Bonusprogramm (Es ist nur ein Prmienprogramm whlbar.)
Antrag fr Ihre Migros Bank Kreditkarte
Kartenwahl
Einzel-Hauptkarte
Zusatzkarte
Kombiangebot, zwei Hauptkarten 2 Karten mit gemeinsamer
Abrechnung(je eine Hauptkarte MasterCard und Visa lautend auf
denselben Namen. Kombination Gold-/Silberkarte nicht mglich.)
Globallimite Total Ausgabelimite pro Monat fr alle an dieser
Kundenbeziehung angebundenen Haupt- und Zusatzkarten
World MasterCard Silber/ Visa Classic (ab 18 Jahren)
oder
CHF 100
oder
CHF 25
CHF 120
CHF 3000 oder
CHF 000
World MasterCard Gold/ Visa Gold(ab 18 Jahren)
oder
CHF 200
oder
CHF 50
CHF 230
CHF 10 000oder
CHF 000
Mindestlimite CHF 10000
Kostenlose Zusatzleistungen
MyAccount Online-Service (E-Mail-Adresse erforderlich)MyAccount
ist ein kostenloser Online-Service rund um meine Kredtikarte (Abruf
Kartentransaktionen, elektro-nische Kreditkartenabrechnungen,
Limiten usw.). Ich muss mich fr den MyAccount Online-Service direkt
unter www.viseca.ch/myaccount selbst anmelden (weitere
Informationen erhalten Sie nach Kartenausstellung per E-Mail).
Hauptkarte/KombiJa
ZusatzkarteJa
IBAN/Konto-Nr. PLZ/Ort
Persnliche Angaben zur Hauptkartenbestellung
(Domiziladresse)
Frau Herr
Vorname Geburtsdatum
Name Telefon privat Firma
Strasse/Nummer Mobile
PLZ/Ort E-Mail
Zivilstand Korrespondenzadresse, falls anders als
Wohnadresse
Nationalitt Strasse/Nummer
Heimatort (CH) Postfach PLZ/Ort
Aufenthaltsbewilligung Sprachwahl fr Korrespondenz
So soll mein Vorname und Name auf der Kreditkarte
erscheinen:(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenrume,
keine Umlaute/Akzente)
T T MM J J J J
B C G andere D F I
T T MM J J J J
Arbeitgeber PLZ/Ort
Beruf/Position Mtl. Bruttoeinkommen in CHF Dort beschftigt
seit
Wahl der Zahlungsart (nur eine Variante mglich)
Notwendige zustzliche Angaben (zwingend bei
Teilzahlungs-Mglichkeit)
Wohnung/Haus In Miete Im Eigentum
Monatliche Wohnkosten CHF
Weitere monatliche Verpflichtungen
Leasingraten CHF
Kreditraten CHF
Alimente CHF
Monatlich feste Ausgaben* CHF
*Auswrtige Verpflegung, Berufsauslagen, Fahrten an Arbeitsplatz,
Ausbildungskosten usw.
Lastschriftverfahren
LSV (Lastschriftverfahren) Ich beauftrage hiermit die Migros
Bank, alle ihr von der Kartenherausgeberin eingereichten Rechnungen
bei Vorlage zu bezahlen. Vor der jeweiligen Belastung erhalte ich
eine Monatsrechnung. Fr den Postversand in Papierform wird mir pro
Monat eine Gebhr von CHF 1.50 verrechnet (siehe Preise fr
Dienstleistungen).
Rechnung
Einzahlungsschein Begleichung des Gesamtbetrages netto (zinslos)
innert 15 Tagen ab Rechnungsdatum. Fr den Postversand in Papierform
wird mir pro Monat eine Gebhr von CHF 1.50 verrechnet (siehe Preise
fr Dienstleistungen).
Anmeldung fr kostenlose elektronische Abrechnung Ich kann
anstelle der kostenpflichtigen Papierrechnung auch jeden Monat eine
kostenlose elektronische Monatsrechnung (PDF-Datei) erhalten. Dazu
muss ich mich online unter www.viseca.ch/myaccount anmelden und die
elektronische Monatsrechnung aktivieren.
Teilzahlungs-Mglichkeit
EinzahlungsscheinBegleichung des Gesamtbetrags netto (zinslos)
oder in Teilbetrgen, mindestens aber
5 Prozent des Rechnungsbetrags bzw. CHF 50 innert 15 Tagen ab
Rechnungsdatum.
Die Teilzahlungs-Option wird erst nach einer durchgefhrten
Kreditfhigkeitsprfung und entsprechender Besttigung durch Viseca
aktiviert. Die entsprechende Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option ist Bestandteil dieses Kartenantrags. Die
Kreditvergabe ist verboten, falls sie zur berschuldung fhrt.
Mit jedem Einkauf Cumulus-Punkte sammeln.*
oder
Mit jedem Einkauf surprize Punkte sammeln und gegen Prmien
einlsen.**
Bitte hier Ihre Cumulus-Teilnehmernummer notieren:
2 0 9 9
* Ich ermchtige die Kartenherausgeberin, Punktegutschriften
summarisch an M-Cumulus, das Bonusprogramm der Migros (MGB), zu
berweisen. Transaktionsdaten drfen nicht bermittelt werden. Die
Bonuspunkte werden auf dem zweimonatlichen Cumulus-Kontoauszug
ausgewiesen. Sind Sie noch nicht Cumulus-Teilnehmer/-in?
Anmeldeformulare mit persnlicher Kartennummer erhalten Sie in jeder
Migros-Filiale. bertragen Sie die Cumulus-Nummer in das obige
Feld.
**Damit Sie alle Vorteile von surprize nutzen knnen, ist eine
Registrierung auf www.surprize.ch erforderlich. (Weitere zur
Registrierung auf dem surprize Webportal www.surprize.ch
erforderliche Informationen erhalten Sie per E-Mail.)
Kontoverbindung zur Migros Bank
Beschftigung
Maximallimite CHF 10000
Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten (Formular A gemss
Art. 3 und 4 VSB)
Ich wnsche fr die Zusatzkarte eine separate
Belastung/Abrechnung
Einzahlungsschein Migros Bank IBAN/Konto-Nr.
LSV PLZ/Ort
Ich als Antragsteller/-in fr die
Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in erklre, dass die Gelder, die zur
Begleichung der Kreditkartenrechnung der Haupt- karte und, sofern
beantragt, Zusatzkarte dienen und/oder ber diesen Betrag hinaus bei
der Kreditkartenherausgeberin eingebracht werden (Zutreffendes
bitte ankreuzen),
ausschliesslich mir gehren Name/Firma
mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gemeinsam gehren
Vorname
ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehren
Geburtsdatum
folgender/folgenden Person/-en oder Firma/Firmen gehren
Wohnadresse/Sitz(Bitte rechts Person oder Firma angeben) Staat
Nationalitt
Ich als Antragsteller fr die Hauptkarte oder als
Hauptkarteninhaber verpflichte mich, nderungen der
Bank/Kreditkartenherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das
vorstzlich falsche Ausfllen dieses Formulars A ist strafbar (Art.
251 des Schweizerischen Strafgesetzbuchs, Urkundenflschung;
Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder
Geldstrafe).
Antrag fr eine Zusatzkarte
Frau Herr E-Mail (MyAccount)
Vorname So soll mein Vorname und Name auf der Kreditkarte
erscheinen:
Name
Strasse/Nummer (Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl.
Zwischenrume, keine Umlaute/Akzente)
PLZ/Ort Hauptkartennummer (bitte bei nachtrglicher Bestellung
angeben)
Geburtsdatum
Nationalitt Heimatort (CH) Sprachwahl fr Korrespondenz
T T MM J J J J
T T MM J J J J
D F I
Einsenden an: Migros Bank AG, Postfach, 8010 Zrich-Mlligen
Bitte hier unterschreiben
Fr die Migros Bank (nicht ausfllen)
Client-ID 2 84010 40 2 Kundenkategorie Default REG Alternative
LSV-ID EMB01 Datum
Globallimite 000 HK-Limite 000 DD-Limite 000 Jahresgebhr Default
01 Alternative: 1. Jahr Folgejahre
Ref.-Nr.
Name/Ort der Bank Stempel/rechtsgltige Unterschriften
Kontaktperson Tel.
Identifikation gemss VSB durchgefhrt Antragsteller/-in ist PEP
Kreditfhigkeit positiv
Ort/Datum Unterschrift
Antragsteller/-in oder Inhaber/-in Hauptkarte muss immer
unterschreiben!
Antragsteller/-in Zusatzkarte
Wichtig: bitte zuerst durchlesen. Unterschriften/Auszug aus den
AGBHiermit besttigt der/die Unterzeichnende die Richtigkeit
vorstehender Angaben und ermchtigt die Viseca Card Services SA,
smtliche fr die Prfung der vorstehend gemachten Angaben, fr die
Bearbeitung des Kartenantrages sowie fr die Ausstellung der Karte
und die Abwicklung des Vertrags erforderlichen Ausknfte bei
Dritten, insbesondere der Zentralstelle fr Kreditinformationen
(ZEK), den Behrden (z.B. Betreibungs- und Steuermtern,
Einwohnerkontrollen), der vermittelnden Bank,
Wirtschaftsauskunfteien, dem Arbeitgeber, anderen Gesellschaften
der Aduno Gruppe (www.aduno-gruppe.ch) oder weiteren vom Gesetz
vorgesehenen (z.B. Informationsstelle fr Konsumkredit, IKO) oder
geeig-neten Informations- und Auskunftsstellen einzuholen und bei
Kartensperrung, qualifiziertem Zahlungsrckstand oder
missbruchlicher Kartenverwendung und vergleichbaren Tatbestnden der
ZEK sowie bei den vom Gesetz vorgesehenen Fllen den zustndigen
Stellen Meldung zu erstatten. Insofern entbindet der/die
Unterzeichnende diese Stellen vom Bank-, Geschfts- bzw.
Amtsgeheimnis. Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, diesen
Kartenantrag ohne Angabe von Grnden abzulehnen. Diesfalls sind die
Viseca Card Services SA und die anderen Gesellschaften der Aduno
Gruppe ermchtigt, dem/der Unterzeichnenden andere Produkte oder
Dienstleistungen anzubieten (auch an die vorstehend angege-bene
E-Mail-Adresse). Der/die Unterzeichnende kann diese Ermchtigung
jederzeit schriftlich widerrufen. Die Viseca Card Services SA ist
berechtigt, fr die Abwicklung smtlicher Dienstleistungen aus der
Vertragsbeziehung einschliesslich Prmienprogrammen (z.B.
Antragsprfung, Kartenherstellung, Online-Services) ganz oder
teilweise Dritte im In- und Ausland zu beauftragen. Der/die
Unterzeichnende ermchtigt die Viseca Card Services SA, diesen
Dritten die zur sorgfltigen Erfllung der zugewiesenen Aufgaben
ntigen Daten zur Verfgung zu stellen und dafr diese Daten auch ins
Ausland weiterzuleiten. Eine Weitergabe von Daten erfolgt nur, wenn
sich die Empfnger zu deren Geheimhaltung bzw. zur Wahrung eines
angemessenen Datenschutzes verpflichten und diese Verpflichtungen
auch eventuellen weiteren Vertragspartnern berbinden. Mit der
Unterschrift auf der Karte und/oder deren Einsatz besttigt der/die
Unterzeichnende, die Bestimmung fr die Bentzung von Kredit- und
PrePaid-Karten sowie die speziellen Bestimmungen bei Teilnahme am
Bonusprogramm surprize zur Kenntnis genommen, verstanden und
akzeptiert zu haben. Die vollstndigen AGB erhlt der/die
Unterzeichnende zusammen mit der Karte. Diese knnen auch vorher
unter Telefon +41 (0)58 958 84 00 bestellt werden oder wie auch die
mit dem Karteneinsatz bzw. dem Vertragsverhltnis aktuell
verbundenen Gebhren unter www.viseca.ch eingesehen werden. Der
Vertrag untersteht schweizerischem Recht. Ausschliesslicher
Erfllungsort und Gerichtsstand sowie fr Unterzeichnende mit
Wohnsitz im Ausland auch Betreibungsort ist Zrich.
Vereinbarung Teilzahlungs-Option fr Karteninhaber der Viseca
Card Services SA
1. Abschluss der Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option. Mit
der Unterzeichnung dieser Vereinbarung fr die Teil-zah
lungs-Option/Kreditkartenantrag erklrt sich der Karteninhaber mit
der in den nachfolgenden Bestimmungen gere-gelten
Teilzahlungs-Option fr die Bezahlung der monatlichen
Kreditkartenabrechnungen (Monatsrechnungen) einver-standen. Die
Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option wird wirksam, sobald der
Karteninhaber im Besitz eines Doppels dieser Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option ist. Das Doppel der Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option wird dem Karteninhaber zugestellt, sofern das
Ergebnis der Kreditfhigkeitsprfung nach Massgabe der Bestimmung von
Ziff. 5 nachstehend positiv verlaufen ist. Die individuell gewhrte
Kreditlimite wird dem Karteninhaber schriftlich mitgeteilt. Diese
Kreditlimite bildet anschliessend einen integrierten Bestandteil
der vorliegenden Vereinbarung fr die Teil zahlungs-Option.
Vorbehalten ist das Widerrufsrecht durch den Karteninhaber gemss
Ziff. 6 nachfolgend. 2. Teilzahlungs-Option, Kreditlimite und
Zinssatz. Mit Abschluss der vorliegenden Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option gewhrt die Viseca dem Karteninhaber zur
Bezahlung der Monatsrechnungen eine Teilzahlungs-Option im Rahmen
der indivi-duell festgelegten Kreditlimite. Der unbezahlt
gebliebene Teil einer Monatsrechnung darf zusammen mit den Betrgen
der neu mit der Karte gettigten Bezge die vereinbarte Kreditlimite
nicht berschreiten. Der Kreditzinssatz fr die ausste-henden
Rechnungsbetrge entspricht einem effektiven Jahreszinssatz von
9,9%. Kreditzinse sind nach Massgabe der Bestimmungen von Ziff. 4
nachstehend bis zum Datum des Zahlungseingangs geschuldet. Es
werden keine Zinseszinsen belastet. Eine allfllige nderung des
Zinssatzes wird dem Karteninhaber vorgngig schriftlich angekndigt.
3. Bentzung der Kreditlimite, Mindestbetrag und Rckzahlung. Der
Karteninhaber ist aufgrund dieser Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option berechtigt, den in Rechnung gestellten Betrag
in Teilbetrgen zurckzuzahlen. Der monat-lich zu bezahlende
Mindestbetrag wird auf der Monatsrechnung angegeben. Er betrgt im
Minimum 5% des gesamten ausstehenden monatlichen Rechnungsbetrags,
mindestens aber CHF 50, zuzglich unbezahlter Gebhren, unbezahlter
Zinsen, Teilbetrgen in Verzug und Teilbetrgen, welche die
Kreditlimite bersteigen. Der Karteninhaber kann jederzeit den
gesamten ausstehenden Betrag zurckzahlen. 4. Zinszahlungspflicht
und Zahlungsverzug. Der Karteninhaber macht von der
Teilzahlungs-Option Gebrauch, indem er mindestens den Mindestbetrag
(vgl. Ziff. 3), nicht jedoch den gesamten Rechnungsbetrag innerhalb
der auf der Monatsrechnung angegebenen Frist bezahlt. Auf dem
ausstehenden Betrag werden in diesem Fall ab dem ersten Tag seit
Rechnungsstellung monatlich kontokorrentmssig Kreditzinse belastet
(vgl. Ziff. 2). Wird der auf der Monatsrechnung angegebene
Mindestbetrag (vgl. Ziff. 3) nicht oder nicht vollstndig innerhalb
der auf der Monatsrechnung angegebenen Frist bezahlt, befindet sich
der Karteninhaber in die-sem Umfang in Verzug. Der Verzugszins
entspricht einem effektiven Jahreszinssatz von 9,9%. 5.
Kreditfhigkeit und Kreditinformation. Fr die Prfung der
Kreditfhigkeit sind die gemachten Angaben ber die Vermgens- und
Einkommensverhltnisse des Karteninhabers sowie die gesetzlich
vorgeschriebenen Abklrungen bei den hierfr vom Gesetz vorgesehenen
Stellen wie der Informationsstelle fr Konsumkredit (IKO)
massgeblich. Zudem ist Viseca ermch-tigt, Ausknfte bei ffentlichen
mtern sowie der Zentralstelle fr Kreditinformation (ZEK) einzuholen
und die ZEK und/oder die IKO ber Abschluss und Beendigung dieser
Vereinbarung sowie im Falle der Sperrung der Karte, bei
qualifiziertem Zahlungsrckstand oder bei missbruchlicher
Kartenverwendung zu orientieren sowie bei den im Gesetz hierfr
vorgesehenen Stellen wie der IKO oder der ZEK Abklrungen zu machen
bzw. Meldung zu erstatten. Der Karteninhaber ist damit
einverstanden bzw. nimmt zur Kenntnis, dass die ZEK oder weitere
vom Gesetz hierfr vorge-sehene Stellen wie die IKO solche Daten
ihren Mitgliedern zugnglich macht. Die Kreditvergabe ist verboten,
falls sie zur berschuldung des Karteninhabers fhrt. 6. Widerruf und
Kndigung. Der Karteninhaber hat das Recht, diese Vereinbarung fr
die Teilzahlungs-Option innerhalb von sieben Tagen ab Erhalt des
Doppels der Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option schriftlich zu
widerrufen. Im brigen entfllt die vorliegende Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option mit der Kndigung des Kreditkartenvertrags ohne
weiteres Zutun des Karteninhabers oder von Viseca. Sowohl der
Karteninhaber wie auch Viseca knnen die vorliegende Vereinbarung fr
die Teilzahlungs-Option jederzeit mit sofortiger Wirkung gesondert
kndigen. Die gesonderte Kndigung dieser Vereinbarung fr die
Teilzahlungs-Option durch den Karteninhaber oder durch Viseca
beendet nur die Mglichkeit der Teilzahlungs-Option. Davon unberhrt
bleibt der zugrunde liegende Kreditkartenvertrag mit allen Rechten
und Pflichten weiter bestehen. Mit der rechtms-sigen Kndigung der
Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option werden smtliche dannzumal
ausstehenden Betrge sofort zur Zahlung fllig. 7. Anwendbares Recht.
Die Rechtsbeziehung zwischen Viseca und dem Karteninhaber im Zusam
menhang mit dieser Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option
untersteht schweizerischem Recht. Fr Karteninhaber mit Wohnsitz in
der Schweiz bestimmt sich der Gerichtsstand, Erfllungsort und
Betreibungsort nach den gesetzlichen Vorschriften. Fr Karteninhaber
mit Wohnsitz im Ausland ist Zrich Erfllungsort, Betreibungsort und
Gerichtsstand fr alle Verfahren. Viseca ist berechtigt, den
Karteninhaber vor jedem anderen zustndigen Gericht im In- oder
Ausland zu belangen. 8. Spezielle Vereinbarungen. nderungen oder
Ergnzungen zum vorliegenden Vertrag mssen schrift-lich erfolgen. Im
brigen gelten die jeweils gltigen Bedingungen fr die Bentzung von
Kreditkarten der Viseca, welche dem Karteninhaber bekannt sind. Die
vollstndigen Geschftsbedingungen erhalten Sie zusammen mit Ihrer
Kreditkarte; sie knnen aber auch vorher unter www.viseca.ch
abgerufen oder unter Telefon +41 (0)58 958 84 00 bestellt werden.
Bei Widerspruch gehen die Bestimmungen der vorliegenden
Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option vor. Mit der Unterzeichnung
dieser Vereinbarung fr die Teilzahlungs-Option besttigt der
Karteninhaber, die vorgenannten Bedingungen zur Kenntnis genommen
und anerkannt zu haben.
Vereinbarung Teilzahlungs-Option fr Karteninhaber der Viseca
Card Services SA (gilt ausschliesslich fr Zahlungsart
Einzahlungsschein mit Teilzahlungs-Option) zwischen der Viseca Card
Services SA, Hagenholzstrasse 56, Postfach 7007, 8050 Zrich,
Schweiz (nachfolgend Viseca genannt), und dem Karteninhaber mit
Teilzahlungs-Option.
mastercard_silber_oben_01_de: Visa_Classic_oben_01_de:
World_mastercard_gold_oben_01_de: Visa_Gold_oben_01_de:
mastercard_silber_oben_02_de: Visa_Classic_oben_02_de:
World_mastercard_gold_oben_02_de: Visa_Gold_oben_02_de:
Kombiangebot_oben_03_de: Kombiangebot_oben_04_de:
Globallimite_silber_classic_oben_01_de: cumuluscode_x_1_de:
cumuluscode_x_2_de: zusatzkarte_worldmastercard_oben_01_de:
cumuluscode_x_3_de: cumuluscode_x_4_de: Cumulus_Punkte_de:
Umsatz_Bonus_de: Cumulus_Nummer_1: Cumulus_Nummer_2:
Cumulus_Nummer_3: Cumulus_Nummer_4: Cumulus_Nummer_5:
Cumulus_Nummer_6: Cumulus_Nummer_7: Cumulus_Nummer_8:
Cumulus_Nummer_9: Hauptkarte_Kombi_ja: Zusatzkarte_ja:
Pers_Angaben_Frau: Pers_Angaben_Herr:
pers_angaben_vorname_mitte_01_de: pers_angaben_name_mitte_01_de:
pers_angaben_strasse_mitte_01_de: pers_angaben_PLZ_Ort_mitte_01_de:
pers_angaben_Zivilstand_mitte_01_de:
pers_angaben_nationalitt_mitte_01_de:
pers_angaben_Heimatort_mitte_01_de: Aufenthaltsbewilligung_B:
Aufenthaltsbewilligung_C: Aufenthaltsbewilligung_G:
Aufenthaltsbewilligung_andere: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8:
pers_angaben_Tel_privat_mitte_01_de:
pers_angaben_Firma_mitte_01_de: pers_angaben_Mobile_mitte_01_de:
pers_angaben_EMail_mitte_01_de: pers_angaben_Strasse_mitte_01_de:
pers_angaben_Postfach_mitte_01_de:
pers_angaben_PLZ_Ort_mitte_02_de: Sprachwahl_D: Sprachwahl_F:
Sprachwahl_I: Name_auf_Karte_1_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_2_antrag_de_01: Name_auf_Karte_3_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_4_antrag_de_01: Name_auf_Karte_5_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_6_antrag_de_01: Name_auf_Karte_7_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_8_antrag_de_01: Name_auf_Karte_9_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_10_antrag_de_01: Name_auf_Karte_11_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_12_antrag_de_01: Name_auf_Karte_13_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_14_antrag_de_01: Name_auf_Karte_15_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_16_antrag_de_01: Name_auf_Karte_17_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_18_antrag_de_01: Name_auf_Karte_19_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_20_antrag_de_01: Name_auf_Karte_21_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_22_antrag_de_01: Name_auf_Karte_23_antrag_de_01:
Name_auf_Karte_24_antrag_de_01:
pers_angaben_Arbeitgeber_mitte_01_de:
pers_angaben_PLZ_Ort_mitte_03_de:
pers_angaben_Beruf_Position_mitte_01_de:
pers_angaben_Bruttoeinkommen_mitte_01_de: 1_02: 2_02: 3_02: 4_02:
5_02: 6_02: 7_02: 8_02: pers_angaben_IBAN_mitte_01_de:
pers_angaben_PLZ_Ort_mitte_04_de: LSV: Rechnung:
Teilzahlungs-Mglichkeit: Miete: Eigentum:
Zahlungsart_Monatliche_Wohnkosten_01:
Zahlungsart_Monatliche_Wohnkosten_02:
Zahlungsart_Monatliche_Wohnkosten_03:
Zahlungsart_Monatliche_Wohnkosten_04:
Zahlungsart_Monatliche_Wohnkosten_05: Antrag_Zusatzkarte_Frau:
Antrag_Zusatzkarte_Herr: Antrag_Zusatz_vorname_01_de:
Name_auf_Karte_1_antrag_de: Antrag_Zusatz_name_01_de:
Name_auf_Karte_3_antrag_de: Name_auf_Karte_4_antrag_de:
Name_auf_Karte_5_antrag_de: Name_auf_Karte_6_antrag_de:
Name_auf_Karte_7_antrag_de: Name_auf_Karte_8_antrag_de:
Name_auf_Karte_9_antrag_de: Name_auf_Karte_10_antrag_de:
Name_auf_Karte_11_antrag_de: Name_auf_Karte_12_antrag_de:
Name_auf_Karte_13_antrag_de: Name_auf_Karte_14_antrag_de:
Name_auf_Karte_15_antrag_de: Name_auf_Karte_16_antrag_de:
Name_auf_Karte_17_antrag_de: Name_auf_Karte_18_antrag_de:
Name_auf_Karte_19_antrag_de: Name_auf_Karte_20_antrag_de:
Name_auf_Karte_21_antrag_de: Name_auf_Karte_22_antrag_de:
Name_auf_Karte_23_antrag_de: Name_auf_Karte_24_antrag_de:
Name_auf_Karte_2_antrag_de: Antrag_Zusatz_strasse_01_de:
Antrag_Zusatz_PLZ_Ort_01_de: Antrag_Zusatz_nationalitt_01_de:
Antrag_Zusatz_Heimatort_01_de: Antrag_Zusatz_Migros_Bank_01_de:
Antrag_Zusatz_PLZ_Ort_02_de: Antrag_Zusatz_EMail_01_de: 1_03: 2_03:
3_03: 4_03: 5_03: 6_03: 7_03: 8_03: Karten_Nummer_1:
Karten_Nummer_2: Karten_Nummer_3: Karten_Nummer_4: Karten_Nummer_5:
Karten_Nummer_6: Karten_Nummer_7: Karten_Nummer_8: Karten_Nummer_9:
Karten_Nummer_10: Karten_Nummer_11: Karten_Nummer_12:
Karten_Nummer_13: Karten_Nummer_14: Karten_Nummer_15:
Karten_Nummer_16: Sprachwahl_D_02: Sprachwahl_F_02:
Sprachwahl_I_02: Zusatzkarte_Ich_wnsche:
Zusatzkarte_Einzahlungsschein: Zusatzkarte_LSV:
Antrag_Zusatz_IBAN_01_de: Berechtigten_ausschliesslich_mir:
Berechtigten_mir_Zusatzkarteninhaber:
Berechtigten_nur_Zusatzkarteninhaber: Berechtigten_Firma:
Berechtigten_name_firma_01_de: Berechtigten_vorname_01_de: 1_04:
2_04: 3_04: 4_04: 5_04: 6_04: 7_04: 8_04:
Berechtigten_Wohnadresse_01_de: Berechtigten_Staat_01_de:
Berechtigten_Nationalitt_01_de: Ort_Datum_de:
