]. Dies gilt auch für lymphoprolife-rative Erkrankungen wie das Non-Hodgkin-Lym-phom. Hier weist die EBUS-TBNA eine geringereSensitivität auf von 57–91% [22,23].

Bei der Sarkoidose kann die EBUS-geführte Gewinnunghistologischen Materials aus mediastinalen Lymphknotendie Diagnostik verbessern.

Katheter-EBUSDie radiäre Ultraschallsonde war zur EBUS-An-wendung in den zentralen Atemwegen in ihrenAnfängen mit einem Ballon versehen. Sie erlaubteden Blick hinter die Bronchialwand und dientezur Evaluierung mediastinaler Lymphknoten.Diese Indikation ist durch die Entwicklung desPunktionsbronchoskopes zur EBUS-TBNA mit derMöglichkeit der „real-time“-Punktion nicht mehrgegeben. Die radiäre Ultraschallsonde mit Ballonhat heutzutage allenfalls noch einen Stellenwertin der Beurteilung der Tiefenausdehnung vonbronchialen Frühkarzinomen. Hierbei ist diehohe Ortsauflösung des 20 MHz-Transducers vor-teilhaft. Ansonsten kommen diese Sonden heut-zutage ohne Ballon als Minisonde zum Einsatz.Ihr Zielgebiet ist das periphere Bronchialsystem,das durch die EBUS-TBNA nicht erreicht werdenkann.Die Abklärung peripherer Lungenherde ist einhäufiges Problem für bronchoskopisch tätige Ärz-te, denn Rundherde finden sich bei 7% aller ge-sunden Probanden [24]. Die Bedeutung diesesThemas wird mit wachsender Nutzung der Com-putertomografie des Thorax zweifelsfrei weiterzunehmen. Eindeutig tumorsuspekte Befundesollten bei gegebener funktioneller Operabilitätder thoraxchirurgischen Abklärung zugeführtwerden. Häufig ist jedoch die Dignität unklaroder der Patient funktionell nicht ohne Risikooperabel und eine endoskopische Abklärungwünschenswert. Von herausragender Bedeutungist hierbei die Frage, mit welcherWahrscheinlich-keit dieser Herd endoskopisch erreicht wird. Dieklassische transbronchiale Lungenbiopsie (TBLB)wird unter Durchleuchtung (z.B. am C-Bogen)durchgeführt. Allerdings lässt sich nicht jederHerd, den man in der CT des Thorax identifizierthat, bei der Durchleuchtung wiederfinden. Auchdann nicht, wenn man den Strahlengang durchRotation des C-Bogens oder Drehung des Patien-ten verändert. Zudem hat der Untersucher beider Probenentnahme keine Sicherheit, dass sichdie Zange o.Ä. im Tumor befindet. Er bekommtnur indirekte Zeichen hierfür. Die Wahrschein-

Abb. 4 Mehrere sonomor-phologisch gut voneinanderabgrenzbare Lymphknoten beigesicherter Sarkoidose.

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lichkeit, den Rundherd unter Röntgendurchleuch-tungmittels TBLB abklären zu können, beträgt da-her 62% [25] bei Herden zwischen 25 und 40mmDurchmesser. Bei Herden < 25mm gelingt dieDiagnose nur noch in 40% der Fälle und bei einerGröße unterhalb von 20mm nur noch zu 33%[25,26].Die bronchoskopische Untersuchung mit Einsatzder Minisonde ist technisch wenig komplex undeinfach in der diagnostischen Bewertung des Ul-traschallbildes. Die Lernkurve ist somit steil.Grundsätzlich kann die Minisonde mit oder ohneFührungskatheter zum Einsatz kommen. Beikleineren oder peripher gelegenen Herden istdieser jedoch unabdingbar. Diese Führungskathe-ter werden von unterschiedlichen Firmen und inverschiedenen Größen angeboten. Weiche Kathe-ter erlauben eine bessere Navigation und dick-wandige Katheter bleiben stabil und kollabierennicht unter Sog, sodass auch eine Kathetersaug-biopsie oder bronchoalveoläre Lavage ermöglichtwird. Die radiale Ultraschallsonde wird mit demFührungskatheter durch den Arbeitskanal eineskonventionellen Bronchoskopes in verschiedeneSubsegmentbronchien vorgeschoben, beginnendmit dem Bronchus, der anhand der CT als vermut-lich tumortragend identifiziert worden ist(●" Abb. 5). Normales Lungengewebe bildet hier-bei zirkulär das Bild eines „Schneegestöbers“ aus.Kommt im Ultraschallbild echogenes Gewebe zurDarstellung hat man den suspekten Herd erreicht.Berücksichtigen muss man Gefäße, die man ins-besondere hilusnah anschallen und als solcheidentifizieren kann. Tumore zeigen sich im Ultra-schallbild meist homogen und gut abgrenzbar(●" Abb. 6). Verkalkungen deuten auf benigneProzesse hin (●" Abb. 7) und pneumonisch infil-triertes Lungengewebe erkennt man an Luftein-schlüssen und der unscharfen Abgrenzung.Wird der Tumor endosonografisch dargestellt,kann die Minisonde entfernt und der Führungs-katheter an Ort und Stelle belassen werden. Überdiesen können diverse Instrumente (Zange, Bürs-te) vorgeschoben und ggf. eine Kathetersaugbiop-sie durchgeführt werden.Ob ein Herd erreicht werden kann, hängt von sei-ner Lage und Größe ab. Herde in der Lungen-peripherie und in den Oberlappen sind schlechterzu erreichen als hilusnah oder im Unterlappengelegene Herde [27–31]. Mit Nutzung der radiä-ren Ultraschallsonde können 3 von 4 Rundherden> 2 cm diagnostiziert werden [31]. Bei Herden un-terhalb von 2 cm gelingt dies immerhin noch bei56% [31]. Wenn ein kleiner peripherer Tumormit der Minisonde visualisiert werden kann, soist in den meisten Fällen auch eine diagnostischeProbe zu gewinnen. Dies hängt aber auch davonab, ob der Tumor den Bronchus im radiären Ultra-schallbild nur partiell infiltriert oder diesen zir-kulär umgreift. Liegt die Sonde komplett im Tu-mor, so ist die Trefferwahrscheinlichkeit wesent-lich höher [27]. Die Entnahme von bis zu 5 Biop-

sien führt zu einer Verbesserung der Diagnostik[27,28]. Ein wesentlicher Vorteil der ultraschall-gestützten TBLB ist das hohe Sicherheitsprofil.Ein drainagepflichtiger Pneumothorax ist in nur0,4% der Fälle zu verzeichnen [31].Insgesamt ist daher die ultraschallgestützte TBLBder unter Durchleuchtung geführten im diagnos-tischen Ergebnis und in der Sicherheit überlegenund sie hat daher in der S3-Leitlinie Bronchialkar-zinom ihren Stellenwert gefunden [32].

Der radiäre Ultraschall (Minisonde) ist besonders geeignetzur diagnostischen Sicherung peripher Lungenherde.

Probenbehandlung und -begutachtungdurch den PathologenDer Pathologe hat generell ein Interesse, mög-lichst viel Zell- bzw. Gewebsmaterial zu erhalten.Zum einen ist eine Mindestmenge an diagnos-tisch relevanten Zellen notwendig, um überhaupteine Diagnose zu stellen, zum anderen sind häufigZusatzuntersuchungen, wie die Immunzytologie

Abb. 5 Die radiäre Ultra-schallsonde lässt sich durchkonventionelle Bronchoskopemit einem Arbeitskanal> 2,0mm in die Atemwegeeinbringen.

Abb. 6 Ein dem Bronchusanliegender Tumor lässt sichleicht dadurch identifizieren,dass das „Schneegestöber“durch eine solide Strukturabgelöst wird. Hier liegt derTumor über nahezu 180° demBronchus an.

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oder -histochemie oder molekularbiologischeUntersuchungen wünschenswert, die zusätzli-ches Material erfordern. Prinzipiell können 3 ver-schiedene Arten von Material vorkommen: (1)der klassischer Ausstrich, (2) zytologisches Aspi-rationsmaterial in einer Fixierflüssigkeit (LBC = li-quid-based-cytology) und (3) die gezielte Mini-biopsie (EBUS-PE).Im Falle der Ausstriche hängt die Qualität und Ver-wertbarkeit entscheidend vomKliniker ab, der dieAusstriche herstellt. Wünschenswert ist einegleichmäßige Verteilung des Zellmaterials ohnerelevante Überlagerungen oder Scherartefakte.Blutreiche Ausstriche sind meist nur einge-schränkt beurteilbar. Der Vorteil des Ausstrichesliegt in der Verwendbarkeit als Eilzytologie (ROSE= rapid-on-site-examination). Unter zusätzlicherVerwendung einer Schnellfärbung kann hierbeiinnerhalb von wenigen Minuten eine vorläufigeDiagnose gestellt werden, die den Kliniker beinegativem Ergebnis zu weiterem diagnostischemHandeln zwingt. Die Ausstriche können entwederluftgetrocknet für die May-Grünwald-Giemsa-Färbung oder verwandte Färbungen oder alkohol-fixiert für die Hämatoxylin-Eosin- oder Papanico-lau-Färbung verwendet werden.Das zytologische Aspirationsmaterial in einer Fi-xierlösung gehört zu dem bevorzugten Untersu-chungsmaterial. Als Fixierlösung können kom-merzielle Lösungen für die Zytologie oder einfachgepuffertes 3,5%iges Formaldehyd wie für dieHistologie benutzt werden. Das Aspirat wird hier-bei in die Lösung hinein gespritzt, wobei die Zu-satzmenge zur Fixierlösung maximal ein Drittelbetragen sollte, um die notwendige Konzentra-tion der Fixantien zu garantieren. DasMaterial er-laubt zumeist eine zytologische und histologischeAufarbeitung. Für die Zytologie kommen die Zyto-zentrifugation oder die Dünnschichtzytologie inBetracht (●" Abb. 8). Für die Histologie sollte zu-

mindest das partikulär erkennbare Material alsZellblock aufgearbeitet werden (●" Abb. 9). Anzu-streben ist jedoch eine spezielle Aufarbeitung mitFällungsmethoden, die eine erhöhte Ausbeute anZellblockmaterial gestatten. Das Zell- oder Zyto-blockmaterial kann mit allen bekannten Metho-den weiter bearbeitet werden und erlaubt eineproblemlose Archivierung des Restmaterials alsParaffinblock.Die Minibiopsie wird wie üblich histologisch auf-gearbeitet, unter Umständen sollten wegen derKleinheit der Proben sogleich mit der Routinefär-bung Leerschnitte für die Immunhistochemie an-gefertigt werden.Anzustreben ist eine Kombination der 3 Gewin-nungsmethoden, um die Ausbeute zu optimieren

Abb. 8 a– c EBUS-TBNA-Aufarbeitung mit der Dünn-schichtzytologie. In der Papanicolau-Färbung zeigen sichnacktkernige Tumorzellen mit Pfeffer-und-Salz-Aspekt,was für ein kleinzelliges Karzinom spricht (a). Der Befundkann immunzytologisch durch eine Positivität (bräunlicheAnfärbung) für CK MNF116 (b) und CD56 (c) bestätigtwerden (Vergrößerung jeweils 200 ×)

Abb. 7 Ein benigner Befund(hier eine anthrakosilikotischeSchwiele) ist typischerweiseweniger scharf zur Umgebungabgegrenzt und weist häufigVerkalkungen oder Luftein-schlüsse auf.

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und Zweiteingriffe zu vermeiden. Insgesamt er-möglicht das Material eine zuverlässige und re-produzierbare zytopathologische Beurteilung[33].

Interessenkonflikt!

Dr. Darwiche hat Beteiligungen an Reisekosten,Vortragshonorare oder Unterstützung bei derDurchführung von klinischen Studien von folgen-den Firmen erhalten: Hitachi Medical SystemsGmbH, KARL STORZ GMBH& Co. KG, OlympusEuropa GmbH.Dr. Theegarten hat keinen Interessenkonflikt an-gegeben.Dr. Wagner hat Beteiligungen an Reisekosten, Vor-tragshonorare oder Unterstützung bei der Durch-führung von klinischen Studien von folgendenFirmen erhalten: Hitachi Medical Systems GmbH,KARL STORZ GMBH& Co. KG, Olympus EuropaGmbH, PENTAX Europe GmbH.

Literatur

1 Rusch VW, Asamura H, Watanabe H et al. The IASLC lungcancer staging project: a proposal for a new internation-al lymph node map in the forthcoming seventh editionof the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol2009; 4: 568–577

2 Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. Prävention, Diag-nostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms.Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaftfür Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deut-schen Krebsgesellschaft. Pneumologie 2010; 64: 1–164

3 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et al. International as-sociation for the study of lung cancer/american thoracicsociety/european respiratory society international multi-disciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Tho-rac Oncol 2011; 6: 244–285

4 Wong MK, Wong MP, Lam DC et al. Endobronchial ultra-sound for diagnosis of synchronous primary lung can-cers. Lung Cancer 2009; 63: 154–157

5 Fujiwara T, Yasufuku K, Nakajima T et al. The utility of so-nographic features during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lymph nodestaging in patients with lung cancer: a standard endo-bronchial ultrasound image classification system. Chest2010; 138: 641–647

6 Wang Memoli JS, El-Bayoumi E, Pastis NJ et al. Using EBUSFeatures to Predict Lymph Node Metastasis in Patientswith Lung Cancer. Chest [epub ahead of print: 2011June 2]

7 Kurimoto N, Murayama M, Yoshioka S, Nishisaka T. Analy-sis of the internal structure of peripheral pulmonary le-sions using endobronchial ultrasonography. Chest 2002;122: 1887–1894

8 Kurimoto N, Osada H, Miyazawa T et al. Targeting Area inMetastatic Lymph Nodes in Lung Cancer for Endobron-chial Ultrasonography-guided Transbronchial NeedleAspiration. Journal of Bronchology & Interventional Pul-monology 2008; 15: 134–138110.1097/LBR.1090b1013e31817ec31366

9 Lee HS, Lee GK, Lee HS et al. Real-time endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration inmediastinal staging of non-small cell lung cancer: howmany aspirations per target lymph node station? Chest2008; 134: 368–374

10 Bungay HK, Pal CR, Davies CW et al. An evaluation of com-puted tomography as an aid to diagnosis in patients un-dergoing bronchoscopy for suspected bronchial carcino-ma. Clin Radiol 2000; 55: 554–560

11 Annema JT, Versteegh MI, Veselic M et al. Endoscopic ultra-sound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis andstaging of lung cancer and its impact on surgicalstaging. J Clin Oncol 2005; 23: 8357–8361

12 Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P et al. Real-time endobron-chial ultrasound guided transbronchial needle aspirationfor sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61:795–798

13 Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R et al. Endobronchial ultra-sound-guided transbronchial needle aspiration of lymphnodes in the radiologically normal mediastinum. Eur Re-spir J 2006; 28: 910–914

14 Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik M, Ernst A. Endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration oflymph nodes in the radiologically and positron emissiontomography-normal mediastinum in patients with lungcancer. Chest 2008; 133: 887–891

15 Garcia-Olive I, Monso E, Andreo F et al. Endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration foridentifying EGFR mutations. Eur Respir J 2010; 35: 391–395

16 Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T et al. Utility of endo-bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspi-ration in the diagnosis of mediastinal masses of un-known etiology. Ann Thorac Surg 2011; 91: 831–836

Abb. 9 a,b EBUS-TBNA-Aufarbeitung in Zellblocktech-nik. Im Zellblock sind dicht angeordnete Tumorzellen zusehen, die immunhistochemisch eine positive Reaktion fürCK7 (a) und TTF-1 (b) aufweisen. Damit kann ein pulmo-nales Adenokarzinom diagnostiziert werden.

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17 Garwood S, Judson MA, Silvestri G et al. Endobronchialultrasound for the diagnosis of pulmonary sarcoidosis.Chest 2007; 132: 1298–1304

18 Nakajima T, Yasufuku K, Kurosu K et al. The role of EBUS-TBNA for the diagnosis of sarcoidosis–comparisons withother bronchoscopic diagnostic modalities. Respir Med2009; 103: 1796–1800

19 Wong M, Yasufuku K, Nakajima T et al. Endobronchial ul-trasound: new insight for the diagnosis of sarcoidosis.Eur Respir J 2007; 29: 1182–1186

20 Herth FJ, Morgan RK, Eberhardt R, Ernst A. Endobronchialultrasound-guided miniforceps biopsy in the biopsy ofsubcarinal masses in patients with low likelihood ofnon-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2008; 85:1874–1878

21 Darwiche K, Theegarten D, Wohlschläger J, Freitag L. Ge-winnung einer EBUS-geführten PE mittels einer neu ent-wickelten Zange. Pneumologie 2011; 65: V65

22 Kennedy MP, Jimenez CA, Bruzzi JF et al. Endobronchialultrasound-guided transbronchial needle aspiration inthe diagnosis of lymphoma. Thorax 2008; 63: 360–365

23 Steinfort DP, Conron M, Tsui A et al. Endobronchial ultra-sound-guided transbronchial needle aspiration for theevaluation of suspected lymphoma. J Thorac Oncol2010; 5: 804–809

24 Lederle FA, Niewoehner DE. Lung cancer surgery. A criticalreview of the evidence. Arch Intern Med 1994; 154:2397–2400

25 Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD et al. Evaluation of pa-tients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2ndedition). Chest 2007; 132: 108–130

26 Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics ofdifferent modalities for diagnosis of suspected lung can-cer: summary of published evidence. Chest 2003; 123:115–128

27 Yamada N, Yamazaki K, Kurimoto N et al. Factors relatedto diagnostic yield of transbronchial biopsy using endo-bronchial ultrasonography with a guide sheath in smallperipheral pulmonary lesions. Chest 2007; 132: 603–608

28 Eberhardt R, Ernst A, Herth FJ. Ultrasound-guided trans-bronchial biopsy of solitary pulmonary nodules lessthan 20mm. Eur Respir J 2009; 34: 1284–1287

29 Asahina H, Yamazaki K, Onodera Y et al. Transbronchialbiopsy using endobronchial ultrasonography with aguide sheath and virtual bronchoscopic navigation.Chest 2005; 128: 1761–1765

30 Huang C-T, Ho C-C, Tsai Y-J et al. Factors influencing visibil-ity and diagnostic yield of transbronchial biopsy usingendobronchial ultrasound in peripheral pulmonary le-sions. Respirology 2009; 14: 859

31 Steinfort DP, Khor YH, Manser RL, Irving LB. Radial probeendobronchial ultrasound for the diagnosis of peripherallung cancer: systematic review and meta-analysis. EurRespir J 2011; 37: 902–910

32 Goeckenjan G, Sitter H, Thomas M et al. Prevention, diag-nosis, therapy, and follow-up of lung cancer: interdisci-plinary guideline of the German Respiratory Societyand the German Cancer Society. Pneumologie 2010;65: 39–59

33 Skov BG, Baandrup U, Jakobsen GK et al. Cytopathologicdiagnoses of fine-needle aspirations from endoscopicultrasound of the mediastinum: reproducibility of thediagnoses and representativeness of aspirates fromlymph nodes. Cancer 2007; 111: 234–241

34 Varela-Lema L, Fernandez-Villar A, Ruano-Ravina A. Effec-tiveness and safety of endobronchial ultrasound-trans-bronchial needle aspiration: a systematic review. Eur Re-spir J 2009; 33: 1156–1164

Darwiche K et al. Aktueller Stellenwert des endobronchialen Ultraschalls (EBUS)… Pneumologie 2011; 65: 537–548

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CME-Fragen Aktueller Stellenwert desendobronchialen Ultraschalls(EBUS)

█1 Für die thorakalen Lymphknotenstationen gilt:A Direkt prätracheale Lymphknoten werden der

jeweilig linksseitigen Station zugeordnet.B Die Festlegung der Station erfolgt weitgehend

unabhängig von den Gefäßgrenzen.C Manchmal wird die Station 4R zu den hilären

Lymphknoten gerechnet.D Der subkarinale Lymphknoten ist so groß, dass er

auch in rechts (7R) und links (7L) unterteilt wird.E Der kaudale Rand der Vena azygos grenzt LK10R von

LK4R ab.

█2 Für das Lymphknoten-(N-)Staging des NSCLC gilt:A Eine kurative Resektion wird gelegentlich durch

Befall von regionalen (N1)-Lymphknoten verhindert.B Eine kurative Resektion gilt bei Befall von kontra-

lateralen mediastinalen (N3)-Lymphknoten immerals nicht mehr möglich.

C Ein endoösophagealer Ultraschall reicht zurBeurteilung der hilären Lymphknoten (Position 10 l,10 r, 11 l ,11 r) aus.

D Lymphknoten in Position 5 und 6 (aortopulmonalesFenster, paraaortal) sind weder mittels Thorako-skopie noch parasternaler Mediastionskopie(„Chamberlain Procedure“), sondern nur mit EBUS-TBNA erreichbar.

E Eine negative EBUS-TBNA schließt eine Lymph-knotenmetastase aus.

█3 EBUS-TBNA in der Diagnostik des NSCLC…A kann die Rate an operablen Patienten deutlich

erhöhen.B hat bei Fernmetastasen eine besonders große

Bedeutung.C kann auch bei mediastinalen Lymphknoten unter

10 mm Durchmesser in der kurzen Achse und beinegativem PET-CT indiziert sein.

D hat in Studien eine Sensitivität von bis zu 70%.E sollte immer vor der CT durchgeführt werden.

█4 Für Lymphknotenpunktionen mittels EBUS-TBNA gilt:A Zuerst sollten tumorferne Lymphknoten (N3)

punktiert werden.B Es werden 2–3 Punktionen pro Lymphknoten

empfohlen.C Der Lymphknoten soll fächerförmig durchstochen

werden.D Im Randbereich sind beginnende Metastasen

häufiger als im Lymphknotenzentrum.E Die Antworten A–D treffen zu.

█5 Für den EBUS gilt:A Das EBUS-Bronchoskop ersetzt bei der Inspektion

ein herkömmliches Bronchoskop.B Der EBUS muss immer bei Spontanatmung durch-

geführt werden.C Morphologische Kriterien können Prädiktoren für

Malignität sein.D Kleinere Atemwege distal der Segmentbronchien

sind in der Regel besser geeignet.E Die Evaluation mediastinaler Lymphknoten erfolgt

in der Regel unter Durchleuchtung.

█6 Bei der Abklärung unklarer mediastinaler Tumore mittelsEBUS-TBNA gilt:A Die Mediastinoskopie sollte als das sensitivste

Verfahren vorgezogen werden.B Bei der Sarkoidose kann durch die EBUS-TBNA und

EBUS-PE meistens auf eine Mediastinoskopieverzichtet werden.

C Bei ausschließlicher Lymphknotenvergrößerung inder CT ohne sichtbaren Lungenherd kann einLungenkarzinom per se ausgeschlossen werden.

D Bei V.a. ein Non-Hodgkin-Lymphom besitzt dieEBUS-TBNA eine höhere Sensitivität als bei anderenErkrankungen.

E Bleibt das Probenergebnis der EBUS-TBNA ohneMalignitätsnachweis kann auf eineMediastinoskopiemeist verzichtet werden.

█7 In der Diagnostik des NSCLC gilt:A Vor einer Resektion muss immer eine Immun-

histologie vorliegen.B Der Nachweis einer aktivierenden EGFR-Mutation

verbietet eine Resektion.C Das therapeutische Vorgehen wird durch das

N-Staging entscheidend beeinflusst.D EBUS-TBNA gilt als Alternativverfahren zum PET-CT.E Hohe Komplikationsraten haben zu einem

restriktiven Einsatz des EBUS geführt.

█8 Für die radiäre Ultraschallsonde gilt:A Die Schallfrequenz ist höher als beim EBUS mit dem

Sektorschallkopf.B Sie ist für den Einsatz in den kleinen Atemwegen

untauglich.C Ihre Auflösung ist so exakt, dass die Anfertigung

einer CT vor der Untersuchung nicht notwendig ist.D Auffällige Befunde von normalem Lungengewebe

zu unterscheiden, ist extrem schwierig und bedarfder jahrelangen Übung.

E Sie kann das EBUS-Punktionsbronchoskopvollständig ersetzen.

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█9 Für die Rundherddiagnostik mit der radiären Ultraschall-sonde (Minisonde) gilt:A Jeder Rundherd sollte mit der Minisonde abgeklärt

werden.B Herde unter 2 cm können auch unter Röntgendurch-

leuchtung in der Mehrzahl der Fälle transbronchialerreicht werden.

C Gerade bei kleineren Lungenherden steigert dieMinisonde die diagnostische Ausbeute im Vergleichzur konventionellen transbronchialen Biopsie.

D Ob der mittels Minisonde dargestellte Tumor denBronchus komplett umwächst oder nur partiell,ist unerheblich für die diagnostische Ausbeute.

E Das Pneumothoraxrisiko ist höher als bei dertransbronchialen Biopsie unter Durchleuchtung.

█10 Das Material aus einer EBUS-TBNA wird in der Regel…A zytologisch aufgearbeitet.B histologisch aufgearbeitet.C immunhistochemisch aufgearbeitet.D molekularbiologisch aufgearbeitet.E elektronenmikroskopisch aufgearbeitet.

Darwiche K et al. Aktueller Stellenwert des endobronchialen Ultraschalls (EBUS)… Pneumologie 2011; 65: 537–548

Fort- und Weiterbildung548

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