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Prof. Dr. Hans-Georg Bone Zentrum für Anästhesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Klinikum Vest Recklinghausen/Marl

Anästhesie in der Gefäßchirurgie

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www.klinikum-vest.de

..

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Besonderheiten gefäßchirurgischer Patienten

§  höheres Alter

§  häufig Nikotinabusus

§  häufiger Diabetes mellitus

§  häufiger KHK

§  häufiger arterielle Hypertonie

§  häufiger Z.n. Apoplex

§  häufiger Niereninsuffizienz

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weitere häufige Risikofaktoren in der Patientengruppe

§  Adipositas

§  körperliche Inaktivität

§  Lipidstoffwechselstörungen

§  Glukosetoleranzstörung

§  Thromboseneigung

§  Hyperhomocysteinämie

§  Hyperfibrinogenämie

§  Entzündungszustände

Tank S. et al, AINS (2014), 48:670-79

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§  pAVK-Patienten haben gegenüber Patienten ohne pAVK eine um den Faktor

3 bis 5 erhöhte kardiovaskuläre Mortalität.

§  Das Schlaganfallrisiko ist um das 2-Fache erhöht

§  Innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung einer paVK versterben 25% der Patienten an einem kardiovaskulären Ereignis

Stadlbauer et al., Gefässchirurgie 2013 · 18:250–252

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Kardiales Risiko bei operativen Eingriffen hohes Risiko (> 5%)

Aortenchirurgie große periphere arterielle Gefäßchirurgie mittleres Risiko (1- 5%) intrathorakale und intraabdominelle Eingriffe Eingriffe an der Arteria carotis große urologische Eingriffe orthopädische Eingriffe Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich niedriges Risiko (< 1%) oberflächliche Eingriffe endoskopische Eingriffe Eingriffe an der Mamma opthalmologische Operationen

Gefässchirurgie 2013 · 18:21–27 Wappler F., Anästh Intensivmed 2016;57:258-273

7 Wappler F., Anästh Intensivmed 2016;57:258-273

8 Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

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Präoperative Optimierung: Initiale Evaluierung Metabolische Äquivalente (MET) Frage: ‘Können Sie ---- 1 allein die Toilette benutzen und essen? 2 sich alleine anziehen? 3 auf ebenem Grund laufen? 4 zwei Etagen Treppensteigen? 5 ein kurzes Stück rennen? 6 schwere Hausarbeit erledigen? > 10 anstrengende Sportarten (z. B. Schwimmen,

Fußball, Rudern) ausführen?

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Präoperative Optimierung: Initiale Evaluierung Metabolische Äquivalente (MET) Frage: ‘Können Sie ---- 1 allein die Toilette benutzen und essen? 2 sich alleine anziehen? 3 auf ebenem Grund laufen? 4 zwei Etagen Treppensteigen? 5 ein kurzes Stück rennen? 6 schwere Hausarbeit erledigen? > 10 anstrengende Sportarten (z. B. Schwimmen,

Fußball, Rudern) ausführen?

Beim Vorliegen von MET ≥ 4 deutlich geringeres operatives Risiko, selbst beim Vorliegen einer KHK

Gefässchirurgie 2013 · 18:21–27

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Anamnestische Risikofaktoren erfragen:

§  Herzinsuffizienz

§  Koronare Herzkrankheit (KHK)

§  Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

§  Zerebrovaskuläre Insuffizienz

§  Diabetes mellitus

§  Niereninsuffizienz

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

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Kardiale Diagnostik vor mittleren und großen gefäßchirurgischen Eingriffen

Akute Herzerkrankung: •  Instabile oder schwere Angina (CCS III oder IV)

•  Kürzlicher Myokardinfarkt (>7 Tage und <30 Tage)

•  NYHA IV oder Symptomverschlechterung oder Erstmanifestation der Herzinsuffizienz

•  Signifikante Arrhythmien

•  Schwere Herzklappenerkrankungen

Der Kardiologe (2010) 5:375–382; Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

Notfall

OP unter maximalem Monitoring, ggf. kardiol. Konsil

elektiv OP verschieben, kardiologische Diagnostik und Therapie liegen

nicht vor

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Kardiale Diagnostik vor mittleren und großen gefäßchirurgischen Eingriffen

Risikofaktoren: •  3-4 kardiale Riskofaktoren

und

•  MET ≤ 4

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

Notfall

OP unter maximalem Monitoring

elektiv OP verschieben, kardiologische Diagnostik und Therapie liegen

nicht vor

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‚Die Durchführung nicht-invasiver kardialer Belastungstests kann erwogen werden bei Patienten mit 1 bis 2 klinischen Risikofaktoren und eingeschränkter (<4 MET).‘

Anaesthesist 2010 · 59:1041–1050

‚Bei Patienten mit mindestens 1 bis 2 klinischen Risikofaktoren und einer körperlichen Belastbarkeit ≥4 MET kann vor einer arteriellen Gefäßoperation ebenfalls eine erweiterte, nichtinvasive kardiale Diagnostik erwogen werden. Ein solches Vorgehen weist jedoch keine Vorteile auf gegenüber einer strikten Frequenzkontrolle mittels β-Rezeptoren-blocker ohne weitere kardiale Abklärung. ‘

15 International Journal of Cardiology 172 (2014) 138–143

keine Evidenz für präoperative Stress-Echokardiographie

16 .Circulation 2016, .133:1125-1130

17 .Circulation 2016, .133:1125-1130

In summary, the utility of perioperative β-blocker therapy remains questionable. Patients prescribed outpatient β-blockers should continue therapy in the perioperative period in the absence of bradycardia or hypotension.

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Gefäßchirurgische Eingriffe nach Koronarangiographie

Eur Heart J (2010); 30:2769–2812

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Umgang mit gerinnungshemmenden Substanzen vor Regionalanästhesie

Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

20 .. Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

21 Anästh Intensivmed 2016; 57:258-273

22 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 30 (2016) 249e255

23 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 30 (2016) 249e255

•  Offene Aortenchirurgie ist der endovaskulären unterlegen

•  Erforderliche Koronar- oder Klappeninterventionen sollten vor der Aortenintervention erfolgen

•  Präoperativ begonnene Statintherapie reduziert der kardiale Risiko

•  Nikotinabstinenz reduziert das perioperative pulmonale Risiko

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Häufige elektive Operationen in der Gefäßchirurgie

§  Periphere Revaskularisation bei PaVK §  Y-Prothese oder Rohrprothese bei Bauchaortenaneurysma §  Endovaskuläre Versorgung von Stenosen oder Aneurysmen §  Carotischirurgie bei Carotisstenose §  Varizenchirurgie §  Shunt-Chirurgie

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Notfalloperationen in der Gefäßchirurgie

§  rupturiertes Bauchaortenaneurysma §  Gefäßverschlüsse bei paVK, Thrombosen, Embolien

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Bauchaortenchirurgie

Rückert et al., Chirurg 2014 · 85:782–790

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§  Bei elektiven Eingriffen an der Bauchaorta beträgt das perioperative Mortalitätsrisiko bis zu 5 %, bei Notfalleingriffen steigt es auf bis zu 50 % an.

§  90% der BAA liegen infrarenal

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§  Rohrprothese bei Lokalisation oberhalb der Aa. iliacae

Rückert et al., Chirurg 2014 · 85:782–790

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§  Y-Prothese

Rückert et al., Chirurg 2014 · 85:782–790

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Anästhesie bei Aortenchirurgie §  Monitoring und Ausstattung und Narkose §  5 Kanal-EKG mit ST-Streckenanalyse §  SaO2-Messung §  TOF Monitoring §  invasive Blutdruckmessung über A. radialis, bei kritisch kranken Patienten noch vor

Induktion der Allgemeinanästhesie Anlage des arteriellen Katheters in LA §  großvolumige Zugänge §  ggf. Sheldonkatheter bei schlechten peripheren Venenverhältnissen (high-flow

Katheter) §  ZVK §  Magensonde §  Harnblasenkatheter §  Temperatursonde, konvektive Wärmezufuhr §  Druckinfusionssystem "LEVEL ONE®"-System in Bereitschaft §  Reservoir für maschinelle Autotransfusion (MAT, Cellsaver) §  thorakaler PDK §  Intubationsnarkose

Standard Klinikum Erfurt, klinikstandards.de

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Thorakale Epiduralanästhesie

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•  Herz C7-Th2 •  Thorax Th6-8 •  Speiseröhre Th7-9 •  Magen, Aorta Th8-10 •  Dickdarm Th10-12 •  Gebärmutter Th10-12

•  Hüfte, PDA zur Geburt L3-4

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Kriterium Vorteil Magen-Darm-Atonie ca. 2 Tage kürzer Herzinfarkt ca. 30 % geringer Herz-Kreislauf-Komplikationen ca. 75 % geringer

Lungenembolie* ca. 50 % geringer Thromboembolie* ca. 40 % geringer Lungenentzündungen ca. 30 % geringer postoperative Beatmungsdauer ca. 40 % kürzer chirurgische Komplikationen ca. 50 % geringer Krankenhausaufenthalt ca. 30–50 % kürzer

Krankenhauskosten ca. 20–50 % geringer Geringere Metastasierung bei CA?

Jage et al. (2005), Deutsches Ärzteblatt, 102:361, Wenig M. Oncotarget, 2016, Vol. 7, No. 12

34 Cochrane Database 2012, Issue 7, 19:CD005059

35 Cochrane Database 2012, Issue 7, 19:CD005059

Schlussfolgerungen: bessere Schmerztherapie in den ersten 3 postoperativen Tagen Reduktion der postoperativen Beatmungsdauer Reduktion postoperativer Myokardinfarkte Reduktion von Magenatonie Reduktion renaler Komplikationen aber: keine Reduktion der Mortalität

36 JAMA Surg. Published online September 07, 2016. doi:10.1001/jamasurg.2016.2733

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Ergebnisse der ‚combined EA-GA vs GA alone‘-Studie

§  Retrospektive Studie der Vascular Society Group of New England

§  Jahre 2003 bis 2011

§  Patienten mit elektiver, offener Bauchaortenchirurgie

§  Insgesamt 1540 Patienten, davon erhielten 940 eine Epiduralanästhesie

§  Patientengruppen mit und ohne Epiduralanästhesie waren in Bezug auf Alter, Komorbiditäten und Lokalisation (infra- bzw. suprarenal) identisch

§  5-Jahres-Überleben in der EA-GA-Gruppe 74% u. 65% in der GA-Gruppe (p<0,01)

§  Patienten der EA-GA-Gruppe hatten signifikant weniger chirurgische Re-Interventionen in den ersten 30 Tagen n. OP, signifikant weniger Darmischämien, signifikant weniger pulmonale Komplikationen und signifkant weniger Nierenversagen

§  Keine Unterschiede in den Gruppe fanden sich in Bezug auf Wundinfektionen und kardialen Komplikationen

JAMA Surg. Published online September 07, 2016. doi:10.1001/jamasurg.2016.2733

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Conclusions and Relevance :

Combined EA-GA was associated with improved survival and significantly lower

mortality and morbidity in patients undergoing elective AAA repair. The survival

benefit may be attributable to reduced immediate postoperative adverse events.

Based on these findings, EA-GA should be strongly considered in suitable

patients.

JAMA Surg. Published online September 07, 2016. doi:10.1001/jamasurg.2016.2733

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Aortenchirurgie, vor der Clampingphase

§  Zurückhaltende Volumensubstitution mit balanzierten Kristalloiden

§  Wenn Epiduralanästhesie, dann intraoperativ die Vasodilatation nutzen

§  Blutdruckstabilisierung ggf. mit Noradrenalin (z.B. 1mg auf 50 ml als kont. Infusionspumpe, 20 µg/ml)

§  Heparinisierung in Absprache mit dem Operateur, mit Abstand zur PDK-Anlage von > 1 Stunde

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Aortenchirurgie, Clampingphase

§  akuter Anstieg des SVR mit Zunahme der Nachlast des linken Ventrikels (Linksherzbelastung), HZV-Abfall

§  Anstieg des systolischen Blutdrucks proximal der Klemme

§  Blutdrucksteuerung zu hochnormalen Werten (MAD 80-90 mmHg) mit ggf. Reduktion der NA-Dosis und ggf. kurzwirksamen Vasodilatatoren z.B. Glyceroltrinitrat (Bolus 0,5-1 µg/kg, kontinuierlich ca. 0,5-1 µg/kg, WD 3-5 Minuten), ggf. Nitroprussid (0,25 – 0,5 [max 10] µg/kg, WD 3-5 Minuten)

§  bei zu niedrigen MAD-Drücken Gefahr der Rückenmarksischämie (insbesondere bei thorakaler Abklemmung)

§  häufig akutes Nierenversagen, häufiger bei suprarenaler Abklemmung, keine Nephroprotektion vor oder während des Clampings sinnvoll

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Aortenchirurgie, Declampingphase

§  akuter Abfall des SVR mit Abnahme der Nachlast des linken Ventrikels

§  Abfall des arteriellen Blutdrucks

§  Einschwemmen von sauren Metaboliten und CO2 aus der unteren Extremität

§  globale Vasodilatation

§  zügige Volumensubstitution mit balanzierten Kristalloiden, Noradrenalingabe und ggf. positive Inotropie mit Dobutamin

§  Schrittweises, intermittierendes Öffnen der Aortenklemme

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Neuroprotektion während der Abklemmphase durch Liquordruckmessung und ggf. -drainage

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10.

Unzureichende Datenlage um eine Aussage zu machen

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Volumentherapie

während der Aortenchirurgie

44 www. awmf.org/leitlinien

45 www. awmf.org/leitlinien

46 www. awmf.org/leitlinien

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Endovaskuläre Stentingverfahren der Aorta (EVAR)

Rückert et al., Chirurg 2014 · 85:782–790

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Endovasculäre vs. offene Behandlung des BAA

Bei fitten Patienten nur Mortalitätsbenefit kurzfristig, langfristig kein Unterschied, mehr Reinterventionen nach EVAR

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 23;(1):CD004178

Bei sehr kranken Patienten mit KI gegen offene Operation kein Überlebensvorteil einer EVAR-Therapie vs. keine Therapie

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Endovaskuläre Stentingverfahren der Aorta

§  theoretisch auch in Lokalanästhesie der Gefäßeinstichstelle möglich

§  i.d.R. aber in Allgemeinanästhesie

§  Instrumentierung mit Arterie, ZVK, großlumigem Zugang

§  Verwendung kurzwirksamer Opioide (z.B. Remifentanil)

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Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

§  Häufigkeit ca. 12/100.000 Einwohner

§  Gesamtletalität ca. 80%

Gawenda M, Dtsch Arztebl Int 2012;109(43): 727−32.

51 BMJ 2014;348:f7661

Kein signifikanter Vorteil einer endovasculären Therapie

52 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2016, in press

53 J Vasc Surg 2013;57:943-50

Volumenersatz sollte erst erfolgen nach chirurgischer Kontrolle der Blutung !

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Rupturiertes Bauchaortenaneurysma: anästhesiologisches Management

§  initial kontrollierte Hypotension (systolischer Blutdruck 60-80 mmg)

§  Konservative Volumentherapie bis zur definitiven operativen Versorgung

§  initial Arterie + 2 Volumenzugänge

§  wenn möglich, Intubation erst im OP-Saal nach Desinfektion und sterilem Abdecken

§  Wärmemanagement, Nutzung eines anwärmenden Druckinfusionssystems

§  Frühzeitige Gabe von FFP, ggf. Fibrinogen, Thrombozyten und Erythrozytenkonzentraten

Gawenda M, Dtsch Arztebl Int 2012;109(43): 727−32.

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Nierenprotektive Therapie

§  Nierenversagen nach Notfallaortenchirurgie ist häufig (über 40%)

§  Medikamentöse Therapien zur Vermeidung oder Reduktion des Nierenversagens ohne Effekt

§  Protektiv wirksam sind:

§  kurze Abklemmzeiten

§  Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen

§  Normovolämie

§  Normotension

§  normales HZV

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2016, in press

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Arterielle Verschlüsse

Kosan et al., Chirurg 2014 · 85:791–799

Akute Verschlüsse meist kardiale Embolien chronische Stenosen meist paVK Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko Sowohl in RA als auch in Allgemeinanästhesie durchführbar

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Carotischirurgie

§  bei einer Stenose von > 80% ist das cerebrale Ischämierisiko 2-5% pro Jahr §  ca. 30.000 Carotis-assoziierte Schlaganfälle/Jahr in Deutschland §  Carotisendarterectomie bzw. CEA senkt das Schlaganfallrisiko, wenn die perioperative

Komplikationsrate < 3% (<6% bei symptomatischen Stenosen)

Prävalenz von Carotisstenosen > 70%

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Carotischirurgie

www.awmf.org

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60

Therapie

www.awmf.org

61 www.awmf.org

62 N Engl J Med 2016;374:1011-20

Bei Patienten unter 80 Jahren und ohne Symptomatik kein Unterschied zwischen den Verfahren

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Narkoseführung bei der Carotis-Endarterektomie (CEA)

64 Lancet 2008; 372: 2132–42

3526 Patienten 4,8 % Apoplex, Mykardinfarkt oder Tod in der GA-Gruppe 4,5 % Apoplex, Mykardinfarkt oder Tod in der RA-Gruppe Kein Unterschied in Lebensqualität u. Krankenhausaufenthalt

65 Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 19;

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Narkoseführung bei der Carotis-Endarterektomie (CEA)

§  unklar, ob eine Regionalanästhesie (Cervikalblock) mit einem Outcomevorteil verbunden ist.

§  Voraussetzung für eine Regionalanästhesie ist ein sehr kooperativer Patienten, ein sehr kooperativer Operateur und entsprechende Expertise der Anästhesie

§  Während einer Allgemeinanästhesie ist die Bedeutung eines zerebralen Perfusionsmonitorings unsicher.

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Neuromonitoring

§  Oxygenation §  cerebrale Oxymetrie (Near infrared spectroscopy) §  jugularvenöse Oxymetrie

§  Perfusion

§  Transkranielle Dopplersonographie §  Karotis-Stumpfdruckmessung

§  Elektrische Aktivität

§  Elektroenzephalographie §  Evozierte Potenziale

§  Klinisch-neurologische Prüfung

§  ‘squeeze the rubber duck’

68 www.awmf.org

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Hans-Georg Bone Zentrum für Anästhesiologie,

Intensivmedizin und Schmerztherapie

Klinikum Vest Recklinghausen/Marl

Anästhesie in der Gefäßchirurgie