Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Alterstraumazentrum am Klinikum
Klagenfurt
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ernst J. Müller
Prim. Dr. Georg Pinter
Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar
OA Dr. Stella Daskalakis
Ass. Dr. Katrin Weinhandl
Ass. Dr. Eva Miller
Patientenpfad hüftnahe
Fraktur
ZNA OP AWZ UCH AG/R
fast track - ZNA TEAM
CMZ 1. (ev. 2) Tag
Auf-
nahmeEnt-
lassung
Behandlungsführung UCH /
Anästhesie Tag 1 (ev. 2) - 1 - (ev. 3)
Tag Behandlungsführung
AG/R Tag 20-Akutversorgung
ISAR Score
Mini Cog
Schmerzerfassung
Infektscreening
MUST
Geriatrisches Konsil
Osteoporosetherapie
- Unfallchir.
Versorgung - Postoperative
Nachsorge
Delirscreening-
CAM
Schmerz-
erfassung
- Postoperative Med. und pflegerische akutstationäre Versorgung
- Früh-rehabilitation
CAMSchmerzerfassung(mini Cog)
- Remobilisation
- Entlassungs-
management
- geriatr.
Assessment
- Jones
Behandlungsführ
ung UCH Tag 10
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Inhalte
Problemstellung
Inhalte des Pfades
Interdiziplinarität?!
Wo liegt der Benefit?
Zusammenfassung
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Hip Fracture
A Complex Illness Among Complex
Patients
Hung/Morrison, Ann Internal Med 2011
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
ProblemstellungKnochenbruch
Begleiterkrankungen
Reduzierter EZ
Verwirrtheit
Gebrechlichkeit
Dehydratation
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
Esparanza A et al, Arch. Gerontol. Ger. Suppl, 2004; Duaso et al., Geriatr Gerontol Int 2018; Inouye et al., Lancet 2014; Saltvedt I et al, JAGS 2002; Parker MJ
et al, Acta Orthop Scan, 2000; https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/PROFinD-2-Osteoporotische-Frakturen-Praevention-und-Rehabilitation.php
Komorbiditäten 82 % der > 65 Jährigen haben eine oder mehrere, 43% haben 3
oder mehr chron. Erkrankungen
Ab 50. Lj verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit einer
Behinderung alle 5 bis 7 Jahre
Interdisziplinarität Multimorbidität erfordert einen interdisziplinären Zugang
Daten zu:
Stürzen, Delir
Knie TEP, Hüftfrakturen
Notfallaufnahmestationen
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
Problemstellung
Jeder 2. Pat. erleidet zumindest 1 Komplikation Wundinfekt, TVT, kardiovaskuläre Ereignisse, Delir
Hohe Sterblichkeitsrate 3,1 – 20% stationär
Ø 13,5% i.d. ersten 4 Wo Ø 24,5% im ersten Jahr
< 75% für Heimbewohner im ersten Jahr
Jeder 5. Pat. erleidet in den nachfolgenden 2 J neuerlich eine Fx
Brauer et al., JAMA 2009; Boereboom et al., Neth J Med 1992; Davidson et al., NZ Med J 2001; Elliot et al., J Clin Epidemiol 2003; Enders et al., BMC 2006; Endo et al., J Orthop Trauma 2005; Frerichmann et al., Unfallchirurg 2007 Keene et al., BMJ 1993; Söderqvist et al., Gerontology 2008; Stone et al., J Trauma 2007; Todd et al. BMJ 1995; Wehren/Magaziner, Curr Osteoporos Rep 2003
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
35 – 61% der Pat. mit kognitiver Beeinträchtigung
Höhere Mortalität
Höhere Infektrate
Höhere Lux.-Rate nach TEP
Delir Inzidenzen 16-67 %
Höhere Mortalität
Höhere Wiederaufnahmerate
Höheres Risiko der Instutionalisierung
Berggren et al., Anesth Analg 1987; Blomfeldt et al., JBJS-A 2005; Givens et al. J Am Geriatr Soc 2008; Gruber-Baldini et al., J Am Geriatr Soc
2003; Guo et al., Am J Epidemiol 1998; Kammerlander et al. Arch Orthop Trauma Surg 2011; Kostuj et al., Unfallchirurg 2013; Levkoff et al., Arch
Int Med 1992; Pompei et al., J Am Geriatr Soc 1994; Pretto et al., Int J Nurs Stud 2009; Söderqvist et al., JBJS-A 2006; Söderqvist et al.,
Gerontology 2008; Van Dortmond et al., Injury 2000
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-002.html
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
Rasche und schnelle Versorgung
24 – (48) Std.
> 2/3 der Pat. nehmen blutverdünnende
Medikamente ein
Kostuj et al., Unfallchirurg 2013; Thaler et al., J Trauma 2010; Wafaisade et al., Unfallchirurg 2013
Apixaban
Dabigatran HWZ 14-17h
Rivoxaban
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Therapiekonzept
BMfG, klinischer Pfad 03/2016
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Therapiekonzept
Vit-D-Spiegel - N = 172; Ø 88J (75-100LJ)
Min 3 – Max 54 ng/l
Mangel ≤ 20 ng/l – 68%
N = 117/12 Pat. mit Substitution – 10,3%
Unterversorgung 21-29 ng/l – 18,6%
N = 32/12 Pat. mit Substitution – 37,5%
Normal ≥ 30 ng/l – 13,4%
N = 23/16 Pat. mit Substitution – 69,6%
Holick, N Engl J Med 2007
Problemstellung
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
signifikanter geringerer Spiegel als
Die Einnahme korreliert signifikant mit
dem Spiegel
Keine Korrelation mit Komplikationen
Signifikante Korrelation mit der postop.
Funktionalität–Barthel-Index, Mobility-Score
Vit.-D-Spiegel
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Problemstellung
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Patientenpfad hüftnahe
Fraktur
ZNA OP AWZ UCH AG/R
fast track - ZNA TEAM
CMZ 1. (ev. 2) Tag
Auf-
nahmeEnt-
lassung
Behandlungsführung UCH /
Anästhesie Tag 1 (ev. 2) - 1 - (ev. 3)
Tag Behandlungsführung
AG/R Tag 20-Akutversorgung
ISAR Score
Mini Cog
Schmerzerfassung
Infektscreening
MUST
Geriatrisches Konsil
Osteoporosetherapie
- Unfallchir.
Versorgung - Postoperative
Nachsorge
Delirscreening-
CAM
Schmerz-
erfassung
- Postoperative Med. und pflegerische akutstationäre Versorgung
- Früh-rehabilitation
CAMSchmerzerfassung(mini Cog)
- Remobilisation
- Entlassungs-
management
- geriatr.
Assessment
- Jones
Behandlungsführ
ung UCH Tag 10
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf - Patientenstatus
Gebrechlichkeit – Frailty Verminderte Reservekapazität
Verminderte Widerstandsfähigkeit
Muskelschwäche
Sturzneigung
Knochenbrüchigkeit
erhöhtes Infektionsrisiko
kognitive Schwäche
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Novak/Hubbard, J R Soc Med 2009
Notfallablauf - Maßnahmen
Schmerztherapie
UCH-Diagnosensicherung Indikationsstellung
Anaesthesiologische Evaluierung Risikostratefizierung
Thromboseprophylaxe
Nasen-/Rachen-/Hautdekontamination
Carboloading (ESPEN guidelines)
www.awmf.org/S1 Leitlinie 029/031; Bode et al., N Engl J Med 2010; Courville et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2012; Kammerlander et al., Osteoporos Int 2010; Müller et al., Wien Med Wochenschr 2013; Weimann et al., Clin Nutr 2017; www.who.int 2016
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf - Screening
Allgemeine Risikofaktoren
Kognitiver Status
Ernährungsstatus
Infekte
Flüssigkeits-/Elektrolythaushalt
Vit-D/Ca-Spiegel
Geriatrischer Status
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf - Risikostratefizierung
Op-Tauglichkeit im Zeitfenster von 24-(48) Std.
ÖGARI-Leitlinie
ASA-Score
MET-Score
Vermeiden von langen Nüchternheitsphasen und
Hypothermie
Johnson et al., J Am Coll Surg 2007; Joo et al., Can J Anaesth 2005; Owens et al., Anaesthesiology 1978; Poldermans et al., Eur Heart J 2009; Wu et
al., JAMA 2007; www.oegari.at, Quellleitlinie zur präop. Pat.-Evaluierung;
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf - Perioperative Antibiose
Cefalosporin 2. Generation 1x prae-op bei Osteosynthesen
24 h Abdeckung bei Endoprothesen 1x prae-op
3x post-op
Gillespie/Walenkamp, Cochrane Database 2010; Southwell et al., Clin Orthop Rel Res 2004; www.awmf.org; Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen/ Pertrochantäre Oberschenkelfraktur
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf – Postop-Procedere
Mobilisierung Querbett am 1. post-op Tag
Vollbelastender Vierpunkte-Gang
Drainagen 24 – (48h)
Harnkatheter 24 – (48h)
Bergmann et al., J Biomech 2001; Bergmann et al., Langenbecks Arch Surg 2004; Kamel et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; Marcantonio et
al., J Am Geriatr Soc 2001; Siu et al., Arch Int med 2006;
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Notfallablauf – Postop-Procedere
Delirscreening
Ernährung
Lebensumstände
Betreuungsbedarf
Sturzanamnese
Medikation
Osteoporosetherapie
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Müller et al., Wien Med Wochenschr 2013
SOPs
UCH Pfade
AG/R Prozesse
Kommunikationsmatrix
Risikostratifizierung
Delir
Schmerz
Sturz
Ernährung
Dekubitus
Osteoporose
nichtoperable Patienten
Notfallkonzept
Entlassungsmanagement
Perioperative Antikoagulation
Carboloading
Perioperative Dekontamination
Umgang mit Patientenbox für
Hilfsmittel
„Delir-Zimmer“
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
SOPs
UCH-Pfade Coxaler Femur
Proximaler Humerus
Wirbelkörper
Becken
Periprothetische Frakturen
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
ELI-Box – Delir-Zimmer
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Kommunikationsmatrix ATZ
• Tägliche geriatrische Visite an
der UCH
• Wöchentliche unfallchirurgische
Visite an der Geriatrie
• Wöchentliche Teambesprechung
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Unfallchirurgie
Anaesthesie
Geriatrie
Kardiologie
Gerontopsychiatrie
Sozialdienst Physiotherapie
Ergotherapie
PflegeUCH, Ger, Anä,
Logopädie
Diätologie
HygieneVerschränkung der geriatrischen und
unfallchirurgischen Pflege
Pilot-Projekt zur Evaluierung des
Rehab-PotentialsNeurochirurgie
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Neurologie
SOP SHT beim geriatrischen
Patienten
Abstimmung der poststationären
Kontrollen mit GEKO
Freiwillige Patientenbegleitung im
stationären Setting
Wo liegt der Benefit?
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
• 55000 Patienten mit hüftgelenksnahen Fraktur aus 841 Zentren, 2014-2016
• Mindestalter 80 Jahre , medianes Alter 87 Jahre
• Ergebnis:
• Unfallchirurgisches-geriatrisches Co Management senkt die 30 Tages
Mortalität um 20 %
• Die Differenz der Sterblichkeit blieb unverändert über das erste halbe Jahr
nach Fraktur
• Die Reduktion der Mortalität war in der Hochrisikogruppe ( Männer, hohes
Alter, große Pflegebedürftigkeit) am stärksten
• Deutliche Verbesserung im EQ5d ( Mobilität, Selbstversorgung, alltägliche
Tätigkeiten)
https://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/PROFinD-2-Osteoporotische-Frakturen-Praevention-und-Rehabilitation.php
PROFinD2 Studie
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Prospektive Kohortenstudie – 151 Pat.
Standardbehandlung – SOP -
CoManagement
CoMa
Signifikant verbessert:
Post-op Mobilisierung
Osteoporosetherapie
Entlassungsmanagement
Post-op Herzinfarktrate
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Knobe et al., Unfallchirurg 2018
CoMa
Tendenziell reduziert:
Mortalität
Kardiopulmonale Komplikationen
Elektrolytentgleisungen
Exsikkose
Kosten
Korrelation mit Alter und Antikoagulation
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Knobe et al., Unfallchirurg 2018
Advantages of care for patients with hip fractures in
the acute geriatric unit: Hip study Anoia
Vergleichende, unizentrische Studie – 792 Pat.
retrospektive vs. prospektive Kohorte - CoMa
Signifikante Reduktion
Präop. Wartezeit
Aufenthaltsdauer
Mortalität
1-Monats-Wiederaufnahmerate
1-Jahresmortalität 27,3% vs 27,5%
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Duaso et al., Geriatr Gerontol Int 2018
Eigene Ergebnisse - Funktionalität
Die Abnahme der Timed up and Go (TUG) - Zeiten im Therapie-
Verlauf ist hochsignifikant: im Mittel um 6.4 sec!Gesamtergebnis AG/R KKW 3,4 sec
Die Zunahme des Barthelindex ist hochsignifikant von 40 auf 65 PunkteGesamtergebnis AG/R KKW von 48 auf 56 Punkte
Bei der Esslinger Transferskala (Werte 0-4) beobachtet man im
Therapieverlauf eine Abnahme um ca. einen Punkt, die hochsignifikant
gesichert ist
TUG, Barthelindex und Esslinger Transferskala korrelieren signifikant
mit Mini-Cog-Test und ISAR-Score
Die CAM-Werte nehmen im Therapieverlauf hochsignifikant ab
Funktionalität korreliert signifikant mit dem Vit.-D-Spiegel
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Wundinfektionen SHF Endoprothese
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
A-IQI Benchmarking
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Zusammenfassung
Signifikante/tendenzielle Verbesserung
wesentlicher Behandlungsparameter im
stat. Setting
„Gelebte“ Interdisziplinarität –
sektorenübergreifende Kooperation
Auswirkungen auf den Langzeitverlauf?
Ressourcen – Engagement – Ausdauer
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019
Danke für Ihre
Aufmerksamkeit!
Geriatriekongress Pörtschach
08.-09.11.2019