Anterior interbody fusion of the lumbar spine

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    11-Jul-2016

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  • C. Wimmer1 M. Krismer1 H. Gluch2 W. Sterzinger1 M. Ogon11 Universittsklinik fr chirurgische Orthopdie, Innsbruck2 Abteilung fr Wirbelsulenchirurgie, BHZ-Vogtareuth

    Vor- und Nachteile des retro-und transperitonealen Zugangs zurFusion der prsakralen Bandscheibe

    Zusammenfassung

    In einer retrospektiven Studie untersuchtenwir 180 Patienten nach, die wegen therapie-resistenten Schmerzen aufgrund einerSpondylolisthese oder Instabilitt von ven-tral und dorsal fusioniert wurden. In Gruppe Iwurden 90 Patienten einbezogen, die berden transperitonealen Zugang fusioniertwurden und in Gruppe II ebenfalls 90 Pati-enten, die ber den retroperitonealen Zu-gang fusioniert wurden. In Gruppe II trateine hhere Komplikationsrate auf als inGruppe I. In 4 % kam es zu einer Pseudar-throse im Segment L5/S1, in 1 % zu einerVerletzung der V. iliaca communis, in 4 % zueinem Postsympathektomiesyndrom und in3 % zu einer reversiblen L4-Wurzellsion.Aufgrund der hheren Komplikationsrate inGruppe II empfehlen wir den transperito-nealen Zugang zur Fusion L5/S1 oder L4/S1.

    Schlsselwrter

    Lumbale Fusion Retroperitonealer Zugang Transperitonealer Zugang Spondylolisthese

    Die interkorporelle Fusion des lumbo-sakralen bergangs wurde bereits 1933von Burns [2] und 1936 von Mercer [16]beschrieben. Harmon [10] berichtet1960 ber einen retroperitonealen Zu-gang zur Lendenwirbelsule (LWS)ber die linke Seite. Fraser et al. [8] be-schreiben 1992 einen retroperitonealenZugang zum lumbosakralen bergang,bei dem der M. obliquus externus undinternus in Faserrichtung gespaltenwerden. Ein weiterer retroperitonealerZugang zum lumbosakralen bergangist der pararektale Zugang, wie er inder orthopdischen Operationslehrevon Bauer et al. 1991 [1] beschriebenwurde.

    Zur Fusion des lumbosakralenbergangs verwendeten wir sowohlden transperitonealen als auch den re-troperitonealen Zugang. Ziel dieser re-trospektiven Studie war es die Kompli-kationen bei unterschiedlichem Zugangzu vergleichen.

    Operationstechnik

    Transperitonealer Zugang

    Der Patient wird in Rckenlage gelagert,die Hautinzision beginnt 12 Querfin-ger ber dem Nabel und endet 3 Quer-finger oberhalb der Symphyse. Als alter-native Schnittfhrung kann auch derPfannenstielschnitt verwendet werden.Nach Durchtrennung von Haut undSubkutis wird die Linea alba medianmit dem Messer inzidiert. Das darunter-liegende Peritoneum wird mit dem Mes-ser erffnet und anschlieend mit derSchere lngsgespalten. Mit groen La-parotomiehaken wird die Wunde distra-hiert und das groe Netz nach oben ab-geschoben. Das rechts- und linksseitiggelegene Mesokolon wird mit feuchtenKompressen abgeschoben, das kaudal-

    und linksseitig gelegene Sigmoid wirdmit Hilfe eines Spatels nach unten weg-gehalten. Dnndarmschlingen und dieMesenterialwurzeln werden ebenfallsabgeschoben. Das hintere Peritoneal-blatt wird 2 cm rechts der Mittellinie in-zidiert, von 2 Querfingern proximal derAortenbifurkation bis 2 Querfinger di-stal des Promontoriums. Bei der Spal-tung mu darauf geachtet werden, dadie ste des darunterliegenden Plexushypogastricus superior nicht verletztwerden. Das Peritoneum wird stumpfabprpariert. Die retroperitoneal gele-genen Gefe und der Plexus hypoga-stricus superior sind von einer Fett-Bin-degewebe-Schicht bedeckt, welcherechts der Mittellinie ber die A. com-munis dextra stumpf erffnet wird. DasPromontorium und LWK 5 werdennach Unterbindung und Durchtren-nung der A. sacralis mediana darge-stellt. Die Aorta und die A. iliaca com-munis dextra und sinistra werden ange-schlungen und die V. iliaca communisdextra und sinistra werden beiseite ge-halten. Es knnen nun biegsame Spateloder Harmonretraktoren beiderseitsder prsakralen Bandscheibe zumSchutz der groen Beckengefe einge-setzt werden. Von diesem Zugang ist inden meisten Fllen auch eine Darstel-lung des Zwischenwirbelraums L4/5 beientsprechend vorsichtiger Prparationder V. iliaca communis sinistra undV. cava inferior mglich.

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    Orthopde1997 26:563567 Springer-Verlag 1997 Zum Thema: Retro- und transperitonealer Zugang

    Dr. C. WimmerUniversittsklinik fr Orthopdie,Anichstrae 35,A-6020 Innsbruck

  • Retroperitonealer Zugang

    Die Hautinzision erfolgt 2 Querfingercaudal des Nabels schrg nach kranialverlaufend, bis 2 Querfinger oberhalbder Spina iliaca anterior linksseitig.Nach Dissektion der Subkutis erfolgtdas Spalten der Faszie des M. obliquusexternus sowie queres Spalten derScheide des M. recuts abdominis. DieFasern des M. obliquus externus werdenin Faserrichtung gespalten, ebenso dieFasern des M. obliquus internus unddes M. transversus abdomins. Das Peri-toneum parietale kommt zur Darstel-lung und es wird von lateral nach medialim retroperitonealen Fettgewebe mitdem Stieltupfer von der seitlichenBauchwand abgeschoben. Man trifft aufden lngsverlaufenden Psoasmuskel,dem der N. genitofemoralis aufliegt.Durch Weghalten des M. psoas mit demSpatel kann die Anterolateralseite desPrvertebralraums dargestellt werden.Im retroperitonealen Fettgewebe sinddie A. und V. iliaca communis auszuma-chen, wobei die Arterie ventral derVene verluft. Am Unterrand vonLWK 4 kreuzt der Ureter von lateralkommend und nach mediokaudal zie-hend die A. iliaca communis. ber dieAortenbifurkation zieht der Plexus hy-pogastricus superior, der sich vor demPromontorium auffchert, nach kaudal.Zur Darstellung des lumbosakralen

    bergangs wird der Psoasmuskel vonmedial her vorsichtig gelst und nachlateral weggeschoben. Dabei kommendie Segmentalgefe und die grokali-brige V. lumbalis ascendens zur Darstel-lung.

    Nach Unterbindung der V. lumbalisascendens und der Segmentalgefekommt die Bandscheibe L5/S1 zur Dar-stellung. Zur Exposition der LWS wer-den nun die Iliakalgefe vorsichtigvom Lig. longitudinale anterius abgelstund zur anderen Seite mobilisiert. Sinddie Vasa iliaca communia zur anderenSeite mobilisiert kommt der Truncussympathicus zur Darstellung, der beiOperationen oberhalb LWK5 nach me-dial, unterhalb davon nach lateral weg-gehalten wird.

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    Zum Thema: Retro- und transperitonealen Zugang

    C. Wimmer M. Krismer H. Gluch W. Sterzinger M. Ogon

    Anterior interbody fusion of thelumbar spine

    Summary

    In a retrospective study, we evaluated180 patients treated for painful spondylolis-thesis with combined anterior and posteriorfusion. Group I included 90 patients treatedby anterior fusion with the transperitonealapproach. Group II included 90 patients op-erated on with a retroperitoneal approach.Group II showed a higher incidence of pseu-darthrosis L5/S1 (4 %), tear of the commoniliac vein (1 %), postsympathectomy syn-drome (4 %) and reversible L4 nerve-rootlesion (3 %). On the basis of our findings, werecommend the transperitoneal approachfor anterior interbody fusion L5 to S1 or L4 toS1.

    Key words

    Lumbar fusion Retroperitoneal approach Transperitoneal approach Spondylolisthesis

    Orthopde1997 26:563567 Springer-Verlag 1997

    1 2

    Abb. 1~Darstellung des Bandscheibenraums L5/S1 ber den transperitonealen ZugangAbb. 2~Darstellung der interkorporellen Fusion L5/S1 nach Implantation der Beckenkamspne

    Tabelle 1Diagnose

    Spondylolisthese n

    Isthmisch 95Degenerativ 81Dysplastisch 4

    Meyerding

    I 75II 91III 12IV 2

  • Nach Darstellung des zu fusionie-renden Segments wird das Spanlagerprpariert. Das Spanlager wird frbeide Zugnge in gleicher Weise prpa-riert.

    Prparation des Spanlagers

    Zu Beginn der Prparation des Zwi-schenwirbelraums ist eine radiologi-sche Besttigung der korrekten Hheobligatorisch. Mit dem Messer wird dasvordere Lngsband gemeinsam mitdem ventralen Anteil des Anulus fibro-sus in ganzer Breite exzidiert und daserreichbare Bandscheibengewebe mitdem Rongeur entfernt. Unter Einsetzendes Arthrodesespreizers in die eineHlfte des Zwischenwirbelraums wirddie weitere Prparation erleichtert, indem die beiden Deckplatten unter Ein-satz von scharfen Lffel, Curette undMeiel entkorpelt und angefrischt wer-den (Abb. 1). Nach dorsal bleibt der hin-terste Anteil des Anulus fibrosus erhal-ten. Der Arthrodesespreizer wird in dieprparierte Hlfte umgesetzt und dieandere Seite in gleicher Weise vorberei-tet. Als Interponat bentigt man einen

    druckfesten kortikalen oder kortigo-spongisen Span zum Aufspreizen desZwischenwirbelraums. Der druckfesteSpan wird in seiner Hhe, Tiefenaus-dehnung und Form entsprechend demprparierten, maximal aufgespreiztenZwischenwirbelraum mit der Sge zu-rechtgeschnitten und mit dem Stel indie Mitte des Zwischenwirbelraums ein-getrieben. Nach Abnehmen des Sprei-zers mu er nun unverrckbar undohne Kippmglichkeiten fest sitzen. Inweiterer Folge wird dann noch ein2. Beckenspan interponiert (Abb. 2).

    Patientengut und Ergebnisse

    Es wurden insgesamt 180 Patienten miteiner ventralen Fusion von L5/S1 oderL4-S1 nachuntersucht. Die durch-schnittliche Nachuntersuchungszeit be-trug 3 Jahre (18 Jahre). Alle Patientenwurden zustzlich von dorsal mit ver-schiedenen Instrumentarien (CD, DKS,Fixateur interne und Moss) und einerposterolateralen Spondylodese stabili-siert (Abb. 3). Die Indikation zur Opera-tion waren in allen Fllen therapieresi-stente Schmerzen bei Spondylolisthese

    mit und ohne Instabilitt (Tabelle 1).Wir unterteilten die Patienten aufgrunddes unterschiedlichen vorderen Zu-gangs in 2 Gruppen.

    Alle Patienten, die ber den trans-peritonealen Zugang fusioniert wurden,teilten wir der Gruppe I zu. Dies wareninsgesamt 90 Patienten, 46 Frauen und43 Mnner. Im Durchschnitt betrug dasOperationsalter 43 (1565) Jahre. Eswurde bei 67 Patienten die Etage L5/S1fusioniert und bei 23 Patienten L4S1(Abb. 4).

    Gruppe II beinhaltet 90 Patienten,die ber den retroperitonealen Zugangventral fusioniert wurden. Es waren49 Frauen und 41 Mnner. Im Durch-schnitt betrug das Operationsalter 40(965) Jahre. In dieser Gruppe wurden33 Patienten L5/S1 und 57 PatientenL4S1 fusioniert.

    Der intraoperative Blutverlust warin Gruppe I bei der monosegmentalenFusion durchschnittlich 250 (150300)ml, bei der bisegmentalen Fusiondurchschnittlich 400 (200800) ml. Diedurchschnittliche Operationszeit be-trug bei monosegmentalen Fusion 130(110200) min, bei der bisegmentalenFusion 180 (140250) min.

    In Gruppe II betrug der Blutverlustbei der monosegmentalen Fusiondurchschnittlich 200 (100500) ml, bei

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    a b c d

    Abb. 3 ad~ a, b Spondylolisthese L5/S1, Meyerding I. c, d 12 Monate postoperativ nachventraler Fusion und dorsaler CD-Instrumentation L5/S1

  • der bisegmentalen Fusion 400(2002500) ml. Die durchschnittlicheOperationszeit betrug 120 (105140)min bei der monosegmentalen Fusion,bei der bisegmentalen Fusion durch-schnittlich 170 (120300) min.

    Insgesamt kam es bei der Fusiondes lumbosakralen bergangs in26 Fllen zu einer Komplikation. Diesentspricht einer Komplikationsratevon 14 %, die sich in Gruppe I mit 11 %und in Gruppe II mit 17 % unterteilt.An Komplikationen traten reversibleWurzellsionen, PostsympathektomieSyndrome, paralytischer Ileus, Sexual-

    strungen, Pseudarthrosen und Gef-verletzungen auf (Tabelle 2). Bei denSexualstrungen handelte es sich in al-len Fllen um eine retrograde Ejakulati-on. In einem Fall kam es beim retrope-ritonealen Zugang zu einer Verletzungder V. iliaca communis sinistra. Hiermute eine Gefprothese implantiertwerden.

    Bei den klinischen Ergebnissenkonnten wir keinen Unterschied bezg-lich des ventralen Zugangs feststellen(Tabelle 3). Die klinischen Ergebnissewurden mit Hilfe eines Fragebogens er-mittelt.

    Diskussion

    Durch die Kombination von ventralerinterkorporeller Fusion und dorsalerSpondylodese mit und ohne Instru-mentation konnte die Pseudarthrose-rate bei der Fusion an der LWS we-sentlich gesenkt werden [11, 13, 17,18]. Auerdem konnten die klinischenErgebnisse bei den kombinierten Vor-gehen gegenber der rein dorsalenFusion deutlich verbessert werden[12].

    In der Literatur [46, 11, 14, 17] wirdeine Komplikationsrate von 2332 % beider ventralen interkorporellen Fusionangegeben. In unserer Studie ist dieKomplikationsrate mit 14 % deutlichniedriger. Die Komplikationen sindhierbei gehuft paralytischer Ileusbeim transperitonealen Zugang gegen-ber dem retroperitonealen Zugang.

    Strungen der Sexualfunktionkommen durch Verletzung des Plexushypogastricus zustande, insbesonderewenn anstelle von Gefclips die mono-polare Diathermie oder Mikrodiather-mie verwendet wird. In der Literaturwerden Sexualstrungen in unter-schiedlicher Hufigkeit angegeben.Cauchoix et al. [3] geben bei 9 von 400ventralen Fusionen Sexualfunktionst-rungen des Mannes an. Freebody et al.[9] berichten, da sie beim transperito-nealen Zugang keine Sexualstrungenfanden. Wir fanden eine Ejakulations-strung in 3 Fllen beim retroperitonea-len Zugang und in einem Fall beimtransperitonealen Zugang.

    Verletzungen der Gefe tretendurch anatomische Abweichungen imVerlauf der V. iliaca sowie auch durchVerwachsungen auf. Es hat sich gezeigt,da die interkorporelle Fusion von L5/S1 ber den retroperitonealen Zugangaus gefanatomischer Sicht schwieri-ger ist und somit auch grere Gefahren

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    Zum Thema: Retro- und transperitonealen Zugang

    a b

    Abb. 4 a, b~ 12 Monate postoperativ nach ventraler Fusion und dorsaler CD-Instrumentation L4S1

    Tabelle 2Komplikationen

    Komplikationen Zugang transperitonealn

    Zugang retroperitonealn

    Reversible Wurzellsion L5 2 0Reversible Wurzellsion L4 0 3Postsympathektomiesyndrom 0 4Paralytischen Ileus 3 1Ejakulationstrung 1 3Wundheilungstrung 2 0Verletzung der V. iliaca communis 0 1Pseudarthrose L5/S1 2 4

    Gesamt 10 16

    Tabelle 3Klinische Ergebnisse

    Schmerzen Gruppe I(n)

    Gruppe II(n)

    Keine 25 23Geringe 32 34Mige 27 28Starke 6 5

  • von Verletzungen birgt. In einem Fallkam es zur Verletzung der V. iliaca com-munis (2500 ml Blutverlust). Der Ope-rationssitus fllt sich rasch mit Blut an,die bersicht geht verloren. Es emp-fiehlt sich die Verletzungsstelle manuellabzudrcken und einen Gefchirur-gen zu Rate zu ziehen.

    Ventralseitig der Wirbelsule ver-luft der Truncus sympathicus. EineVerletzung des Truncus sympathicus,in unterschiedlichen Ausma, konntenwir beim retroperitonealen Zugang in4 Fllen feststellen. Alle Patienten be-merkten, da ein Bein trockener undklter war als das andere.

    In jenen Fllen, in denen es zu einervorbergehenden Wurzellsion kam,stellte dies fr den Patienten in der post-operativen Phase eine gravierende Be-hinderung dar. Die Lsion wird durchmechanische Verletzung intraoperativgesetzt und tritt vor allem bei ange-spanntem und sehr voluminsemM. psoas auf, der zur Prparation derWirbelsule beim retroperitonealen Zu-gang nach lateral abgedrngt werdenmu.

    Die ventrale interkorporelle Fusiondes lumbosakralen bergangs hat sichals eine Routineoperation etabliert. Mitdem Beginn der minimal-invasivenChirurgie hat sich jedoch einiges gen-dert. Durch die Weiterentwicklung vonRetraktionsystemen ist es heute mg-lich mit einem verkleinerten transperi-tonealen und retroperitonealen Zugang

    mit einem Hautschnitt von 4 cm freine Fusion L5/S1 bzw. L5/L4, L4/L3oder L3/L2 auszukommen [15]. Erste ei-gene Ergebnisse zeigten eine Verkr-zung der Operationszeit und einenniedrigeren Blutverlust. Eine andereWeiterentwicklung stellt der Einzug derlaproskopischen Fusion des...

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