Absender[in]/Antragsteller[in]:

________________________________________ _______________________________(Vor- und Zuname) (Telefon-Nr. für Rückfragen) ________________________________________ _______________________________(Straße und Hausnummer) (Geburtsdatum) ________________________________________(PLZ und Ort)

An dasAmtsgericht - Grundbuchamt -

ANTRAG AUF ERTEILUNG EINES GRUNDBUCHAUSZUGS

Betrifft: Grundbuch von __________________________________________________________________________________________________________________________

(Bitte geben Sie das Geschäftszeichen, d.h. die Grundbuchblattnummer an, z.B. Dorsten Blatt 45.000)

die Erteilung einesbeglaubigten Grundbuchauszugs unbeglaubigten Grundbuchauszugs(Gebühr pro Grundbuch: 18 EUR) (Gebühr pro Grundbuch: 10 EUR)

Ein Grundbuchauszug kann aus folgendem Grund erteilt werden:

Für ist ein Recht im Grundbuch eingetragen.(z.B. Grundschuld, Hypothek, Auflassungsvormerkung, Dienstbarkeit o.ä.)Auf keine der vorstehenden Möglichkeiten zu. folgendes berechtigtes Interesse an der Erteilung des Grundbuchauszugs und [können] dies durch die beigefügten Unterlagen (z.B. Kaufvertrag, Vollmacht desEigentümers) belegen:(Begründung des berechtigten Interesses:)

_________________, den ________________

___________________________________(Unterschrift/en)

Hier bitte keine Eintragungen!Vfg.:1. Nach Antrag; einf. / Auftrags-Nr.

Gebühr für Grundbuchabschrift,§ 73 KostO

__ x begl. (18 EUR) = ______ EUR

__ x unbegl. (10 EUR) = ______ EUR

Insgesamt: = ______ EUR

� Gebührenfrei, § 11 KostO

2. KLR erfasst

3. 1 Mo. (ZA) // z.d.A.

, den Amtsgericht – Grundbuchamt -