Akute Gastroenteritis (infektiöse Form) Reisediarrhoe Isolationsrichtlinien bei Verdacht auf infektiöse Durchfallerkrankungen Mircea Schneider, AA Spital

Akute Gastroenteritis (infektiöse Form)

Reisediarrhoe

Isolationsrichtlinien bei Verdacht auf infektiöse

Durchfallerkrankungen

Mircea Schneider, AA Spital Aarberg, 20.03.2008

Epidemiologische Begriffe:

ENDEMIE:

Andauernd gehäuftes Auftreten einer Infektionskrankheit, die in einer begrenzten Region bzw. Population auftritt.

EPIDEMIE:

Zeitliche und örtliche Häufung einer Infektionskrankheit innerhalb einer Population.

PANDEMIE:

Örtlich nicht beschränkte Ausbreitung einer Infektionskrankheit.

Ca. 9l Flüssigkeit gelangen täglich in den Dünndarm (ca. 1.5 orale Aufnahme + 7.5l Sekretion aus Speicheldrüsen, Magen, Pankreas, Gallenblase und Dünndarm)

90% dieser Flüssigkeit werden im Dünndarm, 8% im Kolon rückresorbiert, so dass der tägliche Stuhl nur noch 100-200ml Wasser enthält

Der Wassertransport durch das Darm- epithel erfolgt passiv entsprechend dem osmotischen Gradienten (bestimmt durch Gehalt des Faeces an Elektro- lyten und anderen osmotisch wirksamen Stoffen (Zucker, Aminosäuren). Na+ wird aktiv rückresorbiert, Cl- wird ins Darmlumen sezerniert

Akute Gastroenteritis :

DEFINITION:

Zwei der drei folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

• Durchfall / Diarrhoe

1. Stuhlentleerungen > 3x/d

2. Stuhlkonsistenz vermindert oder flüssig

3. Stuhlmenge vermehrt (>250g/d)

• Nausea und / oder Erbrechen

• Bauchschmerzen

Infektiöse Diarrhoe Nicht-infektiöse Diarrhoe

• Bakterien

• Viren

• Protozoen

• Pilze

• Antibiotikainduziert

• Lebensmittelintoxikation

• Medikamente

• Intoxikationen (Arsen, Quecksilber, Kupfer, etc.)

• Nahrungsmittelallergie

• Erkr. => Maldigestion• Erkr. => Malabsorption• Chron. entz. Darmerkr. • Adenome, Karzinome• Hormonelle Ursachen• Reizdarmsyndrom, etc.

Infektiöse Diarrhoe

Bakterien und -toxine Viren Protozoen

• Salmonellen (häufig); in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe• Escherichia coli (EC): a) Enterotoxinbildende EC (ETEC): in ca. 40% der Fälle Erreger der Reisediarrhoe b) Enteropathogene EC (EPEC): Säuglingsdiarrhoe c) Enteroinvasive EC (EIEC): Dysenterieartige Durchfälle d) Enterohämorrhagische EC (EHEC) e) Enteroaggregative EC (EAEC): Enteritis bei Säuglingen, Kleinkinder• Campylobacter jejuni: in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe• Yersinia enterocolitica• Clostridium difficile (CDAD) : führt in 20% zur pseudomembranösen Kolitic (PMC)• Staph. Aureus, Bacillus cereus und Clostr. perfringens Lebensmittelintoxikation• Shigellen• Vibrio cholerae

• Noroviren (sehr häufig); Bis zu 50% der nicht-bakt. Gastroenteriden bei Erw.

• Rotaviren: Mehr als 70% der infektiösen Diarrhoe bei Kindern.

• SRSV (small round structured viruses), Astroviren

• Giarda lamblia • Entamoeba histolytica

Bei anhaltender Diarrhoe nach Rückkehr aus tropischen/subtropischen Ländern immer nach G. lamblia und E. histolytica fahnden !!

• Kryptosporidien (insb. bei immunsuppr. Patienten)

Klinische Kriterien zur Bestimmung der möglichen Ursache einer infektiösen Diarrhoe

Klinik Lokalisation Mögliche Erreger

Wenige voluminöse Stühle, wässrig und heftig bei Cholera, hellfarben und übelriechend bei Giardiasis.

Dünndarm Vibrio cholera, ETEC, Früh- stadium Shigellose, Giardia lamblia, V. parahaemolyticus

Viele, kleinvolumige Stühle Dickdarm Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Yersinina enterocolitica, Entamoeba histolytica

Tenesmen, Dysenterie Colitis Shigellen, Salmonellen, EIEC, EHEC, Campylobacter, E. histolytica, V. parahaemolyticus

Hauptsächlich Erbrechen Gastroenteritis Viral (z.B. Norovirus, Rotavirus, Calcivirus) oder Lebensmittel- intoxikation

Hauptsächlich Fieber Schleimhautinvasion Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, viral, EIEC

Lang anhaltende Diarrhoe (> 2 Wochen)

Dünn- / Dickdarm Giardia lamblia, E. histolytica, Kryptosporidien

Definition: Drei oder mehr ungeformte Stühle pro Tag bei gleichzeitigem Vorliegen (eines oder mehrerer) begleitender Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit oder/und Erbrechen.

Jährlich erkranken ca. 11 Mio Personen an einer Reisediarrhoe !

Im Durchschnitt ist ca. jeder dritte Fernreisende von eine Reisediarrhoe betroffen.

Reisediarrhoe

Klinik der Reisediarrhoe (1/2)

I. Dysenterische Diarrhoe• Kolikartige Schmerzen/Diarrhoe mit Beimischungen

von Blut/Schleim/Eiter• Typus „Amöbenruhr“: Symptomatik entwickelt sich

über längere Zeit, anfallsartiger Verlauf mit be- schwerdeärmeren Intervalle

• Typus „bakterieller Ruhr“ (Shigellen, EHEC, EIEC) akut oder perakut einsetzende Symptomatik

II. Nichtdysenterische Diarrhoe• Akut einsetzende Symptomatik, manchmal Absonderung

von unverdauten Nahrungsresten und Schleim• Enterotoxische Form: akut einsetzend, evtl. mit Erbrechen

Erreger: ETEC, Salmonellen, Enteroviren, Vibrio cholerae• Typus Resorptionsstörungen: Fäzes schaumig und volumi-

nös mit gelegentlichen Beimengungen von Fett und unver- dauter Nahrung. Erreger: Giardia lamblia.

• Die Symptome sind meistens von kurzer Dauer (3-5d) und selbstlimitierend.

• Ca. 1/5 der Patienten ist für 1-2d bettlägerig

• Ca. 1% der Patienten sucht ein Spital auf

• Ca. 5-10% aller Patienten mit Reisediarrhoe haben eine Diarrhoe, die länger als 2 Wochen dauert

• Chronische Diarrhoe (> 4 Wochen) tritt bei ca. 1-3% aller Patienten mit Reisediarrhoe auf

• Eine Infektion mit invasiven Pathogenen wie Shigellen, Salmonellen und Campylobacter können ein Reiter Syndrom (Arthritis, Urethritis, Konjunktivitis oder Iritis) verursachen.

Klinik der Reisediarrhoe (2/2)

Die wichtigsten Vorhersagegrössen für das Auftreten einer Reisediarrhoe :

1. Reisedestination2. Herkunftsland3. Jahreszeit4. Aufenthaltsort5. Tätigkeit6. Eingenommene Nahrungsmittel7. Medizinische Risikofaktoren

Die Reisedestination ist einer der wichtigsten Prädiktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe:

1.Geringes Risiko (5%): Nord- und Zentraleuropa, USA, Kanada, Japan und Australien

2.Mittleres Risiko (15-20%): Süd- und Osteuropa, Russland, China, Israel, Karibische Inseln und Südafrika.

3.Hohes Risiko (20-60% oder mehr): Mittlerer Osten, Süd- und Südostasien, Zentralamerika, die meisten Länder Afrikas

Medizinische Risikofaktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe:

1.Personen mit Blutgruppe 0 sind anfälliger für Shigellosen, Norovirus Infektionen und schwere Cholera.

2.Hypoazidität der Magensäure ( Therapie mit PPI ) erhöht das Risiko für Infektionen mit säuresensiblen Bakterien wie Salmonellen und Campylobacter.

3.Immunsupprimierte Patienten (HIV / AIDS Patienten, Kortikosteroid und immunosuppressive Therapie und IgA Mangel) sind deutlich anfälliger für Infektionen mit Protozoen und für Salmonellen Bakteriämien.

Reisediarrhoe

Rehydratation

Einschätzen des Schweregrades

Mild: 1-2 Stühle / 24hKaum bis leicht reduzierter AZ

Mittel: > 2 Stühle / 24h, reduzierter AZ

Schwer: > 2 Stühle / 24h, Fieber, blutige Stühle, stark reduzierter AZ

Keine Behandlung oder nur Loperamid

Loperamid

Bei Verschlechterung: Einzeldosis Fluoroquinolon

Persistierende Diarrhoe, Verschlechterung oder Auftreten einer Dysenterie

Nicht beängstigendeSymptome

Beängstigende Sympt.

Antimikrobielle Therapie während 3 Tagen

Einzeldosis Fluoroquinolon + Loperamid

Aufsuchen eines Arztes

Therapie der Reisediarrhoe (1/2):

Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution:

Bei akuter Diarrhoe ist dies die wichtigste und evtl. lebens- rettende Massnahme, insb. bei Säuglingen und Kleinkindern, die durch Dehydratation sehr schnell gefährdet sind!

WHO Empfehlung: NaCl 3.5g – NaHCO3 2.5g – KCl 1.5g – Glucose 20g – Aqua ad 1000ml. Fertigpräparat: z.B. Elotrans®-Pulver

Therapie der Reisediarrhoe (2/2):Medikament Dosierung KommentareLoperamid 4mg initial, anschliessend 2mg

nach jedem weiteren flüssigen Stuhlgang, max. 16mg/24h

Nicht für Kinder < 2 Jahre, verbessert die Wirksamkeit von Fluoroquinolonen, post-diarrhoeische Obstipation

FluoroquinoloneCiprofloxacin

Norfloxacin

Levofloxacin

750mg als Einzeldosis oder 500mg 2x/d für 3d



Azithromycin 1g als Einzeldosis oder 500mg 1x/d während 3d; (Kinder: 10mg/kg KG)

Sicher für Kinder, gut wirksam gegen Campylobacter jejuni

Präventionsmöglichkeiten

1. Hygienemassnahmen

2. Chemoprophlyaxe mit Fluoroquinolonen

3. Schutzimpfung (Dukoral®)

Hygienemassnahmen :

1. “ BOIL IT, COOK IT, PEEL IT OR FORGET IT”. Cave: Muss streng eingehalten werden, was meistens jedoch nicht der Fall ist (nur ca. 2% der Reisenden halten sich strikte daran).

2. Rohe oder halbgegarte Meeresfrüchte sollten nicht gegessen werden, weil sie viele virale, bakterielle und parasitische Pathogene enthalten.

3. Die meisten bakteriellen Enteropathogene werden bei Temperaturen von mindestens 65°C in weniger als 1 Minute abgetötet. Giarda lamblia Zysten werden bei Temperaturen von mindestens 55°C nach ca. 5 Minuten inaktiviert. Bringt man Wasser zum Sieden werden die allermeisten Pathogene effizient abgetötet.

4. Aufsättigen von Wasser mit Kohlensäure ist ebenfalls ein wirkungsvoller Schutz.

5. Cryptosporidium Oozysten sind resistent gegen die Chlorierung, welche in Swimming Pools und Wasseraufbereitungsanlagen verwendet wird.

Chemoprophylaxe (1/2) :

1. Indikationen ?

• “Hochrisikogruppen”

a) Personen die es sich “nicht leisten können zu erkranken”, u.a.

Manager, Politiker , Athleten, etc.

b) Personen mit hoher Anfälligkeit für Durchfallerkrankungen, z.B.

Personen mit Achlorhydrie, St.n. Gastrektomie

c) Immunsupprimierte Patienten

d) Pat. mit chronischen Erkrankungen, z.B. mit schwerer

Herzinsuffizienz

Chemoprophylaxe (2/2) :

2. Anwendung ?

• Start am Reisetag oder am Beginn einer Risiko Periode

• Fortführen der Prophylaxe bis 2 Tage nach Ende der Risikoperiode, Beschränkung auf 3 Wochen

• Wirkstoffe:

Fluoroquinolone: Mittel der Wahl !! Bis 90%ige Schutz-

wirkung ! Cave: Resistenz von Campylobacter jejuni u.a.

in Thailand und Südostasien

Co-trimoxazol: wird wegen weitverbreiteter Resistenzen nicht mehr eingesetzt

Schutzimpfung (Ducoral®):

1. Indikationen ?

• Reisen in Cholerarisikogebiete (z.B. Überschwemmungsgebiete oder Flüchtlingslager)

• Hochrisikopatienten mit Begleiterkrankungen wie kardiovask. Leiden, Nierenerkrankungen, Diabetes, Entz. Darmerkr., Immunschwäche

2. Schutzwirkung ?

• Ca. 60-70% bei LT-ETEC Reisediarrhoe, ca. 85% bei Cholera

• Verhindert nur ca. 14-28% aller Fälle von Reisediarrhoe

3. Immunisierung ?

• 2 Schluckimpfungen im Abstand von mindestens einer Woche

• Die Schutzwirkung tritt ca. eine Woche nach der Grundimmunisierung

ein und ist während drei bis vier Monaten wirksam

1. Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) sind die mit Abstand die häufigste Ursache für eine Reisediarrhoe. Es gibt eine Schluck-impfung (Dukoral®) mit einer Schutzwirkung von ca. 60%.

2. Die meisten Fälle von Reisediarrhoe sind mild, selbstlimitierend und dauern meistens “nur” ca. 3 Tage. Auf Laborunter- suchungen kann praktisch immer verzichtet werden.

3. In Fällen mit schwerer, blutiger oder prolongierter Diarrhoe ist eine Laboruntersuchung sowie eine dreitägige antibiotische Therapie mit einem Fluoroquinolon angezeigt.

4. Die bestmögliche Schutz zur Verhinderung eine Reisediarrhoe besteht in der Einnahme einer Chemoprophylaxe (Fluoroquinolon).

5. Bei jedem Patienten, der mit Diarrhoe und Fieber aus einer tropischen Region zurückkehrt, muss Malaria ausgeschlossen werden.

Take home messages

1. Respiratorische - Isolation

Übertragung durch Aerosole oder Tröpfchen verhindern

2. Kontakt – Isolation

Übertragung durch direkten / indirekten Kontakt verhindern

3. Kombination Respiratorische und Kontaktisolation

ISOLATIONSMASSNAHMEN :

Isolationsmassnahmen müssen immer vom zuständigen Ober- oder Chefarzt

verordnet werden !

Übertragungswege für Infektionen :

1. Respiratorische Tröpfchen:

• Sekrettropfen von > 5m Durchmesser

• Werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet

• Entstehen zudem beim Absaugen von respiratorischem Sekret oder während einer Bronchoskopie

• Bedingt durch ihren relativ grossen Durchmesser fliegen solche Tröpfchen nur über kurze Distanzen (ca. 1-2m)

• Bei einem Patientenkontakt näher als 2m dient das Tragen einer chirurgischen (oder FFP2 Maske) als Schutz

2. Respiratorische Aerosole:

• Bestehen aus Tröpfchenkernen von sehr kleinem Durchmesser (<5m), die durch das Verdampfen von grösseren Sekrettröpfchen entstehen.

• Sekrettröpfchen werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet.

• Aerosole können über lange Zeit (Stunden) in der Luft schweben und sich über grössere Distanzen (z.B. im ganzen Zimmer) verteilen.

• Beim Einatmen gelangen Aerosole bis in die unteren Atemwege.

• Durch Aerosol übertragene Infektionserreger sind in der Regel sehr ansteckend (hochkontagiös).

• Zum Schutz vor Aerosolen müssen spezielle Masken getragen werden (Kategorie FFP2, werden auch als Tuberkulosemasken bezeichnet).

NOROVIREN (1/2):• Wurden erstmals in Stuhlproben eines viralen Gastroenteritis -

Epidemie in Norwalk, Ohio, von 1968, durch Immunelektronen- mikroskopie 1972 erstmals morphologisch charakterisiert.

• Um den Zusammenhang zwischen dem gefundenen Virus und einer Gastroenteritis-Erkrankung beweisen zu können, wurde gereinigtes Stuhl-Ultrafiltrat (gewonnen aus menschlichem Kot erkrankter Patienten) an Freiwillige oral verabreicht, welche anschließend ebenfalls erkrankten.

• Unbehüllte Viren mit einzelsträngiger RNA mit positiver Polarität mit einem Durchmesser von 35-39nm mit einem ikosaedrischen Viruskapsid.

• Noroviren wurden bisher beim Menschen sowie bei Rindern, Schweinen, Mäusen und Austern entdeckt.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7b/Norwalk.jpg

NOROVIREN (2/2):

• Noroviren stellen unter den viralen Erregern von epidemisch auftretenden akuter Gastroenteritis die bedeutendste Gruppe dar.

• Die symptomatische Phase setzt nach einer Inkubationszeit von ca. 12-60h und besteht aus plötzlich auftretender Uebelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfen und selten Fieber.

• Bei Kindern und Jugendlichen tritt viel häufiger Erbrechen als Durchfall auf, bei Erwachsenen überwiegt der Durchfall.

• Die Symptome halten meist nur 24-48h an.

• Nachweis: RT-PCR (nur spezialisierte Laboratorien)

• Therapie: Symptomatisch (orale oder parenterale Rehydratation)

Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten Infektionskrankheiten und Massnahmen

Erkrankungen / Erreger

Typ/Merkblatt

Einzel-zimmer

Schutzkittel HandschuheMund-schutz

Infektiöses Material

Dauer der Isolation

Gelber Sack

Kantons-arzt

Gastroenteritis nur bei Stuhlinkontinenz mangelnder Hygiener, bei Säuglingen und Kleinkindern

Kontakt Merkblatt 6

Füraktiv beteiligte Patienten

Merkblatt 6+ separate Toilette oder

Nachtstuhl

Adeno-, Coxackie-, Echo-virus

Nein b

Nur bei Gefahrder

Kontamination

Nur bei Kontakt

mit infektiösem

Material

Chir. Maske d Fäzes, respiratorische Sekrete Dauer der Erkrankung, bis

7 Tage nach Beginn

Amöben Nein b

Nein

Fäces 3 Tage nach Therapiebeginn

Campylobacter jejuni/coli

Nein b

Fäces 3 negative Kulturen im Abstand

von 48 h Clostridium difficile

Nein b

Fäces

Cryptospori- dium spezies

Nein b

Fäces

Enteritis- Salmonellen

Nein b

Fäces

E.coli Nein b

Fäces Dauer der Erkrankung

NorovirusKontakt und

aerosol Merkblatt 12

JaNur bei Gefahr der Kontami-

nation

Nur bei Kontakt mit infektiösem

Material c

FFP 2 Maske

Erbrochenes respiratorische

Sekrete.Fäzes

Bis 48 hnach letztem

Symptom

ja

Salmonella typhi/paratyphi

Kontakt Merkblatt 6 ja

Nur bei Gefahr der

Kontamination


Material

NeinFäzes ja

Shigella species

Kontakt Merkblatt 6 Ja

Nur bei Gefahr der

Kontamination


Material

Nein Fäzes ja

Vibrio Parahaemoly- ticus

Nein b

Nurbei

Gefahrder Kontamination

Nurbei

Kontaktmit

infektiösemMaterial

Nein Fäzes

Yersinia enterocolitica

Nein b

Nein Fäzes

Türschild Nr. 5

Zimmer

Toilette

Kontakt - Isolation

Einzelzimmer (Türe darf offen sein), evtl. Kohorting

separate Toilette oder NachtstuhlKlebeetiketteElektronische Pflegedokumentation

“Kontakt Isolation Durchfall” auf Krankengeschichte und Patientenmappe auf Anmeldung für Untersuchungseinheiten, Röntgen etc., Ops „Kontakt Isolation Durchfall“ im Patientenstammblatt bei Info Pflege notieren und gelb markieren

Handschuhe Bei möglichem Kontakt mit StuhlHändedesinfektion Vor und nach jedem PatientenkontaktÜberschürzen Bei möglichem Kontakt mit Stuhl

Gebrauchte, saubere Überschürzen im Zimmer: mit Innenseite nach innen aufhängen

Instrumente, Geräte

Instrumente wie üblich im Meiko dekontaminieren und in Zentral- sterilisation geben Geräte vor der Weiterverwendung noch im Pat. Zimmer mit Industriesprit 70% desinfizieren, anschliessend im Ausguss mit Desinfektions- mittellösung 0,5 % reinigen Bettpfannen und Urinflaschen direkt entsorgen

Merkblatt 6.1: Kontaktisolation bei infektiösem Durchfall

Türschild 6: Kontakt- und Aerosolisolation bei NorovirenSiehe Isolationsordner Merkblatt 12 und 13

Kontakt- und Aerosolisolation

Noroviren

Händedesinfektion mit Skinman intensiv

Handschuhe

Überschürzen

FFP2 Maske

Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal meldenLes visiteurs sont priés de contacter le soignant

Türschild 5: KontaktisolationSiehe Isolationsordner Merkblatt 4, 5, 6, 7

Kontaktisolation

Händedesinfektion

Handschuhe

Überschürzen


Türschild 1: Respiratorische Isolation TröpfchenSiehe Isolationsordner Merkblatt 1

Respiratorische Isolation Tröpfchen

chirurgische Gesichtsmaske bei Patientenkontakt

Händedesinfektion

Überschürzen


Türschild 2: Respiratorische Isolation Aerosol

siehe Isolationsordner Merkblatt 2

Respiratorische Isolation Aerosol

FFP2 Gesichtsmaske vor Betreten des Zimmers anziehen

Anklopfen vor Betreten des Zimmers

Händedesinfektion


Documents

Akute Gastroenteritis (infektiöse Form) Reisediarrhoe Isolationsrichtlinien bei Verdacht auf infektiöse Durchfallerkrankungen Mircea Schneider, AA Spital