Anästhesie bei Anästhesie bei ambulanten ambulanten PatientenPatienten

Andreas GebauerAndreas GebauerSt. Elisabeth Hospital HertenSt. Elisabeth Hospital HertenAbteilung für Anästhesie und Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizinoperative Intensivmedizin

Ambulante OperationAmbulante Operationaus Wikipedia, der freien aus Wikipedia, der freien EnzyklopädieEnzyklopädie Wechseln zu: Navigation, SucheWechseln zu: Navigation, Suche Unter einer Unter einer ambulanten Operationambulanten Operation versteht man bestimmte versteht man bestimmte

chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus chirurgische Leistungen, die in der Praxis oder im Krankenhaus ohne anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht ohne anschließende Übernachtung (Hospitalisation) erbracht werden.werden.

Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche Das Ziel ambulanter Operationen ist es, über geeignete tarifliche Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre Rahmenbedingungen unnötige vollstationäre Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und Krankenhausbehandlungen zu vermeiden, falls die Erkrankung und der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine der Patient dies zulassen. So kann oftmals eine patientengerechtere und wirtschaftlichere Versorgung patientengerechtere und wirtschaftlichere Versorgung sichergestellt werden. Gerade für die Nachsorge einer solchen sichergestellt werden. Gerade für die Nachsorge einer solchen Behandlung spielt die Kooperation von Krankenhaus und Behandlung spielt die Kooperation von Krankenhaus und niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Physiotherapeuten) niedergelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Physiotherapeuten) eine wichtige Rolle.eine wichtige Rolle.

In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum In Deutschland unterliegt die Genehmigung für Ärzte zum ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b ambulanten Operieren der Befolgung des "Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Eingriffe im Krankenhaus", der zwischen den Krankenkassen-Bundesverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie Bundesverbänden der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde.der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln geschlossen wurde.

rechtliche rechtliche Rahmenbedingungen: Rahmenbedingungen:

– identische Qulitätsmaßstäbeidentische Qulitätsmaßstäbe– AOP-Vertrag (rechtliche, strukturelle AOP-Vertrag (rechtliche, strukturelle

organisatorische Voraussetzungen)organisatorische Voraussetzungen)– Standards (med. Qulitätssicherung) Standards (med. Qulitätssicherung)

durch Vereinbahrung der durch Vereinbahrung der Berufsverbände Chirugie und Berufsverbände Chirugie und AnästhesieAnästhesie

Es gelten uneingeschränkt:Es gelten uneingeschränkt:

– ArzneimittelrechtArzneimittelrecht– HygienevorschriftenHygienevorschriften– MedizinproduktegesetzMedizinproduktegesetz– GerätesicherheitsrechtGerätesicherheitsrecht– TransfusionsgesetzTransfusionsgesetz– RöntgenverordnungRöntgenverordnung

Vorteile des Vorteile des ambulanten ambulanten OperierensOperierens

– Schlanke OrganisationsstrukturSchlanke Organisationsstruktur– Unabhängigkeit von BettenverfügbarkeitUnabhängigkeit von Bettenverfügbarkeit– Kostenreduktion (OP-Auslastung)Kostenreduktion (OP-Auslastung)– Keine signifikante Trennung von Keine signifikante Trennung von

häuslicher Umgebunghäuslicher Umgebung– Reduzierung nosokomialer InfekteReduzierung nosokomialer Infekte– Innovation, z.B. für Fast-Track-MethodenInnovation, z.B. für Fast-Track-Methoden

Erlös aus amb. OPs 2008Erlös aus amb. OPs 2008St. Elisabeth-Hospital St. Elisabeth-Hospital HertenHerten Gesamt: 1317 amb. OPsGesamt: 1317 amb. OPs Davon: 125 HNO Davon: 125 HNO Gesamterlös:336376,90€Gesamterlös:336376,90€

Erlös/OP: 255,41€Erlös/OP: 255,41€

amb. Tätigen KHs/amb. Tätigen KHs/amb. OPsamb. OPs 2002: 575.613 OPs/1.059 KHs2002: 575.613 OPs/1.059 KHs 2007: 1.638.911 OPs/1.309 KHs2007: 1.638.911 OPs/1.309 KHs

2002: 543 OPs/KH2002: 543 OPs/KH 2007: 1.252 OPs/KH2007: 1.252 OPs/KH

Entscheidung stationär Entscheidung stationär oder ambulant?oder ambulant?-- Der Operateur entscheidet Der Operateur entscheidet , der , der

Anästhesist prüft, ob Bedenken Anästhesist prüft, ob Bedenken bestehen (Eingriff, Zeitpunkt, bestehen (Eingriff, Zeitpunkt, ambulante Durchführbarkeit?).ambulante Durchführbarkeit?).

-- Entscheidet der Operateur gegen die Entscheidet der Operateur gegen die Bedenken des Anästhesisten, Bedenken des Anästhesisten, übernimmt er die volle ärztliche und übernimmt er die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung.rechtliche Verantwortung.

- Meist ist aber kollegiale Absprache die Meist ist aber kollegiale Absprache die Regel.Regel.

VoraussetzungenVoraussetzungen

- anästhesiologischanästhesiologisch- chirurgischchirurgisch- sozialsozial

Anästhesiologisch:Anästhesiologisch:

- ASA I – ASA IIIASA I – ASA III- Keine Exazerbation von Keine Exazerbation von

VorerkrankungenVorerkrankungen- Kein akuten, fieberhaften, oder Kein akuten, fieberhaften, oder

mit Krankheitsgefühl mit Krankheitsgefühl einhergehenden Infekteinhergehenden Infekt

Chirurgisch:Chirurgisch:

- OP-Zeit kleiner 3 hOP-Zeit kleiner 3 h- minimales Blutungsrisikominimales Blutungsrisiko- keine offene Lap., nicht intrathoracal, keine offene Lap., nicht intrathoracal,

nicht intrakraniellnicht intrakraniell- nicht mit Beeinträchtigung der nicht mit Beeinträchtigung der

Vitalfunktionen(E´lyt/Volumen-Vitalfunktionen(E´lyt/Volumen-verschiebungverschiebung

- nicht mit Gefahr der nicht mit Gefahr der AtemwegsverlegungAtemwegsverlegung

- Schulterarthroplastik- Schulterarthroplastik

- laparoskopische - laparoskopische CholezystektomienCholezystektomien

- laparoskopische Nephrektomien- laparoskopische Nephrektomien

Sozial:Sozial:

- Zustimmung und KooperationZustimmung und Kooperation- weniger als 2h Fahrzeitweniger als 2h Fahrzeit- ausreichende Infrastrukturausreichende Infrastruktur- Begleit/Betreungspersonen für Begleit/Betreungspersonen für

24h, mit ausreichendem Intellekt 24h, mit ausreichendem Intellekt

Prämedikation/Prämedikation/Voruntersuchunhen:Voruntersuchunhen:

- ASA-I/ASA-II:- ASA-I/ASA-II:- Auf routinemäßige Labor, EKG und - Auf routinemäßige Labor, EKG und

Rö-Thöraxuntersuchung kann Rö-Thöraxuntersuchung kann normalerweise verzichtet werdennormalerweise verzichtet werden

- ASA-III:- ASA-III:- Operateur selektiert ASA-III-- Operateur selektiert ASA-III-

Patienten aus Patienten aus und stellt diese und stellt diese dann frühzeitig mit allen dann frühzeitig mit allen hausärztlichen Befunden in der hausärztlichen Befunden in der Anästhesiesprechstunde vor.Anästhesiesprechstunde vor.

Grundsatzurteil BGH:Grundsatzurteil BGH: „ „Bei ambulanten Operationen ist in Bei ambulanten Operationen ist in

„normalen Fällen“ eine persönliche „normalen Fällen“ eine persönliche Aufklärung über Risiken und Aufklärung über Risiken und Alternativen der Anästhesie am Tag Alternativen der Anästhesie am Tag der Operation möglich und der Operation möglich und ausreichend.ausreichend.

Bei größeren Eingriffen mit Bei größeren Eingriffen mit beträchtlichem Risiko, dürfte eine beträchtlichem Risiko, dürfte eine Aufklärung am OP-Tag zu spät sein.“Aufklärung am OP-Tag zu spät sein.“

Der Patient muß den Eindruck Der Patient muß den Eindruck haben, frei entscheiden zu können haben, frei entscheiden zu können und zu dürfen, das heißt, der und zu dürfen, das heißt, der Patient sollte noch nicht in den Patient sollte noch nicht in den operativen Ablauf eingebunden operativen Ablauf eingebunden sein (seperater Raum).sein (seperater Raum).

Check-in-ListeCheck-in-Liste

Sehr geehrte Patientin,Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,sehr geehrter Patient, um den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eineum den OP-Tag für Sie bestmöglich gestalten zu können, haben wir für Sie eine Checkliste zusammengestellt.Checkliste zusammengestellt. Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben.Bitte überprüfen Sie, ob Sie an folgende Punkte gedacht haben. NüchternheitNüchternheit Bis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mitBis 6 Stunden vor der Operation darf eine leichte Mahlzeit, z.B. ein Toast mit Butter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zuButter und Marmelade sowie eine Tasse Kaffe oder Tee, gerne auch gesüßt, zu sich genommen werden.sich genommen werden. Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B.Bis 2 Stunden vor dem geplanten Eingriff können noch klare Flüssigkeiten, z.B. Wasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen MengenWasser, verdünnter Apfelsaft oder Tee, gerne auch gesüßt, in kleinen Mengen getrunken werden.getrunken werden. Dauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulantenDauermedikation eingenommen, siehe Vorbereitungsblatt zur ambulanten OperationOperation

Abholung und Betreuung zuhause organisiert.Abholung und Betreuung zuhause organisiert. Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation.Dies ist unter anderem Voraussetzung für eine ambulante Operation. Gelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefülltGelber Anaesthesie-Anamnesebogen ausgefüllt VersicherungskarteVersicherungskarte Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde)Befunde vom Hausarzt (EKG, Labor, Untersuchungsbefunde) Röntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhandenRöntgenbefunde, Kernspinaufnahmen, sofern vorhanden OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen OP-Gebiet bitte nicht selbst rasieren (dies wird aus antiseptischen Gründen

vomvom OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen)OP-Personal kurz vor dem Eingriff vorgenommen) Vor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernenVor Hand- und Fuß-Operationen bitte den Nagellack entfernen Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband)Bequeme, weite Kleidung (bedenken Sie den postoperativen Verband) Schmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für IhrenSchmuck (Ketten, Ringe, Ohrringe, Uhr, Piercing) und Bargeld, außer für Ihren Tagesbedarf, zu Hause lassenTagesbedarf, zu Hause lassen Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen Bei Eingriffen am Bein oder Fuß, falls schon vorhanden, Gehstützen

mitbringenmitbringen Kommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten TerminKommen Sie bitte pünktlich zum vereinbarten Termin

Check-out-ListeCheck-out-Liste Sehr geehrte Patientin,Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,sehr geehrter Patient, wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden,wenn Sie nach einer angemessenen Beobachtungszeit von uns entlassen werden, sollten Sie noch folgendes beachten.sollten Sie noch folgendes beachten. Nach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist IhreNach einer Allgemeinanaesthesie (Vollnarkose) oder einer Sedierung ist Ihre Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt.Orientierung, auch wenn Sie selbst das nicht so empfnden, eingeschränkt. Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen,Daher dürfen Sie für 24 Stunden nicht am öffentlichen Straßenverkehr teilnehmen, keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden.keine Maschinen bedienen und müssen körperliche Anstrengungen meiden. Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten.Ihre Abholung aus dem Aufwachraum muss Sie bis nach Hause begleiten. Bitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zumBitte besprechen Sie mit der obligaten Betreuungsperson die Versorgung bis zum nächsten Tag.nächsten Tag. Für einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie imFür einen stressarmen Heilungsverlauf nehmen Sie bitte die Schmerzmittel wie im Entlassungsgespräch besprochen ein.Entlassungsgespräch besprochen ein. Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise.Essen und Trinken können Sie zuhause wieder in gewohnter Weise. Alkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eineAlkoholische Getränke bitte am OP-Tag meiden, da es durch diese über eine Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann.Gefäßerweiterung leichter zu Nachblutungen kommen kann. Sie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme fürSie müssen zuhause die Möglichkeit einer telefonischen Kontaktaufnahme für Notfälle sicherstellen.Notfälle sicherstellen. Für anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsereFür anaesthesiologische Notfälle steht Ihnen unsere Notfallnummer XXX XXXNotfallnummer XXX XXX Zur VerfügungZur Verfügung Mit besten WünschenMit besten Wünschen

Anästhesieverfahren:Anästhesieverfahren:

„ „Ideales Narkoseverfahren Ideales Narkoseverfahren verbindet beste Steuerbarkeit verbindet beste Steuerbarkeit und Patientensicherheit mit und Patientensicherheit mit möglichst geringen möglichst geringen Nebenwirkungen, bei optimalen Nebenwirkungen, bei optimalen Bedingungen für den Operateur.“Bedingungen für den Operateur.“

Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen, Schmerzen und Übelkeit mit Erbrechen, sowie orthosstatische Hypotonie mit sowie orthosstatische Hypotonie mit Schwindel sind die häufigsten Gründe Schwindel sind die häufigsten Gründe für eine verzögerte Entlassung, oder für für eine verzögerte Entlassung, oder für einen ungeplanten stationären einen ungeplanten stationären Aufenthalt.Aufenthalt.

Analgetische und antiemetische Analgetische und antiemetische Prophylaxe, sowie eine ausreichende Prophylaxe, sowie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sind also bei Flüssigkeitszufuhr, sind also bei ambulanten OPs von großer Bedeutung. ambulanten OPs von großer Bedeutung.

Sedierung:Sedierung:

Propofol (0,03 mg/kgKG/min)Propofol (0,03 mg/kgKG/min) Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min)Remifentanil (0,05 µg/kgKG/min)

Allgemeinanästhesie:Allgemeinanästhesie:

Propofol ist das Einleitungshypnotikum Propofol ist das Einleitungshypnotikum der Wahlder Wahl

Narkoseaufrechterhaltung durch Narkoseaufrechterhaltung durch Sevorane, Desfluran, oder PropofolSevorane, Desfluran, oder Propofol

kurzwirksames Opioidkurzwirksames Opioid prä/intraoperative Gabe langwirkender prä/intraoperative Gabe langwirkender

(nichtopiod-) Analgetika(nichtopiod-) Analgetika + Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG)+ Ketamin (0,1-0,2 mg/kgKG)

Bei der überwiegenden Anzahl der Eingriffe scheint die Verwendung einer Larynxmaske unter Spontanatmung das beste Verfahren zu sein.

Insgesamt scheint die Wahl des Narkoseverfahrens der Erfahrung des Anästhesisten untergeordnet zu sein.

Regionalanästhesien:Regionalanästhesien:

Vorteile:Vorteile: -langanhaltende, -langanhaltende,

nebenwirkungsarme Analgesienebenwirkungsarme Analgesie -keine, oder verringerte -keine, oder verringerte

systemische Nebenwirkungen systemische Nebenwirkungen durch Allgemein-anästhesiedurch Allgemein-anästhesie

Nachteile:Nachteile:

-Schmerzbeginn, Nebenwirkungen, -Schmerzbeginn, Nebenwirkungen, Komplikationen erst lang nach Komplikationen erst lang nach EntlassungEntlassung

-potentiell unsachgemäßer Umgang -potentiell unsachgemäßer Umgang mit betäubter Extremität mit betäubter Extremität (Lagerungsschaden)(Lagerungsschaden)

-Kosten Punktionsset-Kosten Punktionsset

-Zeitaufwand-Zeitaufwand

Periphere Periphere NervenblockadenNervenblockaden Unterschiedliche Ansichten des Unterschiedliche Ansichten des

Entlassungszeitpunktes:Entlassungszeitpunktes:– motorische/sensorische Blockade motorische/sensorische Blockade

rückläufigrückläufig– Blockade vollständig zurückgebildetBlockade vollständig zurückgebildet– internationale evidenzbasierte internationale evidenzbasierte

Empfehlung: mit Katheter, z.B. Empfehlung: mit Katheter, z.B. Plexus axillaris, Ischiadicus n. HausePlexus axillaris, Ischiadicus n. Hause

Rückenmarksnahe Rückenmarksnahe Nervenblockaden:Nervenblockaden: untergeortnete Rolleuntergeortnete Rolle ZeitaufwandZeitaufwand z.T. gravierende Komplikationen z.T. gravierende Komplikationen

erst längere Zeit nach Entlassung erst längere Zeit nach Entlassung (Kopfschmerzen, Abszeß, (Kopfschmerzen, Abszeß, Hämatom, Harnverhalt)Hämatom, Harnverhalt)

Bupivacain (hyperbar) + SufentaBupivacain (hyperbar) + Sufenta

Kinder:Kinder:

gewohnte Umgebunggewohnte Umgebung ab Postkonzeptionsalter von 50 ab Postkonzeptionsalter von 50

WochenWochen bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare bis 4h vorher Milch, bis 2h vor klare

FlüssigkeitFlüssigkeit klinische Untersuchung am OP-Tagklinische Untersuchung am OP-Tag (ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5 (ab 8 Monaten) 15min vorher 0,3-0,5

mg/kgKG Midazolam oral (Saft)mg/kgKG Midazolam oral (Saft)

bis zum Schulalter bis zum Schulalter Maskeneinleitung bevorzugenMaskeneinleitung bevorzugen

LarynxmaskeLarynxmaske Kombination mit Kombination mit

Regional/LeitungsanästhesieRegional/Leitungsanästhesie frühzeitiger Beginn mit rectaler frühzeitiger Beginn mit rectaler

(Paracetamol/ Diclofenac, oder (Paracetamol/ Diclofenac, oder i.v. Paracetamol/ Metamizol) i.v. Paracetamol/ Metamizol) AnalgesieAnalgesie

Aufwachphase mit ElternAufwachphase mit Eltern

Antiemetische Antiemetische Therapie:Therapie: Ondansedron 4mgOndansedron 4mg Dexamethason 4mgDexamethason 4mg Droperidol 1,25mgDroperidol 1,25mg

bei PONV 3-fach Kombinationbei PONV 3-fach Kombination

Analgetika:Analgetika:

COX-1-/COX-2-HemmerCOX-1-/COX-2-Hemmer MetamizolMetamizol ParacetamolParacetamol Orale OpioideOrale Opioide

-Oxycodon, Oxycodon/Naloxon-Oxycodon, Oxycodon/Naloxon

Physikalische Physikalische Therapie:Therapie: Kryotherapie (Cold-packs)Kryotherapie (Cold-packs)

AWRAWR

PulsoxyPulsoxy EKGEKG interm. RRinterm. RR ReanimationsbereitschaftReanimationsbereitschaft baldige Nahrungszufuhrbaldige Nahrungszufuhr persönliche Zuwendung persönliche Zuwendung

Entlassung:Entlassung: Für die postoperative Betreuung sind Für die postoperative Betreuung sind

Anästhesisten und Operateure Anästhesisten und Operateure gleichermaßen verantwortlich!gleichermaßen verantwortlich!

ausführliche Untersuchung + ausführliche Untersuchung + BefragungBefragung

ausführliche Aufklärung über ausführliche Aufklärung über Komplikationen und Komplikationen und VerhaltensweisenVerhaltensweisen

Besprechung der AnalgesieBesprechung der Analgesie ABENDLICHES KONTROLLTELEFONATABENDLICHES KONTROLLTELEFONAT

Fazit:Fazit:

„ „Im medizinischen Bereich besteht Im medizinischen Bereich besteht kaum Änderungs und Verbesserungs-kaum Änderungs und Verbesserungs-bedarf.bedarf.

Im organisatorischen aber Im organisatorischen aber erheblicher.“erheblicher.“

Standards, Checklisten,Terminplanung,Standards, Checklisten,Terminplanung,

Liegezeiten, postop. Versorgung, Liegezeiten, postop. Versorgung, Ambulanzstation/OP Ambulanzstation/OP