Geriatrie/ NotaufnahmeProf. Dr. K. Singler

InteressenskonfliktK. Singler

Bezüglich des Vortrags liegen keine Interessenskonflikte vor.

Honorare für Fachvorträge durch Pfizer Pharma GmbH, ServierDeutschland GmbH, MSD; Novartis, Grünenthal PharmaGmbH, Vifor Pharma GmbH

• DGG-Arbeitsgruppe „Notfall- und Intensivmedizin“

• DGINA-Arbeitsgruppe „der Ältere Patient in der Notfallmedizin“

(ÄlPaNo)

• SIG for Geriatric Emergency Medicine der EUGMS

Notaufnahme für SeniorenDas Unispital Basel reagiert auf den demografischen Wandel

04.März 2017

04.März 2017

„…Voraussetzung für die Nutzung des neuen Sektors ist,

dass der Betreffende selber stehen und gehen kann

und keine Hochrisikosituation vorliegt.

Daher kämen nur mittelschwere Notfälle in Betracht…“

• knapp 1/3 aller Patienten in der ZNA ist >70 Jahre alt

Im Gegensatz zu Jüngeren:

…längere Verweildauer in der Notaufnahme

…höherer Ressourcenverbrauch

…Wahrscheinlichkeit, dass eine dringliche Indikation besteht ist höher

Ältere Patienten in der Notfallmedizin

Nowossadeck E. Dtsch Arztebl Int 2012, Groening M, Grossmann F, Hilmer T, Schuster S, Singler K, Somasundaram R, Wilke P: ÄLPANO – erste Ergebnisse der DGINA-Umfrage zur Versorgung älterer Notfallpatienten. Notf Rettungsmedizin 2015

…Wahrscheinlichkeit, dass eine kognitive Einschränkung besteht ist höher

Bis zu 20% der älteren Patienten haben im Notfall keine spezifischen Beschwerden

50% der Älteren mit unspezifischen Beschwerdenhaben ein akut behandlungsbedürftiges Problem

und

Unspezifisch und komplex

80% min. ein nicht adressiertes Gesundheitsproblem

Rosted E et al. Int J Older People Nurs 2012, Gruneir A et al. 2011, Schumacher JG 2005

Der ältere Patient – (k)ein Hochrisikopatient?

schlechte Prognose

- 3 Mon später:

o 12,4% Tod

o 18,3% hospitalisiert

o 2,6% in Langzeitpflegeeinrichtungen

Salvi et al. Intern Emerg Med 2007, Hastings SN et al. Med Carre 2008

Ca. 44% innerhalb von 6 Mon erneut vorstellig, 7,5% ≥ 3 Mal

Is there need for a change?

Alters Unit Frankfurt Oder

Unispital Basel

IFEM- Statement on minimum standards for the care of older people in EDs

Standards to guide the care of older people in the ED

The right …… approach… personnel… environment… decision making… processes… support… results… system

Ellis B, Carpenter CR, Lowthian JA, Mooijaart SP, Nickel CH, Melady D. CJEM. 2018 Mar

CGA in der Notaufnahme ?

Kann die Durchführung eines CGA im geriatrischen Team KH-Aufnahmen reduzieren?

Secondary outcomes:LOS, Wiederaufnahmerate5 Studien mit 28.434 Teilnehmern

Geriatrisches Team: Geriater, spez. Pflege et al.

Reduktion der Aufnahmeraten 2.6 – 19.7%

Unterschiede hinsichtlich Verkürzung LOS

Keine signifikanten Unterschiede bei Wiederaufnahmen

10

CGA:• Stimmung• Kognition• Sturzrisiko• ADL

Jay S et al. Age and Ageing 2017;46:366-372

Interventionen in der ZNA

Karam G et al. Geriatr Gerontol Int 2015

Verlaufsparameter:

• Wiedervorstellung ZNA• Stationäre KH-Aufnahme• Aufnahme Langzeitpflegeeinrichtung• Tod

Limitierung:Große Heterogenität der einzelnen Studien

Intensivere Interventionen Verwendung validiertes Instrument zur Risikostratifizierung

Art der InterventionAssessment mit EmpfehlungenWeiterführende Unterstützung„Integrierte Versorgungsmodelle“

N= 131 9

Huges JM JAGS 2019, DOI 10.111/jgs.15854

9 Studien: 5 randomisiert, 6 nicht-randomisiert

Stratifizierung nach Anzahl der Interventionen

• Entlassmanagement• Case-Management• Medikationssicherheit• Assessment etc.

Funktionalität, QOL, Patientenzufriedenheit, Hospitalisierung, Wiederaufnahmerate

Effekt auf Wiederaufnahme in der ZNA

Key messages

Klinische Praxis:• CGA in the ZNA kann hilfreich sein den Interventionsbedarf zu erkennen• Transsektorale Interventionen könnten mit besserem Outcome einhergehen

Wissenschaft:• Definition von Interventionen erforderlich• Maßnahmen zur Qualitätssicherung erforderlich

Politisch:• Spezifizierung der Guidelines von 2014• Patienten, Versorgende und Personen in Schlüsselpositionen müssen

involviert werden

Identifizierung/ Risikostratifizierung

Identification of Seniors at Risk(ISAR)

Inter RAI Emergency Screener

Silvercode

Acutely presentingolder patient (APOP)

Idenfication for Seniors At Risk (ISAR)

• Anwendung in < 5 min• Alle Fragen müssen

beantwortet werden• Wert ≥2 hohes

Risiko• Mäßig prädiktiv für

Wiedervorstellung in der NA, Hospitalisierung

• Problem: Hohe Triggerraten

McCusker J, Bellevance F, Cardin S et al. Academ Emerg Med 1998(5);9:883-893

Endpunkte:- Tod- stationäre Krankenhauseinweisung- Wiedervorstellung in eine Notaufnahme - Aufnahme in eine Langzeitpflegeeinrichtung

Singler K, Heppner HJ, Skutetzky A et al. Gerontology 2013

Sensitivität 95% CI Spezifität 95%CIISAR ≥ 3 71.2 [65.2;76.7] 49.3 [43.2;55.4]

ISAR

ISAR ≥2: PPV 0.49 (95%CI 0.45-0.54)ISAR ≥4: PPV 0.55 (95%CI 0.48-0.62)

Risikostratifizierung/ Screening in der ZNA

Screening in der ZNA: „Rule out“ oder „rule in“ ?

Screening in der ZNA: „Rule out“ oder „rule in“ ?

http://screener.apop.eu/

Acutely presenting older patient - APOP-Screener

AlterGeschlechtEinweisung mit dem RettungsdienstHilfebedarf vor der aktuellen Gesundheitsproblematik

generell (Haushalt, Zubereitung der Mahlzeiten)beim Baden oder Duschen

Stationärer Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 MonatenBekannte Demenz

Falls nein: Nennung des Jahres, Aufzählen der Monate rückwärts

APOP-Screener

Ergebnisse APOP-Screener

Empfehlungen

- in der ZNA- Delirprävention- für Entlassung- bei stationärer Aufnahme

European Task Force on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM)

● ForschungErstellung einer Forschungsagenda

● WeiterbildungGEM-Curriculum

● Qualitätsindikatoren

27

Bellou A, Conroy SP, Graham CA. J Emerg Med. 2016 Aug;23(4):239

The European curriculum for geriatric emergency medicine

• Clinical assessment• Non-specific presentations• Management of geriatric syndromes• CGA• Medication review and reconcilliation• Pain management• Palliative care• Ethical issues• Transitions of care and disposition

GEM-Taskforce:https://eusem.org

2016

GeriQ - Qualitätsindikatoren

• Qualitätsindikatoren als Goldstandard zur Darstellung der medizinischen und pflegerischen Versorgungsqualität

• Qualitätsindikatoren ermöglichen es Versorgungsqualität − zu messen− zu vergleichen und − zu verbessern

• aktuell existieren keine Qualitätsindikatoren für eine geriatrische Notfallversorgung

GeriQ - Qualitätsindikatoren

41 Qualitätsaspekte, gegliedert in 12

Qualitätskategorien

Identifizierte Qualitätskategorien

Schuster S, Singler K, Dormann H. GeriQ©

Quality Indicators for Geriatric Emergency Care –Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die Versorgung von geriatrischen Notfallpatienten. 2017 https://www.dgina.de/news/geriq-c-quality-indicators-for-geriatric-patients

GeriQ - Qualitätsindikatoren

41 Qualitätsaspekte, gegliedert in 12

Qualitätskategorien

Recherchierte 18 Übersichtsarbeiten (systematic reviewsund Metaanalysen)

Konsens zu allen 41 Qualitätsaspekten

als relevant (Mittelwert ≥ 2,50 auf

vierstufigen Likertskala)

34 Struktur-, 30 Prozess- und 5

Ergebnisindikatoren

Wissenschaftlichkeit – Relevanz – Praktikabilität

GeriQ - Qualitätsindikatoren

28. November 2018

GeriQ - Qualitätsindikatoren

41 Qualitätsaspekte, gegliedert in zwölf

Qualitätskategorien

Recherchierte 18 Übersichtsarbeiten (systematic reviewsund Metaanalysen)

Konsens zu allen 41 Qualitätsaspekten

als relevant (Mittelwert ≥ 2,50 auf

vierstufigen Likertskala)

34 Struktur-, 30 Prozess- und 5

Ergebnisindikatoren…

32 Struktur-, 30 Prozess- und 5

Ergebnisindikatoren

martin.pin@me.com 28. November 2018 susanne.schuster@evhn.de

Operationalisierung

Priorisierung – Die „TOP 5“

aktiver Ausschluss eines Delirs

Medikationsanamnese inkl. Plausibilitätsprüfung

Vorhandensein geriatr. Fachwissens/ Soft Skills

Identifikation möglicher Sturzrisikofaktoren

Identifikation geriatrischer Handlungsbedarf

Umsetzung von Geri-Q

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Kooperation mit Kliniken der DEVK, Evangelische Hochschule NÜ

Is there need for a change?

Alters Unit Frankfurt Oder

Unispital Baselkatrin.singler@klinikum-nuernberg.de