Anästhesie

bei

C02- und Flüssigkeitshysteroskopie

G.Filzwieser Abtlg. f. Anaesthesiologie und Intensivmedizin

Anaesthesie bei

C02-Hysteroskopie

gute optische Qualitäten

physiologische Substanz

natürlicheTransport-,Puffer- und Eliminationsmechanismen

gute Löslichkeit im Plasma:

bei 37°C und normalem athmosphärischem

Druck sind in 100 ml Blut 52 ml CO2 löslich.Lindemann: - 200 ml CO2 /15 min über V. femoralis im Tierversuch insuffliert ohne relevante physiologische Störungen

CO2 als Distensionsmedium :

Schneller Eintritt eines großen Gasvolumens oder in multipel dispergierter Form in das venöse System

Aufnahmevermögen des Blutes überfordert

Mechanische Obstruktion der A. pulmonalis

Akute Rechtsherzdekompensation (PVR↑, PAP↑) Totraumventilation ↑Oxygenierung ↓

Cave: persistierendes foramen ovale (PFO) – 25-30% der Bevölkerung:

paradoxe Gasembolie

CO2 Hysteroskopie - Komplikationen

CO2 - Gasembolie

N2O-Narkose

Laserchirurgie

schlechte operative Technik

plötzlicher Übertritt von CO2 ins venöse System

Missachtung bewährter safety limits

Keine prospektiven Studien Monitoring nicht einheitlich und oft zu wenig sensitiv

Risikofaktoren für CO2 - Gasembolien

Häufigkeit ?

CAVE !

CO2-Embolien können während einer

HSK zu jeder Zeit auftreten !

Veränderung physiologischer Parameter bei experimenteller Injektion von 10ml Luft beim Hund

* CO2-Hysteroskopie - Diagnostik

CO2 - Gasembolie

Sensitivität verschiedener diagnost. Techniken

PulsOxy

Typische CO2- „Hahnenkammkurve“ bei CO2-Gasembolie

1. Dopplersonografie

2. ETCO2 – Messung (Capnographie)

charakt. Deformation der CO2 - Kurve („Hahnenkamm“)

u./o. plötzlicher Abfall des ET - CO2

3. Pulsoximetrie Prinzipiell redundantes Monitoring

Kreislaufparameter (RR, f) und EKG reagieren spät !

Nichtinvasives Monitoring zur Früherkennung von Gasembolien in der tgl. Praxis :

1. Typisches Geräusch im Doppler

2. ETCO2 ↓ ≥ 3mmHg (AaDCO2 > 5 mmHg)

3. SpO2 ↓ ≥ 3 %

4. MAP ↓ ≥ 20 mmHg

5. EKG: plötzliche Arrhythmien

Klinische Symptome nur in 5 % der nachgewiesenen Luftembolien (Michenfelder, Anesthesiology 1972)

Frühdiagnose einer Gasembolie :

1. Abbruch der HSK

2. 100 % O2

3. Durantsche Lagerung (Kopf tief – li.SL)?

4. Katecholamine

5. Cava-Kath. - Absaugen des Gas-Blutgemisches aus dem rechten Herzen

Therapie der venösen Gasembolie :

Schwere und Dauer der Hypoxie

Schwere der Rechtsherzdekompensation

paradoxe Embolie (PFO)

N2O

Prognose der Gasembolie hängt ab von :

balanced Anaesthesia (Vorteil : ETCO2-Monitoring ! )

Vermeide N2O !

nur in Ausnahmefällen,da kein ETCO2-Monitoring möglich

CO2 –Hysteroskopie – welche Anaesthesie ?

Allgemein-Anaesthesie :

Regional Anaesthesie :

Anaesthesie bei Flüssigkeitshysteroskopie

„Das gynäkologische TUR - Syndrom“

MONOPOLARE TECHNIKEN

2,7 % Sorbitol + 0,54 % Mannitol

BIPOLARE TECHNIKEN

0,9 % NaCl

Tonizität hypoton isoton

Absorption Hyponatriaemie Hypernatriaemie

Plasmaexpansion bei Absorption

++ +++

Distensionsmedium

Intravasculär Interstitiell Intracellulär

Purisole® (hypoton) + + +

NaCl 0,9 % (isoton) + + --

Druckinfusion der Distensionsflüssigkeit via eröffnete myometraler Vv

Intrakavitärer Distensionsdruck – 150 (180) mmHg !

Verteilungsräume

Gynaekologisches TUR-Syndrom

Haemorrhagie

Hypothermie

uterine Perforation

Luft-/Gasembolie (div.Lasertypen)

CAVE Fructoseintoleranz (Sorbitol Fructose)

Komplikationen bei Flüssigkeitshysteroskopien

Intrauterinem Druck Resektionsfläche Dauer des Eingriffes * Chir. Technik Erfahrung des Operateurs

Der ideale Druck ist der minimale Druck , bei dem ausreichende Sicht und gerade keine Blutung bestehen.

Davis, Miller

* Die Limitierung der Eingrifsdauer auf 60 min ist keine Garantie !R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)

Infundiertes Volumen ist abhängig von:

Fl.aufnahme durchschnittl. 400 – 700ml

die meisten Patienten werden bis max. 2 l sicher tolerieren

CAVE : cardiovaskuläre, renale, pulmonale Vorerkrankungen

verschiedene Angaben in der Literatur

von <1 - 3 % bis 4,5 % - 15%

Wieviel Flüssigkeitsaufnahme ist noch tolerierbar ?

Häufigkeit :

Es gibt kein sicheres oberes Limit !

Gynäkolog. TUR – Syndrom

Klinische Symptome

RR ↑↓ , f ↓ , Rhythmusstörungen Brustschmerz Nausea, Erbrechen Unwohlsein, Müdigkeit,Verwirrtheit, Kopfschmerz

Intraoperativ :

postoperativ : Nausea, Erbrechen, Verwirrtheit,KopfschmerzLungenödem, HirnödemHypotension Kardiovaskul. KollapsRhythmusstörungen, ST-SenkungenOligurieAnaemie

Kardiale Dekompensation :

Flüssigkeitsrestriktion Furosemid Dobutrex Respiratortherapie

Labor: Na, K, Osmo, BB, Gascheck

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms

NaCl 0,9% isotone Hypervolaemie hyperchlorämische Azidose

Die Therapie richtet sich nach

Volumsstatus : Normo -, Hypo -, Hypervolaemie und

Elektrolytstatus : Na , K

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms

Hypotone Distensionsflüssigkeiten

R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)

Hypotonizität des Plasmas

Milde Hyponatriaemie (120-129 mmol/l):

zunächst beobachtenbei klinischen Symptomen iso - hyperton.NaCl Lsg

(NaCl 0,9% - NaCl 10%)1Amp (10ml) NaCl 10% = 17,1 mmol

Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms

Hypotone Distensionsflüssigkeiten - Na

Schwere Hyponatriaemie (< 120 mmol/l): aktive Therapie m. u. o. klinischen Symptomen

iso - hypertone NaCl-Lösung (abh. von Volumsstatus)

Na↑ um 1-2 mmol/l/h bis 120-125 mmol/l bzw. bis zum Verschwinden klin. Symptome nicht > 10 mmol/24h

Furosemid

Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks

Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms

Hypotone Distensionsflüssigkeiten

Indirekte Methoden :

Na (regelm. ab 30 min ;bei Verdacht schon früher)

Kardiovask. Parameter: RRsyst, f, CVP

endexspirator. C2H5OH – Messmethode

Direkte Methoden : Flüssigkeitsbilanz in regelmäßigen Intervallen (z.B. 10 min)

Abschätzen der Flüssigkeitsaufnahme

Schätzung des aufgenommenen Volumens :

absorbiertes Volumen = Na prae x EZF - EZFNa post EZF 0,2 x KgKG

Allgemein Anaesthesie : balanced Anaesthesia

Regional Anaesthesie : paracervikal Blockade

(Spinal A., EDA)

Anaesthesiemethoden bei Flüssigkeitshysteroskopie