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ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
Vorname
Anschrift
Geburtsdatum
Telefon privat
Nachname
PLZ Ort
Beruf
Mobil
Anamnese-Bogen
Krankenkasse: (Bitte ankreuzen)
Gesetzlich Versichert
Privat Versichert
Zusatzversicherung
Datum Erstanamnese:
Wir möchten Sie darauf hinweisen, daß unsere Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker abgerechnet werden. Bitte beachten Sie, daß Krankenkassen die Behandlungskosten grundsätzlich nicht erstatten. Private Krankenversicherer und Zusatzversicherungen, Beihilfe und B Postkasse erstatten nach jeweils verschiedenen Sätzen. Für eine 100%ige Erstattung können wir daher keine Gewähr übernehmen.
Bitte sagen Sie Termine, die Sie nicht einhalten können, mindestens 24 Stunden vorher ab. Wir behalten uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte bzw. nicht wahrgenommene Termine in Rechnung zu stellen. Bei zu spät kommen muss unter Umständen ein neuer Termin vereinbart werden.
Datum Unterschrift
ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
Anamnese-Bogen
Nehmen Sie gegen die momentanen Beschwerden Medikamente?
Nein Ja, welche
Nehmen Sie sonstige Medikamente ein?
Nein Ja, welche
Tragen Sie einseitige Absatzerhöhungen?
Nein Ja, rechts links
Tragen Sie eine Aufbissschiene?
Nein Ja, Seit wann?
MEINE (KRANKEN) GESCHICHTE:
Welches sind Ihre momentanen Beschwerden?
Wie stark sind Ihre Beschwerden? (1-10. 10 ist der schlimmste Schmerz)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
WAREN SIE BEREITS IN BEHANDLUNG?
Nein Ja Arzt/in Heilpraktiker/in
andere
Röntgenbilder:
normal CT MRT zuletzt: Monat/Jahr
Sind die Beschwerden schon einmal aufgetreten?
Nein, es ist das erste Mal Ja, schon oft regelmäßig
Ursache der Beschwerden?
Autounfall Sturz unbekannt
War der Beginn: plötzlich allmählich
ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
Anamnese-Bogen
WELCHE DER FOLGENDEN BESCHWERDEN HATTEN SIE IN DEN LETZTEN 6 MONATEN?
Schmerzen unterer Rücken Schulter-Arm-Schmerzen Nackenschmerzen
Kiefergelenkprobleme Gelenkschmerzen Steifheitsgefühl
Schmerzen zwischen den Schulterblättern Ischialgie
Taubheitsgefühle / Ausfallerscheinungen beim Gehen
andere
LEIDEN SIE UNTER ANDEREN KRANKHEITEN?
Osteoporose Diabetes MS
Arthrose Gelenkschmerzen M. Scheuermann
M. Bechterew Rheuma Epilepsie
Bandscheibenschaden Schilddrüsenerkrankung Thrombose
Karzinome Verschraubungen/Platten Blockwirbel
Gelenkersatz
andere
SIND SIE SCHWANGER?
Nein Ja, welcher Monat
ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
Anamnese-Bogen
WEITERE BESCHWERDEN?
Brustschmerzen Blutdruckprobleme Augenprobleme
Schlaganfall Herzinfarkt Zahnprobleme
Krampfadern Kurzatmigkeit Schwindel
Tinnitus Herzbeschwerden Herz-Rhythmusstörungen
Abgeschlagenheit Lungenprobleme Nebenhöhlenprobleme
geschwollene Füße Fieber Kopfschmerzen/ Migräne
Schlafstörungen Hämorrhoiden Konzentrationsstörungen
Gallenbeschwerden Lebererkrankungen Wechseljahrbeschwerden
Allergien:
Nahrungsmittelunverträglichkeiten:
ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
Bitte zeichnen Sie in diese Skizzen Ihr „Schmerzbild“ mit Angabe der Schmerzen als Zahl nach der Schmerzskala von 1-10
Anamnese-Bogen
(1=leichter Schmerz bis 10=stärkster vorstellbarer Schmerz)
NOTIZEN ZUR ZEICHNUNG:
ChiropraktikerOsteopath
Jürgen Necker
Bonholzstr. 771111 Waldenbuch
Tel. 07157-526 436 4
LIEBE PATIENTIN/ LIEBER PATIENT
die in unserer Praxis durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind ausschließlich sanfte amerikanische Techniken. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber dazu verpfl ichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen, osteopathischen Maßnahmen aufzuklären. Im Folgenden fi nden Sie zwei relevante Urteile deutscher Gerichte. Bitte nehmen Sie sich noch zwei Minuten Zeit.
1. Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf (vom 08.07.1993, Zeichen 302/91) „Über eventuelle Gefahrenchiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären. In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risikoaufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an derHalswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann.“
2. Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart (vom 20.02.1997, Zeichen 14 U 44/96) „Ein Heilbehandler (Arzt,Heilpraktiker, Physiotherapeut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken,dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne.Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen,dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebeund in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung desSelbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist,dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden.“
Nachfolgend möchten wir kurz auf Ihre Versicherung eingehen:
Viele gesetzliche Krankenversicherungen übernehemen osteopathische Behandlungen. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse. Wenn Sie Selbstzahler sind, fragen Sie eventuell bei Ihrer Krankenversicherung nach, ob Sie eine Zusatzversicherung abschließen können, die die Kosten für Heilpraktikerleistungen vollständig bzw. anteilig übernimmt. Wenn Sie privat- oder zusatzversichert sind, erhalten Sie eine Rechnung laut GebüH (Gebührenordnung für Heilpraktiker). Eine Erstattung der Behandlungskosten durch Versicherungen oder Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht bzw. nicht in vollem Umfang gewährleistet. Wir übernehmen daher für eine Erstattung keine Garantie und raten Ihnen, sich ggf. vorab bei der Krankenkasse über die Kostenübernahme zu informieren.
Vielen Dank für Ihr Verständnis und Vertrauen, Ihre Praxis für Amerikanische Chiropraktik & Osteopathie Jürgen Necker
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Ich wurde über eventuelle Risiken und Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich damit einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in unserer eigenen Verantwortung.
Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass ich eine Ausfallpauschale in Höhe von 40,00 € bezahle, wenn ich zu einem vereinbarten Termin nicht erscheine, ohne 24 Stunden vorher telefonisch oder schriftlich abgesagt zu haben.
Ich sehe mich im Stande, die anfallenden Kosten bzw. das Praxishonorar selbst zu bezahlen und bin unmittelbar zahlungspfl ichtiger Vertragspartner der Praxis für Amerikanische Chiropraktik & Osteopathie Jürgen Necker. Ferne bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.
Ort,Datum Unterschrift(Bei minderjährigen bitte Unterschrift der Erziehungsberächtigten)
