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Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen - 2. Rhein-Main-Gefäßtage 10. - 11. November 2017 in Darmstadt M. Doemland Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Sektion Gefäßchirurgie

Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen · Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Akute Komplikationen mit Verschlusssystemen-2. Rhein-Main-Gefäßtage

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Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Akute Komplikationen

mit Verschlusssystemen

-

2. Rhein-Main-Gefäßtage10. - 11. November 2017 in Darmstadt

M. Doemland

Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Sektion Gefäßchirurgie

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Keine Interessenkonflikte

Basis für diesen Vortrag:

▪ persönliche gefäßchirurgische Erfahrungen

▪ Literaturrecherche

Es bestehen keine Interessenkonflikte (COI):

▪ Keine geschäftlichen, persönlichen und / oder materielle

Beziehungen zu:

▪ Industrie- oder Consultingunternehmen

▪ Kostenträgern

▪ Trägern von medizinischen Einrichtungen

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Endovaskuläre Kathetereingriffe

▪ Hohe Inzidenz: 7 Millionen diagnostische oder

therapeutische Interventionen weltweit(Patel MR et al., Circulation 2010)

▪ Leistenarterie mit Abstand häufigstes Zugangsgefäß

▪ Klassische Hämostasetechnik: Kompression

▪ Alternative Hämostasetechnik seit Mitte der 1990er

Jahre: Arterielle Verschlusssysteme

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Anatomie

Punktions-

lokalisation:

Arteria femoralis

communis

(Patel MR et al., Circulation 2010)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Typische Komplikationen

Komplikationen an der Punktionsstelle:

▪ Blutung: 1 – 7 %

Davon transfusions-

oder operationspflichtig: ≤ 1 %

▪ Hämatom: 1 - 5 %

▪ AV-Fistel: ≤ 0,1 %

▪ Pseudoaneurysma: 0,2 – 8 %

(Treitl M et al., Radiologe 2013)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Arterielle Verschlusssysteme

Aktive arterielle Verschlusssysteme:

▪ Nahtbasierte Systeme

▪ Clipbasierte Systeme

▪ Propf- / Plättchenbasierte Systeme

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Nahtbasierte Systeme

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Nahtbasierte Systeme

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Clipbasierte Systeme

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Clipbasierte Systeme

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Propf- / Plättchenbasierte Systeme

▪ Befestigung von resorbierbarem Fremdmaterial an

der Gefäßwand Verschluss des Wanddefekts

▪ Schneller stabiler Verschluss des Wanddefekts

▪ Von Vorteil bei Risikopatienten mit

Mehrfachantikoagulation

▪ Aber: Komplikationen können auftreten

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Gefäßchirurgie

Angio-Seal®

(Ketterle J et al., Herz 2015 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Angio-Seal®

▪ Austausch der verwendeten

Schleuse gegen Angio-Seal®-

Schleuse über Führungsdraht

▪ Pulsatiler Fluss muss am

Indikator auftreten

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Angio-Seal®

▪ Entfernen des Introducers und

Einführen des Angio-Seal®-

über die Schleuse

▪ Platzierung des intravaskulären

Copolymer-Ankers (Polymilch-

säure und Polyglykolsäure)

durch Zurückziehen der

Verschlusskappe

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Angio-Seal®

▪ Zurückziehen des Systems bis

der Dexon-Faden abgewickelt ist

▪ Fixierung des intravaskulären

Ankers gegen den extraluminal

liegenden Kollagenpropf durch

Vorschieben mit dem Knoten-

schieber (Tamper)

▪ Zielgröße 6 – 8 French

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von St. Jude Medical)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Angio-Seal® im Vergleich zur Kompression

▪ Signifikant schnellere Hämostase (2,5 – 5 min)

▪ Niedrigere Rate an Blutungen und Hämatomen

▪ Deutlich verkürzte Bettruhe

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Gefäßchirurgie

Kontraindikationen für das Angio-Seal®

▪ Infektion

▪ low „stick“ location (Punktionsstelle auf Höhe der

Femoralisbifurkation oder distal davon)

▪ Punktion proximal des Leistenbandes

▪ Gefäßdurchmesser < 4 mm

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Vorsicht beim Einsatz von Angio-Seal®

▪ Zeitnahe Folgeinterventionen oder Operationen

▪ Allergien auf Rinderkollagen oder Polyglykolsäure

▪ Marcumarpatienten / Gerinnungsstörungen

▪ Vor-Operationen (künstliche Patches / Prothesen)

▪ AVK-Patienten

▪ Punktion in Durchstichtechnik

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Komplikationen beim Einsatz von Angio-Seal®

▪ Blutung

▪ Ischämie durch lokale Stenose / Verschluss oder

periphere Embolisation

▪ Aneurysma spurium

▪ Allergische Reaktion

▪ Dissektion

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Dissektion der Hinterwand

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

▪ 54-jähriger Patient mit subakuter Ischämie des

rechten Beins drei Tage nach Koronarangiographie

und RIVA- / RCX-Stent-PTCA

▪ CT-angiographisch kurzstreckig okkludierte Arteria

femoralis communis

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Dringliche Angio-Seal®-Entfernung aus der

A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion

Intraoperativer Befund:

▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand

▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die

Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand

▪ Guter Rückstrom aus der A. femoralis superficialis

und A. profunda femoris

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Dissektionsbedingtes Wandhämatom

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Angio-Seal®-Anker

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Hinterwand-Dissektion

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Histopathologischer Befund:

▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile

▪ Frischer arterieller Thrombus

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 1

Angiologische 5-Jahreskontrolle mit gutem

sonographischen und funktionellen Ergebnis

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

▪ 33-jähriger Patient mit schwerer Ischämie des

rechten Beins nach Koronarangiographie

▪ Palpabler Leistenpuls

▪ CT-angiographisch offene Arteria femoralis

communis und Arteria profunda femoris, aber

Verschluss der A. femoralis superficialis mit

Stagnationsthrombose aller hiervon distal

gelegenen Arterien

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

▪ Notfallmäßige Angio-Seal®-Entfernung aus der

A. femoralis superficialis mit Gefäßrekonstruktion

▪ Thrombektomie der A. femoralis superficialis,

A. poplitea und aller Unterschenkelarterien

▪ Fasziotomie aller Unterschenkelkompartimente

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Intraoperativer Befund:

▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand

▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die

Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand

▪ Okklusion der nachgeschalteten Gefäßabschnitte

mit Stagnationsthrombus

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Histopathologischer Befund:

▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile

▪ Frischer arterieller Thrombus

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 2

Postoperative

CT-Angiographie

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

▪ 73-jährige Patientin klagt am 8. Tag nach Kontroll-

Coronarangiographie nach Stent-PTCA über

zunehmende Wadenclaudicatio rechts

(pAVK Stad. II a pAVK Stad. II b)

▪ Dopplersonographisch monophasischer Fluss A.

femoralis communis mit Beschleunigung auf 6 m/s

▪ CT-angiographisch dissektionsbedingter

kurzstreckiger Verschluss der A. femoralis com.

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Fallbericht 3

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

▪ Früh elektive Angio-Seal®-Entfernung aus der

A. femoralis communis mit Gefäßrekonstruktion

▪ Thrombendarteriektomie der A. femoralis com.

und bovine Perikardpatchplastik A. femoralis com.

und proximale A. femoralis sup.

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

Intraoperativer Befund:

▪ Lokale Dissektion der Arterienhinterwand

▪ Der Angio-Seal®-Anker verlagerte die

Dissektionsmembran an die Gefäßvorderwand

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

Histopathologischer Befund:

▪ Atherosklerotische Gefäßwandanteile

▪ Arterieller Thrombus mittleren Alters

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Fallbericht 3

Angioseal-Anker

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 3

Angioseal-Anker

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Fallbericht 3

Thrombus um den Faden des Angioseal-Ankers

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Fallbericht 4

▪ 67-jähriger adipöser Patient nach pyloruserhaltender

Duodenohemipankreatektomie und Reanimation bei

arterieller Blutung an der Pancreaticojejunostomie

▪ Radiologisch interventionelle Embolisation zweier

Pseudoaneurysmata an der A. pancreaticoduodenalis

via rechte A. femoralis communis

▪ Radiologisch interventionelle Stentgraftbehandlung

einer Blutung aus der proximalen linken A. hepatica

via rechte A. femoralis communis

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

▪ Notfallmäßiges radiologisch interventionelles

Intercostalarteriencoiling des hämodynamisch

instabilen Patienten via rechte A. femoralis communis

▪ Entfernung des Katheterbestecks und Einwechseln

eines Proglide-Nahtsystems

▪ Nach Durchführung des Nahtvorgangs lässt sich der

Hebel nicht zurücklegen, so dass das System nicht

auf regulärem Weg entfernt werden kann

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

(Treitl M et al., Radiologe 2013 mit Genehmigung von Abbott Vascular)

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

▪ Bei permanentem Blutaustritt aus dem Stichkanal,

kann das System nicht für eine operative Entfernung

in situ verbleiben

▪ Entfernung des Systems mit halb geöffnetem Hebel

mit konsekutivem kräftigem pulsatilem Blutaustritt

▪ Unter Kompression erfolgt die Bailout-Implantation

einer Viabahn-Prothese in die rechte A. femoralis com.

via 12 French-Schleuse in cross-over-Technik

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

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Fallbericht 4

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Fallbericht 4

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Fallbericht 4

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Fallbericht 4

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Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Fallbericht 4

▪ Zunächst Belassen der 12 - French - Schleuse in

der linken A. femoralis communis

▪ Nach hämodynamischer Stabilisierung des

Patienten erfolgt am nächsten Morgen die

gefäßchirurgische offene Explantation der

12 - French - Schleuse

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Take Home Messages

▪ Arterielle Verschlusssysteme sind hilfreich

▪ Exakte Indikationsstellung unabdingbar

▪ Keine Durchstechtechnik verwenden

▪ Endovaskuläre Komplikation können in der Regel

endovaskulär gelöst werden …

Klinik für Herz-, Thorax- und

Gefäßchirurgie

Take Home Messages

… manchmal mit einer Prise

offen chirurgischer Unterstützung