Anterior interbody fusion of the lumbar spine

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  • C. Wimmer1 M. Krismer1 H. Gluch2 W. Sterzinger1 M. Ogon11 Universittsklinik fr chirurgische Orthopdie, Innsbruck2 Abteilung fr Wirbelsulenchirurgie, BHZ-Vogtareuth

    Vor- und Nachteile des retro-und transperitonealen Zugangs zurFusion der prsakralen Bandscheibe

    Zusammenfassung

    In einer retrospektiven Studie untersuchtenwir 180 Patienten nach, die wegen therapie-resistenten Schmerzen aufgrund einerSpondylolisthese oder Instabilitt von ven-tral und dorsal fusioniert wurden. In Gruppe Iwurden 90 Patienten einbezogen, die berden transperitonealen Zugang fusioniertwurden und in Gruppe II ebenfalls 90 Pati-enten, die ber den retroperitonealen Zu-gang fusioniert wurden. In Gruppe II trateine hhere Komplikationsrate auf als inGruppe I. In 4 % kam es zu einer Pseudar-throse im Segment L5/S1, in 1 % zu einerVerletzung der V. iliaca communis, in 4 % zueinem Postsympathektomiesyndrom und in3 % zu einer reversiblen L4-Wurzellsion.Aufgrund der hheren Komplikationsrate inGruppe II empfehlen wir den transperito-nealen Zugang zur Fusion L5/S1 oder L4/S1.

    Schlsselwrter

    Lumbale Fusion Retroperitonealer Zugang Transperitonealer Zugang Spondylolisthese

    Die interkorporelle Fusion des lumbo-sakralen bergangs wurde bereits 1933von Burns [2] und 1936 von Mercer [16]beschrieben. Harmon [10] berichtet1960 ber einen retroperitonealen Zu-gang zur Lendenwirbelsule (LWS)ber die linke Seite. Fraser et al. [8] be-schreiben 1992 einen retroperitonealenZugang zum lumbosakralen bergang,bei dem der M. obliquus externus undinternus in Faserrichtung gespaltenwerden. Ein weiterer retroperitonealerZugang zum lumbosakralen bergangist der pararektale Zugang, wie er inder orthopdischen Operationslehrevon Bauer et al. 1991 [1] beschriebenwurde.

    Zur Fusion des lumbosakralenbergangs verwendeten wir sowohlden transperitonealen als auch den re-troperitonealen Zugang. Ziel dieser re-trospektiven Studie war es die Kompli-kationen bei unterschiedlichem Zugangzu vergleichen.

    Operationstechnik

    Transperitonealer Zugang

    Der Patient wird in Rckenlage gelagert,die Hautinzision beginnt 12 Querfin-ger ber dem Nabel und endet 3 Quer-finger oberhalb der Symphyse. Als alter-native Schnittfhrung kann auch derPfannenstielschnitt verwendet werden.Nach Durchtrennung von Haut undSubkutis wird die Linea alba medianmit dem Messer inzidiert. Das darunter-liegende Peritoneum wird mit dem Mes-ser erffnet und anschlieend mit derSchere lngsgespalten. Mit groen La-parotomiehaken wird die Wunde distra-hiert und das groe Netz nach oben ab-geschoben. Das rechts- und linksseitiggelegene Mesokolon wird mit feuchtenKompressen abgeschoben, das kaudal-

    und linksseitig gelegene Sigmoid wirdmit Hilfe eines Spatels nach unten weg-gehalten. Dnndarmschlingen und dieMesenterialwurzeln werden ebenfallsabgeschoben. Das hintere Peritoneal-blatt wird 2 cm rechts der Mittellinie in-zidiert, von 2 Querfingern proximal derAortenbifurkation bis 2 Querfinger di-stal des Promontoriums. Bei der Spal-tung mu darauf geachtet werden, dadie ste des darunterliegenden Plexushypogastricus superior nicht verletztwerden. Das Peritoneum wird stumpfabprpariert. Die retroperitoneal gele-genen Gefe und der Plexus hypoga-stricus superior sind von einer Fett-Bin-degewebe-Schicht bedeckt, welcherechts der Mittellinie ber die A. com-munis dextra stumpf erffnet wird. DasPromontorium und LWK 5 werdennach Unterbindung und Durchtren-nung der A. sacralis mediana darge-stellt. Die Aorta und die A. iliaca com-munis dextra und sinistra werden ange-schlungen und die V. iliaca communisdextra und sinistra werden beiseite ge-halten. Es knnen nun biegsame Spateloder Harmonretraktoren beiderseitsder prsakralen Bandscheibe zumSchutz der groen Beckengefe einge-setzt werden. Von diesem Zugang ist inden meisten Fllen auch eine Darstel-lung des Zwischenwirbelraums L4/5 beientsprechend vorsichtiger Prparationder V. iliaca communis sinistra undV. cava inferior mglich.

    Der Orthopde 697 563

    Orthopde1997 26:563567 Springer-Verlag 1997 Zum Thema: Retro- und transperitonealer Zugang

    Dr. C. WimmerUniversittsklinik fr Orthopdie,Anichstrae 35,A-6020 Innsbruck

  • Retroperitonealer Zugang

    Die Hautinzision erfolgt 2 Querfingercaudal des Nabels schrg nach kranialverlaufend, bis 2 Querfinger oberhalbder Spina iliaca anterior linksseitig.Nach Dissektion der Subkutis erfolgtdas Spalten der Faszie des M. obliquusexternus sowie queres Spalten derScheide des M. recuts abdominis. DieFasern des M. obliquus externus werdenin Faserrichtung gespalten, ebenso dieFasern des M. obliquus internus unddes M. transversus abdomins. Das Peri-toneum parietale kommt zur Darstel-lung und es wird von lateral nach medialim retroperitonealen Fettgewebe mitdem Stieltupfer von der seitlichenBauchwand abgeschoben. Man trifft aufden lngsverlaufenden Psoasmuskel,dem der N. genitofemoralis aufliegt.Durch Weghalten des M. psoas mit demSpatel kann die Anterolateralseite desPrvertebralraums dargestellt werden.Im retroperitonealen Fettgewebe sinddie A. und V. iliaca communis auszuma-chen, wobei die Arterie ventral derVene verluft. Am Unterrand vonLWK 4 kreuzt der Ureter von lateralkommend und nach mediokaudal zie-hend die A. iliaca communis. ber dieAortenbifurkation zieht der Plexus hy-pogastricus superior, der sich vor demPromontorium auffchert, nach kaudal.Zur Darstellung des lumbosakralen

    bergangs wird der Psoasmuskel vonmedial her vorsichtig gelst und nachlateral weggeschoben. Dabei kommendie Segmentalgefe und die grokali-brige V. lumbalis ascendens zur Darstel-lung.

    Nach Unterbindung der V. lumbalisascendens und der Segmentalgefekommt die Bandscheibe L5/S1 zur Dar-stellung. Zur Exposition der LWS wer-den nun die Iliakalgefe vorsichtigvom Lig. longitudinale anterius abgelstund zur anderen Seite mobilisiert. Sinddie Vasa iliaca communia zur anderenSeite mobilisiert kommt der Truncussympathicus zur Darstellung, der beiOperationen oberhalb LWK5 nach me-dial, unterhalb davon nach lateral weg-gehalten wird.

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    Zum Thema: Retro- und transperitonealen Zugang

    C. Wimmer M. Krismer H. Gluch W. Sterzinger M. Ogon

    Anterior interbody fusion of thelumbar spine

    Summary

    In a retrospective study, we evaluated180 patients treated for painful spondylolis-thesis with combined anterior and posteriorfusion. Group I included 90 patients treatedby anterior fusion with the transperitonealapproach. Group II included 90 patients op-erated on with a retroperitoneal approach.Group II showed a higher incidence of pseu-darthrosis L5/S1 (4 %), tear of the commoniliac vein (1 %), postsympathectomy syn-drome (4 %) and reversible L4 nerve-rootlesion (3 %). On the basis of our findings, werecommend the transperitoneal approachfor anterior interbody fusion L5 to S1 or L4 toS1.

    Key words

    Lumbar fusion Retroperitoneal approach Transperitoneal approach Spondylolisthesis

    Orthopde1997 26:563567 Springer-Verlag 1997

    1 2

    Abb. 1~Darstellung des Bandscheibenraums L5/S1 ber den transperitonealen ZugangAbb. 2~Darstellung der interkorporellen Fusion L5/S1 nach Implantation der Beckenkamspne

    Tabelle 1Diagnose

    Spondylolisthese n

    Isthmisch 95Degenerativ 81Dysplastisch 4

    Meyerding

    I 75II 91III 12IV 2

  • Nach Darstellung des zu fusionie-renden Segments wird das Spanlagerprpariert. Das Spanlager wird frbeide Zugnge in gleicher Weise prpa-riert.

    Prparation des Spanlagers

    Zu Beginn der Prparation des Zwi-schenwirbelraums ist eine radiologi-sche Besttigung der korrekten Hheobligatorisch. Mit dem Messer wird dasvordere Lngsband gemeinsam mitdem ventralen Anteil des Anulus fibro-sus in ganzer Breite exzidiert und daserreichbare Bandscheibengewebe mitdem Rongeur entfernt. Unter Einsetzendes Arthrodesespreizers in die eineHlfte des Zwischenwirbelraums wirddie weitere Prparation erleichtert, indem die beiden Deckplatten unter Ein-satz von scharfen Lffel, Curette undMeiel entkorpelt und angefrischt wer-den (Abb. 1). Nach dorsal bleibt der hin-terste Anteil des Anulus fibrosus erhal-ten. Der Arthrodesespreizer wird in dieprparierte Hlfte umgesetzt und dieandere Seite in gleicher Weise vorberei-tet. Als Interponat bentigt man einen

    druckfesten kortikalen oder kortigo-spongisen Span zum Aufspreizen desZwischenwirbelraums. Der druckfesteSpan wird in seiner Hhe, Tiefenaus-dehnung und Form entsprechend demprparierten, maximal aufgespreiztenZwischenwirbelraum mit der Sge zu-rechtgeschnitten und mit dem Stel indie Mitte des Zwischenwirbelraums ein-getrieben. Nach Abnehmen des Sprei-zers mu er nun unverrckbar undohne Kippmglichkeiten fest sitzen. Inweiterer Folge wird dann noch ein2. Beckenspan interponiert (Abb. 2).

    Patientengut und Ergebnisse

    Es wurden insgesamt 180 Patienten miteiner ventralen Fusion von L5/S1 oderL4-S1 nachuntersucht. Die durch-schnittliche Nachuntersuchungszeit be-trug 3 Jahre (18 Jahre). Alle Patientenwurden zustzlich von dorsal mit ver-schiedenen Instrumentarien (CD, DKS,Fixateur interne und Moss) und einerposterolateralen Spondylodese stabili-siert (Abb. 3). Die Indikation zur Opera-tion waren in allen Fllen therapieresi-stente Schmerzen bei Spondylolisthese

    mit und ohne Instabilitt (Tabelle 1).Wir unterteilten die Patienten aufgrunddes unterschiedlichen vorderen Zu-gangs in 2 Gruppen.

    Alle Patienten, die ber den trans-peritonealen Zugang fusioniert wurden,teilten wir der Gruppe I zu. Dies wareninsgesamt 90 Patienten, 46 Frauen und43 Mnner. Im Durchschnitt betrug dasOperationsalter 43 (1565) Jahre. Eswurde bei 67 Patienten die Etage L5/S1fusioniert und bei 23 Patienten L4S1(Abb. 4).

    Gruppe II beinhaltet 90 Patienten,die ber den retroperitonealen Zugangventral fusioniert wurden. Es waren49 Frauen und 41 Mnner. Im Durch-schnitt betrug das Operationsalter 40(965) Jahre. In dieser Gruppe wurden33 Patienten L5/S1 und 57 PatientenL4S1