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Punkte sammeln auf... springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen  als e.CME und e.Tutorial in der Springer  Medizin e.Akademie zur Verfügung.  –   e.CME: kostenfreie Teilnahme im  Rahmen des jeweiligen Zeitschriften- abonnements –   e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des  e.Med-Abonnements Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME- Punkten zertifiziert von der Landesärzte- kammer Hessen und der Nord  rheinischen  Akademie für Ärztliche Fort- und Weiter- bildung und damit auch für   andere Ärzte- kammern anerkennungsfähig.   Hinweis für Leser aus Österreich und der Schweiz Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro- gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte- kammer werden die in der e.Akademie  erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als  fachspezifische   Fortbildung anerkannt. Der Chirurg ist zudem durch die Schwei- zerische Gesellschaft für Chirurgie mit  1 Credit pro Modul anerkannt. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected] Chirurg 2013 · 84:1085–1098 DOI 10.1007/s00104-012-2392-9 Online publiziert: 12. Dezember 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 M.G. Laukötter · N. Senninger Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Münster Anastomosentechniken am GastrointestinaItrakt Zusammenfassung Die korrekte Nahttechnik ist eine grundlegende Voraussetzung für den Erfolg einer Opera- tion. Ziel dieses Beitrags ist es, chirurgische Prinzipien häufig angewendeter Nahttechniken zur Erstellung einer Anastomose sowie den differenzierten Einsatz verschiedener Nahthilfs- mittel im Gastrointestinaltrakt zusammenzufassen. Beschrieben werden die manuellen Ver- fahren und die Anwendung von Staplern. Dabei werden Wundheilung und organspezifische Besonderheiten und deren Auswirkungen auf die Anastomosentechnik berücksichtigt. Die Diskussion und die Frage nach der richtigen Technik bleiben offen, da es keinen verbindli- chen Standard zur Erstellung einer gastrointestinalen Anastomose gibt und wahrscheinlich geben wird. Die Ansprüche an eine ideale Anastomose sind jedoch mit guter Durchblutung, Sicherheit, Spannungsfreiheit und sauberem Operationsgebiet klar definiert. Schlüsselwörter Gastrointestinaltrakt · Anastomose · Wundheilung · Physiologie · Anastomoseninsuffizienz CME  Zertifizierte Fortbildung © Klaus Rüschhoff, Springer Medizin Redaktion M. Betzler · Essen H.-J. Oestern · Celle P.M. Vogt · Hannover 1085 Der Chirurg 12 · 2013 |

Anastomosentechniken am GastrointestinaItrakt; Anastomotic techniques for the gastrointestinal tract;

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Page 1: Anastomosentechniken am GastrointestinaItrakt; Anastomotic techniques for the gastrointestinal tract;

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Hinweis für Leser aus Österreich und der SchweizGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Pro-gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte-kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische  Fortbildung anerkannt.Der Chirurg ist zudem durch die Schwei-zerische Gesellschaft für Chirurgie mit 1 Credit pro Modul anerkannt.

Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]

Chirurg 2013 · 84:1085–1098DOI 10.1007/s00104-012-2392-9Online publiziert: 12. Dezember 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M.G. Laukötter · N. SenningerKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Münster

Anastomosentechniken am GastrointestinaItraktZusammenfassungDie korrekte Nahttechnik ist eine grundlegende Voraussetzung für den Erfolg einer Opera-tion. Ziel dieses Beitrags ist es, chirurgische Prinzipien häufig angewendeter Nahttechniken zur Erstellung einer Anastomose sowie den differenzierten Einsatz verschiedener Nahthilfs-mittel im Gastrointestinaltrakt zusammenzufassen. Beschrieben werden die manuellen Ver-fahren und die Anwendung von Staplern. Dabei werden Wundheilung und organspezifische Besonderheiten und deren Auswirkungen auf die Anastomosentechnik berücksichtigt. Die Diskussion und die Frage nach der richtigen Technik bleiben offen, da es keinen verbindli-chen Standard zur Erstellung einer gastrointestinalen Anastomose gibt und wahrscheinlich geben wird. Die Ansprüche an eine ideale Anastomose sind jedoch mit guter Durchblutung, Sicherheit, Spannungsfreiheit und sauberem Operationsgebiet klar definiert.

SchlüsselwörterGastrointestinaltrakt · Anastomose · Wundheilung · Physiologie · Anastomoseninsuffizienz

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RedaktionM. Betzler · EssenH.-J. Oestern · CelleP.M. Vogt · Hannover

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Lernziele

Neben der möglichst anatomisch-physiologischen Rekonstruktion gilt es bei der Erstellung gastrointestinaler Anastomosen, eine Anastomoseninsuffizienz zu vermeiden und ein op-timales funktionelles Ergebnis zu erzielen. Die Anforderungen an Nahtverbindungen sind hierbei hoch. Lernziele dieses Beitrages sind:F  die Vermittlung des differenzierten Einsatzes der verschiedenen Nahtmöglichkeiten im

Gastrointestinaltrakt,F  das Verständnis der Wundheilung,F  die Kenntnis und Differenzierung verschiedener Anastomosierungstechniken und Re-

konstruktionsformen bei der Erstellung gastrointestinaler Anastomosen inklusive der Anwendungs- und Handhabungsmöglichkeiten von Klammernahtinstrumenten sowie

F  das Erkennen der Voraussetzungen zur Schaffung günstiger Bedingungen für eine un-gestörte Anastomosenheilung.

Physiologie der Wundheilung im Gastrointestinaltrakt

Die Wundheilung im Gastrointestinaltrakt ist eine komplexe Kaskade von Heilungsvorgängen auf zellulärer und biochemischer Ebene. Bei der Wundheilung im Gastrointestinaltrakt werden die sich überlappenden exsudativen, proliferativen und reparativen Phasen unterschieden.

Während normalerweise die Verklebung der Serosaflächen einer Darmanastomose durch Fi-brinexsudation mit gas- und flüssigkeitsdichtem Verschluss in den ersten 4–6 h erfolgt, ist die me-chanische Festigkeit in der ersten Phase der Anastomosenheilung vor allem durch das Nahtmate-rial gegeben. Diese exsudative Startphase mit Ödem und lokaler Entzündung dauert am Magen- und Darmtrakt ca. 4 Tage und wird von der proliferativen Phase abgelöst [1]. Der Dünndarm scheint hierbei eine deutlich schnellere Reaktion auf eine Verletzung der Darmintegrität zu besitzen als der Dickdarm, was sich in einer rascheren Zunahme der Kollagenkonzentration widerspiegelt. Dieser Zustand wird unter anderem auch für das höhere Risiko einer Anastomoseninsuffizienz im kolo-rektalen Bereich verantwortlich gemacht [2]. Die Anastomosenheilung ist zu diesem Zeitpunkt kri-tisch, was die Entwicklung von Frühinsuffizienzen mit einem Höhepunkt am 3. bis 5. postoperati-ven Tag zur Folge haben kann.

Cave: In der exsudativen Phase muss beim Knoten und beim Fadenzug das Gewebeödem be-rücksichtigt werden!

In der zweiten Phase, bis zum 14. Tag, lassen die zunehmende Proliferation von Fibroblasten und Muskelzellen sowie die Kollagenbildung (Kollagen III/Kollagen I) die Eigenfestigkeit der Anasto-mose so weit ansteigen, dass deren Reißfestigkeit nicht mehr allein von der Anwesenheit des Naht-materials abhängt. Auch die Gefäßneubildung beginnt etwa am 4. bis 5. postoperativen Tag und dau-ert bis zum Ende der proliferativen Phase an. Diese Neoangiogenese geht im Wesentlichen von der Submukosa aus, die die gefäßtragende Schicht der Darmwand darstellt. Mukosadefekte sind am En-

Es wird die überlappende exsudati-ve, proliferative und reparative Pha-se unterschieden

Die exsudative Startphase mit Ödem und lokaler Entzündung dau-ert am Magen-/Darmtrakt ca. 4 Tage

Durch Proliferation von Fibroblas-ten und Muskelzellen steigt in der zweiten Phase die Eigenfestigkeit der Anastomose zunehmend an

Anastomotic techniques for the gastrointestinal tract

AbstractThe correct suture technique for anastomoses of the gastrointestinal (GI) tract is a major task in the daily practice of surgery and a basic requirement for a successful operation. This article provides an overview of the surgical principles and techniques involved in the creation of intestinal anastomoses, including the differentiated use of various suturing aids in the GI tract. Hand sewn and stapled anas-tomotic techniques are illustrated and discussed. The ongoing discussion and question as to which technique is best for GI anastomoses remains unanswered as there is no obligatory standard, even though the requirements are well defined. An ideal anastomosis should fulfil the following criteria: it must be well vascularized, safe, tension-free and spillage from the operation field should be avoided.

KeywordsGastrointestinal tract · Anastomosis · Wound healing · Physiology · Anastomotic insufficiency

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de der proliferativen Phase vollständig verheilt. Der eigentliche nahttragende Wandanteil in dieser Phase ist die kollagenreiche Submukosa, welcher eine wesentliche Haltefunktion zukommt. Die Ana-stomosennaht muss ihren Halt demzufolge immer auch in dieser Schicht finden. Etwa nach 10 Ta-gen erreicht die Anastomose gegen den Berstungsdruck die Resistenz intakten Darmes, seine Reiß-festigkeit aber erst nach 4 bis 6 Wochen. Diese morphologischen, biochemischen und molekular-biologischen Vorgänge laufen hierbei dynamisch ab [3]. In der dritten und letzten Phase, der repara-tiven Phase, die bis zu mehreren Monaten dauert, erfolgt der endgültige Umbau der Wandschichten über die Anastomose hinweg. Bei ungestörter Anastomosenheilung und normaler Remodellierung des Kollagens wird die mechanische Festigkeit von intaktem Darm erreicht [4]. Dieser Vorgang dau-ert so lange, dass ihm aus klinischer Sicht eigentlich keine Relevanz mehr zukommt.

Anastomosentechnik

Eine ausreichende Mobilisierung und folglich die spannungsfreie Annäherung gut durchbluteter Darmenden ist absolute Voraussetzung für eine suffiziente Anastomose. Hierbei ist darauf zu ach-ten, dass zur Vermeidung einer mangelhaften Durchblutung auf eine zu ausgedehnte Skelettierung verzichtet werden muss. Dieses kann wiederum unter Umständen zu einer operationstechnischen Herausforderung werden.

Cave: Insbesondere muss eine zu aggressive Abtragung von Appendices epiploicae des Kolons ver-mieden werden, da diese gelegentlich Endarterien darstellen.

Es existiert eine Vielzahl verschiedener Nahtvarianten. Handgenähte Anastomosen werden mit einer definierten Terminologie deskriptiv erfasst. Hierbei beschreibt die Reihigkeit die Anzahl der Nahtreihen und die Schichtigkeit erfasst die durchdrungenen Wandschichten. Die Adaptations-technik der Wundränder wird beschrieben als Stoß auf Stoß, invertierend, evertierend und invagi-nierend. Alle Nähte können grundsätzlich in Einzelknopftechnik oder als fortlaufende Naht durch-geführt werden.

Eine häufige Anwendung findet die fortlaufende, einreihige, extramuköse Naht mit doppelt ar-miertem Faden. Die fortlaufende Technik ist im Vergleich zur Einzelknopfnaht kostengünstig bei geringer Menge an eingebrachtem Fremdmaterial und gut in der Weiterbildung zu vermitteln [5]. Zudem liegen für die einreihige fortlaufende Naht überzeugende tierexperimentelle Daten vor [6].

Cave: Jeder Chirurg muss eine Handnaht beherrschen, die in allen Lokalisationen des Gastroin-testinaltraktes angewandt werden kann!

Basierend auf der Erkenntnis, dass die Serosaflächen schnell verkleben und dies eine größere Si-cherheit vor Insuffizienzen bietet, wurden einstülpende Techniken von Jobert (1822) und Lembert (1826) eingeführt. Anfang der 1950er Jahre wurde die schichtgerechte Adaptation der Darmwand „auf Stoß“ untersucht. Gambee beschrieb 1951 eine solche einreihige Nahttechnik. Dieser Gedanke der schichtgerechten, nicht in- oder evertierenden Nähte wurde auch von Allgöwer propagiert und durch gute klinische Ergebnisse belegt [7]. Die Naht auf Stoß führt zudem auch zu einer raschen Wie-derherstellung der Gefäßversorgung im Anastomosenbereich. Voraussetzung für eine sichere einrei-hige Naht auf Stoß sind gewebeschonende Operationstechnik, eine Stichführung, die eine gute Adap-tation ohne Ischämiesierung der Darmränder erzielt und eine sichere Knotentechnik.

Die zentrale Bedeutung der Submukosa konnte in wissenschaftlichen Untersuchungen bestätigt werden [6]. Die Wichtigkeit der Mukosainversion konnte Goligher 1970 in einer randomisierten Stu-die bestätigen. Er zeigte, dass die Nahttechnik mit Versenkung der Mukosa (invertierend) einer Tech-nik, bei der die Mukosa Außenkontakt behält (evertierend), überlegen ist [8]. Kommt es bei der Ana-stomosenerstellung zu einer Evertierung von Mukosaanteilen, muss an diesen Stellen gehäuft mit der Ausbildung von Fisteln, Abszessen und Leckagen gerechnet werden.

Nahtmaterial

Nahtmaterial am Gastrointestinaltrakt zeichnet sich durch Gewebeverträglichkeit und Reißfestigkeit aus. Atraumatische Nadel- und Fadenkombinationen sind essenziell. Aber auch das Gleiten im Ge-webe, Quelleigenschaften und die fehlende oder vorhandene Resorbierbarkeit des Nahtmaterials stel-len wichtige Determinanten dar [9]. Hierbei ist insbesondere zur Vermeidung von Fremdkörperre-aktionen auf dauerhaft einliegendes Fremdmaterial die Verwendung von resorbierbarem Nahtma-terial zweckmäßig. Für die Anastomosenheilung am Gastrointestinaltrakt werden im deutschspra-

Der eigentliche nahttragende Wandanteil ist in dieser Phase die kollagenreiche Submukosa

In der reparativen Phase erfolgt der endgültige Umbau der Wandschich-ten über die Anastomose hinweg

Die spannungsfreie Annäherung gut durchbluteter Darmenden ist Voraussetzung für eine suffiziente Anastomose

Eine zu aggressive Abtragung von Appendices epiploicae des Kolons muss vermieden werden

Die Naht auf Stoß führt zu einer ra-schen Wiederherstellung der Gefäß-versorgung

Die invertierende Nahttechnik ist der evertierenden überlegen

Nahtmaterial am Gastrointestinal-trakt zeichnet sich durch Gewebe-verträglichkeit und Reißfestigkeit aus

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chigen Raum überwiegend Polydioxanon (PDS), Polyglactin 910 (Vicryl), Polyglyconat (Maxon) und Polyglycolsäure (Dexon) eingesetzt. Aber auch zum Polypropylene als nichtresorbierbarem Nahtma-terial liegen große Fallserien mit exzellenten Resultaten vor [10]. Nach wie vor bestimmen mehr die Ausbildung und chirurgische Schule, welches Nahtmaterial am Gastrointestinaltrakt zur Anwendung kommt, als randomisierte Studien [9].

Einflussfaktoren auf die Anastomosenheilung

Grundsätzlich kann man chirurgisch-technische, patienteneigene und äußere Faktoren unterschei-den, die die Anastomosenheilung negativ beeinflussen. Eine drohende Anastomoseninsuffizienz ist hierbei mit einer erheblichen Morbidität und Letalität vergesellschaftet [11, 12].

Negativfaktoren der Anastomosenheilung sind:F  mangelnde chirurgische Erfahrung, Spannung an der Anastomose, lokale Ischämie, falsche

Nahttechnik, Kontamination des Operationsgebietes, falsche Wahl der Nahthilfsmittel,F  Zustand des Patienten, (insbesondere) Alter, Adipositas, Grundleiden, (Ileus, Sepsis, Diabetes),

Notfallsituation, Medikation (Immunsuppression),

Chirurgisch-technische, patienten-eigene und äußere Faktoren beein-flussen die Anastomosenheilung

I)

II)

I)

II)

Tela serosa Tunica muscularis Tela submucosa Tunica mucosa

a

b dc

Abb. 1 8 a Darmwandaufbau, b Die außen geknüpfte extramuköse Naht auf Stoß, c Gambee-Naht innen d Gam-bee-Naht außen

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F  Wahl des Narkosemittels [13], perioperative Volumentherapie, präoperative Radiochemothera-pie, Patientenvorbereitung (Lagerung, Abführmaßnahmen).

Handanastomose und Technik

Grundlage zur Anlage einer Anastomose bilden die Vollwandnaht (Allschichtennaht, . Abb. 1a [I]) und die extramuköse Naht (3-Schichten-Naht, . Abb. 1a [II], . Abb. 1b), wobei beide Nahttechni-ken fortlaufend oder als Einzelknopfnaht durchgeführt werden können.

Einzelknopfnähte

Die allschichtige Albert-Naht zeigt einfachste Stichführung. Die Adaptation der Schichten auf Stoß ist aber schwierig. Die Stichkanäle führen zudem bis ins Darmlumen, was sekundäre Infektionen be-günstigen kann.

In der Hand der Autoren hat sich die Einzelknopfrückstichnaht in der Technik nach Gambee bes-tens bewährt ([14], . Abb. 1c+d). Bei diesem Mukosarückstich wird die Darmwand von außen nach innen komplett durchstochen. Der zweite Stich erfolgt von innen nach außen, wobei nur die Muko-sa gefasst wird. Auf der Gegenseite wird die Mukosa tangential nach innen durchstochen. Abschlie-ßend wird die Nadel wieder durch die gesamte Darmwand geführt (. Abb. 1d). Diese Technik kann in allen Situationen und Lokalisationen des Gastrointestinaltraktes zur Anwendung kommen. Hier-bei können alle Knoten bei wendbarem Darm außen liegen. Bei nicht wendbarem Darm liegen die Knoten der Hinterwand innen.

Fortlaufende Nähte

Die fortlaufende, einreihige, extramuköse Naht erfordert wenig Manipulationen und Kontakte mit bakteriell kontaminiertem Gewebe, ist gewebeschonend und außerdem zeit- und kostensparend. Die fortlaufende Darmnaht ist überall dort geeignet, wo der Gastrointestinaltrakt frei beweglich, al-so wendbar ist.

Nach atraumatischer Reinigung der Darmlumina während der sog. „Grünphase“, in der der Si-tus mit Bauchtüchern vor Kontamination geschützt ist, werden die Darmenden hierbei spannungs-frei angenähert. Die Nahtreihe wird mit einem doppelt armierten Faden, der nach dem ersten Stich geknotet wird, mesenterial begonnen (. Abb. 2a). Antimesenterial wird ein offener Haltefaden vor-gelegt. Der Faden wird bei der End-zu-End-Anastomosierung von extraluminal-seromuskulär durch

Die Einzelknopfrückstichnaht nach Gambee kann in allen Situationen und Lokalisationen des GI-Traktes zur Anwendung kommen

Die fortlaufende Darmnaht ist über-all dort geeignet, wo der GI-Trakt frei beweglich, also wendbar ist

a b c

Abb. 2 8 Die fortlaufende extramuköse Anastomose im Gastrointestinaltrakt am Beispiel des Kolons. (Mod. nach [15]). Mit dem ersten Stich werden die Darmenden mesenterial adaptiert (a). Weiterführen der extramukösen Fort-laufnaht nach antimesenterial (b). Am antimesenterialen Ende angelangt, wendet der Operateur den Darm um 180°, um die hinteren Darmenden nach vorne zu drehen. Damit wird die „Hinterwand“ zur „Vorderwand“ und die Anastomose kann wiederum von mesenterial nach antimesenterial extraluminal in der gleichen Technik genäht werden (c)

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die Submukosa geführt und unter Einbezug der Muscularis mucosae an der Schleimhautkante aus-gestochen (. Abb. 2b). Es werden also alle Wandschichten bis auf die Mukosa gefasst. Die innen auf Stoß adaptierte Mukosa verklebt in kürzester Zeit. Beim anderen Darmende erfolgt die Faden-führung in entgegengesetzter Richtung. Die Mukosa sollte nicht zwischen die genähten Darmenden einschlagen werden, da dieses zu Stenosen und Devaskularisation führen kann. Mit extramukösen Stichen in etwa 5- bis 7-mm-Abständen wird die Naht weitergeführt.

An nichtwendbaren, aber dennoch gut zugänglichen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes kann die Hinterwand vom Lumen her in einer einreihigen, allschichtigen, fortlaufenden Technik genäht werden.

Alternativ wird bei der nichtwendbaren Anastomose eine seromuskuläre Naht unter Ausspa-rung der Mukosa im Bereich der Hinterwand intraluminal von mesenterial nach antimesenterial durchgeführt.

Typische Fehlermöglichkeiten bei der fortlaufenden Naht sind eine zu dicht gestochene Naht oder eine starke Nahtspannung.

Cave: Bei der Verwendung von weichen Darmklemmen zur Vermeidung einer Stuhlkontamina-tion soll darauf geachtet werden, dass diese aufgrund der Darmvulnerabilität und Durchblutung nicht mehr als einen „Klick“ geschlossen werden. Es gilt prinzipiell, eine Kompression der mesenterialen Gefäße zu vermeiden. Vor dem definitiven Verschluss der Anastomose werden die Darmklemmen entfernt und es erfolgt eine genaue Prüfung auf Blutungen im Anastomosenbereich.

Anastomosenarten

End-zu-End-Anastomose

Die End-zu-End-Anastomose gehört zu den häufigsten Rekonstruktionen. Hierbei werden zwei ter-minale Lumina (z. B. Darm) an ihren eröffneten Enden wieder aneinandergenäht. Hierfür sollten beide Lumina einen vergleichbar großen Durchmesser haben. Dieses senkt das Risiko für eine Ana-stomosenstenose.

End-zu-Seit- respektive Seit-zu-End-Anastomose

Bei der End-zu-Seit-Anastomose (terminolateral) wird das terminale Lumen eines Hohlorganab-schnittes an einen anderen seitlich eröffneten Abschnitt genäht. Unterschiedliche Lumendurch-messer sprechen für die Anwendung. Die Fußpunktanastomose bei der Y-Roux-Rekonstruktion nach Gastrektomie oder Magenteilresektion sind z. B. typische Beispiele für diese Anastomosenart. Auch bei der Ösophagojejunostomie nach Gastrektomie oder bei der Rekonstruktion der Passage im kleinen Becken nach Rektumresektion (Deszendorektostomie) findet sich diese Anastomosenform.

Seit-zu-Seit-Anastomose

Die Seit-zu-Seit-Anastomose ist eine Anastomose, bei der die seitlichen Öffnungen zweier Hohl-organabschnitte aneinander genäht werden. Ziel ist eine großlumige Anastomose bei kleinlumigen Enden. Diese Anastomose findet sich z. B. bei gastrointestinalen Bypassoperationen zur Umgehung maligner Stenosen, bei der Fußpunktanastomose nach Braun sowie bei der Konstruktion eines Re-servoirs nach z. B. Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa.

Funktionelle End-zu-End-Anastomose

Die funktionelle End-zu-End-Anastomose ist eine Sonderform gastrointestinaler Anastomosen, bei der anatomisch eine Seit-zu-Seit-Rekonstruktion durchgeführt wird. Die mit dem Linearstapler aus-geführte Anastomose findet sich insbesondere bei der Anlage ileokolischer Anastomosen und hier insbesondere im Rahmen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen. So wird beim M. Crohn die Seit-zu-Seit-Stapler-Technik empfohlen, da diese Technik mit einer geringeren Anastomoseninsuffi-zienzrate, einem längeren Intervall bis zur Ausbildung einer Anastomosenstenose und einer kürze-ren Krankenhausverweildauer assoziiert wird [16].

Es werden alle Wandschichten bis auf die Mukosa gefasst

Die Mukosa sollte nicht zwischen die genähten Darmenden einge-schlagen werden

Eine Kompression der mesenteria-len Gefäße ist zu vermeiden

Beide Lumina sollten einen ver-gleichbar großen Durchmesser haben

Ziel ist eine großlumige Anastomo-se bei kleinlumigen Enden

Anatomisch wird eine Seit-zu-Seit-Rekonstruktion durchgeführt

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Die Klammernaht in der gastrointestinalen Chirurgie

Die Chirurgie am Gastrointestinaltrakt ohne Klammernahtinstrumente (Stapler) ist heute kaum vor-stellbar [17]. Klammernahtgeräte werden in nahezu allen Bereichen der gastroenterologischen Chi-rurgie als Alternative zur Handnaht angewendet. Chirurgische Stapler sind „mechanische Nahtap-parate“, die eine mehrreihige Allschichtnaht in Kombination mit einer standardisierten Naht erzeu-gen. Hierzu werden U-förmige Klammern aus Titan (2 bis 3 versetzt angeordnete Klammernahtrei-hen) ins Gewebe gedrückt und anschließend verschlossen, indem ihre Spitzen auf einer Andruck-platte B-förmig umgebogen werden. Diese Anordnung soll ein Optimum an Anastomosenfestig-keit und Durchblutung erzielen. Die offene B-Form der Klammern soll den Durchtritt von Gefä-ßen bis 0,8 mm Durchmesser erlauben. Bei der Anwendung muss die Biomechanik des Gewebes berücksichtigt werden. Unabdingbar sind Kompression und insbesondere eine Zeitspanne, die dem Gewebe gegeben wird, damit Gewebsflüssigkeit und Ödem entweichen kann, bevor der Mechanis-mus ausgelöst wird.

Cave: Vor Auslösen des geschlossenen Staplers sollte der Anwender ca. 10–20 s verstreichen lassen.Es existieren unterschiedliche Klammermagazine für verschiedene Organregionen und Gewebe-

dicken. Beim Klammervorgang wird das Gewebe gleichzeitig mit einem Messer je nach Staplermo-dell durchtrennt.

Es stehen grundsätzlich drei Staplervarianten unterschiedlicher Größe zur Verfügung: F  lineare Stapler (gerade Klammernahtgeräte ohne Messer), F  lineare Stapler/Cutter (gerade Klammernahtgeräte mit Messer) undF  zirkuläre Stapler (runde Klammernahtgeräte mit Messer).

Alle Geräte sind in der überwiegenden Mehrzahl als Einweginstrumente erhältlich [17]. Im Vergleich zur Handnaht wird durch Nahtapparate eine Reduktion der Operationszeit sowie der Wundischämie bei besserer Anastomosendurchblutung postuliert. Stapleranastomosen ermöglichen in vielen Berei-

Chirurgische Stapler sind „mecha- nische Nahtapparate“, die eine mehrreihige Allschichtnaht erzeu-gen

Es wird eine Reduktion der Opera-tionszeit sowie der Wundischämie bei besserer Anastomosendurchblu-tung postuliert

a

b

cAbb. 3 9 a Linearer Stapler, b linea-rer Cutter, c zirkulärer Stapler. (Mod. nach [19])

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chen im Vergleich zur Handnaht eine Senkung der postoperativen Letalität und Morbidität bei je-doch höheren Materialkosten. Sie haben sich aufgrund der Uniformität der Naht durchgesetzt [18].

Lineare Stapler

Lineare Stapler (. Abb. 3a) lassen sich vor allem für den partiellen oder totalen Verschluss von Hohlorganen verwenden. Je nach Einsatzzweck sind verschiedene Stapler mit Magazinlängen zwi-schen 30 und 90 mm auf dem Markt. Kleinere Größen sind in fast allen Bereichen des Gastrointes-tinaltraktes einsetzbar. Die 90-mm-Geräte eignen sich besonders zum Verschluss des Magenstump-fes. Je nach Dicke des zu verschließenden Gewebes sind Geräte mit Klammern der Größe 3,5 und 4,8 mm erhältlich, zum Verschluss von Gefäßen sind auch Magazine mit Klammern von 2,45 mm verfügbar. Seit einigen Jahren sind auch abwinkelbare Geräte mit einem biegsamen Schaft verfügbar, die das Einführen auch in enge Bereiche, etwa ins kleine Becken zum Verschluss eines tiefen Rek-tumstumpfes, erlauben.

Lineare Cutter

Seit-zu-Seit-Anastomosen (. Abb. 4a) sowie die einfache Durchtrennung unter gleichzeitigem, beidseitigem Verschluss von Darmschlingen sind Anwendungsbeispiele für den linearen Cutter (. Abb. 3b). Darüber hinaus lassen sich hiermit auch Ileumpouchbildungen (. Abb. 4b) technisch

Abwinkelbare Geräte mit biegsa-mem Schaft erlauben auch das Ein-führen in enge Bereiche

a

bAbb. 4 9 a Stapleranastomose Seit-zu-Seit – Dünn/Dickdarm, b Ileum-pouchbildung. (Mod. nach [19])

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einfach durchführen. Bei Anwendung des linearen Cutters ist darauf zu achten, das Skalpell vollstän-dig durchzuziehen, um eine inkomplette Durchtrennung des Gewebes zu vermeiden. Um Blutun-gen zu vermeiden, sollten Seit-zu-Seit-Anastomosen möglichst antimesenterial angelegt werden.

Je nach Anwendungsgebiet sind Gerätelängen zwischen 50 und 100 mm erhältlich. Die 90- und 100-mm-Geräte sind am besten für die Anlage intestinaler Pouches beim Magenersatz oder in der kolorektalen Chirurgie geeignet. Je nach Dicke des zu verschließenden und zu durchtrennenden Ge-webes stehen auch hier unterschiedliche Magazine mit Klammerlängen von 2,5–4,8 mm zur Verfü-gung. Zum Einsatz in der laparoskopischen Chirurgie werden auch endoskopische lineare Cutter in verschiedenen Magazinlängen von 30–60 mm und Klammerlängen von 2,5 und 3,5 mm angebo-ten; zur besseren Handhabung sind auch diese zum Teil abwinkelbar.

Zirkuläre Stapler

Zirkuläre Klammernahtgeräte ([„circular“] „end-to-end anastomotic [(C)EEA] stapler“; . Abb. 3c) bestehen aus Schaft und Kopf mit abziehbarer Gegendruckplatte und anastomisieren zwei Gewebe-teile durch die Anlage invertierter Anastomosen. Abgesehen von der transanalen Anwendung muss der zirkuläre Stapler über eine zusätzliche Enterotomie oder ein bereits offenes Darmlumen einge-führt werden (z. B. Ösophagojejunostomie). Abnehmbare Instrumentenköpfe mit Durchmessern von 21–34 mm erlauben die individuelle Anpassung an den intraoperativen Situs. Vor der Anwendung müssen beide Stümpfe mit Tabaksbeutelnaht oder Staplernaht verschlossen werden. Alternativ kann eine Takaksbeutelklemme zuhilfe genommen werden. Bei Seit-zu-End-Anastomosen kann auf eine der beiden Tabaksbeutelnähte verzichtet werden, wenn der Dorn des Aufnahmestückes des Staplers direkt die Darmwand perforiert. Die Tabaksbeutelnaht wird um den Dorn der Gegendruckplatte ge-legt, damit nach Konnektion des Dorns mit dem Aufnahmestück im Stapler das Gewebe sicher durch einen Drehmechanismus in den Stapler eingezogen wird. Bei Gewebekontakt erfolgt durch Auslö-sen des Staplers eine zirkuläre doppelreihige Klammernaht mit zentraler Ausschneidung des inver-tierten Gewebes. Nach Teilöffnung des Staplers kann dieser inklusive der Andruckplatte leicht zu-rückgezogen werden.

Die Überprüfung der Dichtigkeit der Anastomose sollte immer durchgeführt werden. Hierzu kann eine Luftinstillation („Fahrradschlauch-Test“) vorgenommen werden. Auch ist die Überprü-fung der Anastomosenringe auf Vollständigkeit unverzichtbar, um die Intaktheit der Anastomo-se zu kontrollieren. Die Ergebnisse beider Untersuchungen sollten zudem im Operationsbericht Be-rücksichtigung finden. Durch die Kombination von Stapelvorgängen wird diese Prozedur auch „dou-ble-stapling“ genannt.

Kompressionsanastomose

Der Einsatz biofragmentierbarer Anastomosenringe (BAR) ist eher selten. BAR ist eine sich selbst auflösende Kompressionsanastomosentechnik mit Ringen in wählbaren Größen, die aus Polyglycol-säure und Bariumsulfat bestehen. Die Ringe sind über eine Brücke verbunden, die wiederum die Lu-mengröße vorgibt und eine Arretierung ermöglicht. Die Anwendungsgebiete liegen in Anastomo-sen vom Magen bis zum Rektum. Die über die Ringe gestülpten Lumina werden durch eine Tabaks-beutelnaht fixiert und nach Verbindung im Bereich der Brücke reicht ein Druck auf beide Ringe, um die Approximierung der Lumina abzuschließen. Die Ringe gehen über natürlichem Weg nach 2 bis 4 Wochen ab. Der beschriebene Vorteil dieser Technik ist neben der Resorbierbarkeit (kein zurückblei-bender Fremdkörper wie z. B. Metallklammern) ein vermindertes Auftreten von Anastomosenste-nosen im Vergleich zu den oben beschriebenen Techniken [20].

Laparoskopische Anastomosentechnik

Die handgenähten laparoskopischen Anastomosen sind trotz Hilfsmitteln wie dem „endo stitch“ (Nahtinstrument zur laparoskopischen Platzierung von Einzelknopfnähten) schwierig und benötigen einen größeren Zeitaufwand. Aus diesem Grund finden wir im klinischen Alltag vornehmlich laparo-skopisch assistierte Operationstechniken. Hierbei werden die Anastomosen in konventioneller Tech-nik über eine Minilaparotomie erstellt. In der laparoskopischen Chirurgie spielen Klammernahtgerä-te eine dominierende Rolle. Ein breites Verfahrensspektrum und neue Operationsstrategien in der la-

Zirkuläre Klammernahtgeräte ana-stomisieren zwei Gewebeteile durch die Anlage invertierter Anastomo-sen

Vor der Anwendung müssen beide Stümpfe mit Tabaksbeutelnaht oder Staplernaht verschlossen werden

BAR ist eine sich selbst auflösende Kompressionsanastomosentechnik mit Ringen in wählbaren Größen

Die Anastomosen wird in konven-tioneller Technik über eine Minila-parotomie erstellt

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paroskopischen Chirurgie sind erst durch den Staplereinsatz in ihrer heutigen Form möglich gewor-den. Zusammenfassend gelten jedoch auch mit modifizierten laparoskopischen Geräten die gleichen technischen Prinzipien wie oben im Zusammenhang der konventionellen Chirurgie beschrieben.

Merke: Trotz der Staplertechniken, die auch weniger geübten Operateuren sichere Anastomosen-techniken bieten, ist zu fordern, dass die laparoskopische Naht- und Knotentechnik sicher beherrscht wird! Es ist selbstverständlich, dass sich der Operateur präoperativ mit den genutzten Geräten per-fekt auseinandersetzt.

Anastomosentechnik und Organspezifität

Ösophagus

Die am häufigsten gestellte Indikation zur Ösophagusresektion ist das Karzinom. Die gängigste Re-konstruktionsmethode ist wiederum die Magenschlauchbildung mit Ösophagogastrostomie. Diese wird je nach Ausdehnung und Lokalisation des Tumors transhiatal oder aber als Zweihöhleneingriff durchgeführt. In Abhängigkeit hiervon wird zwischen einer zervikalen Anastomose, die häufig als Handnaht End-zu-Seit oder End-zu-End mit Zugangsweg über die linkseitige Halsregion durchge-führt wird, und der thorakalen Anastomose mit rechtsthorakalem Zugang unterschieden. Die ab-dominothorakale und die transhiatale Ösophagogastrostomie ist in der Regel eine maschinelle (zir-kulärer Stapler) End-zu-Seit-Anastomose. Diese sog. Krückstock-Anastomose ist nicht zuletzt auf-grund einer schwierigen Durchblutungssituation des hochgezogenen Magenschlauches anfällig für potenziell lebensbedrohliche Anastomoseninsuffizienzen, die in bis zu 25% der Fälle auftreten kön-nen [21]. Sollte aufgrund von Voroperationen am Magen ein Hochzug nur unzulänglich möglich sein, kann eine Rekonstruktion der Passage auch durch ein Koloninterponat erfolgen. Sollten Ma-gen oder Kolon nicht verfügbar sein, kann Jejunum auch für längerstreckige Rekonstruktionen nach vaskulärer Augmentation verwendet werden. Im Vergleich zeigen Handnaht und Stapleranastomo-sen hierbei in der Rekonstruktion ähnliche Komplikationsraten [22].

Magen

Die Magenteilresektion wird unter Zuhilfenahme der linearen Stapler und Cutter durchgeführt. Hier-bei hat sich in den Händen der Autoren wie bei der Magenschlauchbildung in der Ösophaguschirur-gie die zusätzliche Übernähung von Klammernahtreihen bewährt. Eine Gastrojejunostomie, -duo-denostomie und eine Fußpunktanastomose als klassische End-zu-Seit-Anastomose (s. oben) werden in der Regel mit einer Handnaht angelegt.

Die laparoskopische Naht- und Kno-tentechnik muss sicher beherrscht werden

Die gängigste Rekonstruktions- methode ist die Magenschlauchbil-dung mit Ösophagogastrostomie

Im Vergleich zeigen Handnaht und Stapleranastomosen ähnliche Kom-plikationsraten

Die Magenteilresektion wird unter Zuhilfenahme der linearen Stapler und Cutter durchgeführt

Abb. 5 8 Kolorektale Stapleranastomose. (Mod. nach [17])

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Dünndarm

Klare Indikationen zum Einsatz von Klammernahtgeräten in der Dünndarmchirurgie sind selten. Die Abtragung eines Meckel-Divertikels mit einem linearen Klammernahtgerät ist eine häufige In-dikation. Seit-zu-Seit-Anastomosen zwischen zwei Dünndarmschlingen mit dem linearen Cutter sowie Seit-zu-End-Anastomosen im Sinne einer Roux-Y-Ableitung mit zirkulären Klammernahtge-räten sind mögliche Indikationen. Elektive Dünndarmanastomosen sind mit einer niedrigen Kom-plikationsrate (Insuffizienzrate 0–1%) behaftet. Die Handnaht in der einreihigen extramukösen Va-riante ist eine viel genutzte Technik.

Kolorektale Chirurgie

Die kolorektale End-zu-End- (. Abb. 5) oder häufiger End-zu-Seit-Anastomose bei der anterio-ren Rektumresektion mit zirkulären Klammernahtgeräten ist ein Standardverfahren. Die kolorekta-le Anastomosierung in Seit-zu-End-Technik kann zudem auch von abdominal durchgeführt werden. Der resultierende blinde Schenkel wird bei diesen Techniken mit einem linearen Stapler verschlossen.

Weitere Indikationen für zirkuläre Klammernahtgeräte sind die Wiederherstellungsoperationen nach Hartmann-II-Operation, für lineare Klammernahtgeräte der Verschluss des Rektumstumpfes bei anteriorer Resektion oder Hartmann-I-Operation. Die intrapelvine Pouchbildung bei ileorek-talen oder ileoanalen Anastomosen geschieht am vorteilhaftesten durch 90 oder 100 mm lange li-neare Cutter, die hier am besten zweimal zum Einsatz kommen. Auch die Anlage eines Kolonpou-ches, dessen Länge nicht mehr als 5 cm betragen sollte, ist mit linearen Cuttern leicht möglich. Zur Anlage der pouchrektalen bzw. pouchanalen Anastomosen empfiehlt sich ein zirkuläres Klammer-nahtgerät. Rektumanastomosen gelten hierbei prinzipiell als Risikoanastomosen mit Insuffizienzra-ten bis zu 10%.

Fazit

F  Die Frage nach der richtigen Anastomosentechnik bleibt offen, da es keinen verbindlichen Stan-dard zur Erstellung einer gastrointestinalen Anastomose gibt und wahrscheinlich geben wird.

F  Es fehlt die Evidenz, um Hand- oder Maschinennaht zu favorisieren.F  Die sorgfältige Beherrschung unterschiedlicher Techniken zur Anlage einer gastrointestinalen

Anastomose ist Voraussetzung für den operativen Erfolg.

Korrespondenzadresse

PD Dr. M.G. LaukötterKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Münster,Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude W1, 48149 Mü[email protected]

Danksagung.  Besonderer Dank gilt Herrn Wilfried Schroeder für die Erstellung und Bearbeitung der Graphiken.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  M.G. Laukötter und N. Senninger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Klare Indikationen zum Einsatz von Klammernahtgeräten in der Dünn-darmchirurgie sind selten

Die kolorektale End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomose mit zirku-lären Klammernahtgeräten ist ein Standardverfahren

Rektumanastomosen gelten als Risikoanastomosen mit Insuffizienz-raten bis zu 10%.

1095Der Chirurg 12 · 2013 |

Page 12: Anastomosentechniken am GastrointestinaItrakt; Anastomotic techniques for the gastrointestinal tract;

CME

  1.  Lunstedt B, Debus S, Thiede A (1993) Healing of the anastomosis in vari-ous suture techniques in the gastro-intestinal tract. Physiology, experi-mental and clinical results. Zentralbl Chir 118(1):1–7

  2.  Martens MF, Hendriks T (1991) Post-operative changes in collagen syn-thesis in intestinal anastomoses of the rat: differences between small and large bowel. Gut 32(12):1482–1487

  3.  Chowcat NL et al (1990) Direct mea-surement of collagenase in colonic anastomosis. Br J Surg 77(11):1284–1287

  4.  Hawley PR et al (1970) Collagenase activity in the gastro-intestinal tract. Br J Surg 57(12):896–900

  5.  Burch JM et al (2000) Single-layer continuous versus two-layer inter-rupted intestinal anastomosis: a pro-spective randomized trial. Ann Surg 231(6):832–837

  6.  Stumpf M, Klinge U, Mertens PR (2004) Anastomotic leakage in the gastrointestinal tract-repair and prognosis. Chirurg 75(11):1056–1062

  7.  Allgower M, Hasse J (1971) Resection of the colon (351 consecutive cases). Ther Umsch 28(12):785–789

  8.  Goligher JC et al (1970) A controlled trial of inverting versus everting in-testinal suture in clinical large-bowel surgery. Br J Surg 57(11):817–822

  9.  Willeke F, Hees A (2010) Heilung und Restitution: Teil 2 von 3: Anastomo-senheilung. Perioper Med 2(4):137–147

10.  Max E et al (1991) Results of 1,000 single-layer continuous polypropyle-ne intestinal anastomoses. Am J Surg 162(5):461–467

11.  Golub R et al (1997) A multivaria-te analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg 184(4):364–372

12.  Law WL et al (2007) Anastomotic lea-kage is associated with poor long-term outcome in patients after cu-rative colorectal resection for malig-nancy. J Gastrointest Surg 11(1):8–15

13.  Muller M et al (2002) Effects of des-flurane and isoflurane on intes-tinal tissue oxygen pressure du-ring colorectal surgery. Anaesthesia 57(2):110–115

14.  Herfarth C (1989) Anastomosis tech-niques in deep rectal resection. Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir 679–684

15.  Steinke W, Leippold T Schweizer W (2003) Gastrointestinal extramucous running suture anastomosis. Swiss Surg 9(3):114–120

16.  Resegotti A et al (2005) Side-to-side stapled anastomosis strongly redu-ces anastomotic leak rates in Crohn’s disease surgery. Dis Colon Rectum 48(3):464–468

17.  Thiede A, Sailer M, Geiger D (2000) Anastomosis techniques in the gast-rointestinal tract. Chirurg 71(5):601–614

18.  Mohr Z, Willis S (2011) Intestinal ana-stomoses and techniques in the lo-wer gastrointestinal tract. Chirurg 82(1):34–40

19.  Nandakumar G, Stein SL, Michelas-si F (2009) Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gas-troenterol Hepatol 6(12):709–716

20.  Bundy CA et al (1993) Comparison of bursting pressure of sutured, stapled and BAR anastomoses. Int J Colorec-tal Dis 8(1):1–3

21.  Tabatabai A et al (2009) Incidence and risk factors predisposing anasto-motic leak after transhiatal esopha-gectomy. Ann Thorac Med 4(4):197–200

22.  Schwameis K, Zacherl J (2011) Ana-stomoses in the upper gastrointesti-nal tract. Chirurg 82(1):26, 28–33

Literatur

1096 | Der Chirurg 12 · 2013

Page 13: Anastomosentechniken am GastrointestinaItrakt; Anastomotic techniques for the gastrointestinal tract;

springermedizin.de/eAkademie

CME-FragebogenBitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie•  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

?Die zeitgerechte Heilung nach Anla-ge gastrointestinaler Anastomosen ist neben der korrekten Nahttechnik auch vom vitalen Ablauf der physiologischen Wundheilung abhängig. Welche Aufga-be nimmt in der Frühphase das einge-brachte Nahtmaterial ein?

 Verhinderung lokaler Ödeme  Sicherung der mechanischen Stabilität  Schienung von Mukosadefekten  Verhinderung lokaler Blutungen  Anregung der Fibroblastenproliferation

?Schwerwiegende Komplikation einer Anastomosierung im Gastrointestinal-trakt ist die Anastomoseninsuffizienz. Neben patientenspezifischen Faktoren ist auch die Nahttechnik ein Risikofaktor. Welcher der folgenden Aussagen hierzu ist richtig?

 Ein Verkleben der Serosaflächen ist zu ver-meiden.

 Die Naht sollte nicht durch die Submuko-sa verlaufen.

 Die Handnaht ist der maschinellen Klam-mernaht unterlegen.

 Die Einzelknopfnaht weist eine ungleich-mäßige Spannungsverteilung auf.

 Die Mukosa sollte nach Möglichkeit ever-tierend genäht werden.

?Neben den manuellen Anforderungen an den Operateur ist eine suffiziente An-astomose auch vom Nahtmaterial ab-hängig. Welche der folgenden Eigen-schaften werden im Allgemeinen von Nahtmaterialien zur Verwendung im Gastrointestinaltrakt verlangt?

 Die HWZ resorbierbarer Materialien sollte bei über 36 Monaten liegen.

 Es sollten nur minimale Fremdkörperreak-tionen auftreten.

 Die verwendeten Klammernähte müssen eine gute Resorbierbarkeit aufweisen.

 Durch die Naht sollte es zur enzymati-schen Blockade der Angioneogenese in der Wundheilung kommen.

 Die Kombination mit traumatischer Nadel zur sicheren Penetration der Submukosa ist erforderlich.

?Die zur Anlage einer Anastomose im Gastrointestinaltrakt verwendeten Naht-techniken unterscheiden sich je nach Ad-aptation der zu vernähenden intestina-len Wandschichten. Dabei unterscheidet man die Verbindung „auf Stoß“ von ein-stülpenden Techniken. Welcher der auf-geführten Aspekte wird dabei nicht für die Naht „auf Stoß“ angenommen?

 Zu den Techniken „auf Stoß“ zählt die Gambee-Naht.

 Rasche Wiederherstellung der Mikrozirku-lation.

 Vermeidung von Fisteln und Leckagen.  Geringer technischer Aufwand.  Schichtgerechte Adaptation.

?Die zunehmende Verbreitung maschi-neller Klammernähte in der modernen Viszeralchirurgie stellt neue Anforderun-gen an den Operateur. Hierbei ist ein Ver-ständnis der Klammernahtinstrumente für den Erfolg einer Anastomose unver-zichtbar. Welcher der folgenden Aussa-gen dazu ist falsch?

 Zirkuläre Stapler vereinfachen die Durch-führung invertierender Nähte.

 Klammernahtgeräte verkürzen die Opera-tionszeit.

 Die verwendeten Klammern bestehen im Regelfall aus Titan.

 Zur Sicherung der Mikrozirkulation sind die Klammern nach Abschluss der Naht in B-Form angeordnet.

 Klammernahtgeräte sollten bevorzugt am Dickdarm eingesetzt werden.

?Die Beherrschung und Anwendung alternativer Nahttechniken ist für den Chirurgen essenziell. Welche der dazu folgenden Aussagen ist nicht richtig?

 Möglicher Nachteil einer invertierenden Naht ist die mögliche Stenosierung.

 Die Naht nach Gambee kann abschnitts-weise von intraluminal durchgeführt wer-den.

 Fortlaufende Nähte werden meist einrei-hig und extramukös gestochen.

 Die Albert-Naht bleibt extramukös.  Die Naht nach Gambee beinhaltet Voll-

wandstiche.

?Die Wahl der verwendeten Naht unter-liegt neben der individuellen Entschei-dung des Chirurgen häufig konsensu-ellen Empfehlungen. In welcher der fol-genden Situationen besteht keine klare Indikation zur Anwendung einer maschi-nellen Klammernaht?

 Kolorektale Anastomose nach tiefer ante-riorer Rektumresektion

 Blindverschluss eines Hartmann-Stumpfes  Zervikale Ösophagogastrostomie nach 

hoher Ösophagusresektion  Magen-Wedge-Resektion  Intrapelvine Pouchbildung bei ileorektaler 

Anstomose

           Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfreiD

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CME-Fragebogen

?Welche der folgenden Beispiele ist kein klassisches Beispiel für eine Seit-zu-Seit-Anastomose?

 Laterolaterale Dünndarmanastomose  Fußpunktanastomose nach Braun  Ileumpouchanlage zur Reservoirbildung  Fußpunktanastomose nach Y-Roux  Ileotransversostomie als intestinaler By-

pass

?Welche Aussage zum Ablauf der Wund-heilung trifft zu?

 Frühinsuffizienzen treten gehäuft am 3. bis 5. postoperativen Tag auf.

 Ein flüssigkeitsdichter Verschluss liegt am Dünndarm erst nach 14 Tagen vor.

 Nach 3 Tagen erreicht der anastomosierte Darm seine ursprüngliche Reißfestigkeit.

 Initialer Schritt der Wundheilung ist die re-parative Phase.

 Nach Anlage einer Anastomose am Gast-rointestinaltrakt ist im Vergleich die Elas-tizität unbehandelten Darmes nicht mehr zu erreichen.

?Die Entwicklung auf dem Gebiet der Klammernahtinstrumente ist rapide. Dieses führt in der Anwendung zu zu-nehmender Modifikation und Indika-tionsausweitung. Welche der folgenden Aussagen dazu ist richtig?

 Stapler mit biegsamem Schaft sind für den Einsatz im kleinen Becken nicht ge-eignet.

 In der laparoskopischen Chirurgie kom-men Klammernahtinstrumente in Ausnah-mefällen zum Einsatz.

 Stapler sind je nach operativen Situs mit unterschiedlichen Magazinen erhältlich.

 Biofragmentierbare Anastomosenringe finden häufig Anwendung.

 Mithilfe des zirkulären Staplers ist ein sog. „double-stapling“ unmöglich.

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