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Alterstraumazentrum am Klinikum Klagenfurt Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst J. Müller Prim. Dr. Georg Pinter Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar OA Dr. Stella Daskalakis Ass. Dr. Katrin Weinhandl Ass. Dr. Eva Miller

Alterstraumazentrum am Klinikum Klagenfurt...Alterstraumazentrum am Klinikum Klagenfurt Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst J. Müller Prim. Dr. Georg Pinter Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar

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Alterstraumazentrum am Klinikum

Klagenfurt

Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst J. Müller

Prim. Dr. Georg Pinter

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar

OA Dr. Stella Daskalakis

Ass. Dr. Katrin Weinhandl

Ass. Dr. Eva Miller

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Patientenpfad hüftnahe

Fraktur

ZNA OP AWZ UCH AG/R

fast track - ZNA TEAM

CMZ 1. (ev. 2) Tag

Auf-

nahmeEnt-

lassung

Behandlungsführung UCH /

Anästhesie Tag 1 (ev. 2) - 1 - (ev. 3)

Tag Behandlungsführung

AG/R Tag 20-Akutversorgung

ISAR Score

Mini Cog

Schmerzerfassung

Infektscreening

MUST

Geriatrisches Konsil

Osteoporosetherapie

- Unfallchir.

Versorgung - Postoperative

Nachsorge

Delirscreening-

CAM

Schmerz-

erfassung

- Postoperative Med. und pflegerische akutstationäre Versorgung

- Früh-rehabilitation

CAMSchmerzerfassung(mini Cog)

- Remobilisation

- Entlassungs-

management

- geriatr.

Assessment

- Jones

Behandlungsführ

ung UCH Tag 10

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Inhalte

Problemstellung

Inhalte des Pfades

Interdiziplinarität?!

Wo liegt der Benefit?

Zusammenfassung

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Hip Fracture

A Complex Illness Among Complex

Patients

Hung/Morrison, Ann Internal Med 2011

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Esparanza A et al, Arch. Gerontol. Ger. Suppl, 2004; Duaso et al., Geriatr Gerontol Int 2018; Inouye et al., Lancet 2014; Saltvedt I et al, JAGS 2002; Parker MJ

et al, Acta Orthop Scan, 2000; https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/PROFinD-2-Osteoporotische-Frakturen-Praevention-und-Rehabilitation.php

Komorbiditäten 82 % der > 65 Jährigen haben eine oder mehrere, 43% haben 3

oder mehr chron. Erkrankungen

Ab 50. Lj verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit einer

Behinderung alle 5 bis 7 Jahre

Interdisziplinarität Multimorbidität erfordert einen interdisziplinären Zugang

Daten zu:

Stürzen, Delir

Knie TEP, Hüftfrakturen

Notfallaufnahmestationen

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

Problemstellung

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Problemstellung

Jeder 2. Pat. erleidet zumindest 1 Komplikation Wundinfekt, TVT, kardiovaskuläre Ereignisse, Delir

Hohe Sterblichkeitsrate 3,1 – 20% stationär

Ø 13,5% i.d. ersten 4 Wo Ø 24,5% im ersten Jahr

< 75% für Heimbewohner im ersten Jahr

Jeder 5. Pat. erleidet in den nachfolgenden 2 J neuerlich eine Fx

Brauer et al., JAMA 2009; Boereboom et al., Neth J Med 1992; Davidson et al., NZ Med J 2001; Elliot et al., J Clin Epidemiol 2003; Enders et al., BMC 2006; Endo et al., J Orthop Trauma 2005; Frerichmann et al., Unfallchirurg 2007 Keene et al., BMJ 1993; Söderqvist et al., Gerontology 2008; Stone et al., J Trauma 2007; Todd et al. BMJ 1995; Wehren/Magaziner, Curr Osteoporos Rep 2003

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Problemstellung

35 – 61% der Pat. mit kognitiver Beeinträchtigung

Höhere Mortalität

Höhere Infektrate

Höhere Lux.-Rate nach TEP

Delir Inzidenzen 16-67 %

Höhere Mortalität

Höhere Wiederaufnahmerate

Höheres Risiko der Instutionalisierung

Berggren et al., Anesth Analg 1987; Blomfeldt et al., JBJS-A 2005; Givens et al. J Am Geriatr Soc 2008; Gruber-Baldini et al., J Am Geriatr Soc

2003; Guo et al., Am J Epidemiol 1998; Kammerlander et al. Arch Orthop Trauma Surg 2011; Kostuj et al., Unfallchirurg 2013; Levkoff et al., Arch

Int Med 1992; Pompei et al., J Am Geriatr Soc 1994; Pretto et al., Int J Nurs Stud 2009; Söderqvist et al., JBJS-A 2006; Söderqvist et al.,

Gerontology 2008; Van Dortmond et al., Injury 2000

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Problemstellung

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-002.html

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Problemstellung

Rasche und schnelle Versorgung

24 – (48) Std.

> 2/3 der Pat. nehmen blutverdünnende

Medikamente ein

Kostuj et al., Unfallchirurg 2013; Thaler et al., J Trauma 2010; Wafaisade et al., Unfallchirurg 2013

Apixaban

Dabigatran HWZ 14-17h

Rivoxaban

Geriatriekongress Pörtschach

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Therapiekonzept

BMfG, klinischer Pfad 03/2016

Geriatriekongress Pörtschach

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Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

Therapiekonzept

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Vit-D-Spiegel - N = 172; Ø 88J (75-100LJ)

Min 3 – Max 54 ng/l

Mangel ≤ 20 ng/l – 68%

N = 117/12 Pat. mit Substitution – 10,3%

Unterversorgung 21-29 ng/l – 18,6%

N = 32/12 Pat. mit Substitution – 37,5%

Normal ≥ 30 ng/l – 13,4%

N = 23/16 Pat. mit Substitution – 69,6%

Holick, N Engl J Med 2007

Problemstellung

Geriatriekongress Pörtschach

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signifikanter geringerer Spiegel als

Die Einnahme korreliert signifikant mit

dem Spiegel

Keine Korrelation mit Komplikationen

Signifikante Korrelation mit der postop.

Funktionalität–Barthel-Index, Mobility-Score

Vit.-D-Spiegel

Geriatriekongress Pörtschach

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Problemstellung

Geriatriekongress Pörtschach

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Patientenpfad hüftnahe

Fraktur

ZNA OP AWZ UCH AG/R

fast track - ZNA TEAM

CMZ 1. (ev. 2) Tag

Auf-

nahmeEnt-

lassung

Behandlungsführung UCH /

Anästhesie Tag 1 (ev. 2) - 1 - (ev. 3)

Tag Behandlungsführung

AG/R Tag 20-Akutversorgung

ISAR Score

Mini Cog

Schmerzerfassung

Infektscreening

MUST

Geriatrisches Konsil

Osteoporosetherapie

- Unfallchir.

Versorgung - Postoperative

Nachsorge

Delirscreening-

CAM

Schmerz-

erfassung

- Postoperative Med. und pflegerische akutstationäre Versorgung

- Früh-rehabilitation

CAMSchmerzerfassung(mini Cog)

- Remobilisation

- Entlassungs-

management

- geriatr.

Assessment

- Jones

Behandlungsführ

ung UCH Tag 10

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Notfallablauf - Patientenstatus

Gebrechlichkeit – Frailty Verminderte Reservekapazität

Verminderte Widerstandsfähigkeit

Muskelschwäche

Sturzneigung

Knochenbrüchigkeit

erhöhtes Infektionsrisiko

kognitive Schwäche

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Novak/Hubbard, J R Soc Med 2009

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Notfallablauf - Maßnahmen

Schmerztherapie

UCH-Diagnosensicherung Indikationsstellung

Anaesthesiologische Evaluierung Risikostratefizierung

Thromboseprophylaxe

Nasen-/Rachen-/Hautdekontamination

Carboloading (ESPEN guidelines)

www.awmf.org/S1 Leitlinie 029/031; Bode et al., N Engl J Med 2010; Courville et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2012; Kammerlander et al., Osteoporos Int 2010; Müller et al., Wien Med Wochenschr 2013; Weimann et al., Clin Nutr 2017; www.who.int 2016

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Notfallablauf - Screening

Allgemeine Risikofaktoren

Kognitiver Status

Ernährungsstatus

Infekte

Flüssigkeits-/Elektrolythaushalt

Vit-D/Ca-Spiegel

Geriatrischer Status

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Notfallablauf - Risikostratefizierung

Op-Tauglichkeit im Zeitfenster von 24-(48) Std.

ÖGARI-Leitlinie

ASA-Score

MET-Score

Vermeiden von langen Nüchternheitsphasen und

Hypothermie

Johnson et al., J Am Coll Surg 2007; Joo et al., Can J Anaesth 2005; Owens et al., Anaesthesiology 1978; Poldermans et al., Eur Heart J 2009; Wu et

al., JAMA 2007; www.oegari.at, Quellleitlinie zur präop. Pat.-Evaluierung;

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Notfallablauf - Perioperative Antibiose

Cefalosporin 2. Generation 1x prae-op bei Osteosynthesen

24 h Abdeckung bei Endoprothesen 1x prae-op

3x post-op

Gillespie/Walenkamp, Cochrane Database 2010; Southwell et al., Clin Orthop Rel Res 2004; www.awmf.org; Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen/ Pertrochantäre Oberschenkelfraktur

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Notfallablauf – Postop-Procedere

Mobilisierung Querbett am 1. post-op Tag

Vollbelastender Vierpunkte-Gang

Drainagen 24 – (48h)

Harnkatheter 24 – (48h)

Bergmann et al., J Biomech 2001; Bergmann et al., Langenbecks Arch Surg 2004; Kamel et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; Marcantonio et

al., J Am Geriatr Soc 2001; Siu et al., Arch Int med 2006;

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Notfallablauf – Postop-Procedere

Delirscreening

Ernährung

Lebensumstände

Betreuungsbedarf

Sturzanamnese

Medikation

Osteoporosetherapie

Geriatriekongress Pörtschach

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Müller et al., Wien Med Wochenschr 2013

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SOPs

UCH Pfade

AG/R Prozesse

Kommunikationsmatrix

Risikostratifizierung

Delir

Schmerz

Sturz

Ernährung

Dekubitus

Osteoporose

nichtoperable Patienten

Notfallkonzept

Entlassungsmanagement

Perioperative Antikoagulation

Carboloading

Perioperative Dekontamination

Umgang mit Patientenbox für

Hilfsmittel

„Delir-Zimmer“

Geriatriekongress Pörtschach

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SOPs

UCH-Pfade Coxaler Femur

Proximaler Humerus

Wirbelkörper

Becken

Periprothetische Frakturen

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ELI-Box – Delir-Zimmer

Geriatriekongress Pörtschach

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Kommunikationsmatrix ATZ

• Tägliche geriatrische Visite an

der UCH

• Wöchentliche unfallchirurgische

Visite an der Geriatrie

• Wöchentliche Teambesprechung

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Unfallchirurgie

Anaesthesie

Geriatrie

Kardiologie

Gerontopsychiatrie

Sozialdienst Physiotherapie

Ergotherapie

PflegeUCH, Ger, Anä,

Logopädie

Diätologie

HygieneVerschränkung der geriatrischen und

unfallchirurgischen Pflege

Pilot-Projekt zur Evaluierung des

Rehab-PotentialsNeurochirurgie

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

Neurologie

SOP SHT beim geriatrischen

Patienten

Abstimmung der poststationären

Kontrollen mit GEKO

Freiwillige Patientenbegleitung im

stationären Setting

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Wo liegt der Benefit?

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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• 55000 Patienten mit hüftgelenksnahen Fraktur aus 841 Zentren, 2014-2016

• Mindestalter 80 Jahre , medianes Alter 87 Jahre

• Ergebnis:

• Unfallchirurgisches-geriatrisches Co Management senkt die 30 Tages

Mortalität um 20 %

• Die Differenz der Sterblichkeit blieb unverändert über das erste halbe Jahr

nach Fraktur

• Die Reduktion der Mortalität war in der Hochrisikogruppe ( Männer, hohes

Alter, große Pflegebedürftigkeit) am stärksten

• Deutliche Verbesserung im EQ5d ( Mobilität, Selbstversorgung, alltägliche

Tätigkeiten)

https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/PROFinD-2-Osteoporotische-Frakturen-Praevention-und-Rehabilitation.php

PROFinD2 Studie

Geriatriekongress Pörtschach

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Prospektive Kohortenstudie – 151 Pat.

Standardbehandlung – SOP -

CoManagement

CoMa

Signifikant verbessert:

Post-op Mobilisierung

Osteoporosetherapie

Entlassungsmanagement

Post-op Herzinfarktrate

Geriatriekongress Pörtschach

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Knobe et al., Unfallchirurg 2018

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CoMa

Tendenziell reduziert:

Mortalität

Kardiopulmonale Komplikationen

Elektrolytentgleisungen

Exsikkose

Kosten

Korrelation mit Alter und Antikoagulation

Geriatriekongress Pörtschach

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Knobe et al., Unfallchirurg 2018

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Advantages of care for patients with hip fractures in

the acute geriatric unit: Hip study Anoia

Vergleichende, unizentrische Studie – 792 Pat.

retrospektive vs. prospektive Kohorte - CoMa

Signifikante Reduktion

Präop. Wartezeit

Aufenthaltsdauer

Mortalität

1-Monats-Wiederaufnahmerate

1-Jahresmortalität 27,3% vs 27,5%

Geriatriekongress Pörtschach

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Duaso et al., Geriatr Gerontol Int 2018

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Eigene Ergebnisse - Funktionalität

Die Abnahme der Timed up and Go (TUG) - Zeiten im Therapie-

Verlauf ist hochsignifikant: im Mittel um 6.4 sec!Gesamtergebnis AG/R KKW 3,4 sec

Die Zunahme des Barthelindex ist hochsignifikant von 40 auf 65 PunkteGesamtergebnis AG/R KKW von 48 auf 56 Punkte

Bei der Esslinger Transferskala (Werte 0-4) beobachtet man im

Therapieverlauf eine Abnahme um ca. einen Punkt, die hochsignifikant

gesichert ist

TUG, Barthelindex und Esslinger Transferskala korrelieren signifikant

mit Mini-Cog-Test und ISAR-Score

Die CAM-Werte nehmen im Therapieverlauf hochsignifikant ab

Funktionalität korreliert signifikant mit dem Vit.-D-Spiegel

Geriatriekongress Pörtschach

08.-09.11.2019

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Wundinfektionen SHF Endoprothese

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A-IQI Benchmarking

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Zusammenfassung

Signifikante/tendenzielle Verbesserung

wesentlicher Behandlungsparameter im

stat. Setting

„Gelebte“ Interdisziplinarität –

sektorenübergreifende Kooperation

Auswirkungen auf den Langzeitverlauf?

Ressourcen – Engagement – Ausdauer

Geriatriekongress Pörtschach

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Danke für Ihre

Aufmerksamkeit!

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