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Angaben zur Datenanwendung

Betreff: Krankenhausinformationssystem (KIS)

Bezeichnung der Datenanwendung: Krankenhausinformationssystem (KIS) Zweck der Datenanwendung: Mit dem KIS werden sämtliche Diagnosen,

Befunden, Behandlungen, Tests, Medikati-onen und Dokumentationen welche im Zuge des Aufenthalts durchführt werden bzw. anfallen erfasst und dokumentiert.

Die Datenanwendung gehört zum: privaten Bereich Die Datenanwendung erfolgt: automationsunterstützt Angaben zur Anwendbarkeit der Vorabkontrolle: Verwendung von sensiblen Daten Rechtsgrundlage(n) für die gemeldete Datenanwendung:

Krankengeschichte gem. § 13 Stmk Krankenanstaltengesetz (KALG) LGBl Nr. 66/1999 idF LGBl Nr. 44/2011

Pflegedokumentation gem. § 9 Stmk Pflegeheimgesetz (PHG) LGBl Nr. 77/2003 idF LGBl Nr. 8/2010.

Pflegedokumentation gemäß § 5 GuKG i.d.g.F.; Besondere Angaben zum Inhalt der Datenanwendung:

Datenarten Nummern der Emp-fänger-kreise

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Stammdaten eines Patienten (Geschlecht, Straße/Nr., PLZ/Wohnort, Tel-privat. TelGeschäft, Email, Sprache, Sozialvers.nr., Beruf, Arbeitgeber, be-reits da gewesen (ja/nein), Foto, Fall ID (Aufenthaltsnummer), Strich-code, (Patientennummer als Barcode), VIP (ja/nein), Einweisungsdiag-nose [Krankenkasse, weitere Krankenkasse], Patientenpfad der bisheri-gen Aufenthalte [Datum, Disziplin, Abt.Zimmer, Bewegungstyp, Bezeich-nung], Zimmernummer, Bettnummer, Klassezimmer (ja/nein), Kontakt-personen, einweisender Arzt)

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BearbeiterIn: Informationssicherheitsaus-

schuss und Datenschutzausschuss der GGZ

Graz, 31.03.2019

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Stammdaten eines Patienten 2 (Nachname, Vorname, Geb. Datum, Na-tionalität, Familienstand, Konfession, Allg. Bemerkung - Nähere Infor-mationen zu den Stammdaten eines Patienten)

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Vorbefunde eines Patienten (Mitgebrachte und Eingescannte Doku-mente des Patienten)

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Verlauf des Patienten (Priorität der Eintragung, Vertraulichkeit der Ein-tragung, Typ des Verlaufs (zB Ärzte, Pflege), Datum der Eintragung, Kurzzeichen der Person welche den Verlauf eintragen hat, Zusammen-fassung (eigentlicher Verlaufstext), Status des Verlaufseintrages, Ver-laufshistorie)

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Fieberkurve des Patienten (Vitalwerte auf der Fieberkurve [Blutdruck, Puls, Temperatur, Sauerstoff, Schmerzskala, Blutzucker, Stuhl-gang(ja/nein/Durchfall), Gewicht, Bauchumfang, Wohlbefinden, Müdig-keit, Übelkeit, Sonstiges (Sonstige spezielle Vitalwerte)], Pflegemassnah-men auf der Fieberkurve [Tätigkeit am Patienten, Datum und Uhrzeit der Tätigkeit, Status der Tätigkeit {überfällig, durchgeführt, noch nicht durchgeführt, nicht durchgeführt, pausiert}], Ein und Ausfuhr, Bilanz auf der Fieberkurve [Einfuhr Oral, Einfuhr (Enteral, Sonde), Einfuhr (paren-teral, sonstige Einfuhr)], Ausfuhr (Urin), Ausfuhr (andere), Katheter / Drainagen auf der Fieberkurve [Art des Katheter / Drainage, Datum und Uhrzeit der Tätigkeit, Status des Katheter / Drainage (gelegt, entfernt), Flüssigkeit], Ein- und Ausfuhrbilanz Ernährung [Frühstück, Vormittags-jause, Mittagessen, Abendessen, Spätmahlzeit])

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Laborbefund eines Patienten (Alpha 1-Globulin abs, Alpha 1-Globulin rel, Alpha 2-Globulin abs, Alpha 2-Globulin rel, Ammoniak, a-Amylase, Acinetobacter Baumanii, ABsAg, ACTH, A-aDO2, AFP (CMIA), Anti-HAV-IgG, Anti-HAV-IgM, Anti-HBc, Anti-HBs (bhb), Anti-HBs (gkk), Anti-HCV, Albumin rel, Albumin abs, Alkal. Phosphatase, Antithrombin, a.PTT, Ac-tinobacillus spp, ASLO quant., Aerococcus viridans, Bakterien, Basophile Zellen, Basophile, BE(B), Beta-Globulin abs, Beta-Globulin rel, Bilirubin - ges., BNP, B-Streptpk. Agalactiae, BSG >50a (m), BSG >50a (w), Blut im Stuhl 1, Blut im Stuhl 2, Blut im Stuhl 3, Calcium ,CA 15-3 (CMIA), andida albicans, Calcidiol im Serum, Calcitriol im Serum, Carbamazepin, Citro-bakter braakii, CDT, CEA (bhb) ,CEA (CMIA) ,Citrobacter farmeri, Citro-bacter freundii, CHE (bhb) ,CHE (m)gkk, CHE (w)gkk ,Cholesterin, CK (m), CK (w), CK-MB, CK-NAC (m), CK-NAC (w), Clostridien difficile-Schnelltest, CMV, Cortisolspiegel, Creatinin im Serum (w), Creatinin im Serum (m), CRP, CRP (bhb), Troponin I qualitativ, D-Dimer, D-Dimer (GGZ), D-Dimer (gkk), Digitoxin, Digoxin, Enterobacter aerogenes, EBK total, E. Coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus casseliflav., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterokokken, Eosinophile Zellen, Eosinophile, pithelien, Erythrozyten (m), Erythrozyten (w), Erythrozyten-U, ESBL, F/T-PSA (CMIA), Fe (bhb)m, Fe (bhb)w, Fe (m)gkk, Fe (w)gkk, Ferritin (bhb)m, Ferritin (bhb)w, Ferritin (m)gkk, Ferritin (w)gkk, Fibrinogen, Fol-säure (bhb), Folsäure (gkk), fT3 (bhb), fT3 (gkk), fT4 (bhb), fT4 (gkk), Ge-samt-Eiweiß, Gesamt-Einweiß (bhb), GFR (CKD-EPI Formel), GFR (MDRD-Formel), Gamma Globulin abs, Gamma Globulin rel, Gamma-GT (m), Gamma-GT (w), Glucose-U, Glucose im Blut, Haptoglobin, Harnstoff (w), Hafnia alvei, HbA1c (ggz/gkk), HbA1c (gkk), HbA1c, Hämoglobin (m), Hä-moglobin (w), HBsAg, HCO3, HDL-Cholesterin, T-Chol/HDL-Chol-Quoti-ent, HIV Ak, Hämatokrit (m), Hämatokrit (w), Harnsäure (m), Harnsäure

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(w), Harnstoff (m), Harnstoff (w), IgA, IgG, IgM, Immunelphor, Kalium, Keton, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia pn., Klebsiella sp., Kris-talle, Kupfer, Lactobacillus spp., Lamotrigin, LDH, LDL-Cholesterin, Leu-kozyten, Leukozyten-U, Lithium, Lipase, Lipase (bhb), Lymphozyten, Lymphozyten diff., Lymphoz. Jugendf., MCH, MCHC, MCV, Magnesium, Monozyten, Monozyten diff, Morganella morganii, MRSA, Myoglobin (m), Myoglobin (w), Natrium, Neutrophile Zellen, Neutrophile Jugendf., Neutroph. Segmentk., Nitrit, NSE, nt-pro BNP <75a, nt-pro BNP >75a, Oxcarbacepin, p-Amylase, Parathormon, Pastorella multicida, pCO2, pH, Phosphat, PH, pO2, Proteus mirabilis, Proteus sp, Pasteurella pneumotropica, Protein-U, Providentia rettgeri, Providentia stuartii, Proteus vulgaris, PSA (CMIA), Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas putida, Quick-INR, Racu. Planticola, RDW, Retikulozyten absolut, Reti-kulozyten relativ, RF, almonella, Sedacorone (Amiodaron), Sedacorone (Metabolit), Serratia, SGOT (ASAT) (m), SGOT (ASAT) (w), SGPT (ALAT) (m), SGPT (ALAT) (w), SO2c, Spez. Gew., Sproßpilze, Neutrophile Stab-kernige, Staph. Aureus, Staph. Capitis, Staph. Epidermidis, Staph. Hämo-lyticus, Staph. non aureus, Streptokokken, Streptok. dysgal euquisimilis, Streptok. Saprophyticus, Theophyllin, Thrombozyten, TPZ-INR, TPZ-Quick, Transferrin (gkk), Transferrin (bhb), Transferrinsättigung (bhb), Transferrinsättigung (gkk), Transglutaminase AK, Triglyceride, Troponin I (gkk), TSH (bhb), TSH (gkk), Uricult eingesandt, Valproinsäure, Vit B12 (gkk), Vit B12 (bhb), Zylinder)

Bettenspiegel einer Station im Überblick (Zimmernummer, Bettnum-mer, Klassezimmer (ja/nein), Vorname der Patienten, Nachname der Pa-tienten, Geburtsdatum des Patienten, Alter des Patienten, Geschlecht des Patienten)

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Bettenspiegel einer Station im Überblick 2 (Stationsname, Aufnahmeda-tum, Entlassdatum)

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Medikation des Patienten (Medikament, Art der Medikation [Standard, Messwert, Kombination, Schema, Einzelfall], Dosierung, Verordnung ab, Verordnung bis, Dauer der Verordnung, Einheit (zB ml), Merkmale der Verordnung (zB Suchtgift), Bemkerung zu Vergabe, Appl.art (zB Oral), Max. Gaben, Zeitabst. Mind, Max. Tagesdosis, Wirkstoff, Verordnungs-typ, Selbstverwaltetes Medikament (ja/nein), Mitgebrachtes Medika-ment (ja/nein), Zu evaluierendes Medikament (ja/nein), Einzeldosis)

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Erfassung einer Leistung am Patienten (Auftragsart, Auftrag, KgID, OP Nr., Patient, Datum, Zeitpunkt, Auftraggeber, Erbringer, Leistungsstelle, Veramtwortung, Sitzung, Fachabteilung, weitere Erbringer, LANr., Leis-tung, mark. Leistung, Anzahl der Einheiten, Preis, Charge Nr., Bemer-kung zur erbrachten Leistung)

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Planung von Therapien und Terminen für Patienten und Mitarbeiter (Beginn Datum, Beginn Zeit, Dauer der Einheit, Ende Datum, Ende Zeit, Anzahl der Einheit, Abweichung, Min. Abstand, Beginn 2. Zeit, Beginn 3. Zeit, Behandlungstage, Feiertage, Terminart, beteiligte Ressourcen, Pri-vat (ja/nein), Patient nicht gefähig (ja/nein), Patient abwesend (ja/nein), Info zum Termin, Auskunft Rechte, Rechte der Ressource, Gruppen, Vor-belegung für Ressourcen, Farbe der Ressource, Intervall-Art der Res-source, Intervall der Ressource, Berechtige Gruppe, Blocklänge, Pause, Max. Anzahl, Anzahl der Temrine, zulässige Termin-Arten)

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Pflegeplanung eines Patienten (Pflegediagnosen [Nr. der Pflegediag-nose, Bezeichnung der Pflegediagnose, Start, Stop, Evaluation Pflegedi-agnosen (ja nein), Evaluation Pflegediagnosen Datum, Bemerkung zur Pflegediagnose, Ätiologie / Ursache, Ressourcen, Risikofaktoren, Symp-tome / Kennzeichen, Pflegeziele, Pflegeinterventionen], Pflegeziele [Be-zeichnung des Pflegeziels, Bemerkung zum Pflegeziel, Zielstatus (k.A. 1, 2, 3, 4 oder 5), Aktueller Status (k.A. 1, 2, 3, 4 oder 5), Datum des aktuel-len Status, Nächste Evaluierung, Evaluierungs-Text], Pflegeinterventio-nen [Bezeichnung der Pflegeintervention, Datum von, Datum bis, Veran-lasst von, Bemerkung zur Pflegeintervention, Anzahl und Zeiten der Pflegeintervention, ohne Zeitangabe (ja nein), Dauer (in Minuten), Maß-nahme ab, Maßnahme bis, Regelmäßigkeit der Maßnahme (zB eintägig, Wochenraster)], Weitere Maßnahmen und Ärztliche Maßnahmen des Patienten [Bezeichnung der Massnahme, Anzahl und Zeiten der Maß-nahme, ohne Zeitangabe (ja nein), Dauer (in Minuten), Maßnahme ab, Maßnahme bis, Regelmäßigkeit der Maßnahme (zB eintägig, Wochen-raster)])

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Pflegedurchführungsnachweis bei einen Patienten (Status der Durchfüh-rung der Tätigkeit [offen, in Arbeit, durchgeführt, nicht durchgeführt], Abweichende Durchführung – Bemerkung, Abweichende Durchführung – Datum und Uhrzeit, Abweichende Durchführung – als durchgeführt markieren (ja/nein), Bemerkung zum Status der Durchführung)

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Richten und Verabreichen von Medikamenten für Patienten (Verabrei-chungsstatus [gegeben, gerichtet, stornieren], Bemerkungen zum Ver-abreichungsstatus, Abweichende Menge, Abweichende Zeit, Einzeldosis, Verabreicht um, Bemerkung zur Medikationsgabe)

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Ärztliche Anamnese (MRSA/MRSE (ja/nein), HIV(ja/nein), TBC (ja/nein), Hep. B (ja/nein), Hep. C (ja/nein), Pneumonie (ja/nein), Diabetes melli-tus (ja/nein), Asthma (ja/nein), Hämophilie (ja/nein), Morbus Parkinson (ja/nein), Chemotherapie (ja/nein), Orale Antikoagulation, O2-Pflichtig, Weitere besondere Krankheiten, Herzschrittmacher (ja/nein), Blind (ja/nein), Übersetzter nötig (ja/nein), Port (ja/nein), Keine Reanimation (ja/nein), Gravidität (ja/nein), Alkohol (ja/nein), Nikotin (ja/nein), Hyp-tertonie (ja/nein), Adipositas (ja/nein), Mangelnde körperliche Bewe-gung (ja/nein), Stress (ja/nein), Erhöhte Blutfettwerte (ja/nein), Famili-äre Belastung (ja/nein), Latex (ja/nein), Penicilin (ja/nein), Kontrastmit-tel (ja/nein), Weißes Pflaster (ja/nein), Braunes Pflaster (ja/nein), Nah-rungsmittel (ja/nein), Nahrungsmittel (Bemerkung), Heuschnupfen (ja/nein), Hausstaub (ja/nein), Milben (ja/nein), Glutamat (ja/nein), An-dere Allergien, Keine Allergien bekannt (ja/nein), CAVE zum Patienten, Untersucher des Patienten, Datum der Anamnese, Einweisungsgrund, Vorbefunde (gescannte Dateien), Anamnese Text, Operationen/ Vorer-krankungen, Tumorerkrankungen, Appetit, Durst, Gewichtsverlust in kg und Monaten, Stürze, Schwindel/ Synkopen, Stuhlgang, Schlaf, Wasser-lassen, Nykturie, Sonstige Anmkerung zur Anamnese, Untersucher, Da-tum der Untersuchung)

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Eintrittsdiagnostik des Patienten bei Aufnahme (ICD – Aufnahmediag-nose, ToDo für Patienten, Bemerkungen zur Diagnostik, Zuständiger Arzt, Verantwortlicher Arzt)

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Status Generalis eines Patienten (Untersuchung durchgeführt von / am, Allgemeinzustand Patient [Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Xsik-kose, Zyanose, Ikterus, Haut / Schleimhaut, Bewußtsein, Verhalten des Patienten, Anmerkung um Allgemeinzustand], Kopf / Hals Status bei Pa-tient [Kopf frei beweglich, Zunge, Zahnstatus, Zahnprothese, Tonsillen, Schilddrüse, Struma diffusa, Anmerkungen zu Kopf und Hals], Thorax Status Patient [Form, Mamma, Schrittmacher (Schrittmacher), Atmungs-typ, Perkussion, Auskultation, Atemgeräusch, Anmerkungen zu Thorax], Herz / Kreislauf Status eines Patienten [Blutdruck, Puls, Rhythmus, Hals-venen, Systolikum mit p.m, Aorta, Tricuspidalis, Pulmonalis, Erb, Diasto-likum mit p.m, Herzspitzenstoss, Anmerkungen zu Hers / Kreislauf], Ab-dome eines Patienten [Inspektion, Bauchdecke, Pulsation, Palpation Le-ber, Perkussion Leber, Milz, Bruchpforten, Perkussion Leber, Muskulta-tion, Rektalbefund, Sphinktertonus, Schleimhaut, Ampulla, Anmerkun-gen zu Abdomen], Wunden des Patienten [Lokalisation, Anmerkungen zur Wunde], Urogenitale Status [Nierenlager, äußeres Genitale, Harnab-leitung, Prostata, Anmerkungen zur Urogenitale], Status der Gefäße des Patienten [Varicosis, Oedeme, Anasarka, Peripherer Pulsstatus, Art. Ca-rotis, Art. Radialis, Art. Poplitea, Art. Dorsalis pedis, Art. Tibialis post., Stenosengeräusch, Art. Carotis, Art. Femoralis, Aorta Abdominalis, Lymphknoten, Anmerkungen zu Gefäße], Status Wirbelsäule / Extremi-täten [Wirbelsäulen Deformierung, HWS, BWS, LWS, OS Sacrum, Be-cken, Gonarthrose, Extremitäten generell, Schulter Oberarm, Ellenbo-gen Unterarm, Handgelenk Hand, Becken Hüfte, Oberschenkel Knie, Un-terschenkel Fuß, Sitzen, Transfer, Stand, Gang, Anmerkungen zu WS / Extremitäten], Neurologie [Neurologischer Status (auffällig/unauffällig), orientiert (Ort/Zeit/Person/Situation), desorientiert (Ort/Zeit/Person/Si-tuation), Aufmerksamkeitsstörung, visueller Extinkt, sensibler Extinkt, Neglect, Anosognosie, Dysarthrie, Aphasie, Pupillen, Reaktion, Hemi-anopsie, Quadrantenanopsie, Doppelbilder, Paresen, Pronation, Absin-ken, Paresen, Plegie, Feinmotorik, Tremor, Rigor, Zahnradphänomen, Hypästhesie, Hyperästhesie, Vibrationsempfinden, Reflexstatus, BSR, TSR, RPR, PSR, ASR, Babinskizeichen], Neurologischer Status [Hirnner-ven, Riechen, Visus, Pupille, Gesichtsfeld, Bulbusbeweglichkeit (horizon-tal), Bulbusbeweglichkeit (vertikal), Doppelbilder, Facialis, Trigeminus (sensibel), Trigeminus (motorisch), Gaumensegel, Würgereflex, Bemer-kung zu Hirnnerven Zunge, Beschreibung der Zunge Sprechen / Sprache / Schlucken, Beschreibung Sprechen / Sprache / Schlucken / Motorik, Arm-Vorhalte-Versuch, Beschreibung zu Arm-Vorhalte-Versuch, Bein-Vorhalte-Versuch, Beschreibung zu Bein-Vorhalte-Versuch, Kraft (MRC 1-5), Beschreibung zu Kraft, Feinmotorik, Beschreibung zu Feinmotorik, Trophikk, Beschreibung zu Trophikk, Ruhetremor, Beschreibung zu Ru-hetremor, Haltetremor, Beschreibung zu Haltetremor, Intentionstre-mor, Beschreibung zu Intentionstremor, Rigor, Beschreibung zu Rigor, Spastik, Beschreibung zu Spastik, Händigkeit, Beschreibung zu Händig-keit Sensibilität, Berührung, Beschreibung zu Berührung, Warm-Kalt, Be-schreibung zu Berührung, Spitz-Stumpf, Beschreibung zu Spitz-Stumpf, Vibration, Beschreibung zu Vibration, Lagesinn, Beschreibung zu Lage-sinn, Schmerz, Beschreibung zu Schmerz, Dermatom, Beschreibung zu Dermatom, Level, Beschreibung zu Level Muskeleigen - / Fremdreflexe, Pyramidenbahnzeichen, Babinski, Beschreibung zu Babinski, andere Pyr.

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Bahnzeichen, Beschreibung zu andere Pyr. Bahnzeichen, Fremdreflexe, Beschreibung zu Fremdreflexe, Beschreibung zu Muskeleigen-/ Frem-dreflexe Koordination, FNV rechts, Beschreibung zu FNV rechts, FNV links, Beschreibung zu FNV links, KHV rechts, Beschreibung zu KHV rechts, KHV links, Beschreibung zu KHV links, Stamm, Beschreibung zu Stamm, Gang, Beschreibung zu Gang, Beschreibung zu Koordination, Ve-getativum, Orthostase, Beschreibung zu Orthostase, Miktion, Beschrei-bung zu Miktion, Defäkation, Beschreibung zu Defäkation, Salivation, Beschreibung Salivation, Hidrose, Beschreibung zu Hidrose, Potenzstö-rung, Beschreibung Potenzstörung, Beschreibung zu Vegetativum, Neu-ropsychologie, Neglect, Apraxie, Beschreibung zu Neuropsychologie, Psychiatrischer Status, zeitliche Orient., Vigilanz, örtliche Orient., situa-tive Orient., persönl. Orient., Merkfähigkeit, Gedankengang, Halluzinati-onen, Beschreibung zu Halluzinationen, Wahnideen, Beschreibung zu Wahnideen, soz. Verhalten, Kritikfähigkeit, Affekt, Aufmerksamkeit, An-trieb, Schlaf, Psychomotorik, Beschreibung zu Psychiatrischer Status, Stimmung, Beschreibung der Stimmung])

Anforderung von Untersuchungen und Therapien der Patienten (Anfor-derung der Untersuchung [Untersuchungsart (zB Labor, Ergotherapie, Physiotherapie, EKG), Untersuchung links/rechts/beidseits/k.A., Wunschdatum, Wunschzeit, Terminhinweis, klinische Angaben zur An-forderung, rechtf. Indikation/ Fragestellung, Bemerkung/ Risiko der An-forderung, Dringlichkeit, Mobilität, Status der Bearbeitung], Befund der Untersuchung [Befund von der Einzelanforderung (z.B. Ergotherapie - Physiotherapie), Beurteilung, Untersuchungsdatum, Befundender Arzt], Bilder des Auftrages)

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Testung: Nascher Score eines Patienten (Bef. Arzt, Übersicht [Datum, Score Ergebnis, Score Kategorie], Datum, Pflegegeldstufe, geriatrischer Patient ja/nein, erhöhtes Risikopotential [Sturzrisiko, Anfallsgeschehen, Mangelernährung, Dekubitus, Aspiration], erhöhter medizinischer Auf-wand [Beatmung oder Tracheostoma, komplilzierte Schmerztherapie, Organersatztherapie. Besondere Hygienemaßnahmen, Zugänge oder Implantate, aufwendige Therapien von Demenzen], progr. Krankheit o-der ausgeprägte Symptomatik oder Funkionsdefizite [rezentes Akuter-eignis, DM, KHK, AVK, RR, Herzinsuffizient, Niereninsuffizienz, Morbus Parkinson/Parkinsonsyndrom, Malignom, HOPS, respiratorische Insuffzi-enz, Wundheilungsstörung, noch nicht genannte neurologische chroni-sche unheilbare Erkrankungen, ncoh nicht genannte internistische chro-nische unheilbare Erkrankungen, andere oben nicht genannte auf-wendige Zustandsbilder], Ergebnis: Summe, Bewertung aufgrund der Nascher-Kategorien/Säulen)

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Testung: Mini Nutritional Assessment (MNA) (Voranamnese [Anorexie (keine/leicht/schwer), Gewichtsverlust, Mobilität und Beweglichkeit, akute Krankheiten oder psychischer Stress (ja/nein), Demenz oder De-pression (keine/leicht/schwer), BMI-Wert], Anamnese [Wohnsituation (zu Hause ja/nein), Medikamentenkonsum (über/unter 3 pro Tag), Schorf oder Druckgeschwüre (ja/nein), Lebensmittelauswahl (Milchpro-dukte, Hülsenfrüchte, Eier, Fleisch, Fisch, Geflügel ja/nein), Obst oder Gemüse 2x täglich (ja/nein), tägliche Trinkmenge, Essensaufnahme mit/ohne Hilfe, Selbsteinschätzung Unter-/Mangelernährung, Selbstein-

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schätzung Gesundheitszustand, Oberarmumfang, Wadenumfang], Aus-wertung Gesamt-Index [Ergebnis Voranamnese, Gefahr der Mangeler-nährung ja/nein, Ergebnis Anamnese, Gesamt-Index], Untersucher, Da-tum)

Pflegeanamnese eines Patienten (Allgemeine Angabe zur Pflegeanam-nese [Datum der Erhebung, GKP, beim Gespräch anwesende Person, Größe in cm, Gewicht in kg, BMI, Zusätzliche Bemerkung zu den allge-meinen Angaben bei der Pflegeanamnese, Nächste Evaluierung am], Luft/Wasser/Nahrung bei Pflegeanamnese [Atmungsprobleme (ja/nein), Pfegediagnose zu Atmungsprobleme, Welche Atmungsprobleme treten auf?, Seit wann aufgetreten? (Atmungsprobleme), Wie aufgetreten? (Atmungsprobleme), Tracheostoma (ja/nein), Seit wann, Typ, Anmer-kungen / Wünsche zu Tracheostoma, Probleme mit dem Flüssigkeits-haushalt (ja/nein), Welche Probleme mit dem Flüssigkeitshaushalt?, Pflegediagnose zu Flüssigkeitshaushalt, Exsikkoserisiko nach GRIGO, Trinkhilfen, Hautturgor, Aussehen der Zunge, Anmerkungen / Wünsche zu Exikoserisiko, Probleme bei der Ernährung ( ja/nein), Pflegediagnose zu Ernährungsprobleme, Welche Ernährungsprobleme, Seit wann beste-hen die Ernährungsprobleme, BMI, Diät, Vorlieben, Abneigungen, Zahn-ersatz, Zustand der Mundschleimhaut, Ernährung enteral per Sonde, Er-nährung parenteral, Ernährungssonde (ja/nein), Art (Typ) der Sonde, Sonde gelegt am], Ausscheidung [Probleme b. d. Urinausscheidung (ja/nein), Welche Probleme b. d. Urinausscheidung, Diagnosen zu Urin-ausscheidung, Harnableitungssystem (ja/nein), Art der Harnableitung, Gelegt am, Anmerkungen / Wünsche zu Harnableitungssystem, Prob-leme beim Stuhlgang ( ja/nein), Pflegediagnosen zu Stuhlgang, Welche Probleme beim Stuhlgang, Letzter Stuhlgang am, Abführhilfen, Künstli-cher Ausgang (ja/nein), Seit wann ist der künstlicher Ausgang?, Typ des künstlichen Ausgangs, Dekubitus (ja/nein), Beschreibung / Lokalisation, Diagnosen zu Dekubitus, Bradenskala – Einstufung, Hämatom (ja/nein), Beschreibung / Lokalisation der Hämatome, Hautablederungen (ja/nein), Beschreibung / Lokalisation der Hautablederung, Intertrigo (ja/nein), Beschreibung / Lokalisation der Intertrigo, Andere Hautmerk-male (ja/nein), Beschreibung / Lokalisation der anderen Hautmerkmale, Grafische Darstellung {Dekubitus, Hämatome, Hautablederungen, Inter-trigo, Andere}], Alleinsein & Soziale Interaktion [Probleme mit der Kom-munikation (ja/nein), Welche Probleme bei der Kommunkation?, Diag-nose zu Probleme mit der Kommunikation, Beschreibung Familien- und Beziehungssituation, Wünsche bezügl. Besuche, Bereitschaft der Ange-hörigen in das Betreuungskonzept einbezogen zu werden? (ja/nein), Be-schreibung zur Bereitschaft der Angehörigen in das Betreuungskonzept einbezogen zu werden], Abwendung von Gefahren [Bestehende Infekti-onsgefahr (ja/nein), Diagnose zu Infektionsgefahr, Bekannte Allergien, Gefährdung der normalen Regulierung der Körpertemperatur (ja/nein), Diagnose zur Regelierung der Körpertemperatur, Körpertemperatur ver-ändert (ja/nein), Erhöhte Schweißsekretion (ja/nein), Beobachtung der Körpertemperatur, Möglichkeiten sich selbst vor Verletzungen, Krank-heit oder Vergiftungen zu schützen? (ja/nein), Beobachtungen zur Mög-lichkeit, sich selbst vor Verletzungen, Krankheit oder Vergiftungen zu schützen, Erhöhtes Aspirationsrisiko (ja/nein), Beobachtung zu erhöhtes Aspirationsrisiko, Pflegediagnosen zu Aspirationsrisiko, Schmerzen

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(ja/nein), Lokalisationen der Schmerzen, Seit wann sind die Schmerzen?, Art der Schmerzen?, Ausstrahlung der Schmerzen?, Schmerzauslösende Fakt., Schmerzverstärkende Fakt., Schmerzlindernde Fakt., Anmerkun-gen zu den Schmerzen, Pflegediagnosen zu den Schmerzen, Schmerzskala (1-10)], Aktivität in der Ruhe [Selbstfürsorge (Einstufung nach PAS), Pflegediagnose zur Selbstfürsorgen, Anmerkungen zur Selbstfürsorgen, Probleme beim sich Bewegen (ja/nein), Anmerkungen / Beobachtungen zu den Problemen beim sich Bewegen, Hilfsmittel, Diag-nose zu Probleme beim sich Bewegen, Pflegeabhänigkeit laut PAS, Stürze (ja/nein), Erhöhtes Sturzrisiko laut Sturzrisikoskala nach Morse (ja/nein), Diagnosen zum Sturzrisiko, Anmerkungen zu Stürze, Probleme beim Schlafen (ja/nein), Diagnosen zu Probleme beim Schlafen, Seit wann gibt es Probleme beim Schlafen?, Gewohnheiten beim Schlafen?], Integrität der Person [Akzeptanz/Wertschätzung der eigenen Person und Fähigkeit (positiv / negativ / nicht eruierbar), Beobachtungen / Äu-ßerungen zum Sozialen Umfeld, Pflegediagnosen zu Realitätsbezug zum Sozialen Umfeld, Pflegediagnosen zu Akzeptanz / Wertschätzung, Sin-neswahrnehmungen beeinträchtigt (ja/nein), Welche Sinneswahrneh-mungen?, Pflegediagnosen zu den Sinneswahrnehmungen, Sehhilfen (ja/nein), Welche Sehhilfen?, Hörgeräte (ja/nein), Welche Hörgeräte?, Kann Information zur Situation einholen verarbeiten und umsetzen (ja/nein), Pflegediagnose zu: Kann Information zur Situation einholen verarbeiten und umsetzen, Orientierung eingeschränkt (Zeitlich, Örtlich, Persönlich, Situativ, Beobachtungen), Pflegediagnosen zu Orientierung eingeschränkt, Kann Behandlungsprogramm akzeptieren und verstehen (ja/nein), Anmerkungen zu: Kann Behandlungsprogramm akzeptieren und verstehen, Pflegediagnosen zu: Kann Behandlungsprogramm akzep-tieren und verstehen, Erkennt und trifft Gesundheitsfördernde Maßnah-men (ja/nein), Anmerkungen zu: Erkennt und trifft gesundheitsför-dernde Massnahmen, Pflegediagnosen zu: Erkennt und trifft gesund-heitsfördernde Massnahmen, Fähigkeiten vorhanden Ressourcen zu er-kennen und anzunehmen, Pflegediagnose zu: Fähigkeiten vorhanden Ressourcen zu erkennen und anzunehmen, Bemerkbare Trauerreaktion/ Hinweise auf vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma. (ja/nein), Anmerkungen zu: Bemerkbare Trauerreaktion/ Hinweise auf vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma, Pflegediagnose zu: Bemerkbare Trauerreaktion/ Hinweise auf vermehrte Beschäftigung mit einem seelischen Trauma, Angstzustände (ja/nein), Anmerkungen / Beobachtungen zu den Angstzuständen, Diagnose zu den Angstzustän-den, Gibt es eine Situation vor der Sie sich fürchten? (ja/nein), Anmer-kung zu: Gibt es eine Situation vor der Sie sich fürchten?, Pflegediag-nose zu: Gibt es eine Situation vor der Sie sich fürchten?])

Testung Braden eines Patienten (Datum der Testung, Uhrzeit der Tes-tung, Sensorisches Wahrnehmungsvermögen (Bewertung von "Nicht eingeschränkt" bis "Vollständig ausgefallen"), Feuchtigkeit (Bewertung von "Selten feucht" bis "Ständig feucht"), Aktivität (Bewertung von "Re-gelmäßiges Gehen" bis "Bettlägerig"), Mobilität (Bewertung von "Nicht eingeschränkt" bis "Vollständige Immobilität"), Ernährung (Bewertung von "Gute Ernährung" bis "Schlechte Ernährung"), Reibungs- und Scher-kräfte (Bewertung von "Kein feststellbares Problem" bis "Problem"), Er-gebnis der Testung: Summe, Risikoeinstufung Aufgrund der Testung,

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Evaluierung Aufgrund der Testung, Erzeuger, Änderer, Nächste Evaluie-rung am)

Dokumentation einer Wunde eines Patienten (Übersicht [Datum, Wund-typ, Lokalisation, Abschlussdatum, Eintrag erstellt von, Nächste Evaluie-rung am], Wundtyp, Wunde besteht seit, Lokalisation der Wunde, Anla-gen zur Wunde (zB PDF Dateien von Voruntersuchungen), Grafische Darstellung der Wunde, Wundgröße, Beschreibung der Wunde, Ta-schenbildung der Wunde (ja/nein), Graduelle Einteilung der Wunde nach Shea (Grad I - IV), Entzündung/Infektion der Wunde, Wundgrund (Nekrose, Fibrin, Granulation, Epithelisierung), Wundgeruch (Art des Wundgeruchs), Beschreibung zu Wundgeruch, Wundexudation/Wun-dexsudat, Beschreibung zu Wundexsudation / Wundexsudat, Wund-rand, Beschreibung zum Wundrand, Hautzustand Umgebung, Beschrei-bung zum Hautzustand Umgebung, Wundtherapie [Reinigung, Debride-ment, Material für die Wundtherapie, Hautpflege, Ärztliche Anordnung, Verbandswechselyklus, Beschreibung zum Verbandwechselzyklus, Wundrandschutz], Wundverlauf (Datum und Verlaufseintrag), Nächste Evaluierung, Bilddokumentation der Wunde)

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Testung: Sturzrisiko nach Morse eines Patienten (Übersicht [Datum der Testung, Fregegeben durch, Ergebnisse der Testung, Risikoeinstufung aufgrund des Testergebnisses, Nächste Evaluierung am], Ergebnis der Testung [Datum, Uhrzeit, Ersteller, Freigegeben durch, Sturz ohne äu-ßere Gewalteinwirkung während oder kurz vor stationärem Aufenthalt (ja/nein), mehr als eine Erkrankung bekannt (ja/nein), i.v.-Therapie (ja/nein), Gehhilfe (ohne/gestütz/Rollstuhl/Bettruhe oder Krücken/Geh-stock/mechanische Gehfilfe oder Abstützen an Möbeln/Wänden), Gang-sicherheit (sicher/Bettruhe oder unsicher oder erheblich beeinträch-tigt), Orientiertheit (Mobilität richtig eingeschätzt/befolgt Anweisun-gen/erbittet Hilfe oder Selbstüberschätzung/Vergessen von Anweisun-gen), Gesamtpuntezahl, Risikoeinstufung aufgrund der Testung, nächste Evaluierung am])

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Sturzprotokoll eines Patienten (Sturzdatum, Uhrzeit des Sturzes, gemel-det von, Wo wurde der Patient aufgefunden?, In welcher Lage haben Sie den Patienten gefunden?, Unter welchen Umständen ist der Sturz passiert?, Zustand des Patienten VOR dem Sturz [Mobilität, Orientie-rung, Desorientierung, Risikoeinschätzung nach Morse], Wurde eine Sturzprophylaxe durchgeführt? (ja/nein), Maßnahmen zur Sturzprophy-laxe, Zustand des Patienten nach dem Sturz [sichtbare Verletzungen, Schmerzen (Wo? Welche?), Dislokation, Beschädigung von Patientenei-gentum], Weiteres Vorgehen nach dem Sturz [Versorgung Patient, Infor-mation Arzt, Vermerkung von Unfallhergang und –folgen, Sonstiges], Wurde die Sturzprophylaxe geändert? (ja/nein), Welche Maßnahmen wurden aufgrund der geänderten turzprophylaxe durchgeführt?)

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Testung: Barthel Index eines Patienten (Übersicht [Datum, Typ, Gesamt-summe, Summe Barthel/Frühreha, Ersteller, Nächste Evaluierung am], Frühreha-Index [Intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand Aktuell/Letzte/Aufnahme, Absaugepflichtiges Tracheostoma Aktu-ell/Letzte/Aufnahme, Intermittierende Beatmung Aktuell/Letzte/Auf-nahme, Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) Aktuell/Letzte/Aufnahme, Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- oder Fremdgefährdung) Aktuell/Letzte/Aufnahme, Schwere

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Verständigungsstörung Aktuell/Letzte/Aufnahme, Beaufsichtigungs-pflichtige Schluckstörung Aktuell/Letzte/Aufnahme, Verbandspflichtige Wunden Aktuell/Letzte/Aufnahme, Nächste Evaluierung am], Barthel-Index [Essen (Unabhängig / Braucht etwas Hilfe / Nicht selbstständig), Bett / (Roll)-Stuhltransfer (Unabhängig / Geringe Hilfe oder Beaufsichti-gung / Erhebliche Hilfe beim Transfer aber Lagewechsel selbstständig / Nicht selbstständig), Körperpflege (Unabhängig / Nicht selbstständig), Toilettenbenutzung (Unabhängig in allen Phasen / Hilfe oder Aufsicht / Nicht selbstständig), Baden & Duschen (Unabhängig in allen Phasen / Nicht selbstständig), Gehen auf ebenem Grund bzw. Rollstuhlfahren (Unabhängig / Geringe Hilfe oder Überwachung / Nicht selbstständig beim Gehen aber Rollstuhl selbstständig bedienbar / Nicht selbststän-dig), Treppensteigen (Unabhängig / Benötigt Hilfe / Nicht Selbstständig), An- & Auskleiden (Unabhängig / Benötigt Hilfe / Nicht Selbstständig), Stuhlkontrolle (Ständig kontinent / Gelegentlich inkontinent / Häufig o-der ständig inkontinent), Urinkontrolle (Ständig kontinent / Gelegentlich inkontinent / Häufig oder ständig inkontinent), Gesamtsumme, Nächste Evaluierung am], Erweiterter Barthel-Index [Verstehen (Ungestört / komplexe Sachverhalte, aber nicht immer / einfache Aufforderungen / nicht vorhanden), Sich verständlich machen (Fast alles / Einfache Sach-verhalte / Nicht oder fast nicht), Soziale Interaktion (Ungestört / Gele-gentlich unkooperativ, aggressiv, distanzlos oder zurückgezogen / Im-mer oder fast unkooperativ), Lösen von Alltagsproblemen (Ungestört / Geringe Hilfestellung / Erhebliche Hilfestellung), Gedächtnis, Lernen und Orientierung (Ungestört / Muss gelegentlich erinnert werden oder ver-wendet externe Gedächtnishilfen / Muss häufig erinnert werden / Des-orientiert), Sehen und Neglect (Ungestört / Schwere Lesestörung, findet sich aber in bekannter und unbekannter Umgebung zurecht / Findet sich nur in bekannter Umgebung zurecht / Findet sich nicht zurecht), Gesamtsumme, Nächste Evaluierung am, Versionierung sämtlicher Er-gebnisse])

Testung Exsikkoserisiko eines Patienten (Übersicht [Datum der Testung, Freigabe der Testung durch, Ergebnisse der Testung, Risikoeinstufung, Nächste Evaluierung am], Ergebnis der Testung [Durstgefühl, Blutzu-ckerwert über 250 mg/%, Alzheimer / Demenz / Cerebralsklerose / De-pression, Hypotonie, Einnahme von Diuretika und/oder blutdrucksen-kender Medikamente, Nierenfunktionsstörung, Flüssigketiszufuhr auf ärztliche Anordnung limitiert, vermehrtes Schwitzen, seltener und/oder harter Stuhlgang und/oder Kotsteine, Urin stark konzentriert, trockene Haut/Schleimhäute und reduzierter Hautturgor, Durchfall oder Erbre-chen, Patient möchte nicht trinken, tägliche vereinbarte/notwendige Trinkmenge nicht ohne Hilfestellung/Anleitung erreichbar], Ersteller der Testung, Datum der Testung, Freigabe der Testung durch, Gesamtpunk-teanzahl, Risikoeinstufung aufgrund des Testergebnisses, Nächste Evalu-ierung am)

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Testung PAS für Patienten (Übersicht [Datum der Testung, Freigabe der Testung, Ersteller der Testung, Einzelergebnisse/Gesamtergebnis der Testung, Nächste Evaluierung am], Datum der Testung, Ersteller der Te-stung, Bewertung 1 - 5 (völlig abhängig bis völlig unabhängig) der Test-parameter [Essen und Trinken, Kontinenz, Körperhaltung, Mobilität,

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Tag- und Nachtrhythmus, An- und Auskleiden, Körpertemperatur, Kör-perpflege, Vermeiden von Gefahren, Kommunikation, Kontakte mit an-deren, Sinn für Regeln und Werte, Alltagsaktivitäten, Aktivitäten zur sinnvollen Beschäftigung, Lernfähigkeit], Gesamtergebnis, Bemerkung zur Testung, Nächste Evaluierung am)

Protokoll eines Ereignisses bei einem Patienten (Zeitpunkt und Ort des Ereignisses, Welche Personen waren involviert?, Art des Ereignisses (Sturz, Dekubitus, Diebstahl, Sonstige Ereignisse), Information ergeht an (interne Adressaten), Beschreibung des Ereignisses, Maßnahmen und Lösungsvorschläge)

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Biographiebogen (Menschen, die besonders wichtig sind?, Beruflicher Werdegang?, Bisherige Wohnsituation?, Gewohnter / gewünschter Ta-gesablauf, Hobbys, Beschäftigung, Persönlichkeitsmerkmale?, Wün-schen Sie religiöse Betreuung? (ja/nein), Kontakt der religiösen Betreu-ung?, Konfession des Patienten?, Nimmer der Glaube in Ihrem Leben eine Rolle ein ?, Wünsche für die Zeit des Aufenthaltes?)

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Pflegeinformation für Entlassung / Transferierung eines Patienten (Sta-tion Bearbeiter, Durchwahl Bearbeiter, Empfänger der Pflegeinformation, Name Patient, Geschlecht, Geburtsdatum, Versicherung, Sozialversiche-rungsnummer, Zusatzversicherung, Rezeptgebührenbefreiung (ja/nein, bis), Sachwalter, Vertrauensperson, Stationsarzt, Pflege- und Betreu-ungsdiagnosen, Mobilität [Aufstehen, Gehen, Gehhilfen, Rollstuhl, Posti-onierung, Sonstiges], Körperfplege und Kleidung [Körperpflege, Anklei-den, Mundhygiene, Zahnprotese, Besonderheiten], Ernährung [Kost-form/Diät Essen (selbstständig, Verabreichung, mundgerechte Zubereitung), Vor-liebe/Abneigung, Sondenkost, Trinken], Ausscheidung (Harn, Stuhl, Sonstiges), Hautzustand [Allgemein, Dekubitus, Braden-Skala, Wunden, Weitere Hautveränderungen], Atmung [Atembeschwerden, Welche?, O2-Gabe, atemunterstützende Maßnahmen], Schlafen, Schmerz, Orien-tierung und Bewusstseinslage [Zeitlich, Örtlich, zur Person, Situativ], So-ziale Umstände und Verhalten, Kommunikation [Sprache, Gehör, Sehen, Sonstiges], Rollenwahrnehmung und Sinnfindung, Medikamentenverab-reichung (Einnahme, Sonstiges), Anmerkung zu Besonderheiten des Pa-tienten, Anmerkung zu Allergien des Patienten, Spezielle Pflegemaßnah-men / Prophylaxen, Entlassungsmanagement [Anmerkung, mitgegebe-nes Eigentum, Pflegestufe], Patientenverfügungen, Datum, Ersteller)

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Stammdatenblatt Pflege für einen Patienten (Aufnahme am, Entlassung am, Geriatrie-ID (ID für AGR Bench), Rezeptgebührenbefreiung (ja/nein), gebührenbefreit bis, Anrede Hausarzt, Vorname Hausarzt, Nachname Hausarzt, Straße Hausarzt, PLZ Hausarzt, Ort Hausarzt, Tel Hausarzt, Fax Hausarzt, E-Mail Hausarzt, Ordinationszeiten Hausarzt, Sachwalter - Vor- und Zuname, Sachwalter – Zusatzinformation, Sach-walter – Adresse, Sachwalter – Kennwort, Sachwalter – Telefonnum-mer, Vertrauenspersonen - Vor- und Zuname, Vertrauenspersonen – Zu-satzinformation, Vertrauenspersonen – Adresse, Vertrauenspersonen – Kennwort, Vertrauenspersonen – Telefonnummer, Vorsorgevollmacht (ja/nein), Gesetzl. Angehörigenvertretung (ja/nein), Patientenverfügung (ja/nein Verbindlich beachtlich), Testament (ja/nein), e-card (ja/nein), Bankomatkarte ja/nein, Sonstiges (Bemerkung), persönliche Hilfsmittel

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(Anzahl, Typ), Pflegegeldeinstufung (Datum, Stufe, Bemerkung), Impf-prophylaxen, Sonstige wichtige Informationen zum Patienten)

Stammdatenblatt Pflege für einen Patienten 2 (Testament (ja/nein)) 01, 02, 03, 04

Physiotherapie: Medizinische Trainingstherapie für einen Patienten (Übersicht [Selbstständig mobil (ja/nein), Therapeut, Besonderheiten bei Patient, Angelegt von, Datum, Einzelergebnisse], Selbstständig mobil (ja/nein), Name und Telefonnummer Therapeut, Besonderheiten beim Medizinischen Training, Datum des Trainings, Angelegt von, Chest press (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Bizeps (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Lat pull (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Push up (Last, Serv., Wdh, Be-merkung), Pull down (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Leg extension (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Leg curl (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Leg press (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Adduction (Last, Serv., Wdh, Be-merkung), Adduction (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Ergofit 3000 (Last, Serv., Wdh, Bemerkung), Ergofit 3000 Sitz (Last, Serv., Wdh, Bemer-kung), Fitness 2002 c (Last, Serv., Wdh, Bemerkung))

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Physiotherapeutischer Befund eines Patienten (Status [Therapeutisches Hauptproblem, Therapieziel, Therapieform, Patientenziel, Lokalisation der Beschwerden, Beschreibung der Lokalisation, Narbe, Schmerzinten-sität, Gehstrecke, GG-Störung, Schwindel (ja/nein beschreibung), Hilfs-mittel, Gangbewertung, Treppe, Sensibilität, Parästhesien, Schmerzin-tensität, Babinsky, Klonus, Reithosenanästhesie, Gehen auf Watte, Schindel, Pins an needles, Blase und Darm, Husten und Niesen, Be-schreibung ZNS, Narbe, Allgemeine Einschränkungen], Obere Extremität (OEX) [Muskelname, rechts (0-5 und nicht ausführbar), links (0-5 und nicht ausführbar), Scapula, Scapula Humeraler Rhythmus, Schulterge-lenke, Arm Abduktion / Adduktion, Arm Retroversion / Elevation, Arm Außerrotation / Innenrotation (Oberarm anliegend), Arm Außerrotation / Innenrotation (oberarm 90° seitw. Abgeh.), Ellenbogengelenke / Un-terarmdrehung, Supination / Pronation, Dorsalflexion / Volarflexion, Ul-narduktion / Radialduktion, Finger, Sonstiges zu OEX], Untere Extremität (UEX) [Muskelname, rechts (0-5 und nicht ausführbar), links (0-5 und nicht ausführbar), Beckenstand, Hüftgelenke (Extrension / Flexion), Ab-duktion / Adduktion, Außenrotation / Innenrotation (Hüftgelenk 90° ge-beugt), Außenrotation / Innenrotation (Hüftgelenk gestreckt), Horizon-tale Abd / Add (Hüftgelenk 90° gebeugt), Bemerkung zu Hüftgelenk, Kniegelenke (Extrension / Flexion), Außenrotation / Innenrotation (Knie 90° gebeugt), Bemerkung zu Kniegelenk, Obere Sprunggelenke (Dor-salextension / Plantarflexion), Bemerkung zu obere Sprunggelenke, Un-tere Sprunggelenke (Pronation / Supinsation), Bemerkung zu untere Sprunggelenke, Mittelfußknochen / Zehen, Sonstiges zu UEX], Neurobe-fund [Kommunikation (1-3), Augencode(1-3), Reaktion(1-3), Vigilanz / Aufmerksamkeit(1-3), Orientierung(1-3), Antrieb(1-3), Vegetative Stabi-lität(1-3), Störung der Aufmerksamkeit (ja/nein), Störung der räuml. Wahrnehmung (ja/nein), Störung des Körperschemas (ja/nein), Apraxie (ja/nein), Neglect (ja/nein), Bewegungen und Bewegungsübergänge, Kopfkontrolle (1-6), Drehen im Bett (1-6), Liegen <-> Sitz (1-6), Sitz (1-6), Bett -> Stuhl (1-6), Stuhl -> Bett (1-6), Sitz <-> Stand (1-6), Stand(1-6), Gehen(1-6), Standbein(1-6), Spielbein(1-6), Treppe aufwärts(1-6), Treppe abwärts(1-6), obere Extremität(1-6), Armaktivität rechts(1-6),

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Armaktivität links(1-6), Armfunktion rechts(1-6), Armfunktion links(1-6), Handaktivität rechts (1-6), Handaktivität links (1-6), Handfunktion rechts(1-6), Handfunktion links(1-6), subluxierte Schulter links ja/nein, subluxierte Schulter rechts ja/nein, schmerzhafte Schulter links ja/nein, schmerzhafte Schulter rechts ja/nein, untere Extremität Rechts, untere Extremität Links, Probleme links, Probleme rechts, Odeme links ja/nein , Kontrakturen links ja/nein, Schmerzen links ja/nein, Odeme rechts ja/nein, Kontrakturen rechts ja/nein, Schmerzen rechts ja/nein, Gleich-gewichtsreaktionen Rechts, Gleichgewichtsreaktionen Links, Equilibrium ja/nein Rechts, Equilibrium ja/nein Links, stab. GGR ja/nein rechts, stab. GGR ja/nein links, dy. GGR ja/nein rechts, dy. GGR ja/nein links, Sensibi-lität, eine Berührung, Spitz / Stumpf, Warm / kalt])

Patiententest: Tinetti (Test [Sitzbalance, Aufstehen, Versuche aufzu-stehen, Unmittelbare Stehbalance (erste 5 Sekunden), Stehbalance (Füße nahe beieinander haltend), Stoß gegen die Brust (3x leicht), Au-gen geschlossen (Füße beieinander haltend), Drehung um 360°, Absit-zen, Beginn des Gangs (nach dem Befehl zu gehen), Schrittlänge rechtes Schwungbein, Schritthöhe rechtes Schwungbein, Schrittlänge linkes Schwungbein, Schritthöhe linkes Schwungbein, Gangsymmetrie, Schritt-kontinuität, Wegabweichung, Rumpfstabilität, Schrittbreite], Ergebnis des Tests [Gleichgewicht, Gehprobe, Gesamt], Test vom Patienten abge-lehnt (ja/nein), Test wegen Patient nicht durchführbar (ja/nein), Test aufgrund struktureller Gegebenheiten nicht durchführbar (ja/nein), Er-steller, Datum)

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Patiententest: Timed up and go (TUG) (Von einem Sessel mit Rücken-lehne aufstehen, 3 Meter gehen, Umkehren, zurück gehen und hinset-zen (Dauer), Test nicht durchgeführt: vom Patienten abgelehnt (ja/nein), nicht durchführbar wegen Patienten (ja/nein), aufgrund struk-turelle Gegebenheiten (ja/nein))

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Patiententest: Esslinger Transferskala (H0: keine personelle Hilfe erfor-derlich, sicher, H1: spontane, ungeschulte Laienhilfe ausreichend oder Anleitung bzw. Überwachung, H2. geschulte Laienhilfe erforderlich (nach ca. zweimal 1/2 Stunde Schulungszeit), H3: professioneller Helfer erforderlich (gut ausgebildete Pflegeperson oder Therapeut), H4: ein professioneller Helfer nicht ausreichend)

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Patiententest: Hilfsmittel (verwendetes Hilfsmittel [keines, Stock, Krü-cke, Rollmobil, Rollator, Gehgestell, Rollstuhl])

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Patiententest: Trunc Control Test (Drehung aus Rückenlage zur betroffe-nen Seite (nicht möglich, mit Hilfe, normal), Drehung aus Rückenlage zur nicht betroffenen Seite (nicht möglich, mit Hilfe, normal), Aufsetzen aus dem Liegen (nicht möglich, mit Hilfe, normal), Sitzbalance an der Bett-kante, 60 Sekunden (nicht möglich, mit Hilfe, normal))

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Ergotherapeutischer Befund eines Patienten (Kontext / Umweltfaktoren [Therapeut. Hauptproblem, Therapieziel, Therapieform, Patientenziel, Wohnsituation (z.B. Alleine, Wohnung, mit Ehepartner, Ausstattung Ba-dezimmer, etc.), Hilfsmittelverwendung, Gemeinschafts- und Sozialle-ben (Verheiratet etc.), Kinder, Angehörige / Freunde, Beruf, Hobbies, Vorhandene Hilfsmittel {Rollstuhl, Rollator etc., Brille (ja/nein Bemer-kung), Hörgerät (ja/nein Bemerkung), Anitthrombosestrümpfe (ja/nein Bemerkung), Schienen (ja/nein Bemerkung), Prothesen (ja/nein Bemer-kung), Sonstiges (ja/nein Bemerkung), Bemerkungen zu vorhandene

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Hilfsmittel}, Äußeres Erscheinungsbild {Stimme, Blick, Mimik, Augen, Mund, Körperhaltung, Gangbild, Armbewegung, Ansprache / Kontakt-aufnahme, Rituale, Verhalten, Bemerkung zum äußeren Erscheinungs-bild}], Transfer [Lagewechsel {Drehen zur linken Seite, Drehen zur rech-ten Seite, Vom Liegen in den Sitz, Vom Sitz ins Liegen, Bemerkung zum Lagewechsel}, Transfer {Vom Sitz in den Rollstuhl, Vom Rollstuhl zurück, Vom Sitz zum Stand, Vom Stand in den Sitz, Bemerkung zum Transfer}, Toilettengang {Art des Toilettengangs (z.B. Selbstständig), Bemerkung zum Toilettengang}], Mobilität [Sitz im Rollstuhl Innenbereich, Sitz im Rollstuhl Außenbereich, Sitz im Rollstuhl Bemerkung, Vorwärtsfahren Innenbereich, Vorwärtsfahren Außenbereich, Vorwärtsfahren Bemer-kung, Lenken Innenbereich, Lenken Außenbereich, Lenken Bemerkung, Funk. Details bedienen Innenbereich, Funk. Details bedienen Außenbe-reich, Funk. Details bedienen Bemerkung, Gehen m. Hilfsmittel / Perso-nen Innenbereich, Gehen m. Hilfsmittel / Personen Außenbereich, Ge-hen m. Hilfsmittel / Personen Bemerkung, Freies Gehen selbstständig Innenbereich, Freies Gehen selbstständig Außenbereich, Freies Gehen selbstständig Bemerkungen, Öffentliche Verkehrsmittel, Öffentliche Verkehrsmittel Bemerkung, Taxi bestellen, Taxi bestellen Bemerkung, Auto einsteigen, Auto einsteigen Bemerkung, Bemerkungen zu Mobili-tät], Rumpf [Sitz frei, Sitz stabil, Sitz gelagert, Sitz Bemerkungen, Gleich-gewichtsunsicherheit im Sitz, Gleichgewichtsreaktionen, Assoziierte Re-aktionen, Schwindelgefühl, Bemerkung Gleichgewichtsunsicherheit im Sitz / Schwindelgefühl, Kann sich aufrichten, Aufrichten halten, Kann sich nach vorne beugen, Kann rotieren, Lateralflexion möglich, Bemer-kungen Rumpfbewegungen, Tonus {normal (links, rechts), hypoton (links, rechts), hyperton (links, rechts), Tonus Bemerkungen}, Körper-symmetrie, Pushersymptomatik, Kopfhaltung, Kopfbewegung, Bemer-kungen zu Körpersymmetrie /Pushersymptomatik / Kopf], Obere Extre-mitäten (OEX) [Hämatom (rechts, links, Bemerkung), Sublux (rechts, links, Bemerkung), Ödem (rechts, links, Bemerkung), Schmerz (rechts, links, Bemerkung), Handkraft, Scapula, Scapula Humeraler Rhythmus, Schultergelenke (Arm Abduktion / Adduktion), Arm Retroversion / Ele-vation, Arm Außerrotation / Innenrotation (Oberarm anliegend), Arm Außerrotation / innenrotation (90°), Bemerkung Schultergelenke, Ellbo-gengelenke (Extension / Flexion, Bemerkungen Ellbogengelenke), Unter-armdrehung (Subination / Pronation, Bemerkungen Unterarmdrehung), Handgelenke (Dorsaflexion / Volarflexion, Bemerkungen zu Handge-lenke), Armfunktion/ Funktionelle Fähigkeiten (Armfunktion (Rechts, Links)), Bemerkung zu Armfunktion, Funkt. Fähigkeiten (Rechts, Links), Tonus / Assoziierte Reaktionen {hygoton (rechts, links, Bemerkung), hy-perton (rechts, links, Bemerkung), spastisch (rechts, links, Bemerkung), ataktisch (rechts, links, Bemerkung), rigid (rechts, links, Bemerkung), normoton (rechts, links, Bemerkung), Assoziierte Reaktionen}, Komplex-bewegungen / Koordination {Schürzengriff (rechts, links, beidseits, Be-merkung), Nackengriff (rechts, links, beidseits, Bemerkung), Schulter-griff (rechts, links, beidseits, Bemerkung), Hand-Hand (rechts, links, beidseits, Bemerkung), Hand-Augen (rechts, links, beidseits, Bemer-kung), Hand-Mund (rechts, links, beidseits, Bemerkung)}], Feinmotorik [Händigkeit / FKHA / Handgriffe {Händigkeit (rechts, links, umgelernt), Finger-Kuppen-Hohlhand-Abstand, Spitzgriff Rechts, Dreifingergriff

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Rechts, Faustgriff Rechts, und öffnen rechts, Schlüsselgriff rechts, Pin-zettengriff rechts, Opposition rechts, Lumbricalgriff rechts, Spitzgriff Links, Dreifingergriff links, Faustgriff links, und öffnen links, Schlüssel-griff links, Pinzettengriff links, Opposition links, Lumbricalgriff links, Be-merkungen zu Händigkeit}, Feinmotorische Tätigkeiten {Nine-Hole-Peg-Test Rechts, Nine-Hole-Peg-Test links, Münze vom Tisch aufheben rechts, Löffel zum Mund führen rechts, Knöpfeln rechts, Reißverschluss öffnen und Schließen rechts, Stift halten und schreiben rechts, Glas grei-fen und zum Mund führen rechts, Schlüssel in Schloss stecken und um-drehen rechts, Papier falten rechts, Verschluss aufdrehen rechts, Papier knüllen rechts, Lappen auswringen rechts, Besteckgebrauch rechts, Schleife binden rechts, Strumpf hochziehen rechts, Münze vom Tisch aufheben links, Löffel zum Mund führen links, Knöpfeln links, Reißver-schluss öffnen und Schließen links, Stift halten und schreiben links, Glas greifen und zum Mund führen links, Schlüssel in Schloss stecken und umdrehen links, Papier falten links, Verschluss aufdrehen links, Papier knüllen links, Lappen auswringen links, Besteckgebrauch links, Schleife binden links, Strumpf hochziehen links, Bemerkungen zu feinmotorische Tätigkeiten}, Gelenksmessung Finger DIG I {Sattelgelenk (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), MCP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), IP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts)}, Gelenksmessung Finger DIG II {MCP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), PIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), DIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts)}, Gelenksmessung Finger DIG III {MCP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), PIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts) DIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts)}, Gelenksmessung Finger DIG IV {MCP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), PIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), DIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts)}, Gelenksmessung Finger DIG V {MCP (Aktiv (links, rechts)), Pas-siv (links, rechts), PIP (Aktiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), DIP (Ak-tiv (links, rechts)), Passiv (links, rechts), Bemerkungen zur Gelenksmes-sung}], Sensibililtät [Tiefensensibilität {Schultergelenk rechts, Ellbogen-gelenk rechts, Handgelenk rechts, Finger rechts, Schultergelenk links, Ellbogengelenk links, Handgelenk links, Finger links, Bemerkungen zu Tiefensensibilität}, Oberflächensensibilität {Berührung rechts, Lokalisa-tion rechts, Temperatur rechts, Schmerz rechts, 2-Punkt Diskrimination rechts, Schutz Sensibilität rechts, Stereognosie rechts, Berührung links, Lokalisation links, Temperatur links, Schmerz links, 2-Punkt Diskrimina-tion links, Schutz Sensibilität links, Stereognosie links, Extrinktionsphä-nomen, Bemerkungen zu Oberflächensensibilität}], Neuropsychologi-sche Auffälligkeiten [Hemianopsie, Neglect, Bemerkungen zu Hemi-anopsie und Neglect, Vigilanz, Awareness, Agnosie, visuell (rechts links Bemerkung), taktil (rechts links Bemerkung), akustisch (rechts links Be-merkung), Perseveration (ja/nein Bemerkung), Apraxien (Keine, leichte, mittlere, starke, Bemerkung), Orientierung im Raum, räumliche Vorstel-lung bei Neuropsychologische Auffälligkeiten, Gedächtnisstörung, Ori-entierung – Zeitlich, Orientierung Örtlich, Orientierung Situativ, Orien-tierung - zur eigenen Person, Konzentrationsfähigkeit, Stimmung, An-trieb], ADL/IADL [ADL's {Körperhygiene <Ganzkörper, Oberkörper, Un-terkörper, Bemerkung zu Körperhygiene>, Auskleiden <Ganzkörper,

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Oberkörper, Unterkörper, Bemerkungen zu Auskleiden>, Ankleiden <Ganzkörper, Oberkörper, Unterkörper, Bemerkungen zu Ankleiden>, Essen / Trinken, Bemerkungen zu Essen / Trinken}, IADL's {IADL's Test (Planen einer Mahlzeit (Bemerkung zu), Zubereitung einer kalten Mahl-zeit (Bemerkung zu), Zubereitung einer warmen Mahlzeit (Bemerkung zu), Geschirr abwaschen und abtrocken (Bemerkung zu), Gegenstand transportieren in den Schrank räumen (Bemerkung zu), Haushaltsver-richtungen (Bemerkung zu), Telefonieren (Bemerkung zu), Medika-mente richten und einnehmen (Bemerkung zu), Einkaufen / Tasche tra-gen (Bemerkung zu), Umgang mit Geld (Bemerkung zu), Bemerkungen zu IADL's)}])

Handkrafttest eines Patienten (Handkrafttest (rechts, links), Test vom Patient abgelehnt, Test nicht durchführbar, Test nicht durchführbar auf-grund strukt. Gegebenheit, Datum der Testung, Bearbeitung der Tes-tung)

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Logopädischer Befund eines Patienten (Aphasie und Sprechapraxie [Aphasie (ja/nein), Aphasieform, Schweregrad, Allgemeine Kommunika-tionsfähigkeit, Bejahung / Verneinung, Situatives Sprachverständnis, Au-ditives Sprachverständnis, Verstehen von Aufforderungen, Wortfindung, Beschreiben (Handlungsbilder), Spontansprache, Automatisierte Leis-tungen, Semantische Paraphasien, Phonematische Paraphasien, Le-sesinnverständnis, Expressives leben, Kopieren, Schreiben nach Diktat, Bemerkung zur Schriftsprache, Apraxie ja/nein, Sprechapraxie ja/nein, Buccofaciale Apraxie ja/nein, Bemerkungen zur Apraxie], Dysphagie [Dysphagie (ja/nein), Logopädische Diagnose, Ernährung bei Befunder-hebung, Kognition, Vigilanz, Visus, Rumpfstabilität, Kopfhaltung, Hemi-parese, Kehlkopfbeweglichkeit, Husten / Räuspern, Artikulationszone, Tonus, Facialisparese, Mundschluss, Salivation, Lippenbewegungen, Zungenbewegungen, Kieferbewegungen, Mahlbewegungen, Zahnstatus, Sensibilität, Schluckreflexe, Pathologische Reflexe, Phonation, Velum, Aspirationsgefahr, Stimmklang nach Schlucken, Unklare Fieberschübe, Weitere Besonderheiten, Empfehlung aufgrund des Befundes (Dyspha-gierkoststufe, Getränke andicken)], Dysarthrie [Dysarthrie (ja/nein), Lo-gopädische Diagnose, Sprachproduktion, Verständlichkeit, Mimik, Facia-lisparese, Mundschluss in Ruhe, Zunge in Ruhe, Zungenform, Kiefer in Ruhe, Salivation, Lippenbewegungen, Zungenbewegungen, Kieferbewe-gungen, Gaumensegel in Ruhe, Gaumensegel bei Phonation, Schluckre-flex, Hustenreflex, Würgereflex, alatalreflex,Artikulationsschärfe, ver-kürzte Expirationsphase, hörbare Einatmung, costoabdominal, thorakal, inspiratorische Sprechen, zu häufige Einatmung, thorakal, clavicular, Stimmklang, Stimmlautstärke, Resonsanzbildung, Prosodie, Bemerkung zu Prosodie])

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Logopädischer Kurzbefund eines Patienten (Spontansprache, Kommuni-kation, Sprachverständnis (situativ, auditiv, Leseverständnis), Schrift-sprache, Wortfindung, Sprechapraxie, Dysarthrophonie, Facialisparese, Dysphagie, Ernährung, Nahrungskonsistenz, Kognition, Allgemeinzu-stand/ Motivation/ Kooperation, Sonstiges (Zahnstatus, Brille, Hörge-rät))

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Logopädischer Spezial-Kurzbefund eines Patienten (Wachheit/ Aufmerk-samkeit/ Kooperationsfähigkeit, Kommunikationsverhalten, Sprachver-ständnis, Atmung/ Stimmgebung/ Artikulation, Mimische Muskulatur,

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Kopfkontrolle, Schlucken, Mundpflege, Kognition, Allgemeinzustand, Sonstiges (Trachealkanüle, Zahnstatus, Brille, Hörgerät), Weiterfüh-rende Testverfahren)

Diätologischer Befund eines Patienten (Diätologische Anamnese [Appe-tit {gut, wenig, schlecht, Morgens, Mittags, Abends}, Gewichtsverlauf (Verlust), Wer kocht?, Sonstige Informationen zu: Wer kocht?, Schluck-probleme (ja/nein Bemerkung), Kauprobleme (ja/nein Bemerkung), Selbstständige Nahrungsaufnahme, Verdauungsprobleme (ja/nein), Tägl. Trinkmenge in Liter, Welche Getränke?, Trinkverhalten und Durst-empfinden, Portionsgröße, Frühstück, Vormittag, Mittag, Nachmittag, Abend, Spätmahlzeit], Diätologischer Befund [Therapieziel, Therapiepla-nung, Alter, Größe, Gewicht in kg, Geschlecht, Datum, akt. Gewicht, Ei-weißbedarf, Energiebedarf, Flüssigkeitsbedarf, BIA-Messung])

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Klinisch Psychologischer Befund eins Patienten (Klinisch Psychologischer Befund [Stellungnahme, MMSE, UT, GDS, Empfehlungen aus Befund, Er-gebnisse der Kognitiven Screening Verfahren {MMSE, Orientierung, Per-sönlich, örtlich, zeitlich, Wortflüssigkeit, Phonematisch, semantisch, Auffälligkeiten, Erkenntnis aus Testung, Vergleich mit vorangegangen Testungen}, Depression / Angst {GDS, Einstufung, Suizidgefährdung, Vergleich mit vorangegangen Testungen}, Vorbefunde {Datum, MMSE, GDS, UT, Bemerkung zu Vorbefunden}, Verhalten in der Testsituation, Einschränkungen mit Einfluss auf die Testergebnisse, Zusätzliche Tes-tungen], OF/ WFL/ UT [Warum hier?, Persönliche Orientierung {Vor-name, Alter, Geb. Datum, Familienstand, Kinder, Beruf, Anzahl der Schuljahre, Interpretation der Antworten persönliche Orientierung}, Örtliche Orientierung {Klinik, Stockwerk, Stadt, Bezirk, Land, Bundes-land, Interpretation der Antworten örtliche Orientierung}, Zeitliche Ori-entierung {Jahr, Monat, Datum, Wochentrag, Uhrzeit, Jahreszeit, Inter-pretation der Antworten zeitliche Orientierung}, Uhrentest {grafische Darstellung, Zahl 12 korrekt platziert?, 12 Zahlen vorhanden?, 2 Zeiger unterscheidbar?, Zeit richtig eingetragen?, Interpretation der Antwor-ten aus Uhrentest}, Wortflüssigkeit (Phonematisch, Semantisch)], Test MMSE [Was für ein Datum ist heute?, Welcher Wochentag?, Was für ein Monat?, Welche Jahreszeit?, In welchem Bundesland?, In welchem Land?, In welcher Stadt?, Wo sind wir hier?, In welchem Stockwerk?, Wörter wiederholen: Auto, Blume, Kerze, Von der Zahl 100 jeweils 7 ab-ziehen (x mal), Was ist das (Armbanduhr)?, Was ist das (Bleistift)?, Spre-chen Sie nach: 'Sie leiht ihm kein Geld mehr', Nehmen Sie das Blatt Pa-pier mit Ihrer rechten Hand falten Sie es in der Mitte und legen Sie es auf den Boden, Lesen Sie das laut vor und führen Sie es bitte aus, Schreiben Sie bitte einen vollständigen Satz, Zeichnen Sie bitte diese Fi-gur nach, Summe, Einstufung, Test vom Patient abgelehnt, Test nicht durchführbar wegen Patient, Test nicht durchführbar wegen strukturel-len Gegebenheiten, Bemerkungen zum MMSE Test], Test GDS [Sind Sie im Wesentlichen mit Ihrem Leben zufrieden?, Haben Sie viele Ihrer Inte-ressen oder Aktivitäten aufgegeben?, Haben Sie das Gefühl dass Ihr Le-ben leer ist?, Sind Sie oft gelangweilt?, Haben Sie meistens gute Laune?, Sind Sie besorgt darüber dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen könnte? Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?, Fühlen Sie sich oft hilflos?, Zie-hen Sie es vor zu Hause zu bleiben anstatt rauszugehen und sich mit et-

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was Neuem zu beschäftigen?, Haben Sie den Eindruck mit dem Ge-dächtnis in letzter Zeit mehr als sonst Probleme zu haben?, Finden Sie es schön jetzt in dieser Zeit zu leben?, Fühlen Sie sich so wie Sie im Au-genblick sind wertlos?, Fühlen Sie sich voller Energie?, Haben Sie das Gefühl dass Ihre Situation hoffnungslos ist?, Haben Sie den Eindruck dass es den meisten Menschen besser geht als Ihnen?, Bemerkungen zur GDS, Ergebnissumme, Einstufung, Test vom Patient abgelehnt, Test nicht durchführbar wegen Patient, Test nicht durchführbar wegen struk-turellen Gegebenheiten, Stimmung, Befindlichkeit, Appetit, Schlaf, Sui-zidgedanken, Suizidgefährdung, Wunsch, Betreuung, Antidepressiva, Hauptsymptome und Belastungen, körperliche Beeinträchtigung, Hilfs-losigkeit, Wertlosigkeit, Sozialer Rückzug, Familiäre Belastungen, Ängste, Schmerzen, Verlusterlebnisse, Soziale Isolation])

Befund aus dem Sozialen Dienst für einen Patienten (Sozialdienst [Wohnsituation, Soziales Umfeld, Betreuung, Essensdienst, Rufhilfe, Pflegegeld vorhanden, Pflegestufe, Pflegegeld Antrag laufend, Reha-An-trag, Gesetzlicher Vertreter, Sonstiges zum sozialen Umfeld des Patien-ten], Betreuungssituation [ohne Hilfe, familiäre Hilfe, Informal Care Gi-ver, hausärztliche Betreuung, professionelle Heimhilfe, mobile Kranken-pflege, 24-Stunden-Betreuung (zu Hause, im Pflegeheim, mit/ohne med. Betreuung), geriatrische Tagesklinik, Tageszentrum, unbekannt])

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Protokoll einer Teambesprechung über einen Patienten (Besprechungs-datum, Bespr.art, Teilnehmer, Übergeordnete Zielsetzung, Hauptprob-lem der Ärzte, Etappenziel der Ärzte, Besonderheiten bei Patienten der Ärzte, Durchführung aus Bereich Ärzte, Hauptproblem der Pflege, Etap-penziel der Pflege, Besonderheiten bei Patienten der Pflege, Durchfüh-rung aus Bereich Pflege, Hauptproblem der Physiotherapie, Etappenziel der Physiotherapie, Besonderheiten bei Patienten der Physiotherapie, Durchführung aus Bereich Physiotherapie, Hauptproblem der Ergothe-rapie, Etappenziel der Ergotherapie, Besonderheiten bei Patienten der Ergotherapie, Durchführung aus Bereich Ergotherapie, Hauptproblem der Logopädie, Etappenziel der Logopädie, Besonderheiten bei Patien-ten der Logopädie, Durchführung aus Bereich Logopädie, Hauptproblem der Soziales, Etappenziel der Soziales, Besonderheiten bei Patienten der Soziales, Durchführung aus Bereich Soziales, Hauptproblem der Psycho-logie, Etappenziel der Psychologie, Besonderheiten bei Patienten der Psychologie, Durchführung aus Bereich Psychologie, Hauptproblem der Sonstige Berufsgruppen, Etappenziel der Sonstige Berufsgruppen, Be-sonderheiten bei Patienten der Sonstige Berufsgruppen, Durchführung aus Bereich Sonstige Berufsgruppen)

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Testung Patient: EFA Scale (Übersicht [Datum des Tests, Freigegeben durch, Testergebnisse, Gesamtpunktezahl, Nächste Evaluierung am], Vegetativum [Vegetative Stabilität, Wachheit, Lagerungstoleranz, Aus-scheidung/Kontinenz], Facio-oraler Bereich [FO-Stimulation/Mundhygi-ene/Zähneputzen, Schlucken, Zungenbeweglichkeit/Kauen, Mimik], Sen-somotorik [Tonus, Rumpfkontrolle/Sitzen, Kopfkontrolle, Transfer, Ste-hen, Willkürmotorik, Fortbewegung/Mobilität im Rollstuhl], Sensorisch-kognitive Funktionen [Taktile Information, Visuelle Information, Akusti-sche Information, Kommunikation, Situationsverständnis/ADL])

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Testung: AGR Benchmark (Zentrums ID, Patienten-ID, Geburtsdatum, Initialen, Geschlecht, Geriatrie-ID, Zuweisung [Aufnahmetyp, Aufnah-meindikatoren, postoperative Situation ja/nein, Aufnahmedatum, Da-tum des auslösendes Ereignisses, geriatrische Hauptdiagnose, auslö-sende Aufnahmediagnose, strukt. Geriatrische Anamnese ja/nein, Ge-wicht bei Aufnahme, Gewicht bei Entlassung, Größe, BMI bei Aufnahme, zuweisende Einrichtung, soziales Umfeld, Vorinformationen, Zahl tages-klinischer Behandlungen, Barthel-Index Ergebnis bei Aufnahme/Entlas-sung, IADL Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, MNA Short Form Ergeb-nis bei Aufnahme/Entlassung, Timed Up&Go Ergebnis bei Auf-nahme/Entlassung, Tinetti Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, 6 Min. Walking Test Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, Esslinger Transferskala Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, MMSE Ergebnis bei Aufnahme/Ent-lassung, Uhrentest Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, GDS Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, Handkraft Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, Hilfsmittel Ergebnis bei Aufnahme/Entlassung, Mark 1, Mark 2, Entlas-sungsdatum, Information an Hausarzt am Entlasstag (ja/nein/welche)], Diagnosen [führende geriatrische Funktionsstörungen {Immobilität ja/nein, Sturzneigung ja/nein, Schwindel ja/nein, kognitive Defizite ja/nein, Inkontinenz ja/nein, Dekubitalulcera ja/nein, Fehl- und Mangel-ernährung ja/nein, Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt ja/nein, Kommunikationsstörungen ja/nein, Schluckstörungen ja/nein, Depression, Angststörung ja/nein, Schmerz ja/nein, Sensibilitätsstörun-gen ja/nein, herabgesetzte Belastbarkeit ja/nein, Gebrechlichkeit (Frai-lity) ja/nein, starke Sehbehinderung ja/nein, starke Hörbehinderung ja/nein, Medikationsprobleme ja/nein, hohes Komplikationsrisiko ja/nein, verzögerte Rekonvaleszent ja/nein, andere führende geriatri-schen Funktionsstörungen ja/nein}, diagnostische Leistungen {Gastroin-testinalendoskopie ja/nein, andere Endoskopie ja/nein, Radiologie ja/nein, Ultraschall ja/nein, Angiologie ja/nein, EMG, ENG ja/nein, EEG ja/nein, EKG ja/nein, Labor ja/nein, apparative Balance- und Gangana-lyse ja/nein, App. Monitoring ja/nein, kardiologische Funktionsdiagnos-tik ja/nein, pulmologische Funktionsdiagnostik ja/nein, Pathologie (His-tologie und Bakteriologie) ja/nein, diagnostischer Hausbesuch ja/nein, apparativ unterstützte Kraftmessung ja/nein, andere diagnositsche Leis-tungen ja/nein, keine diagnostischen Leistungen ja/nein}, Begleiterkran-kungen bei Aufnahme (bekannte, neue), Therapeutische Leistungen, Konsilarleistungen], Entlassung [Heilbehelfe bei Aufnahme/Entlassung, Hilfsmittel bei Aufnahme/Entlassung, Prothesen bei Aufnahme/Entlas-sung, ADS-Dekubitussystem bei Aufnahme/Entlassung, Pflegegeld bean-tragt bei Aufnahme/Entlassung, protektive Maßnahmen bei Auf-nahme/Entlassung, Wohungsadaption bei Aufnahme/Entlassung, PEG-Sonde bei Aufnahme/Entlassung, Anzahl pharmakologischer Wirkstoffe, Änderung in Medikation ja/nein, Harninkontinenz bei Aufnahme/Entlas-sung ja/nein, Stuhlinkontinenz bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, Dauer-katheter bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, Betreuungssituation {ohne Hilfe bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, familiäre Hilfe bei Auf-nahme/Entlassung ja/nein, Informal Care Giver bei Aufnahme/Entlas-sung ja/nein, hausärztliche Betreuung bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, professionelle Heimhilfe bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, mo-

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bile Krankenpflege bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, 24-Stunden-Be-treuung (zu Hause, im Pflegeheim), mit/ohne med. Betreuung) bei Auf-nahme/Entlassung ja/nein, geriatrische Tagesklinik bei Aufnahme/Ent-lassung ja/nein, Tageszentrum bei Aufnahme/Entlassung ja/nein, unbe-kannt bei Aufnahme/Entlassung ja/nein}, Therapieende {Therpieziel er-reicht ja/nein/teilweise, Grund für Therapieende, wohin direkt entlas-sen}])

Testung Patient: JFK (Übersicht [Datum/Uhrzeit der Testung, Diagnose, Ergebnis der Testung (Summe und Einzelergebnisse), Ersteller der Tes-tung, Evaluierungsdatum], Datum/Uhrzeit der Testung, Ersteller, Bewer-tung der Testparameter nach Punkten [Auditive Funktionen, Visuelle Funktionen, Motorische Funktionen, Oromotorische/Verbale Funktio-nen, Kommmunikationsskala, Arousalskala], Gesamtsumme, Diagnose aufgrund der Testergebnisse, Evaluierung am, Freigabe der Testung)

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Testung Patient: IMC Benchmark (Zentrums ID, Patienten-ID, Initialen Patient, Geschlecht, Geriatrie ID, Hauptdiagnose, Alter, Aufnahmeda-tum, Entlassdatum, Gewicht bei Aufnahme/Entlassung, Größe, BMI bei Aufnahme, Nascher Score bei Aufnahme, Barthel Index bei Auf-nahme/Entlassung, MMSE bei Aufnahme, GDS bei Aufnahme, MNA bei Aufnahme, Mobilität bei Aufnahme/Entlassung, Medikamente bei Auf-nahme/Entlassung, Betreuung vorher/nachher [zu Hause, Pflegewohn-heim, Krankenhaus, Rehab, AG/R, med. Geriatrie, andere, Patient auf IMC verstorben], Ziel der Behandlung auf IMC, Therapieziel erreicht (ja/nein/teilweise), Vollzahler (ja/nein), Freigegeben am, Freigegeben durch)

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Testung Patient: Pflegebedürfnis-Erhebung nach Prof. Erwin Böhm (Übersicht [Datum, Erstellt von, Evaluierungsdatum], Name Patient, Ge-burtsdatum, Anwesende bei psycho-biographischer Erhebung, Haupt-problem, Erstellt am, Evaluierung am, Pflegebedürfnisse [Instabile Situa-tion / Stabile Situation, Gefühlsleben, Psychomotorik, Kontaktfähigkeit Sozialisationen, Wille/Antrieb, Orientierung, Gedächtnis, Formales Den-ken, Inhaltliches Denken, Grafische Darstellung der Testung], Ge-fühlsdysregulationen [Kulturgefühl, Fremdwertgefühl, Ich-Wertgefühl, Persönlichkeitsgefühl, Zustandsgefühl, Triebgefühl, Leibgefühl, Funktio-nale Gefühle], Seelenpflege [Stories, Folklore, Biographie formal, Co-ping, Biographie abstakt, Interpretation der Biographie, Impulse, Reak-tion des Patienten auf Impuls, stabil/instabil, Kurzprofil, Tagesstruktur])

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Übersicht Ärzte (Diagnosen, CAVE, Aktuell gültige Medikamente, Ein-/Ausfuhr, Infektionen/Kolonisation, Übersicht Dokumente des Patienten (z.B. Arztbriefe, Befunde), Termine des Patienten, Ärztlicher Verlauf)

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Arztbrief (Vorname Patient, Nachname Patient, Geburtsdatum, Sozial-versicherungsnummer, Geschlecht, Entlassungsdatum, Behandelnder Arzt, Aufnahmegrund, Entlassdiagnose, Durchgeführte Maßnahmen, letzte Medikation, empfohlene Medikation, weitere empfohlene Maß-nahmen, Zusammenfassung des Aufenthaltes, Name Stationsarzt, Name Oberarzt, Name Primararzt, Hinweise bzgl. Medikation, Allergien, Anam-nese, Status somaticus, Status neurologicus, Status psychicus, Patien-tenverfügungen und andere juristische Dokumente, während des Auf-enthalts in den GGZ Graz erstellte Befunde (z.B. MNA, MMSE, GDS, Uh-rentest, BMI, Barthelindex))

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ELGA-Daten (ELGA-Navigator [Verweis zu Dokument-Suche/Über-nahme, Export ärztlicher Entlassbrief, Export pflegerischer Entlassbrief], Erfassung des Situativen Opt-Out [Situatives Opt-Out ja/nein, Datum der Erfassung, erfasst von, Lokale Patientenkennung, Gültigkeitszeitraum des Situativen Opt-Out], Manuelle Kontaktbestätigung und Delegation [Stationärer Kontakt, Ambulanter Kontakt, Entlasskontakt, Kontakt dele-gieren, Kontaktbestätigung stornieren], Historie der Einträge bzw. Ände-rungen [Aktion, Datum, Uhrzeit, Ausführender, Zusatzinformationen zum Eintrag])

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ELGA-Daten 2 (Fall ID, Situatives Opt-Out [Lokale Patientenkennung, Gültigkeitszeitraum des Situativen Opt-Out])

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Schmerzskala BESD (Datum, Freigegeben durch, Punkte, Atmung [nor-mal in Ruhe / in Belastung ja/nein, gelegentlich angestrengt atmen in Ruhe / in Belastung ja/nein, kurze Phasen von Hyperventilation in Ruhe / in Belastung ja/nein, lautstark angestrengt atmen in Ruhe / in Belas-tung ja/nein, lange Phasen von Hyperventilation in Ruhe / in Belastung ja/nein, Cheyne-Stoke-Atmung in Ruhe / in Belastung ja/nein], Negative Lautäußerung [keine in Ruhe / in Belastung ja/nein, gelegentlich stöh-nen oder ächzen in Ruhe / in Belastung ja/nein, sich leise negativ oder missbilligend äußern in Ruhe / in Belastung ja/nein, wiederholt beunru-higt rufen in Ruhe / in Belastung ja/nein, laut stöhnen oder ächzen in Ruhe / in Belastung ja/nein, weinen in Ruhe / in Belastung ja/nein], Ge-sichtsausdruck [lächelnd oder nichtssagend in Ruhe / in Belastung ja/nein, trauriger Gesichtsausdruck in Ruhe / in Belastung ja/nein, ängstlicher Gesichtsausdruck in Ruhe / in Belastung ja/nein, sorgenvol-ler Blick in Ruhe / in Belastung ja/nein, grimassieren in Ruhe / in Belas-tung ja/nein], Körpersprache [entspannt in Ruhe / in Belastung ja/nein, angespannte Körperhaltung in Ruhe / in Belastung ja/nein, nervös hin und her gehen in Ruhe / in Belastung ja/nein, nesteln in Ruhe / in Belas-tung ja/nein, Körpersprache starr in Ruhe / in Belastung ja/nein, ge-ballte Fäuste in Ruhe / in Belastung ja/nein, angezogene Knie in Ruhe / in Belastung ja/nein, sich entziehen oder wegstoßen in Ruhe / in Belas-tung ja/nein, schlagen in Ruhe / in Belastung ja/nein], Trost [Trösten nicht notwendig in Ruhe / in Belastung ja/nein, Ablenken oder Beruhi-gung durch Stimme oder Berührung möglich? in Ruhe / in Belastung ja/nein, Trösten, Ablenken, Beruhigen nicht möglich? in Ruhe / in Belas-tung ja/nein], Ergebnis: Summe)

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Patientenbewegung (Patientenname, Bewegungsdatum, Uhrzeit, Art der Bewegung, Grund, Anmerkung, Zielstation, Zielzimmer)

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Anzeige des Todes (Behörde, Zahl/ Jahr, Familienname / Nachname, Akademische Grade/ Standesbezeichnung, Vornamen, Sonstige Namen, Geschlecht, Religionsbekenntnis, Letzter Wohnort, Tag und Ort der Ge-burt, Eintragung der Geburt (Behörde und Zahl), Staatsangehörigkeit, Familienstand zur Zeit des Todes, Tag, Monat)

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Totenbeschauschein (Gemeinde, Fortlaufende Nummer, Familienname und Vorname ggf akademischer Grad, Geschlecht, Religionszugehörig-keit, Tag und Ort der Geburt, Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute so-wie Ort des Todes, Ort und Zeitpunkt der Totenbeschau, Name und An-schrift des allfällig behandelten Arztes, Besondere Bemerkungen, Herz-schrittmacher)

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Totenbeschauprotokoll (Gemeinde, Fortlaufende Nummer, Familien-name und Vorname, akademischer Grad, Geschlecht, Religionszugehö-rigkeit, Tag und Ort der Geburt, Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute sowie Ort des Todes, Ort und Zeitpunkt der Totenbeschau, Name und Anschrift des allfällig behandelten Arztes, Besondere Bemerkungen, Herzschrittmacher, Organentnahme)

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Hausarzt des Pati-enten / Bewoh-ners

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse, Disziplin des Arztes (Fach-arzt, Internist, Allgemeinmediziner)

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Sachwalter des Patienten / Be-wohner

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse 01, 02, 03, 04

Gesetzlicher Ver-treter des Patien-ten / Bewohners

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse 01, 02, 04

Angehöriger des Patienten / Be-wohners

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse, Verhältnis zum Patienten (z.B. Sohn)

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Kontaktperson des Patienten / Bewohners

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse, Verhältnis zum Patienten (z.B. Sohn)

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Arbeitsgeber des Patienten / Be-wohners

Bezeichnung des Arbeitgebers 01, 02, 04

Einweisender Arzt des Patien-ten / Bewohners

Anrede, Titel, Vorname, Nachname, Adresse, Disziplin des Arztes (Fach-arzt, Internist, Allgemeinmediziner)

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Mitarbeiter / Mit-arbeiterInnen so-wie externe Dienstleister im Vertragsverhält-nis mit den Geri-atrischen Ge-sundheitszentren der Stadt Graz (GGZ)

Titel, KIS ID, Anrede, Abteilung, Geschlecht, MCP / KIS_ID 3, Faxtelefon, Dienstbeginn, Dienstende, Emailadresse, Bemerkungen, Gruppenzuge-hörigkeit,

Nummer, Nachname, Vorname, Kurzzeichen, Anrede, Qualifikation, Sta-tus der Benutzererkennung (z.B. gesperrt), Facharztbezeichnung, Diensttelefon

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Versicherungsträ-ger

Name der Hauptversicherungsanstalt, Name der Zusatzversicherung 01, 02, 03, 04

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in

Patiententest: CERAD Plus (Identifikation des Patienten, Nachname, Vorname, Diagnose, Weitere Angaben, Alter, Geschlecht, Ausbildung (Jahre), Untersuchungsdatum, UntersucherIn, Parameter zur Erstellung eines Leistungsprofils (Semantische Flüssigkeit (Tiere), Boston-Naming Test, Mini-Mental Status, Wortliste Lernen und Abrufen, Savings Wort-liste (%), Diskriminabilität (%), Figuren abzeichnen und abrufen, Savings Figuren (%), Phonematische Flüssigkeit (S-Wörter), Trail Making Test (Part A, B, B/A))

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einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patienten und Bewohner der GGZ

Patientenuntersuchung: Lungenfunktionsdiagnostik Spirometrie (Vor-name, Geburtsdatum, Größe, Gewicht, Messergebnisse (Fluss-Volumen, Auswertungen))

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Testung eines Patienten: Test - Aachener Sprachanalyse (Name des Pati-enten, Geboren am, Syndrom des Patienten, Datum des Interviews, Name und Pfad der Datei (Systempfad), Ton/Datenband-Nr, Datum der Transkription bzw. der Transkriptionsänderung, Name des Transkriben-ten, Sprachaufzeichnung selbst (Als Audio), Patient untersucht am, Wortwahlparameter, Satzbauparameter, Pausen, Silbisch, Anzahl der Items, Wortvariabilität Sprechfluss, Reserviert, Komplexität, Phrasen-länge, Phrasentypen)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Untersuchung eines Patienten: EKG (Patientennummer, Name, Vor-name, Geburtsdatum, Geschlecht, Größe, Gewicht, Schrittmacher-Typ, Schrittmacher-Modell, Station, Station Tel, Station Fax, Ruhe EKG, An-zeige des Elektrodenanschlages, Messung des Störpegels, Messung der Elektrodenimpedanz, Darstellung des EKGs in einer Vorschau, Grafische Darstellung EKG, Gemittelter Schlag in allen Abteilungen, Messwertta-belle, Diagnose, Hauptmesswerte gemessen an den Wellengrenzen des Mittelwertschlages, P-Dauer, PQ-Intervall, QRS-Dauer, QT-Intervall, QTc, Qtrel, Winkel und Amplitude des P-, QRS- und T-Vektors, Sokolov Index, Lewis Index, Cornell Index, Messwerte Segment P, Messwerte Segment Q, Messwerte Segment R, Messwerte Segment R, Messwerte Segment T, Messwerte Segment ST, Rhythmus- und Typisierungsgraphik, Aufnah-medatum des EKGs, Zusammenfassung des EKGs)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem

Untersuchung eines Patienten: Langzeit-EKG (Patienten-Name, Alter, Geschlecht, Patientennummer (Versicherungsträger, Sozialversiche-rungsnummer), Aufzeichnungsdatum, Aufzeichnungsdauer, Analyse-Da-tum, Analyse-Ergebnisse aus Aufzeichnung, Bemerkungen [Zuweisungs-diagnose, Medikamente, Fragestellung, Befund/Beurteilung, VES-In-dex(LOWN), Bandqualität])

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Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patiententest: COGPACK (Alter, Geschlecht, Neurologische oder psychi-atrische Behandlung derzeit, Arbeiten Sie erstmals mit diesem Pro-gramm? (Ja, Nein), Computererfahrung allgemein?, Schulabschluss, er-satzweise derzeitige Ausbildung?, Kennnummer des Patienten, Erlauben Sie Ergebnisweitergabe mit ihrem Namen? (ja/nein), Nehmen Sie zurzeit Medikamente? (ja/nein, Welche?), Medikamente, Name des Patienten, Code des Patienten, Testergebnisse des Patienten)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Verlassverwaltung eines Patienten (Patientennummer, Familienname des Patienten, Vornamen des Patienten, Gestorben am, Station des Pa-tienten, Aufzählungen von div. Leib + Kleinwäsche, Aufzählung von div. Kleinigkeiten + Hausrat, Sonstige Inventargegenstände des Patienten, ohne/ mit Verlass, Magazineur der GGZ, Lagerung des Verlasses auf Wa-gen, Ort des Verlasses)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem

Patientenübung / Test: REHA-Slide (Nachname des Patienten, Vorname des Patienten, Wohnstrasse des Patienten, PLZ des Patienten, Wohnort des Patienten, Geburtsdatum des Patienten, Identifikation des Patien-ten, Versicherungsnummer des Patienten, Krankenkasse des Patienten, Datum der Übung, Uhrzeit der Übung, Anzahl der Übung, Name der Übung, Schwierigkeitsgrad der Übung, Übungsdauer, Ergebnis der Übung, Empfehlung nach Übung, Grafische Darstellung der Übung, Langzeitstatistik der Übungen / Patient)

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Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patientenübung: REHACOM (Patientennummer, Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Aufnahmedatum, Anrede, Namenszusatz, PLZ/Ort, Straße, Telefon, E-Mail, Anmelde-Name, Passwort, Passwort-Wiederho-lung, Sprache, Geschlecht, VK-Nr, Krankenkassenname, Krankenkassen-nummer, Versicherten-Status, Beginn der Behandlung (Aufnahme), Ende der Behandlung (Entlassung), RehaCom-Code, Bemerkung zu Pati-ent, Dokumentation der Behandlung, Eingabe Datum der Behandlun-gen, Verfahrensart der Untersuchung, Ergebnis der Untersuchung, Name der Trainingseinheit, Datum des Trainings, Uhrzeit des Trainings, Konsultationsdauer, Trainingszeit (effektiv), Trainingszeit (kumulativ), Level, Trainingszeit, Pausen, Anzahl Eintsch., Fehler Diff., Fehler Zeit, max. Reakt.-zeit, Median Reakt.-zeit, min. Reakt.-zeit, grafische Darstel-lung des Trainingsverlaufs, grafische Darstellung des Konsultationsver-laufs)

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Patienten und Bewohner der GGZ

Unterstützungsprogramm MyTobii für Patienten (Vorname des Patien-ten, Nachname des Patienten, E-Mail Text des Patienten)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patiententest: Bio-Impedanz-Analyse (BIA) (Patient [Titel, Name, Vor-name, Geburtsdatum, Alter, Körpergröße, Geschlecht, Sprache, Herz-schrittmacher (ja/nein), Defibrillator (ja/nein), Straße, Land, PLZ, Stadt, Telefon, Fax, E-Mail, Bemerkung zu Patienten], Daten einer Messung ei-nes Patienten [Datum der Messung, Größe, Gewicht, BMI, Bauchum-fang, RARF, RALA, RFLF, LALF, Zielgewicht, Zielbereich, Ziel-BMI, immo-bile Senioren, leichte Betätigung, mittlere Betätigung, schwere Betäti-gung, sonstige Zuschläge in kcal, Fieber, Tumorpatient, Dekubitus, Flüs-sigkeit per Sonde/ Trinknahrung, BMI, Fettfreie Masse, FFM/FM, Ge-wicht, Körperwasser, Grundumsatz, Körperzellen, Phasenwinkel, Zellan-teil, Extra. Wasser, Wasser-Balance, Fettmasse, Bauchumfang, Nomo-gramm, Drei-Kompartiment-Modell, Segmentale BIA-Auswertung, Kin-der BMI-Perzentilen, PRD Ellipsen, Zielgewicht])

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Patienten und Be-wohner der GGZ

Patientenuntersuchung: Ultraschall (Vorname, Nachname, Untersu-chungsbild)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patientendiagnostik: Dysphagiediagnostik (Nachname, Vorname, Titel, Namezusatz, Versicherung, Versicherungsnummer, Versichertenart, Ge-burtsdatum, Geschlecht, Patienten-ID, Adressdaten, Kommentare (Diag-nose, Anamnese), Dokumentation des Schluckakts)

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Glucotab (Patienten-Stammdaten [Fallnummer, Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Geschlecht, Zimmernummer, Bettnummer, Diagnose, Vortherapie (Medikamente, verabreichte Einheiten), Gewicht], Verab-reichung/Messung [Blutzuckerwert, Medikament, Insulin, zeitliche Vor-gabe, Darreichungsform, Dosierung (Einheiten morgens/mit-tags/abends/spät), Applikationsart, Korrekturschema, mündliche Ver-ordnung, Mahlzeit ja/nein, Durchführer {Vorname, Nachname, Datum, Uhrzeit}], Therapievorgabe [Insulin/Tablette, Zielwert Blutzucker, Thera-pieintensität, Blutzucker-Messfrequenz, Evaluierung, begleitende Stero-idtherapie ja/nein, Freitext-Information, erfasste Vortherapie], Historie [Datum, Uhrzeit, verabreichtes Medikament, Applikationsart, durchge-führte Messung, Durchführer (Vorname, Nachname)], Logging [durchge-führte Messung/Verabreichung, Personalnummer, Vorname, Nach-name, Datum, Uhrzeit])

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Therapiegerät: Tyromotion – Amadeo (Stammdaten [Name, Geschlecht, Alter, Firma, Adresse, Tel., Email, Station, Stationsnummer, Bett Num-mer, Krankenkasse, SV-Nummer, Diagnose, Befund, Doktor, Audit: (Jahr, Monat, Tag), Zeitstatistik, Therapieliste, Therapieverlauf (Kraftmessung, Bewegungsraummessung)])

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Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Laborbefund eines Patienten (siehe KIS [siehe KIS])

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Therapieplan (Nachname, Vorname, Geburtsdatum, Titel des Patienten, Diagnose des Patienten, Dauer der Therapie, Tag der Therapie, Ort der Therapie, Art der Therapieeinheiten, Therapieverlauf, Name des Thera-peut, Datum der Visite, Arzt der Visite, Intervall der Visite, Station des Patienten, Leistungsdokumentation der Therapie, Gruppeneinteilung, Bemerkung zu Patienten)

Patienten und Be-wohner der GGZ. In den GGZ wer-den einerseits Pa-tienten in einer geriatrischen Sonderkranken-anstalt nach dem Stmk. Krankenan-staltengesetz be-handelt, anderer-seits Pfleglinge in einem Pflege-heim nach dem Stmk. Pflege-heimgesetz be-treut

Patientenuntersuchung: Blutdruck und Langzeit-Blutdruck (Patienten-Name, Alter, Geschlecht, Patientennummer (Versicherungsträger, Sozi-alversicherungsnummer), Aufzeichnungsdatum, Aufzeichnungsdauer, Analyse-Datum, Analyse-Ergebnisse aus Aufzeichnung, Bemerkungen [Zuweisungsdiagnose, Medikamente, Fragestellung, Befund/Beurtei-lung])

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Patientenuntersuchung: Vitalparameter-Monitoring Philips Sure Sign (Name, Vorname, Geburtsdatum, Alter, Blutdruck, Puls, SP02-Messung, CO2-Messung, Prädiktive Einzelmessung nach Welch Allyn, Temperatur-messung)

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Patientenübung: Handrehabilitation Armeo Spring (Name, Vorname, Geburtsdatum, Therapie-Report [Zusammenfassung der Therapie, The-rapieziele,. Datum. Zeitraum der Therapie, Therapieergebnisse, grafi-sche Darstellung der Ergebnisse, Therapiefortschritt])

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Patientenuntersuchung: Blutzuckermessung CareLink (Name, Vorname, Zeitraum der Messung, Anzahl der Messtage, Auswertungen zur Mes-sung [HbA1c-Wert, Zeit im Zielbereich, darunter, darüber (%), beobach-tete Profile und mögliche Ursachen (Abweichungen Tageszeiten, Medi-kation, Nahrungsaufnahme, Bewegungsaufzeichnungen, Alkoholkon-sum), Verlaufkurve, erhobene Sensorwerte, Überblick Abweichungen (mg/dl/Tag), Dauer und Verteilung])

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Untersuchung: Herzratenvariabilitätenmessung (Name, Vorname, Ge-burtsdatum, Aufzeichnungsergebnisse [Herzschlagintervalle, Parameter der Herzratenvariabilität, EKG-Aufzeichnung, Aufzeichnung Parameter in verschiedenen Belastungssituationen (Bewegung, Ruhe, Schlaf), Aus-wertung biologisches Herzalter, Therapieempfehlungen])

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Patientenuntersuchung: Schluckdiagnostik rpSzene (Name, Vorname, Geburtsdatum, Titel, Versicherung, Versichertenart, Versicherungsnum-mer, Geschlecht, Patienten-ID, Adresse, Diagnose, Anamnese (Ernäh-rung, Flüssigkeitsaufnahme, Stoma, Einzelbewertung, Phonation, udgl.), Untersuchungsart (ambulant, stationär), Bilddatei, Videoaufzeichnung von Untersuchung, Untersuchungsbefund)

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Beabsichtigte Übermittlung aus dieser Datenanwendung:

Nr. Bezeichnung des Empfängerkreises Rechtsgrundlage für die Übermittlung 1 Gerichte und Verwaltungsbehörden Gem. § 36 Abs 8 StKAG, Gesundheitstelematikgesetz

BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesund-heitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematik-gesetz

2 Sozialversicherungsträger Gem. §§ 36, 87 und 90 StKAG, Gesundheitstelematik-gesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Ge-sundheitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelema-tikgesetz

3 vorbehaltlich der Zustimmung der Patien-ten an weiterbehandelnde Ärzte und Kran-kenanstalten

Gem. § 36 Abs 8 StKAG, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesund-heitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematik-gesetz

4 sonstige Versicherungsträger Gem. § 36 Abs 8 StKAG, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesund-heitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematik-gesetz

5 Mit einer Dienstleistung beauftragte ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter derselben Affi-nity Domain (z.B. externe Laborärzte, ex-terne Radiologen, etc.)

§ 14 Abs 2 Zif 1 lit b Gesundheitstelematikgesetz 2012, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesundheitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematikgesetz

6 Mit einer Dienstleistung beauftragte Befun-dersteller bzw. Ersteller von Auswertungen

Gem.§ 9 Abs 12 DSG 2000, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesund-heitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematik-gesetz

7 Verwaltung des Friedhofs bzw. Feuerbestat-tungsanstalt, in welchem die Leiche beige-setzt/eingeäschert wird

Gem. § 9 Abs 1 Steiermärkisches Leichenbestattungs-gesetz 2010, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesundheitstelema-tikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematikgesetz

8 Gesundheitsamt der Stadt Graz Gem. §10 Abs 2 Steiermärkisches Leichenbestattungs-gesetz 2010, Gesundheitstelematikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesundheitstelema-tikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelematikgesetz

9 Personenstandsbehörde (Standesamt der Stadt Graz)

Gem. § 4 Abs 1 Steiermärkisches Leichenbestattungs-gesetz 2010, § 28 Abs 1 PStG 2013, Gesundheitstelema-tikgesetz BGBl I Nr. 179/2004 idF BGBl I Nr. 103/2010, Gesundheitstelematikverordnung BGBl II Nr. 451/2008 idF BGBl II Nr.464/2010, § 19 Abs 3 Gesundheitstelema-tikgesetz

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10 Forschungspartner (z.B. MedUni Graz, Joan-neum Research)

Mit Dienstleistungsvereinbarung