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Allgemeine Chirurgie Zahnmedizin Münster

Allgemeine Chirurgie - zahnmedizin-ms.de · 3 o Untere Gastrointestinale Blutung (untere GI-Blutung) § Blutung, die in den Darmabschnitten distal der Flexura duodenojejunalis bis

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AllgemeineChirurgie

ZahnmedizinMünster

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1teAuflage-2017

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Zusammenfassung:AllgemeineChirurgieInhaltsverzeichnisZusammenfassung:AllgemeineChirurgie................................................................................................I

Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................................III

PRÄ-UNDPOSTOPERATIVEPHASE.........................................................................................................1

Präoperativ..........................................................................................................................................1

Anamnese........................................................................................................................................1

Indizes.............................................................................................................................................5

Indikationsstellung..........................................................................................................................7

AmbulantvsstationäreOP..............................................................................................................8

Aufklärung.......................................................................................................................................8

OperativesManagement.....................................................................................................................9

OperationsspezifischeRisiken.........................................................................................................9

PostoperativesManagement............................................................................................................10

BeurteilungderKlinik....................................................................................................................11

CHIRURGISCHETECHNIKEN...................................................................................................................14

Grundlagen........................................................................................................................................14

ChirurgischeSchnittführung..............................................................................................................16

Anastomosierung..............................................................................................................................22

WUNDEN,CHIRURGISCHEINFEKTIONEN..............................................................................................26

Grundlagen........................................................................................................................................26

Wundinfektionen/Entzündungen......................................................................................................27

Erkrankungen....................................................................................................................................31

Wunden.............................................................................................................................................33

BAUCHTRAUMA....................................................................................................................................36

Schockraum.......................................................................................................................................37

Lebertrauma......................................................................................................................................38

Milztrauma........................................................................................................................................40

Pankreastrauma................................................................................................................................41

Zwerchfellrupturen...........................................................................................................................42

Dünndarm/Dickdarm........................................................................................................................42

Nierenverletzungen...........................................................................................................................43

RetroperitonealeBlutung/Hämatom................................................................................................43

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AKUTESABDOMEN................................................................................................................................44

LeitsymptomSchmerz.......................................................................................................................46

Differentialdiagnosen........................................................................................................................47

RechterOberbauch.......................................................................................................................47

LinkerOberbauch..........................................................................................................................47

LinkerUnterbauch.........................................................................................................................48

RechterUnterbauch......................................................................................................................48

GesamtesAbdomen......................................................................................................................49

ExtraabdominelleUrsachen..........................................................................................................49

Appendizitis.......................................................................................................................................49

MINIMALINVASIVECHIRURGIE=MIC...................................................................................................51

KLAUSURTIPPS.......................................................................................................................................55

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PRÄ-UNDPOSTOPERATIVEPHASEQuelleVlUnterlagen

• PerioperativesManagementgliedertsichin3Phaseno Präoperativ

§ Anamnese§ Risiko-Evaluation§ Indikationsstellung

o Operativ§ Risiko§ Risiko-Minimierung

o Postoperativ§ Monitoring§ Komplikationen§ Behandlungspfade

Präoperativ

Anamnese

• Leitsymptomeo Schmerz

§ Viszeral§ somatisch

o Blutung§ ObererGI-Blutung§ UntereGIBlutung

o Funktionsstörung§ Objektiv§ Subjektiv

• PersönlicheAnamnese• RisikoAnamnese(Allergien,Vorerkrankungen)• MedizinischeAnamnese(Herz,Lunge,Niere,Leber)• SozialeAnamnese(Beruf,Belastbarkeit)

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LeitsymptomSchmerz

• Unterscheidungvonviszeralem,somatischemundübertragenemSchmerzo ViszeralerSchmerz:

§ Eristdumpf,tiefliegend,eherdiffus,häufigkrampfartig,dasheißtinderIntensitätzu-undabnehmend,undoftschlechtlokalisierbar.

§ DerviszeraleSchmerzistbedingtdurchDehnungderHohlorgane,durchMuskelkontraktionen,Spasmen,durchschmerzhafteHyperperistaltikdesDarmsoderdurchabrupteAnspannungvonOrgankapseln(zumBeispielUreterkolik,Gallenkolik,Leberkapselspannungsschmerz).

o SomatischerSchmerz§ Eristscharf,brennendundmeistgutzulokalisieren.§ DersomatischeSchmerzistFolgevonEntzündung(zumBeispiel

Appendizitis),VerletzungoderEmbolie

Viszeral somatisch übertragenAuslöser DruckimHohlorgan

KapselspannungLokaleReizungEntzündungTumorinfiltration

AfferentevegetativeundsomatischeFasern

Merkmal VegetativeFasernPeritoneumviscerale

+BegleitsymptomeDiffuserSchmerzKolik,Milzhämatom

PeritoneumparietaleGutlokalisierbarBewegungsschmerz

Head‘scheZonen

LeitsymptomBlutung

• Unterscheidungvono ObereGastrointestinaleBlutung(oberGI-Blutung)

§ Blutung,dievomoberenGastrointestinaltrakt,d.h.demAbschnittzwischenÖsophagusundderFlexuraduodenojejunalis,ausgeht.DieseFormderBlutungmachtetwa90%dergastrointestinalenBlutungenaus.

§ ZudenhäufigstenUrsachenfüreineoberegastrointestinaleBlutunggehören:• Ulcusduodeni• Ulcusventriculi• Ösophagusvarizen• Erosionen• Gastritis• Mallory-Weiss-Syndrom

§ UlkusblutungenwerdenoftdurchMedikamenteverursacht.ZudentypischenulzerogenenSubstanzengehörenu.a.ASS,Diclofenac,IbuprofenundGlukokortikoide.

§ EineoberegastrointestinaleBlutungimponiertdurchdasErbrechenvonhellrotemBlut(Hämatemesis)oderkaffeesatzartigemBlut.Teerstühle(Meläna)sindmanchmaldaseinzigeSymptomeineroberengastrointestinalenBlutungundtretenerstmitzeitlicherVerzögerungauf.EinestarkeBlutungkannzueinemhypovolämischenSchockmitTachykardieundBlutdruckabfallführen.

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o UntereGastrointestinaleBlutung(untereGI-Blutung)§ Blutung,dieindenDarmabschnittendistalderFlexuraduodenojejunalisbishin

zumAnusauftritt.DieunterengastrointestinalenBlutungenmachennurca.10%allerBlutungenimGastrointestinaltraktaus

§ Diemit80%häufigsteUrsacheeinerunterengastrointestinalenBlutungsindHämorrhoiden

§ DieunteregastrointestinaleBlutungimponiertdurchdasAbsetzenvonStuhlmithellroterBlutauflagerung,wasauchalsHämatocheziebezeichnetwird.Teerstühle(Meläna)findetmanvorallembeideroberengastrointestinalenBlutung,siekönnenjedochbeiverlängerterDarmpassagezeitauchimRahmeneinerunterengastrointestinalenBlutungauftreten.

• Hämatemesis:ErbrechenfrischrotoderbraunemBlut(braunesBlut=Blut,dassinKontaktmitMagensäuregekommenist)

o Definition§ AlsHämatemesisbezeichnetmandasErbrechenvonBlutoderBlutbestandteilen.

o Pathophysiologie§ BeilangerVerweildauerdeserbrochenenBlutesimMagenentstehtdurchKontaktmitder

MagensäureHämatin.DasErbrochenehateineschwarz-braunekaffeesatzartigeErscheinung-deshalbsprichtmanauchvonKaffeesatzerbrechen.

§ BeischnellerPassagedurchdenMagenoderweiteroralwärtslokalisiertenBlutungenistdasErbrochenehingegenrot.

o Ursachen§ UrsachenfüreineHämatemesissindinderRegelobereGastrointestinalblutungen

unterschiedlicherÄtiologie.§ ErosionenundUlzerationendesÖsophagus§ GastroduodenaleUlkuskrankheit§ Mallory-Weiss-Syndrom§ Boerhaave-Syndrom§ ÖsophaguskarzinomeundMagenkarzinome§ Ösophagusvarizen§ Fundusvarizen

o Diagnostik§ EineHämatemesisgiltalsmedizinischerNotfall.EinediagnostischeKlärungistimmer

erforderlich.§ DerBlutverlustmussstetsabgeschätztwerden(Schock-Index,Blutbild,bereitschronische

Anämie?).EinedringlicheGastroskopieistzurAbklärungderBlutungsquelleanzustreben.§ ZurStabilisierungdesPatientenkönnenInfusionstherapienundBluttransfusionennotwendig

werden.

• Meläna:peranalschwarzo Definition

§ AlsMelänawirdeindurchBlutbeimengungenabnormalschwarzgefärbter,meistauchübelriechenderundglänzenderStuhlbezeichnet.

§ AbzugrenzenisthiervondieHämatochezie,beideressichumeinesichtbareroteBlutbeimengungimStuhlhandelt.

o Pathophysiologie§ DieschwarzeVerfärbungdesStuhlswirddurchdenGehaltanHämatinverursacht.Hämatin

entsteht,wennHämoglobinmitMagensäureinVerbindungkommt.DasEisenimHämoglobinwirdhierbeioxidiertundeskommtzueinerFarbänderung.

§ DieBlutungsquelleistbeieinerMelänaentsprechendamehestenoberhalbderPapilladuodenimajoranzunehmen,beispielsweiseUlcusventriculi.SeltenerkannHämatinauchbeiBlutungenimDünndarmundoberenDickdarmauftreten,wennHämatindurchbakterielleZersetzungdesHämoglobinsentsteht.

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o Ursachen§ TeerstühleentstehendurchBlutungenimoberenGastrointestinaltrakt(OGIB),meistim

MagenoderimDuodenum.SeltenereUrsachensindBlutungsquellenimDünndarmoderimColonascendens.

o Diagnostik§ BeiMelänasolltedurcheinedigitalrektaleUntersuchungodereinenpositivenHämoccult-

TestdasVorhandenseinvonBlutüberprüftwerden.o Differentialdiagnosen

§ EineSchwarzfärbungdesStuhlskannauchandereUrsachenhaben.Dazuzählen:§ Medikamente(Eisen-undWismutpräparate,Kohletabletten)§ Nahrungsmittel(z.B.RoteBeete,Blaubeeren)

• Hämatochezie:peranalfrischesBlut(ursächlichz.B.Hämorrhoiden)o AlsHämatocheziebezeichnetmandasAuftretenvonfrischemBlutimStuhl.DieHämatochezieisteine

FormdergastrointestinalenBlutung(GIB)undtypischesZeicheneinerunterenGI-Blutung.o ImRahmeneinermassivenoberenGIBkannesaufgrunddergroßenBlutmengeauchzueiner

Hämatocheziekommen.o VonderHämatochezieunterschiedenwirdderdunkleTeerstuhl(Meläna),beidemdasBlutdurch

Verdauungsprozesseverändertist.

• OkkulteBlutung:indirekterklinischer(Anämie)oderdirekterchemischerNachweis(Hämoccult;verfälschtbeiKonsumvonFleisch)

o EineokkulteBlutungisteineBlutung,dieklinischnichtsichtbarist,sondernnurdurchchemischeTests(z.B.denGuajak-Test)nachgewiesenwerdenkann.

LeitsymptomFunktionsstörung

• Objektivo WillkürlichesSystem(Körperhaltung)o VegetativesSystem(Dysphagie,Gewicht)

• Subjektivo Leistungsverlusto Antriebsminderungo Angsto (Diagnostiksomatischvsnicht-somatisch)

àEvaluationdesProblems

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Indizes

• Karnofski-Index• ASA-Klassifikation• NYHA-klassifikation• àEvaluationdesProblemsundEinschätzungderOperabilität

KarnofskiIndex

• DerKarnofsky-IndexisteineSkalazurEinschätzungderAktivitätvonPatienten;erwurde1948u.a.vomamerikanischenOnkologenDavidA.Karnofskyentwickelt.ErwirdauchPerformanceStatus(vereinfachtECOGmit5statt10Punkten),KarnofskyPerformanceIndexoderKarnofsky-Aktivitäts-Skalagenannt

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ASA-Klassifikation

• Definitiono DieASA-RisikoklassifikationisteinefürdiemeistenanästhesiologischenKliniken

gängigeKlassifikationzurAbschätzungdesperioperativenRisikos.• ASA-Klassen

o DieASA-KlassifikationgehtaufdieEmpfehlungenderAmericanSocietyofAnaesthesiologists(ASA)zurück.DasperioperativeRisikowirdinsechsSchweregradeeingeteilt:

o ASA1:GesunderPatiento ASA2:PatientmitgeringfügigerErkrankungohneEinschränkungeno ASA3:PatientmitErkrankungmitdeutlicherBeeinträchtigungo ASA4:PatientmitlebensbedrohlicherErkrankungo ASA5:MoribunderPatient,derohneOperationwahrscheinlichnichtüberlebenwirdo ASA6:gestorbenerPatientmitfestgestelltemHirntod,Organspender

• DieASA-EinstufungwirdvompräoperativbetreuendenAnästhesistenimRahmenderPrämedikationvorgenommen.

NYHA-Klassifikation

• Definition:DieNYHA-KlassifikationisteinSchemazurEinteilungderHerzinsuffizienzinbestimmteStadiennachklardefiniertenKriterien.ÜblicherweiseorientiertsichdieTherapiederHerzinsuffizienzanderNYHA-Klassifikation.

• NYHAKlasseno NYHA-KlasseI

§ KeineEinschränkungderBelastbarkeit.VollständigesFehlenvonSymptomenoderBeschwerdenbeiBelastungbeidiagnostizierterHerzkrankheit.

o NYHA-KlasseII§ LeichteEinschränkungderBelastbarkeit.BeschwerdefreiheitinRuheundbei

leichterAnstrengung,AuftretenvonSymptomenbeistärkererBelastung.o NYHA-KlasseIII

§ StarkeEinschränkungderBelastbarkeit.BeschwerdefreiheitinRuhe,AuftretenvonSymptomenbereitsbeileichterBelastung.

o NYHA-KlasseIV§ DauerhafteSymptomatik,auchinRuhe.

• DiezurBeurteilungderStadienherangezogenenSymptomebeinhaltenAtemnot(Dyspnoe),häufigesnächtlichesWasserlassen(Nykturie),Zyanose,allgemeineSchwächeundMüdigkeit,AnginapectorisoderkalteExtremitäten,Ödeme.

• Kliniko DiemedikamentöseTherapiederHerzinsuffizienzistvonderNYHA-Gradeinstufung

abhängig.JenachStadiumgibtmanPräparatefolgenderMedikamentenklassen:o ACE-Hemmer:GradI-IV,beiUnverträglichkeitaufAT1-Antagonistenumsteigen.o Betablocker:GradII-IV.BeiVorliegenvonHypertonieund/oderZ.n.Herzinfarktauch

GradI.LangsamesEinschleichenbeistabilenPatientenunterengmaschigerKontrolle.

o Diuretika:GradIII-IV.BeivorliegenderFlüssigkeitsretentionauchschonbeiGradII.o Aldosteronantagonisten:GradII-IV,Cave:Kalium

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o Ivabradin:GradII-IVbeiunzureichenderWirksamkeitderStandardmedikationundSinusrythmus>75/min.

o Herzglykosidev.a.Digitalis:GradIII-IV,stadienunabhängigbeiVorliegeneinerTachyarrythmiebeiVorhofflimmern.

o HerzglykosideundDiuretikawirkennichtdirektprognoseverbessernd,sondernsymptomatischunterstützend.

Indikationsstellung

• Müssenwiroperieren?/Müssenwirsofortoperieren?• àDieIndikationzurOperationwirdimmerdurchdenArztgestellt• Indikationsformen

o NachDringlichkeit§ Sofort(ohneAufschub,vitaleBedrohung)

• z.b:Leberriss§ Dringlich(innerhalbvonStunden)

• Z.B:MechanischerIleus• Z.B.Transplantation

o KalteIschämiezeitistzubeachten§ Elektiv

• Z.B:StenosenbeiMorbusCrohn• Z.B:MR-Selink

o NachtherapeutischenAlternativen

§ § Absolut(keineAlternative)§ Relativ(konservativeTherapiemöglich)§ Sozial§ Prophylaktisch§ Diagnostisch

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AmbulantvsstationäreOP

• Definition:ambulant=biszu1Übernachtungstag• AmbulantesPotential

o Leistenhernieo Hämorrhoideno Marisken,Fibrome,Fissureno Hauttumoreo Prot-Implantationeno DiagnostischeLaparoskopie

• VoraussetzungfürambulanteOperationo AmbulanteDurchführbarkeito UnauffälligeVoruntersuchungeno KeineInfektion,keineMalignitäto KeineTransplantationo EinverständnisdesPatienteno PostoperativeBetreuungzuHauseo KeinestationäreÜberwachungerforderlicho PrämedikationimVorfelderledigt

Aufklärung

• Selbstbestimmungs-undAutonomieprinzipdesPatienten• InformedConsent• BeinotfälligenEingriffen:MutmaßlicherWilledesPatienten

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OperativesManagement

OperationsspezifischeRisiken

• OperationsspezifischeRisikeno LokalisationdesEingriffs(GefährdungbenachbarterOrganeundStrukturen)o MöglichkeitenderSterilität(anal,vaginal)o LagerungdesPatienten(Göpel,Knie-Ellenbogen-Lage)o EingriffsspezifischeMaßnahmen(Regionalanästhesie,Blutleere,Einlungenbeatmung)o DauerdesEingriffso Begleitmaßnahmen(z.B:Blasenkatheter,Striktur,Viafalsa)

• Risikominimierungo Asepsis/Sterilitäto Antibiotikaprophylaxe(„singleshot“)o Antibiotikatherapieo Thromboembolieprophylaxe(Heparine)o OptimierungdesWasser-undElektrolythaushalteso KardialeProphylaxe(Betablocker)o FrühmobilisationnachOP(VermeidungPneumonie,Thrombosen…)o Atem-undSchmerztherapie(PDA,PCA)

Antibiotika

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Sterilität

• z.B:PräoperativeDarmspülungo Linksseitige Koloneingriffe, Rektum (mit evt. Transanaler Stapler-Anastomose):

orthogradeSpülung§ Begründung:

• NurbeistuhlfreiemRektsigmoiddurchführbar• KlysmaApplikationamOPTagzuunsicher• ProtektiverEffekteinesIleostomasbeianteriorerRektumsektionnur

fürgespültenDarmgezeigto RestlicheKolonresektion:keineDarmvorbereitungo Ausnahme:intraoperativeKoloskopie(kleinerTumor)o TEM:orthogradeSpülungo ProktologischeEingriffe:KlysmaamOP-Tag

PostoperativesManagement

• Normalstation

o • Observationsstation

o • Intensivstation

o

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