Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials

Intensivkurs zur Weiterbildung

Bearbeitet vonNicolas T. Schwarz

8., vollständig überarbeitete Auflage. 2017. Buch inkl. Online-Nutzung. 400 S. Inkl. Online-Version in dereRef. Softcover

ISBN 978 3 13 126348 3Format (B x L): 19,5 x 27 cm

Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie

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6 Hernien1

J. M. Mayer

6.1 Allgemeine Merkmale vonHernien● Definition:

○ Bruchsack: Ausstülpung des parietalen Perito-neums

○ Bruchpforte: Durchtrittsöffnung für denBruchsack und seinen Inhalt (muskuloaponeu-rotische Lücke der Bauchwand oder des Be-ckens)

○ Bruch(sack)inhalt: am häufigsten Omentummajus oder Dünndarmschlingen, aber nahezujedes Baucheingeweide möglich

○ Bruchhüllen: vom Bruchsack weggeschobeneBauchwandschichten

● Epidemiologie:○ Die Hernie ist das häufigste Krankheitsbild inder Chirurgie, 10–15% der allgemeinchirurgi-schen Eingriffe sind Hernienoperationen.

○ Männer sind deutlich häufiger betroffen alsFrauen.

○ Die Altersabhängigkeit der Hernienmanifesta-tion zeigt 3 Häufigkeitsgipfel:– Kinder unter 5 Jahren: meist Leistenhernienbei Jungen

– zwischen 20 und 30 Jahren: vermehrte kör-perliche Belastung

– zwischen 50 und 70 Jahren: beginnendeBindegewebsschwäche

● Ätiologie:○ Ursächlich für die Hernienentstehung sind ver-schiedene Faktoren:– intraabdominale Drucksteigerung: Adiposi-tas, Aszites, Obstipation

– Bindegewebsschwäche: Kollagenstörungen,Gravidität, Voroperation, Alter

– bei Leistenhernien: offener Processus vagina-lis peritonei

○ Brüche treten i. d. R. in Bereichen anatomischpräformierter muskuloaponeurotischer Lückenauf.

6.1.1 Klassifikation

Klassifikation nach der Lage zurBauchwand● äußere Hernien (▶Abb. 6.1):

○ Leistenhernie (Hernia inguinalis)– direkt =medial der epigastrischen Gefäße– indirekt = lateral der epigastrischen Gefäße

○ Femoralhernie (Schenkelhernie, Hernia femo-ralis)

○ Nabelhernie (Hernia umbilicalis)○ Paraumbilikalhernie○ epigastrische Hernie○ Narbenhernie (Hernia cicatricia)○ Spieghel-Hernie (Bauchwandhernie im Bereichder Linea semilunaris)

● innere Hernien:○ Treitz-Hernien (mit ca. 53% die häufigste Formder inneren Hernien): paraduodenale Hernienan der Flexura duodenojejunalis

○ parazäkale Hernien: im Recessus superior, in-ferior oder retrocaecalis

○ im ForamenWinslowii○ am Mesosigma○ am Mesenterium (Cave: postoperativ offenerMesenterialschlitz!)

○ in einem postoperativen Schlitz am Beckenbo-denperitoneum

○ paravesikale Hernie

Klassifikation nach klinischenAspekten● reponible Hernie: Bruchsack und Bruchinhaltlassen sich problemlos in die Bauchhöhle zu-rückdrängen, oft asymptomatisch

● irreponible Hernie: fixierter Bruchsack undBruchinhalt, jedoch ohne Durchblutungsstörung,klinisch als persistierende Vorwölbung erkennbar

● inkarzerierte Hernie: plötzlich auftretende äu-ßerst schmerzhafte Vorwölbung, die nicht repo-niert werden kann; assoziiert mit Ileus- oderSubileuszuständen; Einklemmung führt häufigzu Durchblutungsstörungen bis zur Nekrose; ab-solute Operationsindikation

● Gleithernie: Bruchsack besteht aus z. T. retrope-ritoneal fixierten Strukturen (z. B. Harnblase, Sig-ma) und sollte intraoperativ reponiert werden

1 Dieses Kapitel ist eine überarbeitete Version des Beitragsaus der 5. Auflage von A. Dehne.

Hernien

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● symptomatische Hernie: Hernie als Symptomeiner anderen Erkrankung (z. B. Aszites, Perito-nealkarzinose)

6.2 Spezielle Merkmaleverschiedener Hernien

6.2.1 Leistenhernien

Anatomie des Leistenkanals(▶Abb. 6.2).● Durchtrittsstelle des Funiculus spermaticus beimMann bzw. des Lig. rotundum bei der Frau undsomit insbesondere beim Mann ein Locus mino-ris resistentiae

● beginnt am Anulus inguinalis profundus lateralder epigastrischen Gefäße und verläuft nach me-diokaudal durch die Bauchdecke, wo er lateraldes Tuberculum pubicum am Anulus inguinalissuperficialis mündet

● Vorderwand (ventral): Aponeurose des M. obli-quus externus

● Hinterwand (dorsal): Fascia transversalis undparietales Peritoneum

● kraniale Begrenzung: Unterrand des M. obliquusinternus und des M. transversus abdominis

● kaudale Begrenzung: Lig. inguinale

subxyphoidal

epigastrisch

umbilikal

infraumbilikal

suprapubisch

M1

M2

M3

M4

M5

3 cm

3 cm

3 cm

3 cm

subkostal L1

lumbal L4

seitlich L2

iliacal L3

epigastrischeHernien (3%)

Nabelhernien(9%)

Schenkel-hernien(3%)

Leisten-hernien(75%)

supravesikaleHernien(< 1%)

Spieghel-Hernien(< 1%)

Abb. 6.1 Äußere Hernien. Klassifikation und Häufigkeit der Bauchwandhernien.

6.2 Merkmale von Hernien

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Epidemiologie● Die Leistenbruchoperation ist mit ca. 275 000Eingriffen im Jahr der häufigste in Deutschlanddurchgeführte allgemeinchirurgische Eingriff.

● Männer sind 8-mal häufiger als Frauen betrof-fen.

● 25% aller Männer und 2% aller Frauen erleidenim Laufe des Lebens eine Leistenhernie.

● Die Inzidenz bei Männern beträgt 2–4%, beiFrauen 0,3 %.

● Bei Erwachsenen handelt es sich in 70% der Fälleum indirekte und in 15% um direkte Hernien.

● Säuglinge und Kinder:○ Mit wenigen Ausnahmen handelt es sich im-mer um indirekte Hernien.

○ Der Bruchsack wird aus dem persistierendenoffenen Processus vaginalis gebildet.

○ Jungen sind etwa 8-mal häufiger betroffen alsMädchen (v. a. Frühgeborene)

○ 40% der Brüche treten bereits im Säuglingsal-ter auf, 80% haben sich bis zum 3. Lebensjahrmanifestiert.

Klassifikation(▶Tab. 6.1, ▶Tab. 6.2).● indirekte Leistenhernie (70%): erworben oderangeboren (offener Processus vaginalis perito-nei)

● direkte Leistenhernie (15%): immer erworben● kombinierte Leistenhernie (5 %)● Schenkelhernie (10%)● Hernia incipiens: beginnend – am inneren Leis-tenring tastbar

● Hernia completa: manifest – Bruchsack im Leis-tenkanal

● Hernia scrotalis/labialis: Bruchsack reicht bis insSkrotum/in die Labien

Symptomatik● Sichtbare Vorwölbung oder tastbare Resistenzoberhalb des Leistenbands, die besonders im Ste-hen und bei Belastung auftritt.

● Kann asymptomatisch sein oder v. a. unter Belas-tung mit ziehenden Leistenschmerzen einher-gehen.

lateraleBrüche

medialeBrüche

femoraleBrüche

A. V. epigastrica inferior

N. cutaneusfemorislateralis

Tractus iliopubicus

R. femoralisn. genito-femoralis

Lig. pectinale

A. V. iliaca externaVesica urinaria

Triangle of pain

Triangle of doom

A. V. testi-cularis

Ductus deferens

R. genitalisn. genitofemoralis

Peritoneum

Abb. 6.2 Linker Leistenkanal. „Trian-gle of Doom“, „Triangle of Pain“ undlaterale, mediale und femorale Bruch-lücke. (Köckerling F, Jacob D, Grund Set al. Prinzipien der minimalinvasivenChirurgie bei Hernien. Teil 2. All-gemein- und Viszeralchirurgie up2date2012; 6: 102)

Hernien

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● Leistenhernien sind im zeitlichen Verlauf i. d. R.größenprogredient.

● Bei Inkarzeration kommt es zu plötzlichen star-ken Schmerzen, Stuhlverhalt und Ileussympto-men (Übelkeit, Erbrechen, allgemeine Krank-heitszeichen).

Diagnostisches Vorgehen

Klinische Untersuchung● Die Diagnosestellung erfolgt i. d. R. klinisch.● Die Untersuchung erfolgt im Liegen, Stehen undbeim Pressen, wobei Größe, Lage und Reponier-barkeit geprüft werden

● Ausgedehnte Befunde sind häufig nur unvoll-ständig reponibel und können bis ins Skrotumreichen (Unterscheidung einer Hydrozele mittelsDiaphanoskopie).

● Nach Reposition kann die Bruchpforte ertastetwerden; beim Pressen ist der Anschlag desBruchsacks spürbar.

● Nicht wegdrückbare, akut schmerzhafte Leisten-schwellung verbunden mit Ileussymptomenweist auf Inkarzeration, die zu einem mecha-nischen Ileus geführt hat, hin.

● Untersuchung der Gegenseite (15% beidseitigesAuftreten)

● grob orientierende Untersuchung des äußerenGenitales (deszendierte Hoden?)

Tab. 6.1 Klassifikation der Inguinalhernien nach Nyhus.

Typ Beschreibung

I indirekte Leistenhernie mit normalem inneren Leistenring

II indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring

III Hernie mit Defekt der Hinterwand des Leistenkanals

III A: direkte Leistenhernie

III B: indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring und Schwäche oder Defekt der Fasciatransversalis

III C: Femoralhernie

IV Rezidivhernien der Inguinalregion

IV A: direkt

IV B: indirekt

IV C: femoral

IV D: kombiniert

Tab. 6.2 EHS-Klassifikation der Inguinalhernien.

Kriterium Typ Beschreibung

primär/rezidiv P Primärhernie

R Rezidivhernie

Lokalisation der Bruchpforte L laterale Leistenhernie

M mediale Leistenhernie

F Femoralhernie

c oder ML kombinierte Hernie

Rx Rezidivhernien (x = Anzahl der Voroperationen)

Größe der Bruchpforte 0 incipiens

I < 1,5 cm

II 1,5–3,0 cm

III > 3,0 cm

Referenzgröße (1,5 cm) offen Querdurchmesser der Zeigefingerkuppe

laparoskopisch Branchenlänge der Laparoskopieschere

EHS: European Hernia Society

6.2 Merkmale von Hernien

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Bildgebende Diagnostik● bei Unklarheit: Sonografie● CT oder MRT i. d. R. nicht notwendig

Differenzialdiagnose● Abszess● Lymphknotenschwellung● Schenkelhernie● Lipom● Hydrozele, Varikozele● maligne Prozesse

Therapeutisches Vorgehen

Indikationsstellung(▶Abb. 6.3).● Therapie der Wahl ist die Operation, symptoma-tische Versorgung durch Bruchband zur Redres-sion und Taxis einer reponiblen Hernie nur beigravierenden Kontraindikationen zur Hernien-operation.

● Bei Inkarzeration, die zu einem mechanischenIleus geführt hat, besteht die Notwendigkeit zursofortigen operativen Exploration.

● Indirekte Hernien bei Säuglingen und Kindernsind immer Operationsindikation.

Netzverfahren empfohlen:Lichtenstein oder laparoskopisch(transabdominale präperitoneale

Netzplastik/totale extraperitonealeNetzplastik)

Leistenhernie

Netzverfahren empfohlen:laparoskopisch

(transabdominale präperitonealeNetzplastik/totale extraperitoneale

Netzplastik) oder Lichtenstein

nach anteriorer Voroperation nach posteriorer Voroperation

Netzverfahren empfohlen:laparoskopisch

(transabdominale präperitonealeNetzplastik/totale extraperitoneale

Netzplastik)

Netzverfahren empfohlen:Lichtenstein

primäre bilaterale Hernie Rezidivhernieprimäre unilaterale Hernie

elektiver EingriffWatchful-waiting-Konzept

bedenken

Notfalleingriff(Nahtverfahren bei Infektions-

risiko berücksichtigen)

symptomatischasymptomatisch oder

minimal symptomatischinkarzeriert

Abb. 6.3 Leistenhernie. Indikationsstellung und Verfahrenswahl. (Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2015;9(01): 3–15)

Hernien

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● Bei akut eingeklemmten Hernien kann versuchtwerden, eine geschlossenen Reposition zu erzie-len (stationäre Überwachung); Kontraindikatio-nen sind:○ Einklemmung länger als 6 h○ V. a. Darmnekrose (akutes Abdomen)○ Ileus○ Hautrötung

● Falls geschlossene Reposition nicht erfolgreichist, erfolgt die operative Exploration.

● Netzversorgung ist Standard (auch bei jungenPatienten indiziert, v. a. bei Patienten, die schwerkörperlich arbeiten müssen).

● Nahtverfahren nur bei jungen Patienten mit sta-bilen Schichten anwenden.

● Bei Netzversorgung sind endoskopische Verfah-ren günstiger, da postoperative Schmerzsyndro-me seltener sind (geeignet für junge Patienten).

● Bei Verdacht auf doppelseitigen Bruch erfolgt en-doskopisches Vorgehen.

● Bei Rezidiven Verfahrenswechsel (z. B. endosko-pische Operation nach insuffizienter offener Vor-operation).

● Bei jungen Patienten mit asymptomatischenoder nur minimal symptomatischen Hernienkann bei regelmäßiger Befundkontrolle auch ab-gewartet werden.

Konservative Therapie

Reposition bei akut inkarzerierter Hernie● Analgosedierung● Das Ödemwird bimanuell unter konstantemDruck komprimiert und der Bruchinhalt Rich-tung Bruchpforte ausgestrichen.

● Gelingt die geschlossene Reposition, muss derPatient wegen der Gefahr einer irreversiblenDarmschädigung stationär überwacht werden.

● Nach mehr als 10min erfolgloser Repositionsver-suche besteht die Indikation zur Notfalloperation.

●GCave

Reposition en bloc, bei welcher der Schnürringmit der Einklemmung nach intraabdominal ver-lagert wird, aber bestehen bleibt.

Operative Therapie● wichtig: subtile Blutstillung● Verwendung eines Lokalanästhetikums empfoh-len

● bei älteren Frauen Schenkelhernie durch Eröff-nung der Fascia transversalis ausschließen

● bei Männern inneren Leistenring nicht zu starkeinengen (Kleinfingerstärke: Hegar 11)

● bei Frauen kann der innere Leistenring fest umdas Lig. rotundum verschlossen werden

● Resektion größerer Samenstranglipome● perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Verwen-dung von Netzen erwägen (z. B. Cephalosporin)

Herniotomie nach Bassini

(▶Abb. 6.4).Prinzip: Stabilisation der Hinterwand durch

Naht der Fascia transversalis und der beiden inne-ren Bauchmuskeln an das Leistenband (nicht span-nungsfrei).

●ZOP-Technik

● Parainguinalschnitt, Spaltung der Externusapo-neurose in Faserrichtung

● Schonung des N. ilioinguinalis● Darstellung und Anschlingen des Funiculusspermaticus oberhalb des Tuberculum pubicum

● Identifikation des Bruchsacks als direkten oderindirekten Bruch

● bei lateralen Hernien: Freipräparation desBruchsacks bis zu seiner Basis, Eröffnung, ggf.Reposition des Bruchsackinhalts (Cave: Gleit-hernie), Verschluss des Bruchsacks basisnahdurch Durchstichligatur oder innere Tabaksbeu-telnaht und Abtragung, Eröffnung der Fasciatransversalis

● bei medialen Hernien: Darstellung und Eröff-nung der Fascia transversalis, Resektion der aus-gedünnten Anteile derselben

● Verschluss mit Einzelknopfnähten (Polypro-pylen, z. B. Prolene 0) durch Naht von M. obli-quus internus, M. transversus abdominis undkranialer Lefze der Fascia transversalis an diekaudale Lefze der Fascia transversalis und dasLeistenband (Cave: inneren Leistenring nicht zustark einengen, Kleinfingerstärke: Hegar 11)

● fortlaufender Verschluss der Externusaponeuro-se, Hautverschluss

6.2 Merkmale von Hernien

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Herniotomie nach Shouldice

(▶Abb. 6.5).Prinzip: Stabilisation der Hinterwand durch

Doppelung der Fascia transversalis (nicht span-nungsfrei).

●ZOP-Technik

● Präparation und Bruchsackversorgung: sieheTechnik nach Bassini

● 2-reihige Dopplung der Fascia transversalisdurch fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B.Prolene 2–0), beginnend am Tuberculum pubi-cum (Cave: Gefäßverletzungen, Corona mortis:Gefäßanastomose zwischen A. epigastrica undA. obturatoria)

● Einengung des inneren Leistenrings auf max.Kleinfingerstärke (Hegar 11) unter Beachtungeiner regelrechten Durchblutung des Funiculus

● fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B. Prolene2–0) der Muskulatur (M. transversus abdominisund M. obliquus internus) an das Leistenband in2 Reihen, beginnend am inneren Leistenring(meist ist wegen hoher Spannung nur eineNahtreihe möglich)

● fortlaufender Verschluss der Externusaponeuro-se, Hautverschluss

Abb. 6.4 Herniotomie nach Bassini.

Abb. 6.5 Herniotomie nachShouldice.

Hernien

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Herniotomie nach Lichtenstein

(▶Abb. 6.6).

Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-wand und Rekonstruktion des inneren Leisten-rings durch Netzeinlage.

●ZOP-Technik

● Präparation und Bruchsackversorgung: sieheTechnik nach Bassini

● bei medialen Brüchen: Reposition des Bruchsacksohne Eröffnung, Raffung der Fascia transversalisdurch fortlaufende Naht (kranialen an kaudalenRand) zur Redression des Bruchs

● Einlage eines leichtgewichtigen Netzes (ca.10 × 12 cm), das eingeschnitten wird (Cave: zukleiner Netzzuschnitt: erhöhte Rezidivgefahr, Net-ze schrumpfen). Wichtig: spannungsfreie Netzla-ge, auf ausreichend weite Überlappung nach me-dial insbesondere bei großen direkten Brüchenachten

● Nahtfixation des Netzes (Polypropylen, z. B. Pro-lene 2–0) zunächst mit einer Einzelkopfnaht amTuberculum pubicum (ohne Periost), anschlie-ßend fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B. Pro-

lene 2–0) an das dorsale Leistenband, beginnendam Tuberculum pubicum bis ca. 2 cm über deninneren Leistenring hinaus

● Einlage des Samenstrangs in den zuvor gebildetenNetzschlitz

● Fixation des Netzes (Polypropylen, z. B. Prolene 2–0) auf dem M. obliquus internus durch lockereEinzelknopfnähte (Cave: Verletzung des N. ilio-hypogastricus)

● Verschluss des Netzschlitzes durch Einzelknopf-naht der kranialen Netzlefze an die kaudale Lefzeoder das Leistenband, somit Rekonstruktion desinneren Leistenrings (Cave: inneren Leistenringnicht zu stark einengen, Kleinfingerstärke: He-gar 11)

● fortlaufender Verschluss der Externusaponeurose,Hautverschluss

Abb. 6.6 Herniotomie nach Lichten-stein.

6.2 Merkmale von Hernien

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Transabdominale Hernioplastik – TAPP

(▶Abb. 6.7).Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-

wand durch präperitoneale Netzeinlage.

●ZOP-Technik

● Anlage des Pneumoperitoneums● bogenförmige Inzision des Peritoneums ober-halb der Bruchpforte von der Spina iliaca ante-rior superior bis zur Plica umbilicalis medialis

● Abpräparieren des Peritoneums von der Fasciatransversalis unter Schonung der Vasa epigastri-ca und des Ductus deferens bis dorsal die Pso-asmuskulatur erscheint

● Darstellung des Leistenbands und des Lig. Co-operi

● Freipräparation des Bruchsacks bei der indirek-ten Hernie aus dem Leistenkanal, Entfernungeines eventuellen präperitonealen Lipoms beidirekten Hernien

● Einbringen und Platzieren eines leichtgewichti-gen Netzes (Größe 10 ×15 cm), sodass alle3 Bruchpforten abgedeckt sind, ggf. Naht- oderClipfixation des Netzes am Lig. Cooperi oderVerwendung von Fibrinkleber bei Bruchpfor-ten > 3 cm im Durchmesser

● Peritonealverschluss durch Clips oder Naht

●GCave

Niemals Nähte oder Clips im Triangle of Doomoder Triangle of Pain!

● Vorteile:○ laparoskopische Beurteilung des gesamten in-traperitonealen Raumes möglich, damit ggf.auch Beseitigung von Nebenbefunden (Adhä-sionen, Zysten) und PE-Entnahmen möglich

○ gute anatomische Übersicht bei der Präpara-tion (Beurteilung der Schenkelbruchpforte)

○ Nervenverletzungen seltener, somit seltenerpostoperative Schmerzsyndrome

○ beidseitige Versorgung möglich○ seltener Wundinfektionen und Hämatome

● Nachteile:○ Gefahr von Major-Komplikationen○ höhere Kosten○ höherer Zeitaufwand○ häufiger Serome

Total extraperitoneale Hernioplastik – TEP

Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-wand durch präperitoneale Netzeinlage.

●ZOP-Technik

● subumbilikale Insufflation von CO2 in den prä-peritonealen Raum, ggf. Schaffung des Raumesmithilfe eines transparenten Ballons (nicht zwin-gend notwendig)

● Darstellung der epigastrischen Gefäße, desDuctus deferens und des Bruchsacks

● Zurückdrängen des Bruchsacks in die Bauch-höhle

● Einlage eines leichtgewichtigen Netzes an diegleiche Position wie bei der TAPP mit minimaleroder ohne Fixation

● Vorteile:○ Netzimplantat wird nur eingelegt, keine Kom-plikationen durch Klammerfixation

○ keine intraperitonealen Komplikationen wiebeim transperitonealen Zugang möglich

● Nachteile:○ anatomisch schlechtere Übersicht○ das nicht durch Klammern fixierte Netz kanndislozieren, Rezidivgefahr

○ subkutane, passagere Emphyseme (Skrotum),meist noch intraoperativ ausdrückbar

○ postoperativ häufiger Serome oder Hämatome○ höhere Kosten○ höherer Zeitaufwand

Abb. 6.7 Transabdominale Hernioplastik.

Hernien

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