Anmeldeformular_O5_2015.doc

Institut für Hygiene und Umwelt · Marckmannstr.129 a/b · 20539 Hamburg Internet: http://www.hamburg.de/hu Verkehrsverbindung: S-Bahn 21 bis Rothenburgsort oder Bus-Linie 120, 124 und 130 bis Thiedingreihe

Anmeldung zum Trinkwasser-Ringversuch O5: PBSM, HPLC/MS, 06/2015

Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz FAX: 040/42845 3847 Institut für Hygiene und Umwelt Frau Dr. Karla Ludwig-Baxter Marckmannstr. 129 b D-20539 Hamburg

□ Am Trinkwasser-Ringversuch O5 nehme ich teil. Die Teilnahmegebühr von 330,00 € werde

ich nach Erhalt einer Rechnung begleichen.

□ Ich werde nur mit 1 oder 2 Parametern am Ringversuch teilnehmen und erhalte den

erniedrigten Kostensatz mit 200,00 €.

Verpflichtungserklärung:

Die Analytik für diesen Ringversuch werde ich im eigenen Labor, mit eigenem Personal und eigenen Geräten durchführen.

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Datum Unterschrift

Bitte gut lesbar ausfüllen !

Name der Untersuchungsstelle:

Straße:

PLZ, Ort:

Lieferanschrift, wenn anders als Laboradresse

Rechnungsadresse, wenn anders als Laboradresse

Bestell-Nr./Kostenstellen

Bundesland:

Telefon / FAX:

EMail:

Ansprechpartner: