Einkommensbescheinigung - 01.2017 Seite 1 von 2

Einkommensbescheinigung- Nachweis ber die Hhe des Arbeitsentgelts -

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Vom Arbeitgeber auszufllen

Der Arbeitgeber ist auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder des Jobcenters zur Aus-stellung dieser Bescheinigung nach 57, 58 und 60 Abs. 3 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) verpflichtet.

1. Angaben zu den persnlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Name Vorname Geburtsdatum

Einzutragen ist das laufende Arbeitsentgelt der/des Genannten fr den letzten abgerechneten Monat vor der Ausstellung dieser Bescheinigung bzw. fr den vom Jobcenter bereits eingetragenen Monat einschlielich berstundenvergtungen, Zuschlgen (z. B. Mehrarbeitszuschlge, Nachtzuschlge, Auslse) und Zulagen sowie des Wertes von Sachbezgen (z. B. Monatsticket fr den ffentlichen Personennahverkehr). Im Falle von Kurzarbeit ist auch das Soll-Entgelt ohne den Arbeitsausfall zu bescheinigen. Hinweise: Einmalige Zahlungen (z. B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zustzliches Urlaubsgeld) sind unter Punkt 5 einzu-

tragen. Liegt das Bruttoarbeitsentgelt zwischen 450,01 und 850,00 Euro, ist grundstzlich die Gleitzonenregelung anzuwenden.

2. Zeitraum der Bescheinigung

2a Letzter abgerechneter Monat oder falls bereits eingetragen der angegebene Monat (Monat/Jahr) Monat 20

2b Bei Teilmonaten der genaue Zeitraum vom bis 20

3. Angaben zum laufenden Arbeitsentgelt

3a Bruttoarbeitsentgelt (ohne Einmalzahlungen) Euro

3b davon vermgenswirksame Leistungen Euro

3c Sozialversicherungspflicht liegt vor Ja NeinWenn ja, sozialversicherungspflichtiges Entgelt (SV-Brutto; Gleitzonen- regelung beachten) Euro

3d Abzge (Steuern, Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung u. . Beitrge fr freiwillige Versicherungen sind von der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer gesondert nachzuweisen) Euro

3e Magebliche Lohnsteuerklasse Kinderfreibetrag

3f Bei freiwillig Versicherten, Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur Sozialversicherung Euro

3g Nettoarbeitsentgelt (einschlielich des Beitragszuschusses bei freiwilliger Versicherung) Euro

3h Hhe des Brutto-Stundenlohnes Euro

4. Weitere laufende Leistungen

Weitere laufende Leistungen (die nicht im Brutto- und Nettoarbeitsentgelt ent- halten sind: z. B. Fahrkostenerstattung, Saison-Kurzarbeitergeld, Kurzarbei- tergeld, Zuschsse zum Krankengeld, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld) Euro

Art

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5. Einmalzahlungen

Im oben bescheinigten Zeitraum sind Einmalzahlungen (z. B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zustzliches Urlaubsgeld) angefallen oder diese fallen in den kommenden 12 Monaten an. Ja Nein

Art der einmaligen Zahlung Flligkeit Bruttobetrag (sofern bereits abgerechnet) Nettobetrag

(sofern bereits abgerechnet)

Euro Euro

Euro Euro

Euro Euro

6. Weitere Angaben zum Beschftigungsverhltnis

6a Die Auszahlung ist/war jeweils fllig am

des laufenden Monats des Folgemonats

6b Das Einkommen ist monatlich gleich hoch Ja Nein

6c Die Beschftigung wird ausgebt seit ; ggf. bis

6d Die tatschliche wchentliche Arbeitszeit betrgt Stunden

6e Branche

6f Tarifvertrag

6g Tarifzugehrigkeit Ja Nein

6h Gewhrung von freier Verpflegung Ja NeinWenn ja, geben Sie bitte die Mahlzeiten an

Frhstck Mittagessen Abendessen

7. Feld fr ergnzende Hinweise

8. Fr Rckfragen und Schriftwechsel

Ansprechpartner/in

Telefondurchwahl

Geschftszeichen

Betriebsnummer des Arbeitgebers

Datum/Unterschrift des Arbeitgebers oder seiner/seines Beauftragten Name und Anschrift (Firmenstempel)

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SGB II

Vom Arbeitgeber auszufllen

Der Arbeitgeber ist auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder des Jobcenters zur Aus-stellung dieser Bescheinigung nach 57, 58 und 60 Abs. 3 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) verpflichtet.

1. Angaben zu den persnlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Einzutragen ist daslaufende Arbeitsentgelt der/des Genannten fr denletzten abgerechneten Monat vor der Ausstellungdieser Bescheinigungbzw. fr den vom Jobcenter bereits eingetragenen Monat einschlielich berstundenvergtungen, Zuschlgen (z. B. Mehrarbeitszuschlge, Nachtzuschlge, Auslse) und Zulagen sowie des Wertes von Sachbezgen (z. B. Monatsticket fr den ffentlichen Personennahverkehr). Im Falle von Kurzarbeit ist auch das Soll-Entgelt ohne den Arbeitsausfall zu bescheinigen.

Hinweise: Einmalige Zahlungen (z. B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zustzliches Urlaubsgeld) sind unter Punkt 5 einzu- tragen. Liegt das Bruttoarbeitsentgelt zwischen 450,01 und 850,00 Euro, ist grundstzlich die Gleitzonenregelung anzuwenden.

2. Zeitraum der Bescheinigung

2a Letzter abgerechneter Monat oder falls bereitseingetragen der angegebene Monat (Monat/Jahr)

2b Bei Teilmonaten der genaue Zeitraum

3. Angaben zum laufenden Arbeitsentgelt

3a Bruttoarbeitsentgelt (ohne Einmalzahlungen)

3b davon vermgenswirksame Leistungen

3c Sozialversicherungspflicht liegt vor

Wenn ja, sozialversicherungspflichtiges Entgelt (SV-Brutto; Gleitzonen-

regelung beachten)

3d Abzge (Steuern, Pflichtbeitrge zur Sozialversicherung u. . Beitrge frfreiwillige Versicherungen sind von der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmergesondert nachzuweisen)

3f Bei freiwillig Versicherten, Beitragszuschuss des Arbeitgebers zurSozialversicherung

3g Nettoarbeitsentgelt (einschlielich des Beitragszuschusses bei freiwilligerVersicherung)

3h Hhe des Brutto-Stundenlohnes

4. Weitere laufende Leistungen

Weitere laufende Leistungen (die nicht im Brutto- und Nettoarbeitsentgelt ent-halten sind: z. B. Fahrkostenerstattung, Saison-Kurzarbeitergeld, Kurzarbei-tergeld, Zuschsse zum Krankengeld, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld)

5. Einmalzahlungen

Im oben bescheinigten Zeitraum sind Einmalzahlungen (z. B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zustzliches Urlaubsgeld) angefallen oder diese fallen in den kommenden 12 Monaten an.

Art der einmaligen Zahlung

Flligkeit

Bruttobetrag(sofern bereits abgerechnet)

Nettobetrag(sofern bereits abgerechnet)

6. Weitere Angaben zum Beschftigungsverhltnis

6b Das Einkommen ist monatlich gleich hoch

;

Stunden

6g Tarifzugehrigkeit

6h Gewhrung von freier Verpflegung

Wenn ja, geben Sie bitte die Mahlzeiten an

7. Feld fr ergnzende Hinweise

8. Fr Rckfragen und Schriftwechsel

Name und Anschrift (Firmenstempel)

Bundesagentur fr Arbeit

Alg II - Einkommensbescheinigung

Nachweis ber die Hhe des Arbeitsentgelts

AktuelleSeite: AnzahlSeiten: Kundennummer: NummerBedarfsgemeinschaft: Name: Vorname: Geburtsdatum: Monat-vom: 0Letzter abgerechneter Monat oder (falls bereits eingetragen - der angegebene Monat (Monat/Jahr): Eingabe der letzten zwei Ziffern der Jahreszahl - 20 ist bereits vorgegeben (falls nicht eingetragen): Bei Teilmonaten: Vom (Tag/Monat): Bei Teilmonaten: Bis (Tag/Monat): Eingabe der letzten zwei Ziffern der Jahreszahl - 20 ist bereits vorgegeben: Euro1: Euro2: Ja: Nein: Euro3: Euro4: Steuerklasse: Kinderfreibetrag: Euro5: Euro6: Euro7: ArtLeistungen: Art der einmaligen Zahlung - Zeile 1: Flligkeit - Zeile 1: Bruttobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 1: Nettobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 1: Art der einmaligen Zahlung - Zeile 2: Flligkeit - Zeile 2: Bruttobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 2: Nettobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 2: Art der einmaligen Zahlung - Zeile 3: Flligkeit - Zeile 3: Bruttobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 3: Nettobetrag in Euro (sofern bereits abgerechnet) - Zeile 3: Auszahlungfaellig: deslaufendenMonats: Folgemonats: Beschaeftigausgeuebtseit: Beschaeftigausgeuebtbis: woechentlArbeitszeitStd: Branche: Tarifvertrag: Frhstck: 0Mittagessen: 0Abendessen: 0Ergnzende Hinweise: Ansprechpartner: Telefondurchwahl: Geschaeftszeichen: BetriebsnummerAG: AktuellesDatum: DruckenSchaltflche: ZurcksetzenSchaltflche: