9
1 * Zutreffendes ankreuzen Andrologie Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: [email protected] Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Andrologie in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________ Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________ E-Mail: Privatanschrift Straße: _______________________________________________________________________________ PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________ Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name______________________________________ Name Abt. ______________________________________ Abt. Straße _____________________________________ Straße PLZ/Ort ____________________________________ PLZ/Ort Name______________________________________ Abt. ______________________________________ Straße _____________________________________ PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: ________ niedergelassen/angestellt MVZ seit: ________________ als: ____________________________ Wenn in MVZ – Leiter des MVZ: ______________________________________________________

Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung ... · 1 * Zutreffendes ankreuzen Andrologie Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach

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1

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Landesärztekammer ThüringenKörperschaft des öffentlichen Rechts

Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-12307707 Jena Fax: 03641 614-129

Internet: www.laek-thueringen.deEmail: [email protected]

Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der

Zusatz-Weiterbildung Andrologie

in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt.

Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen.

A. Allgemeines

Name: _______________________ Vorname: ___________________ Titel: ____________________

Geburtsdatum: ________________ Geburtsort: ___________________

E-Mail:

Privatanschrift

Straße: _______________________________________________________________________________

PLZ: _____________ Ort: __________________________________ Tel.: ________________________

Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n

Name______________________________________ Name

Abt. ______________________________________ Abt.

Straße _____________________________________ Straße

PLZ/Ort ____________________________________ PLZ/Ort

Name______________________________________

Abt. ______________________________________

Straße _____________________________________

PLZ/Ort

Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: ________

niedergelassen/angestellt MVZ seit: ________________ als: ____________________________

Wenn in MVZ – Leiter des MVZ: ______________________________________________________

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2

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein *

Wenn ja, mit wem: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

B. Berufliche Angaben des Antragstellers

Dienststellung ___________________________________________ seit __________________

Facharztanerkennung ___________________________________________ seit __________________(wird von LÄK ausgefüllt)

___________________________________________ seit __________________

Anerkennung der Zusatzbezeichnung Andrologie seit __________________

Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen(wird von LÄK ausgefüllt)

______________________________________________________________ seit __________________

______________________________________________________________ seit __________________

Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostikeinen entsprechend qualifizierten Arzt, der für diese Untersuchungen verantwortlich zeichnet.

Sonographische Untersuchungen der männlichen Genitale

_____________________________________________________________________________________

C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)

D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung

Klinik/Abteilung

Gesamtbettenzahl der Klinik/Abteilung _________________

davon andrologische Betten _________________

Ambulanter Bereich

Besteht an der Einrichtung eine Spezialsprechstunde Andrologie? ja nein *

Wenn ja, wie gestaltet sich diese inhaltlich und zeitlich?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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3

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Fachambulanz ja nein *

Sonstiges (z. B. MVZ) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Niederlassung

Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnenRäume in DIN A4 Größe

E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung

1. Zahl der Ärzte

Oberärzte _________________ Stationsärzte _________________

Praxisärzte _________________ Weiterbildungsassistenten _________________

2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals

Krankenschwestern/Pfleger _________________

Arzthelferinnen/MFA _________________

MTA/CTA _________________

Psychologen _________________

Sonstiges Assistenzpersonal _________________

F. Statistische Angaben (nur Andrologie)

Klinik/Abteilung

Fallzahl pro Jahr _________________

davon stationäre Patienten _________________

davon ambulante Patienten _________________

Klinische Konsiliartätigkeit ja nein *

Wo _________________________________________________________________________________

Belegbetten ja nein * Zahl _________________

Wo _________________________________________________________________________________

Niederlassung

Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal _________________

Zahl der Konsultationen pro Quartal _________________

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4

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

G. Leistungsstatistik

Der Vordruck für die Leistungsstatistik der fachspezifischen Einrichtung für die letzten 12 Monate befindet sichin Teil 2 dieses Antrages.

Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein.

H. Apparative und Diagnostische Ausstattung

B-Mode-Sonographie

(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )

Doppler-Sonographie

(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )

Farbduplex-Sonographie

(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )

Transrektale Sonographie-Untersuchung

(Gerätetyp und Baujahr: _________________________________________________________ )

I. Sonstige Einrichtungen

Spermatologisches Labor an der Einrichtung ja nein *

Leiter _____________________________________________________________________________

Wenn die Einrichtung über kein Labor verfügt, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt?

_____________________________________________________________________________________

Pathologie ja nein *

Leiter _____________________________________________________________________________

Wenn keine Pathologie vorhanden, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt?

_____________________________________________________________________________________

Sonographie ja nein *

Wo _____________________________________________________________________________

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5

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Interdisziplinäre Zusammenarbeit ja nein *

Besteht an der Einrichtung eine interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der andrologischen Therapie?

Wenn ja, bitte Angaben dazu:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit reproduktionsmedizinischen Zentren ja nein *

Wenn ja, mit wem und in welcher Form?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Sonstige Angaben

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

K. Weiterbildung

Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte (krankenhausintern, regional oderüberregional) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein *

Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden

________________________________________________________ ______________________

________________________________________________________ ______________________

________________________________________________________ ______________________

________________________________________________________ ______________________

________________________________________________________ ______________________

________________________________________________________ ______________________

Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtungnicht vermittelt werden?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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6

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3)

Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweilsvermittelbaren Inhalte.

M. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung)

Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit imRahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *

N. Beantragt werden

Weiterbildungsermächtigung für _________ Monate Andrologie

Bisher anerkannte Weiterbildungszeit __________ Monate Andrologie

______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel

Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungs-ermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens § 5 Abs. 5.

Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte(§ 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom 14.07.2011):

Gemäß § 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung derZulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig.

______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel

Haben Sie beigefügt?

☐ Beruflicher Werdegang

☐ Praxisskizze

☐ Leistungsstatistik

☐ Weiterbildungsprogramm

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7

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Teil 2

Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate)

Zeitraum vom _____________ bis _____________

Fälle

Dokumentation über angewandte Verfahren der assistierten Reproduktionim Rahmen interdisziplinärer Indikationsstellung ______________

andrologische Beratung auch onkologischer Patienten einschließlichKryokonservierung von Spermatozoen und Hodengewebe ______________

Dokumentation von andrologischen Behandlungsfällen einschließlichder Symptomatik des alternden Mannes ______________

Behandlung entzündlicher Erkrankungen des männlichen Genitale ______________

Behandlung der Gynäkomastie ______________

Behandlung von Störungen der Erektion und Ejakulation ______________

Indikationsstellung für eine humangenetische Beratung beihereditären Krankheitsbildern ______________

Sonographische Untersuchungen der männlichen Genitale ______________

Hodenbiopsie einschließlich Einordnung der Histologie in das Krankheitsbild ______________

Weitere

___________________________________________________________ ______________

___________________________________________________________ ______________

___________________________________________________________ ______________

___________________________________________________________ ______________

___________________________________________________________ ______________

Laborleistungen

Methode ZahlRoutine-Spermiogramm nach WHO

pH ____________________ ______________

Volumen ____________________ ______________

Spermatozoenkonzentration ____________________ ______________

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8

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Methode Zahl

Motilität ____________________ ______________

Morphologie (welche Färbemethode) ____________________ ______________

Eosintest ____________________ ______________

Peroxidasereaktion (Leukozyten) ____________________ ______________

MAR-Test ____________________ ______________

Erweiterte Spermadiagnostik

Spermienfunktionstests ____________________ ______________

Fruktose ____________________ ______________

Granulozyten-Elastase ____________________ ______________

Alpha-Glukosidase ____________________ ______________

Sonstige ____________________ ______________

Mikrobiologie ____________________ ______________

Spermaaufbereitung ____________________ ______________

Kryokonservierung

Sperma ____________________ ______________

TESE- / MESA-Material ____________________ ______________

Endokrinologie Hypothalamus-/Hypophysen-/Gonadenachse

Basale Hormone ____________________ ______________

Stimulationstests ____________________ ______________

Andere Untersuchungen

Riechtest ____________________ ______________

______________________________________ ____________________ ______________

______________________________________ ____________________ ______________

______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel

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9

* Zutreffendes ankreuzen

Andrologie

Anlage 3

Hinweise (gemäß § 5 Abs. 6 WBO):

Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung

Andrologie

Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen.

Weiterbildungsleiter:

Name ____________________________________________________

Einrichtung ____________________________________________________

Abt. ____________________________________________________

Straße ____________________________________________________

PLZ/Ort ____________________________________________________

Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung):

Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in demdie jeweiligen Inhalte vermittelt werden

_____________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________

______________________________ _______________________________Ort/Datum Unterschrift/Stempel