Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30) · 2017-08-29 · Anti-CCP Antikörper • Antikörper gegen cyclische Citrullin-haltige Peptide (CCP) (Citrullin= deaminiertesArginin,

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Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30)Prof. Dr. med. J. von Kempis, Klinik für Rheumatologie, Kantonsspital St. Gt. Gallen

ANA = Anti-Nukleäre Antikörper

Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung

und/oder Proteinsynthese beteiligt sind • Häufigkeit in der Normalbevölkerung

• 13 % 1:80, 5% 1:160, 3% 1:160 Tan EM et al. Arthritis Rheum 1997;40;1601-11

• im Alter etwas häufiger

• bei Frauen häufiger

• bei Infektionen niedrigtitrige, transiente ANA häufiger

• ANA > 1:320 mit grösserer Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrg.

• ANA können Autoimmunerkrg. um Jahre vorausgehen

• ANA bei Kollagenosen und auch anderen Autoimmunerkrg. etc., z.B.: • Autoimmun-Hepatitis (100%) • M. Basedow (50%) • primär sklerosierende Cholangitis (100%) • primäre pulmonale Hypertonie (40%)

ANA = Antinukleäre Antikörper

JK, 08/2017

ANA = Anti-Nukleäre Antikörper • ANA-Screening auf HEp2-Zellen (HEp2-Screening)

• hohe Sensitivität • hoher negativer NPV (= ohne ANA keine Kollagenose), niedriger PPV • niedrige Spezifität • nachgewiesen mittels indirekter Immfluoreszenz

ANA = Antinukleäre Antikörper

JK, 08/2017

ANA = Anti-Nukleäre Antikörper

Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung

und/oder Proteinsynthese beteiligt sind

ENA = Extrahierbare Nukleäre Antigene

«ENA» sind ANA

• Nachgewiesen werden Antikörper gegen ENA

• z.B. Ak gegen U1-RNP, Sm, SSA/SSB (Ro/La), Jo-1, Scl-70

• Antikörper gegen ENA sind ANA

• hohe Spezifität

• hoher PPV, niedriger NPV

• nachgewiesen meistens in ELISA (oder ähnlichen Verfahren)

JK, 08/2017

Chan KL et al (2015) Report of the first international consensus on standardized nomenclature of antinuclear antibody Hep-2 cell patterns 2014-2015. Front Immunol 6: 1-13 (412)

• Sonderfall Kernfluoreszenz dense fine speckled (dicht fein gesprenkelt)

• Ak gegen DSF70 (= epithelium derived growth factor LEDGF)

• Vorkommen • v.a. bei jüngeren Personen

• gehäuft bei z. B. Psoriasis, Alsopcia areata, Morphea, seborrhoischer

Dermtatitis, Herpes zoster, atyp. Retinadegeneration, Kataratk bei atopischer

dermatitis, Prostato-CA, andere Neoplasien, Autoimmunthyreoidits

• fast nicht bei Kollagenosen (selten bei Sjögren-Syndrom)

• Im Alter keine zunehmende Häufigkeit

• Nachweis ohne Kollagenose-typische Symptome extreme Rarität • diesbezüglich fast so aussagekräftig wie negative ANA

ANA: Ak gegen DSF70/LEDGF

Mierau R, Z Rheumatol 2016 ,75:372–380 JK, 08/2017

• HEp2-Zell-Screening

direkt kombiniert mit Ak gegen SSA/SSB und ENA-Screen

SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1, Sm, U1-RNP und CENP B:

ergibt oft nur summatorisches pos. oder neg. Resultat

Empfehlungen ANA-Bestimmung

JK, 08/2017

Handout_Rheuma_Top_2017_d.indd 16 21.08.2017 12:59:24

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HEp-2 Screening

ENA-Screen

Alle pathologisch signifikanten ANA erfasst inkl. zytoplasmatische

Weitere Differenzierung rel. selten diagnostisch

= 137 Fr

Ak gegen SSA/SSB

ANA-Differenzierung

JK, 08/2017

HEp-2 Screening

ENA-Screen

Ak gegen SSA/SSB

ANA-Differenzierung: Beispiel 1

JK, 08/2017

HEp-2 Screening

ENA-Screen

Ak gegen SSA/SSB


Die ANA des HEp-2 Screenings entsprechen Ak gegen SSA/SSB Der pos. ENA-Screen kommt höchstwahrscheinlich nur durch diese Ak zustande

JK, 08/2017

HEp-2 Screening

ENA-Screen

Ak gegen SSA/SSB


nB

JK, 08/2017

HEp-2 Screening

ENA-Screen

Ak gegen SSA/SSB


nB

HEp-2 feingefleckt

HEp-2 fein/grob gefleckt

HEp-2 homogen mit/ohne Chromosomen

HEp-2 zentromer

HEp-2 nukleolär

ds-DNS-Ak

U1-RNP Sm

Scl-70

HEp-2 zyto-plasmatisch

CENP Jo-1

JK, 08/2017

HEp-2 Screening

ENA-Screen

Ak gegen SSA/SSB


nB

HEp-2 feingefleckt

HEp-2 fein/grob gefleckt

HEp-2 homogen mit/ohne Chromosomen

HEp-2 zentromer

HEp-2 nukleolär

HEp-2 zyto-plasmatisch

JK, 08/2017


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hm = homogen nukleolär rg = ringförmig nukleolär

= mit Chromosomen

sg = schollig nukleolär p= punktiert nukleolär gran = granulär nukleolär

ANA-Subspezifitäten (ENA-Ak): häufige Fluoreszenzmuster und assoziierte Erkrankungen

J. von Kempis, 05/2017 ©

* selten, mit unbekannten Zielantigenen ‡granulär, auch als grob gefleckt aufgefasst pleomomorphes (granuläres) Muster in mitotischen Zellen

(U1-RNP): häufiger als grob gefleckt beschrieben unterstrichen = kann auf HEp2-Zellen neg. sein

homogen / Chromatin-assoziiert

feingefleckt retikulär granulär

grob gefleckt nukleolär Zentromere / Diskrete nuclear dots

zytoplasmatisch

SLE ss/ds-DNA , Nukleosome / Histone ,

Lamin, Sm, PCNA LEGF/DSF70 (dfg)

SSA-52/60 kD, SSB, (U1-RNP), Mi-2, und noch viele andere

Sm, U1/U2-RNP, hnRNPs

Nucleolin (h), ASE-I (h)

* ribosomale P-Proteine, SSB, Golgi (perinukleär)

MCTD * SSA -52/60 kD, (U1-RNP)

U1/U2-RNP * * *

Sjögren- Syndrom

* SSA-52/60 kD, SSB * Nucleolin (h) CENP-A, B, C, D

Ku, SSB, Golgi

Systemische Sklerose

Scl-70 ‡ RNA-Polymerase II/III

RNA-Polymerase II/III; Ku

Scl-70; hnRNPs, U1/U2-RNP

Scl-70 (rg); PM-Scl (hm); Fibrillarin/U3RNP (sg); RNA- Polymerase I (gn); NOR-90 (p); Th/To (hm)

CENP-A, B, C, D / SP-100 P80-Coilin

SS-56

Myositis (U1-RNP); SSA U1-RNP PM-Scl (hm) * SRP; tRNA-Synthetasen (z.B. Jo-1) Ku

ANCA = Anti Neutrophilen Cytoplasma Antikörper

2 Bestimmungsmethoden: 1. Indirekte Immunfluoreszenz (IF) auf Granulozyten c/p-ANCA: sensitiv

2. ELISA/EIA auf PR3 / MPO: spezifisch

Zum Screening nur Immunfluoreszenz! Falls negativ, ELISA/EIA unnötig Ausnahme: schlechter klinischer Zustand, dann IF + EIA zur Zeitersparnis!!

JK, 2011

nfluoreszenz (IF) auf Granulozyten c/p-

PR3 / MPO: spezifisch

Immunfluoreszennnnnnnnn !z! z! z! z!z!z!z!z!!z!!z!!z!z!z!zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz FalllFalFalalFallFaaaaaaaaFaaFaaaaFaaFaFaaaaFFFFFFFFF ls negativ, ELIS

hter klinischechechehechechehecheeecheecheechecheeheeecheeeeehhhhhhhchhhchchhhhcccccccc r Zr ZZr ZZr Zr ZZZZZr ZZZr ZZr Zr Zr ZZr ZZr ZZZZr ZZZr Zrrrrrrrrrrrrrrr ustussuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu and, dann IF + EIA z

Aktuelle internationale Konsensus-Empfehlung zur Bestimmung • bei V. a. Kleingefässvaskulitis: keine Immunfluoreszenz als Screening

mehr empfohlen

• indirekte Immunfluoreszenz birgt Gefahr falsch-negativer Ergebnisse

(und ist zeit- und personalaufwendig)

JK, 08/2017

ANCA: Paradigmawechsel in der Labordiagnostik

Czernok D, Kempiners N., Hellmich B., Z Rheumatol 2017 ,76:143-48 Damoiseaux J, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:647–653


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Arthritis-Abklärung (B13)Dr. med. T. Langenegger, Rheumatologie und Osteoporose, Medizinische Klinik, Zuger Kantonsspital

Rheumatop Workshop

24.8.2017 Pfäffikon

Thomas Langenegger

Leitender Arzt Rheumatologie/Osteoporose Zuger Kantonsspital

Arthritis Abklärung

Differentialdiagnosenach Häufigkeit

nicht-entzündlich

•aktivierte Arthrose

• mechanisch (z.B. Meniskus)• Osteonekrose• Koagulopathie• Tumor• villonoduläre Synovitis• andere

entzündlich

• Rheumatoide Arthritis• Spondylarthritiden•Kollagenosen• infektiös:

-Borrelien/Go-Arthritis, viral-Bakterien, Pilze, Mykobakterien

• andere

• Kristallarthropathie

Anamnese:

• Anamnese und Klinik >80 % der Diagnostik in Rheumatologie

• Viele wichtige Punkte: z.B. Morgensteifigkeit etc.

• Gelenkverteilung- monoartikulär- oligoartikulär (2-4 Gelenke)- polyartikulär (> 5 Gelenke)- symmetrisch - asymmetrisch- grosse – kleine Gelenke

Klinische Untersuchung

• Ganzer Status inkl. Bewegungsapparat, Nervensystem und Integument

• Synovitis ?• Erguss ? Evtl. US zur Differenzierung• Bursitis ?• Tenovaginitis ?• Rötung ?• Überwärmung ?• Mechanisches Hindernis ?

Routine - Labor

• BSR (CRP), Blutbild

• Transaminasen, alk. Phosphatase

• Kreatinin, Harnsäure, Calcium

• TSH, Ferritin

• Urinstatus

Spezielles Labor

• Immunologie- ANA, Rheumafaktor und ACPA* (CCP AK)- HLA-B 27- Evtl. ANCA

• Urin PCR auf Clamydien (1. Portion Morgenurin !!)

• Knochenparameter- 25-OH-Vit D, Parathormon

• ImmunologieACPA = Anti Citrullinated Peptide Antibodies CCP -AK Cyclic Citrullinated Peptide


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Spezielles Labor

• Proteinelektrophorese, Immunfixation

• Infektserologie:- Borrelien (Hepatitis B,C, HIV, fakult. Parvovirus, Rubellen)- Serologien sonst wenig aussagekräftig (z.B. Salmonellen,

Shigellen etc.)besser Stuhlbakteriologie, falls Diarrhoe

• Blutgerinnung (nichttraumatischer Hämarthros)

Rheumafaktoren

• Rheumafaktor(en)= IgM (IgA/IgG/IgE) gegen IgG-Fc

• IgM-RF positiv bei ca. 70(-90) % der Pat. mit RA

• diag. Sensitität/Spezifität 62/84%

• in <5 % der Normalbevölkerung positiv, im Alter bis 25 %

• bei vielen weiteren Autoimmunerkrankungen, z.B. bis 30% bei SLE, MCTD, 50-50%, Sjögren75-95%

• hohe Werte für RF insbes. bei gemischter Kryoglobulinämie (Typ II), bei Infektionen, z.B. Endokarditis bis 50%, Hep.B/C bis 75%

• RF im Serum, kein RF in der Synovialflüssigkeit: hochwahrscheinlich keine RA

Anti-CCP Antikörper• Antikörper gegen cyclische Citrullin-haltige Peptide (CCP)

(Citrullin= deaminiertesArginin, Bestandteil von Filaggrin)

• CCP-Ak bei 70% der RA-Patienten mit sehr früher Erkrankung

• 47% aller späteren RA-Patienten 3.3 Jahre vor Manifestation

• CCP-Ak hoch spezifisch(> 98%) für RA und sensitiv(> 70%)

• Selten bei Tbc, Lepra, Down-Syndrom, Kollagenosen (niedrigeTiter)

• CCP-Ak korrelieren mit erosivem Verlauf

• häufiger bei früher RA nachweisbar als Rheumafaktoren

• sinnvolle Ergänzung zu Rheumafaktoren bei Vd. a. RA

Antinukleäre Antikörper (ANA)

• Autoantikörper gegen Ribo-Nukleoproteine (RNP), Enzyme, Nukleinsäuren, Lipoproteine im Zellkern, Nukleolus oder im Zytoplasma, die bei Zellteilung und/oder Proteinsynthese beteiligt sind

• Häufigkeit in der Normalbevölkerung: 13 % 1:80, 5% 1:160, 3% 1:320

• bei Infektionen niedrigtitrige ANA häufiger

• ANA > 1:320 mit grösserer Wahrscheinlichkeit für Autoimmunerkrg.

• ANA können Erkrankung um Jahre vorausgehen

• ANA ausser bei Kollagenosen und auch anderen Autoimmunerkrg. :• Autoimmun-Hepatitis (100%)• M. Basedow (50%)• primär sklerosierende Cholangitis(100%)• primäre pulmonale Hypertonie (40%)

Antiphospholipid AK

• Antikörper gegen verschiedene Phospholipide

• Cardiolipin (CL) / b2-Glykoprotein (b2-GP)

• Lupus antikoagulans(LA) = verschiedene Phospholipide– verlängert die (a)PTT

• 2-5% Normalbevölkerung

• Vorkommen: – 100% bei Anti-Phospholipid-Ak-Syndrom (primär/sekundär)– 40-50% bei SLE (50% der Pat. mit LA haben SLE)– kommen parainfektiös vor (meist anti-CL-IgM)

• beste Evidenz für Thrombosegefährdung

ANCA Antikörper

MPA= mikroskopische Polyangiitis, RLV = renal limited vasculitis


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HLA - B27

• Klasse-II-MHC-Antigen = Oberflächen-Protein • Vorkommen:

– 6-8% der Normalbevölkerung– 10% bei RA– 30% bei juveniler chronischer Arthritis– Spondylarthritiden:

» 14-20% bei reaktiven Arthritiden» 90% bei M. Bechterew» 40% bei M. Reiter » 10-50% bei Psoriasis-Arthritis» 10%-70% bei enteropathischer Arthritis» Assoziation bei Wirbelsäulenbeteiligung

Streptokokkentests

• Antistreptolysin sensitiv aber sehr tiefe Spezifität– D.h. pos. bei vielen entzündlichen Erkrankungen

• Bestimmung nur sinnvoll bei V.a. Streptokokken assoziierte Erkrankung (reaktive Arthritis, GN, Karditis, Rheumatisches Fieber) und dann:– Spezifischere Streptokokkentests

• Antistreptodornase B• Antihyaluronidase

Gelenkpunktat

• EDTA- Röhrchen (Zellzahl)

• Nativröhrchen (Kristall und Gramfärbung)

• Bakteriologie-Medium (selten Pilze, Tbc)

• Spezielle (PCR Borrelien, M. Whipple, eubakterielle PCR etc.) durch Spezialisten

• Biopsien der Synovia selten notwendig, nur leicht höhere Sensitivität als Ergussanalyse (evtl. spezielle Infektionen)

Gelenkpunktionstechnik

Siehe Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Rheumatologie

www.rheuma-net.ch

Gelenkpunktat

Hämarthros Knochenmark-bestandteile

> 2000/ l Leukozyten> 75% PolynukleäreTrauma, Tumor,

Koagulopathie,KristallarthropathieCharcotgelenk

Fraktur

pos. Bakteriologiepositiver

Kristallnachweissteriles

Gelenkspunktat

Rheumatoide Arthritis, KonnektivitisSpondarthropathie inkl. reaktive ArthritisSarkoidose, metabolische Arthropathien.

bakterielle ArthritisKristallarthropathie

(+) (+)(+)

<2000/ l Leukozyten

Aktivierte Arthrose

Take Home Message

• Anamnese• Status inkl. Haut und Schleimhäute• Röntgen (selten MRI)• Labor: BSR, CRP, BB, Krea, Transaminase, Calcium, alk.

Phosphatase, Ferritin, ANA, ACPA, Rheumafaktor, Borrelienserolgie, Urinstatus

• Gelenkpunktat


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Gicht und Pseudogicht – ein Update (A5)Dr. med. A. Krebs, Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich

Die Gicht und Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungser-krankung (CPPD, Pseudogicht, Chondrokalzinose) wer-den zusammen mit der Hydroxyapatit-Ablagerungser-krankung als Kristallarthropathien bezeichnet. Gemein-sames Merkmal ist die Einlagerung von Kristallpartikeln (Natrium-Urat, Calcium-Pyrophosphat oder Hydroxya-patit) in artikuläre und/oder periartikuläre Strukturen. Dies kann dann klinisch zu einer akuten Arthritis, Bursi-tis, Tenovaginitis oder Periarthritis führen (typischerwei-se perakut auftretend mit starken Schmerzen, begleiten-der Rötung/Ueberwärmung und Entzündungszeichen im Labor, allenfalls auch Fieber – Differentialdiagnose immer Infekt). Seltener sind oligo- oder polyartikuläre oder chronische Verlaufsformen. Die Kristallarthropa-thien können auch zu Destruktionen der Gelenke (se-kundäre Arthrosen) oder periartikulärer Strukturen (zB. Rotatorenmanschette) führen.

Gicht (Natrium-Urat)

Klinische Manifestationen: asymptomatische Hyper-urikämie (cave zumindest Koinzidenz (oder sogar Kau-salzusammenhang ?) mit Hypertonie/metabolischem Syndrom); akuter Gichtanfall („Podagra“); chronische Gicht (Arthropathie, Weichteile (Tophi), Knochen); vis-zerale Manifestation (Uratnephropathie, Urolithiasis).

Akuter Gichtanfall: meist akute Monarthritis (>50 % MTP-Gelenk I, am zweithäufi gsten Knie oder OSG; obe-re Extremitäten seltener (im Alter, bei Frauen und mit Bevorzugung arthrotisch veränderter Fingergelenke, auf häufi ger oligoartikulär); seltener akute Bursitis oder Tenovaginitis. Häufi ger als bisher angenommen und di-agnostisch schwierig: Wirbelsäule.Anfallsauslösend: purinreiche Mahlzeiten, Fasten, Me-dikamente, Stress, akute Erkrankung, Dehydrierung, Beginn harnsäuresenkende Therapie NB: Gicht kommt bei prämenopausalen Frauen prak-tisch nicht vor.

Chronische Gicht: Uratablagerungen in Weichteilen (und Knochen) = sog. Tophi, periartikulär, Schleimbeu-tel (zB Bursa olecrani), Sehnenscheiden, Carpalkanal, Ohrmuschel etc. Seltener ist eine chronisch-destruktive Gichtarthropathie, meist im Mittelfuss, selten auch oli-goartikulär zB Hände.

Diagnose: Anamnese, typisches klinisches Bild und Nachweis von Harnsäurekristallen im Punktat (cave: oft niedrige Sensitivität im Kristallnachweis in Grossla-bors!) oder gemäss den neuen Klassifi kationskriterien ACR 2015 ebenfalls spezifi scher Nachweis von Uratab-lagerungen entweder im hochaufl ösenden Ultraschall

(double contour, cave pitfalls) oder Dual-Energy-CT (DE-CT, braucht aber eine gewisse Harnsäuredichte bzw Tophusgrösse!). Erst bei rezidivierenden Anfällen im selben Gelenk im Verlauf auch typisches konventio-nelles Röntgenbild (runde, wie ausgestanzte Erosionen bei meist erhaltenem Gelenkspalt; Tophi allenfalls als Weichteilschatten mit Mikroverkalkungen).NB: Bestimmung der Serumharnsäure im akuten An-fall oft wenig hilfreich, da oft normal bzw niedriger als sonst!

Differentialdiagnosen: Infekt; andere Kristallarthritis; andere Arthritis (zB Spondyloarthritis);

Therapie des Gichtschubes: Intraartikuläre Steroidin-fi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; Steroide per-oral; Colchizin (0,5 mg stündlich bis max. 3 mg/d). Evtl in Spezialfällen: IL1-Antagonisten (zB Anakinra)

Prophylaxe weiterer Gichtschübe (wenn >1- 3 An-fälle/Jahr, bei tophöser Gicht, bei Niereninsuffi zienz, bei Gelenksdestruktionen, bei Uratsteinen) und Therapie der chronischen Gicht: Ziel Senkung der Serumharnsäu-re in den unteren (!) Normbereich (< 360 – 300 μmol/l). Allgemein bzw. nicht-medikamentös: falls adipös: all-gemeine Reduktionsdiät. DASH-Diät. Weniger tierisches Eiweiss, mehr Milchprodukte! Wenig Alkohol, kein Bier!; adäquate Trinkmenge. Cave Fructose (Fruchtsäfte und Süssgetränke)! Regelmässiger Kaffeekonsum (> 4 Tassen pro Tag). Vitamin C.Vermeiden von Medikamenten, die die Harnsäure er-höhen (zB. Diuretika, Cyclosporin A, niedrig-dosiertes Aspirin). Urikostatika: Allopurinol (cave Hypersensitivitätssyn-drom). Einschleichende Dosierung (100 mg bei norma-lem Kreatinin), schrittweise Steigerung alle 3-4 Wochen bis Zielwert (s.o.). Maximaldosis 600-800 mg/d. Thera-piebeginn ausserhalb eines akuten Schubes; allenfalls medikamentöse Prophylaxe oder mindestens Reserve-medikation (Steroide, NSAR).Bei Niereninsuffi zienz: noch einschleichender dosieren (50 mg bis 100 mg), Zieldosen: Clearance 60-90 ml/Min: 200 mg/d; bei 30-60 ml/Min: 100 mg/d; Clearan-ce<30 ml/Min: 100 mg alle 2-3 d). Cave Interaktion mit Azathioprin (Imurek)!Alternative: Febuxostat (selektiver Xanthinoxidasehem-mer), keine Hypersensitivität, auch bei leichter und mit-telschwerer Niereninsuffi zienz möglich (bei GFR < 30 ml/min wenig Daten). Gegenüber Allopurinol fraglich mehr kardiovaskuläre und hepatisch NW, höherer Preis. Dosis 40 mg/d (so beginnen!) – 120 mg/d. Urikosurika: in CH zZt nur Probenecid (Santuril®) ver-fügbar – cave Interaktionen! Für andere Indikationen


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zugelassene Medikamente mit leichter urikosurischer Wirkung: Losartan (Cosaar®); Fenofi brat (Lipanthyl®); Ca-antagonisten, Vitamin C. Colchizin niedrig dosiert (0,5 – 1mg täglich): zur Anfall-sprophylaxe. Muss im Ausland beschafft werden.Uricase parenteral: extrem potente Harnsäuresenkung (rekombinante Harnsäure-Oxydase). Offi zielle Indikati-on Tumorlyse-Syndrom; sehr teuer!Interaktionen: Allopurinol verstärkt Wirkung von: Az-athioprin, Cyclosporin, Antikoagulantien; Aminopenicil-line verstärken Exanthemrisiko. Probenecid erhöht Plasmaspiegel von: Betalactam-AB, Chinolone, Tuber-kulostatika, Sulfonylharnstoffe, NSAR u.a.Colchicin: gefährliche Interaktionen mit Makroliden, Cyclosporin, Statinen!

Verlauf/Compliance: entscheidend ist gute Informati-on und Führung der Patienten! Regelmässiges Monito-ring wie zB bei Diabetes. NB: Es kann auch bei korrekter Therapie noch mehrere Monate lang zu Gichtanfällen kommen! Häufi gster Grund für Therapieversagen: Mal-compliance, ungenügende Dosis der Uricostatica, Alko-hol.

Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungs-Erkran-kung (CPPD, „Chondrokalzinose“)

Klinische Manifestation: bei älteren Patienten häu-fi g asymptomatischer Röntgenbefund („Chondrokal-zinose“, va. Hände, Knie, Becken). Akute Monarthritis („Pseudogichtanfall“), typische Gelenke sind: Knie, Handgelenk, Schulter, Hüftgelenk. Auslösend zB Stress, perioperativ. Seltene Lokalisationen Intervertebralgelen-ke, Ligamente fl ava, Diskus intervertebralis, Lig trans-versa atlantis (=crowned dens -> „Pseudomeningitis“). Gelegentlich chronisch polyartikuläre Verlaufsform (wie rheumatoide Arthritis, gelegentlich auch polymyalgi-sches Syndrom). Im Verlauf Auftreten von Arthrosen an atypischer Lokalisation (zB Schultergelenke, Handwur-zel (STT), MCP-Gelenke, Sprunggelenke). Selten rasch progrediente destruktive Arthropathie (wie Hydroxya-patit, v.a. Hüft- oder Schultergelenk).

Assoziierte Erkrankungen: Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Hypophosphatasie, Hypomagnesiä-mie, M. Wilson, (Gicht?)

Diagnose: Anamnese und klinisches Bild! Typisches Gelenkbefallsmuster. Kristallnachweis im Punktat. Nachweis von Knorpelverkalkungen sonografi sch (in-terkartilaginär!) oder radiologisch.Bei Patienten < 50j. an familiäre Form oder assoziierte Erkrankungen (s.o.) denken.

Therapie: Akute Monarthritis: Steroidinfi ltration; nicht-steroidale Antirheumatika; evtl. kurzzeitig Steroi-de peroral; [Colchizin]. Prophylaxe: Magnesium; [Colchi-zin]; evtl Therapie Grunderkrankung. Chronisch-arthro-tische Form: symptomatisch, wie Arthrose. Cave Hyalu-ronsäure. Cave Meniskusoperationen bei CPPD.„Polyarthritische“ Form: evtl. Basistherapie-Versuch (Hydroxychloroquin oder Methotrexat).


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Häufi ge intestinale Probleme (A9)Prof. Dr. med. St. Vavricka, Gastroenterologie und Hepatologie, Stadtspital Triemli

Häufige intestinale ProblemeProf. Dr. med. Stephan Vavricka

[email protected]

Rheuma TOP, 24.8.2017

Akute Diarrhoe – chronische Diarrhoe

• Akute Diarrhoe• Dauer: < 7-14 Tage• meist infektiös

• Chronische Diarrhoe• Dauer: > 4 Wochen• Verschiedene Ursachen

Ursachen der infektiösen Diarrhoe

•Viren• Bakterien• Parasiten• Pilze

Akute Diarrhoe: Inkubationszeiten

4 6 12 24 36 48 72h 5 14 18 21 TageStaph. aureus

EPEC/ETECSalmonellen

Clostridium perfringensVibrio cholerae

ShigellenRotavirus

CampylobacterCryptosporidien

AeromonasGiardia lamblia

Klinische Kategorie / Test and treat

Nach einer Einteilung ist sowohl eine

weitere Diagnostik als auch eine

(probatorische) Therapie einfacher

Chronische Diarrhoe

Wässrig Entzündlich Fettig

Osmotisch SekretorischStuhl anschauen!

Obstipation - Anamnese•contra funktionell

• Verschlechterung• Alarmbefunde

• Blut im Stuhl• Schmerzen• Gewichtsabnahme• Fieber• Erbrechen

• Alter > 40 J• nach Operationen

Abklärung


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Formen der ObstipationObstipation

Akute Obstipation Chronische Obstipation

Primäre Obstipation

„Normal Transit“ Obstipation

Defäkationsstörung(„outlet obstruction“

Verlangsamter Transit

„Slow Transit“ Obstipation

Sekundäre Obstipation

Normaler Transit

Grafik adaptiert nach Degen L. et al. 2008

Degen L. et al. Fakten und Mythen zur Obstipation – State of the Art. Schweiz Med Forum 2008;8(47):913–918. Heuss L. et Degen L. Chronische Obstipation. Schweiz Med Forum 2004;4:683–689

Sekundäre Obstipationsursachen

Differenzialdiagnose, Hrsg. E. Battegay, 21. Auflage, Thieme, Stuttgart 2017

Epigastr. Sz

„Dyspepsie“

IBS - IBD

Leber/Galle, Pankreas

Raritäten

Sz re/Flanke

Diarrhöe

Peritonitis

Abwehrsp.

Diagnostik: V.a. IBS

Obligate Basisdiagnostik

Typisches SymptommusterFehlen von AlarmsymptomenNormaler klinischer Status

DGVS-Leitlinien - Z Gastroenterol 1999; 37:685-700

so früh wie möglich mit geringen apparativen und finanziellem Aufwand

Individualisierter Ausschluss

relevanter DD

Routinelabor (gr. BB, BSG/CRP)Sprue-Serologie und Ges.-IgATSH bei klin. Verdacht Stuhl auf Parasiten, Bakt. H2-Atemtest initial 1x Sono AbdomenEndoskopie bei Pat. > 45 JahrenCalprotectin


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Manualtherapie für den Praktiker (A2)Dr. med. P. Brühlmann, Dr. med. B. Meier, RheumaClinic Bethanien AG

Manualtherapie: Kurs für Praktiker

Rheuma Top 2017Donnerstag, 24. August 2017

Pius Brühlmann

Ursachen von RückenschmerzenMechanisch 97%

Funktionelle Pathologie 70%- Intervertebrale Blockierung- Muskuläre Dysbalance,

Überlastung- Ligamentäre

Überbeanspruchung

Infektionen (Spondylodiszitis,Epiduralempyem) 0.01%

Nichtmechanisch 3%

Strukturelle Pathologie 27%Degenerative Veränderungen

- Diskushernie- Osteochondrose- Fazettenarthrose- Spinalkanalstenose

Entzündlich-rheumatischeErkrankungen 0.3%

- Spondarthropathien- RA (nur zervikal)- Kristallablagerungserkrankungen

Viszerale Erkrankungen(pulmonal, kardial, gastro-intestinal, urogenital, vaskulär) 2%

Frakturen bei Osteoporose oder in Folge von Trauma

Neoplasien (Metastasen, selten primäre Tumore) 0.7%

Ziswiler H. und Hämmerle 2005

Klinische Wirbelsäulensyndrome

• Vertebrale Syndrome

• Spondylogene Syndrome- nerval (sensibel – motorisch – vegetativ)- vasal- tendomyogen

• Kompressionssyndrome- radikulär- medullär- vaskulär

Indikationen Achsenskelett

• Vertebrale Syndrome• Spondylogene Syndrome

mit Dysfunktion intervertebrale Gelenke kostovertebrale Gelenke

bei WirbelsäulenfehlstatikHypermobilitätssyndromdegenerativen Veränderungen

OsteochondrosenSpondylarthrosen

• ISG-Syndrome

Zervikozephales Syndrom Befunde(spondylogenes Syndrom obere HWS)

Rotation obere HWS

Zervikobrachiales Syndrom Befunde(spondylogenes Syndrom untere HWS)

Rotation untere HWS


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Ileosakralgelenks-Syndrom Befunde

• Druckdolenz über ISG• Spine-Test

• Vorlaufphänomen

HWS Traktionsmobilisation ohne Impuls

BWS Mobilisation mit Impuls (Videos werden auf der Homepage aufgeschaltet)

LWS Mobilisation mit Impuls (Videos werden auf der Homepage aufgeschaltet)

Kontraindikationen

• Akute Diskushernien

• Akute Weichteilverletzung HWS(vier bis acht Wochen)

• Osteoporose / Osteopathie• Tumore Wirbelkörper / Rückenmark• Entzündliche Mitbeteiligung der Wirbelsäule

- bei RA- bei Spondarthropathie

• Missbildungen Wirbelsäule

Zusammenfassung

Manuelle Medizin

• Diagnostik hilfreich zur Lokalisation- segmentaler Funktionsstörungen- von Störungen der Muskulatur

• Therapie- rasch wirksam- technisch einfach- kostengünstig- wenig Nebenwirkungen

- selten einzige Massnahme im Therapieplan


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Muskel und Statine (A1)PD Dr. med. B. Maurer, Klinik für Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich

MUSKELN UND STATINE

Rheuma Top 24.08.17

B. Maurer, Klinik für Rheumatologie, USZ

PD Dr. med. Britta Maurer, Leitende Ärztin, Klinik für Rheumatologie, USZ

Mechanismen der Statintoxizität

Hemmung der HMG-CoA-Reduktase• Verminderte Verfügbarkeit von

• Cholesterol• Verminderte Membranerregbarkeit der Muskelzelle

• Ubichinon (Coenzym Q10)• Erhöhte mitochondriale Toxizität

• Isoprenylierten Proteinen• Gesteigerte Apoptose von Muskelzellen


Mechanismen der Statintoxizität

Genetische Prädisposition• SNP (rs436367) des SLCO1B1-Gens auf Chromosom 12• Kodiert das Enzym, das für den Leberuptakeder Statine verantwortlich ist

• Langsamerer Uptake steigert Toxizitätsrisiko• Heterozygotie für C-Allel steigert OR auf 4.4, Homozygotie auf 17.4


Statin-assoziierte Muskelbeschwerden

• Subtypen• Asymptomatische HyperCKämie 5%• Myalgien ± CK 9-25%• Muskelschwäche ± CK 0.5%• Rhabdomyolyse <0.1%• Immunvermittelte nekrotisierende Myopathieca. 0.04%

• Auftreten Wochen bis Jahre nach Beginn


Statine - Toxizität• Hemmung der HMG-CoA-Reduktase• Abhängig von Metabolismus durch Zytochrom P450

• Begünstigende Faktoren• Endogen

• Alter, hepatische/renale Dysfunktion, Hypothyreose• Exogen

• Begleitmedikation, insb. CYP3A4-Hemmer

CYP3A4 (lipophil) CYP2C9 (hydrophil) Renal (hydrophil)

Simvastatin (Zocor)Atorvastatin (Sortis)Lovastatin (Mevacor)

Rosuvastatin (Crestor)Fluvastatin (Lescol)

Pravastatin (Meva-/Pravalotin/Selipran)


Statine - MedikamenteninteraktionenStarke Inhibitoren Moderate Inhibitoren Starke Induktoren

IsoniazidKetaconazolNicardipinVoriconazolClarithromycin

AmiodaronCiclosporin/TacrolimusCiprofloxacin/NorfloxacinErythromycinFluconazolMetronidazolTetrazyklinDiazepamHaloperidolGrapefruitsaftValproinsäure

DexamethasonBosentanPhenytoinCarbamazepinRifampicinTabakrauch (Teer)



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• Anamnese• Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel, Drogen

• Muskelbiopsie nur zum Ausschluss chronischer Myopathien

• Unspezifisch (Nekrose, Entzündung, Akkumulation von Lysosomen, autophagische Vakuolen, mitochondriale Toxizität, Typ II-Faser-Atrophie)

• Frühe Diagnose wichtig, da im Frühstadium nach Absetzen des Medikaments potentiell reversibel

Diagnostik bei medikamentös-tox. Myopathien Statine - Empfehlungen• CK-Bestimmung vor Statintherapie• Risikofaktoren für erhöhte Statintoxizität

• Alter, eingeschränkte Leber-/Nierenfunktion, Hypothyreose• Begleitmedikation mit CYP3A4-Inhibitoren

• Präparatewechsel, Dosisreduktion, alternierendes Schema• Vitamin D-Mangel, chronischer Alkoholkonsum

• Stopp Statintherapie bei • CK-Erhöhung >10x ULN • Myalgien/Muskelschwäche

• Symptomregredienz/-freiheit nach 3 (6) Monaten• Evtl. additiv Coenzym Q bis 300mg/d (keine Kassenleistung)

• CAVE! Demaskierung einer vorbestehenden Myopathie, DD immun-vermittel-nekrotisierende Myopathie


Anti-HMGCR-AK• Expression von HMGCR in den Muskelzellen gesteigert bei • Statineinnahme• Muskelregenerationsprozessen

• Chronische Immunaktivierung infolge Auto-AK gegen HMGCR auf Muskelzellen

• CAVE! • In Individuen mit Statinexposition (40-60%), aber auch ohne!

• ANA, myositis-spez./-assoziierte Auto-AK meist negativ

• Fragliche Korrelation der Titer mit CK / Schwäche


Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie• Inzidenz ca. 2/Mio./J.• Genetische Prädisposition: HLA-DRB1*11• Anti-HMGCR-AK-Nachweis

• In Individuen mit Statinexposition (40-60%)• Aber auch in Individuen ohne

• Myalgien• Proximal betonte Muskelschwäche

• Mild bis schwer (1/4 rollstuhlpflichtig)• Affektion paravertebraler Muskulatur, der Schlund-, Atem- oder

Herzmuskulatur!• Rhabdomyolyse (CK um 10`000 U/l, häufig Myoglobinurie)• MRI: Ödem (fettige Atrophie)• Muskelbiopsie: nekrotische Fasern, spärliche entzündliche

Infiltrate, v.a. Makrophagen, plasmozytoide dendritische Zellen


Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie

• Therapie• Stopp Statin• Immunsuppression

• Prednison• (Konventionelle DMARDs)• Rituximab/IVIG

• Outcome• (Erhöhtes Malignomrisiko)• Ansprechen von fast allen Patienten mit vorheriger Statinexposition

und Nachweis von Anti-HMGCR-AK• Schlecht in solchen ohne oder in Diabetikern!

• Rezidiv in ca. 70% nach Reduktion/Stopp Immunsuppression


Statine und Myopathie

Toxisch

• Selbstlimitierend nach Stopp / Präparatewechsel / Dosisanpassung

• CK selten 10x ULN• Keine Positivität für Anti-

HMGCR-AK• Weiterführende Diagnostik

nur indiziert, wenn nach 3-6 Mo Statinstopp keine Besserung

• Keine Indikation für Immunsuppression

Immunvermittelt nekrotisierend

• Nicht selbstlimitierend• Perpetuierung der Aktivität

des Immunsystems• Statin-Stopp obligat!• Positivität für Anti-HMGCR-

AK in 40-60%• Diagnose-Workup inkl.

Tumorscreening• Wahl der Immunmodulation

< Schweregrad



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Neuropathische Schmerzen (C23)Prof. Dr. med. H.-H. Jung, Klinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich

Schmerzformen

Physiologischer Nozizeptorschmerz

Pathologischer Nozizeptorschmerz

Neuropathischer Schmerz

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• Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines Nerven: Neuralgie oder neuropathischer Schmerz

• Neuralgie: Lanzinierend (paroxysmal); z.B. Trigeminus-Neuralgie

• Neuropathischer Schmerz: Dauerschmerz, in Ruhe/nachts verstärkt ("ziehend", "schneidend", "bohrend")

• Sekundäres Restless Legs Syndrom

Neurogene Schmerzen

Schmerzformen –nozizeptiv / neuropathisch WHO-Stufenschema

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• Nicht-medikamentös• Transkutane elektrische Nervenstimulation

(TENS), Schmerzpsychologie• Lokal• Capsaicin 0.025 – 0.075%• Systemisch• Membranstabilisation (Gabapentin,

Pregabalin, Oxcarbamazepin etc.)• Schmerzdistanzierung (Amitryptilin,

Duloxetin, Venlafaxin etc.)

Neurogener SchmerzTherapieprinzipien

7* >50% der Studien ohne signifikanten EffektFinnerup et al. Pain 2005


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Niere und Medikamente (A8)Prof. Dr. med. Th. Fehr, Department Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden

Medikamente und Niere

Medikamente Niereninsuffizienz

Medikamentöse Nierenschäden

Dosisanpassung

Pathophysiologie medikamentöser Nierenschäden

1. Dysregulation der glomerulären Hämodynamik

2. Nephrotoxizität im engeren Sinne (Tubuluszellschaden)

3. Entzündlicher Nierenschaden• Tubulointerstitielle Nephritis• Glomerulonephritis (seltener)

4. Vaskulopathie5. Thrombotische

Mikroangiopathie6. Osmotische Nephrose7. Intratubuläre Kristallbildung

Cippà/Fehr, Hausarzt Praxis 2010

Praxis-relevante Beispiele

,Glomerulonephritis

Cippà/Fehr, Hausarzt Praxis 2010

Rheumamittel „mit nephrologischem Impact“

• Entzündungshemmer– Kortikosteroide– Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR):

• Hämodynamische Effekte, akute tubuläre Schädigung, akute tubulointerstitielle Nephritis, Minimal change Nephropathie

• Basistherapeutika (DMARD)– Gold, Penicillamin: Membranöse Nephropathie (nephrot. Syndrom)– Methotrexat: Intratubuläre Kristallbildung akutes Nierenversagen

durch Tubulusobstruktion• Mittel gegen Osteoporose und Gicht

– Allopurinol: Akute interstitielle Nephritis (Hypersensitivitätssyndrom)– Biphosphonate

NSAR und Niere

• Hämodynamische Auswirkungen auf die Niere– Konstriktion des Vas afferens Reduktion der glomerulären Perfusion

klinisch: akutes Nierenversagen (Prädisponierende Faktoren!)– Salz- und Wasserretention, Hyperkaliämie

• Akute tubuläre Schädigung– Akute Tubulusnekrose (ischämisch oder toxisch)

klinisch: akutes Nierenversagen• Entzündliche Erkrankung der Niere

– Häufiger: tubulointerstitielle Nephritisklinisch: subakutes Nierenversagen (Fallbeispiel)

– Seltener: Glomerulopathie in Form der Minimal-change Nephropathieklinisch: nephrotisches Syndrom

Brater, Sem Arthritis Rheum 2002

NSAR: Hinweise für die Praxis

• Welche PatientInnen sind gefährdet für ein akutes Nierenversagen durch Prostaglandinhemmer und ACE-Hemmer/ARB?– Patienten mit Hypoperfusion der Nieren

• Hypovolämie (Diuretika, Durchfall, Schock, ...)• Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, nephrotisches Syndrom

– Vorbestehende Niereninsuffizienz

• Ein Wort zu ACE-Hemmern/ARBs in der Niereninsuffizienz– Indiziert zur Nephroprotektion (V.a. bei Diabetes / hoher Proteinurie!)– Kreatinin und Kalium 1-2 Wochen nach erster Gabe kontrollieren!– Kreatininanstieg bis 25% tolerierbar– Kombination mit Prostaglandinhemmern (NSAR!) VERMEIDEN!


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Bisphosphonat-assoziierte Nephrotoxizität

• Pamidronat (Aredia ®)– Collapsing FSGS– Klinisch: nephrotische Proteinurie

• Zoledronat (Zometa ®)– Akute Tubulusnekrose– Klinisch: akutes, z.T. dialysepflichtiges Nierenversagen

• Orale Gabe von Biphosphonaten– Akute interstitielle Nephritis– Klinisch: akutes Nierenversagen

• Biphosphonat mit geringster renaler Toxizität:– Ibandronat (Bonviva®): bei Clearance <30 ml/min nicht mehr als 2 mg

alle 2 Monate in 500 ml über 2hPerazella, Kid Int 2008

Medikamente und Niere

Medikamente Niereninsuffizienz

Medikamentöse Nierenschäden

Dosisanpassung

Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz• Individuelle Eliminationsfraktion Q

eines Medikaments

Q = Q0 + (1-Q0)* CrCl100

renale AusscheidungQ0 = extrarenale Dosisfraktion

• Wann anpassen?– Faustregel 1:

Q > 0.8 keine Dosisanpassung– Faustregel 2:

Dosisanpassung ist kritisch, wenn a) Kreatininclearance < 50 ml/min undb) Extrarenale Dosisfraktion Q0 < 0.5

• Variante 1: DettliNomogramm

Andere Quellen für Dosisanpassung

• Variante 2: Webseite kardiolab USB– Auf dieser Website findet sich ein Rechner für die Dettli-Formel– http://www.kardiolab.ch/Dettli_NI2.html

• Variante 3: App KidneyCalc ®– Basisinformation zur Pharmakokinetik– Wahl Dosisintervall– Wahl aktuelle GFR

Methotrexat und Niere

• 1. Problem: Nephrotoxizität– Tritt nur auf bei Hochdosistherapie (>50 mg/m2); inexistent bei

rheumatologischer Dosierung (bis 15-20 mg/Woche)– Mechanismus: intratubuläre Kristallbildung– Prophylaxe: Hydrierung und Urinalkalinisierung

• 2. Problem: Akkumulation bei Niereninsuffizienz– Extrarenale Dosisfraktion = 0.1; plus Akkumulation im Gewebe– Haupttoxizität: Knochenmark Panzytopenie– Faustregel bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz:

• GFR < 30 ml/min: VERBOTEN• GFR 30-60 ml/min: VORSICHT, Dosisreduktion mindestens 50%


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Antikörper bei rheumatischen Erkrankungen (C30) · 2017-08-29 · Anti-CCP Antikörper • Antikörper gegen cyclische Citrullin-haltige Peptide (CCP) (Citrullin= deaminiertesArginin,