Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2017 KSBaden 2017 js.… · Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2017 . e-mail: [email protected] (auch für Bestellungen dieses

Antibiotika Empfehlungen Kantonsspital Baden 2017

e-mail: [email protected] (auch für Bestellungen dieses Büchleins)

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Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2016) Acyclovir Aciclovir Labatec iv Amoxicillin / Clavulansäure

Co-Amoxi Mepha

Anidulafungin Ecalta Azithromycin Azithromycin Spirig TMP/SMX Bactrim forte, Nopil (Sirup) Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv)

Cefuroxim Sandoz (po) Ceftriaxon Rocephin Cefepime Cefepim Sandoz Ceftazidim Fortam Ciprofloxacin Ciproxin

Clarithromycin Klacid, Klaciped (Susp) Clindamycin Clindamycin Pfizer

Substanz Präparat im KSB (Stand 12/2016) Flucloxacillin Floxapen Fluconazol Fluconazol Labatec (iv)

Fluconazol Sandoz (po) Ertapenem Invanz Meropenem Meronem Metronidazol Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po) Moxifloxacin Avalox Norfloxacin Norsol Penicillin G Penicillin iv Gentamicin Refobacin Piperacillin/ Tazobactam

Piperacillin/Tazobactam Sandoz

Imipenem Imipenem-Cilastatin Labatec Valacyclovir Valaciclovir Sandoz Vancomycin Vancomycin Labatec

© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1/2016

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Bild Frontseite: Im Oktober 1813 verliert Napoleon die Völkerschlacht in Leipzig und zieht sich nach Frankreich zurück. Die allierten Truppen (u.a. die Österreicher) erzwingen von der Schweizer Regierung das Recht, durch die Schweiz nach Frankreich zu marschieren. Aufgrund einer

Typhusepidemie unter den alliierten Truppen wurde in diesem Zusammenhang in der Probstei in Klingnau im Januar 1814 ein Notspital errichtet und bis zu 2500 Typhuskranke gleichzeitig dort untergebracht. Viele davon starben und wurden in einem Massengrab bei Klingnau beerdigt. Das Bild zeigt das Kreuz auf dem Massengrab, welches heute im Wald liegt. Auf einem

Gedenkstein steht folgender Text: „Sehet die Ruhestätte von 3000 k.k. oesterreichischen Soldaten die in dem Spital zu Klingnau vom X. Januar bis XXVI Juni

MDCCCXIV verblichen sind. R.I.P.“

Dieses Büchlein kann bestellt werden unter: [email protected]

oder auf dem Sekretariat der Infektiologie geholt werden. Literaturangaben: siehe bitte pdf der Antibiotika-Empfehlungen im Intranet. Aus Platzgründen sind sie in der gedruckten Version nicht aufgeführt.



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Inhaltsverzeichnis

Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene ........................................................................................................................................... 8

Sprechstunde Infektiologie .................................................................................................................................................................... 8

Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2017 .................................................................................................... 9

Allgemeines .......................................................................................................................................................................................... 10 Gefährliche Antibiotika: .................................................................................................................................................................................. 10

Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : .............................................................................................................................................. 10

Bioverfügbarkeit ............................................................................................................................................................................................... 10

Korrekte orale Einnahme ................................................................................................................................................................................ 10

Penicillinallergie/Kreuzallergien ..................................................................................................................................................................... 11

Prophylaxen ...................................................................................................................................................................................................... 11

Antibiotikaverordnungen ................................................................................................................................................................................ 11

Ambulante antibiotische Therapien .............................................................................................................................................................. 11

Infektionen des oberen Respirationstraktes ...................................................................................................................................... 12

Pneumonie,,, ......................................................................................................................................................................................... 14

Tuberkulose .......................................................................................................................................................................................... 18

Harnwegsinfekte,, ................................................................................................................................................................................. 20

Genitale Infektionen, Männer ............................................................................................................................................................... 21

Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen ............................................................................................................... 22


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Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs) ....................................................................................................................................... 23

Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung ................................................... 24

Infektiöse Diarrhoe ............................................................................................................................................................................... 26

Sepsis, ................................................................................................................................................................................................... 28

Katheter-Infektionen ............................................................................................................................................................................. 30

Endocarditis (=IE),, ............................................................................................................................................................................... 32

Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen,,,, .................................................................................................................... 36 Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition: .............................................................................................................................................. 38

Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) .................................................................................................................................... 39

Borreliose .............................................................................................................................................................................................. 40

Frühsommer-Meningoencephalitis („Zecken-Encephalitis“) ............................................................................................................ 40

Haut und Weichteilinfektionen ............................................................................................................................................................ 42

Diabetischer Fuss ................................................................................................................................................................................. 44

Knochen- und Gelenksinfektionen, .................................................................................................................................................... 45 Diagnostik Knochen und Gelenksinfektionen .............................................................................................................................................. 46

Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie) ......................................................................................... 47

Malaria ................................................................................................................................................................................................... 48

Febrile neutropene Episode: Empirische Therapie ........................................................................................................................... 52

Varizella- Zoster-Virus, ......................................................................................................................................................................... 56


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Herpes simplex Virus Typ 1 und Typ 2 .............................................................................................................................................. 57

Candidiasis ........................................................................................................................................................................................... 58

Pneumocysten- Pneumonie (HIV-Positive, Immunsupprimierte), ................................................................................................... 60

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe ................................................................................................................................................. 62

Endocarditis- Prophylaxe .................................................................................................................................................................... 66 Flowchart PEP Nadelstichverletzungen ......................................................................................................................................................... 70

Postexpositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung................................................................................................................... 71

Postexpositionsprophylaxe (=PEP) gegen Rabies (Tollwut) ............................................................................................................ 73

Tetanus- Prophylaxe bei Verletzungen ............................................................................................................................................... 74

Impfempfehlung für KSB-Personal ..................................................................................................................................................... 75

Spitalhygiene: Indikationsliste für Isolationen .................................................................................................................................. 76

Meldepflichtige Erkrankungen (BAG) Stand 12/2016 ........................................................................................................................ 84

Antibiotika – Dosierungen und deren Anpassung bei Niereninsuffizienz ....................................................................................... 86

Dosierung bei Leberinsuffizienz ......................................................................................................................................................... 87

Acyclovir i.v. bei Niereninsuffizienz .................................................................................................................................................... 88

Aminoglycosid – Therapie: Gentamicin ............................................................................................................................................. 89

Intravenöse Vancomycin-Therapie ..................................................................................................................................................... 90

Stichwortverzeichnis ............................................................................................................................................................................ 92


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Dies sind Empfehlungen zur empirischen antibiotischen Therapie bei Erwachsenen. Bei Erregeridentifikation sofortige Anpassung an die nachgewiesenen Erreger !

Eine Bitte: Für Rückmeldungen von Fehlern und ähnlichem bin ich sehr dankbar. Jede und Jeder ist für seine Verordnungen selbst verantwortlich!

Wo ist das Notfallsortiment der Medikamente zu finden?:

1. Medikamente mit Lagerung bei Raumtempertur im INZ 2. Medikamente mit Lagerung im Kühlschrank auf IDIS (im Notfallkühlschrank, nicht dem normalen IDIS-

Sortiment!)

http://informer/ror/record/186035.auto


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Erreichbarkeit Infektiologie/Spitalhygiene

Konsilanmeldung: am liebsten per e-mail: [email protected] Ärztinnen Dr.med Andrée Friedl, Leitende Ärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2582 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Claudine Kocher, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2588 (oder via Sekretariat 2584) Dr. med. Irene Abela Steuri, Oberärztin Infektiologie/Spitalhygiene: Tel 2587 (oder via Sekretariat 2584) Konsilsucher 2580 Sekretariat: Tel. 2584, Fax 2589 Hygieneberaterinnen: e-mail: [email protected] Frau U. Leuenberger, Hygieneberaterin Tel 2925 Frau U. Groth, Hygieneberaterin Tel 2955 Ausserhalb der regulären Arbeitszeiten: 1. Konsil beim internistischen Dienst-Kaderarzt anmelden. 2. via Telefonzentrale oder via Dienstarzt Medizin zuerst Dr. Friedl probieren, falls nicht erreichbar oder abwesend Dr. Kocher resp. Dr. Abela. Wir bieten einen Hintergrunddienst.

Sprechstunde Infektiologie

Anmeldung: Tel. 2584 / Fax 2589 / e-mail: [email protected] Bitte dem Sekretariat sagen, falls ein Patient infektiös ist (z.B. Träger von MRSA) • Ambulante Sprechstunde für allgemeine Infektiologie, HIV- und Hepatitispatienten • Tropen- und Reisemedizinische Sprechstunde (incl. Gelbfieberimpfung) • Organisation und Betreuung der ambulanten intravenösen Antibiotika-Therapien (Telefon genügt) „OPAT“ • MRSA - Dekolonisations-Sprechstunde



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Antibiotika: Therapiekosten/Tag (Publikumspreise) Stand 1/2017

Substanz Präparat Dosierung (Beispiele)

Kosten sFr./ Tag (SL-Preis)

Acyclovir Aciclovir Labatec iv 3x750 mg iv 109.28 Amoxicillin/ Clavulan-säure

Co-Amoxi Mepha 3x2.2 g iv 23.58 2x1 g po 5.01

Azithro-mycin Azithromycin Spirig

1x 250mg 3.84

TMP/SMX Bactrim forte, Nopil (Sirup)

2x 800/ 160mg po

0.92

Cefuroxim Cefuroxim Fresenius (iv) Cefuroxim Sandoz (po)

3x 1.5g 2x 250mg

32.40 2.80

Ceftriaxon Rocephin 1x2 g iv 58.80 Cefepime Cefepim Sandoz 2x2 g iv 222.10 Ceftazidim Fortam 3x2 g iv 127.05 Ciprofloxa-cin

Ciproxin 2x500 mg po 5.35 2x400 mg iv 118.-

Clarithro-mycin

Klacid, Klaciped (Susp) 2x500 mg po 6.39

Clinda-mycin

Clindamycin Pfizer 3x600 mg iv 93.53 3x600 mg po 9.68

Flucloxa-cillin

Floxapen 3x2 g iv 87.66

Substanz Präparat Dosierung (Beispiele)

Kosten sFr./ Tag (SL-Preis)

Fluconazol Fluconazol Labatec (iv) Fluconazol Sandoz (po)

400 mg/Tag iv 200 mg/Tag po

90.13 9.68

Ertapenem Invanz 1x1 g iv 81.65 Merope-nem

Meronem 3x1 g iv 145.65

Metronida-zol

Metronidazol Bioren (iv), Flagyl (po)

3x500 mg iv 3x500 mg po

14.21 2.40

Moxifloxa-cin

Avalox 1x 400mg po 6.18

Norfloxacin Norsol 2x400 mg po 2.46 Penicillin G Penicillin iv 6x3 Mio iv 88.68 Gentamicin Refobacin 1x320 mg iv 14.57 Piperacillin/ Tazobac-tam

Piperacillin/Tazobactam Sandoz

3x4.5 g iv 117.-

Imipenem Imip enem-Cilastatin Labatec

4x500 mg iv 62.40

Valacyclo-vir

Valaciclovir Sandoz 3x1g po 17.67

Vanco-mycin

Vancomycin Labatec 2x1 g iv 56.94

© Dr. med. A. Friedl, KSB; 1 11/2016 10

Allgemeines

Gefährliche Antibiotika: • Vancomycin: siehe p. 90 • Aminoglycoside: Gentamicin siehe p. 98 • Acyclovir i.v.: siehe p. 88

Rasche Umstellung von iv Therapie auf po : • klinische Zeichen der Infektion verbessert (Fieber gesunken etc.); Leukozyten sich normalisierend. CRP ist meist irrelevant für

diesen Entscheid • Umstellung meist möglich 24 -72 h nach Beginn der iv Antibiotikatherapie. Nicht länger als 72 h iv. therapieren, ausser

Kontraindikation für po Therapie • Kontraindikation für po Therapie: kein po-Antibiotikum verfügbar, Meningitis, Sepsis mit pos. Blutkultur, Endocarditis,

Agranulozytose, nicht funktionierende enterale Aufnahme (z.B. Illeus, Erbrechen, Malabsorption, schwere Diarrhoe)

Bioverfügbarkeit Einige Antibiotika sind sehr gut bioverfügbar und sollten nur iv gegeben werden, wenn der Gastrointestinal-Trakt nicht funktioniert. Dosierung 1:1 po resp iv mit Ausnahme von Ciprofloxacin (Ciprofloxacin 500 mg po = 400 mg iv): Ciprofloxacin Clindamycin Metronidazol Rifampicin Fluconazol Acyclovir iv kann ausser bei der HSV-1 Encephalitis meist durch Valacyclovir po ersetzt werden.

Korrekte orale Einnahme Zwingend mit Essen einnehmen (Einnahme mit oder während Essen, mit Fett): Cefuroxim; Nitrofurantoin; alle Antimalariamittel (Artemether/Lumefantrin, Mefloquin, Chloroquin) Zwingend nüchterne Einnahme (Einnahme mind. 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach dem Essen): Penicillin; Norfloxacin, Ciprofloxacin; Erythromycin, Tuberkulostatika (Rifampicin; Rifater®, Ethambutol, Isoniazid etc.)


Penicillinallergie/Kreuzallergien • Anaphylaktische Reaktion auf Penicilline (Soforttyp, d.h. Atemnot, Gesichtsschwellung, Anaphylaxie): keine anderen β-Laktame

(d.h. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) geben. • Hautausschläge und ähnliche Reaktionen auf Penicilline (Spättyp): Cephalosporine und Carbapeneme erlaubt • Anamnestisch fragliche Allergie: Medikament kann gegeben werden • Cave: nicht alles was der Patient als Allergie bezeichnet, ist auch eine Allergie (z.B. Nausea, gastrointestinale Unverträglichkeit).

Prophylaxen Perioperativ: Siehe Richtlinien p. 63 DK: liegender DK ist kein Grund für eine „prophylaktische“ Dauerantibiotika – Gabe (siehe auch p. 21) Endocarditis, Meningitis, Postexpositionsprophylaxen: siehe entsprechende Kapitel

Antibiotikaverordnungen • Bei der Verordnung von Antibiotika von Anfang an festlegen, wie lange das Antibiotikum gegeben werden soll. Man kann die

Verordnung ja immer noch ändern! • Bei Therapien mit Reserveantibiotika abweichend von den Richtlinien soll frühzeitig ein infektiolog. Konsil erfolgen (Imipenem;

Meropenem, Piperacillin/Tazobctam, Linezolid)

Ambulante antibiotische Therapien • Organisatorisches: Anmeldung auf Tel. 2584, per mail auf [email protected] oder per Fax 2589. Wir organisieren den Rest • Cave: Gewisse Antibiotika brauchen vorgängig eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse (z.B. Daptomycin, teilweise

Ceftriaxon)



Infektionen des oberen Respirationstraktes

Klinisches Bild Wichtigste Erreger/Diagnostik Therapie 1. Wahl Bemerkung/2. Wahl Otitis media1,2 Milde Klinik

Viral, Pneumokokken, H. influenza, M. catarrhalis

abschwellende Massnahmen

Deutliche Ohrenschmerzen, Fieber

Amoxicillin3 3x500 mg po x 5-10 Tage

Clarithromycin 2x500 mg po x 5-10 Tage

Sinusitis, akut4 Milde Klinik

Viral (90-99%!), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, DD allergisch

abschwellende Massnahmen

Dauer >10 Tage oder plötzlicher Beginn mit Fieber>39°C für > 3 Tage + lokal Schmerzen oder initiale Besserung mit erneuter Verschlechterung nach > 3-4 Tagen

Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 5-7 Tage

Clarithromycin 2x500 mg po x 5-7 Tage

kritisch kranker Patient mit verändertem Bewusstsein, periorbitales Oedem, Sehstörungen

Ceftriaxon 1x2 g iv LP: bei verändertem Bewusstsein ORL- Konsilium NNH-CT: selten indiziert

chronisch5 (> 4 Wochen Dauer) Keine Antibiotika ORL-Beurteilung Streptokokken- Tonsillitis6 (Klinik + pos. Schnelltest oder Kultur)*

Streptokokken der Gruppe A (Cave:Pharyngitis in 90% viral)

Penicillin 3x1 Mio / Tag po x 10 Tage (nicht kürzer!)

Clarithromycin 2x250 mg po. x 10 Tage

Peritonsillarabszess7 + HNO-Konsil (Drainage?)

Anaerobier, Streptokokken Clindamycin 3 x 600 mg iv oder po x 14 Tage

Amoxicillin / Clavulansäure 3x2.2 g iv, im Verlauf auf 2x1 g po wechseln. Therapie total x 14 Tage

Epiglottitis8 Haemophilus influenzae, viral Ceftriaxon 1 x 2 g iv

im Verlauf Umstellung auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po. (Therapiedauer iv+ po 7-10 Tage)

Akute Bronchitis, Pharyngitis9 meist viral keine antibiotische Therapie ! Symptomatische Therapie Subakuter/ Chronischer Husten > 21 Tage10

Pertussis? u.v.a. nicht infektiöse Ursachen

Abklärung! Keine antibiot. Therapie

* Centor-Kriterien haben einen schlechten prädiktiven Wert


Klinisches Bild Therapie 1. Wahl Alternative/Allergie Kommentar Exazerbation einer COPD11 Definition: akut einsetzende respiratorische Verschlechterung eines COPD-Patienten aus einem stabilen Zustand über die normale Variabilität hinaus (Dyspnoe↑, Sputum↑, Änderung der Sputumfarbe)

Viral (ca. 50%) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella Keine Sputumuntersuchung* Procalcitonin (PCT)***: siehe Kommentar unten

„Standard“-Therapie Amoxicillin 3x500 mg po x 10 Tage SMX/TMP 960mg (forte) 2x1 x 5 Tage

bei Alter > 65 Jahre, FEV1 3 Exacerbationen/Jahr

Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po x 10 Tage

Moxifloxacin 1x400 mg x 5 Tage

Schwer krank: Moxifloxacin 1x400 mg iv x 5 Tage (falls orale Gabe nicht möglich) Nur bei Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa**: Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-10 Tage

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv x 10 Tage (falls orale Gabe nicht möglich)

* Sputum-Mikrobiologie: nur falls Hospitalisation > 48 h in den letzten 90 Tagen, mehr als 4x Antibiotika-Therapien von > 7 Tagen Dauer im letzten Jahr oder COPD Gold 4 oder bekannte Bronchiektasen (Pseudomonas?) **Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa (mind. 2 von 4 Punkten müssen vorhanden sein): Hospitalisation in den letzen 3 Monaten von >2 Tagen / COPD GOLD IV / früherer Nachweis im Sputum von Pseudomonas aeruginosa / > 4 Zyklen Antibiotika pro Jahr ***Procalcitonin: tiefe Werte (


Pneumonie13,14,15,16 Diagnostik: • Diagnose bei Fieber, Symptomen der unteren Atemwege (z.B. Tachypnoe, Dyspnoe, Thoraxschmerzen), neuer fokaler klinischer

Untersuchungsbefund (fortgeleitetes Bronchialatmen oder Dämpfung in Perkussion) bei fehlender alternativer Diagnose und Infiltrat im Thorax-Röntgen

o Procalcitonin: siehe Bemerkung bei COPD p. 13 • Entnahme von 2x2 BK bei CRB-65 >1. In der Regel keine Sputum-Bakteriologie. Sputum (oder Trachealsekret, BAL) -

Bakteriologie nur bei nosokomialen Pneumonien oder schwer Kranken ohne vorherige Antibiotikatherapie. • Bestimme Legionellen-Antigen im Urin nur bei hospitalisationsbedürftigen Patienten mit GI- oder neurologischen

Zusatzsymptomen, Immunsuppression, sehr hohes Alter. Erfasst nur Serogruppe I. Sensitivität 40-90%. • Pneumokokken-Antigen: i.d.R. nicht machen, Resultat zieht praktisch nie Konsequenzen nach sich • Während Influenza-Saison nasopharyngeal-Abstrich (intubierte: Trachealsekret) für Influenza-PCR. • Multiplex-PCR für Respiratorische Erreger im nasopharyngealen (nicht Rachen oder Nasen-!) Abstrich oder

BAL/Bronchialsekret/TS bei intubierten Patienten oder Immunsuppression • Indikation Bronchoskopie: fehlende Besserung unter Therapie gemäss Pneumologischem / Infektiologischem Konsil Hospitalisation? Risikofaktoren für schwierige Erreger?: • CRB-65- Index17: 1 Punkt pro vorhandenes Zeichen

• Akute Verwirrtheit (Confusion) • Atemfrequenz > 30/min. (Respiratory rate) • BD syst 65 Jahre (65)

CRB-65- Index Behandlung Letalität 0 Ambulant tief 1-2 Ambulant oder stationär erhöht 3-4 Stationär Sehr hoch

Wie ist der Verlauf zu erwarten? • eine klinische Verbesserung (AZ, Fieber) ist innert 48-72 h zu erwarten (Wichtigstes Kriterium). • Atemnot besser in 6 Tagen, Husten und Müdigkeit besser nach 14 Tagen (im Durchschnitt). • 86% der Patienten sind nach 1 Monat noch teilweise symptomatisch. • Radiologisch bis > 6 Wochen zur Normalisierung des Befundes


Therapiedauer? • iv und po Therapiedauer zusammenzählen! • Community-acquired Pneumonie (CAP): 5-7 Tage (falls afebril nach 48-72 Stunden)

o Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer o Falls es dem Pat nach den ersten 72 h nicht besser gehen sollte: Reevaluation (Anamnese wiederholen, Diagnose

überprüfen. ev. ad Thorax-CT (Empyem? Andere Diagnose?), Bronchoskopie. Risikofaktoren für schwierige Erreger überprüfen. Blinder Antibiotikawechsel nicht zu empfehlen. Ev. infektiologisches Konsil)

• Healthcare /Ventilator associated Pneumonie (HAP, VAP): Nach 72 h reevaluieren o Pat geht es besser, kein Erreger identifiziert: Wechsel auf po und insgesamt 7 Tage behandeln o Pat geht es besser, Erreger identifiziert: Erregerspezifische Therapiedauer, in der Regel 7 Tage (Ausnahmen unten) o Pat. geht es nicht besser: Reevaluation wie bei Community-acquired Pneumonie

• Erregerspezifische Therapiedauer, welche länger als oben erwähnt ist: o Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter: 14 Tage o Pneumokokkenpneumonie mit Bakteriämie 10-14 Tage (ohne Bakteriämie 5-7 Tage) o Legionellen: 7-10 Tage (bis 21 Tage bei Immunuprression)

Wechsel von iv auf po- Therapie: • Sobald Patient sich klinisch verbessert, >24h afebril, hämodynamisch stabil ist und orale Medikamente einnehmen kann. Dies ist

in der Regel nach 48 -72 Stunden, aber auch früher (ab der 2. Dosis) möglich. • Auf was wechseln?

o Bei unbekanntem Erreger Wechsel von Ceftriaxon + Clarithromycin auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po (alternativ Clarithromycin 2x500 mg po) resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po.

o Bei bekanntem Erreger: Erregerspezifisch Entlassung nach Hause: Möglich ab Tag der Umstellung auf po Antibiotika. Pat sollte nicht mehr als einen der folgenden Punkte haben (ausser das ist der vorbestehende Zustand): Temperatur > 37.5°C, Atemfrequenz > 24/min, syst. BD


Antibiotika so rasch als möglich (Ziel 2 und/oder auf IDIS*) Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h

Penicillin - Allergie: Moxifloxacin 1x400 mg po oder iv

Healthcare associated** mit Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erreger*** oder Ventilatorassoziierte Pneumonie°

Wie oben + Pseudomonas, Acinetobacter etc.

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g iv Dauer: siehe oben Deeskalieren: nach 48-72 h

Penicillin - Allergie: Cefepim 2x2 g iv

Influenza-Pneumonie, Influenza PCR positiv, intubiert, auf IDIS

Oseltamivir erwägen: 2x75 mg po x 5 Tage

Aspiration (Antibiotika erst bei Erkrankung, nicht vorbeugend nach Aspiration)

Pneumokokken, Bacteroides, anaerobe Mundflora, Enterobacteriaceae

Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po oder 3x1.2 (bis 2.2) g iv x 7 Tage

Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600 mg iv oder po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv)

*Clarithromycin wird v.a. gegeben, da bei schweren Pneumonien bei unbekanntem Erreger der Verlauf bezgl. Morbidität/ Mortalität ev. etwas besser ist. Gabe iv nur, falls per os nicht möglich. Zurückhaltend einsetzen, da zusätzlicher Nutzen unklar. Ev. Erst nach 48-72h dazugeben, falls keine Besserung eintritt **Healthcare-associated heisst: Beginn frühestens 48 h nach Spitaleintritt oder Patient aus Pflegeheim (Königsfelden zählt nicht als Spital). °Ventilator-assoziiert heisst: Beginn frühestens 48 h nach Intubation ***Risikofaktoren für Infektionen mit schwierigen Erregern: Aktuelle Hospitalisation in Akutspital seit > 5 Tagen / Antibiotische Therapie > 2 Tage in den vorangegangenen 90 Tagen / Neutropenie, Chemotherapie, chronischer Dialysepatient / mindestens 48-72 h intubiert, bekannte Besiedelung mit z.B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter etc.


Tuberkulose18 Diagnostik: • Anamnese: Klinik, frühere Tuberkulose und deren Behandlung, BCG- Impfungen, In welchem Land aufgewachsen/gelebt? • Sputum: am Besten morgens. Provoziertes Sputum (10 min. inhalieren lassen mit 3% NaCl) ist deutlich besser als ein normales

Sputum. (Alternativen: Bronchoskopie. Bei Kindern: Magensaft) o Mikroskopie und Kultur (Erstdiagnostik: 3x, an mindestens 2 verschiedenen Tagen. 1 davon am Morgen abnehmen.

Bronchoskopie/Bronchialsekret: 1x reicht) o PCR: bei der Erstdiagnostik (nicht im Verlauf!): mindestens 1x (maximal 3x) o Es braucht 2 Röhrchen (!) pro Sputumentnahme

• LK: FNP ad Kultur und Mikroskopie. PCR oft nicht möglich. LK-Biopsie: nicht für TB-Diagnostik machen, da bei TB Wunden schlecht heilen. Falls zum Ausschluss einer anderen Erkrankung nötig: zuerst TB, soweit möglich, ausschliessen

• Sonstiges Biopsiematerial: 1 Stück ad Pathologie (Histologie, PCR), 1 Stück in NaCl (nicht Formalin) für Kultur ad Mikrobiologie • Blut, Knochemarksblut für Kultur: nur bei schwer Immunsupprimierten (Quick-Röhrchen) • Quantiferon-Test (IGRA): nicht gedacht für Diagnostik der aktiven Infektion, sondern für Abklärung nach TBC-Exposition • Thorax-Röntgen pa/seitlich • Immer HIV-Test machen Siehe auch: → Hygieneweisungen KSB (Intranet) http://informer/ror/record/180901.auto • Isolation: Bei offener (=ansteckender) pulmonaler Tuberkulose (d.h. Bakterien in der Mikroskopie sichtbar, positive PCR oder

positive Kultur) oder noch unabgeklärtem Verdacht auf pulmonale Tuberkulose (klinischer Entscheid): Aerogene Isolation (schriftliche ärztliche Verordnung!)

Umgebungsabklärung bei offener Tuberkulose • Familie, Freunde, Arbeitsort etc.: ist kein medizinischer Notfall, erfolgt in der Regel >8 Wochen nach Exposition. Nach Meldung an

den Kantonsarzt veranlasst dieser, dass die Lungenliga die Umgebungsabklärung organisiert/macht. Wird i.d.R. nicht im KSB gemacht.

• Exponiertes KSB-Personal: ebenfalls kein Notfall. Meldung per Liste (siehe Hygieneweisungen) bei der Personalärztin. Siehe Infoblatt für exponiertes Personal im Intranet: http://informer/ror/record/180881.auto

http://informer/ror/record/180901.autohttp://informer/ror/record/180881.auto


Informationsblätter für Patienten, Angehörige, Arbeitgeber etc. in diversen (auch exotischen) Sprachen zu finden auf: http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.html Organisatorisches • Kantonsarztmeldung: bei Start einer tuberkulostatischen Therapie machen

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare.html

• Bei Patientenentlassung muss klar sein, wer den Patienten betreffend seiner TBC weiterbetreut (HA alleine oft überfordert). Termine auf der Infektiologie können auf Tel 2584 abgemacht werden. DOT organisieren, z.B. in einer Apotheke.

• Rezept vor Austritt an Apotheke faxen, damit diese die Medikamente bestellen kann, incl. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag Therapie • Immer Konsil, va.a. bei möglichen oder nachgewiesenen Resistenzen: z.B. Rifampicin- Resistenz in der PCR, Herkunft aus

Risikogebieten (Russland und Nachbarstaaten, Zentralasien, Nepal, Tibet, China und andere) • Standardtherapie: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol (z.B. Rifater + Myambutol) plus Vit B6 (Benadon 2x1/2

Tablette pro Woche resp. Vit. B6 Streuli 40 mg/Tag (Rezept hierfür schreiben, haben wir im KSB nicht, Prophylaxe von Isoniazid- Polyneuropathie) für 2 Monate, dann Rifampicin und Isoniazid für weitere 4 Monate (plus Vit B6)

• Einnahme der Medikamente während der Hospitalisation: alle Medikamente unter Aufsicht der Pflege am morgen früh nüchtern einnehmen. Frühestens 30-60 min. später essen.

Dosierung für initiale Therapie. (Bei Gewicht > 80 kg: Konsil) Gewicht Patient (kg) Wieviel? Bemerkung Rifater® 1 Dragée enthält: Rifampicin 120 mg , Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 300 mg

30-39 kg 40-49 kg 50-65 kg 65 - 80 kg

3 Dragées 4 Dragées 5 Dragées 6 Dragées

Enthält kein Ethambutol, muss daher initial mit Myambutol kombiniert werden

Myambutol® Ethambutol 400 mg Tabletten

30-39 kg 40-49 kg 50-60 kg 60-70 kg 70-80 kg

800 mg 1200 mg 1400 mg 1600 mg 1800 mg

Dosierung hängt vom Gewicht ab. Rifampicin10 mg/kgKG/Tag, (max 600 mg/Tag). Isoniazid 5 mg/kgKG/Tag (max 300 mg/Tag). Pyrazinamid 15-30 mg/kgKG/Tag (max. 2g/Tag). Ethambutol 15-25 mg/kgKG/Tag.

http://www.tbinfo.ch/de/publikationen/publikationen-broschueren-informationsblaetter-faq-und-hilfsmittel-online.htmlhttps://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare.htmlhttps://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare.html


Harnwegsinfekte19,20,21 • Nach Bekanntwerden des Erregers: Umstellen der empirischen auf eine gezielte Therapie. Rasch von iv auf po umstellen! • Cave ESBL: Falls Penicilline/Cephalosporine in Resistenzprüfung empfindlich sind: höchstens bei leichten Infektionen einsetzen,

mit einer verminderten klinischen Wirksamkeit muss gerechnet werden, auch wenn in vitro „empfindlich“ angegeben wird • Candidurie: siehe Infektionen mit Candida p. 59

Klinisches Bild Umstände Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl asymptomatische Bakteriurie

Bakteriurie ohne Symptome, Leuc im Urin ohne Symptome

KEINE THERAPIE (auch nicht bei Diabetes mellitus)

Während Schwangerschaft, bei Nierentransplantierten, vor geplanten urolog. Eingriffe: je nach Antibiogramm, z.B. mit Amoxicillin/ Clavulansäure 2x1g po x 7 Tage

Akute, afebrile Zystis Frau/Mann

>75% E. coli Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5-7 Tage, falls Kreat-Cl > 50 ml/min

Fosfomycin* 3 g einmalig po oder Norfloxacin 2x400 mg x 3 Tage

rezidivierende HWI bei Frauen (> 3/Jahr), als Prophylaxe

Postmenopause: Östrogen-Creme vaginal Selbsttherapie bei > 3 HWI’s/Jahr : Nitrofurantoin 3x100 mg po x 5 Tage (Cave Nierenfunktion)

keine Dauertherapie mit Nitrofuradantin (Toxizität)! Infektiologisches Konsil

Liegender DK/Cystofix DK ziehen! DK wechseln, falls er >14 Tage lag. Urin-Kultur erst nach Wechsel abnehmen

Ohne Symptome eines HWI

KEINE ANTIBIOTIKA!

Mit Symptomen eines HWI

Behandeln wie febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis (siehe unten)

Febriler HWI, akute Pyelonephritis, Urosepsis** Umstellung von iv auf po bei Besserung innert 72h

Mild krank Amoxicillin/Clavulansäure 2x1g po x 14 Tage

Ciprofloxacin 2x500 mg po 7 Tage

Mittelschwer - schwer krank; hospitalisationsbedürftig

Ceftriaxon 1x2 g iv /Tag x 10-14 Tage + Gentamicin*** einmal täglich iv für 48-72h

Amoxicillin/Clavulansäure 3x1.2g i.v x 14 Tage + Gentamicin*** einmal täglich iv für 48-72h

Sepsis**, Septischer Schock (gemäss Kriterien p. 29)

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Sept. Schock : Ev + Gentamicin*** 1x5 mg/kg / Tag iv für 48-72h

Meropenem 3x1 g iv Sept. Schock : ev + Gentamicin*** 1x5mg/kg / Tag iv für 48-72h

*nicht bei: Schwangeren, Niereninsuffizienz ** HWI mit Bakteriämie ist nicht = Sepsis („Urosepsis“). Bitte wirklich Sepsiskriterien gemäss p.29 einhalten! ***siehe auch p. 89


Genitale Infektionen, Männer Diagnose Häufigste Erreger Therapie 1. Wahl Kommentar/Alternative Balanitis Candida Topisch Clotrimazol 1% 5-14 Tage Fluconazol 150 mg einmalig po Urethritis22 Gonokokken,

Chlamydiophila, Mycoplasmen/Ureaplasma

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen)

Zusätzlich Diagnostik der sex. Übertragenen Infektionen (HIV, Syphilis, Hep. B machen) Partner/-in mitbehandeln Ciprofloxacin oder Cefixim ist unwirksam!

Epididymitis Gonokokken, Chlamydiophila, Gramnegative

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. + Doxycyclin 2x100 mg po x 14 Tage

Bei neg. Urin-PCR auf Go/Chlamydiophila: Ciprofloxacin 2x500 mg po x 10 Tage (v.a. bei Männern > 35y oder MSM)

Akute Prostatitis23 E. coli (75%), Gonokokken, Chlamydien, Mycoplasmen (Diagnostik!)

Ciprofloxacin 2x500 mg po x 14 (-28) Tage (wirkt nicht gegen Gonorrhoe) Bei rascher klinischer Besserung stop nach 14 Tagen + NSAR, ev. + Finasterid

Vd.a. sexuell übertragene Infektion (


Gynäkologische und geburtshilfliche Infektionen, Frauen

Diagnose Kommentar Therapie 1. Wahl Alternativen Beginnendes (mildes) Amnioninfektsyndrom

Rasche Entbindung/ Operatives Vorgehen

Falls afebril >24h, Leuc normal, keine Schmerzen: iv stopp, keine orale Therapie24

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv (ev. 2x1 g po)

Siehe sept. Abort/Endomyometritis

septischer Abort, Amnioninfektsyndrom, frühe (1 bis 6 Wochen postpartal) Endomyometritis


Doxycyclin* 2x100 mg po x 14 Tage

Pelvic inflammatory disease (PID)27,28 d.h. Adnexitis, Salpingitis, Cervicitis etc. Suche: Serologie für Lues, HIV, Hep. B, Hep C

Ambulante Therapie: falls Fieber < 38°C, Leuc < 11‘000, GI-Funktion normal

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (orale Alternative: Clindamycin 3x600 mg po, cave: ohne Wirkung auf Gonokokken!) x 14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 2 Wochen

• Nur Ceftriaxon wirkt gegen Gonokokken!

• Alternativen: Siehe stationäre Therapie

• Azithromycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werden x14 Tage

Stationär: Wechsel auf po Therapie nach 2-5 Tagen (sobald Schmerzen ↓)

Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 7-14 Tage + Azithromycin 1 g po / Woche x 2 Wochen + Metronidazol 2x500 mg iv/po x 14 Tage

• Clindamycin 3x900 mg iv + Gentamicin**1x5 mg/kg iv / Tag

• Azitrhomycin kann durch Doxycyclin* 2x100 mg po ersetzt werdenx14 Tage

Mastitis 29 Postpartal: S. aureus Flucloxacillin 3x500 mg po x 7 Tage Clindamycin 3x600 mg po Nicht postpartal: S. aureus, Bacteroides


*Cave: kein Doxycyclin bei Schwangeren, bei Stillenden zu diskutieren ** Dosierung/Monitoring etc siehe p. 89 Erythromycin: ist kein Ersatz für Ceftriaxon, Amoxicillin/Clavulansäure, Flucloxacillin, Gentamicin, Clindamycin oder Metronidazol. Es ist höchstens eine Alternative zu Azithromycin (Erythromycin hat deutlich mehr Nebenwirkungen als Azithromycin).


Sexuell übertragbare Erkrankungen (STIs)30 Cave: Partnerabklärung und -therapie, Alle Sexualpartner der letzten 60 Tage mittherapieren (Chlamydien, Trichomonas, Gardnerella, Candida, Lues) Zuweisung auf Infektiologie dringend empfohlen! Tel. 2584 Diagnostik: Serologie für Lues, HIV und Hepatitis B, C. Meist Repetition nach 3 Monaten nötig. STD-Panel PCR aus Abstrich/Urin (Männer: am Besten erster Morgenurin, Frauen: Urin, Cervixabstrich. Abstrich rectal, oral bei

entsprechender Klinik zusätzlich Kultur für Gonokokken (mit eSwab-Röhrchen abnehmen) Erreger Kommentar Therapie 1. Wahl Therapiealternative/Bemerkung Chlamydien Chl. trachomatis D-K Azithromycin 1g po Einmaldosis

(unter Aufsicht schlucken lassen) Doxycyclin 2x100 mg po für 7 Tage

Gonorrhoe Immer + Chlamydien-therapie!

Urethritis, Proctitis, Vaginitis, Pharyngitis

Ceftriaxon einmalig 500 mg i.m. (oder i.v.) + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen)

Keine sicher wirksame Alternative vorhanden. Konsil machen Ciproxin oder Cefexime wirkt nicht!

Disseminierte Gonorrhoe Ceftriaxon 1x1g iv/d x 7-14 Tage + Azithromycin 1 g po (einmalig, unter Aufsicht schlucken lassen)

Bei Arthritis: Gelenk spülen

Trichomoniasis 2g Metronidazol Einmaldosis po Metronidazol 2x500 mg x 7 Tage po Gardnerella, bakt. Vaginosis

Schwangere: 1. Option Clindamycin. Im 1. Trimenon lokale Desinfizien-zien mit Kontrollabstrich bevorzugen

Metronidazol Ovula 2x500 mg für 7 Tage (nur Frauen)

Metronidazol 2x500 mg po x 7 Tage oder Clindamycin 3x300 mg x 7 Tage

• Nachkontrolle auf Infektiologie (Tel. 2584). Lues, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc. bereits inital auf Infektiologie zuweisen • Herpes: siehe p. 58 Postexpositionsprophylaxe nach Vergewaltigung: (ohne Massnahmen für die Justiz) PEP gegen Hepatitis B und HIV: mit Patientin diskutieren, im Zweifelsfall machen (analog zur Stichverletzung, p. 72). Falls HIV-

PEP gemacht wird: sofortiger Beginn. HIV- und Hepatitis - B Serologie als Ausgangswert initial abnehmen Nachkontrolle: ev. nach 1-2 Wochen Suche nach Gonokokken, Chlamydien (PCR im Urin oder Zervixabstrich) Trichomonaden.

Nach 3 Monaten: Serologie für HIV, Lues, HCV, ev. HBV Prophylaktische Therapie gegen STI’s: falls von Patientin gewünscht, aber nicht unbedingt notwendig: Ceftriaxon 1x500 mg i.m.

Einmaldosis + Azithromycin 1x1 g po Einmaldosis und + Metronidazol 2 g po Einmaldosis


Abdominelle Infektionen: konservative Therapie, prä – und / oder postoperative Behandlung31 Antibiotikawechsel von iv auf po: • Auf po wechseln innert 24-72 h bei klinischer Besserung, GI-Funktion intakt; afebril; Leukozyten sich normalisierend, CRP

unwichtig. Bei Wechsel nachgewiesene Erreger und deren Resistenzen berücksichtigen. Faustregel: • Amoxicillin/Clavulansäure resp. Piperacillin/Tazobactam auf Amoxicillin/Clavulansäure po wechseln:

Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po • Ceftriaxon/Metronidazol, Ertapenem, Imipenem iv wechseln auf: Ciprofloxacin 2x500 mg po + Metronidazol 3x500 mg

po (Metronidazol bei Ciprofloxacingabe wichtig, da Ciprofloxacin keine Anaerobier therapiert). Dauer der antibiotischen Therapie: • Entweder gemäss untenstehender Tabelle (iv + po addiert!) oder – falls dort nichts erwähnt – wie folgt:

• Antibiotika stoppen, falls Leuc normal, afebril und lokale Klinik deutlich besser-gut. • Bei fehlender Besserung innert 3-7 Tage: Reevaluation (CT, Sono etc zur Suche nach Abszessen und ähnlich),

Infektiolog. Konsil Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer* Therapie (2. Wahl) Appendizitis Ohne Perforation/

Peritonitis Cefuroxim 1.5 g iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ

Ciprofloxacin 400 mg iv + Metronidazol 500 mg beides einmalig perioperativ

Mit Perforation, mit Peritonitis oder gangränös

Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 4-7 Tage

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po

Cholangitis Ohne Anastomosen der Gallenwege und Mild/moderater Verlauf


Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv

Mit Anastomosen der Gallenwege, liegende Stents und/oder Schwerer Verlauf

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 7 -10 Tage

Meropenem 3x1 g iv

Cholecystitis (ev. ad Operation in den ersten 3 Tagen)

Mild – moderat Ceftriaxon 1x2 g iv x 1-7 Tage. (24 Stunden postop. kann Therapie sistiert werden, falls kein Infekt ausserhalb der entfernten Gallenblase vorhanden ist)

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv)

Schwerster Verlauf oder vorherige antibiotische Therapie

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 4-7 Tage

Meropenem 3x1 g iv


Diagnose Therapie (1. Wahl)/Dauer Therapie (2. Wahl) Divertikulitis Einfach, ohne

Komplikationen Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg iv x 3-7 Tage

Ciprofloxacin 2x500mg po (od. 2x400mg iv) + Metronidazol 3x500 mg iv oder po

mit Komplikationen (Sepsis, Abszess, Perf.)

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-14 Tage

Meropenem 3x1 g iv

Pankreatitis32 Leicht bis schwer KEINE antibiotische Prophylaxe! 33 Ausmass der Nekrose/CRP-Werte irrelevant Pankreasabszess, infizierte Nekrosen, infizierte Pseudozysten

Primär Erregerdiagnostik durch z.B. CT-Gesteuerte FNP empfohlen Infektion meist erst ab 2.-3. Woche Meropenem 3x1g iv Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv

Perforation GI-Trakt (ausserhalb Spital erworben)

Vor 12 Stunden Ceftriaxon 1x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag)

Perforation GI-Trakt mit sekundärer Peritonitis (im Spital erworben)

Patient stabil, immunkompetent


Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv

Patient instabil, immuninkompetent, kotige Peritonitis

Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg / Tag bei septischem Schock)

Meropenem 3x1g iv x 5-7 Tage (ev. + Gentamicin** 1x5 mg/kg /Tag bei septischem Schock)

Neutropene Enterocolitis, Typhlitis34 Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv Cefepim 3x2 g iv + Metronidazol 3x500 mg po Primäre, spontan bakterielle Peritonitis (bei fortgeschrittener Leberzirrhose und >250/µl PMN im Aszites)35

Therapie Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage + Albumin 1.5g/kg KG iv am Tag 1 und 1g/kg KG am Tag 3

Ciprofloxacin 2x500 mg po (nur falls keine Chinolonprophylaxe gemacht wurde) x 5 Tage + Albumin wie vorne

Prop

hyla

xe St.n. primärer, spontan bakterieller

Peritonitis, St.n. Blutung

SMX/TMP 160/800 mg (forte) 1 x1/Tag an 5 Tagen/Woche

Norfloxacin 1x400 mg /Tag Dauertherapie

Akute Varizen -Blutung bei Leberzirrhose

Ceftriaxon 1x2 g iv x 7 Tage Norfloxacin 2x400 mg po x 7 Tage

Ulkuskrankheit36 (mit Helicobacter pylori) zusätzlich zu Pantozol 2x40 mg po

Amoxicillin 2x1 g po + Clarithromycin 2x500 mg po x 10-14 Tage

Amoxicillin 2x1 g po x 5 Tage, anschliessend Clarithromycin 2x500 mg + Metronidazol 3x500 mg po x 5 Tage

** siehe auch p. 89


Infektiöse Diarrhoe37 • Cave: nichtinfektiöse Ursachen der Diarrhoe berücksichtigen, u.a. Inflammatory Bowel Disease! • Perenterol®: nur indiziert bei antibiotikaassoziierter Diarrhoe, ist sonst wirkungslos. Dosis: 2x1 am 1. Tag, dann 1x1/Tag. Nicht

an Immunsupprimierte verabreichen! Metronidazol: nicht indiziert in der empirischen Therapie der Diarrhoe • Stuhlkulturen auf Bakt. Nur falls < 3 Tage im Spital (Ausnahme: Cl. difficile), nicht bei leichter Erkrankung od. Dauer 7 Tage Symptome Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage

Clarithromycin 2x500 mg/Tag x 5 Tage

Shigella Falls in Asien erworben: ad Azithromycin Ciprofloxacin 2x500 mg po x 3 Tage (Immunsupprimiert: 7 Tage)

Azithromycin 1x500 mg/Tag x 3 Tage

Salmonella Alle Salmonellen: Nicht meldepflichtig!

Nur therapieren falls: Schwer krank, > 60 Jahre alt, Valvuläre Herzkrankheit, Karzinom, Prothese, Urämie, schwere Atherosklerose

Ciprofloxacin 2x500 mg po x 7 Tage

Ceftriaxon 1x2 g iv x 5 Tage bei Immungesunden x 14 Tage bei Immunsupprimierten

C. difficile (Toxin pos.) (auslösendes Antibiotikum stoppen)

Standard und 1. Relapse Metronidazol 3x 500mg po x 10-14 Tage40 Ab 2. Relapse Konsil Infektiologie Lc>15, hohes Alter, Fieber > 38°C, schwerste pseudomembranöse Colitis in der Colonoskopie

Metronidazol 3x500 mg po + Vancomycin 4 x 500mg po

Metronidazol 3x500 mg iv + Vancomycin 4x500 mg po oder als Einlauf


Sepsis41,42 Definitionen: • lebensbedrohliche Organdysfunktion durch dysregulierte Reaktion des Organismus auf eine Infektion • Die Sepsis Definition gemäss den SIRS - Kriterien wurde aufgrund ihrer geringen Spezifität und geringen klinischen Nutzens

gemäss der aktuellen Consensus-Konferenz wieder verlassen. Neu wird die Sepsis gemäss SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) oder quick-(q)SOFA Kriterien definiert:

Sepsis • SOFA-Score (Setting: Intensivstation): Anstieg um ≥ 2 Punkte http://jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/935012/jsc160002t1.png • qSOFA-Score (Setting: ambulant, Notfallstation, Normalstation): mindestens 2 der folgenden Kriterien

o Atemfrequenz ≥ 22/min o Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg o Bewusstseinsveränderung

Septischer Schock Sepsis mit schwerer Beeinträchtigung des Kreislaufs und zellulärer oder metabolischer Funktionen, die mit hoher Mortalität (>40%) einhergeht. Definiert als:

• Notwendigkeit von Vasopressoren, um einen systolischen Blutdruck von ≥ 65 mmHg aufrecht zu erhalten, und • Serum-Lactat > 2mmol/L • In Abwesenheit einer Hypovolämie

Vorgehen • Diagnostik vor Therapiebeginn: Leuc diff., 2x2 Blutkulturen, Urinstatus und -kultur, evtl. Sputum, evtl. Wundabstrich, evtl.

Pleurapunktat, evtl. Aszitespunktat, ev. LP, ev. Gelenkspunktat). Thorax Rtg, ev CT Abdomen (je nach Klinik) • Therapie: kausal: rasch (


Empirische Therapie für Septisches Zustandsbild ohne Hinweise für Quelle Situation Therapie Alternativen nicht im Spital erworben, hämodynamisch stabil Ceftriaxon 1x2 g iv / Tag Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g

i.v / Tag Nosokomial, postoperativ oder schwere Immundefizienz Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g

iv / Tag Meropenem 3x1g / Tag

septischer Schock oder schwerer Verlauf Wie oben + Gentamicin**1x5 mg /kg / Tag iv für 48-72h **siehe auch p. 89 Empirische Therapie bei Sepsis mit Hinweisen für eine Quelle • Siehe entsprechendes Kapitel (z.B. Pneumonie p. 15, Urosepsis p. 21, Vd.a. abdominale Quelle/Gastrointestinale Perforation:

therapieren wie sekundäre Peritonitis p. 25, Während Agranulozytose: siehe p. 53)

Rasches Anpassen der Therapie sobald Erreger und/oder Quelle der Sepsis bekannt


Katheter-Infektionen43 Vorgehen Patient mit ZVK oder arteriellem Katheter UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): • Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen, mind 1x2 pro Katheterlumen. Falls peripher nicht möglich: 2x2 BK aus

Katheter abnehmen. • Falls Eiter an der Einstichstelle: mikrobiologischen Abstrich machen • Ziehen des ZVK/art. Katheters und die Spitze (5 cm lang) mikrobiologisch kultivieren. Patient mit Port-à-Cath UND neu aufgetretenem Fieber (und ohne sonstige Erklärung für Fieber): • Abnahme von 2x2 BK, 1 davon peripher abnehmen. • Port-à-Cath unverzüglich entfernen, falls einer der folgenden Punkte vorliegt: Sepsis, Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis,

Positive BK nach > 72 h adäquater antibiotischer Therapie, Infektion mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Pilzen oder Mycobakterien. → Konsil v.a. falls Port-à-Cath nicht sofort entfernt wird

Definitive Diagnose: Derselbe Erreger wird in den (peripheren) Blutkulturen und an der Katheterspitze nachgewiesen Echocardiographie: Indikation Durchführen frühestens 5-7 Tage nach Beginn der Bakteriämie • bei positiven BK mit grampositiven Keimen UND

o fehlendem Ansprechen auf die Therapie (persistierendes Fieber, positive BK nach > 72 h) o Bei klinischen Zeichen einer Endocarditis/sept. Streuherden o Kardiale Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, PM resp. ICD, Klappenvitium)

• Immer bei Bakteriämie mit S. aureus BK nach ca. >72 Stunden wiederholen, falls Patient initial positive Blutkulturen hat (nicht falls initial negative BK)

Therapie der Katheter- assoziierten Infektionen Empirische Therapie Situation Therapie Kulturen ausstehend

Erfüllt untenstehende Kriterien nicht Keine! Hypoton oder Hypoperfusion oder Organversagen, liegendes Fremdmaterial (z.B. PM, Kunstklappe etc.)

Vancomycin** 2x1 g iv/ Tag

Agranulozytose oder schwere Sepsis oder bekannte Kolonisation/Infektion mit Pseudomonas aeruginosa

Vancomycin** 2x1 g iv/ Tag + Ceftazidim 3x2 g iv

Nicht tun: single shot (=einmalige Dosis) Vancomycin oder eines anderen Antibiotikums! **Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 90


Gezielte Therapien Situation Therapie Kein Wachstum in BK resp. an Katheterspitze

Keine Therapie resp. empirisch begonnene Therapie stoppen!

Blutkulturen negativ, >15 Kolonien auf Katheterspitze S. aureus Immer therapieren Flucloxacillin 4x2 g iv x 5-7 Tage Koagulasenegative Staphylokokken

bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie Vancomycin** 2x1 g iv/Tag x 5-7 Tage

Alle anderen Erreger Therapieren nur bei klinischen Zeichen einer Infektion gemäss Erreger x 5-7 Tage Blutkulturen positiv, >15 Kolonien auf Katheterspitze Koagulasenegative Staphylokokken

Keine Zeichen einer aktiven Infektion Keine Therapie (Ziehen des Katheters war Therapie)

bei klinisch relevanter Bakteriämie (persistierende Entzündungszeichen trotz Entfernung des Katheters), bei Fremdmaterial im Körper, künstl. Herzklappen, Neutropenie)

Vancomycin** 2x1 g iv/Tag 5-7 Tage

Staphylococcus aureus

Konsil Infektiologie empfohlen

Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Stunden

Flucloxacillin 4x2 g iv für mindestens 14 Tage (je länger desto besser)

Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* und noch febril oder bakteriämisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis (siehe p. 33)

Enterokokken Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Stunden

Amoxicillin 3x2 g iv x 7-14 Tage (resp. Anpassen an Antibiogramm)

Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* oder noch bakteriämisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis

Gramnegative Erreger Patienten ohne Komplik./ Risikofaktoren* und afebril innert 72 Stunden

Wirksames Antibiotikum gemäss Antibiogramm x 7-14 Tage (Falls Ciprofloxacin empfindlich Umstellung auf Ciprofloxacin 2x500 mg po möglich)

Patienten mit Komplik./ Risikofaktoren* oder noch bakteriämisch nach >72 Stunden

Therapie wie bei einer Endocarditis

Candida albicans Therapie wie für Candidämie Siehe p. 59 *Komplikationen/Risikofaktoren: Endocarditis, suppurative Thrombophlebitis, intravaskuläre Implantate (z.B. künstliche Herzklappe, Pacemaker, Y-Prothese, aber nicht bei z.B. Koronarstents), aktives Tumorleiden, Neutropenie, ev. Immunsuppression **Vancomycin-Dosierung siehe auch p. 90


Endocarditis (=IE)44,45,46 • → Konsil Infektiologie + Kardiologie initial • Evaluation für ambulante i.v.-Therapie: Konsil Infektiologie

• Duke-Kriterien: Mögliche IE: 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien, Definitive IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5

Minorkriterien o Major Kriterien

o Positive Blutkulturen: 2 positive BK mit typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend positive BK: 2 mehr als 12 h auseinander, oder 3 hintereinander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen über 1 h *Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. gallolyticus / S. infantarius (früher S. bovis), HACEK-Gruppe oder

Enterokokken (Enterokokken: falls kein primärer Fokus und ambulant erworben) o Evidenz für endokardiale Beteiligung: ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material,

perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe UND/ODER klinisch neues Insuffizienz-Geräusch o Positive Q-Fieber Serologie: (Antiphase I IgG > 1: 800) oder mind. 1 BK positiv für Coxiella burnetii

o Minor Kriterien Prädisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU Fieber > 38 °C Vaskuläre Phänomene: Art. Embolien, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle od. Bindehaut- Hämorrhagien Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Petechien, pos. Rheumafaktor, Roth spot 1 BK positiv mit typischem Keim oder serologische Evidenz für aktive Infektion mit kompatiblem Keim Nicht normales Echo, aber nicht einem Major-Kriterium entsprechend

• Echocardiographie- Indikation: o Initial: bei positiven BK oder nach Konsil (primär TTE, falls Vd.a.Endocarditis hoch und TTE negativ: ad TEE. St.n.

Klappenersatz: immer TEE) o Verlaufs-Echokardiographie: sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z. B. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch, neuer

Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber / CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie • Indikation für Klappenersatz (immer mit Kardiologie besprechen): (akute) Herzinsuffizienz, hämodyn. Instabil, Pilz-Endocarditis,

persistierende Bakteriämie, fortlaufende Embolisation, progressiver Herzblock, Abszedierung, Rückfall, grosse Flottierende Vegetation (>2cm)

• Falls initial positive BK vorliegen: 48-72 Stunden nach Beginn adäquater antibiotischer Therapie nochmals 1x2 BK abnehmen. Ebenso nach 7 Tagen (2x2 BK): falls noch positiv: ad infektiologisches Konsil

• Start der antibiotischen Therapie erst nach Nachweis eines Erregers oder bei vital gefährdetem Patienten auch empirisch gemäss Empfehlung für kulturnegative Endocarditis.


Kulturnegative Endocarditis; Empirische Therapie (lieber gezielteTherapie!) Klinische Situation Therapie * Kommentar Standard Amoxicillin/Clavulansäure 6x2.2 g iv x 4-6

Wochen + Gentamicin 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen

Deckt MRSA nicht ab, cave bei iv-Drogenkonsum.

Penicillinallergie Vancomycin* iv x 4-6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG x 4-6 Wochen

Klappenprothese Vancomycin* iv x 6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x 6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 6 Wochen

→ immer Konsil

Enterokokken -Endokarditis (5-18%) Resistenzprüfung/MHK für Penicillin, Gentamicin, Vancomycin + Beta-Lactamase-Bestimmung Klinische Situation Therapie * empfindlich auf Penicillin, Gentamicin** und Vancomycin* Amoxicillin 6x2 g iv x 4-6 Wochen

+ Gentamicin 1x3 mg/kg iv, 4-6 Wochen Andere Resistenzen → Konsil Staphylokokken- Endokarditis (S. aureus 10-25% und S. epidermidis) Klinische Situation Therapie * Native Klappe Flucloxacillin 6x2 g iv, 4-6 Wochen Native Klappe bei Penicillinallergie (ohne Anaphylaxie, Qunicke-Oedem und ähnlich)

Cefazolin 3x2 g iv, 4-6 Wochen

Native Klappe bei schwerer Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken

Vancomycin* iv, 4-6 Wochen

Klappenprothese → Konsil (insbesondere bei Penicillinallergie, MRSA oder anderen Oxacillinresistente Staphylokokken)

Flucloxacillin 6x2 g iv, >6 Wochen + Rifampicin 2x600 mg po x >6 Wochen + Gentamicin** 1x3 mg/kg KG iv x 2 Wochen


Streptokokken -Endokarditis (60-80%) MHK für Penicillin bestimmen, falls Resistent → β-Lactamase bestimmen Klinische Situation Kommentar Therapie Penicillin MHK ≤ 0.12 mg/l

Native Klappe Penicillin G 6x 3 Mio. IE iv x 4 Wochen oder Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 4 Wochen

Native Klappe und unkomplizierter Verlauf (keine Emboli, keine intra- oder extracardialen Abszesse, normale Nierenfunktion, keine Störung des N. vestibularis, Alter 0.12< 0.5mg/l

Native Klappe Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen

Klappenprothese Penicillin G 6x 4 Mio. IE iv x 6 Wochen (oder 2. Wahl: Ceftriaxon 1x2 g/Tag iv x 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3mg/kg KG iv x 2 Wochen

Penicillin MHK>0.5 mg/l

→ Konsil → Konsil

Penicillinallergie Nur bei Anaphylaxie auf Penicillin/Cephalosporine (sonst Ceftriaxon + Gentamicin wie oben)

Vancomycin* iv x 4 Wochen (komplizierter Verlauf: 6 Wochen) + Gentamicin** 1x3 mg/kg iv x 2 Wochen

• Vancomycin* (Dosierung siehe p. 90) Dosis so anpassen, dass Talspiegel (Abnahme vor der Infusion) 15-20 µg/mL beträgt.

Cave: Vancomycin meist schlechter wirksam als die Alternativen • Gentamicin**: Details zur Dosierung/Monitoring Toxizität siehe p. 89


Meningitis / Meningoenzephalitis bei Erwachsenen47,48,49,50, 51 Sofortmassnahmen im Notfall: antibiotische Therapie innert max. 15 Minuten starten! • Vor Therapie rasch venöser Zugang und 2x2 Blutkulturen, dann sofort Dexamethason/antibiotische Therapie beginnen.

o Grundsatz: Bei Vd.a. bakterielle Meningitis erste Dosis des Antibiotikums sofort nach Spitaleintritt geben, nicht wegen Diagnostik damit warten.

• CT vor LP falls: Immunkompromittierte Patienten, quantitative Bewusstseinsstörung, fokale Symptome, Anamnese mit früherer ZNS-Erkrankung mit Masssenläsion (Stroke, Raumforderung, Abszess), erstmaliger Krampfanfall innert der letzten 7 Tage, sicher gesehenes Papillenoedem

• LP: Eröffnungsdruck, Chemie, Zellzahl, Bakteriologie und 1 Reserveröhrchen abnehmen (Mikrobiologisch zu untersuchendes Labor: siehe p. 40). Zeitnahe zu LP: Glucose und Laktat im Serum messen, 1 Reserveröhrchen Serologie abnehmen („Nullserum“)

• Reisende, Immunsupprimierte, nach neurochirurgischen Eingriffen, nach SHT, Shunt, Abszess: Infektiologisches Konsil Dexamethason: 10 mg i.v (Start vor oder mit 1. Antibiotikagabe) 6-stündlich für 4 Tage, absetzen falls es sich nicht um eine Pneumokokken-Meningitis handelt. Nicht nachträglich starten. bei Verschlechterung oder unklar bleibender Diagnose: Infektiologisches Konsil und Wiederholung der LP. Klinische Situation Therapie Bemerkungen

Klin

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tis Kein untenstehender Risikofaktor Ceftriaxon 2x2 g iv. x 7-10

Tage Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin (Dosis: siehe p. 90) + Rifampicin 1x600 mg iv/Tag

> 50 Jährig, schwanger, Alkoholabusus, Immunsuspprimiert, Prednison >20mg/Tag, oder zelluläre Immundefizienz

+ Amoxicillin 6x2g iv Bei Nachweis von Listerien Therapie anpassen (siehe unten)

Bei Vd.a. Penicillin-resistenten Pneumokokken (Vorkommen: Westschweiz mehr als Ostschweiz, alle Mittelmeerländer, Osteuropa, Irland, Finnland)

+ Vancomycin Dosis: siehe p. 90

Nicht geben bei geringer Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Meningitis.

encephalit. Symptome (Bewusstseinsminderung, fokale neurologische Zeichen, Epileptische Anfälle, Delir, Verwirrtheit, Fieber)

Acyclovir 3x10-12 mg/kg iv cave Toxizität! Siehe p. 88

Schwere E.: Falls HSV-PCR > 72 h nach Symptombeginn abgenommen und negativ: Acyclovir stop. Falls LP < als 72 h nach Symptombeginn abgenommen: LP repetieren Leichte E.: Acyclovir stop falls HSV-PCR negativ


Nach Erregeridentifikation Umstellen auf: Erreger Antibiotikum der Wahl Alternative / Bemerkungen Dauer Str. pneumoniae Falls Penicillin MHK < 0.1 mg/l :

Penicillin G 6x4 Mio iv Allergie: Ceftriaxon 2x2 g iv/Tag

Schwere Penicillin-Allergie (Anaphylaxie): Vancomycin* (Dosis siehe p.91 ) + Rifampicin 2x600 mg iv/Tag

10-14 Tage

Falls Penicillin MHK> 0.1 –1.0 mg/l und Ceftriaxon MHK1 mg/l Ceftriaxon 2x2 g iv + Vancomycin* (Dosis siehe p.91 )+ Rifampicin 1x600 mg iv/Tag Falls Ceftriaxon MHK>0.5 mg/l: Konsil Infektiologie

N. meningitidis

Ceftriaxon 2x2 g iv Penicillin G 6x4 Mio E iv 7 Tage

Listeria monozytogenes

Amoxicillin 6x2g iv + Gentamicin 1x5 mg/kg KG/Tag

SMX/TMP (10-) 20 mg/kg TMP iv pro Tag verteilt auf 3-4 Dosen

21 Tage (Amoxicillin) Gentamicin bei deutliche klinischer Besserung nach 7 Tagen stoppen, maximal 21 Tage geben

HSV 1 Acyclovir 3x10-12 mg / kg i.v HSV-1 macht in der Regel eine Encephalitis (nicht Meningitis). Bei (leichter) Meningitis: →Konsil, ob überhaupt Therapie nötig ist

14-21 Tage (bei schlechtem klinischen Verlauf LP nach 10-14 Tagen repetieren und falls HSV-PCR noch positiv 21 Tage behandeln)

HSV 2 Ad Konsil Infektiologie (Therapie nur bei Komplikationen nötig)

HSV-2 macht in der Regel eine Meningitis, kann rezidivieren

VZV Encephalitis bei primären Varizellen: Acyclovir 3x10-15 mg / kg iv x 10 Tage. Infektiolologisches Konsil Meningitis bei Reaktivierung: Infektiolologisches Konsil empfohlen, Therapie nicht immer nötig

* Vancomycin: Dosierung siehe p. 90. Talspiegel soll 15-20 µg/ml sein Meldeformular invasive Meningokokken-Erkrankung: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare/_jcr_content/par/externalcontent.external.exturl.pdf/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfbWVsZG/VzeXN0ZW1lL2luZnJlcG9ydGluZy9tZWxkZWZvcm11bGFyZS9k/L21lbmluZ29fZC5wZGY=.pdf

https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare/_jcr_content/par/externalcontent.external.exturl.pdf/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfbWVsZG/VzeXN0ZW1lL2luZnJlcG9ydGluZy9tZWxkZWZvcm11bGFyZS9k/L21lbmluZ29fZC5wZGY=.pdfhttps://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare/_jcr_content/par/externalcontent.external.exturl.pdf/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfbWVsZG/VzeXN0ZW1lL2luZnJlcG9ydGluZy9tZWxkZWZvcm11bGFyZS9k/L21lbmluZ29fZC5wZGY=.pdfhttps://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/meldesysteme-infektionskrankheiten/meldepflichtige-ik/meldeformulare/_jcr_content/par/externalcontent.external.exturl.pdf/aHR0cDovL3d3dy5iYWctYW53LmFkbWluLmNoLzIwMTZfbWVsZG/VzeXN0ZW1lL2luZnJlcG9ydGluZy9tZWxkZWZvcm11bGFyZS9k/L21lbmluZ29fZC5wZGY=.pdf


Prophylaxe bei Meningokokken- Exposition52: Indikation: 1. Personen, die im gleichen Haushalt leben oder im gleichen Zimmer geschlafen haben (in den 10 Tagen vor, bis 24 h nach Beginn

der Antibiotika- Therapie, beginnen innert max. 10 Tagen nach Exposition). Dies gilt auch für Gemeinschaftsunterkünfte wie Heimbewohner, Rekrutenschulen.

2. Kinder und Personal von Kinderkrippen, Kindergärten und Schulen u.ä. (in sicheren oder wahrscheinlichen Fällen, d.h. Nachweis von Meningokokken, Waterhouse-Friedrichsen Syndrom, Polynukleäre Meningitis mit Purpura)

3. Medizinalpersonal: nur falls ungeschützte Exposition (d.h. keine Maske) während Reanimation, Intubation, Absaugen (nur dann!) 4. i.d.R. Keine Indikation: Arbeitskollegen, gemeinsame Autofahrten etc. Durchführung (spätestens 10 Tage nach Exposition, sonst nicht mehr durchführen) 1. Einmaldosis Ciprofloxacin 500 mg po

Alternative: Rifampicin 2x600 mg / d für 2 Tage (cave Interaktion mit Pille, roter Urin, Verfärbung Kontaktlinsen) oder Ceftriaxon 1x250 mg im oder iv

2. Meningokokken – Impfung: bei sicheren oder sehr wahrscheinlichen Fällen oder bei Familienangehörigen ersten Grades


Meningitis/Enzephalitis: Was untersuchen (Labor) 2x2 BK Liquor ad konventionelle Bakteriologie (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Röhrchen), Chemie, Zellzahl, 1 Reserveröhrchen (je 1-2 ml) Liquor ad Multiplex-PCR (1-2 ml = 1-2 cm im LP-Röhrchen)

o Gesucht werden mit der PCR folgende Erreger: Cryptococcus neoformans/gattii, Cytomegalovirus (CMV), Enterovirus, Escherichia coli K1, Haemophilus influenza, Herpes simplex virus 1 (HSV-1), Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Human herpes virus 6 (HHV-6), Human parechovirus, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitides, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Varicella zoster virus (VZV)

FSME-Serologie im Blut (von Frühsommer bis Spätherbst) Bei Encephalitis: HIV-Test im BLUT Erregerspezifische Diagnostik, falls nicht oben bereits enthalten: Pneumokokken: Antigen-Test: im Liquor oder Urin, falls Multiplex-PCR im Liquor negativ und hoher Vd.a. bakterielle Meningitis Borrelien: nur bei klarer Klinik einer Borreliose, siehe http://informer/ror/record/108069.auto ).) im Labor eine Borreliose suchen.

Bitte primär Serologie im BLUT, nicht im Liquor (Falls im Blut positiv und Klinik typisch für Neuroborreliose: vergleichende Serologie Blut/Liquor: Intrathekale Antikörper vorhanden?)

Lues: Serologie im BLUT, falls dort positiv, auch im Liquor (Intrathekale Antikörper vorhanden?) Mykobakterien: braucht 2-3 ml (2-3 cm im Liquorröhrchen) für die PCR und noch mal soviel für die Kultur (Man macht Mikroskopie,

Kultur und PCR) Cryptococcus: Antigen im Blut oder Liquor (alternativ zu obiger Multiplex-PCR) HIV: im Liquor nur suchen, falls Serologie im Blut positiv ist. Nur für Spezialindikationen, müssen durch Infektiologie gestellt

werden. Herpes simplex 1 oder 2, VZV: PCR im Liquor (ist in Multiplex-PCR drin). Serologie im Blut unbrauchbar. Primär NICHT machen: FSME, Lues, Borrelien im LIQUOR, Serologien im Blut von Herpes simplex oder Varicella-zoster-Virus



Borreliose53 • Cave: Borreliose = klinische Diagnose (Serologien sind nicht standardisiert und schwierig zu interpretieren). Vgl. europäische

klinische Falldefinitionen (http://informer/ror/record/108069.auto ). • Ad Borrelien Serologie:

o Ca 10-15% der Bevölkerung haben eine positive Serologie ohne krank zu sein! o Keine Borrelienserologie bei Erythema chronicum migrans / chronischer Müdigkeit/ unklarer Symptomatik/ unklarem Fieber o Borrelienserologie bleibt auch nach erfolgreicher Therapie über Jahre positiv (IgG und IgM). IgM trägt nicht zur Differenzierung

einer akuten resp. aktiven vs. einer chronischen Erkrankung/Seropositivität bei und sagt nicht über Therapiebedürftigkeit aus Diagnose Therapie Therapie-Alternative/Bemerkung Zeckenstich, kleine Rötung nach Zeckenstich Keine Antibiotika Meist banale Insektenstichreaktion Erythema chronicum migrans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 10 Tage Amoxicillin 3 x 500 mg po 10 (14-21) Tage Acrodermatitis chronica atrophicans Doxycyclin 2 x 100 mg po x 21-28 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 21-28 Tage Arthritis Doxycyclin 2 x 100 mg po x 30 (-60) Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 30 (-60) Tage

(oder Ceftriaxon 1x1 g iv x14 Tage) Karditis

ohne AV-Block III Doxycyclin 2 x 100 mg po x 14-21 Tage Amoxicillin 3 x 750 mg po 14-21 Tage mit AV-Block III Ceftriaxon 1x2 g iv x 14 Tage Schrittmacher meist unnötig

Neuroborreliose54 6 Monate Dauer Ceftriaxon 1x2 g iv x 21T-28 age * ev. (Je nach Klinik) ad LP: falls deutlich erhöhte Zellzahl ad Ceftriaxon 1x2 g iv/Tag x 14 Tage. Periphere Facialisparese: siehe Blaubuchblatt dazu im Intranet (LP in der Regel nicht indiziert).

Frühsommer-Meningoencephalitis („Zecken-Encephalitis“) Symptomatische Therapie, vorbeugende Impfung falls in FSME- Gebiet wohnhaft. Impfung nach Exposition für 4 Wochen kontraindiziert. Nach Erkrankung keine Impfung nötig.



Haut und Weichteilinfektionen55 Bei schweren Wunden: Bakt. Kultur, ev. Débridement, Follow-up nach 24 und 48 h bei Ambulanten. Ruhigstellen nicht vergessen! Diagnose Wichtigste Erreger Therapie (1. Wahl) Alternative/Kommentar Leichte Wundinfektion Streptokokken, Haemophilus

influenzae, Enterobacteriaceae Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po x 7 Tage

Clindamycin 3x600 mg po

Mittelschwere Wundinfektion (systemische Infektzeichen), Handphlegmone

Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae

Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2.2 g iv x 14 Tage

Clindamycin 3x600 mg po oder iv

Schwere Wundinfektion, oder (Hand-) Phlegmone mit Sepsis

Streptokokken, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae

Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Infektiologisches Konsil

Abszess (rezidivierende Abszesse: ad Infektiologie)

S. Aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptokokken, Enterobact.

Chirurgisch, KEINE ANTIBIOTIKA

(Bei zusätzlicher ausgedehnter Phlegmone: Amoxicillin/ Clavulansäure 2x1 g po x 7 Tage)

Furunkel Staph. Aureus kein Fieber, Ausdehnung 5cm: Flucloxacillin 3 x 500 mg po. x 5-7 Tage

Fieber, Ausdehnung >5cm : Clindamycin 3x300 mg po

Bisswunde* Katze (80% resultieren in Infektionen)

Viridans Streptokokken, Pasteurella multocida, Staph. Aureus, Fusobakterien, Bacteroides, Capnocytophaga

Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po Präemptive Therapie : x 7 Tage infizierter Biss: x 10 Tage

Allergie: Doxycyclin 2 x 100 mg po

Bisswunde* Hund (5% resultieren in Infektionen)

nur schwere Bisswunden und Bisse in Gesicht, Hände, genital antibiotisch therapieren!

Bisswunde* Mensch Mundflora, Viridans Streptokokken, S. Epidermidis, S. Aureus, Bacteroides

Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 1 g po x 7 Tage

Clindamycin 3x600 mg po oder iv Ev. Infektiologisches Konsil

Panaritium S. aureus, Anaerobier DD : Candida, Herpes

Clindamycin 4 x 300 mg po x 7 Tage. Ev. Inzision

Clarithromycin 2x500 mg

*Bisse: Impfung notwendig? (DiTe-Booster oder anti-Rabies Prophylaxe? Siehe entsprechendes Kapitel). Bisse durch Affen: cave Herpes-Virus B Infektion: sofortige Kontaktaufnahme mit Infektiologen (Notfall!)


Diagnose Wichtigste Erreger/ Kommentar

Therapie (1. Wahl) Alternative

Erysipel • BK nur bei systemischen Infektionszeichen (z.B. Fieber) abnehmen

• Beheben der Ursachen, falls möglich (z.B. Tinea pedis)

• Bein hochlagern/ruhig stellen • Bei lokal schwerem Verlauf

mit hämorrhagischen, bullösen Hautveränderungen: ev. zusätzlich Prednison 0.5 mg/kgKG/Tag po, ausschleichend über 7 Tage

• Dauer der Therapie: Klinik entscheidet!

Leicht-mittelschwer


Clindamycin 3 x 600mg po

Schwer, systemische Zeichen

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv. nach klin. Besserung Wechsel auf 2 x 1 g po x 10 -14 Tage (total)

Clindamycin 3x600 mg po oder iv

Fournier Gangrän56 polymikrobiell (aerob + anaerob) Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Piperacillin/Tazobactam 3x4.5 g iv + Clindamycin 3x900 mg iv

Nekrotisierende Fasziitis (DD: Gasbrand, polymikrobielle Gangräne wie Fourniergangrän, Ludwigs Angina etc.)

Streptokokken Gruppe A,C,G, Diagnostik: chirurgische Biopsie

Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Ceftriaxon 2 x 2 g iv (Dauer nach klin. Verlauf) + Clindamycin 3 x 900 mg iv (für 3 Tage) iv Gammaglobuline erwägen (nur bei Streptokokken A mit toxic shock syndrome): 1g/kg KG am Tag 1, dann 0.5 g/kg am Tag 2 und 3

Gasbrand (oder andere nekrotisierende Fasziitis mit Anaerobiern)

Clostridien, Anaerobier Rasches chirurgisches Débridement durch schlechten AZ, Bildgebung etc. nicht verzögern! Infektiolog. Konsil Clindamycin 3 x 900 mg iv + Penicillin 6x3 Mio iv/Tag x 10-28 Tage


Diabetischer Fuss57 Grundsätzliches: Oberflächlicher Abstrich aus Ulcus für Erregerdiagnose nicht nützlich. Korrekte Entnahme bei klinisch infizierten Wunden: Wunde reinigen und débridieren, dann Curettage oder Biopsie am Wundgrund ad Mikrobiologie. Chirurgische Therapie evaluieren, Beurteilung Gefässe, Neuropathie, Fussmechanik, Diabeteseinstellung etc. Klinische Klassifikation des Fusses (nach IDSA/IWGDF) Nicht infiziert Ohne Purulenz, keine Entzündungszeichen Milde Infektion > 2 Entzündungszeichen (Purulenz, Erythem, Schmerz, Druckempfindlich, Überwärmung, Induration) mit

Erythem > 0.5 und < 2 cm um Wunde. Limitiert auf Haut resp. Subcutis, keine anderen lokalen oder systemischen Komplikationen

Mittelschwere Infektion

Wie milde Infektion plus: Erythem > 2 cm um Wunde, Lymphangitis, Ausdehnung unter Fascie, tiefer Abszess, Einbezug von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen und ohne systemische Infektzeichen

Schwere Infektion Lokale Infektion wie oben + Sepsis (Kriterien p. 29 ) Osteomyelitis Vd. A. falls: Knochen kann mit Sonde sondiert werden, Ulcus innert 6 Wochen trotz adäquater Therapie nicht

abgeheilt und/oder radiologische Zeichen dafür. Cave: Konventionelles Röntgen hinkt zeitlich nach, ev ad MRI (falls nötig)

Therapie: Umstellung auf po sobald klinisch stabil Konsil Infektiologie: bei fehlendem Ansprechen auf Therapie nach 1-2 Wochen oder falls antibiotisch vorbehandelt Situation Therapie 1. Wahl Therapie 2. Wahl Therapiedauer Milde Infektion Amoxicillin/Clavulansäure 2x1 g po Clindamycin 3x300 mg po (falls im

letzten Monat antibiotisch therapiert: + Ciprofloxacin 2x500 mg po)

1-2 Wochen

Mittelschwere Infektion Clindamycin 3x600 mg iv/po + Ciprofloxacin 2x500 mg po (oder 2x400 mg iv)

Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv 2-3 Wochen

Schwere Infektion (und/oder dorhende Amputationt)

Piperacillin/Tazobctam 3x4.5 g iv Ceftazidim 3x2 g iv + Clindamycin 3x600 mg po oder iv

2-4 Wochen

Therapiedauer bei Osteomyelitis: Substanzen wie oben Nach Amputation iv oder po Für 2-5 Tage Postop. Residuelles infiziertes Weichteilgewebe, kein infizierter Knochen mehr Iv oder po Für 2-4 Wochen Postop. Residueller infizierter Knochen, vital oder Keine Chirurgie oder postop. Toter, residueller infizierter Knochen

Iv initial, dann per os Für 6 Wochen


Knochen- und Gelenksinfektionen58,59 • → infektiologisches Konsil. • Osteomyelitis: Immer Erreger suchen (BK, Knochenbiopsie, tiefe/intraoperative Wundabstriche), oft chirurgische Therapie nötig • Arthritis: Immer sofortige Gelenkspunktion diagnostisch (siehe unten) und therapeutisch, Arthroskopie/ Spülung (Orthopädie) rettet

u.U. das Gelenk! DD rheumatolog. Erkrankung • Rifampicin erst geben, wenn Resistenzprüfung vorliegend. Nie empirisch. Frühestens einige Tage postoperativ damit beginnen,

wenn Wunde trocken ist und alle Drains gezogen sind. Nie alleine geben. Situation Bemerkung Empirische Therapie bei unbekanntem Erreger Akute septische Arthritis 60, community-acquired

Sofortiger Beginn (nach Bakteriologie) Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2 g iv

Akute Osteomyelitis/ Spondylodiscitis61 d.h. Symptome


Diagnostik Knochen und Gelenksinfektionen • Im Blut abnehmen bei Vd.a. septische Arthritis, Osteomyelitis, Implantatassoziierte Infektionen: Leuc diff, CRP, 2x2 Blutkulturen • Gelenkpunktat/Punktat von Flüssigkeit in der Umgebung von Implantaten

• Zellzahl (violettes EDTA-Röhrchen) • Kristalle (steriles Röhrchen) • Bakteriologie: 5-10 ml Punktat in BK-Flasche (aerob/anaerob) abfüllen. Falls < 10 ml Flüssigkeit punktierbar: in steriles

Röhrchen geben • Grampräparat: wird nur während der regulären Laborzeiten durchgeführt, hilft meist wenig

• Biopsien: steril entnehmen, mit jeweils neuem sterilem Instrumentarium für jede Biospie. Lokalisation der Entnahme präzise beschreiben. • Implantatassoziierten Infektionen: 6 Biopsate mit Angabe der Lokalisation aus dem Gebiet mit Biofilm, resp. Gewebe daneben

in steriles Röhrchen (ev. mit einem Trofen strerilem NaCl) • Bei Amputationen: Biopsie proximal der Amputation durchführen und im OPS Bericht festhalten, in welchem Zustand das

Gewebe proximal der Amputationsstelle war • Pathologie: Immer mind. 1 Biopsat ad Pathologie • Sonikation: bei explantierten Fremdmaterialien • Eubakterielle PCR: vor allem bei antibiotisch vorbehandelten Patienten in Reserve ein seperates, steriles Röhrchen ins Labor

geben • Abstriche: oberflächliche Abstriche nicht machen, da sie zu wenig sensitiv/spezifisch sind. Tiefe Abstriche nur dann machen, wenn

Wunde gut debridiert/gereinigt und keine Biopsien möglich sind.


Schema: Vorgehen bei Implantatassoziierten Infektionen (Orthopädie)


Malaria70

• Bei Malaria immer Kontaktaufnahme Infektiologen! • Schwangere, Kinder, Parasitämie > 2%, klinisch schwerer Verlauf: immer sofortiges infektiologisches Konsil (auch nachts), falls

nicht erreichbar SwissTPH, Basel Tel. 061/ 284 81 44 • Medikamente sind auf dem INZ im Notfallsortiment vorhanden! Diagnostik • Blut-Ausstrich, dicker Tropfen und Antigen-Schnelltest. Falls Blutausstrich negativ und persistierender Vd. A. Malaria: 6 –

stündlich wiederholen, mindestens 3x • Beurteilung von Parasitenart und Parasitämie. Falls Parasitämie über 1%, Parasitämie 12-stdl. Bestimmen, sonst 1x/Tag bis

negativ. Je nach Verlauf 1x wiederholen 7 Tage nach Therapieabschluss. Kriterien der schweren P. falciparum-Malaria (M. tropica) Einschränkung des Bewusstseins, (zerebrale Malaria) Parasitämie ≥ 2 % Ikterus Fieber > 40 °C Akutes Nierenversagen Lungenödem Septischer Schock

Schwere Anämie Wiederholtes Erbrechen Azidose Nierenversagen Hypoglykämie Hämoglobinurie DIC

Hospitalisation ? • Nachgewiesene Infektionen mit P.vivax, P.ovale oder P.malariae können in der Regel ambulant behandelt werden.

o Kinder und Schwangere mit einer Malaria und Patienten mit einer Parasitämie > 2% sollen immer hospitalisiert werden o Es gibt schwer verlaufende P. vivax-Infektionen, Achtung! o P. knowlesi wird analog zu P. falciparum behandelt

• Voraussetzungen für eine ambulante Therapie von unkomplizierter Infektion mit P. falciparum: o guter AZ; psychisch allseits orientierter Patient, keine Begleiterkrankungen, keine Zeichen einer komplizierten Malaria o lückenlose Überwachung durch instruierte Angehörige zuhause während mindestens 48 Std. (d.h. Information persönlich

durch behandelnden Arzt, Pat. muss auf dem Notfall abgeholt werden) o der/die behandelnde Arzt/Ärztin muss telefonisch erreichbar sein o eine klinische und Labor – Kontrolle am folgenden Tag muss stattfinden



CAVE: Schwangere müssen oft anders therapiert werden, Therapie mit Infektiologen oder Dienstarzt SwissTPH besprechen!!!

Indikation Therapie Bemerkung Malaria mit P. vivax, ovale, malaria

1. Wahl: Nivaquine®: 1. Tag: 1x6 Tabl., gefolgt von 1x3 Tabl. 6 Stunden später; 2. und 3. Tag: je 1x3 Tabl. /Tag

Dosierung der unterschiedlichen Chloroquin- Präparate ist bezgl. Tablettenzahl unterschiedlich, daher falls kein Nivaquine® verwendet wird Dosierung nachfragen

Gewicht


Im Intranet findet sich das Blaubuchblatt „Management und Behandlung der komplizierten Malaria“ mit zusätzlichen Details betreffend der intensivmedizinischen Behandlung http://informer/ror/record/64324.auto

Indikation Therapie Bemerkung Malaria tropica (P. falciparum, P. knowlesii) klinisch schwerer Verlauf und/oder > 2% Parasitämie Sofortige Kontaktaufnahme mit Kaderarzt Infektiologie KSB oder Dienstarzt SwissTPH Basel

1. Wahl: Artesunate 2.4 mg/kg KG IV zum Zeitpunkt 0, nach 12 h, nach 24h, dann 1x/Tag (Eine Startdosis ist im Notfallsortiment im KSB vorhanden. Nachschub muss aber notfallmässig im im SwissTPH oder USZ via Dienstapotheker im KSB beschafft werden. (Telefonzentrale weiss, wer Dienstapotherker ist). + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage)

Sobald Patient oral Medikamente nehmen kann und frühestens 48 h nach Beginn der Therapie umstellen auf Artemether/Lumefantrin 2x4 Tabl./Tag für 3 Tage (2. Dosis 8 Stunden nach erster Dosis, dann 12-stündlich). Das heisst: mit Artemether/Lumefantrin kompletten Behandlungszyklus durchführen, ohne Anrechnung der iv Therapie

Cave: Artesunate nicht in der Schweiz registriert, Pat. informieren. Pat. muss schriftliches Einverständnis für Einsatz geben

Bei Gabe von Artesunate: Indikation für Blutaustausch wird nicht mehr erwogen.

Nach Artesunattherapie wegen möglicher verzögerter Hämolyse Hb-Kontrolle Tag 7, 14, 21 und 28

2. Wahl: Chinin dihydrochlorid: Infusion mit loading-dose 20mg/kg über 4h (in 250 ml NaCl 0.9%). (Keine loading-dose, wenn vorgängig Mefloquin). Dann 8-stündlich (Start 8 h nach Beginn der Infusion der Ladedosis): Infusion mit Erhaltungsdosis 10mg/kg, über 4h infundieren (d.h. 3x/ Tag 10 mg/kg KG) + Doxycyclin 2x100mg/Tag iv oder po (für 7 Tage).

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