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Aktuelles in der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter
A. Horvath, 20.4.2012
Gemeinschaftspraxis für Psychiatrie und
Psychotherapie beim Schaffhauserplatz
www.praxisschaffhauserplatz.ch
Pseudo ADHS (Halloway , Ratey 2005)
Amerikanische Kultur ruft ADHS
ähnliche Symptomatik hervor:• „hohes Tempo, Sprechblasen,
….Ruhelosigkeit, Kreativität…“
• Rasante Formen der elektronischen
Datenverarbeitung
• Multiple Formen der Kommunikation
• Grossraumbüros…
Agenda
• Einleitung• Kernsymptome des ADHS• Diagnostik,
Differentialdiagnosen• Psychotherapie
• Psychoedukation• Coaching• KVT
• Fallbeispiel• Zusammenfassung
ADHS bei Erwachsenen
Laufer and Denkoff 1957:
„… in later years this syndrome
tends to wane …“
„HKS wächst sich in der Pubertät aus“
Symptomwandel der ADHS im Erwachsenenalter
Aufmerksamkeitsdefizit
Hyperaktivität
Impulsivität
Hyperaktivität
Impulsivität
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Wender 1995Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag
Funktionsbereich: Koordination und Aufrechterhalten der Aufmerksamkeit
Symptome im Erwachsenenalter
Aufmerksamkeitsstörung
Desorganisation
Stressüberempfindlichkeit
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Funktionsbereich: Affektregulation und Handlungskontrolle
Symptome im Erwachsenenalter
Stimmungsinstabilität
Affektkontrolle und Temperament
Impulsivität
Motorische Hyperaktivität
Wender 1995Kahl, Schmid, Puls, Thieme Verlag
Aufmerksamkeit und Exekutive Funktionen
• Breites Spektrum zentralnervöser Kontrollprozesse
• Verknüpfung, Priorisierung und Integration von kognitiven Funktionen
Probleme der ADHS-Diagnostik beim Erwachsenen
1. AD(H)S nicht im Kindesalter erkannt
2. Vorliegen weiterer psychiatrischer Erkrankungen (Differentialdiagnose)
3. Erinnerungsverfälschungen (Zeugnisse)
4. Späte Manifestation von Symptomen• Adaptation („war schon immer so“)
• Stressoren, neue Anforderungen
Charakteristika der ADHS-Symptome
• Diagnostische Instrumente („alles oder nichts“)• Beeinträchtigungen bei ADHS chronisch und schwer
ausgeprägt
• Abhängigkeit von Situationen: • „wenn ich interessiert und neugierig bin…“
• Hyperfokussierung auf selektive, subjektiv interessante Einzelheiten ist möglich
• Kompetenzen heterogen
Probleme der ADHS-Diagnostik beim Erwachsenen
Differentialdiagnosen für ADHS/ADS
Psychiatrische ErkrankungenDepressive Störungen
• Pseudodemenz
Dysthymia
Bipolare Störungen
• Rapid Cycling
Persönlichkeitsstörungen
• Borderline-Persönlichkeitsstörung
• Hyperthymes Temperament
Schizophrenie
• Negativsymptomatik
• Desorganisierte Schizophrenie
Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003Kordon & Kahl, 2004
Differentialdiagnosen für ADHS/ADS
Ebert, Krause, Roth-Sackenheim et al., 2003Kordon & Kahl, 2004
Körperliche ErkrankungenNeurologische Störungen
• Restless Legs Syndrome
• Substanzdefekte (SHT)
• Beeinträchtigung exekutiver Funktionen
• Demenz (höheres Lebensalter)
Endokrine Störungen
• Hyperthyreose
Komorbidität
• Bei ca. 2/3 aller Kinder mit ADHS
• Störung des Sozialverhaltens (30-50%)
• Affektive Störungen (9-38%)
• Angststörungen (bis 25%)
• Lernstörungen, Teilleistungsschwächen (bis 20%)
• Legasthenie (20%)
Lehmkuhlet al. 2004; UNI-MED
Warum Psychotherapie bei ADHS?
• 25-50% Non-Responder auf medikamentöse Therapie
• Pharmakotherpapie kann Reduktion der ADHS Kernsymptome bewirken, aber UAW, rebound…
• Pharmakotherapie bewirkt keine Verbesserung bei:• Problemlösefertigkeiten
• Emotionsmanagement
• Kommunikationsmuster
Therapieansätze
• Safren Programm
• Freiburger Konzept (Hesslinger et al.)
• TADSE (Training bei ADHS im Erwachsenenalter)
• Neurofeedback
Psychoedukation
• Möglichkeiten und Grenzen der Pharmakotherapie
• Bio-psycho-soziales Störungsmodell (1,2)
• Partner und Angehörige
• Selbsthilfegruppen
• Selbsthilferatgeber
1 Safren et al. 20052 Kahl et al. 2010
1 Safren et al. 20052 Kahl et al. 2010
Neuropsychiatrische Grundbeeinträchtigung• Aufmerksamkeit• Enthemmung• Selbstregulation
Entwicklungsgeschichte• Misserfolge• Konflikte• Unter Möglichkeiten
bleiben
Kompensationsstrategien• Vermeidung• Zwanghaftigkeit• Aggressivität
Dysfunktionale Schemata• Negative Selbstbewertung• Geringes Selbstwertgefühl
Komorbidität• Depression• Angststörungen• Sucht
Funktionelle Beeinträchtigung
Bio-psycho-soziales Störungsmodell
Psychoedukation (nach D Amelio 2006)
• Verbesserung des krankheitsbezogenen Wissens
• Verbesserung der Compliance
• Verbesserung des Umgangs mit Krisensituationen
• Vermeidung von Ueber/Unterforderung
• Verbesserung des Interaktionstils
Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (1)
• Was ist ADHS und wie entsteht ADHS?
• Wie kann man ADHS behandeln?
• Mein (soziales) Leben mit ADHS
• Wie gehe ich mit mir um? Selbstbild und Selbstwert
• Von Chaos und Kontrolle-Organisation im Alltag
Elemente der Psychoedukation (nach D Amelio 2006) (2)
• Stressmanagment
• Stimmungsregulation und Impulskontrolle
• Selbstmodifikation von problematischem Verhalten
Planen und Organisieren: Meine Tagesliste
• Was ist heute unbedingt zu tun?
• Um wieviel Uhr?
• Bis wann?
• Ziel erreicht?
Organisation im Alltag (1)
• Praktische Hilfen bei Arbeitsorganisation(Palm, Filofax etc.)
• Tagesstruktur/ Agenda
• Sekretärin
• Ruhepausen
Organisation im Alltag (2)
• Selbstverpflichtende Verträge (Beenden von Aufträgen)
• Problemlösestrategien
• Reizarme Umgebung aktiv herstellen lernen
Organisation im Alltag
• Klein anfangen!Teilen sie sich ihre Arbeit in kleine, aber erreichbare Schritte ein.
• Lieber jeden Tag ein bisschen als alles auf einmal!Wenn sie sich zuviel Arbeit vornehmen kann es leicht passieren, das sie nicht alles schaffen. Dann verlieren sie die Lust, und das Chaos wird wieder stärker als sie.
• Helfer suchen!Zu zweit geht vieles leichter. Vor allem Routineaufgaben wie Aufräumen.
• Entrümpeln!Viele Ideen auf vielen Zetteln in vielen Ecken fördern die Frustration, nichts zu schaffen. Konzentrieren sie sich auf das wirklich wichtige. Wenn sie nicht genau wissen, was für sie wesentlich ist: Fragen sie sich einen vertrauensvollen Berater
• Proaktives planen!Nehmen sie sich jeden Abend ein paar Minuten Zeit und planen denkommenden Tag. Legen sie sich das was sie brauchen, zurecht (beispielsweise Bücher, Schlüssel, Telefonnummern).
Emotionsmanagement
Gefühl Funktion Handlungsimpuls
Angst „Gefahr“ Flucht
Trauer „Verlust“ Rückzug
Wut „Angriff“ Zerstörung
Ekel „Markierung“ Erbrechen
Liebe „Zuneigung“ Nähe suchen
Scham „Moral, normativ“ Verstecken
Schuld „Regelverstoß“ Unterwerfung
Stressmanagment
• Rote Zone• Stopp! Sofort gegensteuern
• Gelbe Zone• Sofort herunterregulieren
• Grüne Zone• Weiter so! Alles gut
Interpersonelle Kompetenz
• Nehmen Sie sich Zeit für ihr Gegenüber- und erwarten Sie, dass man sich Zeit für Sie nimmtEine häufige Quelle von Missverständnissen ist, nicht ausreichend Zeit für die Erörterung von Themen zu haben. Besonders bei Gesprächen „zwischen Tür und Angel“ werden viele wichtige Informationen nicht benannt oder Entscheidungen ohne Rücksicht auf Konsequenzen getroffen.
• Bereiten Sie sich auf wichtige Gespräche vorOb im Arbeitsleben oder in der Familie: Information und Vorbereitung sind das A und O einer erfolgreichen Gesprächsführung. Machen Sie sich deshalb klar, was Sie wollen – und was Andere von ihnen erwarten können.
• Gestalten Sie ihre Beziehungen aktivNutzen Sie ruhig einmal ihre Spontanität und bereiten Anderen eine positive Überraschung. Kleine Gesten fördern häufig die Bereitschaft ihres Umfeldes, Ihnen mit Wohlwollen zu begegnen.
TADSE (Baer 2005)
• Gruppentherapie
• Psychoedukation
• Neuropsychologisch: Training von Aufmerksamkeit und Gedächtnis
Kuckucksei (TADSE)
• STOPP: Denken, Prüfen, Tun
• Ein Wort passt nicht dazu, bitte durchstreichen
• Arbeiten Sie so schnell wie möglich
Stuhl Bett Schrank Teppich Regal
Coaching
• Coaching (...) zielgerichteten, interaktiven, personenzentrierten und kontextbezogenen Beratungs- und Begleitungsprozess (Rauen 2002)
Merkmale eines ADHS coachings
• Fokus auf Veränderung
• Sequentielles anstatt paralleles (Be-) Arbeiten
• Graduiertes Vorgehen
• Nachhaltige Hilfe zur Selbsthilfe
Kriterien zur Auswahl eines Problems (nach Kanfer 2000)
Problem:
• das prinzipiell änderbar ist (keine Utopie)
• dessen Aenderung weitere positive Folgeeffekte erwarten lässt (Dominoeffekt)
• bei dem eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit auf Verbesserung besteht
• für das der coach die grösste Erfahrung bzw. Kompetenz besitzt
Psychotherapie - Hesslinger et al. -
1. Krankheitswissen2. Neurobiologie
3. Mindfulness4. Chaos und Kontrolle5. Analyse dysfunktionalen Verhaltens
6. Emotionsregulation7. Verbesserung der Impulskontrolle8. Stressmanagment9. Medikation10. Komorbidität
11. Partnerschaft12. Rückblick und Ausblick
Behandlungsstrategie: Dialektisch-Behaviorale Therapie
D i a l e k t i k
Veränderung
Problemlösung
Akzeptanz
Validierung
Mindfulness
Effekte: Verringerung von …• Gedankenunterdrückung• kognitiver Vermeidung• Vermeidung neuer Erfahrung• Identifizierung mit Gedanken oder Gefühlen• Impulsivem Handeln
Mindfulness
Wahrnehmen Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll
Beschreiben Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll
Teilnehmen Nicht bewertendKonzentriertWirkungsvoll
Emotionsmanagment
• Wozu sind Gefühle da?
• Wie kommt es zu Ärger und Wut?
• Wie erkenne und benenne ich meine Gefühle?
• Wie beeinflussen meine Gedanken meine Gefühle?
• Wie kann ich Gefühle anderen mitteilen?
• Soll ich meinen Gefühlen folgen?
• Was tun, wenn mich meine Gefühle an wichtigen Dingen hindern?
Interpersonelle Kompetenz
• Zuhören – überlegen – handelnDie Neigung, anderen ins Wort zu fallen, führt regelhaft zu Schwierigkeiten. Den entstandenen Ärger wieder zu besänftigen kostet in der Regel mehr Zeit, als Anderen zuzuhören.
• Strategien zur Deeskalation einübenRasches Aufbrausen und Wutanfälle gefährden Beziehungen (…) Sie müssen nicht jedes Rededuell für sich entscheiden, auch wenn Sie sich hinterher kurzfristig besser fühlen. Gestalten Sie ihre Gespräche so, dass sich ihr Gegenüber respektvoll behandelt fühlt (…)
• Einen Sensor für emotionale Erregung entwickelnIntensive Emotionen führen häufig zu kurzschlüssigem Verhalten. Dasselbe gilt für Ärger und Wut. Wenn Sie diese Emotionen an sich bemerken ist es wichtig, dies dem Partner mitzuteilen und gemeinsam für eine Beruhigung zu sorgen.
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Zuweisung wegen Angststörungen, Depressionen/Burnout
• Diagnosen:• Anpassungsstörung
• Zwangsstörung mit Zwangshandlungen und Zwangsgedanken
• Persönlichkeitsstruktur mit histrionischen und dependenten Zügen
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• „multiple“ Problembereiche:• Konflikte mit Freundin
• Hypochondrische Aengste/Rituale (Bett rücken)
• Ständiges Nachfragen, Rückversichern
• Verzetteln
• Surfen im Internet, Dinge hinausschieben
• Abgrenzungsprobleme (Eltern, Professor, Freundin)
• Stressintoleranz, „es verjagt mich“
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Schwierigkeiten bei der Therapie:• Hetzt von einem Thema zum anderen, „es ist nicht effektiv“
• Schwierigkeiten bei der Diagnostik des ADHS:• Coping Strategien, Nicht Wahrhaben Wollen
• Intelligenz (wertlose Schulzeugnisse)
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (1):• Pharmakotherapie: SSRI, lehnt MPH ab
• Psychoedukation:
• Büchlein, Notizen in der Therapie
• Analyse auffälliger Funktionsbereiche
• Ampel
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (2):• Coaching:
• Ziel Dissertation
• Unterziel Antrag schreiben
• Unterziel Material sammeln
• Sequentiell, graduell („muss mich noch an Unis bewerben, Papers schreiben, eventuell anderes Thema suchen…“)
Fall: ETH Ingenieur 30 Jahre
• Therapieplan (3):
• Psychotherapie:• SORK Situationsanalyse
• Reizexposition (Bett )
• Erkennen und Verändern dysfunktionaler Schemata
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Koordination u. Aufrechterhalten d. Aufmerksamkeit
Symptome
Aufmerksamkeitsstörung Interpersoneller Bereich:• Nicht zuhören, unterbrechen, leicht ablenkbar
Beruf:• Vermeidung von „Routinetätigkeit“ (Berichte
schreiben) durch Internet, Kaffeepausen , Zwangshandlungen, Träumen
Desorganisation Zeitmanagment:• Probleme bei Pünktlichkeit, Abgabefristen,
Terminkoordination
Organisation:Probleme bei der Priorisierung und systematischen Erledigung von Aufgaben,
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Funktionsbereich: Symptome
Stressüberempfindlichkeit Familie:• Geräuschüberempfindlichkeit• Mangelnde Frustrationstoleranz• Gefühl der Überforderung, Wutanfälle
Straßenverkehr:• Gereiztheit im Umgang mit anderen
Verkehrsteilnehmern
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Affektregulation und Handlungskontrolle
Symptome
Stimmungsinstabilität Alltagsleben:• Wechsel zwischen niedergeschlagener
Stimmung und Angst• rasch Langeweile und Unzufriedenheit
Affektkontrolle und Temperament
Alltagsleben:• Wutausbrüche aus geringem Anlass• Bei Frustration rasch Hilflosigkeit und
Angst
Impulsivität Ausbildung und Beruf:• Häufiger Wechsel von Tätigkeiten • Konfrontation mit VorgesetztenPartnerschaft:
• Ungeduld • Fremd Gehen, Geld ausgeben
Auffällige Funktionsbereiche und Symptome
Affektregulation und Handlungskontrolle
Symptome
Motorische Hyperaktivität Alltagsverhalten:• Gefühl „innerer Unruhe“• Unfähigkeit sich zu entspannen oder still
zu sitzen• Wippen mit den Füßen• Dauernd unterwegsRisikoreiches Verhalten:• Risiko-Sportarten
Analyse dysfunktionalen Verhaltens
RIm Internet surfen
Mit Kollegen plaudern
Kaffee trinken
Irrelevante Papers lesen
KAngenehmes GefühlAblenkung
Arbeit nicht geschafftBericht zu spätVorgesetzter unzufrieden
OPerfektionis-mus
Abhängigkeit (Meinung anderer)
SAntrag schreiben
UnlustInnere Unruhe
Typische Grundannahmen, Schemata
Selbstzuschreibung Grundannahme Konsequenz
„Egal was ich tue, ich bin ein Chaot und anstrengend für Andere.“
Andere lehnen mich ab! Unsicherheit in Kommunikation und Beziehungsgestaltung
„Ich fühle mich wie ein kleines Kind, das seine Hausaufgaben nicht gemacht hat.“
Ich mache immer Fehler!
ErwartungsangstErwartung von Strafe
„Ich brauche gar nicht anzufangen, ich bringe es ohnehin nicht zu Ende“
Vermeidung Aufgaben werden nicht begonnenUnzuverlässigkeit
Aktuelle „Therapieschiene“übergeordnetes Ziel: Dissertation
Alltagsorganisation Coaching KBT
Arbeit: regelmässige Zeiten, strikter Plan, reizarm (Bibliothek)
Antrag Abgrenzen: Familienfest
Anruf nicht entgegen nehmen
Wochenende: Zeit für Partnerin
korrigierter Antrag Aushalten der negativen Emotion (Schlechtes Gewissen)
Haushalt: konsequent (Geschirrspüler)
Stoffsammlung Veränderung der Grundannahme (immer lieb sein)
Zusammenfassung
• Die Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter hat einen zunehmend hohen Stellenwert• bei interpersonellen Schwierigkeiten, Komorbidität
• Fliessende Uebergänge: Psychoedukation -Coaching -Psychotherapie
• Neuropsychologisches Training als effektive Ergänzung
Literatur
• www.sfg-adhs.ch
• Psychoedukation und Coaching - ADHS im ErwachsenenalterAmelio, Retz, Philipsen, Urban und Fischer
• Praxishandbuch ADHSKahl, Puls, Schmid, Thieme
Literatur (2)
• ADS: Das Erwachsenen Buch (Optimind)Claus, Claus, Hammer, Oberstebrink
• Training bei ADS im Erwachsenenalter TADSEBaer, Kirsch, Beltz