1 Anamnesebogen für Schwindel

Anamnesebogen für Schwindel

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GESCHLECHT: □ weiblich □ männlich

Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Schwindelbeschwerden korrekt

diagnostizieren zu können. Nehmen Sie sich in Ruhe die Zeit, möglichst alle Fragen zu beantworten.

Allgemeine Fragen über Ihren Schwindel

1. Tritt Ihr Schwindel in Attacken auf, oder ist er eher die ganze Zeit über vorhanden?

□ Der Schwindel ist mehr oder weniger ständig vorhanden. Zeiten, in denen es mir besser geht, sind

nur von kurzer Dauer. Ich habe schon länger Probleme mit Schwindel

□ Ich leide an Schwindelattacken, die plötzlich anfangen und dann auch wieder enden. Zwischen den

Attacken geht es mir soweit ganz gut

2. Wie nehmen Sie Ihren Schwindel wahr? Können Sie eine klare Richtungsangabe

machen?

□ Drehschwindel (klare Richtungsangabe möglich, auch "Kippschwindel" und ähnliches)

□ Schwankschwindel (keine klare Richtungsangabe, "wie in einem Boot bei Seegang")

□ Benommenheit (ohne Richtung, überwiegend Bewegungsempfindlichkeit)

3. Gibt es bestimmte Situationen, in denen Ihr Schwindel ausgelöst, bzw. deutlich verstärkt

wird?

□ Bei bestimmten Kopfhaltungen oder Kopfbewegungen

□ Bei körperlicher Betätigung, wie z.B. Gehen oder Treppensteigen

□ Spontan ohne konkreten Auslöser oder Verstärker

□ Bei Lageänderungen, wie Bücken, Umdrehen im Liegen, Hinlegen oder beim Aufstehen aus

sitzender oder liegender Position

□ Durch Hyperventilation, Husten, Pressen, Valsalva-Manöver, Druckänderungen oder andere

Auslöser oder Verstärker

2 Anamnesebogen für Schwindel

Der Schwindel tritt in klar abgrenzbaren Attacken auf

(bitte lassen Sie diese Passage einfach aus, falls Ihr Schwindel nicht in

Attacken auftritt)

4. Wie lange dauern Ihre Schwindelattacken?

□ Mehrere Sekunden bis zu wenigen Minuten

□ Etwa zehn Minuten bis zu einer Stunde

□ Mehrere Stunden bis maximal einen Tag (24 Stunden)

□ Über mehrere Tage andauernd

5. Treten Ihre Schwindelattacken fast nur dann auf, wenn Sie längere Zeit stehen? Im

Liegen oder beim Bücken treten nie oder nur sehr selten Schwindelattacken auf?

□ Ja, die Schwindelattacken treten fast nur dann auf, wenn ich stehe

□ Nein, die Attacken treten in den unterschiedlichsten Momenten auf

6. Sind Sie bei einer Schwindelattacke bereits gestürzt?

□ Nein, aber fast und ich habe Angst davor, irgendwann einmal hinzufallen

□ Ja, ich falle bei fast jeder Attacke hin

□ Nein, ich habe keine Probleme mit dem Gleichgewicht und kann mich trotz Schwindel gut auf den

Beinen halten

7. Treten Ihre Schwindelattacken sehr häufig auf? Bis zu mehr als 10 Mal am Tag?

□ Ja

□ Nein

8. Gibt es Hinweise auf typische Auslöser der Attacken, bspw. unregelmäßige Schlafzeiten,

Alkohol, bestimmte Lebensmittel oder Stress?

□ Ja, bestimmte Auslöser sind mir bereits aufgefallen

□ Nein, ich sehe da keinen Zusammenhang, vielleicht habe ich da aber auch noch nicht genug drauf

geachtet

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9. Tritt während Ihrer Schwindelattacken ein Pfeiffgeräusch im Ohr, ein Druckgefühl auf

dem Ohr oder eine Hörminderung auf, bzw. wird ein bestehendes Ohrgeräusch während

der Schwindelattacken schlimmer?

□ Ja

□ Nein

10. Sind Ihre Schwindelattacken weniger schlimm, wenn Sie in Begleitung vertrauter

Menschen sind?

□ Ja, meine Schwindelattacken treten fast immer dann auf, wenn ich alleine bin

□ Nein, meine Schwindelattacken treten auch auf, wenn ich in Begleitung von Menschen bin, die ich

kenne

11. Können Sie, während Sie eine Schwindelattacke erleben, einen Gegenstand in Ihrer

Umgebung klar und deutlich angucken, ohne dass sich dieser bewegt?

□ Ja, während einer Schwindelattacke kann ich Gegenstände angucken. Ich kann z.B. lesen oder das

Ziffernblatt einer Uhr erkennen

□ Nein, wenn mir schwindelig ist, kann ich nichts richtig angucken, weil sich alles bewegt

Stürze & Gleichgewicht

12. Haben Sie Probleme, das Gleichgewicht zu halten (Unsicherheit im Stehen und/oder

beim Gehen)?

□ Ja, ich habe Probleme mit dem Gleichgewicht. Ich muss mich oft festhalten oder irgendwo

aufstützen

□ Nein, mit dem Gleichgewicht habe ich keine Probleme. Stehen und Gehen klappen noch ganz gut

13. Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden schon mal hingefallen?

□ Ja

□ Nein. Hingefallen bin ich auf jeden Fall schon mal, aber nicht wegen meiner aktuellen Beschwerden

14. Waren Sie bei Bewusstsein, als Sie hingefallen sind?

□ Ja, ich kann mich an den Sturz erinnern und war bei Bewusstsein

□ Nein, ich kann mich an den Sturz nicht erinnern und schwer auf den Kopf gefallen bin ich nicht

4 Anamnesebogen für Schwindel

15. Erleben Sie kurze Phasen von Bewusstlosigkeit ("Schwarz vor Augen")? Eventuell fallen

Sie dabei sogar hin?

□ Ja

□ Nein

Wahrnehmung & Besonderheiten Ihres Schwindels

16. Verschlimmern sich Ihre Beschwerden bei körperlicher Bewegung deutlich? Können Sie

Ihre Beschwerden durch sehr langsame und vorsichtige Bewegungen abschwächen?

□ Ja

□ Nein

17. Werden Ihre Gleichgewichtsprobleme im Dunkeln bzw. auf unebenem Grund verstärkt,

z.B. beim Treppensteigen?

□ Ja, ich habe Probleme damit, im Dunkeln oder beim Treppensteigen das Gleichgewicht zu halten

□ Nein, zum Glück werden meine Probleme weder im Dunkeln noch beim Treppensteigen schlimmer

18. Tritt der Schwindel besonders in bestimmten Situationen, bzw. an bestimmten Orten,

auf? Z.B. in Restaurants, auf großen Plätzen, in Menschenansammlungen oder beim

Autofahren?

□ Ja, tut er. Und allein schon der Gedanke daran gefällt mir nicht

□ Nein. Der Schwindel tritt überall auf, auch bei mir zuhause

19. Erleben Sie manchmal plötzlich "anfliegende" Angstgefühle, die Sie auch nur schwer

kontrollieren können?

□ Ja, manchmal bekomme ich plötzlich Angst

□ Nein, ich habe selten Angst und wenn, kann ich diese Ängste auch gut kontrollieren

20. Werden Ihre Beschwerden im Stehen immer schlimmer, bis Sie sich entweder hinsetzen

müssen oder umkippen? Sie können also nicht länger als höchstens ein paar Minuten

Stehen?

□ Ja, genauso ist es

□ Nein, meine Beschwerden treten auch bei anderen Gelegenheiten auf, nicht nur, wenn ich stehe

5 Anamnesebogen für Schwindel

21. Tritt Ihr Schwindel überwiegend nachts bzw. in den frühen Morgenstunden auf?

□ Ja, morgens ist es am schlimmsten, eventuell wache ich sogar nachts auf, weil mir schwindelig ist

□ Nein, mein Schwindel kann zu jeder Tageszeit auftreten

22. Werden Ihre Schwindelbeschwerden schlimmer, wenn Sie längere Zeit in einer

"Zwangshaltung" verbracht haben, z.B. vor dem Computer oder Fernseher sitzend?

□ Ja

□ Nein

23. Haben Sie manchmal das Gefühl, wie "auf Watte zu gehen", bzw. haben Sie öfters ein

anhaltendes Trunkenheitsgefühl, ohne vorher Alkohol getrunken zu haben?

□ Ja

□ Nein

24. Wird Ihr Schwindel besser, wenn Sie ein klein wenig Alkohol getrunken haben, Sport

machen (z.B. Fahrrad fahren) oder wenn Sie in Begleitung von Bekannten sind?

□ Ja

□ Nein

25. Haben Sie jemals daran gedacht, dass Ihre Beschwerden vielleicht durch Ihre

Lebensumstände ausgelöst sein könnten (Stress, Konflikte oder Ängste)?

□ Ich weiß es nicht, aber ich würde sagen, eher Ja als Nein

□ Nein, ich möchte diese Möglichkeit zum jetzigen Zeitpunkt ganz bewusst ausschließen. Vielleicht

war ich deswegen sogar bereits in psychotherapeutischer Behandlung

□ Ich denke eher nicht, aber komplett ausschließen möchte ich diese Erklärung nicht. Ich möchte

einfach nur herausfinden, was mir fehlt

26. Können Sie Ihren Schwindel dadurch auslösen, dass Sie von außen mit der flachen Hand

auf Ihr Ohr drücken?

□ Ja

□ Nein

27. Können laute Geräusche bzw. bestimmte Töne den Schwindel auslösen?

□ Ja

□ Nein

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28. Müssen Sie nach einer Schwindelattacke dringend und viel Wasser lassen?

□ Ja

□ Nein

Begleitende Beschwerden

29. Leiden Sie an Beschwerden wie z.B. Kribbelgefühlen auf der Haut, Gangstörungen,

Lähmungen, Missempfindungen, Sprachstörungen oder Taubheitsgefühlen?

□ Ja

□ Nein

30. Leiden Sie an Herzrasen, vielleicht auch nur attackenweise?

□ Ja

□ Nein

31. Nehmen Sie manchmal Scheinbewegungen Ihrer Umgebung oder ein "Bilderwackeln"

wahr?

□ Ja, manchmal "hüpft" die Welt um mich herum, bzw. ich denke, dass sich etwas bewegt, was es aber

gar nicht tut

□ Nein, so etwas habe ich noch nie beobachtet

32. Wird der Schwindel von Kopfschmerzen begleitet bzw. setzt nach den

Schwindelattacken ein Kopfschmerz ein?

□ Ja

□ Nein

33. Ist Ihnen übel? Müssen Sie sich übergeben?

□ Ja

□ Nein, weder noch

7 Anamnesebogen für Schwindel

34. Gehen Ihre Beschwerden mit Lichtempfindlichkeit (Augenzukneifen),

Lärmunverträglichkeit und/oder Ekel vor Gerüchen einher?

□ Ja

□ Nein

35. Leiden Sie an Hörstörungen, wie z.B. einem Ohrgeräusch (Tinnitus), Hörstürzen oder

Schwerhörigkeit?

□ Ja

□ Nein

36. Haben Sie Nackenschmerzen?

□ Ja

□ Nein

37. Leiden Sie an Herzstolpern, bzw. nehmen Sie manchmal Ihren Herzschlag als

unregelmäßig wahr?

□ Ja

□ Nein

38. Haben Sie Sehstörungen, bzw. Probleme mit Ihren Augen?

□ Ja

□ Nein

Ihre bisherige Krankengeschichte, Medikamenten- & Familienanamnese

39. Leiden Verwandte von Ihnen ebenfalls an Schwindel?

□ Ja

□ Nein

40. Ist bei Ihnen oder einem Ihrer direkten Verwandten (Geschwister, Großeltern, Vater

oder Mutter) ein sogenannter "Morbus Menière" diagnostiziert worden?

□ Ja

□ Nein

8 Anamnesebogen für Schwindel

41. Haben Sie jemals einen stechenden Schmerz oder eine Verletzung an Ihrem Ohr oder

Trommelfell wahrgenommen, z.B. beim Tauchen, im Flugzeug, Aufprall beim

Wasserspringen oder Wasserskifahren oder bei einer Ohrfeige?

□ Ja

□ Nein

42. Sind Sie an Ihrem Ohr operiert worden, bevor der Schwindel angefangen hat?

□ Ja

□ Nein

43. Leiden Sie an der "Reisekrankheit", also beim Autofahren und/oder auf Flugreisen wird

Ihnen schlecht und schwindelig?

□ Ja

□ Nein

44. Sind Sie jemals an einer sogenannten "Neuritis vestibularis" erkrankt (heftiger, über

Tage anhaltender Schwindel mit Übelkeit und Hinfallen)?

□ Ja

□ Nein

45. Werden aktuell Antibiotika (Aminoglykoside!) und/oder Diuretika eingenommen, oder

sind diese innerhalb der letzten 12 Monate eingenommen worden? Ist in den letzten

Jahren eine Chemotherapie durchgeführt worden?

□ Ja

□ Nein

46. Ist bereits jemals bei Ihnen ein sogenannter "Lagerungsschwindel" diagnostiziert

worden, allerdings haben die Lagerungsmanöver keine Besserung gebracht?

□ Ja, die Lagerungsmanöver haben keine Besserung gebracht, wobei ich mir relativ sicher bin, dass

ich die Übungen auch richtig durchgeführt habe

□ Nein, entweder ist nie ein solcher Schwindel bei mir diagnostiziert worden, oder aber ich bin mir

nicht sicher, ob ich die Lagerungsübungen richtig gemacht habe

9 Anamnesebogen für Schwindel

47. Haben Sie sich jemals so schlimm am Kopf verletzt, dass Sie zum Arzt mussten oder

krank geschrieben waren?

□ Ja, ich hatte eine schwere Gehirnerschütterung

□ Nein, zum Glück habe ich mich noch nie so schlimm verletzt. Eine Beule hatte ich bestimmt

schonmal, aber ins Krankenhaus oder zum Arzt musste ich wegen einer Kopfverletzung noch nie

48. Haben Sie manchmal so starke Kopfschmerzen, dass Sie Ihrer üblichen

Tagesbeschäftigung nicht mehr nachgehen können und sich stattdessen ins Bett legen

müssen?

□ Ja

□ Nein

49. Sind Sie ein grüblerischer Mensch, der viel über sich und die Dinge nachdenkt?

□ Ja. Ich bin oft in meinen Gedanken versunken und denke über mich und mein Leben nach

□ Nein, ich grüble nicht. Vielleicht denke ich manchmal angestrengt über ein Problem nach, aber sonst

bin ich eher geistesgegenwärtig

50. Ist bei Ihnen bereits eine Krankheit namens "Neuropathie" diagnostiziert worden?

□ Ja

□ Nein

51. Sind Sie jemals an einer Meningitis erkrankt (Hirnhautentzündung, die im

Krankenhaus behandelt werden muss)?

□ Ja

□ Nein

52. Gehen Sie manchen Situationen oder Orten lieber aus dem Weg, weil Sie wissen, dass

Ihnen diese Orte oder Situationen nicht gut tun? Vielleicht werden Ihre Beschwerden in

bestimmten Situationen schlimmer?

□ Ja. Vorsichtshalber vermeide ich lieber bestimmte Dinge, bzw. Situationen

□ Nein. Ich lasse mich von meiner Erkrankung nicht einschränken!

10 Anamnesebogen für Schwindel

53. Sind Ihre Schwindelattacken erstmalig nach einer längeren Bettruhe, bspw. nach einer

Operation, aufgetreten?

□ Ja, nach einer längeren Zeit, die ich im Bett verbringen musste, hatte ich erstmalig diese

Schwindelattacken

□ Nein, entweder war ich nie längere Zeit bettlägerig, oder aber ich hatte meine

Schwindelbeschwerden auch schon vorher

54. Nehmen Sie Medikamente gegen Epilepsie ein?

□ Ja

□ Nein

55. Nehmen Sie Beruhigungsmittel, Entwässerungsmittel oder Medikamente gegen

Bluthochdruck ein?

□ Ja

□ Nein

Vielen Dank für die Beantwortung dieses Fragebogens! Ihr Arzt wird in Ruhe die

Antworten mit Ihnen durchgehen.