ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES … · Seite 1 von 7 Erstantrag Kommunales Jobcenter Lahn-Dill Stand: 0 9/2019 ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH

Seite 1 von 7 Erstantrag Kommunales Jobcenter Lahn-Dill Stand: 09/2019

ANTRAG AUF LEISTUNGEN ZUR SICHERUNG DES LEBENSUNTERHALTES NACH DEM ZWEITEN BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB II) - SOZIALSCHUTZ-PAKET

- Beachten Sie bitte auch die beigefügten Ausfüllhinweise -

BG-Nummer: Team: Tag der Antragsstellung: Eingegangen am: 1.1 Daten des Antragsstellers

Name, Vorname: (ggf. Geburtsname)

Telefonnummer/Handy:

Anschrift:

IBAN BIC

Name der Bank Kontoinhaber

1.2 Welche Personen gehören zur Bedarfsgemeinschaft? (Ehegatte, Partner/in, Lebenspartner/in nach dem LPartG, Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres)

Nr. Name, Vorname (ggf. Geburtsname) Geburtsdatum Geburtsort

1 siehe 1.1 2 3 4 5 6 zu Nr Familienstand

Verwandtschaftsverhältnis zum Antragssteller/in Geschlecht Staatsangehörigkeit

1 Antragssteller/in m w 2 m w 3 m w 4 m w 5 m w 6 m w Für Personen ab 16 Jahren bitte den Personalausweis/Reisepass vorlegen, für Personen unter 16 Jahren bitte die Geburtsurkunde vorlegen; bei Spätaussiedlern ist der Registrierschein, bei Ausländern ist die Aufenthalts- bzw. Niederlassungserlaubnis vorzulegen. Bei nicht verheirateten Partnern füllen Sie bitte die Anlage VE aus. Für weitere Personen ist ein gesonderter Vordruck zu verwenden. zu Nr. Erwerbsfähig

Krankenversicherungs- nummer Krankenkasse

Krankenversichertenstatus (pflicht-, familien-, freiwillig, privatversichert)

1 ja nein 2 ja nein 3 ja nein 4 ja nein 5 ja nein 6 ja nein Hinweis: Erwerbsfähig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist mehr als drei Stunden täglich eine Tätigkeit auszuüben. Bitte Gesundheitskarte oder Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse vorlegen.


zu Nr.

Kundennummer Agentur für Arbeit Kindergeldnummer

Schüler/in - Student/in Auszubildende/r Beginn – Ende

1 Schüler/in Student/in Auszubildende/r





6 Schüler/in Student/in Auszubildende/r Bitte Nachweis über Schulausbildung, Studium oder Berufsausbildung vorlegen. zu Nr.

Rentenversicherungs-nummer Rentenversicherungsträger

stationärer Aufenthalt Beginn – Ende

1 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft von der rentenvers.-pflicht befreit

ja nein


ja nein


ja nein


ja nein


ja nein


ja nein

Bitte Sozialversicherungsausweis (für Personen ab 15 Jahren) oder Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht und Nachweis über die voraussichtliche Dauer des stationären Aufenthalts vorlegen. 1.3 Angaben für die Prüfung eines Mehrbedarfes

Diese Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, sofern Sie einen Mehrbedarf beanspruchen. a) Besteht eine Schwangerschaft? ja nein

Geben Sie bitte den Namen der Schwangeren und den voraussichtlichen Entbindungstermin an:

Name: _________________ Voraussichtlicher Entbindungstermin: _________________ (Tag/Monat/Jahr). Legen Sie bitte geeignete Nachweise vor (Mutterpass oder Ärztliches Attest) b) Sind Sie alleinerziehend? ja nein c) Haben Sie oder eine andere Person in Ihrer Bedarfsgemeinschaft (Abschnitt 1.2) eine Behinderung und

erhalten Sie folgende Leistungen? ja nein

[ ] Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) sowie sonstige Hilfen zurErlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben oder

[ ] Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) Geben Sie bitte den Namen an: _________________

Legen Sie bitte den aktuellen Bewilligungsbescheid vor. d) Benötigen Sie oder eine andere Person in Ihrer Bedarfsgemeinschaft (Abschnitt 1.2)aus medizinischen

ja nein Gründen eine kostenaufwändige Ernährung?Geben Sie bitte den Namen an: _________________ Art der Erkrankung: ___________________ ___________________Füllen Sie bitte Anlage MEB aus.

e) Sind Sie oder eine andere Person in Ihrer Bedarfsgemeinschaft (Abschnitt 1.2) nicht erwerbsfähig und nein ja Inhaber eines Ausweises (nach § 69 Abs. 5 SGB IX) mit dem Merkzeichen G?

Geben Sie bitte den Namen an: _________________ Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor.


f) Besteht bei Ihnen oder einer anderen Person in Ihrer Bedarfsgemeinschaft (Abschnitt 1.2) ein laufenderbesonderer Bedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstands (z. B. Kosten für den Besuch einesaußerhalb der Bedarfsgemeinschaft lebenden Elternteils)?

ja nein

Geben Sie bitte den Namen an: _________________Füllen sie bitte Anlage BEBE aus. g) Mit diesem Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes stellen Sie dem Grunde nach auch einen Antrag nachdem Bildungs- und Teilhabepaket (z.B. Klassenfahrt, Mittagsverpflegung in der Schule usw.) für ihr/e Kind/er sowieEingliederungsleistungen (z.B. Fahrtkosten zum Vorstellungsgespräch) für sich und andere Personen in der Bedarfsgemeinschaft.Sollten Sie die zuvor genannten Leistungen in Anspruch nehmen wollen, teilen Sie uns dies innerhalb des laufendenBewilligungszeitraums schriftlich mit, ansonsten verfällt dieser Anspruch.1.4 In meiner Wohnung leben folgende Personen, die nicht zu meiner o.g. Bedarfsgemeinschaft

gehören (z.B. Eltern, Großeltern, Kinder die das 25. Lebensjahr vollendet haben oder verheiratet sind oder eigene Kinder haben, weitere Verwandte, Untermieter oder ähnliches)

Nr. Name, Vorname Geburtsdatum Familienstand Verwandschaftsverh. z Antragssteller 1 2 3 4 Bei verwandten Personen füllen Sie bitte die Anlage HG aus, bei nichtverwandten Personen füllen sie bitte die Anlage VE aus. 2. Kosten für Mietwohnung / Eigenheim

Ich lebe in einer Mietwohnung.Ich lebe in einem Eigenheim.Ich lebe mietfrei.

Soweit Nebenkosten nicht monatlich fällig sind, erklären wir uns mit der Unterschrift auf der letzten Seite einverstanden, dass diese monatlich mit einem 1/12 des Jahresbetrages zur Verwaltungsvereinfachung bei der Berechnung der Leistungen nach dem SGB II berücksichtigt werden.

Kaltmiete/Schuldzinsen ohne Tilgung: ______ Euro

Nebenkosten ohne Haushaltsstrom: ______ Euro

Heizkosten: ______ Euro

sonstige Nebenkosten: ______ Euro

sofern Sie in einem Eigenheim leben:

Gesamtgröße des Eigenheims: ______qm

davon selbst genutzt: ______qm2.1 Allgemeine Fragen zur Mietwohnung/Eigenheim:

ja nein a. Werden die Brennstoffe selbst beschafft?

b. Wie wird das Warmwasser aufbereitet? Zentral Dezentral (z.B. Durchlauferhitzer)


2.2 Folgende laufende Aufwendungen/ sollen direkt überwiesen werden (z.B. Aufwendungen für die Unterkunftskosten oder Strom): _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ Legen Sie bitte entsprechende Nachweise über die Bankverbindung und Aktenzeichen/Verwendungszweck vor 3. Angaben zu allen vorhandenen und zu erwartenden Einkommen der Bedarfsgemeinschaft3.1 EinkommensartErwerbseinkommen: Erwerbseinkommen aus nichtselbstständiger Tätigkeit (auch Aushilfstätigkeit/geringfügige Beschäftigung/Ferienjobs) 1)

nein ja Name/n:

Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit 2) nein ja Renten/Pensionen/Betriebsrenten/Ausländische Renten: Rentenart 3): __________________ nein ja Leistungen der Agentur für Arbeit: Arbeitslosengeld 1 (Alg 1) 3) nein ja Berufsausbildungshilfe (BAB) 3) nein ja Insolvenzgeld 3) nein ja Sonstige Leistungen: __________________ nein ja Sonstige Einkommen Krankengeld / Mutterschaftsgeld / Übergangsgeld 3) nein ja Einkünfte aus Vermietung / Verpachtung 4) nein ja Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft nein ja Leistungen nach dem SGB XII 3) nein ja Wohngeld 3) nein ja Kindergeld / Kinderzuschlag 3) nein ja Unterhalt 5) nein ja Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz 3) nein ja Leistungen nach dem BAföG / Meister – BAföG 3) nein ja Pflegegeld 3) nein ja Elterngeld / Betreuungsgeld 3) nein ja Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz 3) nein ja Sonstige laufende oder einmalige Einnahmen (z.B. Steuerrückerstattung, Zinsen, Trinkgelder) __________________ nein ja __________________ nein ja Bitte legen Sie folgende Nachweise vor: 1) Lohnabrechnungen der letzten drei Monate, Arbeitsvertrag, sowie Einkommensbescheinigung (auszufüllen vom

Arbeitgeber)2) Vorläufige Anlage EKS (auszufüllen für kommenden Bewilligungsabschnitt)3) Bescheid des Rententrägers, Agentur für Arbeit, Wohngeldstelle usw.4) Miet- oder Pachtvertrag5) Unterhaltsvereinbarung, Urteil, Beschluss oder ähnlichesHinweis: Es sind die vorhandenen und zu erwartenden (z.B. Arbeitsaufnahme oder beantragte Leistungen) Einkommen dergesamten Bedarfsgemeinschaft anzugeben, sowie die Beantragung von Leistungen bei einem anderen Träger. Bei zuerwartenden Einkommen ist auch der voraussichtliche Zeitpunkt des Zuflusses anzugeben


3.2 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (Hinweis: Für nicht gesetzlich vorgeschriebene private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind (z. B. Haftpflicht- und Hausratversicherung), wird vom Einkommen monatlich pauschal ein fester Betrag abgesetzt. Für diese Versicherungen brauchen Sie keinen Nachweis vorzulegen.

Art der Versicherung Betrag jährlich ½ - jährlich ¼ - jährlich monatlich

KFZ – Haftpflichtversicherung (ohne Teil- / Vollkasko) Sonstige gesetzlich vorgeschr. Versicherung (z.B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgrupppen) Geförderte Altersvorsorgebeiträge (z.B. Riesterrente) Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V für die gesetzliche Krankenkasse

3.3 Berufsbedingte Aufwendungen Name: __________________

Fahrkosten zur Arbeitsstätte öffentliche Verkehrsmittel Kraftfahrzeug

Fahrkosten _________ Euro Einfache Strecke zum Arbeitsplatz _________ km Arbeitstage/Woche: _________

Werden Zuschüsse zu den Fahrkosten von Dritten gewährt? ja nein Sonstige Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Verpflegungsmehraufwendungen)

ja nein

Name: __________________ Fahrkosten zur Arbeitsstätte

öffentliche Verkehrsmittel Kraftfahrzeug

Fahrkosten _________ Euro Einfache Strecke zum Arbeitsplatz _________ km Arbeitstage/Woche: _________

Werden Zuschüsse zu den Fahrkosten von Dritten gewährt? ja nein Sonstige Aufwendungen durch das Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Verpflegungsmehraufwendungen)

ja nein

Name: __________________


3.4 Weitere Absetzungsmöglichkeiten Zahlen Sie oder eine andere Person in Ihrer Bedarfsgemeinschaft einer Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft Unterhalt? ja nein

Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten: ______________________________________________________

in Höhe von monatlich _________ Euro Legen Sie bitte einen Nachweis über die Unterhaltsverpflichtung (Titel, wie z. B. Beschluss oder ähnliches) und einen Nachweis über die tatsächliche Zahlung (Kontoauszug oder ähnliches) vor. 4. Angaben zu den Vermögensverhältnissen

(getrennt lebender / geschiedener Ehegatte, Eltern, Kindeseltern, Kindesvater bei Schwangerschaft)

Name Vorname Geburts-datum Anschrift Arbeitgeber

5.2 Nur für Unterhaltsansprüche bei getrennt lebenden bzw. geschiedenen Eheleuten: a) verheiratet seit _________ getrennt lebend seit _________

geschieden seit _________Bitte Name und Aktenzeichen des Gerichts angeben: ______________________________________________________

b) Wurde ein Ehevertrag geschlossen? ja nein c) Bestehen vertragliche Regelungen zum Unterhalt? ja nein d) Wurde ein Rechtsanwalt mit der Durchsetzung der Unterhaltsansprüche

beauftragtName und Anschrift des Rechtsanwalts:______________________________________________________

ja nein

e) Wurde ein Antrag auf Unterhalt bei Gericht gestellt? das Verfahren läuft noch Verfahren ist bereits abgeschlossen ja nein

f) Die Unterhaltsregelung erfolgte durch Urteil/Beschluss gerichtlichen Vergleich notariellen Vertrag freie Vereinbarung

5.3 Nur für Unterhaltsansprüche von Kindern: Besteht eine Beistandschaft beim Jugendamt? ja nein 5.4 Ansprüche gegen Arbeitgeber Erheben Sie oder erhebt o. g. Person Ansprüche gegen den letzten Arbeitgeber für noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder gegen einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen)?

ja nein

Name/Anschrift des Arbeitgebers: _____________________________________________

Grund: __________________________________________________________________

Gericht / Aktenzeichen: ______________________________________________________

5. Ansprüche gegen Dritte5.1 Außerhalb des Haushaltes lebende Unterhaltspflichtige:

Verfügen Sie und/oder die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über erhebliches Vermögen (z.B. Sparbuch, Bargeld, Tagesgeldkonten, andere Konten)?(Erheblich ist Vermögen der Antragstellerin / des Antragstellers über 60.000 Euro sowie über 30.000 Eurofür jede weitere Person in der Bedarfsgemeinschaft.) ja nein


5.5 Schadensersatzansprüche a) Haben Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B.

durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätlicheAuseinandersetzung) und sind Sie deshalb hilfebedürftig geworden? *)

ja nein

b) Haben Sie Ansprüche oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegen Dritte, z. B. vertraglicheZahlungsansprüche, vertragliche Schadensersatzforderungen, Ansprüche aus ungerechtfertigterBereicherung (§§ 812 ff BGB), Pflichtteilsansprüche gegen Erben (§§ 2303 ff BGB),Rückforderungsansprüche aus Schenkungen (§ 528 Abs. 1 BGB), Ansprüche aus einem Übergabe- oder Altenteilsvertrag, Ansprüche aus einer betrieblichen Altersversorgung, nicht erfüllte vertraglichgesicherte Leibrentenzahlung (§§ 759 - 761 BGB)?

ja nein

Geben Sie bitte den zutreffenden Anspruch an. 6. Der Bescheid soll nicht an mich sondern an folgende Personen zugestellt werden (z.B. Betreuer):

_____________________________________________________________________________________ Folgende Anlagen sind dem Hauptantrag beigefügt: Anlage HG Anlage VE Anlage MEB Anlage BEBE Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen haben. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen (§ 38 SGB II). Sollten falsche bzw. unvollständige Angaben gemacht oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitgeteilt werden, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Erstattung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass der Leistungsträger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Das Merkblatt "SGB II - Grundsicherung für Arbeitsuchende (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)" und die Ausfüllhinweise habe ich erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass das Jobcenter Lahn-Dill personenbezogene Daten verarbeitet. Die Datenschutzinformation ist unter www.jobcenter-lahn-dill.de/de/Datenschutz.html abrufbar. Ich versichere, dass die Angaben im Hauptantrag und den beigefügten Anlagen zutreffend sind. (Es werden die Unterschriften aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft benötigt)

______________ __________________________ _____________ __________________________ Ort/Datum Unterschrift des

Antragssteller/in Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller

______________ __________________________ _____________ __________________________ Ort/Datum Unterschrift des/der

Partners/in Ort/Datum Unterschrift des volljährigen Kindes in

der Bedarfsgemeinschaft

______________ __________________________ _____________ __________________________ Ort/Datum Unterschrift des volljährigen Kindes in

der Bedarfsgemeinschaft Ort/Datum Unterschrift des volljährigen Kindes in

der Bedarfsgemeinschaft ______________ __________________________ Ort/Datum Unterschrift des volljährigen Kindes in

der Bedarfsgemeinschaft Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten: _________________________

______________ __________________________ ____________ __________________________ Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ist eine Betreuerin/ein Betreuer/Beistand vom Vormundschaftsgericht bzw. Jugendamt bestellt? ja nein

Wenn ja, durch _____________________________________________

AZ ______________________________________________________ Bitte Nachweise vorlegen.

_________________________ ____________________________________ Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer/Beistand

Anlage EKS Anlage SV

Name Vorname ggf Geburtsname: TelefonnummerHandyName Vorname ggf Geburtsname: Anschrift: IBAN: BIC: Name der Bank: Kontoinhaber: Geburtsdatumsiehe 11: Geburtsortsiehe 11: siehe 112: Geburtsdatum2: Geburtsort2: siehe 113: Geburtsdatum3: Geburtsort3: siehe 114: Geburtsdatum4: Geburtsort4: siehe 115: Geburtsdatum5: Geburtsort5: siehe 116: Geburtsdatum6: Geburtsort6: Familienstand1: Staatsangehörigkeitm w: Familienstand2: Antragsstellerin2: Staatsangehörigkeitm w_2: Familienstand3: Antragsstellerin3: Staatsangehörigkeitm w_3: Familienstand4: Antragsstellerin4: Staatsangehörigkeitm w_4: Familienstand5: Antragsstellerin5: Staatsangehörigkeitm w_5: Familienstand6: Antragsstellerin6: Staatsangehörigkeitm w_6: Krankenversicherungs nummerja nein: Krankenkasseja nein: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein: Krankenversicherungs nummerja nein_2: Krankenkasseja nein_2: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein_2: Krankenversicherungs nummerja nein_3: Krankenkasseja nein_3: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein_3: Krankenversicherungs nummerja nein_4: Krankenkasseja nein_4: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein_4: Krankenversicherungs nummerja nein_5: Krankenkasseja nein_5: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein_5: Krankenversicherungs nummerja nein_6: Krankenkasseja nein_6: Krankenversichertenstatus pflicht familien freiwillig privatversichertja nein_6: Kundennummer Agentur für Arbeit1: Kindergeldnummer1: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender: Kundennummer Agentur für Arbeit2: Kindergeldnummer2: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender_2: Kundennummer Agentur für Arbeit3: Kindergeldnummer3: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender_3: Kundennummer Agentur für Arbeit4: Kindergeldnummer4: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender_4: Kundennummer Agentur für Arbeit5: Kindergeldnummer5: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender_5: Kundennummer Agentur für Arbeit6: Kindergeldnummer6: Beginn EndeSchülerin Studentin Auszubildender_6: Rentenversicherungs nummer1: Beginn Endeja nein: Rentenversicherungs nummer2: Beginn Endeja nein_2: Rentenversicherungs nummer3: Beginn Endeja nein_3: Rentenversicherungs nummer4: Beginn Endeja nein_4: Rentenversicherungs nummer5: Beginn Endeja nein_5: Rentenversicherungs nummer6: Beginn Endeja nein_6: Name: Voraussichtlicher Entbindungstermin: Geben Sie bitte den Namen an: Geben Sie bitte den Namen an_3: Geben Sie bitte den Namen an_4: Name Vorname1: Geburtsdatum1: Familienstand1_2: Verwandschaftsverh z Antragssteller1: Name Vorname2: Geburtsdatum2_2: Familienstand2_2: Verwandschaftsverh z Antragssteller2: Name Vorname3: Geburtsdatum3_2: Familienstand3_2: Verwandschaftsverh z Antragssteller3: Name Vorname4: Geburtsdatum4_2: Familienstand4_2: Verwandschaftsverh z Antragssteller4: Unterkunftskosten oder Strom 1: Unterkunftskosten oder Strom 2: Rentenart 3: Sonstige Leistungen: 1_3: 2_2: Betrag jährlichKFZ Haftpflichtversicherung ohne Teil Vollkasko: ½ jährlichKFZ Haftpflichtversicherung ohne Teil Vollkasko: ¼ jährlichKFZ Haftpflichtversicherung ohne Teil Vollkasko: monatlichKFZ Haftpflichtversicherung ohne Teil Vollkasko: Betrag jährlichSonstige gesetzlich vorgeschr Versicherung zB Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgrupppen: ½ jährlichSonstige gesetzlich vorgeschr Versicherung zB Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgrupppen: ¼ jährlichSonstige gesetzlich vorgeschr Versicherung zB Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgrupppen: monatlichSonstige gesetzlich vorgeschr Versicherung zB Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgrupppen: Betrag jährlichGeförderte Altersvorsorgebeiträge zB Riesterrente: ½ jährlichGeförderte Altersvorsorgebeiträge zB Riesterrente: ¼ jährlichGeförderte Altersvorsorgebeiträge zB Riesterrente: monatlichGeförderte Altersvorsorgebeiträge zB Riesterrente: Betrag jährlichZusatzbeitrag nach 242 SGB V für die gesetzliche Krankenkasse: ½ jährlichZusatzbeitrag nach 242 SGB V für die gesetzliche Krankenkasse: ¼ jährlichZusatzbeitrag nach 242 SGB V für die gesetzliche Krankenkasse: monatlichZusatzbeitrag nach 242 SGB V für die gesetzliche Krankenkasse: undefined_3: Fahrkosten: Einfache Strecke zum Arbeitsplatz: ArbeitstageWoche: undefined_8: Fahrkosten_2: Einfache Strecke zum Arbeitsplatz_2: ArbeitstageWoche_2: undefined_13: Name Vorname des Unterhaltsberechtigten: in Höhe von monatlich: NameRow1: VornameRow1: Geburts datumRow1: AnschriftRow1: ArbeitgeberRow1: NameRow2: VornameRow2: Geburts datumRow2: AnschriftRow2: ArbeitgeberRow2: NameRow3: VornameRow3: Geburts datumRow3: AnschriftRow3: ArbeitgeberRow3: NameRow4: VornameRow4: Geburts datumRow4: AnschriftRow4: ArbeitgeberRow4: a verheiratet seit: getrennt lebend seit: geschieden seit 1: geschieden seit 2: e Wurde ein Antrag auf Unterhalt bei Gericht gestellt: NameAnschrift des 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