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Aktuelles in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter A. Horvath, 20.4.2012 Gemeinschaftspraxis für Psychiatrie und Psychotherapie beim Schaffhauserplatz www.praxisschaffhauserplatz.ch

Aktuelles in der Behandlung von ADHS im … Dr_ A_ Horvath(2).pdf · Mindmap (TADSE) Psychotherapie • Coaching. Coaching • Coaching (...) zielgerichteten, interaktiven, ... Neurobiologie

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Aktuelles in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter

A. Horvath, 20.4.2012

Gemeinschaftspraxis für Psychiatrie und

Psychotherapie beim Schaffhauserplatz

www.praxisschaffhauserplatz.ch

Wie Ärzte und Pharmaindustrie neue Krankheiten erfinden- Der Spiegel, 2003 -

Pseudo ADHS (Halloway , Ratey 2005)

Amerikanische Kultur ruft ADHS

ähnliche Symptomatik hervor:• „hohes Tempo, Sprechblasen,

….Ruhelosigkeit, Kreativität…“

• Rasante Formen der elektronischen

Datenverarbeitung

• Multiple Formen der Kommunikation

• Grossraumbüros…

Agenda

• Einleitung• Kernsymptome des ADHS• Diagnostik,

Differentialdiagnosen• Psychotherapie

• Psychoedukation• Coaching• KVT

• Fallbeispiel• Zusammenfassung

Kernsymptome der ADHS

Aufmerksamkeitsdefizit

Hyperaktivität

Impulsivität

ADHS bei Erwachsenen

Laufer and Denkoff 1957:

„… in later years this syndrome

tends to wane …“

„HKS wächst sich in der Pubertät aus“

Symptomwandel der ADHS im Erwachsenenalter

Aufmerksamkeitsdefizit

Hyperaktivität

Impulsivität

Hyperaktivität

Impulsivität

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Wender 1995Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag

Funktionsbereich: Koordination und Aufrechterhalten der Aufmerksamkeit

Symptome im Erwachsenenalter

Aufmerksamkeitsstörung

Desorganisation

Stressüberempfindlichkeit

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Funktionsbereich: Affektregulation und Handlungskontrolle

Symptome im Erwachsenenalter

Stimmungsinstabilität

Affektkontrolle und Temperament

Impulsivität

Motorische Hyperaktivität

Wender 1995Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag

Aufmerksamkeit und Exekutive Funktionen

• Breites Spektrum zentralnervöser Kontrollprozesse

• Verknüpfung, Priorisierung und Integration von kognitiven Funktionen

Probleme der ADHS-Diagnostik beim Erwachsenen

1. AD(H)S nicht im Kindesalter erkannt

2. Vorliegen weiterer psychiatrischer Erkrankungen (Differentialdiagnose)

3. Erinnerungsverfälschungen (Zeugnisse)

4. Späte Manifestation von Symptomen• Adaptation („war schon immer so“)

• Stressoren, neue Anforderungen

Charakteristika der ADHS-Symptome

• Diagnostische Instrumente („alles oder nichts“)• Beeinträchtigungen bei ADHS chronisch und schwer

ausgeprägt

• Abhängigkeit von Situationen: • „wenn ich interessiert und neugierig bin…“

• Hyperfokussierung auf selektive, subjektiv interessante Einzelheiten ist möglich

• Kompetenzen heterogen

Probleme der ADHS-Diagnostik beim Erwachsenen

Differentialdiagnosen für ADHS/ADS

Psychiatrische ErkrankungenDepressive Störungen

• Pseudodemenz

Dysthymia

Bipolare Störungen

• Rapid Cycling

Persönlichkeitsstörungen

• Borderline-Persönlichkeitsstörung

• Hyperthymes Temperament

Schizophrenie

• Negativsymptomatik

• Desorganisierte Schizophrenie

Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003Kordon & Kahl, 2004

Differentialdiagnosen für ADHS/ADS

Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003Kordon & Kahl, 2004

Körperliche ErkrankungenNeurologische Störungen

• Restless Legs Syndrome

• Substanzdefekte (SHT)

• Beeinträchtigung exekutiver Funktionen

• Demenz (höheres Lebensalter)

Endokrine Störungen

• Hyperthyreose

Komorbidität

• Bei ca. 2/3 aller Kinder mit ADHS

• Störung des Sozialverhaltens (30-50%)

• Affektive Störungen (9-38%)

• Angststörungen (bis 25%)

• Lernstörungen, Teilleistungsschwächen (bis 20%)

• Legasthenie (20%)

Lehmkuhlet al. 2004; UNI-MED

Warum Psychotherapie bei ADHS?

• 25-50% Non-Responder auf medikamentöse Therapie

• Pharmakotherpapie kann Reduktion der ADHS Kernsymptome bewirken, aber UAW, rebound…

• Pharmakotherapie bewirkt keine Verbesserung bei:• Problemlösefertigkeiten

• Emotionsmanagement

• Kommunikationsmuster

Psychotherapie

• Psychoedukation

• Coaching

• DBT, KBT

Therapieansätze

• Safren Programm

• Freiburger Konzept (Hesslinger et al.)

• TADSE (Training bei ADHS im Erwachsenenalter)

• Neurofeedback

Psychoedukation

• Möglichkeiten und Grenzen der Pharmakotherapie

• Bio-psycho-soziales Störungsmodell (1,2)

• Partner und Angehörige

• Selbsthilfegruppen

• Selbsthilferatgeber

1 Safren et al. 20052 Kahl et al. 2010

1 Safren et al. 20052 Kahl et al. 2010

Neuropsychiatrische Grundbeeinträchtigung• Aufmerksamkeit• Enthemmung• Selbstregulation

Entwicklungsgeschichte• Misserfolge• Konflikte• Unter Möglichkeiten

bleiben

Kompensationsstrategien• Vermeidung• Zwanghaftigkeit• Aggressivität

Dysfunktionale Schemata• Negative Selbstbewertung• Geringes Selbstwertgefühl

Komorbidität• Depression• Angststörungen• Sucht

Funktionelle Beeinträchtigung

Bio-psycho-soziales Störungsmodell

Psychoedukation (nach D Amelio 2006)

• Verbesserung des krankheitsbezogenen Wissens

• Verbesserung der Compliance

• Verbesserung des Umgangs mit Krisensituationen

• Vermeidung von Ueber/Unterforderung

• Verbesserung des Interaktionstils

Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (1)

• Was ist ADHS und wie entsteht ADHS?

• Wie kann man ADHS behandeln?

• Mein (soziales) Leben mit ADHS

• Wie gehe ich mit mir um? Selbstbild und Selbstwert

• Von Chaos und Kontrolle-Organisation im Alltag

Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (2)

• Stressmanagment

• Stimmungsregulation und Impulskontrolle

• Selbstmodifikation von problematischem Verhalten

Planen und Organisieren: Meine Tagesliste

• Was ist heute unbedingt zu tun?

• Um wieviel Uhr?

• Bis wann?

• Ziel erreicht?

Organisation im Alltag (1)

• Praktische Hilfen bei Arbeitsorganisation(Palm, Filofax etc.)

• Tagesstruktur/ Agenda

• Sekretärin

• Ruhepausen

Organisation im Alltag (2)

• Selbstverpflichtende Verträge (Beenden von Aufträgen)

• Problemlösestrategien

• Reizarme Umgebung aktiv herstellen lernen

Organisation im Alltag

• Klein anfangen!Teilen sie sich ihre Arbeit in kleine, aber erreichbare Schritte ein.

• Lieber jeden Tag ein bisschen als alles auf einmal!Wenn sie sich zuviel Arbeit vornehmen kann es leicht passieren, das sie nicht alles schaffen. Dann verlieren sie die Lust, und das Chaos wird wieder stärker als sie.

• Helfer suchen!Zu zweit geht vieles leichter. Vor allem Routineaufgaben wie Aufräumen.

• Entrümpeln!Viele Ideen auf vielen Zetteln in vielen Ecken fördern die Frustration, nichts zu schaffen. Konzentrieren sie sich auf das wirklich wichtige. Wenn sie nicht genau wissen, was für sie wesentlich ist: Fragen sie sich einen vertrauensvollen Berater

• Proaktives planen!Nehmen sie sich jeden Abend ein paar Minuten Zeit und planen denkommenden Tag. Legen sie sich das was sie brauchen, zurecht (beispielsweise Bücher, Schlüssel, Telefonnummern).

Emotionsmanagement

Gefühl Funktion Handlungsimpuls

Angst „Gefahr“ Flucht

Trauer „Verlust“ Rückzug

Wut „Angriff“ Zerstörung

Ekel „Markierung“ Erbrechen

Liebe „Zuneigung“ Nähe suchen

Scham „Moral, normativ“ Verstecken

Schuld „Regelverstoß“ Unterwerfung

Stressmanagment

• Rote Zone• Stopp! Sofort gegensteuern

• Gelbe Zone• Sofort herunterregulieren

• Grüne Zone• Weiter so! Alles gut

Interpersonelle Kompetenz

• Nehmen Sie sich Zeit für ihr Gegenüber- und erwarten Sie, dass man sich Zeit für Sie nimmtEine häufige Quelle von Missverständnissen ist, nicht ausreichend Zeit für die Erörterung von Themen zu haben. Besonders bei Gesprächen „zwischen Tür und Angel“ werden viele wichtige Informationen nicht benannt oder Entscheidungen ohne Rücksicht auf Konsequenzen getroffen.

• Bereiten Sie sich auf wichtige Gespräche vorOb im Arbeitsleben oder in der Familie: Information und Vorbereitung sind das A und O einer erfolgreichen Gesprächsführung. Machen Sie sich deshalb klar, was Sie wollen – und was Andere von ihnen erwarten können.

• Gestalten Sie ihre Beziehungen aktivNutzen Sie ruhig einmal ihre Spontanität und bereiten Anderen eine positive Überraschung. Kleine Gesten fördern häufig die Bereitschaft ihres Umfeldes, Ihnen mit Wohlwollen zu begegnen.

TADSE (Baer 2005)

• Gruppentherapie

• Psychoedukation

• Neuropsychologisch: Training von Aufmerksamkeit und Gedächtnis

Kuckucksei (TADSE)

• STOPP: Denken, Prüfen, Tun

• Ein Wort passt nicht dazu, bitte durchstreichen

• Arbeiten Sie so schnell wie möglich

Stuhl Bett Schrank Teppich Regal

Mindmap (TADSE)

Psychotherapie

• Coaching

Coaching

• Coaching (...) zielgerichteten, interaktiven, personenzentrierten und kontextbezogenen Beratungs- und Begleitungsprozess (Rauen 2002)

Merkmale eines ADHS coachings

• Fokus auf Veränderung

• Sequentielles anstatt paralleles (Be-) Arbeiten

• Graduiertes Vorgehen

• Nachhaltige Hilfe zur Selbsthilfe

Planen und Organisieren: Schema

Zwischenziel 1

Zwischenziel 2

Ziel

Zeitbedarf

Mittelanalyse

Kriterien zur Auswahl eines Problems (nach Kanfer 2000)

Problem:

• das prinzipiell änderbar ist (keine Utopie)

• dessen Aenderung weitere positive Folgeeffekte erwarten lässt (Dominoeffekt)

• bei dem eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit auf Verbesserung besteht

• für das der coach die grösste Erfahrung bzw. Kompetenz besitzt

Psychotherapie

• Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

• Kognitiv-behaviorale Therapie (KBT)

Psychotherapie - Hesslinger et al. -

1. Krankheitswissen2. Neurobiologie

3. Mindfulness4. Chaos und Kontrolle5. Analyse dysfunktionalen Verhaltens

6. Emotionsregulation7. Verbesserung der Impulskontrolle8. Stressmanagment9. Medikation10. Komorbidität

11. Partnerschaft12. Rückblick und Ausblick

Behandlungsstrategie: Dialektisch-Behaviorale Therapie

D i a l e k t i k

Veränderung

Problemlösung

Akzeptanz

Validierung

Mindfulness

Effekte: Verringerung von …• Gedankenunterdrückung• kognitiver Vermeidung• Vermeidung neuer Erfahrung• Identifizierung mit Gedanken oder Gefühlen• Impulsivem Handeln

Mindfulness

Wahrnehmen Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll

Beschreiben Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll

Teilnehmen Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll

Emotionsmanagment

• Wozu sind Gefühle da?

• Wie kommt es zu Ärger und Wut?

• Wie erkenne und benenne ich meine Gefühle?

• Wie beeinflussen meine Gedanken meine Gefühle?

• Wie kann ich Gefühle anderen mitteilen?

• Soll ich meinen Gefühlen folgen?

• Was tun, wenn mich meine Gefühle an wichtigen Dingen hindern?

Interpersonelle Kompetenz

• Zuhören – überlegen – handelnDie Neigung, anderen ins Wort zu fallen, führt regelhaft zu Schwierigkeiten. Den entstandenen Ärger wieder zu besänftigen kostet in der Regel mehr Zeit, als Anderen zuzuhören.

• Strategien zur Deeskalation einübenRasches Aufbrausen und Wutanfälle gefährden Beziehungen (…) Sie müssen nicht jedes Rededuell für sich entscheiden, auch wenn Sie sich hinterher kurzfristig besser fühlen. Gestalten Sie ihre Gespräche so, dass sich ihr Gegenüber respektvoll behandelt fühlt (…)

• Einen Sensor für emotionale Erregung entwickelnIntensive Emotionen führen häufig zu kurzschlüssigem Verhalten. Dasselbe gilt für Ärger und Wut. Wenn Sie diese Emotionen an sich bemerken ist es wichtig, dies dem Partner mitzuteilen und gemeinsam für eine Beruhigung zu sorgen.

Psychotherapie

• Kognitiv-behaviorale Therapie (KBT)

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• Zuweisung wegen Angststörungen, Depressionen/Burnout

• Diagnosen:• Anpassungsstörung

• Zwangsstörung mit Zwangshandlungen und Zwangsgedanken

• Persönlichkeitsstruktur mit histrionischen und dependenten Zügen

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• „multiple“ Problembereiche:• Konflikte mit Freundin

• Hypochondrische Aengste/Rituale (Bett rücken)

• Ständiges Nachfragen, Rückversichern

• Verzetteln

• Surfen im Internet, Dinge hinausschieben

• Abgrenzungsprobleme (Eltern, Professor, Freundin)

• Stressintoleranz, „es verjagt mich“

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• Schwierigkeiten bei der Therapie:• Hetzt von einem Thema zum anderen, „es ist nicht effektiv“

• Schwierigkeiten bei der Diagnostik des ADHS:• Coping Strategien, Nicht Wahrhaben Wollen

• Intelligenz (wertlose Schulzeugnisse)

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• Therapieplan (1):• Pharmakotherapie: SSRI, lehnt MPH ab

• Psychoedukation:

• Büchlein, Notizen in der Therapie

• Analyse auffälliger Funktionsbereiche

• Ampel

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• Therapieplan (2):• Coaching:

• Ziel Dissertation

• Unterziel Antrag schreiben

• Unterziel Material sammeln

• Sequentiell, graduell („muss mich noch an Unis bewerben, Papers schreiben, eventuell anderes Thema suchen…“)

Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre

• Therapieplan (3):

• Psychotherapie:• SORK Situationsanalyse

• Reizexposition (Bett )

• Erkennen und Verändern dysfunktionaler Schemata

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Koordination u. Aufrechterhalten d. Aufmerksamkeit

Symptome

Aufmerksamkeitsstörung Interpersoneller Bereich:• Nicht zuhören, unterbrechen, leicht ablenkbar

Beruf:• Vermeidung von „Routinetätigkeit“ (Berichte

schreiben) durch Internet, Kaffeepausen , Zwangshandlungen, Träumen

Desorganisation Zeitmanagment:• Probleme bei Pünktlichkeit, Abgabefristen,

Terminkoordination

Organisation:Probleme bei der Priorisierung und systematischen Erledigung von Aufgaben,

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Funktionsbereich: Symptome

Stressüberempfindlichkeit Familie:• Geräuschüberempfindlichkeit• Mangelnde Frustrationstoleranz• Gefühl der Überforderung, Wutanfälle

Straßenverkehr:• Gereiztheit im Umgang mit anderen

Verkehrsteilnehmern

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Affektregulation und Handlungskontrolle

Symptome

Stimmungsinstabilität Alltagsleben:• Wechsel zwischen niedergeschlagener

Stimmung und Angst• rasch Langeweile und Unzufriedenheit

Affektkontrolle und Temperament

Alltagsleben:• Wutausbrüche aus geringem Anlass• Bei Frustration rasch Hilflosigkeit und

Angst

Impulsivität Ausbildung und Beruf:• Häufiger Wechsel von Tätigkeiten • Konfrontation mit VorgesetztenPartnerschaft:

• Ungeduld • Fremd Gehen, Geld ausgeben

Auffällige Funktionsbereiche und Symptome

Affektregulation und Handlungskontrolle

Symptome

Motorische Hyperaktivität Alltagsverhalten:• Gefühl „innerer Unruhe“• Unfähigkeit sich zu entspannen oder still

zu sitzen• Wippen mit den Füßen• Dauernd unterwegsRisikoreiches Verhalten:• Risiko-Sportarten

Analyse dysfunktionalen Verhaltens

RIm Internet surfen

Mit Kollegen plaudern

Kaffee trinken

Irrelevante Papers lesen

KAngenehmes GefühlAblenkung

Arbeit nicht geschafftBericht zu spätVorgesetzter unzufrieden

OPerfektionis-mus

Abhängigkeit (Meinung anderer)

SAntrag schreiben

UnlustInnere Unruhe

Typische Grundannahmen, Schemata

Selbstzuschreibung Grundannahme Konsequenz

„Egal was ich tue, ich bin ein Chaot und anstrengend für Andere.“

Andere lehnen mich ab! Unsicherheit in Kommunikation und Beziehungsgestaltung

„Ich fühle mich wie ein kleines Kind, das seine Hausaufgaben nicht gemacht hat.“

Ich mache immer Fehler!

ErwartungsangstErwartung von Strafe

„Ich brauche gar nicht anzufangen, ich bringe es ohnehin nicht zu Ende“

Vermeidung Aufgaben werden nicht begonnenUnzuverlässigkeit

Aktuelle „Therapieschiene“übergeordnetes Ziel: Dissertation

Alltagsorganisation Coaching KBT

Arbeit: regelmässige Zeiten, strikter Plan, reizarm (Bibliothek)

Antrag Abgrenzen: Familienfest

Anruf nicht entgegen nehmen

Wochenende: Zeit für Partnerin

korrigierter Antrag Aushalten der negativen Emotion (Schlechtes Gewissen)

Haushalt: konsequent (Geschirrspüler)

Stoffsammlung Veränderung der Grundannahme (immer lieb sein)

Zusammenfassung

• Die Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter hat einen zunehmend hohen Stellenwert• bei interpersonellen Schwierigkeiten, Komorbidität

• Fliessende Uebergänge: Psychoedukation -Coaching -Psychotherapie

• Neuropsychologisches Training als effektive Ergänzung

Literatur

• www.sfg-adhs.ch

• Psychoedukation und Coaching - ADHS im ErwachsenenalterAmelio, Retz, Philipsen, Urban und Fischer

• Praxishandbuch ADHSKahl, Puls, Schmid, Thieme

Literatur (2)

• ADS: Das Erwachsenen Buch (Optimind)Claus, Claus, Hammer, Oberstebrink

• Training bei ADS im Erwachsenenalter TADSEBaer, Kirsch, Beltz

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit