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Ambulant erworbene Pneumonie in Klinik und Praxis Update 2016/2017 neue Leitlinie Update 2016/2017 neue Leitlinie Dr. M. Ritz, Oberärztin Med.Klinik 2 Abteilung Pneumologie, KK Bad Reichenhall (CA Dr. Geltner)

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Ambulant erworbene Pneumonie in Klinik und Praxis

Update 2016/2017 – neue LeitlinieUpdate 2016/2017 – neue Leitlinie

Dr. M. Ritz, Oberärztin Med.Klinik 2Abteilung Pneumologie, KK Bad Reichenhall (CA Dr. Geltner)

DefinitionUnter einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) werden solche Pneumonien verstanden, die außerhalb des Krankenhauses bei einem nicht schwergradig immunsupprimierten Patienten auftreten.

Akute, mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms. Lungenparenchyms.

Die nosokomiale Pneumonie (HAP), ist definiert als eine Pneumonie, die > 48h nach Krankenhausaufnahme bzw. bei Patienten mit einer vorbestehenden Hospitalisation bis vor 3 Monaten entsteht.

Pneumonien – aCAP. sCAP. HAP. HCAP. NHAP. Unter Immunsuppression.

HCAP, health care associated pneumonia – schließt NHAP mit ein, plus z.B. Dialysestationen etc.NHAP, nursing home–acquired pneumonia - Seniorenheim

Sonderfälle der CAPDas Konzept der Healthcare-associated pneumonia (HCAP), das die NHAP mit einschließt, wurde in erster Linie definiert, um eine Gruppe mit erhöhtem Risiko für potentiell multiresistente Erreger (MRE) zu definieren und entsprechend zu behandeln.

Dieses Konzept hat sich jedoch als nicht prädiktiv für MRE bzw. multiresistente Erreger erwiesen und impliziert eine erhebliche Übertherapie. Allerdings MSSA und MRSA häufiger. erwiesen und impliziert eine erhebliche Übertherapie. Allerdings MSSA und MRSA häufiger.

Ambulant erworbene Aspirationspneumonie (verändertes Erregerspektrum).

Retentionspneumonie (Diagnostik und Therapie der Ursachen) .

Pneumonien im Zusammenhang mit Fernreisen, im Rahmen von Epidemien (z. B. Influenza) oder Ausbrüchen (z. B. Legionellen).

Das Kompetenzwerk „Ambulant erworbene Pneumonie“ = CAPNETZ ab 2001Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat ab 2001 die Bedeutung der CAP als häufigster Infektionskrankheit in der westlichen Welt erkannt sowie die damit einhergehende beachtliche Letalität (sechsthäufigste Todesursache in den USA).

Ziel von CAPNETZ war es, dass weniger Menschen an Lungenentzündung erkranken und seltener daran sterben. Dazu mussten Diagnostik, Therapie und Patientenversorgung verbessert werden.

CAPNETZ vernetzt niedergelassene und klinisch tätige Ärzte sowie Mikrobiologen, Virologen, CAPNETZ vernetzt niedergelassene und klinisch tätige Ärzte sowie Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen und Informatiker. Führende Forschungseinrichtungen in Deutschland kooperieren in CAPNETZ.

Alle klinischen und mikrobiologischen Daten werden zusammengeführt und in einer zentralen Material- und Datenbank verwaltet. Bis 2013 konnten so bereits über 10.000 Patienten erfasst werden.

Klinische Forschung und Versorgungsforschung, Erreger und Resistenz- Epidemiologie und Detektionsverfahren, Grundlagenforschung, Wissenschaftliche Projekte.

Rationale der neuen Leitlinie CAP 2016

Die Struktur der Leitlinie wurde insofern neu gefasst, als die Frage nach dem Therapieziel an die erste Stelle gesetzt wurde.

Diese Wertung trägt der Tatsache Rechnung, dass mehr als 80 % der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Erwachsenenalter über 60 Jahre alt sind = Kriterien für ambulante Versorgung oder stationäre Aufnahme.

Entsprechend wurden folgende Gruppen definiert:Entsprechend wurden folgende Gruppen definiert:

• 1 a: mit kurativem Therapieziel,

• 1 b: kuratives Therapieziel sollte geprüft werden,

• 2: mit infauster Prognose und palliativem Therapieziel.

Neues Konzept der CAP als heterogene Erkrankung (häufig leichtgradig, häufig terminales Ereignis, aber auch Notfall, mit Spätletalität).

Inhaltsschwerpunkte der neuen Leitlinie

In der aktualisierten Leitlinie wurden inhaltlich nicht mehr berücksichtigt: die akute Bronchitis einschließlich Influenza, die akute COPD-Exazerbation sowie die Bronchiektasie (Update: jeweils eigene Leitlinien).

Die Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie sind in allen Schweregraden differenzierter ausgearbeitet, indem bei leichtgradigen Pneumonien die Implikationen der Komorbidität und bei allen Schweregraden Konstellationen eines Risikos für multiresistente Erreger ausgearbeitet worden sind. multiresistente Erreger ausgearbeitet worden sind.

Ein weiterer Fokus liegt auch auf der Beschränkung der antimikrobiellen Therapie auf die kürzest mögliche Dauer.

Ebenfalls neu sind die Empfehlungen zu präventiven Maßnahmen. Dies betrifft auch die Reduktion der Risikofaktoren für eine Rezidiv-Pneumonie.

Neu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe.

Negativempfehlung für orale Cephalosporine, ABS AspekteNeu ist die Negativempfehlung für orale Cephalosporine aufgrund 4 wesentlicher inhärenter Risiken dieser Substanzgruppe:

• Unterdosierung in den zugelassenen Dosierungen, Förderung der ESBL-Selektion und -Ausbreitung, Förderung von C.-difficile-Diarrhoen sowie erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie.

• Anti-entzündlicher Effekt? = in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für • Anti-entzündlicher Effekt? = in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber für Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)

ABS Aspekte: Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern

• Penicillin vor anderen Optionen, Kombination (Beta-Lactam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregraden

• Deeskalation, Therapiedauer nicht länger als 7 Tage

Unterschiede zur Leitlinie von 2009

• Im Unterschied zur Leitlinie von 2009 erfolgt keine besondere Stratifizierung eines Pseudomonas-Risikos, vielmehr sollen Patienten hinsichtlich eines Risikos für multiresistente Erreger (MRE) evaluiert werden.

• Hierfür bleiben die zurückliegende Hospitalisierung und antimikrobielle Vortherapie wesentliche Risikofaktoren, die jedoch im Einzelnen gewichtet werden müssen.

• Die Entscheidung zu einer erweiterten antimikrobiellen Therapie bleibt somit eine • Die Entscheidung zu einer erweiterten antimikrobiellen Therapie bleibt somit eine Einzelfallentscheidung.

• Die Leitlinie enthält Empfehlungen zur Deeskalation respektive Fokussierung: Neu ist die Empfehlung, bei hospitalisierten Patienten und nachgewiesener (bakteriämischer) Pneumokokkeninfektion auch mit Penicillin G zu behandeln, es wird hierfür eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit beschrieben.

• Hinsichtlich der Diagnostik hat es keine wesentlichen Neuerungen gegeben –insbesondere werden keine Multiplex-PCR-Untersuchungen empfohlen.

Weitere Unterschiede - Impfempfehlung• Hinsichtlich der Influenzaimpfung folgt die Leitlinie der Empfehlung der STIKO.

• Die Empfehlung zur Pneumokokkenimpfung fällt zugunsten des bevorzugten Einsatzes der konjugierten 13-valenten Impfung PCV 13 aus.

• Die Leitliniengruppe hat die Wirksamkeit der PCV 13 Impfung als deutlich besser belegt gesehen als die der bisher gebräuchlichen 23-valenten PolysaccharidimpfungDie Leitliniengruppe hat die Wirksamkeit der PCV 13 Impfung als deutlich besser belegt gesehen als die der bisher gebräuchlichen 23-valenten PolysaccharidimpfungPSV23.

• Demgegenüber hat die STIKO kürzlich die PSV23 Impfung erneut bevorzugt als Impfung für Pat. > 60 Jahre empfohlen, ausgenommen Pat. mit „Immunsuppression“, in diesem Kontext Pat. mit Nieren- und Leberinsuffizienz, die eine sequentielle Impfung aus PCV 13 und PSV 23 erhalten sollen.

Palliative Behandlung, Sekundärprävention• Pat. nach ambulant erworbener Pneumonie und Hospitalisierung weisen eine relevante

Übersterblichkeit auf. Neu hinzugekommen sind Empfehlungen zur Sekundärprävention.

• Bei den Empfehlungen ist auch das Thema palliative Behandlung berücksichtigt worden. worden.

• Die Bedeutung des Therapieziels hat Konsequenzen für die Entscheidung über das Therapiesetting. In der Leitlinie werden daher ausführliche Maßgaben formuliert, wie ein Wechsel auf ein palliatives Therapieziel begründet und dokumentiert sein muss

• Patienten mit erhöhten Letalitätsrisiko, jedoch bereits festgelegtem palliativen Therapieziel können ambulant behandelt werden, wenn die Versorgung des Patienten ambulant hinreichend sichergestellt ist.

Pneumoniediagnose als „Imageproblem“?Die ambulant erworbene Pneumonie verglichen etwa mit akuten kardiovaskulären Erkrankungen wie z. B. dem akuten Koronarsyndrom wird weiterhin deutlich unterschätzt.

Inzidenz und Letalität steigen altersabhängig und in Abhängigkeit von Komorbiditäten.

Die ambulant erworbene Pneumonie („Community Acquired Pneumonia“, [CAP]) ist in Die ambulant erworbene Pneumonie („Community Acquired Pneumonia“, [CAP]) ist in Europa die Infektionskrankheit mit der höchsten Zahl an Todesfällen und einer der wesentlichen Kostenfaktoren im Gesundheitssystem.

Die Letalität der CAP steigt mit Alter und Komorbiditäten. Die durchschnittliche Letalität hospitalisierter Patienten beträgt ca. 12,9 %.

Enorme gesundheitsökonomische Bedeutung dieses Krankheitsbildes.

CAP = eine Volkskrankheit

Die „Global Burden of Disease“-Studie der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2010 geht für Europa von jährlich 230 000 Todesfällen (das entspricht 2, 3 % aller Todesfälle) und

2,2 Millionen durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre durch CAP aus. 2,2 Millionen durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre durch CAP aus. (Singanayagam A, Chalmers JD, Welte T: Epidemiology of CAP in Europe. Eur Respir Mon 2014; 63: 1–12.).

In Deutschland werden jährlich > 200 000 Tausend CAP Patienten stationär behandelt, in 2015 290 000 Fälle pro Jahr (IQTIG. Qualitätsreport 2015 https://iqtig.org/downloads/ergebnisse/qualitätsreport/IQTIG-Qualitätsreport-2015.pdf)

CAP Fälle stationärEinschränkend muss man jedoch sagen, dass es nur in wenigen Ländern zuverlässige Inzidenzzahlen gibt.

In Deutschland wissen wir dank der Qualitätssicherung ambulant erworbene Pneumonie, dass etwa 230 000 CAP-Fälle pro Jahr stationär behandelt werden.

Die Tendenz ist dabei leicht steigend (Welte T: Severe pneumonia in the intensive care unit. Med KlinDie Tendenz ist dabei leicht steigend (Welte T: Severe pneumonia in the intensive care unit. Med KlinIntensivmed Notfmed 2016; 111: 279–89.).

Im Krankenhaus ist die Sterblichkeit nicht etwa bei den Patienten am höchsten, die aufgrund der Schwere der Erkrankung direkt auf die Intensivstation kommen, sondern bei denjenigen, die sich auf der Normalstation verschlechtern, ohne dass die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung erkannt wird (Kolditz M, Ewig S, Klapdor B, et al.: Community-acquired pneumonia as medical emergency: predictors of early deterioration. Thorax 2015; 70: 551–8.).

Inzidenzschätzung der CAP im ambulanten BereichEine von Breitling et al. vorgelegte Untersuchung ist eine der wenigen Studien, die eine Inzidenzschätzung auch im ambulanten Bereich ermöglichen.

Die Autoren kommen in ihren Berechnungen auf etwa 450 000 Pneumonien insgesamt pro Jahr.

Die Zahl der ambulant behandelten Patienten wäre damit in etwa mit der stationär Die Zahl der ambulant behandelten Patienten wäre damit in etwa mit der stationär behandelter Patienten identisch (Breitling LP, Saum KU, Schöttker B, Holleczek B, Herth FJ, Brenner H: Pneumonia in the non-institutionalized older population—a prospective observational study over 11 years. Dtsch Arztebl Int2016; 113: 607–14).

Man muss allerdings berücksichtigen, dass hier nur Menschen zwischen 50 und 75 Jahren untersucht wurden, bei jüngeren Menschen (mit Ausnahme von Vorschulkindern) ist die Inzidenz deutlich niedriger, bei den über 75-Jährigen deutlich höher.

Defizite in der Prävention der CAPDie beiden wichtigsten präventiven Impfungen, die jährliche gegen Influenza und die Impfung gegen den häufigsten Pneumonieerreger, die Pneumokokken, haben sich in keinem europäischen Land etabliert.

Deutschland schneidet in puncto Impftreue besonders schlecht ab (The PneuVUE Report (Welte T, Torres A [eds.]): A new view into pneumonia among older adults. www.ipsosmori.com/Assets/Docs/Publications/ipsos-healthcare-pneu-vue-report-uk.pdf (last acces-sed on 2 www.ipsosmori.com/Assets/Docs/Publications/ipsos-healthcare-pneu-vue-report-uk.pdf (last acces-sed on 2 September 2016).

Leider bestätigen sich hier die fünf Jahre alten Ergebnisse aus dem CAPNETZ (Pletz MW, von Baum H, van der Linden M, et al.: The burden of pneumococcal pneumonia experience of the German competence network CAPNETZ. Pneumologie 2012; 66: 470–5.).

Das Gespräch über die Notwendigkeit einer Raucherentwöhnung gehört nicht generell zum Behandlungsplan der CAP.

Defizite in der Diagnostik der CAP

Die Arbeit von Breitling et al. zeigt, dass bestimmte Grunderkrankungen zu einer CAP prädestinieren, sie erläutert aber zudem, dass auch Menschen ohne Vorerkrankung –gesunde Menschen – erkranken und auch sterben können.

Defizite gibt es nicht nur in der Prävention, sondern auch in der Diagnostik und Behandlung der CAP.

Die Atemfrequenz, ein einfacher und zuverlässiger Marker für die Schwere der Erkrankung, wird weiterhin nicht in jeder Praxis erfasst (Strauß R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia: a retrospectiveanalysis of data from 705,928 hospitalized patients in Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.).

Die Sauerstoffsättigung zur Erkennung einer Hypoxämie, ein sicherer Parameter für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung, wird zu selten bestimmt (Kolditz M, Ewig S, Schütte H, et al.: Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients withcommunity-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 2015; 278: 193–202).

Die Risikostratifizierung - ein entscheidender Punkt in der Behandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie

Atemwegsinfektionen sind einer der häufigsten Gründe für Arzt-Patientenkontakte. Zudem sind sie eine der wichtigsten Indikationen für die Verschreibung einer antimikrobiellen Therapie im ambulanten Bereich.

Die Herausforderung besteht in der Differenzierung von Patienten mit tiefen Atemwegsinfektionen, die keine antimikrobielle Therapie benötigen, von solchen, die so rasch wie möglich antimikrobiell behandelt werden sollten.Atemwegsinfektionen, die keine antimikrobielle Therapie benötigen, von solchen, die so rasch wie möglich antimikrobiell behandelt werden sollten.

Das klinische Urteil des behandelnden Arztes steht im Mittelpunkt der klinischen Risikoabschätzung. Symptome, Auskultation und Perkussion haben aber nur niedrige positive Vorhersagewerte.

Im Falle einer Entscheidung für eine ambulante Behandlung soll eine Reevaluation der Patienten nach 48 (–72) h erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt.

Klinische Symptomatik = positiver Vorhersagewert < 50 %

Atemwegssymptome wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige thorakale Schmerzen.

Allgemeinsymptome wie Fieber oder Hypothermie, allgemeines Krankheitsgefühl („malaise“).

Grippale Symptome wie Myalgien, Arthralgien, Cephalgien, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhoen. Kreislaufbeschwerden, Diarrhoen.

Neurologische Symptome wie Desorientiertheit (confusion), insbesondere bei älteren Patienten.

Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz (Inspektion), Tachykardie (Puls), ggf. arterielle Hypotonie , ggf. abgeschwächter Klopfschall über dem Thorax bei Infiltrationen und/oder einem parapneumonischen Pleuraerguss (Perkussion), inspiratorische Rasselgeräusche bzw. Bronchialatmen (Auskultation).

Positiver Vorhersagewert Klinik < 50 %. Entsprechend sollte auch im ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein Rö-Thorax angestrebt werden.

Röntgen:Sensitivität und Spezifität nur bei ca. 70%

Der radiologische Befund dient zur Erfassung:

1) der Befundausdehnung (mono-multilobär, uni-bilateral)

2) der Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) 2) der Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz)

3) von Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierung)

Zudem liefert er eine Hilfestellung bei differentialdiagnostischen Überlegungen (Lungentuberkulose, Lungenkrebs) und

einen Ausgangsbefund, falls eine Kontrolle im Verlauf der Erkrankung indiziert ist.

Pulmonale InfiltratePneumonie

Röntgenthoraxaufnahme:Sensitivität und Spezifität nur bei ca. 70%

Pulmonale InfiltrateSarkoidose

Pulmonale InfiltrateAlveolarproteinose

Pulmonale InfiltrateAspiration

Pulmonale InfiltrateImmuntherapie -assoziierte Pneumonitis

Pulmonale InfiltrateAtypische Mycobakteriose

Biomarker• Klinische Präsentation und ein Serum-CRP-Wert über 30 mg/L geben gute Hinweise

auf das Vorliegen einer bakteriellen Infektion,

• Procalcitonin-Konzentrationen liefern zu diesem Zweck keine diagnostisch relevanten Informationen (Vugt van SF, Broekhuizen BDL, Lammers C, et al.: Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptomas and signs to predict pneumonia in patientspresenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013; 346: f2450). presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013; 346: f2450).

• Kardiovaskuläre Risikofaktoren haben einen signifikanten Einfluss auf das Mortalitätsrisiko der CAP: pro-Adrenomedullin als kardiovaskulärer Biomarker ist ein Prädiktor für die 28 Tage – wie auch für die Langzeitmortalität der CAP (Krüger S, Ewig S, Giersdorf S, Hartmann O, Suttorp N, Welte T; the CAPNETZ study group: Cardiovascular and inflammatory biomarkers to predict short- and long-term survival in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1426–34)

Point of Care Tests• Der Einsatz von CRP-Soforttests (point of care) trägt dazu bei, die Verschreibungsrate von

Antibiotika zu reduzieren (Cals JW, Schot MJ, de Jong SA, et al.: Point-of-care C-reactive proteintesting and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med2010; 8: 124–33 und Huang Y, Chen R, Wu T, et al.: Association between point-of-care CRP testing and antibiotic prescribing in respiratory tract in-fections: a systematic review and meta-analysis of primary care studies. Br J Gen Pract 2013; 63: 767–94 )

• Voraussetzung für die Realisierbarkeit dieses Ansatzes in der ambulanten Praxis sind point of care Testverfahren (POCT), die die Bestimmung eines Biomarkers ohne relevante Zeitverzögerung erlauben.

• Diese sind zurzeit nur für CRP verfügbar.

Thorakaler Ultraschall - RationaleDie Durchführung einer Thoraxsonografie kann daher alternativ zum Röntgenbild nur zum Einsatz kommen, wenn ein Röntgenthorax nicht zeitnah verfügbar ist.

Die Vorteile der Thoraxsonografie bestehen in der breiten Verfügbarkeit, der Nichtinvasivität bzw. fehlenden Strahlenbelastung sowie der beliebigen Wiederholbarkeit. Nachteile sind die begrenzte Eindringtiefe des Schalls im Thorax, so dass zentrale Infiltrationen nicht erfasst werden können.Wiederholbarkeit. Nachteile sind die begrenzte Eindringtiefe des Schalls im Thorax, so dass zentrale Infiltrationen nicht erfasst werden können.

Die sonografische Diagnose einer Pneumonie ist mit einer hohen Sensitivität und Spezifität möglich und besitzt im Zusammenhang mit der klinischen Untersuchung (vor allem der Auskultation) einen sehr guten Vorhersagewert.

Das Verfahren erlaubt zudem pleurale Prozesse zu erfassen (Pleuraerguss, Empyem) und im Verlauf zu beurteilen

CRB-65-Score = ambulant oder stationär? Schweregrad CAP > aCAP oder sCAP?

Die Erfassung des CRB-65-Scores bei der Aufnahme ermöglicht eine Aussage über die Schwere der Pneumonie und zur Prognose (Lim et al. 2003; British Thoracic Society 2004; Höffken et al. 2005).

Folgende Kriterien sind Bestandteil des Scores CRB-65:

• Ein Punkt für jedes befundete Kriterium:– Pneumoniebedingte Desorientierung (Mental Confusion)– Pneumoniebedingte Desorientierung (Mental Confusion)– Spontane Atemfrequenz >= 30 pro Minute (Respiratory rate)– Blutdruck (systolisch < 90 mmHg oder diastolisch <= 60 mmHg) (Blood pressure)– Alter >= 65 Jahre

• CRB-65-Score: Summierung der Scorepunkte– 0 Sterblichkeit niedrig (1,20%)– 1 oder 2 Sterblichkeit mittel (8,15%)– 3 oder 4 Sterblichkeit hoch (31,00%) (Lim et al. 2003)

• Beatmete Patienten werden immer in die Risikoklasse 3 eingeordnet.

CRB-65-Index – Erweiterung D und S- Kriterium

• Rasche Einschätzung des Letalitätsrisikos CRB-65-Index: Bei einem Score von 0 betrug die Letalität unter Studienbedingungen bei ambulanten und stationären Patienten in der CAPNETZ-Kohorte 0%, bei 1-2 erfüllten Kriterien stieg die Letalität auf 6% und bei 3-4 erfüllten Kriterien auf 23% an (Bauer TT et al. CRB-65 predicts death fromcomunity-acquired pneumonia. J Intern Med.2006; 260:93-101)comunity-acquired pneumonia. J Intern Med.2006; 260:93-101)

• Die Risikoabschätzung kann durch Berücksichtigung relevanter Komorbiditäten (D-Kriterium) und eine zusätzliche Pulsoxymetrie (SpO2 < 90% = S-Kriterium) ohne zeitliche Verzögerung weiter verbessert werden (Kolditz M et al. Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with comunity-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med. 2015; 278:193-202).

Major und Minorkriterien ATS/IDSA• Modifizierter ATS-Score: Für die Prädiktion von Patienten mit einem erhöhten Risiko

für die Notwendigkeit einer Intensivtherapie bzw. einer maschinellen Beatmung und/oder Katecholamintherapie ohne unmittelbar erforderliche Einleitung einer Organersatztherapie (d. h. ohne Majorkriterien) wurden in den letzten Jahren mehrere Scoresysteme entwickelt (Kolditz M, Ewig S, Klapdor B, et al.: Community-acquired pneumonia as emergency: predictors of early deterioration. Thorax Published Online First: March, 17, 2015 DOI: 10.1136 /thoraxjnl-2014–206744)emergency: predictors of early deterioration. Thorax Published Online First: March, 17, 2015 DOI: 10.1136 /thoraxjnl-2014–206744)

• Die am besten validierten Parameter sind dabei die sogenannten Minorkriterien der ATS / IDSA aus dem Jahr 2007 (Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/American ThoracicSociety consensus guidelines on the management of communiy acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44 Suppl 2:S27-72)

Modifizierter ATS-Score = ITS Aufnahme?

Major Kriterien

Intubation und maschinelle Beatmung

Katecholamintherapie > 4h

Minor Kriterien Minor Kriterien

Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FiO2< 250) , Multilobäre Infiltrate

Systolischer RR < 90 mmHg, Hypotension mit Notwendigkeit Volumentherapie

Leukopenie, Thrombozytopenie,

Neu aufgetretenene Bewußtseinsstörung, akutes Nierenversagen

sCAP mit Behandlung auf der IST, wenn 1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER CRB-65 Index ≥2.

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen „BAQ – Bogen“

Erregerspektrum• Häufig (40-50%): Pneumokokken sind die wichtigsten

Pneumonieerreger (Pletz MW, Baum von H, van der Linden M, et al.: The burden of pneumococcal pneumonia – experience of the German competence network CAPNETZ. Pneumologie 2012; 8: 470–5 CrossRef) .

• In Deutschland spielt die Penizillinresistenz der Pneumokokken keine bedeutende Rolle (ars.rki.de, Daten aus 2013) 2013)

• Gelegentlich (5-10%): H. influenzae, M. pneumoniae, Enterobacteriaceae, resp. Viren

• Selten (<5%): Legionella spp., S. aureus, C. pneumoniae

• COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren!

• Kein Erregernachweis in ca. 25%

Keine ätiologische Relevanz als Pneumonie -Erreger• Corynebacterium spp.

• Enterococcus spp.

• Neisseria spp.

• Α -hämolysierende (vergrünende) Streptokokken• Α -hämolysierende (vergrünende) Streptokokken

• Koagulase-negative Staphylokokken

• Candida spp.

= Es gibt keine Enterokokken- und auch keine Candida- Pneumonie.

Legionellen-Pneumonie• Trotz möglicher Antibiotikabehandlung liegt die Sterblichkeit bei etwa 10–15%.

• Der Einsatz des Urinantigennachweises zum Nachweis nosokomialer Legionellosen ist nur sinnvoll, wenn eine Kolonisierung des Wassersystems mit L. pneumophilaSerogruppe 1 vorliegt.

• Ein negativer Antigennachweis schließt eine Legionellose nicht aus. Daher sind bei • Ein negativer Antigennachweis schließt eine Legionellose nicht aus. Daher sind bei entsprechendem klinischem Verdacht Mehrfachuntersuchungen bzw. andere Methoden (Kultur, PCR) indiziert.

• Sensitivität des AG-Nachweises bei nosokomialen Infektionen nur bei 50%.

• Bei Patienten mit einer vorbestehenden Steroidtherapie von mindestens 10 mg/Tag Prednisolonäquivalent über eine Dauer von mindestens 4 Wochen ist ein gehäuftes Auftreten von Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa und Legionellen beschrieben.

Winthrop-University weighted point system for diagnosingLegionnaires disease

Früherkennung von CAP-AusbrüchenVerschiedene Beispiele der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass mit Häufungen von ambulant erworbenen Pneumonien gerechnet werden muss.

• 2013 Legionella pneumophila in Warstein,

• 2010 Legionella pneumophila in Ulm. 2010 Legionella pneumophila in Ulm.

• 2007 bis 2010 trat in den Niederlanden der größte bisher beschriebene Ausbruch mit Coxiella burnetii auf (Q-Fieber)

Zur Erkennung von Epidemien ist eine erhöhte Wachsamkeit gegenüber Häufungen von Pneumonien notwendig.

Individuelle Risikofaktoren und Erregerspektrum• Multiresistente Erreger als Verursacher der CAP sind in Deutschland sehr selten (<1%),

relativ niedriges MRSA Aufkommen in Deutschland (16,4%) RKI Datenbank Resistenzübersicht 03/17.

• Der Behandler sollte vielmehr bei jedem Pat. die individuellen Risikofaktoren beachten, um mögliche multiresistente Erreger in der Auswahl der kalkulierten Therapie zu berücksichtigen.

• Chronische Herzinsuffizienz: Enterobakterien (Klebsiella, E.coli)

• COPD und Bronchiektasen: Ps. aeruginosa und H. influenza• COPD und Bronchiektasen: Ps. aeruginosa und H. influenza

• Bei ZNS Erkrankungen, PEG Sonde, Bettlägerigkeit, Schluckstörungen: S. aureus MSSA, Anaerobier und Enterobakterien.

• Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger

• Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen)

• Alter > 65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae

• Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE)

Risiko für Pseudomonas aeruginosa Pneumonie

• Schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

• Schwere COPD mit Antibiotika –Vortherapie

• vorausgegangene Hospitalisierung in den • vorausgegangene Hospitalisierung in den letzten drei Monaten

• Bronchiektasen

• Mukoviszidose

• Bekannte Kolonisation der Atemwege mit P. aeruginosa

Resistenzzunahme: „one health“: Tierhaltung, Reisen…

Verbrauch von 1700 Tonnen Antibiotika in der Tiermast 2011 in Deutschland,

dagegen »nur« 700 bis 800 Tonnen in der Humanmedizin.

Davon werden 80 bis 90 Prozent im ambulanten Bereich und

nur 10 bis 20 Prozent in Krankenhäusern eingesetzt.

Generating Antibiotic Incentives Now (GAIN) Act 2012

Hohe ambulante AB Verordnungen• Weltweiter Standard für die Erhebung des

Antibiotika-Verbrauchs ist das AnatomicalTherapeutic Chemical (ATC)/Defined Daily Dose(DDD)-Klassifikationssystem der WHO

• Verbrauch systemisch angewendeter Antibiotikavon 16 DDD (defined daily dose) pro 1.000Versicherte und Tag in Deutschland imambulanten Versorgungsbereich im Vergleich zuambulanten Versorgungsbereich im Vergleich zuden anderen europäischen Ländern im unterenDrittel

• Der Verbrauch von Cephalosporinen (bes.Cefuroximaxetil) und Fluorchinolonen in derambulanten Versorgung istüberdurchschnittlich hoch und sollte reduziertwerden.

Delayed antibiotic prescription = ambulante kontrollierte Verschreibung

Im niedergelassenen Bereich längere Symptomlast für den Patienten auszuhalten, ohne sofort Antibiotika zu verschreiben.

Patientenzufriedenheit ohne Unterschied zu den Patienten, die sofort AB verschrieben bekamen.Patientenzufriedenheit ohne Unterschied zu den Patienten, die sofort AB verschrieben bekamen.

PTAM = Pharmako Therapy Antibiotic Meetings > Gruppe von Hausärzten und Apothekern, Kommunikationstraining, Übereinkünfte der Therapeuten mit den Patienten betreffend einer kontrollierten Verschreibung > Pat. kann bei Verschlechterung seines Zustandes Antibiotikum einlösen.

Studie: 10% Reduktion Antibiotikaverschreibung bei 7000 Pat. in Allgemeinpraxis entsprach nur 1,2 mehr Pneumoniefälle im Jahr.

Neue Antiinfektiva zur Therapie der Pneumonie- MRSA, VRSA, VRE, PRSP, ESBL(AMT 35. Jahrgang 11/2017, 429-37. C. Isner, S. Achterberg)

Evaluation der Organfunktion – Oxygenierung-KomorbiditätDas Letalitätsrisiko der ambulant erworbenen Pneumonie wird unterschätzt. Die Möglichkeit einer Reduktion der Letalität durch die Erkennung und Behandlung von Patienten mit Schweregradkriterien bzw. Organdysfunktion ist belegt.

Bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie finden sich bei ca. 25% der Patienten kardiale Rhythmusstörungen, Myokardischämien und/oder die Entwicklung einer manifesten Herzinsuffizienz. Auch Risikofaktor für zerebrovaskuläre Ereignisse. Herzinsuffizienz. Auch Risikofaktor für zerebrovaskuläre Ereignisse.

In 50% der Fälle geschieht dies innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme.

Pneumoniespezifisch spielt die akute respiratorische Insuffizienz als Organdysfunktion eine besondere Rolle.

Bei Patienten mit anderen relevanten Komorbiditäten (z. B. Diabetes, COPD, chronische Nieren-, Leberinsuffizienz, ZNS-Erkrankungen) sollte täglich klinisch auf Anzeichen einer Dekompensation der Komorbidität geachtet werden.

Evaluation von PneumoniekomplikationenBei allen Patienten soll auf Pneumonie-assoziierte Komplikationen geachtet werden > vor allem bei Angabe eines pleuritischen Schmerzes, einer fehlenden Besserung des Allgemeinzustandes, zunehmender Luftnot oder anhaltend erhöhter Temperatur bzw. Fieber:

Komplikationen sind:

Unkomplizierter parapneumonischer Erguss pH >7,2, klar, sonographisch nicht septiert

komplizierter parapneumonischer Erguss pH < 7,2, trüb, septiert

Pleuraempyem, pH < 7,0, trüb/eitrig

Lungenabszess

Adjunktive Therapie• Frühzeitige Mobilisation des Patienten (Mundy LM et al. Early mobilization of patients

hospitalized with community acquired pneumonia. Chest. 2003; 124: 883-9).

• Gabe von systemischen Glukokortikoiden bisher nur für Patienten mit COPD oder Asthma empfohlen.

• Keine sichere Belegung für die Senkung der Letalität bei Pat. mit schwerer Hypoxämie und ohne zusätzliche ventilatorische Insuffizienz mit NIV-Therapie im Vergleich zur

• Keine sichere Belegung für die Senkung der Letalität bei Pat. mit schwerer Hypoxämie und ohne zusätzliche ventilatorische Insuffizienz mit NIV-Therapie im Vergleich zur reinen Sauerstoffgabe.

• Sauerstoffgabe mittels High Flow (HFNC) bei respiratorischem Versagen vorteilhaft (Frat JP et al. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Eng J Med. 2015;372:2185-96).

• Aktuell vielversprechender Ansatz die Gabe von IgM- und IgA- angereicherten Immunglobulinen bei schwerer CAP (Welte et al. Concept for a study design in patients with severecommunitiy-acquired pneumonia: A randomised controlled trial with a novel IGM-enriched immuoglobulinpreparation – The CIGMA study. Respir Med. 2015;109:758-67)

Ersatz für Antibiotika? Cpl1 – lytisches Bacteriophagenenzym

• Pneumokokken zählen zu den häufigsten Auslösern von Lungenentzündungen.

• Forscher haben eine neue Therapie gegen gefährliche Lungenentzündungen erfolgreich getestet. Es ist bei Mäusen erstmals gelungen, eine durch Pneumokokken hervorgerufene Lungenentzündung mit dem Enzym Cpl-1 zu heilen.

• Das Enzym Cpl-1 wird von so genannten Bakteriophagen produziert. Das sind Viren, die in Bakterien eindringen, sich dort vermehren und anschließend das Bakterium zerstören, um

• Das Enzym Cpl-1 wird von so genannten Bakteriophagen produziert. Das sind Viren, die in Bakterien eindringen, sich dort vermehren und anschließend das Bakterium zerstören, um es wieder verlassen zu können. Das Bakteriophagenenzym lysiert S. pneumoniae (Witzenrath, Suttorp, Schmeck, Rosseau et. al.: Systemic use of the endolysin Cpl-1 rescues mice with fatal pneumococcalpneumonia. In: Critical Care Medicine, Volume 37(2), February 2009, 642-649).

• Inhalative administration of Cpl-1 may offer a therapeutic perspective in the treatment of pneumococcal lung infection, particularly when being caused by antibiotic resistant pneumococci (Inhalative use of the endolysin Cpl-1 rescues mice with fatal pneumococcal pneumoniaJDoehn , K Reppe 1 B Gutbier 1, T Tschernig , A Hocke , V Fischetti , N Suttorp , S Hippenstiel , M WitzenrathCharité Universitätsmedizin Berlin, Med. Klinik m. S. Infektiologie und PneumologieSaarland University Faculty of Medicine Institute of Anatomy and Cell Biology Homburg/Saar, New York)

Forschungspipeline CIGMA StudieTRIMODULIN (BT-588, IG M Concentrate)

- Von Biotest entwickelte polyklonale Antikörperpräparation für die i.v. Applikation, IgM (ca. 23%), IgA (ca. 21%), IgG (ca. 65%).

- für den Einsatz in der Intensivmedizin zur Behandlung von Patienten mit schwerer, ambulant erworbener Pneumonie (sCAP)ambulant erworbener Pneumonie (sCAP)

- Opsonierung von kausalen Pathogenen, Neutralisierung von mikrobiellen Pathogenen und ihren Virulenzfaktoren (Endo/Exotoxinen) und Beeinflussung der Entzündungsreaktionen – antiinflammatorische Eigenschaften

- Primärer Endpunkt (Reduktion beatmungsfreier Tage) nicht erreicht, aber Senkung der absoluten und relativen Sterblichkeit (Phase 2 Studie)

- Phase III in Planung (Studie bei Pat. mit erhöhtem CRP und erniedrigtem IgM)

Sekundärprävention

• Menschen müssen besser über die Erkrankung aufgeklärt werden.

• Risikofaktoren müssen bekannt sein, wenn möglich vermieden werden (Rauchen) oder

• zu erhöhter Aufmerksamkeit für frühe • zu erhöhter Aufmerksamkeit für frühe Symptome (chronische Erkrankungen) führen.

• Mehrere Interventionsstudien in Pflegeheimen haben einen CAP-verhindernden Einfluss regelmäßiger Zahnpflege und professioneller Zahnreinigung gezeigt: Damit konnte die Erkrankungsrate fast halbiert bzw. die CAP-Mortalität auf ein Drittel reduziert werden

Schlusswort -

Die Weiterentwicklung radiologischer Verfahren wie Computertomographie und Magnetresonanztomographie, die billiger und häufiger verfügbar sein werden, kann die Diagnostik gerade bei Risikogruppen verbessern (Wielpütz MO, Heußel CP, Herth FJF,

Kauczor HU: Radiological diagnosis in lung disease—factoring treatment options into the choice ofdiagnostic modality. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 181–7.).

Nicht zuletzt muss jedoch die infektiologische Ausbildung im Allgemeinen, und zur Nicht zuletzt muss jedoch die infektiologische Ausbildung im Allgemeinen, und zur Pneumonie im Besonderen, im Studium und in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung verbessert werden (Fätkenheuer G, Cornely OA, Kern WV, et al.: Perspectives ofinfectious diseases in Germany. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 210–2.).

Derzeit sollte der Fokus auf der Prävention der pneumonieassoziierten Entwicklung beziehungsweise Progredienz von kardiovaskulären Grunderkrankungen liegen.

Erst unter diesen Vorraussetzungen lässt sich der medizinische Fortschritt in eine Reduktion der Sterblichkeit umsetzen.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit…

Gruppierung der ambulant erworbenen PneumonieIn der Gruppe 1a (gute bis ausreichende Funktionalität, definiert als Bettlägerigkeit < 50% des Tages) erfolgt die Schweregradbestimmung nach CRB-65. Subgruppen mit geringem und mit erhöhtem Letalitätsrisiko = Kriterien für eine Hospitalisation bzw. intensivierte Therapie.

In der Gruppe 1b (NHAP und/oder schlechte Funktionalität, definiert als Bettlägerigkeit ≥ 50% des Tages) erfolgt ebenfalls eine Schweregradbestimmung nach CRB-65. Score in In der Gruppe 1b (NHAP und/oder schlechte Funktionalität, definiert als Bettlägerigkeit ≥ 50% des Tages) erfolgt ebenfalls eine Schweregradbestimmung nach CRB-65. Score in dieser Gruppe aufgrund einer grundsätzlich hohen Letalität nicht mehr prädiktiv für ein niedriges Risiko. Für eine ambulante Behandlung müssen eine Reihe personeller und struktureller Voraussetzungen gegeben sein.

In der Gruppe 2 besteht eine schwere Komorbidität mit infauster Prognose, somit Palliation als Therapieziel. Hier ergibt sich eine Indikation für eine Hospitalisation nur in pflegerischer Hinsicht.

Score - ErgänzungDer Score in der Gruppe 1a und 1b soll ergänzt werden durch

Messung der Oxygenierung und

Erfassung potentiell instabiler Komorbiditäten.

Hospitalisierte Patienten werden zusätzlich auf Risiken für MRE evaluiert.Hospitalisierte Patienten werden zusätzlich auf Risiken für MRE evaluiert.

Stationär behandelte Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie haben, selbst wenn keine Therapielimitation dokumentiert wurde, eine höhere Krankenhausletalität als im Krankenhaus angekommene Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt.

Antibiotika - Rationale• Wesentliches Ziel einer Therapie mit Antibiotika ist die Heilung des einzelnen

Patienten mit bakterieller Infektion.

• Optimale klinische Behandlungsergebnisse sind nur erreichbar, wenn Toxizität,Selektion pathologischer Erreger und Resistenzentwicklung minimiert werden.

• Anlass zum rationalen Einsatz geben hohe Prävalenzen resistenter Staphylokokken• Anlass zum rationalen Einsatz geben hohe Prävalenzen resistenter Staphylokokken(MRSA), und Enterokokken (VRE), eine bedrohliche Ausweitung derResistenzentwicklung bei gramnegativen Stäbchenbakterien und die Selektion von Cl.difficile.

• Deutlicher Rückgang in der Entwicklung neuer Antibiotika.

• Ein Antibiotikum ist kein Antipyreticum.

• Ausreichend hohe Dosierung, Dosisanpassung bei z.B. Leber-/Niereninsuffizienz.

Dauer der AB- Therapie• AB – Therapie soll sich nach der klinischen Reaktion richten.

• Die antibiotische Therapie bei leichter und mittelschwerer CAP kann 48–72 Stunden nach klinischer Besserung mit Entfieberung, frühestens nach fünf Tagen beendet werden.

Ausnahmen:Ausnahmen:

• S. aureus Bakteriämie (14 Tage bei unkomplizierter, 28 Tage bei komplizierterBakteriämie),

• Candidämie (Therapiedauer von 14 Tagen ab erster Candida-negativer Blutkultur)sowie

• Ps. aeruginosa (Rückfallrate in Kurzzeittherapie höher bei Pat. mit septischenVerläufen bei beatmungsassoziierter Pneumonie, 8 – 15 Tage).

Warum AB -Doppelt-Abdeckung?

• Erfassung betalactamresistenter Erreger

Legionellen (Von Baum H, Ewig S, Marre R, et al.: Community-acquired Legionella pneumonia: newinsights from the German competence network for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 46:1356–64)

Chlamydien Chlamydien

Mycoplasmen

• Anti-entzündlicher Effekt? = in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber für Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)

Kombinationstherapie bei CAP• Die häufigste Kombination betrifft das Schließen der Legionellenlücke aller

Betalaktamantibiotika durch zusätzliche Gabe eines Makrolids in der Initialtherapie der schweren CAP.

• Frage: muss bei der CAP immer legionellenwirksam mit Makrolidbegleitung therapiert werden? Durch Makrolid-Therapie kommt es zu einer Suppression von Häm. influenza, was die Ausbreitung von P. aeruginosa fördert (werden? Durch Makrolid-Therapie kommt es zu einer Suppression von Häm. influenza, was die Ausbreitung von P. aeruginosa fördert (Rogers GB, Thorax 2015)

• Enterokokken – und Anaerobierlücke der Cephalosporine bis zur 4. Generation.

• Pseudomonaslücke oder - schwäche von Moxifloxacin, Ertapenem und Tigecyclin.

• Bei der Kombination von Antibiotika ist es sinnvoll, Substanzen mit unterschiedlichem Angriffsziel zu kombinieren, z. B. Betalaktamantibiotika (Zellwand) mit Aminoglykosiden (Ribosom) oder Chinolonen (DNA).

CAP – Schwerpunkte von Antibiotic Stewardship (ABS)• Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie

erfordern

• Penicillin vor anderen Optionen

• Kombination (Beta-Lactam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit SchweregradenKombination (Beta-Lactam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregraden

• Deeskalation

• Therapiedauer nicht länger als 7 Tage

Verlaufskontrollen• Eine Therapie von acht bis zehn Tagen beziehungsweise fünf Tagen nach Entfieberung

wird bei sCAP-Patienten ohne Komplikationen empfohlen,

• bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa acht bis 15 Tage.

• Eine Reevaluation ambulant behandelter Patienten ist nach 48 (–72) Stunden empfohlen. Hospitalisierte Patienten müssen bezüglich Krankheitsprogression und Eine Reevaluation ambulant behandelter Patienten ist nach 48 (–72) Stunden empfohlen. Hospitalisierte Patienten müssen bezüglich Krankheitsprogression und Vorhandensein der Kriterien einer Überwachungspflicht beobachtet werden.

• Eine Verlaufsbeobachtung von CRP wird empfohlen, ein fehlender Abfall nach 72 Stunden kann ein Hinweis für ein Therapieversagen sein.

• Eine radiologische Abschlusskontrolle wird bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Tumorerkrankung frühestens 14 Tage nach Therapieende empfohlen

Forschungsaktivitäten CAPNETZ mit 4 ProjektbereichenKlinische Forschung und Versorgungsforschung. Interventionsstudien. Dokumentation der Versorgung und Therapie. Effekt von Interventions-maßnahmen(Leitlinien basiert) auf Morbidität und Letalität. Präventionsmaßnahmen (Impfung). Erstellung von Leitlinien.

Erreger und Resistenz- Epidemiologie und Detektionsverfahren Infektionsepidemiologische und mikrobiologisch diagnostische Fragestellungen. Erreger und Resistenz- Epidemiologie und Detektionsverfahren Infektionsepidemiologische und mikrobiologisch diagnostische Fragestellungen.

Grundlagenforschung, Aspekte der Erreger-Wirtbeziehung, zellbiologische Experimente, Tiermodelle für die Pneumonie.

Wissenschaftliche Projekte mit Therapiestudien Phase II und III, Drittmittel aus der Industrie.

Prävention durch Immunisierung• Wichtigste präventive Maßnahme sind regelmäßige Impfungen.

• Die Indikation wird anhand der nationalen Empfehlungen gestellt, wobei die ständige Impfkommission, die sächsische Impfkommission und die Deutsche Gesellschaft für Beatmungsmedizin bezüglich der Pneumokokken-Impfung nicht dieselben Positionen vertreten.dieselben Positionen vertreten.

• Gegen Pneumokokkeninfektionen stehen der nicht-konjugierte Impfstoff PSV 23 und die konjugierten Impfstoffe PCV 7 und PCV 13 zur Verfügung.

• Seit Einführung der Impfung von Kindern bis 24 Monaten mit PCV 7 beziehungsweise 13 ist ein signifikanter Rückgang der Pneumokokkeninfektionendurch die in den Impfstoffen enthaltenen Serotypen zu verzeichnen; hinzu tritt der Effekt einer guten Herdenimmunität bei nicht-immunisierten Erwachsenen.

Capita• In der CAPiTA-Studie konnte die Immunisierung mit PCV13 das Auftreten von

Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP sowie nichtbakteriämischer/nicht-invasiver Impfstoff-Serotyp-bedingter CAP bei Patienten über 65 signifikant reduzieren.

• T-Zellimmunantwort mit Bildung IgG-AK = „langlebiger“ Schutz PCV13

• T-Zellpräsentation auch bei wiederholter Gabe ohne Effekt auf die Bildung von • T-Zellpräsentation auch bei wiederholter Gabe ohne Effekt auf die Bildung von Gedächtniszellen = PSV 23 = „Strohfeuer“

• Die (sequentielle) Impfung mit dem PCV 13 (zuerst) und PSV 23 (6 Monate später) wird diskutiert, um gegen weitere Kapseltypen zu schützen. Die Sächsische Impfkommission und Centers for Disease Control (CDC) haben dieses Vorgehen für Erwachsene über 60 in die Impfempfehlungen 2015 aufgenommen.

(Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al.: Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcalpneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 19; 372: 1114–25)

Influenza• In zahlreichen Studien konnte nach Immunisierung gegen Influenzaviren eine

signifikante Reduktion der Influenzanachweisraten und Hospitalisierungen gezeigt werden.

• Eine saisonale Influenzaimmunisierung ist daher entsprechend der STIKO-Empfehlungen anzuraten.Empfehlungen anzuraten.

Progress - Prospektive, längsschnittliche, multizentrische Fall-Kohortenstudie zur Progression der ambulant erworbenen Pneumonie

Im Fokus von PROGRESS-CAP steht die Fragestellung, welche patientenspezifischenCharakteristika die Progression von einer unkomplizierten CAP bis hin zu einer durcheine CAP verursachten Sepsis erklären und voraussagen können. OPTIMIERUNG DERRISIKOSTRATIFIZIERUNG.

Zu diesem Zweck bündelt PROGRESS-CAP die Aktivitäten der drei vomBundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten NetzwerkeZu diesem Zweck bündelt PROGRESS-CAP die Aktivitäten der drei vomBundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Netzwerke

• CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant Erworbene Pneumonie),

• SepNet (Kompetenznetzwerk Sepsis) und

• NGFN (Nationales Genomforschungsnetz).

Differentialdiagnosen der Infiltrate/PneumonieBei allen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sollen Differential-diagnosen bzw. zusätzliche Diagnosen erwogen werden, insbesondere Konditionen mit:

Überwässerung,

Aspirationen und Aspirationen und

nicht-infektiösen Infiltraten (Lungenembolie, interstitielle Lungenerkrankung, Lungenkarzinom, Chronisch organisierende Pneumonie = COP)

Cave Pneumonitis bei Immuntherapie (z.B. Nivolumab – Gabe/anti-PD1-Therapie bei Bronchialkarzinom) mit immunologisch vermittelter Entzündung der Lunge (Therapie: Steroide).

Rationale Antibiotikatherapie• In der Regel ist der bakterielle Erreger nicht bekannt. Die Wahl des Antibiotikums erfolgt

empirisch kalkuliert. AB Doppelabdeckung: Erfassung betalactamresistenter, atypischer Erreger

• Voraussetzungen für die Wahl des Antibiotikums sind der Sitz der Infektion, die Kenntnis der typischen Erreger, vorbekannte mikrobiologische Befunde, vorausgegangene antibiotische Therapien und die Kenntnis der lokalen und regionalen Resistenz – und Erregerprävalenzen.

• Nach 2 -3 Tagen (48 – 72 h) sollte die Therapie anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien neu bewertet werden.neu bewertet werden.

• Ist der Erreger identifiziert, erfolgt die weitere Therapie gezielt: Deeskalation!

• Ein Wechsel des Antibiotikums von einem Breit– auf ein Schmalspektrumantibiotikum, oder Wechsel Kombi auf Monotherapie ist sinnvoll.

• Bei gutem Ansprechen kann von der parenteralen zu einer oralen Applikation gewechselt werden (Sequenztherapie).

• Anti-entzündlicher Effekt? = in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber für Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)

PROGRESS, CAPNETZ, CAPSyS und SepNetIm Verbund CAPSyS sollen mit Mitteln der Systemmedizin neue Signaturen aus klinischen und molekularen Daten für eine bevorstehende Barrierestörung in der Lunge von Pneumonie-Patienten gefunden und ein besseres Verständnis der pathogenetischen Mechanismen dieses Geschehens erreicht werden. OPTIMIERUNG DER PRÄDIKTION DES INDIVIDUELLEN KRANKHEITSVERLAUFS.

Im Fokus von PROGRESS-CAP steht die Fragestellung, welche patientenspezifischen Charakteristika die Progression von einer unkomplizierten CAP bis hin zu einer durch eine CAP verursachten Sepsis erklären und voraussagen können. OPTIMIERUNG DER Charakteristika die Progression von einer unkomplizierten CAP bis hin zu einer durch eine CAP verursachten Sepsis erklären und voraussagen können. OPTIMIERUNG DER RISIKOSTRATIFIZIERUNG.

Verbundsprecher: Prof. Dr. Markus Löffler, Universität Leipzig, IMISEBMBF-Förderung: 2014 - 2017Standorte: Leipzig, Berlin, Erlangen, Gießen, Greifswald, Jena, Marburg